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Anna Villarini Dipartimento di Medicina Predittiva e per la Prevenzione Fondazione IRCCS - Istituto Nazionale Tumori - Milano Donna, Alimentazione e tumori

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Anna Villarini Dipartimento di Medicina Predittiva e per la Prevenzione

Fondazione IRCCS - Istituto Nazionale Tumori - Milano

Donna, Alimentazione e tumori

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"Cominciate col fare ciò che è necessario, poi ciò che è possibile.

E all'improvviso vi sorprenderete a fare l'impossibile"

San Francesco d'Assisi

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Fattori endocrino-metabolici che influenzano il rischio di tumori femminili e recidive

Sovrappeso e obesità

Sindrome MetabolicaInsulinaGlicemia

Androgeni ed estrogeni

Stato infiammatorioFattori di crescita

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Abitudini di vita che favoriscono l’insorgenza dei fattori di rischio

Vita sedentar

ia

Dieta ipercaloricae/o

iperproteica

Elevato consumo

di zuccheri, alimenti

raffinati e grassi

Ridotto consumo di alimenti

vegetali (cereali

integrali, legumi, frutta secca,

ortaggi, frutta

fresca)

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Sovrappeso e obesità

• Numerosi studi hanno evidenziato una relazione tra tumore al seno (in post menopausa) e sue recidive e BMI• Le raccomandazioni del WCRF 2007 specificano di non superare un BMI di 23 (peso/altezza2) e confermano il peso fortemente relazionato alle neoplasie mammarie e recidive• Nuovi studi (EPIC) indicano rischio maggiore quando è presente obesità addominale, anche in soggetti leggermente in sovrappeso Protani 2010 BCRT 123:627

Sestak I et al. JCO 2010;28:3411-3415Lahmann PH et al EPIC Int J Cancer. 2004

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OBESITA’ ADDOMINALE

GINOIDE ANDROIDE

favorisce dopo la menopausa la formazione di estrogeni da testosterone

(aromatizzazione)Gonzalez CA, Riboli E. Eur J Cancer. 2010

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Rischio Relativo di tumore al seno e BMI

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Sestak I et al. JCO 2010;28:3411-3415

©2010 by American Society of Clinical Oncology

Note: Anast r azole super ior to tamoxifen only in lean women

Rischio Relativo di recidive e BMI

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CIBI:Patatine frittePatate Carni conservateCarni rosseBurroDolci, merendine e dessertCereali raffinatiFormaggiOrtaggiLegumiCereali integraliFruttaYogurt bianco

BEVANDE:Succhi di frutta e bibite zuccherateSucchi di frutta 100%Latte scremato o parzialmente scr.Latte interoBevande a zero calorie

Mazzaffarian NEJM 2011

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Sindrome Metabolica

Aumento significativo del rischio di neoplasia mammaria e sue recidive all’aumentare del numero dei fattori presenti in un individuo

Progetto ORDET (postmenopausa). Agnoli et al. 2009DIANA-2 (Pasanisi, Berrino et al. Int J Cancer 2006

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..almeno di questi fattori di rischio:

Circonferenza vita(USA)

> 102 cm (uomo), > 88 cm (donna)

TG ≥ 150 (mg/dl)

HDL < 40 mg/dl (uomo), < 50 mg/dl (donna)

PA ≥ 130/85 (mmHg)

Glicemia ≥ 100 (mg/dl)

Sindrome metabolicapresenza di …….

NCEP-ATP III -2005

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..almeno di questi fattori di rischio:

Circonferenza vita (EUROPA)

> 94 cm (uomo), > 80 cm (donna)

TG ≥ 150 (mg/dl)

HDL < 40 mg/dl (uomo), < 50 mg/dl (donna)

PA ≥ 130/85 (mmHg)

Glicemia ≥ 100 (mg/dl)

Sindrome metabolicapresenza di …….

IDF-2005

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SINDROME METABOLICA (PATOLOGIE ASSOCIATE)

DIABETE

MALATTIE CARDIOVASCOLARICANCRO Fegato

PancreasColon Mammella

EndometrioProstata Rene

OSTEOARTRITE

ALZHEIMER

PSORIASI

IPERPLASIA PROSTATICASTEATOSI NON ALCOLICACALCOLOSI BILARE

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Progetto ORDET (postmenopausa). Agnoli et al. 2009

1.9 (1.1-3.2)

2.6 (1.5-4.6)

RR

Rischio di tumore al seno in relazione ai fattori di SM

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Sindrome MetabolicaProtezione Rischio

Acidi grassi ω-3 Carpentier AJCN 2006

Acidi grassi trans Carpentier AJCN 2006

Acidi grassi monoinsaturi Pérez-Jiménez Diabetologia 2001

Grassi saturi Riccardi Clin Nutr 2004

Dieta mediterranea Esposito JAMA 2004-Estrch et al N Engl J Med 2013

Cibi ad alto Indice Glicemico McAuley J Lip Res 2006

Attività fisica Barnard 2003

Eccesso di proteine Tremblay 2007

Restrizione calorica Ricki J. Colman et al. Science 2009 (scimmie)

Eccesso di sale Townsend Clin Sci 2007

Bevande alcoliche Davies JAMA 2002

Fumo

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Sindrome MetabolicaProtezione Rischio

Acidi grassi ω-3 Carpentier AJCN 2006

Acidi grassi trans Carpentier AJCN 2006

Acidi grassi monoinsaturi Pérez-Jiménez Diabetologia 2001

Grassi saturi Riccardi Clin Nutr 2004

Dieta mediterranea Esposito JAMA 2004-Estrch et al N Engl J Med 2013

Cibi ad alto Indice Glicemico McAuley J Lip Res 2006

Attività fisica Barnard 2003

Eccesso di proteine Tremblay 2007

Restrizione calorica Ricki J. Colman et al. Science 2009 (scimmie)

Eccesso di sale Townsend Clin Sci 2007

Bevande alcoliche Davies JAMA 2002

Fumo

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Le scimmie seguendo una dieta ipocalorica diventano più longeve (Science dall'equipe di Richy Colman della University of Wisconsin-Madison)

20 anni di studio su un campione di scimmie con una dieta ipocalorica ma nutriente assicura la longevità e ritarda l'insorgenza di malattie tipiche della terza età come cancro, diabete, patologie cardiovascolari.

Scimmie Reshus divise in due gruppi, uno che ha mangiato a piacimento, l'altro, nutrito dai ricercatori, ha mangiato il 30%.

Dopo 20 anni di osservazione la metà delle scimmie che mangiano liberamente è morta, l'80% di quelle a dieta è ancora viva, dimostra un minor invecchiamento e presenta pochissimi casi di malattie cronico degenerative

LA RESTRIZIONE CALORICA

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LA RESTRIZIONE CALORICA

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Livelli di androgeni ed estrogeni

• Alti livelli di androgeni, in particolare testosterone sopra 0,4 ng/ml prima e dopo la menopausa, e alti livelli di estrogeni (estradiolo-quarto e quinto quintile) dopo la menopausa risultano associati a rischio di K mammario e recidive

• Il rischio è più alto se sono bassi li livelli di SHGB e se si associano a SM

Micheli et al JCO 2007Kaaks, Key, Berrino et al , ERC 2005

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RR di tumore della mammella in relazione a livelli di ormoni sessuali (DOPO LA MENOPAUSA)

Kaaks, Key, Berrino et al , ERC 2005

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RR di tumore della mammella in relazione a livelli di ormoni sessuali

(PRIMA DELLA MENOPAUSA)

Kaaks, Berrino, Keys et al. JNCI 2005

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50

Sur

viva

l%

0

25

75

100

Log - rank test: P = 0.004

(5)

(25)

(43)

(61)

(81)

(97)

(7)(38)

(65)(76)

(86)

(97)

Testosterone < 0.40 ng/ml

Testosterone ≥ 0.40 ng/ml

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Follow-up (y)

NOTE. Cancer-event-free survival was estimated by the Kaplan-Meier method; events considered were: local relapse, regional relapse, distant metastases, ipsilateral breast cancer, contralateral breast cancer, and second primary cancer at non breast site. In parentheses the number of women at risk. (Micheli et al JCO 2007)

Sopravvivenza libera da recidive o nuovi tumori in relazione ai livelli di Testosterone in donne operate di tumore della mammella dopo la

menopausa(194)

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6.7 (2.3-20)

3.8 (1.5-9.5)

DIANA-2 (Pasanisi, Berrino et al. Int J Cancer 2006)

Rischio di recidiva in funzione della SM e del livello sierico di testosterone

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Ormoni e dietaI livelli di ormoni sessuali sono influenzati dalla dieta:

Picchi di glicemia

Aumento produzione insulina (stimolazione ovarica della produzione di testosterone,

riduzione delle SHBG)

I livelli di glicemia plasmatica dipendono:

Dalla velocità di assimilazione dei carboidrati, quindi dall’indice glicemico (cibi raffinati)

Dal carico glicemico (contenuto di glucosio nei cibi)

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Ormoni e dieta

I livelli di insulina sono influenzati anche da:

Indice insulinemico degli alimenti(alto per latte, saccarosio, fruttosio e alcuni dolcificanti di sintesi)

Eccessivo consumo di alimenti grassi o ad alta densità calorica

Insulino-resistenzaObesità Addominale

Elevata produzione di estrogeni dopo la menopausa

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Media geometrica delle concentrazioni ormonali in funzione del consumo di alcol prima e dopo la menopausa

g/giorno 0 5-14 25+ PtrendDHEAS(µmol/L)

Pre-menopausa

3.5 3.6 4.5 0.0001

Post- menopausa

2.0 2.1 2.4 0.0001

Testosterone (µmol/L)

Pre- 1.5 1.6 1.9 0.0001Post- 1.2 1.2 1.3 0.01

Estrone (µmol/L)

Pre- 372 413 490 0.0001Post- 148 152 180 0.0001

Estradiolo (µmol/L)

Pre- 239 272 242 0.66Post- 99 101 102 0.38

(Rinaldi et al., CCC 2006 17:1033)3200 donne con aggiustamento per età, cent ro, calorie totali, BMI, cont raccet t ivi orali e fase mest ruale

Ormoni e consumo di alcol

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Donne con ER+...e consumo di soia

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Alla luce di recenti studi non si evidenzia relazione tra il consumo di

fitoestrogeni delle soia e rischio di recidiva in tumori ER+, se assunti come cibo e non come integratori

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Insulina e Glicemia

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WHI-OS Gunter JNCI 2009

Dati aggiustati per:

HR =2.65 (1.61- 4.36)

Insulina e Tumore della mammella

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ORDET (Sieri, Berrino et al. 2011)

* = P < 0,05

HR =2.2 (1.3- 3.2)

* **

*

Glicemia e Tumore della mammella

0

0 , 5

1

1 , 5

2

2 , 5

1 ° 2 ° 3 ° 4 °Q u a r t i l e

p r e m e n o p a u s ap o s t m e n o p a u s a> 5 5 a n n i a l l a d i a g n o s i

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Insulina e rischio di recidiva

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Goodwin 2012 JCO 30:164

Ptrend

Dati aggiustati per età, T, N, G, ER, PR, chemio e ormonoterapia

HR

Glicemia e rischio di recidiva

0

0 , 5

1

1 , 5

2

2 , 5

1 °Q u a r t i l e

2 ° Q u a r t . 3 ° Q u a r t . 4 °Q u a r t i l e

i n s u l i n P = . 0 1 5G l y c e m i a P = . 0 3 4H O M A P = . 0 0 4C - p e p t i d e P = . 0 2 1

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Livelli elevati di insulina e glicemia si associano a maggior rischio di tumore

della mammella e recidive ed a aumento dei livelli ematici dei fattori di

crescita: proliferazione cellulare

E’ stato osservato un maggior rischio di tumore della mammella e sue recidive nelle donne che hanno elevati livelli di IFG-I

WHI-OS Gunter JNCI 2009ORDET - Sieri, Berrino et al. 2011) Goodwin 2012 JCO 30:164 Pasanisi et al. 2008 CEBP 17:1719

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Meta-analisi di 17 coorti in 12 countries sui livelli sierici di IGF-I e successiva incidenza di cancro mammario Endogenous Hormones and Breast Cancer Collaborative Group (2010)

RR secondo i quintili di concentrazione di IGF-I

*

I fattori di crescita: IGF-I

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Studio EPIC: media dei livelli sierici di IGF-I (131 ng/ml) in relazione all’assunzione di cibo e nutrienti (quintile)

(Norat et al., EJCN 2007 61:91)

Latte e IGF-I Proteine e IGF-Ig/day ng/ml g/day ng/ml

< 24 227 <62 22625-148 240 63-74 238

149-232 239 75-85 236233-399 242 86-99 242

> 400 248 > 100 257

Ptrend=0.0001

I fattori di crescita: IGF-I

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ZuccheriFarine raffinate

Alto IG

CarniFormaggi

LatteProteine

Grassi saturi

Fattori di CrescitaIGF-I

InfiammazioneNF-kB

InsulinaGlicemia

Neoplasia mammaria e recidive

Cibi che promuovono la proliferazione cellulare

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Tra i vari reazioni attivate durante infiammazione, NF-kB ha un ruolo centrale sia nel controllo della risposta infiammatoria che nello sviluppo del tumore

Regola:- attivazione dei linfociti- infiammazione- inibisce apoptosi- stimola crescita cellulare

Infiammazione

Al Murri et al 2006 BJC 94:227 Yong-Zhong Guo et al. Meta-analysis 2013 APJOC 1, 243-248

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Antagonisti alimentari dell’infiammazione

NF-kBAGE-RAGE Cibi a basso IG Cibi integraliIL-1 -3, Vitamina E ( -

tocoferolo)Pesce azzurro, olio extravergine di oliva

TNF- Curcumina, -3, vitamina E, Tricina

Curcuma e pepe, olio extravergine di oliva, riso integrale

PGE2, LeucotrieniCicloossigenasi Lipoossigenasi

ω-3, Quercetina, Tricina, Apigenina, Genisteina

Pesce azzurro, uva nera, cipolla, mirtillo, riso integrale, sedano, fave, soia

VEGF, VEGFR Antocianine Fritta e verdura rosso scuro (barbabietole)

IL-6, PCR Antiossidante vari Frutta e verdura

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Il consumo di Grassi

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Correlazione tra consumo di grassi e mortalità per tumore della mammella

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Riduzione dei grassi (Interv.- Controllo)= - 8.0 % delle calorie

Modifica del peso (Interv. – Controllo)= - 2.7 Kg

WIN’s: Women Intervention Nutrition Study

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Attività fisica

Almeno 30 minuti di attività fisica , come una camminata veloce, tutti i giorni, la sedentarietà aumenta il rischio sia di sviluppo della patologia che di recidive Holmes 2009 AJE

170:1250

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Attività fisica e tumore della mammella

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Intensità di esercizio fisico dopo la diagnosi

Holmes 2009 AJE 170:1250

Nurses’ Health Study

0.11-0.27

0.39-0.71

30 min/di di camminata con passo veloce

Attività fisica e mortalità

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Due parole sull’osteoporosi

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L’osteoporosiI fattori principali che influenzano la salute delle ossa sono:

Rischio ProtezioneEtà Apporto di minerali (calcio,

magnesio, potassio, fosforo)

Farmaci o patologie Apporto di vitamine (D, K, C, E, B)

Modifiche ormonali Luce solareConsumo di caffè (interferisce con l’assorbimento del Ca)

Attività fisica aerobica ed esercizi di resistenza

Consumo di alcol (più di tre drink)

Normopeso

Fumo (carenza di Ca e vit.D)

BMI ( )Obesità addominale

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Anna Villarini

I micronutrienti

Heaney RP, Weaver CM Am J Clin Nutr 1990 Apr;51(4):656-7.Nicar MJ, Pak CY. J Clin Endocrinol Metab 1985 Aug;61(2):391-3.

Micronutrienti

Alimenti che li contengono

Vit. K Verdure a foglie verde, crucifere, soiaVit. D Pesci grassiPotassio Legumi, pesce, alcuni tipi di frutta e

verdureMagnesio Cereali integrali, frutta secca, verdura

a foglia verde, cioccolato fondente, pesce

Fosforo Cereali integrali, legumi, pesceCalcio Latte, formaggi, yogurt

acqua, mandorle, sesamo, soia, crucifere, pesce con le lische

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Harvard Nurses' Health: 78.000 donne per 12 anni, ha evidenziato che il latte non protegge dalle fratture

Le donne che assumevano tre bicchieri di latte al giorno hanno avuto più fratture rispetto a quelle che assumevano latte più raramente

In generale negli adulti non risultano studi che abbiano dimostrato una protezione da consumo di latte e latticini nella prevenzione delle fratture mentre esistono studi che non hanno trovato alcuna protezione

Riggs BL, et al. J Clin Invest 1987 Oct;80(4):979-82.Feskanich D, et al. Am J Public Health 1997 Jun;87(6):992-7John A. Kanis et al. Osteoporos Int 2005 16; 799-804Tavani A, et al. Epidemiology 1995 Sep; 6(5):554-7Feskanich D et al “ Journal of Public Health 1997;87:992-997 .

Osteoporosi e fratture osse

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Studi ecologici mostrano una correlazione fra la frequenza delle fratture ossee nei diversi Paesi e il consumo di proteine animali:

Probabilmente perché riducono il pH del sangue promuovendo il turn-over del calcio, come lo zucchero e i cibi contenenti zucchero

Dawson-Hughes B, Am J Clin Nutr 1991 Jul;54(1 Suppl):274S-280S.Mazess RB, Barden HS Am J Clin Nutr 1991 Jan;53(1):132-42.Nelson ME, et al.Am J Clin Nutr 1991 May;53(5):1304-11.Nielsen FH, et al. FASEB J 1987 Nov;1(5):394-7.Zemel MB, et al. J Nutr 1981 Mar;111(3):545-52.Hegsted M, et al. J Nutr 1981 Mar;111(3):553-62.Marsh AG, et al. J Am Diet Assoc 1980 Feb;76(2):148-51Abelow BJ, et al. Calcif Tissue Int 1992 Jan;50(1):14-8

L’osteoporosi

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La vitamina D favorisce il riassorbimento di calcio a livello renale, l'assorbimento intestinale di fosforo e calcio ed i processi di mineralizzazione dell’osso

La Vitamina D (1,25-diidrossi vitamina D) si produce attraverso la luce solare

L’osteoporosi

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• Riduzione di zucchero e alimenti contenenti zucchero (dolci, bevande zuccherate ecc)

• Riduzione del consumo di proteine animali (comprese quelle del latte e latticini)

• Aumento del consumo di cibi vegetali o acqua ricchi di calcio• Aumento del consumo di frutta secca• Attività fisica regolare all’aria aperta (aerobica e di resistenza)• Non fumare• Bere moderatamene alcolici

Osteoporosi e stile di vita

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Raccomandazioni WCRF/AICR (2007) per la prevenzione del cancro

• Mantenersi snelli per tutta la vita

• Praticare quotidianamente esercizio fisico • Limitare cibi ad alta densità calorica ed evitare bevande zuccherate

• Consumare quotidianamente cereali non raffinati e legumi (ad ogni pasto), verdure e frutta (600 g/die)

• Limitare il consumo di carni rosse ed evitare le carni conservate• Limitare il consumo di bevande alcoliche

• Assicurarsi un apporto sufficiente di tutti i nutrienti essenziali attraverso il cibo• Nei limiti dei pochi studi disponibili sulla prevenzione delle recidive, queste indicazioni valgono anche per chi si è gia ammalato

• Non fare uso di tabacco

• Limitare il consumo di sale (max 5 g/die) e di cibi conservati sotto sale

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Knowledge is power:Learn and Live

La conoscenza è potere:Impara e Vivi