PAOLA FERNANDEZ TUTA

RESIDENTE IV AÑO CIRUGIA GENERAL

ROTACIÓN CIRUGIA DE TORAX

NODULO

PULMONAR

Los nódulos pulmonares son estructuras redondeadas, bien

o mal circunscritas, que aparecen como opacidades

focales y que tradicionalmente se han definido como de ≤3 cm

de diámetro y rodeadas por pulmón normal.

En poblaciones que se realizan screening con TAC y

con alto riesgo de cáncer pulmonar, los nódulos son

detectados en el 20-50% de los individuos. La mayoría de ellos

son pequeños y benignos.

EL 90% Se detectan como hallazgo incidental

La mayoría de los pacientes son asintomáticos

La incidencia de NPS detectados en radiografías en 1-

2/1000 radiografías

La prevalencia de malignidad es variable 5-70% dependiendo el

tamaño del nódulo y procedencia del estudio.

Nódulos benignos

• Granulomas infecciosos

• Parasitos

• Micetomas

• Bronquiectasias

• Neumonias

• Sarcoidosis

• Nódulo reumatoide

• Hamartoma, amiloidoma, endometrioma

• Tumores benignos

• Neumatocele

• Abscesos

Nódulos malignos

• Carcinoma broncogenico

• Carcinosarcoma

• Sarcoma pulmonar

• Melanoma pulmonar

• Plasmocitoma

• Tumor carcinoide

• Linfoma pulmonar

• Metastasis pulmonar

Edad

Sexo

Etnia

Antecedentes familiares

Tabaco/otras exposiciones

Enfisema/Fibrosis

Nódulo Pulmonar

Tamaño

Nódulo menor de 5 mm

Nódulo de 5 a 9 mm

Nódulo de 10 a 20 mm

Nódulo de 20 mm o más

Densidad

Solido Subsolido

Parcialmente solido

Vidrio esmerilado

puro

Morfología

Irregulares Espiculados

lisos smooth

lobulados

Calcificaciones

Central Laminare

Difuso Popcorn

Punteada Excéntrica

Localización N° nódulosTasa de

crecimiento

Características Benignas

• Pared delgada y lisa.

• Calcificaciones difusas, centrales, laminadas o "palomitas de maíz“

• 95% de las lesiones con paredes delgadas de 4 mm son benignas.

Características Malignas

• Márgenes espiculados y desiguales.

• Calcificaciones punteadas son más propensas a ser malignas.

• Convergencia vascular y pseudocavitación.

• La verdadera cavitación, particularmente cuando se acompaña de una pared gruesa e irregular, representa un fuerte predictor de malignidad.

Las estrategias de manejo iniciales pueden serguiadas por la evaluación acuciosa del riesgo deque un nódulo sea maligno, con el menor riesgoque favorezca el manejo menos invasivo.

American College of Chest Physicians (ACCP) en 2013, las de la

British Thoracic Society en 2015 y las recomendaciones mas

recientes de la Fleischner Society en 2017

a) Los predictores de cáncer pulmonar en pacientes que se

presentan con nódulos pulmonares incluyen (nivel 2+):

• I) Mayor edad

• II) Tabaquismo

• III) Mayor cantidad de cigarrillos fumados (IPA)

b) Los predictores radiológicos de cáncer

pulmonar incluyen (nivel 2+)

• I) Aumento en el diámetro del nódulo

• II) Espiculación

• III) Indentación pleural

• IV) Localización en lóbulos superiores

c) Nódulos con patrón de calcificación difuso, central, laminado o popcorn o con presencia de grasa pueden considerarse benignos (Evidencia nivel 2+).

d) Un nódulo sólido, homogéneo, liso, de forma lentiforme o triangular, ubicado a menos de 1 cm de una fisura (perifisural) o de la superficie pleural (subpleural) puede considerarse benigno (Evidencia nivel 2+)

e) La prevalencia de cáncer en pacientes con nódulos de 4-6 mm es de 0,5% y el riesgo de malignidad podría no ser diferente al de los sujetos sin nódulos, cuando miden <5 mm (Evidencia nivel 2+).

f) El riesgo de cáncer en nódulos entre 5 y <8 mm es de 1% (Evidencia nivel 2+).

g) Los modelos de predicción de riesgo basados en parámetros clínicos han sido validados (Evidencia nivel 2+)

h) El uso de modelos de predicción es más efectivo que el juicio clínico individual para estimar la probabilidad de cáncer (Evidencia nivel 3).

i) En pacientes con cáncer extrapulmonar que presentan nódulos, no hay suficiente evidencia en cuanto al rol de las características clínicas y radiológicas del nódulo para diferenciar metástasis de cáncer pulmonar primario (Evidencia nivel 3).

j) En población de screening, la presencia de nódulos pulmonares múltiples indican bajo riesgo de malignidad (Evidencia nivel 2+).

1• No hacer seguimiento ni investigar más los nódulos con patrón de calcificación difuso,

central, laminado o en popcorn ni con grasa. Grado C.

2

• No hacer seguimiento ni investigar los nódulos perifisurales ni los subpleurales que sean homogéneos, lisos, sólidos, con forma lenticular o triangular, que estén localizados hasta 1 cm de la fisura o de la pleura y que midan <10 mm. Grado C.

3• Considerar hacer seguimiento de linfonodos intrapulmonares más grandes,

especialmente si hay cáncer extrapulmonar. Grado D.

4• No hacer seguimiento a nódulos <5 mm o <80 mm3. Grado C

5• Hacer seguimiento a nódulos ≥5 mm (≥80 mm3 a <300 mm3). Grado C.

6• Utilizar modelos basados en factores clínicos y radiológicos para estimar la

probabilidad que un nódulo ≥8 mm o ≥300 mm3 sea maligno. Grado C.

7

• Usar el modelo Brock (https://brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator) para evaluar el riesgo inicial de los nódulos ≥8 mm (≥300 mm3) en sujetos ≥50 años o en fumadores activos o antiguos. Grado C.

8• Considerar el modelo Brock para evaluar el riesgo inicial en nódulos ≥8 mm (≥300

mm3) en todos los pacientes. Grado D.

9

• Basar el riesgo de malignidad en nódulos múltiples en el de mayor tamaño. Grado C.

• (El modelo predictivo de Brock estima la probabilidad que un nódulo pulmonar descrito en el TAC sea diagnosticado como cáncer en un periodo de 2-4 años de seguimiento.

RIESGO BAJO

• Nódulo pequeño (< 8mm) y pocos factores de riesgo puede ser seguido con imágenes en serie.

• Normalmente son seguidos por tomografía.

RIESGO INTERMEDIO

• Los pacientes con riesgo intermedio de malignidad basados en factores clínicos y radiológicos deben someterse a imágenes funcionales con tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) y posiblemente muestreo de tejido

RIESGO ALTO

• El gold estándar para el diagnóstico y el tratamiento definitivo de los nódulos malignos sigue siendo la resección quirúrgica.

• Biopsia Resección en cuña por toracoscopia

• Neoplasia pulmonar primaria Lobectomía + vaciamiento ganglionar

• Metástasis de primario extratoracico Cuña diagnostica y terapéutica

TAC DE TORAX

PET-CT

FibrobroncoscopiaBiopsia

transtoracica

Toracoscopia videoasistida

• Las recomendaciones actuales siguen las planteadas por la Sociedad Fleishner, que sugieren controlar por 12 o 24 meses dependiendo del tamaño inicial del nódulo. La estabilidad por sobre 2 años de seguimiento ha sido tradicionalmente entendido como signo de benignidad,

a) Repetir el TAC para evaluar el crecimiento tiene mayor sensibilidad y especificidad para detectar malignidad al año (Evidencia nivel 2).

b) La mayoría de los nódulos pulmonares que eventualmente se resolverán lo harán en el intervalo de 3 meses (Evidencia nivel 3).

c) La exactitud de la detección de crecimiento a los 3 meses se reduce en los nódulos más pequeños (Evidencia nivel 3).

d) La tasa de crecimiento de los nódulos malignos difiere según subtipos histológicos y morfología al TAC. (Evidencia nivel 3).

e) Los nódulos malignos muestran amplios rangos de tasas de crecimiento, con algunos que regresan en el tiempo. No hay, por tanto, un umbral en la tasa de crecimiento ni una duración en la estabilidad radiológica sobre la cual la malignidad sea definitivamente excluida (Evidencia nivel 3).

f) Un cambio en al menos un 25% del volumen se requiere para catalogarlo como significativo (Evidencia nivel 2).

g) La duración del seguimiento para asegurar la estabilidad de los nódulos no se conoce para las mediciones de los diámetros (Evidencia nivel 3).

1)• Evaluar el crecimiento de los nódulos ≥6 mm (≥80 mm3) calculando el

VDT a los 3 meses y al año. Grado C.

2)• Usar un cambio volumétrico ≥25% para definir cambio

significativo. Grado C.

3)• Evaluar crecimiento de nódulos ≥5 mm a <6 mm calculando el VDT al

año.Grado C.

4)

• Realizar mayores estudios diagnósticos para nódulos que muestren claro crecimiento o un VDT <400 días (calculado a los 3 meses y al año). Grado C.

5)• No seguir si luego de 1 año los nódulos sólidos muestran estabilidad

(<25% de cambio volumétrico). Grado C.

6)• Si se utilizan mediciones de diámetro en 2D, el seguimiento debería

ser hasta los 2 años. Grado D.

7)

• Considerar continuar el seguimiento o realizar biopsia, según preferencias del paciente, si los nódulos muestran un VDT de 400-600 días. Grado C.

8)• Considerar continuar seguimiento en nódulos con VDT >600

días. Grado C.

• La hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) es una lesión premaligna que mide tipicamente <5 mm y que aparece como un nódulo en vidrio esmerilado puro (pGGN).

• El adenocarcinoma in situ (AIS) es una lesión preinvasiva que puede medir hasta 30 mm y que aparece típicamente como un pGGN.

• Una pequeña proporción de las AAH pueden evolucionar, frecuentemente en forma lenta, a AIS y pueden progresar a adenocarcinomas invasivos.

• El primer estadio invasivo de los AIS se denomina adenocarcinoma mínimamente invasivo (MIA), que se define como una lesión de AIS dentro de la cual hay un área de adenocarcinoma invasivo que mide ≤5 mm y que puede aparecer como una opacidad en vidrio esmerilado con un componente sólido de menos de 5mm.

a) El correlato patológico de los SSN son AAH, AIS, MIA y adenocarcinoma invasivo. Los pGGN son, con mayor frecuencia, AAH, AIS y MIA y los PSN más frecuentemente adenocarcinomas invasivos (Evidencia nivel 3).

b) Los factores basales que se asocian consistentemente con malignidad en los SSN son la edad mayor, historia previa de cáncer pulmonar, tamaño del nódulo y la naturaleza de la parte sólida (Evidencia nivel 2).

c) Otros factores basales que podrían ser predictores de malignidad son el tamaño del componente sólido en los PSN, indentación pleural y apariencia tipo burbuja (Evidencia nivel 3).

d) Los SSN son más probablemente malignos que los nódulos sólidos, aunque solo los PSN son predictores independientes de malignidad (Evidencia nivel 2).

e) Los SSN pueden resolverse luego del control inicial a los 3 meses. Los factores que predicen la resolución de los PSN son la menor edad, la eosinofilia periférica, la multiplicidad de lesiones y los bordes mal definidos. (Evidencia nivel 3).

f) Cerca de un cuarto de los SSN crecerán. Los PSN crecen con mayor frecuencia que los pGGN. Cerca de un cuarto de los SSN pueden crecer luego de mantenerse estables por ≥2 años. (Evidencia nivel 3).

g) El crecimiento de los SSN es altamente predictivo de malignidad; definido como ≥2 mm en el diámetro. A mayor tamaño, en fumadores activos y los con parte sólida, crecen con mayor frecuencia. El cambio en la masa de los SSN, medido en el TAC, podría ser un indicador temprano de crecimiento (Evidencia nivel 3).

h) La aparición de un componente sólido en un pGGN o el crecimiento del componente sólido (≥2 mm) es predictor de malignidad. (Evidencia nivel 3).

1)• No hacer seguimiento de SSN <5 mm. Grado C

2)• Evaluar todo SSN a los 3 meses con TACAR. Grado C.

3)

• Usar la herramienta de predicción de Brock para calcular el riesgo de malignidad en los SSN ≥5 mm que no cambian a los 3 meses. Grado C.

4)

• Considerar usar otros factores para refinar aun más el riesgo estimado de cáncer, incluyendo el tabaquismo, eosinofilia periférica, historia de cáncer pulmonar, componente sólido, apariencia tipo burbuja e indentaciónpleural. Grado D.

5)

• Ofrecer repetir el TAC con cortes finos de dosis bajas al 1, 2 y 4 años, si el riesgo de malignidad es <10%. Grado D.

6)• Discutir las opciones de seguimiento con TAC, biopsia guiada por TAC o

resección cuando el riesgo de malignidad es >10%. Grado D.

7)• Considerar usar los cambios en la masa de los SSN para evaluar en

forma más exacta el crecimiento. Grado D.

8)

• Considerar la resección o el seguimiento para los pGGN que aumentan ≥2 mm en el diámetro. Si se siguen, repetir el TAC en un máximo de 6 meses. Grado D.

9)

• Favorecer la resección sobre el seguimiento para PSN que muestran crecimiento del componente sólido o para los pGGN que desarrollan un componente sólido. Grado D.

a) En un metanálisis, el PET ha mostrado una sensibilidad del 93,9% y una especificidad del 88,5% para determinar malignidad. (Evidencia nivel 2++).

b) El PET tiene buena sensibilidad y moderada especificidad para determinar la malignidad en pacientes con riesgo alto de cáncer con un nódulo de naturaleza incierta de ≥10 mm, con evidencia más limitada para los nódulos <10 mm. (Evidencia nivel 1, apoyada por 2++).

c) El PET tiene menor sensibilidad y mayor tasa de falsos negativos en los SSN. (Evidencia nivel 2 ++y 3).

1)

• Ofrecer PET-CT a pacientes con un nódulo pulmonar de riesgo inicial de malignidad >10% (modelo Brock) donde el tamaño del nódulo es mayor que el umbral de detección del PET-CT. Grado B.

2)

• Reevaluar el riesgo luego del PET-CT usando el instrumento de predicción de Herder. Grado B.

3)

• Después de la reevaluación del riesgo (Grado C):

• I) Considerar seguimiento con TAC para los nódulos con un riesgo de malignidad <10%.

• II) Considerar biopsia guiada por imagen cuando el riesgo esta entre 10-70%.

• III) Ofrecer resección cuando el riesgo es >70%.

4)

• Se necesitan mayores estudios para realizar recomendaciones en casos de pacientes con riesgo bajo-medio y en casos de pGGN.

a) Los biomarcadores no ofrecen suficiente exactitud para diferenciar malignidad. (Evidencia nivel 3).

b) La efectividad diagnóstica de la broncoscopía en la investigación de los nódulos pulmonares es baja. (Evidencia nivel 3).

c) La eficacia de la broncoscopía puede mejorarse con el uso de fluoroscopía, navegación electromagnética o ultrasonografía radial, pero de todos modos su efectividad se mantiene baja para nódulos <2 cm que se encuentran en el tercio periférico del pulmón. (Evidencia nivel 3).

d) La eficacia diagnóstica de la biopsia guiada por TAC disminuye a menor tamaño del nódulo. (Evidencia nivel 2+).

e) El neumotórax es la complicación más común de la biopsia guiada por TAC, con una incidencia que puede llegar al 15%, de los cuales el 6,6% requieren drenaje. (Evidencia nivel 3).

f) La repetición de las biopsias en pacientes con alta probabilidad de malignidad muestran mayor tasa de confirmación de malignidad. (Evidencia nivel 3).

1)

• No usar biomarcadores para el estudio de los nódulos pulmonares. Grado D.

2)

• Considerar la broncoscopía si existe el signo del bronquio en el TAC. Grado D.

3)

• Considerar aumentar la efectividad de la broncoscopía con ultrasonido radial, fluoroscopía o navegación electromagnética. Grado D.

4)

• Ofrecer biopsia percutánea en casos que el resultado vaya a alterar el plan de manejo. Grado C.

5)

• Considerar repetir la biopsia percutánea cuando la probabilidad de malignidad en alta. Grado D.

• La biopsia quirúrgica debería realizarse en dos situaciones: cuando la sospecha clínica de malignidad permanece alta luego que la biopsia preoperatoria es indeterminada o benigna

• cuando un nódulo es considerado de suficientemente alto riesgo de cáncer como para merecer esta opción sin antes realizar una biopsia preoperatoria.