Ürİner sİstem (patoloji - davut sahin)
DESCRIPTION
Böbrek Kistleri,Kistik Renal Displazi ,POLİKİSTİK BÖBREK,GLOMERÜL HASTALIKLARI,ALPORT SENDROMU,DİYABETİK NEFROPATİ,PİYELONEFRİTLER,BÖBREK TÜMÖRLERİ,MESANE TÜMÖRLERİ,TRANSCRIPT
Tablo. Böbrek Kistleri
Basit Kistler
1-5 cm çaplı, tek veya birkaç adet olabilen kistlerdir
Yaşla insidansı artar
Genellikle asemptomatik Benign gidişlidir.
Böbrek boyutları normaldir.
www.stetuskop.com
Kistik Renal Displazi (OD)
• Y.D.döneminin en sık
kistik böbrek hastalığıdır.
• Familyal veya sporadik
olabilir.
• Unilateral veya bilateral
olabilir.
• Metanefrik farklılaĢmada
anormallik ile olur.
KİSTİK RENAL DİSPLAZİ Kıkırdak
Mezenkim
İmmatür kollektör duktuslar
ERĠġKĠN (O.D)
POLĠKĠSTĠK BÖBREK
• 1/400-1000 görülür.
• 4. dekatta saptanır.
• Kistlerin sayıları arttıkça parenkim azalır. Böbrek
yetmezliği gelişir. Diyaliz ve transplantasyon
gerekir.
• Yetişkin KBY %10’unu yapar.
• Hipertansiyon (% 75),
• Berry anevrizması (%10-30), karaciğer kisti (%
30), mitral prolapsus ile birlikte olur.
• Böbrekler ileri derecede büyümüştür.
Çocukluk Çağı Polikistik Böbrek
Hastalığı(OR)
• İnfantta büyük kistik böbrekler vardır.
• Kronik böbrek yetmezliğine ilerler.
• Yaşamla bağdaşmaz.
• Daima bilateraldir
• Korteks ve medullada böbreğe sünger görünümü veren multipl kistler vardır.
• Karaciğerde; multipl kistler + safra kanal proliferasyonu (konjenital hepatik fibrozis) vardır
• İnfantil dönemi yaşarsa siroz gelişir.
• Böbrek boyutları büyümüştür
www.stetuskop.com
YetiĢkin BaĢlangıçlı Medüller Kistik
Hastalık (OD)
• Hastada Tuz kayıbı, poliüri oluşur.
• Yetişkin çağda başlayan kronik böbrek
yetmezliği gelişir.
• Kortikomedüller kistler ve böbrekte
büzülme (küçülme) görülür.
DĠALĠZ ile ĠLĠġKĠLĠ
KĠSTĠK HASTALIK
Korteks/medullada kist 0,5 –2cm
Tubulus epitelinden geliĢir
Ca-Oxalat kristalleri
Renal hücreli karsinom geliĢme
riski ardır.
Konjenital Böbrek Anomalileri
Bilateral agenezi Yaşamla bağdaşmaz.
Ekstremite defektleri ve pulmoner agenezi ile birlikteliği sıktır.
Ünilateral
agenezi
Diğer böbrekte kompansatuvar hiperplazi olur.
Bazen progresif glomerüloskleroz ve böbrek yetmezliği ile
sonlanır.
Atnalı böbrek 1/500-1000 görülür (en sık anomali).
Böbrekler üst veya alt polde kaynaşmıştır.
Ektopik böbrek Metanefrozun anormal loaklizasyonda oluşması nedeni ile
oluşur.
En sık pelviste olur.
Üreter tıkanması ve üriner infeksiyon sıktır.
Hipoplazi Sıklıkla ünilateral olur. Bilateral de olabilir.
Böbrek yetmezliği ile sonlanır.
Böbrek loblarının ve piramidlerinin sayısı azdır (6-8 adet).
Bazı vakalarda oligomeganephronia görülür.
Renal Hipoplazi
• Sıklıkla ünilateral olur. Bilateral de
olabilir.
• Böbrek yetmezliği ile sonlanır.
• Böbrek loblarının ve piramidlerinin sayısı
azdır (6-8 adet).
• Bazı vakalarda oligomeganephronia
görülür.
GLOMERÜL HASTALIKLARI:
Glomerülonefrit oluşumunda 2 tür immün mekanizma rol
Oynar;
1) En çok antijen-antikor ile oluĢan zedelenme
2) Daha az oranda T- hücre aracılı immün mekanizmalar veya glomerül hücrelerine karĢı geliĢen sitotoksikreaksiyonlar yoluyla hasar olur.
Antijen-antikor ile oluĢan zedelenme 2 Ģekildedir:
a) Dolaşımdaki antijen-ab komplekslerinin glomerüldebirikimi (tip III). GN’ lerde % 70’immun kompleksbirikimiolur.
b) Glomerülün kendisine karşı gelişmiş antikorların yaptığı zedelenme (tip II)
www.stetuskop.com
• Çocuklar/nefrotik sendromun en sık nednidir.
• Işık mikroskopisinde glomerüller normaldir
• EM Podositlerde düzleĢme, ayaksı çıkıntılarda kayıp vardır
• Proksimal tubulus epiteli lipid birikir
• Selektif proteinüri Steroide duyarlı
MINIMAL CHANGE
(LIPOID NEFROZ)
MEMBRANÖZ GLOMERÜLONEFRĠT
• Erişkinde en sık NS yapan GN tipidir.
• Kronik immün-kompleks nefritidir
EM: Glomerül kapiller duvarında
subepitelyal granüler immünkompleks
birikimi ile diken-kubbe (hörgüç)
görünümü olur.
IĢık Mikroskobu: Glomerül Bazal Membran
kalınlaşması oluşur
A: Minimal değişiklik hastalığında normal glomerül, B: Membranoz GN de bazal membranlarda kalınlaşma, C: Minimal değişiklik hastalığının elektron Mikroskobik (EM) bulgularının şeması. D: Membranoz GN, EM şeması
FOKAL SEGMENTAL
GLOMERULOSKLEROZ
• Glomerüllerin %50’den azında,bazı segmentleri
etkileyen sklerozis vardır
• Viseral epitel parçalanır,podositler azalır
• Zamanla total sklerozis, tübüler atrofi,
intersitisyel fibrozis
• Hematüri, hipertansiyon, nonselektif proteinüri
MEMBRANOPROLĠFERATĠF
GLOMERULONEFRĠT (MPGN)
• Mezangial hücrelerde proliferasyon
• Glomerül Bazal Membranında kalınlaşma ve
çift-kontur demir yolu görünümü
• Nefrotik / nefritik sendrom tablosu
www.stetuskop.com
Membranopeolifertif GN de silver boyalı preperatta GBM da tramvay yolu görünümü
TĠP-I MPGN
• Olguların 2 / 3’ü
• Kronik immun-kompleks nefriti
• Ġdiopatik
Sekonder immünolojik, infeksiyoz
• Subendotelyal granüler IgG, C3, C1q, C4
TĠP-II MPGN (DENS-DEPOZĠT)
• Glomerül Bazal Membranı Elektron-
dense materyal (Dens-depozit Hastalığı)
• C3NeF (C3 nefritik faktör) Alternatif
yol aktivasyonu Hipokomplemanemi
• Glomerül Bazal Membran / mezangium
C3 birikir IgG, C1q, C4 yoktur
AKUT PROLĠFERATĠF
(POSTSTREPTOKOKKAL) GN
En sık glomerül hast. dan biri olup immun
kompleksler ile oluĢur.
• Subepitelyal immün kompleks depolanması olur
• Antijen SLE (lupus nefriti)
A-Streptokok, Stafilokok, Hepatit B, kızamık, kabakulak, suçiçeği
• Ag+Ab, BM’da İg ve kompeman (hipokomplemantemi)
A; Poststreptokosik GN de nötofil lokositler,makrofajlar ve mezangial hücrelerden oluşan ediffuz hücre artışı. Bcrescentik GN
AKUT PROLĠFERATĠF
(POSTSTREPTOKOKKAL) GN
• Glomerül Bazal Membranı Subepitelyal
hörgüç (immun kompleksler) birikir
• TÜM GLOMERÜLLERDE ENDOTEL,
MEZENGĠAL HÜCRE NÖTROFĠL MONOSĠT
ĠNFĠLTRASYONU Kresent +/-
• Çocuklarda tedavi ile % 95 düzelir, %1
kadarında crescentik GN gelişir.
• Yetişkinlerde durum daha ciddi seyreder,
tam iyileşme % 65 dir.
www.stetuskop.com
HÖRGÜÇLER
Membranoproliferatif GN
HIZLI ĠLERLEYEN
(KRESENTĠK) GN
Kresent : Parietal epitel hücresi + makrofaj
• Kresent sayısı Kötü prognoz KBY
• 3 tip: 1) Goodpasture (%25)
2) İmmün-kompleks (%25)
3) Pauci-immun (%50)
Hızlı Ġlerleyen GN Nedenleri
Tip-1 RPGN (Anti GBM otoantikorları)
İdiyopatik
Good-Pasture Sendromu
% 25
Tip II RPGN (Ġmmün kompleksler)
İdiyopatik
Postenfeksiyöz glomerülonefrit
SLE
Henoch-Schönlein vasküliti (IgA nefropatisi)
Diğerleri
% 25
Tip III RPGN (pauci immün tip)
İdiyopatik
ANCA pozitif vaskülitliler
•Mikroskopik PAN
•Wegener granülomatozisi
% 50
TĠP I: GOODPASTURE SENDROMU(%25)
• Anti-Glomerular Bazal Membran Hastalığı
• HLA-DR1
• Glomerul Bazal Membranındaki tip IV kollagene karĢı IgG
• GBM lineer IgG, C3
• Alveol Bazal membranı ile çapraz-reaksiyon
IgA NEFROPATĠ
(BERGER HASTALIĞI)
• EN SIK OLAN GLOMERÜL HASTALIĞI
• ÜSYE sonrası tekrarlayan hematüri
• Mezangium IgA, C3
• Henoch-Schönlein Purpura ile ilişkili
• Gençlerde sıktır
• Çölyak Hast ve Dermatitis Herpetiformis ile birlikte olur.
IgA Nefropatisinde OluĢabilen Morfolojik
DeğiĢiklikler
• Çoğu glomerül normaldir (en sık karĢılaĢılan durum).
• Fokal mezengial madde ve hücre proliferasyon (mezengioproliferatif GN)**
• Bazı glomerüllerde segmental proliferasyon (fokal proliferatif GN)
• Diffuz proliferatif GN
• Crescentik GN (çok nadir)
• Glomerüller kapillerde lökositler.
Segmentall proliferasyon (fokal proliferatif GN) →
FSGN ile sonlanabilir.
ALPORT SENDROMU
• Sinirsel sağırlık + lens dislokasyonu + katarakt
+ kornea distrofisi
• GBM Tip IV kollagende ayrıĢma, kalınlığında
düzensizlikler
• Glomerüler segm. proliferasyon, fokal skleroz,
mezangial madde artıĢı
• Glomerül ve Tubulus epitelinde yağ birikimi:
köpük hücre, fetal glomerüller, damarlarda
daralma, tübüler atrofi, intersitisyel fibrozis
KRONĠK GLOMERÜLONEFRĠT
• Kronik glomerulonefrit, kronik böbrek
yetmezliği (KBY)’nin en sık (% 60) nedenidir.
• KBY nin %10-20 nedeni kr. piyelonefrittir.
• % 10 nedeni OD yetiĢkin tip polikistik böbrek
hastalığıdır.
www.stetuskop.com
• Kronik GN; çeşitli glomerüler hastalıkların
(FSGN, membranöz GN, MPGN...) vasküler
veya interstisyel patolojilerin ilerlemesi ile oluşan
son-dönem böbrek hastalığıdır.
Makroskopi:
• Her iki böbrek simetrik olarak küçülmüş,
büzülmüş, kontrakte, sert ve sarı- kahverengi
granüler görünümdedir. Kesitlerde korteks
incelmiştir.
%90
%50
%50-80
%50
%30-50
%2
KRONİK GLOMERULONEFRİT / END STAGE
Mikroskopi: • Glomerüllerin % 80 den
fazlasında skleroz / hiyalinobliterasyon olur (Resim).
• Glomerüller eozinofilikasellüler kitleye dönüşür.
• İnterstisyel fibrozis ve lenfosit birikimi görülür. • Tübuluslarda atrofi,• Damarların duvarlarında sklerotik kalınlaşma, lümenlerinde daralma gelişir.
DĠYABETĠK NEFROPATĠ
• Tip I ve II DM’de % 40 böbrek yetmezliği
gelişir.
• Nodüler glomerüloskleroz /inter kapiller
glomerülosklerozis (Kimmelsteil-Wilson
Hastalığı) diyabete spesifiktir. DM vakalarında
% 15-30 bulunur. Zamanla kronik renal
yetmezliğe ilerler.
Diyabette Glomerüler Morfolojik
değiĢiklikler:
1- Glomerüler ve tübüler bazal membran (GBM)
kalınlaşması (% 100)
2- Diffüz glomerüloskleroz (Diabettki en yaygın GN).
3- Nodüler glomerüloskleroz (Kimmelsteil-Wilson Hastalığı)
DM için patognomoniktir.
PĠYELONEFRĠTLER VE ÜRĠNER TRAKT
ENFEKSĠYONLARI
• Piyelonefritler renal tübüluslar, interstisyum ve pelvisin iltihabi hastalıklarıdır.
• Akut ve kronik piyelonefrit olmak üzere 2 formu vardır.
• Akut piyelonefrit bakterilerle olur ve idrar yollarının enfeksiyonu ile birliktedir.
• Kronik piyelonefrit daha kompleks bir hastalıktır, etiyolojisinde bakteriyel enfeksiyonlar dominant rol oynasa da, veziko-üreteral reflü, obstrüksiyon gibi nedenlerle de oluşabilir.
• Piyelonefritler genellikle üriner enfeksiyonun, özellikle sistitin komplikasyonu olarak gelişir.
Risk faktörleri Üriner trakt obstruksiyonu,
üriner kateter girişimi, VUR, gebelik, cinsiyet ve
yaş, mevcut renal lezyonlar, diyabet,
immunsüpresyon ve ümmün yetmezlik, uterus
prolapsusu, BPH, septisemi, enfektif endokardit.
Etken E.coli (en sık), Proteus, Klebsiella,
Enterobakter ve Str. Faecalis
Morfolojik bulgular:
Akut piyelonefritte interstisyel süpüratif
inflamasyon fokusleri, intratübüler nötrofil
lökositler, tübüler nekroz ve apseler tek veya her
iki böbrekte görülebilir.
www.stetuskop.com
Akut piyelonefritin 4 komplikasyonu görülür:
• Papilla nekrozu
• Piyonefrozis
• Perinefritik apseler
• Piyelonefritik skar
Renal Papilla Nekrozu (Nekrotizan Papillit)
Nedenleri:
1- Diyabet (en sık)
2- İdrar yolu tıkanıklıkları
3- Orak hücreli anemi
4- Analjezik (fenasetin)
KRONĠK BÖBREK
YETMEZLĠĞĠ (KBY) NEDENLERĠ
• Kronik Glomerulonefrit (% 60)
Reflü
• Kronik Pyelonefrit(%20)
Obstruktif
• EriĢkin Polikistik Böbrek Hast (%10)
KRONĠK PYELONEFRĠT
• Etyoloji : Kronik Obstrüktif Pyelonefrit : Posterior üreter valvi, taş tümör... tıkanıklıklar
• Kronik reflü Pyelonefriti : VÜR + enfeksiyon
Makroskopi:
• Böbreklerde düzensiz skarlaşma olur.
• Kronik glomerülonefritten farklı şekilde bilateral
ise asimetrik skarlaĢma / küçülme olur.
• Kortikomedülller alanda kaba, düzensiz
skarlaşma, dilate deforme kaliksler görülür.
MİKROSKOPİ:Tubuluslarda kolloidizasyon (tiroidizaston)
İntersitisyel fibrozisLenfosit infiltrasyonu
hyalin/ proliferatif arteriolosklerozis
www.stetuskop.com
Ksantogranülomatöz
Pyelonefrit
• Koesterol fagosite etmiş kopük hücreleri
(resim) ve dev hücreler
ksantogranülomatöz PN için
karakteristikTİR
• Makroskopik ve mikroskopik olarak renal
hücreli kansere enzer.
Akut Tübüler Nekroz (ATN):
• Tubuler epitel hücrelerinin yıkımı, böbrek
fonksiyonlarının azalması, oligüri (idrar miktarı <
400 ml /gün) tablosudur.
• ATN, akut böbrek yetmezliği (ARY)’nin en sık
nedenidir.
ATN Nedenleri
İskemi;
Böbrek kan akımının azalması (PAN ile intrarenal
damarların yaygın tıkanması, malign hipertansiyon,
hemolitik üremik sendrom, hipotansiyon, şok vs ile kan
volumünün azalması).
Tübulus Epitelinin Direkt Toksik Hasarı;
İlaç, radyoopak maddeler, miyoglobin, hemoglobin
radyasyon
Akut Tübülointersitisyel Nefrit;
İlaçlara karşı hipersensitivite reaksiyonu
Üriner Obstrüksiyon;
Ttümör, BPH, kan pıhtıları (postrenal akut renal
yetmezlik)
DIC
ARY’nin Diğer Nedenleri:
• RPGN
• PAN,
• Malign hipertansiyon,
• Akut papiller nekroz,
• Akut ilaca-bağlı interstisyel nefrit,
• Diffüz kortikal nekroz
Morfolojik bulgular:
• Nefronda çok noktada akut iskemik koagülasyon nekrozu olması ile karakterizedir.
• Bazal membran yırtılması (tübüloreksis) ile birlikte olabilir.
• Distal tubulus ve toplayıcı kanallarda Tamm-Horsfall proteini birikir tubulus epiteli tarafından salgılanır.
• Üzerine hemoglobin + diğer plazma proteinleri eklenir.
• Daha hafif olgularda tübüler epitelde nonnekrotik hasar olur (proksimal tübül fırçamsı kenarlarının kaybolması, hücre şişmesi, vakuolizasyon, epitelin tübüler lümene dökülmesi)
BÖBREK TÜMÖRLERĠ
Malign tümörler:
• Renal hücreli karsinom (en sık % 80-90),
• Willms tümörü 2.sıklıktaki malign tm.
• Pelvikalisyel sistemin değişici epitel hücreli
kanseri
Benign tümörler :
• Renal hücreli adenom
• Angiomiyolipom,
• Onkositom
www.stetuskop.com
RENAL HÜCRELĠ ADENOM
(Renal Tübüler Adenom)
• En sık görülen böbrek tümörüdür.
• YetiĢkin böbreklerinin % 7-20’si
• Renal tubulus epitelinden kaynaklanır
• Genellikle 0,5 cm’den küçüktür.
• Benigndir. MalignleĢebilir.
• Eksize edilmesi gerekir.
Onkositom:
• Böbrek tümörlerinin % 5’idir.
• Onkositik hücrelerden oluĢur.
• Genellikle benigndir ancak nadir de olsa
renal ven veya renal kapsül invazyonu
yapabilir.
• Bu nedenle renal hücreli karsinomun bir
varyantı olarak kabul edilmektedir.
Angiomiyolipom
• Damar, düz kas ve yağ dokusu
• Benigndir.
• Tüberöz skleroz’lu hastalarda% 25-50
vardır.
RENAL HÜCRELĠ KARSĠNOM
Sigara**
Cinsiyet
Obezite
Estrogen
Asbest
Petrol ürünleri
Ağır metaller
Hipertansiyon
Dialize bağlı kistler
Tuberoz Skleroz
Von-Hippel Lindau hast.
Kronik Böbrek yetmezliği
Etyolojik Faktörler
www.stetuskop.com
Böbrek Kanserinin Histolojik Tipleri
• Berrak hücreli tip (%70-80)
• Papiller tip karsinom (% 10-15)
• Kromofob renal hücreli kanser % 5
• Kollektör duktus (Bellini duct) karsinomu %1
Mikroskopi:
Berrak hücreli tip (%70-80):
• Proksimal tübülus epiteli orijinli
adenokarsinomdur.
• Tümör hücrelerinde lipid ve glikojen bulunur.
PAS (+) boyanır.
Papiller tip karsinom
(%10-15):
• Distal kıvrıntılı tüp epiteli
orijinlidir.
• Diyaliz tedavisi alanlarda
en sık olan böbrek
kanseri tipidir.
• Renal veni invaze edip
sağ kalbe kadar
büyüyebilir.
• Psammoma cisimleri
bulunabilir .
Klinik:
1. Ağrısız hematüri
2. Uzun süren ateş
3. Künt kostolomber ağrı
Tümör renal vene invazyon yapabilir
retrograd yayılımla sağ kalbe invaze olabilir.
Metastazlar (sıklık sırasıyla) % 50 akciğer,
% 33 kemik, lenf nodları, karaciğer, adrenal,beyin.
Kronik SistitVon-Brunn adaları
• Kronik sistitte irritasyon sonucu değişici epitelin
lamina propriaya invajine olup karsinom
invazyonunu taklit etmesidir.
www.stetuskop.com
Malakoplaki
• 3-4 cm çaplı, tümör-benzeri mukozadan
lümene kabaran sarı renkli nodüllerdir.
• Epitel altında köpüksü makrofaj
toplulukları, bazen dev hücreler, arada
lenfositler tarafından oluşturulur.
• Makrofajlar PAS + olur, sitoplazmalarında
siyah cisimler olan, Michaelis-Gutmann
inklüzyonları vardır
Michaelis-Gutmann cisimleri
MESANE TÜMÖRLERĠ
Mesane Kanseri
• DeğiĢici epitel hücreli karsinom (% 95)
• Skuamöz hücreli karsinom (2. sıklık % 5) ; Sistozoma sisititi olanlarda en sık.
• Adenokarsinom: Sistitis glandülaris ve bol miktarda intestinal epitel içeren urachal kalıntılardan gelişir.
Mesane Kanseri Etiyolojik Faktörleri
• Sigara
• Anilin boyaları, -naftilamin
• Şistozoma hematobium
• Kronik fenasetin
• Siklofosfamid
• Pelvik radyasyon
• Kromozom 9 delesyonu.
www.stetuskop.com
Klinik:
• Ağrısız, pıhtılı, gross kanama karakteristik
bulgudur.
• Tümörün grade’i ve invazyon derinliği prognozu
belirler. Papiller yapılar kaybolup solidleştikçe
grade’i artar.
www.stetuskop.com