Valinnanvapaus terveydenhuollossa, miten tähän on tultu?

Seminaari 17.9.2015

Turun yliopistollinen keskussairaala

Yrjö Mattila, Kela

Terveydenhuolto jakaantui jo 1800 –luvulla joko NHS tai HI

• Terveydenhuolto on kaikissa länsimaissa ollut keskeinen kansalaisten palvelu jo 1800 – luvulta lähtien.

• Tuolloin alkoivat terveyspalvelujen hallinnointi ja rahoitusmuodot hahmottua eri suuntiin.

• Keski-Euroopan maat, erityisesti Saksa ja Itävalta kehittivät sairauskulujen kustannusten korvaamisesta lähtevän sairausvakuutusjärjestelmän, joka koski alussa vain palkkatyöntekijöitä, mutta laajeni sitten asteittain koko kansaa koskevaksi.

• Järjestelmässä tarvittavat varat kerätään joko sairauskassan jäsenmaksuina tai muulla tavoin erillään varsinaisesta verotuksesta.

• Valtio maksoi niiden vakuutusmaksut, jotka eivät itse siihen pystyneet. • Sairausvakuutus tukeutui pääasiassa ammatillisesti itsenäisten terveydenhuollon

ammatinharjoittajien palveluksiin ja korvasi hoidosta aiheutuneita kustannuksia. • Palveluista perittyjen palkkioiden suuruus oli kuitenkin määritelty joko

neuvotteluteitse tai muulla tavoin. • Sairausvakuutuksen piirissä toimivat olevat ammatinharjoittajat voivat periä vain

sovitun suuruisen palkkion, jotta vakuutetuille voidaan taata tietty korvaustaso

Polku I, NHS, Kansallinen terveysjärjestelmä/National Health System /Beveridge model

• Health care is provided and financed by the government through tax payments, "National health (NHS) system"

• Many, but not all, hospitals and clinics are owned by the government

• Most doctors are government employees, but there are also private doctors who may collect their fees or a part of their fees from the government

• Countries that have chosen Beveridge model:

• Great Britain, Scandinavian countries (mukaan lukien Suomi), New Zealand, Spain, Hong Kong, Cuba

Polku II Sairausvakuutus/Health Insurance HI

• Health care is organized by a compulsory insurance system covering all citizens

• Insurers (“sickness funds” ) - are usually financed jointly by employers and employees through payroll deduction.

• Services are provided by private doctors/producers and non-profit private hospitals

• Typically tight regulation by the government

• Countries that have chosen HI model: Germany, France, Belgium, the Netherlands, Japan, Switzerland, several Latin American countries (Suomi osittain)

Suomi: Verorahoitus ja kunnat järjestäjiksi

• Suomi on 1800 – luvulta lähtien toteuttanut verorahoitteista, paikalliseen järjestämistapaan perustuvaa terveydenhuollon järjestelmää

• Palvelun järjestäjänä on pienin mahdollinen yksikkö, kunta. • Suomen polun alku: Vuonna 1869 keisarillisessa julistuksessa

määrättiin kunnat huolehtimaan asukkaidensa terveydenhuollosta. • Kunnat olivat saaneet itsehallinnon vain muutama vuosi aiemmin ja

uusi paikallinen itsehallinto sai heti alussa merkittävän ja vastuullisen tehtävän,

• Keisarillinen julistus aiheutti myös merkittävän muutoksen aiempaan terveydenhuollon polkuun

• Aiemmin päävastuu terveydenhuollon järjestämisestä oli ollut valtiolla.

Suomessa terveydenhuollon taso matala ennen II maailmansotaa

• Kuntien verotulot olivat vähäiset 1800 –luvulla, Suomi maatalousyhteiskunta

• Kunnallisen terveydenhuoltojärjestelmän toteuttaminen Suomessa eteni hyvin hitaasti.

• Kunnallista demokratiaa ei 1800 – luvulla tunnettu, kunnallinen äänioikeus oli vain maata omistavilla (manttaali).

• Äänioikeus laajeni kaikkia kuntalaisia koskevaksi Suomen itsenäistyttyä 1917, mutta terveydenhuoltoon muutoksella ei ollut suurta merkitystä. .

• Talonpoikaisessa Suomessa terveydenhuoltoon suhtauduttiin jopa epäluuloisesti

• Kunnanlääkärin virkoja ei perustettu kustannuksien pelossa. • Sairaaloita oli vähän ja ne olivat heikkotasoisia • Valtio seurasi passiivisena heikkoa, kansainvälisesti katsoen osin jopa ala-

arvoista kehitystä.

Sairausvakuutusesitys ei mennyt läpi 1920 -luvulla

• Saksalaistyyppistä sairausvakuutusjärjestelmää yritettiin Suomeen 1920 – luvulla

• Esitys hylättiin eduskunnassa. • Maaseutua edustavat puolueet eivät voineet hyväksyä

järjestelmää, joka olisi alkuvaiheessa koskenut vain palkkatyöntekijöitä (muilta sv –maksu vaikea periä)

• Työantajapuolella pelättiin kustannuksia • 1940 –luvulla valtio alkoi rakentaa keskussairaaloita, koska

kunnat eivät niitä voineet rakentaa. • Sota osoitti, että Suomessa oli puute sairaaloista. • Keskussairaalaverkon rakennustyö kesti kolmekymmentä

vuotta. • 1970 – luvun lopulla keskussairaalaverkosto valmis

(viimeisenä Päijät-Hämeen keskussairaala 1978).

Pekka Kuusi muutti paradigman

• Kansainvälisissä tilastoissa Suomen terveydenhuollon tason jälkeenjääneisyys näkyi selvänä 1950 –luvun lopulla.

• Suomalaisten terveyspalvelujen jälkeenjääneisyys eurooppalaisessa vertailussa alkoi herättää huomiota

• Suomalaiset Euroopan sairain kansa tilastojen mukaan.. • Suhtautuminen terveydenhuollon kehittämiseen muuttui Pekka Kuusen

kirjan "60 – luvun sosiaalipolitiikka" myötä keskustelua. • Kuusi: Harvalukuinen kunnanlääkärijärjestelmä ei ollut enää pitkään

aikaan vastannut kansalaisten tarpeita, • sairaaloita oli vähän ja • hoidon laatu oli heikkoa. • Oli välttämättä parannettava kansalaisten terveysturvaa.

• Paradigman muutos: Kustannusten minimointi ei ollut enää ainoa arvo

Suomen terveydenhuollon toteutuksessa

Sairausvakuutusjärjestelmä hyväksyttiin, mutta vajaana

• Muuttuneen paradigman vuoksi sairausvakuutusjärjestelmää ei Suomessakaan enää vastustettu yhtä paljon kuin 1920 – luvulla.

• Vuonna 1964 Suomeen saatiin sairausvakuutusjärjestelmä yhtenä viimeisimpänä maana maailmassa.

• Pitkä odotus oli kuitenkin vaatinut veronsa. • Järjestelmää ei toteutettu yhtä puhdaspiirteisesti kuin Saksassa ja muissa

sairausvakuutusmaissa, • Suomessa sairausvakuutus korvasi vain osan peritystä lääkärin- ja

tutkimuksen ja hoidon palkkiosta viranomaisten vahvistaman korvaustaksan mukaan.

• Palvelujen hinnoittelu säilyi vapaana toisin kuin muissa sairausvakuutusmaissa.

• Kustannusvastuuta vyörytettiin asiakkaalle. • Sairaala- ja muu laitoshoito jäi kokonaan sairausvakuutuksen ulkopuolelle

valtion ja kuntien verovaroilla ylläpidettäväksi • Muista maista poiketen sairausvakuutus kattoi vain avohoitoa.

Kansanterveysjärjelmä jatkoi kunnallista järjestämisvastuuta

• Kansanterveysjärjestelmä 1970 – luvulla jatkoi kunnallista terveydenhuollon toteutusta yleisin verovaroin

• Muutamaa vuotta aiemmin voimaan tullutta sairausvakuutusjärjestelmää ei otettu huomioon.

• Rahoituskanavat: yleiset verovarat <>sairausvakuutusmaksu • Alussa vuorovaikutusta rahoitusjärjestelmien välillä, mutta 1980 –

luvun alussa rahoituksellinen yhteys katkesi • Siitä lähtien kaksi terveyspalvelu- ja rahoitusjärjestelmää toimii

rinnakkain ilman keskeistä koordinaatiota • Monikanavarahoitus • Vuonna 1989 erikoissairaanhoito alkoi eriytyä perushoidosta, kun

Suomi jaettiin 20 sairaanhoitopiiriin, • Sairaanhoitopiiri on kuntayhtymä ylläpitäen keskussairaaloita ja

muita alueen sairaaloita. Suurilla kunnilla myös omia sairaaloita. • Erikoissairaanhoidon rahoitus kunnilta laskulla kunkin kunnan

asukkaalle annetun hoidon mukaan.

Työterveyshuolto ”kolmanneksi poluksi”

• 1970 – luvun lopulla tuli kolmas palvelumuoto > työikäisille tarkoitettu työterveyshuolto,

• TT alkoi kehittyä "kolmanneksi poluksi” 1970 –luvun alussa: työmarkkinajärjestöjen ns. UKK – sopimus pohjana.

• Tausta: TT:n Kansainvälisen työjärjestön ILO:n sopimukset ja suositukset

• Rahoitus puoliksi sairausvakuutusrahasto ja työnantajat.

• Palvelut käyttäjille maksuttomia, palvelun tuottajat enimmäkseen yksityisiä

• Keskustelua työterveyshuollon suhteesta julkiseen kunnalliseen terveydenhuoltoon > Ohituskaista?

Kansanterveys maksulliseksi 1990 –lamassa

• Kansanterveysjärjestelmä perustui ajatteluun: "Bisnekselle" ei sijaa

• Tavoitteeksi terveyspalvelujen maksuttomuus, kuten monissa Euroopan maissa

• Maksuttomuus toteutui 1980 –luvulla, mutta siitä luovuttiin 1990 – luvun laman yhteydessä,

• Terveyskeskusmaksut tulivat, sairaaloissa vuorokausimaksu (nykyisin € 38,10/vrk, nousee v. 2016?

• Sairausvakuutusta ei otettu julkisten maksujen korvaajaksi

Kunnille täysi valta terveydenhuollossa 1993

• Julkisessa terveydenhuollossa valtion ohjaus loppui kuntiin vuoden 1993 valtionosuusuudistuksen yhteydessä.

• Kunnille annettiin täydellinen vapaus paikallisen terveydenhuollon järjestämisestä

• 1970 – ja 1980 – luvulla valtio ohjasi kuntia valtakunnallisilla, sitovilla suunnitelmilla.

• Terveydenhuoltoon tarkoitetut valtionavut olivat sidottuja käyttötarkoitukseensa

• Valtionavut terveydenhuoltoon, niitä ei saanut käyttää kunnan muihin menoihin.

Terveydenhuollon instituutiot purettiin 1993

• Lääkintöhallitus yli 150 vuotta toimineena keskusvirastona lakkautettiin

• Valtionosuuksien käyttötarkoitussidonnaisuudesta luovuttiin, kunnat saivat käyttää terveydenhuollon laskennallisia valtionosuuksia mihin tahansa menoihinsa.

• Laissa potilaan oikeudesta korostettiin, että ”kunnallisia terveyspalveluja annetaan voimavarojen puitteissa",

• Kunnat ratkaisivat voimavaroista itse. Määrärahat ratkaisivat terveyspalvelujen määrän ja laadun kussakin kunnassa, kunnan talousjohdon valta lisääntyi

Valtionosuusuudistuksen seurauksia

• Terveydenhuollon toteutus kirjavoitui ja hoitoon pääsyssä oli ongelmia.

• Vaikka vuoden 1993 potilaslaissa määrättiin potilaalla oikeudesta saada hyvää hoitoa, oli laki "soft law" – tyyppinen

• Ei sanktiota kunnalle, vaikka potilas ei saanut lain mukaista hyvää hoito

• Hoitojonot pitenivät, kunnilla oikeus panna potilaat hoitojonoon epämääräiseksi ajaksi

• Terveydenhuolto tuli riippuvaiseksi siitä, miten potilaan kotikunta suhtautui terveydenhuollon toteuttamiseen.

• Säästöt näkyivät myös kv-tilastoissa: Suomen terveydenhuollon menot olivat 1990 – luvulla pienemmät suhteessa bruttokansantuotteeseen kuin muissa Pohjoismaissa

Seurauksia II

• Suomen terveydenhuollon järjestäminen korostetun hajaantunutta

• Kansalaiset joutuivat menemään jopa oikeuteen saadakseen julkisia terveyspalveluja

• Sairaanhoitopiirit ”elivät omaa elämäänsä” ja laskuttivat kuntia erikoissairaanhoidon palveluista.

• Erikoissairaanhoidon kustannukset, joihin kunnat eivät voineet vaikuttaa, aiheuttivat tyytymättömyyttä kuntatasolla.

• Tyytymättömyys näkyi perusterveydenhuollossa: Lähetteen saaminen terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon tuli vaikeaksi

• Potilaita yritettiin hoitaa liian kauan perustasolla, monen kansalaisen erikoissairaanhoidon saaminen vaarantui

• Onko kunta liian pieni yksikkö terveydenhuollon järjestäjänä? Suomi erikoisuus kv -vertailussa

The responsibility of organizing health care

2000 –luvulla suhtautuminen kunnan järjestämisvelvollisuuteen tiukkeni

• 2000 –luvulla epäkohdat terveyspalveluissa kärjistyivät, valtion oli pakko aktivoitua,

• Vuonna 2000 hyväksytty perustuslaki vaikutti muutokseen, samoin vuonna 2002 ratifioitu Euroopan Neuvoston TSS -sopimus.

• Suomen kansalaiselle tuli perustuslakiin kirjattu oikeus saada hyvää ja riittävää terveydenhuoltoa ja myös sopimukset edellyttivät tätä

• Valtio vastaa perustuslain säännösten ja kansainvälisten sopimusten toteutumisesta

• Tuli välttämättömäksi täsmentää kuntien velvoitteita terveyspalvelujen järjestämisessä

Hoitotakuu kansalaisia auttamaan

• Sosiaali- ja terveysministeriö sai läpi ajatuksen hoitotakuuaikojen kirjaamisesta lainsäädäntöön.

• Kohtuuttoman pitkät hoitojonot oli pakko purkaa, oikeusasiamieheltä paljon moitteita kansalaisten kantelujen johdosta

• Vuonna 2005 tulivat voimaan hoitotakuuajat perustuen viranomaisvalvontaan ja potilaiden tekemiin kanteluihin

• Valvontaviranomaiset voivat asettaa uhkasakon kunnalle tai sairaanhoitopiirille, jos hoitotakuu ei toteudu, toistaiseksi uhka on riittänyt

• Ei kuitenkaan subjektiivista oikeutta terveyspalveluihin kansalaisille

• Ruotsissa hoidosta vastaava kunta maksaa potilaalle ylimääräiset kustannukset, jos hoitotakuuaika ylittyy

Suomen terveydenhuollon kehityspolut

Terveydenhuoltolaki

• Toukokuussa 2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki täsmensi hoitotakuuaikoja ja kuntien terveydenhuollon järjestämisvelvollisuutta

• Lain rikkomisesta ei kuitenkaan ole sanktioita, ”soft law”. Tiedottaminen ja koulutus laista vähäistä Potilailla kantelumahdollisuus jos kunta ei anna terveydenhuoltolaissa säädettyjä palveluja.

• Laki antoi valvontaviranomaisille (Valvira ja aluehallintovirastot) lainsäädännöllisen pohjan siihen, mitä terveyspalveluja kunnan tulee järjestää

• Tavoitteena valinnanvapauden lisääntyminen sekä perustason ja erikoissairaanhoidon rajan madaltuminen

• Asiakaskeskeisyys keskeisenä perusteena lain säätämiselle

Valinnan vapauden lisääntyminen

• Aiemmin vain sairausvakuutus oli tarjonnut vaihtoehdon julkinen/yksityinen hoito

• Asiakkaan piti maksaa omavastuuosuus, osakorvausperiaate

• Säästöjen seurauksena vuonna 2016 sairausvakuutuskorvaukset pienenevät merkittävästi; korvaus tulee olemaan 10 % lääkärinpalkkion hinnasta

• ”Valinnanmahdollisuus” yksityiselle päättyy pienituloisilta

• Terveydenhuoltolain valinnanvapaus hoitopaikasta julkisessa terveydenhuollossa muutti vuonna 1869 alkanutta polkua

• Valinnanvapaudesta huolimatta: Kunnan taloudellinen vastuu asukkaidensa terveydenhuollosta säilyi (laskutusmenettely)

Valinnanvapauden sisältö

• 47 § Vuodet 2011-2013: Valinnanvapaus terveyskeskuksesta kunnan sisällä

• 48 § Laajennettu kiireettömän hoidon valinta (vuodesta 2014) • Henkilö voi valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen

palvelujen saamiseksi. Valinnasta on tehtävä kirjallinen ilmoitus sekä hoitovastuussa olevan kunnan että valitun kunnan terveyskeskukselle. Hoitovastuu siirtyy valitun kunnan terveyskeskukselle viimeistään kolmen viikon kuluttua ilmoituksen saapumisesta. Henkilön valinta voi kohdistua samanaikaisesti vain yhteen terveyskeskukseen tai terveysasemaan. Uuden valinnan voi tehdä aikaisintaan vuoden kuluttua edellisestä valinnasta. …..

• Jos lääkäri tai hammaslääkäri arvioi, että henkilö tarvitsee erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa.

Valinnanvapaus lääkäristä

• 49 §: Potilaalla on mahdollisuus valita häntä terveydenhuollon yksikössä hoitava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö toimintayksikön toiminnan tarkoituksenmukaisen järjestämisen sallimissa rajoissa.

• Vrt. aiempi erikoismaksuluokka, Toteutuuko uusi ammattihenkilön valintaoikeus käytännössä?

• Potilaan jatkohoito on toteutettava siten, että hänet ohjataan häntä aiemmin hoitaneen lääkärin tai hammaslääkärin hoitoon, aina kun se hoidon asianmukaisen järjestämisen kannalta on mahdollista.

Valinnanvapaus täydellisenä voimaan v. 2014

• Valinnanvapauden peruste (HE 90/2010) : opiskelun tai tilapäisen oleskelun perusteella joudutaan usein olemaan toisella paikkakunnalla.

• Hoidon laatu valinnan perusteena melko vähän käsitelty näkökohta, vaikka mainintoja tiedon lisäämisestä terveydenhuollon yksikköjen toiminnasta (onko tieto lisääntynyt?)

• Yhtenäistä potilasrekisteriä sairaanhoitopiirin alueella korostettiin (onko toteutunut?)

• Erikoissairaanhoidossa korostettiin toisesta sairaanhoitopiiristä tulleen potilaan oikeutta saada tasapuolista kohtelua. ”samassa asemassa kuin oman sairaanhoitopiirin potilas” Ovatko?

Eduskuntakäsittelyn kannanottoja

• Sosiaali- ja terveysvaliokunta:

• Valintaoikeus koko maata koskevana lisää palvelujen saatavuuden joustavuutta ja asiakaslähtöisyyttä

• Edustajat:

– Valinnanvapautta kannatettiin, yhtenäinen potilasjärjestelmä ja suunnitelmat tärkeitä

– Vahvaa kritiikkiä siitä, että laki ei vei uudistuksia riittävästi eteenpäin, terveydenhuollon rakenne- ja rahoitusuudistusta kaivattiin

– Monikanavarahoituksesta ja sairausvakuutuksesta edustajilla mielipiteitä puolesta ja vastaan.

Ministeri Paula Risikko lähetekeskustelussa 15.6.2010, (kommentoidessaan lopuksi edustajien

käyttämiä puheenvuoroja)

• Terveydenhuoltolaki on sisältölaki

• Yksi askel kohti suurempaa reformia

• Tavoitteena asiakaskeskeisyys, perusterveydenhuollon vahvistaminen ja saumattomat palveluketjut

• Asteittainen eteneminen valinnanvapaudessa perusteltua, kansainvälisesti tapana kerätä kokemuksia

• Valinnanvapaus erikoissairaanhoidossa: Yhteisymmärryksessä lääkärin kanssa, koska lääkärit tietävät missä saa parasta hoitoa, potilas ei voi sitä tietää eikä voi ryhtyä asiaa selvittämään (entä tiedotus potilaille hoitoyksiköiden laadusta?)

Valinnanvapaus ja tuleva SOTE

• Sipilän hallitus: SOTE- järjestämisratkaisu valmistellaan enintään 19 itsehallintoalueen pohjalta

• Sote –uudistuksen keskeiset tavoitteet ovat turvata yhdenvertaiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut koko maassa sekä vahvistaa peruspalveluja (Paraneeko yhdenvertaisuus, kun alueet itsenäisiä? Lisääntyykö valtion ohjaus?)

• Nykyinen valinnanvapaus jatkunee SOTE –uudistuksen jälkeen, potilaat saanevat valita hoitopaikkansa toisesta SOTE –alueesta koko maan tasolla

• Paraneeko tiedotus SOTE –alueiden ylläpitämien hoitoyksiköiden hoidon laadusta? Vahvistuuko potilaiden itsenäinen valinnanvapaus tiedon lisääntyessä?