turvallisuus ja riskienhallinta terveydenhuollossa · -> onko jokin järjestelmä alun perin...
TRANSCRIPT
Turvallisuus ja riskienhallinta terveydenhuollossa
- miksi onnettomuuksia kuitenkin tapahtuu?
Aaro Toivonen turvallisuuspäällikkö
Tervetuloa epämukavuusvyöhykkeelle!
Sisällys
1. Organisaatioturvallisuuden kokonaisuus 2. Vaara- ja uhkatilanteiden toteutuminen 3. Riskitekijöistä 4. Päätelmiä
1. Organisaatioturvallisuuden kokonaisuus A.SHP B.Sairaanhoitoalue C.Toimipaikka Sektorit: 1. Henkilöturvallisuus (potilaat, asiakkaat, vierailijat) 2. Pelastus/paloturvallisuus (hälytykset, alkusammutus, hätäpoistuminen) 3. Rikosturvallisuus (esim. lääkkeet ja potilasvarat) 4. Tietoturvallisuus (ei vain sähköiset tietojärjestelmät vrt. tietosuoja) 5. Toimitilaturvallisuus (turvajärjestelmät, kiinteistötekniikka) 6. Potilasturvallisuus (vrt. lääke-, hoito- ja laiteturvallisuus) 7. Työsuojelu/työturvallisuus (fyysinen työturvallisuus) 8. Varautuminen (toiminta erityistilanteissa ja poikkeusoloissa) 9. Ympäristöturvallisuus (esim. jätteet, hajut, melu) (Turvallisuusjohtaminen) =
2. Kuinka vaara- ja uhkatilanteet toteutuvat? Keskeiset käsitteet • Uhka = tärkeiksi koettujen arvojen ja/tai tavoitteiden kannalta
potentiaalinen haitallinen tapahtuma tai kehityskulku;
• Vaara = tärkeiksi koettujen arvojen ja/tai tavoitteiden kannalta tapahtunut/realisoitunut uhka;
• Riski = suure, jolla kuvataan haitallisen tapahtuman/ilmiön esiintymistaajuuden ja tapahtuman seurausten/vaikutusten yhdistelmää (Riski = todennäköisyys x vaikuttavuus);
• Kriisi = kärjistynyt ja/tai vaarallinen tilanne, käännekohta tai murros; (vrt. käsite kriittinen)
• Vahinko = ei-toivottu tapahtuma tai kehityskulku, josta seuraa kielteisiä vaikutuksia tärkeiksi koetuille arvoille (terveys, turvallisuus, raha, aika jne.) eli kriittisille menestystekijöille!!
2. Kuinka vaara- ja uhkatilanteet toteutuvat?
• Mallin kehittänyt prof. James Reason • Ilmailun turvallisuuden kehittämisen alalta • Lähestymiskulmaa käytetty
onnettomuustutkinnassa -> riskialttiit toimintatavat -> paikalliset työpaikan
olosuhteet -> organisatoriset tekijät • Inhimillisen toiminnan vaikutus • Suuret organisaatiot • Riskitason vaihtelu ajankohdasta riippuen • Malli toimii erityisen hyvin laajoissa
palveluntuotanto-organisaatioissa
Organisaatioriskien realisoituminen
UHKA
VAIKUTUKSET ARVOILLE TAI STRATEGISILLE PÄÄMÄÄRILLE
Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen
UHKA
VAIKUTUKSET
Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen
VAARA
Organisaatioriskien realisoituminen
1. Johtaminen
Puutteita organisaation johtamisessa. Kyvyttömyys tunnistaa uhkia ja arvioida omaan johtamisjärjestelmään liittyviä heikkouksia
UHKA
VAIKUTUKSET
Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen
1. Johtaminen
2. Organisaatio
Puutteita organisaation johtamisessa
Puutteita työn organisoinnissa, sillä uhkia ei ole tunnistettu ja tilannearvio on väärä
UHKA
VAIKUTUKSET
Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen
1. Johtaminen
2. Organisaatio 3. Ympäristö
Puutteita organisaation johtamisessa
Puutteita työn organisoinnissa
Virheellisestä tilannearviosta ja väärästä organisoitumisesta seuraava kyvyttömyys reagoida ympäristössä tapahtuviin tilannekohtaisiin tekijöihin UHKA
VAIKUTUKSET
Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen
1. Johtaminen
2. Organisaatio 3. Ympäristö
4. Ihmiset
Puutteita organisaation johtamisessa
Puutteita työn organisoinnissa
Virheitä ja uhkia lisäävät olosuhteet
Virheellinen toiminta, joka seuraa puutteellisesta tai väärästä koulutuksesta ja ohjeistuksesta.
UHKA
VAIKUTUKSET
Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen
1. Johtaminen
2. Organisaatio 3. Ympäristö
4. Ihmiset
5. Suojaukset
Puutteita organisaation johtamisessa
Puutteita työn organisoinnissa
Virheitä ja uhkia lisäävät olosuhteet
Virheellinen toiminta
Aukot suojauksissa ja/tai järjestelmissä (turvajärjestelmät, tietojärjestelmät jne.)
UHKA
VAIKUTUKSET
Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen
• MTV3: Onko sinunkin lääkärisi valelääkäri? Näin selvität tilanteen
• IL: Helsinkiläinen valelääkäri oli töissä 13 vuoden ajan
• YLE: Hoitovirhekorvaukset maksaa lopulta valelääkäri
Meilahden sairaala 20.10.2009 (ls 4)
3. Riskitekijöistä: Johtaminen • Henkilökunnan ammatillinen peruskoulutus
-> valmiudet turvallisuusasioissa -> ei yhtenäistä koulutussisältöä -> työnantajalla nyt sekä peruskoulutus- että perehdytysvelvoite -> tältä osin koulutuspohja on puutteellinen suhteessa työelämän
haasteisiin • Lainsäädäntö vetää eri suuntiin
-> järjestyslaki (päivystyspoli julkinen paikka?) -> laki potilaan oikeuksista (hoito annettava
yhteisymmärryksessä potilaan kanssa) -> työturvallisuuslaki (varmistettava työntekijän turvallisuus) -> perusoikeudet ja erittäin vahva tietosuoja -> missä laki potilaan velvollisuuksista!?
3. Riskitekijöistä: Organisaatio
• Monimutkaiset organisaatiorakenteet ns. hallintohimmelit -> vastuiden määrittely vaikeutuu -> vastuut liudentuvat -> syy-seuraussuhteiden seuraaminen ja riskien
arvioiminen vaikeutuvat -> tilaaja-tuottaja –ratkaisut sekä erilaiset
sopimusjärjestelyt -> organisaatiorakenteet pirstaloituvat -> muodostuu vastuiden määrittelyjen kannalta ”kuolleita
kulmia”
3. Riskitekijöistä: Ympäristö • turvallisuuden ”yksityistyminen”
-> poliisin ja pelastustoimen säästöt -> yhä enemmän yksityisiä turvapalveluja ja suurempi
vastuu toiminnan harjoittajalla • klientilismi
-> minulla on oikeus (veronmaksaja-asiakas) -> kuningaskuluttaja -> eikö täällä olekaan ehtimisjärjestys?
• moniongelmaisuus -> psyykkiset, somaattiset, sosiaaliset ja päihteisiin
liittyvät ongelmat kasautuvat • suuntaus kotihoitoon
-> yhä vaikeampihoitoisia potilaita hoidetaan kotona -> henkilökunnan turvallisuuden varmistamisen kannalta
erittäin haasteellinen suuntaus
3. Riskitekijöistä: Ihmiset
• Lyhyet työsuhteet -> paljon sijaisia ja muuttuvaa henkilökuntaa -> perehdytys ja vastuiden selvittäminen -> ohjeistus
• Kommunikaatio -> yhä useammin sekä henkilökunnalla että potilaalla on
erilainen sosiaalinen ja/tai etninen tausta -> ei enää yhtä vahvaa suomalaista yhtenäiskulttuuria
• Luotettavan ja motivoituneen henkilökunnan saatavuus -> rekrytoinnin merkitys keskeinen -> sisäinen valvonta
3. Riskitekijöistä: Suojaukset
• Yhä teknisempi toimintaympäristö -> ihmisten ja tekniikan yhteistoiminta -> ei saa luottaa tekniikkaa sokeasti -> harkinta ja suhteellisuudentaju -> miksi mitäkin asioita tehdään?
• Liian fiksu järjestelmä vai liian tyhmä käyttäjä? -> tekniikan maksimoinnista tekniikan optimointiin -> mikroaaltouuni -> muurahaispolut ja harjanvarret
4. Päätelmiä 1(2) • Johtamisen ja riskien tunnistamisen merkitys
-> läheltä piti –tilanteiden analyysi -> jossittelun ansiot
• Inhimillisen toiminnan merkitys -> terveydenhuollossa erityisesti, sillä työintensiivinen
toimiala -> sekä toimialan vahvuus että heikkous -> henkilöstön saatavuus ja laatu/koulutus keskeisen
tärkeä tekijä (vrt. panostus rekrytointiin) • Riskitason vaihtelevuus ajassa
-> turvallisuus tulee uusintaa joka päivä
• Monien ulottuvuuksien yhteisvaikutus -> ei yksinomaan tekniikka -> sosiotekniset järjestelmät
4. Päätelmiä 2(2) • Päällekkäisyyksien poistaminen aina järkevää!?
-> redundanssista eli päällekkäisistä järjestelmistä tullut kirosana
-> tarkoittaa ettei ole varajärjestelmiä -> onko jokin järjestelmä alun perin tarkoitettukin
kahdennukseksi? • Keskitettyjen järjestelmien haavoittuvuus
-> varautujalla epäkiitollinen tehtävä -> mitkä järjestelmät voidaan integroida ja mitä ei
missään tapauksessa tule integroida samaan ”vikaketjuun”
”On todennäköistä, että jotain epätodennäköistä tulee tapahtumaan”
(Aristoteles)
Kiitos