Ürİner İnkontİnansin gÜncel tani ve...
TRANSCRIPT
ÜRİNER İNKONTİNANSIN
GÜNCEL TANI ve TEDAVİSİ
Prof. Dr. Niyazi AşkarEge Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
İZMİR
Üriner İnkontinans (Üİ)
“ Sosyal ve hijyenik bir sorun teşkil eden istem
dışı idrar kaçırılmasıdır ”
ICS, 2002
Kadınlarda Üİ sıklığı
0%
10%
20%
30%
40%
Pre
vale
nce in
Wo
men
İnkontinans1 Hipertansiyon2 Depresyon3 Diyabet4
1. Hampel C, et al. Urology. 19972. American Heart Association. Electronic Citation;2001 3. American Family Physician. Electronic Citation; 20014. NIDDK. Electronic Citation; 2001
35
25
20
8
Üİ risk faktörleri
Menopoz
Histerektomi
Kafein alımı
Kognitif yetersizlik
Aile anamnezi ve genetik
Egzersiz
Sigara
Solunum problemleri
Konstipasyon
Üriner İnkontinans
Stres İnkontinans (Sİ)
Urge İnkontinans (Uİ)
Mikst İnkontinans (Mİ)
Taşma İnkontinansı
Fonksiyonel İnkontinans
Aşırı Aktif Mesane (AAM)
“Urge inkontinansın eşlik ettiği veya etmediği
sıkışma, sık idrar ve noktüri” olarak
tanımlanmaktadır (ICS, 2002)
Bu semptomları açıklayabilecek lokal patolojik
veya metabolik neden olmamalıdır
Abrams P et al. Urology.2003
Abrams P, Neurourol Urodyn.2002
Stres İnkontinans
Üretral hipermobilite
İntrensek üretral sfinkter
yetmezliği (İSY)
Üretral hipermobilite + İSY
Üİ temel değerlendirilmesi
Anamnez
İdrar günlüğü
Fizik ve pelvik muayene
Stres testi
İdrar analizi, kültürü ve diğer
temel testler
Rezidü idrar volümü
Fizik Muayene
Abdomino-pelvik: Kitle, atrofi, prolapsus, pelvik tabanın kontraksiyon gücü
Rektal: Kitle, tonus, anal sfinkterin kontraksiyon kabiliyeti
Sakral nörolojik: Duyu, refleks,ayak hareketleri
Üİ değerlendirilmesi
Semptomlar ve pelvik inceleme inkontinansın
nedenlerini tam olarak belirleyememektedir
Cerrahi girişim yapılmadan önce Sİ tanısı tam
olarak konulmalıdır
Ürodinamik laboratuvar testler
I- Dolum fazı disfonksiyon. araştıran testler
1- Sistometri
2- Üretral basınç profilometrisi
(multikanallı sistoüretrometri)
3- Videosistoüretrometri
4- Ikınma kaçak noktası basınç ölçümü
Ürodinamik laboratuvar testler
5- Ambulatuvar ürodinami
6- Sistoüretroskopi
7- Nörofizyolojik testler
a. EMG
II- İşeme fazı disfonksiyon. araştıran testler1- Rezidü idrar ölçümü
2- Üroflowmetri
3- İşeme sistoüretrometrisi
Yaşam tarzı değişiklikleri-1
Obez olanlarda kilo verilmesi
Kafein alımının kısıtlanması
Aşırı sıvı alınıyorsa azaltılması
Liften zengin diyetle konstipasyonun
tedavisi
Yaşam tarzı değişiklikleri-2
Sigaranın kesilmesi, öksürük ve
pulmoner hastalıkların tedavisi
Ağır egzersizlerden kaçınma
Düzenli işeme
Fizik TedaviPelvik Taban Kas Eğitimi (PTKE)
Pelvik taban adalelerinin rehabilitasyonu ve güçlenmesi hedeflenir
Hem Sİ, hem de Uİ’ da etkilidir
Başarı doğru adalenin kontraksiyonuna bağlıdır
Pelvik Taban Kas Eğitimi-1
Pelvik taban egzersizleri ile birlikte:
Vaginal koniler
Biofeedback tedavisi
Elektriksel stimülasyon
Ekstrakorporal manyetik innervasyon ted.(EMI)
Pelvik Taban Kas Eğitimi-2Biofeedback Tedavisi
Görsel/işitsel uyarılarla doğru pelvik kası
kontrakte edebilmesine yardımcı
Kontraks. gücünü ölçebilen bir aygıt kull.
Elektriksel Uyarı
Vaginal bir elektrod veya anüse
uygulanan ileti pedleri ile sağlanır
Pelvik taban kaslarında normal refleksler
geri kazandırılır
Pelvik Taban Kas Eğitimi-3
EMI Tedavisi
Atımlı manyetik teknoloji ile pelvik taban kas yapısı güçlendirilir
Hastalar giyinik halde, oturma bölgesinde manyetik alan içeren bir sandalyeye oturtulur
6 hf, 2 x 20 dk/hf
Indrekvam S et al. NeuroUrol Urodyn 2002
I- AŞIRI AKTİF MESANEDE (AAM) FARMAKOTERAPİ
Antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlar
Karışık etkili ilaçlar
α-Adrenoseptor Antagonistler
β- Adrenoseptor Agonistleri
Fosfodiesteraz İnhibitörleri
Antidepresanlar
Siklooksigenaz İnhibitörleri
Toksinler
Membran Kanallarına etkili İlaçlar
II- STRES İNKONTİNANSTA FARMAKOTERAPİ
Adrenoseptor Agonistleri
β Adrenoseptor Antagonistleri
β Adrenoseptor Agonistleri
Serotonin-Noradrenalin Gerialım İnhibitörleri
Detrusor aktivitesini
İstemsiz kasılmaları engellemek, mesane
dolum kompliyansını ve kapasitesini
Burada hedef yapılar detrusor adalesi,
efferent ve afferent sinirlerle SSS’dir
Antikolinerjikler asetilkolinin muskarinik
reseptörlere bağlanmasını inhibe eder
AAM farmakoterapisinde amaç;
Lenderking WR. Pharmacoeconomics 1996
Wein AJ. J Urol 2006
Appell RA. Drugs 2006
Tersiyer aminler moleküler özellikleri nedeni ile
daha lipofilik özellik gösterirler ve genellikle
gastrointestinal sistemden iyi emilirler ve kan beyin
bariyerini geçebilirler
Kuarterner amonyum bileşikleri ise iyi absorbe
olmaz ve SSS geçişleri azdır (SSS yan etkileri az)
Antimuskarinik ilaçlar(tersiyer aminler ve kuarterner aminler)
Antikolinerjik ilaçlar
En önemli sorun tolerabilite Ağız kuruluğu (M1,M3)
Konstipasyon (M3)
Bulanık görme (M5)
Algılama problemi (M1)
Taşikardi (M2)
Kontrendikasyonlar Dar açılı glokom
Kardiyak aritmi
Üriner ve gastrik retansiyon
Myastenia gravis
ICS- 2004 Monaco, antimuskarinikler
İlaç Kanıt Düzeyi Öneri Derecesi
Tolterodine 1 A
Trospium 1 A
Solifenacin 1 A
Darifenacin 1 A
Propantheline 2 B
Atropine 3 C
ICS- 2004 Monaco, Karmaşık etkili ilaçlar
İlaç Kanıt Düzeyi Öneri Derecesi
Oxybutinin 1 A
Propiverine 1 A
Dicyclomine 3 C
Flavoxate 2 D
ICS- 2004 Monaco
Diğer ilaçlar Kanıt düzeyi Öneri derecesi
Baclofen 3 C
Capsaicin 2 C
Resinferotoxin 2 C
Botulinum toksin 2 B
Östrojen 2 C
Desmopressin 1 A
Antimuskarinik. etki mekanizmaları
Detrusor adalesi M2 ve M3 reseptörleri
%80’i M2 tipinde. mesane kasılmasını daha azolan M3 reseptörleri sağlar
M3 reseptörleri aynı zamanda tükrük bezlerinde de konsantre halde bulunurlar.
Antimuskarinikler asetilkolin’in hemdetrusordaki muskarinik reseptörler üzerindeki etkilerini durdurur, hem de parasempatik sinirlerden asetilkolin salınımını düzenler
M2 M3
Non-selektif antikolinerjik (M1 ve M3>M2).
Aynı zamanda lokal anestezik ve düz
adaleye relaksan etkilidir.
Hızlı-salınımlı (IR:2.5-5 mg 3x1), yavaş-
salınımlı (ER: 5-30 mg 1x1), transdermal
(3.9 mg/hf 2 kez)
IR forma göre ER formun etkileri benzer,
ağız kuruluğu ER formunda daha az
Ağız kuruluğu en sık tedavi bırakma nedeni
Oksibutinin
Dmochowski Urology 2003
Versi E. Obstet Gynecol 2000
Diokno A. Urol Clin N Am 2006
Tolterodin
Non-selektif antikolinerjik
Hızlı (IR:1-2 mg 2x1) ve yavaş-salınımlı (ER: 4 mg 1x1)
İnkontinans epizodlarında %46 azalma
Ağız kuruluğu ER formunda daha az
Tolterodin IR vs oksibutinin IR (etkinlik benzer,
tolterodin daha iyi tolere edilir)
Tolterodin IR vs oksibutinin ER (oksibutinin daha etkili,
ağız kuruluğu benzer)
Tolterodin ER vs oksibutinin ER (oksibutinin daha etkili,
tolterodin daha iyi tolere edilir)
Cardozo L, Br J Urol 2000
Halaska M, World J Urol 2003
Lam S, Clin Int Aging 2007
Trospiyum klorid
Non-selektif antikolinerjik
Kuarterner amin
20 mg/gün, 2x1
Kan-beyin bariyerini geçmez ve serebrovasküler hast. ve kognitif fonksiyon bozukluğu olanlarda iyi tolere edilir
Trospiyum vs oksibutinin IR (etkinlik benzer, trospiyum daha iyi tolere edilir)
Trospiyum vs tolterodin IR (trospiyum daha etkili olabilir, yan etkileri benzer)
Cardozo L, Br J Urol 2000
Halaska M, World J Urol 2003
Lam S, Clin Int Aging 2007
M3 reseptörleri için seçicidir
Kontrollü salınımlı formları (tek doz)
7.5-15mg/gün
Urgency semptomlarını azaltır
Yan etkiler: ağız kuruluğu ve konstipasyon
Oksibutinin ile karşılaştırıldığında, benzer etkili, ancak daha az yan etkili
Darifenasin
Haab F. Urol 2004
Steers W.BJU Int 2005
Chughtai B, Clin Int Aging 2008
Kompetetif, selektif M1 ve M3 reseptör
antagonistidir Tolterodin, darifenasin ve
oksibutinine göre detrusor reseptör
selektivitesi daha
5-10mg/gün
Solifenasin vs tolterodin IR (solifenasin
biraz daha fazla etkin, ağız kuruluğu
benzer)
Solifenasin
Haab F. Urol 2004
Steers W.BJU Int 2005
Chughtai B, Clin Int Aging 2008
Fesoterodin
Tolterodine benzer özelliklerde olan ve
muskarinik reseptörleri kompetetif
nonselektif etkileyen bir anti-
muskariniktir
En sık yan etki ağız kuruluğu
Propiverin
Benzilik asit derivesidir. Kombine
antimuskarinik ve Ca-antagonisti
Doz: 15 mg/gün 2-3x1
Propiverin IR vs oksibutinin IR
(benzer etkinlik, propiverinde ağız
kuruluğu daha az)
Antidiüretik hormon olarak da bilinir, renal geri emilimi artırarak idrar hacmini azaltır.
Noktürnal poliüride etkin
En ciddi yan etki hiponatremi
Desmopressin
Moore KH. In. Urogynecology Evidence-
Based clinical practice2006
Weiss JP. J Urol 2007
Trisiklik antidepresandır
Noktürnal enürezisde ADH salınımını arttırarak
Nonselektif şekilde noradrenalin ve serotonin geri
alımını inhibe ederek
Karma etki ile mesanede kasılmalarını azalttığı ve
mesane kapasitesini arttırarak etkili olduğu
düşünülmekte
İmipramin
Fredericks CM. Urology 1978
Tomasi PA. BJU Int 2001
Sarko J. Med Clin North Am 2000
Selektif serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörüdür
40 mg/gün 2x1
İnternal çizgili düz kas-sfinkter kasları güçlendirerek mesane kapasitesini
Sİ için seçilmiş olgularda tedavi alternatifi
Yan etkileri: Bulantı-kusma
Moore KH. In. Urogynecology Evidence-Based clinical practice 2006
Mihaylova B. Value Health. 2010
Robinson D. Maturitas. 2010
Duloksetin
Aşağı üriner trakt genital sistemle aynı embriyolojik yapıdan oluştuğu için östrojene duyarlıdır
Vaginal atrofi tedavisinde kullanılması uygun olmasına rağmen Üİ’ da kullanımı tartışmalıdır
Östrogenler Sİ ve AAM ted.
kullanılmamalıdır
Quinn SD, Domoney C. Climacteric 2009
Cheng-Yu Long Menopause.2006
Richard J. J Clin Endocrinol Metab. 2010
Östrojen tedavisi
Cerrahi Tedavi
1- Retropubik Kolposusp.
- Burch
2- Tension-free vaginal tape
- Retropubik
- Transobturator
3- Periüretral enjeksiyonlar
Cerrahi Tedavi
Mesane boynu asma operasyonu
Mesane boynu ve proksimal üretrayı daha
yüksek retropubik pozisyona getirmektir
Sling operasyonu Üretranın
intraabdominal basınç artışında sıkışabileceği
bir askı destek sağlamaktır
Burch Kolposuspansiyon
Burch operasyonu, uzun dönem başarısı
kanıtlanmış bir cerrahi girişim olarak primer
ya da sekonder cerrahi için önerilebilir (A)
3rd ICI 2004, Monaco
İntegral Teori temelinde geliştirilen minimal invaziv sling teknikleri
1996’da Ulmsten TVT tekniği
2001’de Delorme Transobturator yol
2003’de Daher Prepubik TVT tekniği
Ulmsten U, Petros P. Scan J Urol Nephrol1995
Delorme E et al. Eur Urol 2004
Daher N et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003
Kök Hücre Tedavisi
~ 6 hf sonra US eşliğinde üretra duvarına ve sfinktere enjeksiyon
2 hf → olumlu sonuçlar
İskelet kök hücreleri
toplanıp, kültür sonucu 50 milyon myoblast ve fibroblast oluşur
Gary D. Vogin RSNA 90th Scientific
Assembly and Annual Meeting
SONUÇLAR- 1
Üriner inkontinans tedavisi için doğru tanı gerekir
İnkontinans tipine göre tedaviye karar verilir
Tüm inkontinans olgularında ileri tetkike gereksinim yoktur
SONUÇLAR- 2
Riskli olgulara mutlaka ileri tetkik yapılmalıdır
Operasyon kararından önce tüm cerrahi dışı yöntemler göz önüne alınmalıdır
Kararı verirken hastanın isteği dikkate alınmalıdır
SONUÇLAR- 3
AAM gibi yaşam kalitesini olumsuz
yönde etkileyen durumlarla farmakolojik
yöntemlerle baş etmek mümkündür
Bu geniş spektrumlu tedavi
olanaklarının önemli yan etkileri
olabileceğini dikkate almak gerekir
SONUÇLAR- 4
Tension-free midüretral sling işlemlerinin kullanımındaki hızlı artış ve başarı, Sİ’a cerrahi yaklaşımı belirgin şekilde değiştirdi
Bu işlemlerdeki kalitenin belirleyicisi, monoflaman ve geniş porlu yapısı olan polipropilen mesh’in kullanımı olmuştur
Kök hücre ile ilgili çalışmalar umut vaat etmektedir