11 Marzo – tumori del rene – Longo – ci ha dato le slidesTumori del reneClassificazione:

maligni k a cellule renali a cell transazionali (della via escretrice) tumore di Wilms Sarcoma

benigni oncocitoma angiomiopolipoma

incidenza aumentata per maggiore “scoperta” grazie a miglioramento delle metodiche, soprattutto in popolazione giovanile. I tumori vengono scoperti di dimensioni sempre minori.

Carcinoma a cellule renali (ipernefroma o tumore di Grawitz)K a cellule chiare è differenziazione di k a cell renali (RCC).FR: fumo, obesità, agenti carcinogeni, predisposizione genetica (delezioni e traslocazioni del braccio corto cromosoma 3) → sindromi come Von Hippel – Lindau che si associa ad altri tumori. Origina da TCP. Varianti istologiche:

a cellule chiare (80%) tubulo-papullari (14%)

papillare 1 papillare 2: + aggressivo

cell granulose (4%) → cromofobi sarcomatoidi (2%) dei dotti collettori → + maligno ma più raro

Grading è fattore prognostico decisivo: Furham (+ usato) → G1(+ differenziato, -aggressivo)-G4

si cerca di incorporare G1e2 in basso grado e G3e4 in alto grado per semplificare OMS → G1-3

Sintomatologia si verifica solo quando è molto invasivo ed è diventato abb grande (triade sintomatologica classica: massa palpabile, dolore, ematuria; ormai presente solo in 10% dei casi), altrimenti è asintomatico. Altre manifestazioni cliniche:

- Precoci: o Perdita di pesoo Ipertensioneo Febbricola serotinao Ipertensioneo Varicocele destro a comparsa improvvisa

- Tardive (da localizzazioni secondarie):o Dolore osseoo Sindrome neurologica

Sindromi paraneoplastiche: ipercalcemia (peptide simil-PTH) ipertensione (renina) policitemia (EPO)

Diagnosispesso incidentale (50%) con ECO → permette di vedere tumori del rene anche molto piccoli → aumento di incidenza e approccio terapeutico differente. Qualsiasi lesione del rene va considerata maligna fino a prova contraria in quanto solo il 5% delle lesioni riscontrate con ECO risulta infine benigna. ECO è molto sensibile e specifica per angiomiolipoma (tumore benigno pieno di grasso, iperirflettente, iperecogeno). TC/RMN addome: molto sensibili ma non dirimenti sulla natura.

TC addome con mezzo di contrasto è cmq metodica di elezione per evidenziare e stadiare k renale. Deve essere effettuata ogni volta che all'ECO si evidenziano una massa o una cisti complessa. Inoltre è utilissima in oncocitoma (immagine tipica a ruota di carro). Si utilizza mezzo di contrasto perché i tumori mostrano tutti anche se in misura differente l'”enhancement”, ovvero un aumentata intensità di captazione/impregnazione.RMN: più specifica per massa, ma più o meno simile info che si ottengono con TC su parenchima, ma sono migliori per vie escretorie. Si utilizza in pz con IR, allergici al mezzo di contrasto, con sospetto coinvolgimento degli organi adiacenti. Permette una migliore visualizzazione delle piccole masse solide. Biopsia Renale non è standard perché si demanda ai radiologi, non vogliono farla, serve qt adeguata di tessuto. Ha bassa sensibilità ed un alto numero di complicanze per la scarsa pratica con cui si effettua. Con tumori piccoli si può fare nefrectomia parziale, senza esecuzione della biopsia perché il danno è ridotto. La biopsia renale sta ritornando utile perchè si configura sempre più spesso come opzione terapeutica quella di non operare ma va valutato prima se si può o no. Stadiazione → TNMClinica (cTNM) → si basa su esami strumentali; ha lo scopo di valutare la terapiaPatologia (pTNM) → si basa su pezzo istologico; ha lo scopo di determinare la prognosiT1 e 2 localizzati, confinati in capsula renale, risolti con chirurgia, difficilmente serve terapia adiuvante (T1a<4cm, 1b 4-7cm del diametro maggiore; T2a 7-10cm , 2b >10cm → richiede nefrectomia totale)T3: si estende alla capsula e alle vene di calibro maggiore o alla ghiandola surrenale, ma non supera la fascia di Gerota. Se è possibile va cmq sempre operato. T4: oltre rene, in fasce e organi viciniori. pT2b e pT3a hanno la sopravvivenza simile → richiesta revisioneN+ a linfonodi paraortici e precavali. M+: siti di mets: ossee e polmonari/toraciche → TC polmone e scintigrafie ossee totalbody “vera” (incluso capo); esiste possibilità mets cerebrale. Altre M: rene controlaterale, fegato, surrene. Terapia

chirurgia → gold standard; si effettua ogni volta che sia possibile nefrectomia radicale anche se mets tumorectomia o resezione parziale se tumore piccolo (T1a e b) o bilaterale o in pz monorene si può effettuare a peduncolo clampato (ma c'è poco tempo per non avere IR a lungo termine) o

a peduncolo aperto rimozione surrene se tumore molto grande, surrene infiltrato, resezione apicale. Trattamenti alternativi per pz non operabili:

crioablazioni(in laparoscopia, pz deve avere condizioni discrete) HIFU (microonde) (via percutanea, senza anestesia) ablazione con radiofrquenze (vedi sopra) ottimi risultati per crioablazioni e radiorfrequenze per T1

immunoterapia (IL, IFN ecc)→ risultati pessimi ma può ritornare per vaccini targeted therapy

f biologici ad azione anti-angiogenetica (sorafenib e sunitib, prima linea + bevacizumab) e inibitori del complesso TOR (temsirolimus)

K renale è radioresistente e chemioresistente (ma non ai farmaci biologici)

NEFROBLASTOMA (da slides)8% di tutte le neoplasie solide pediatrichePicco di incidenza: 3-4 anni (90% < 7 anni)Etiologia: predisposizione genetica e alterazioni cromosomicheSegni e sintomi: per lo più asintomatico; possibile presenza di ipertensione (63%), di una massa addominale o di dolore (30%)Diagnosi: ecografia, TC/RMNTerapia: chirurgia, chemioterapia adiuvante e neoadiuvante, radioterapia (chemio e radio-sensibile!)Sopravvivenza: buona nelle forme ben differenziate (85-95%), scarsa nelle forme indifferenziate anaplastiche (4-50%)

ONCOCITOMATumore renale benigno originato da TCP (come tumore di Grawitz). Formato da cellule eosinofile molto differenziate. Solitamente asintomatico.Alla TC è uniforme con nucleo centrale fibroso aspetto caratteristico a Ruota di CarroTerapia: enucleazione/nefrectomia a seconda delle dimensioni