ENFERMEDAD VASCULAR.UN ENFOQUE CLNICO

Enfermedad vascular.Un enfoque clnico

Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

Mdico Internista del Hospital ngeles del Pedregal.Licenciatura como Mdico Cirujano en la

Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.Diplomado en Diabetes, Hipertensin y Obesidad,

Centro Mdico Nacional Siglo XXI.Especialidad en Medicina Interna en la Universidad La Salle,

Hospital ngeles del Pedregal.

EditorialAlfil

Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

Todos los derechos reservados por: 2015 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57email: alfil@editalfil.com

ISBN 9786077411307

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Revisin editorial:Irene Paiz, Berenice Flores

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 Mxico, D. F.Octubre de 2014

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasteraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha dela publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Contenido

Prefacio VII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dr. Luis Fernando Mundo Gallardo

Introduccin IX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

1. Aterotrombosis 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases cientficas de la inflamacin en la aterognesis 1. . . . . . . . Dislipidemia e inflamacin endotelial 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las estatinas 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo de las dislipidemias 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mucho ms que hipertensin arterial sistmica 12. . . . . . . . . . . . . Adiccin a la nicotina 27. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes mellitus e inflamacin endotelial 27. . . . . . . . . . . . . . . . . Obesidad e inflamacin endotelial 29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contaminacin ambiental 29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomarcadores de inflamacin y riesgo de evento cardiovascular 29. Factores de riesgo para enfermedad vascular 30. . . . . . . . . . . . . . . Manejo farmacolgico de la enfermedad vascular 31. . . . . . . . . . . Tratamiento antiinflamatorio endotelial 31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo de la coagulacin en la aterotrombosis 32. . . . . . . . . . . . . Fase plaquetaria de la coagulacin 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiagregantes plaquetarios 36. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V

VI (Contenido)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

Prevencin primaria y secundaria de la enfermedad cardiovas-cular de acuerdo a las guas de Terapia Antitrombtica yPrevencin de Trombosis del American College of ChestPhysicians (ACCP) en su novena edicin 40. . . . . . . . . . . . .

2. Trombosis pura 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fase plasmtica de la coagulacin 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombosis 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas de trombosis pura 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombofilias primarias 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombofilias secundarias 52. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tromboprofilaxis 53. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profilaxis no farmacolgica 56. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profilaxis farmacolgica 59. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibrilacin auricular 63. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticoagulantes 64. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo del paciente con un INR prolongado 68. . . . . . . . . . . . . . . Inhibidores directos del factor Xa 68. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhibidores directos de la trombina 71. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los nuevos anticoagulantes orales y los tiempos de coagulacin 73. . En caso de hemorragia con los nuevos anticoagulantes orales 74. . Efecto antitrombtico de las estatinas 75. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombolticos 75. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones para el uso de trombolticos 76. . . . . . . . . . . . La enfermedad vascular en nuestro mundo real 77. . . . . . . . . . . . .

Referencias 81. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ndice alfabtico 87. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PrefacioDr. Luis Fernando Mundo Gallardo

La enfermedad vascular es probablemente la entidad que ms rpido ha cambia-do en cuanto a su fisiopatologa, prevencin, mtodos diagnsticos y teraputica.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, las enfermedades vasculares sonla principal causa de defuncin en todo el mundo (30% de las defunciones regis-tradas), afectando por igual a hombres y mujeres.

Se calcula que cada cuatro segundos una persona sufre un infarto agudo delmiocardio y cada cinco segundos se registra un evento vascular cerebral, esti-mando que, para el ao 2030, 23.6 millones de personas van a morir por algunasde las enfermedades vasculares.

La repercusin de esta enfermedad en el aspecto econmico, social y familiarpuede ser devastadora, ya que la mayora de los pacientes son econmicamenteactivos.

Si consideramos que en Mxico 75% de la poblacin adulta tiene menos de 55aos de edad, estas prdidas pueden llegar a representar una reduccin aproxima-da de 6.7% del producto interno bruto del pas por costos directos e indirectos dela enfermedad.

Seguramente existen otros libros, tratados o publicaciones sobre el tema, perolo valioso de este texto es la forma en que el lector es introducido a conceptosimportantes bsicos; al mismo tiempo se describe la fisiopatologa ms complejasobre trombosis, prevencin y sus complicaciones de una manera amable, lgicay fluida.

VII

VIII (Prefacio)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

Los expertos en el tema podrn diferir en el formato usado por el autor, perosu manera de hilar los puntos ms relevantes y resaltar lo prctico har de estelibro un referente para el mdico que quiera profundizar y actualizarse en el tema.

Hablar de trombosis y enfermedades vasculares es hablar del Dr. GarcaFra-de Ruiz. Joven mdico, talentoso, autoridad en el tema y autor de otros libros m-dicos relacionados. Estoy seguro de que la presente obra ser todo un xito.

Por ltimo, quisiera recordar lo que Sir William Osler, hace notar sobre la lec-tura:

El leer tiene dos objetivos: el primero es familiarizarse con el conocimientoactual sobre la materia y los pasos que se dieron para alcanzarlo; y segundo, y msimportante, leer para entender y analizar nuestros propios casos clnicos en basea ese conocimiento. (The student life in a way of life and other selected writ-ings, New York, Dover Publications, 1905).

IntroduccinLuis Fernando GarcaFrade Ruiz

Es importante resaltar que el fenmeno trombtico constituye el factor desenca-denante de la isquemia final en el proceso aterosclertico, y por otra parte, latrombosis sin placa aterosclertica de base (a lo que llamaremos trombosispura) que puede resultar de trombofilias primarias o secundarias constituyen enconjunto las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo e involu-cran a todas las especialidades mdicas, motivo por el que en resumen el fenme-no trombtico, precedido o no por una inflamacin endotelial focal, sus mltiplescausas, su gran abanico de manifestaciones clnicas de acuerdo al territorio afec-tado siendo arterial o venoso, y su amplio espectro actual de tratamiento farmaco-lgico, debe constituir para los mdicos la principal patologa en nuestros dasdesde un concepto integral de diagnsticos especficos y mltiples manejos.

En el presente escrito se intenta de manera ambiciosa integrar varias patolo-gas, hasta ahora estudiadas por separado de manera didctica, en una sola, ascomo simplificar las mltiples variables con las que los mdicos nos enfrentamosen relacin al fenmeno aterotrombtico y trombtico puro desde un enfoque ce-lular para facilitar su posterior entendimiento de intervencin farmacolgica,donde, por ejemplo, la deficiencia estrognica se asocia con disfuncin endotelialy aterotrombosis, mientras que la terapia hormonal sustitutiva incrementa el ries-go de trombosis pura, lo que resalta la importancia de la medicina multidiscipli-naria en nuestros das.

El presente texto tiene la intencin de poder realizar un viaje a travs de losmltiples y complejos mecanismos hasta hoy da conocidos que suceden en el in-terior de nuestros vasos sanguneos y que nos guan al proceso final llamado is-

IX

X (Introduccin)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

quemia, desde un punto de vista meramente clnico y sin mencionar el desarrollode aneurismas y las mltiples intervenciones quirrgicas y de terapia endovascu-lar que hoy da existen desde la perspectiva quirrgica ante la enfermedad vascu-lar.

El conocimiento a detalle de los recientes conceptos entre las interacciones delos distintos factores que conducen a la enfermedad vascular, incluidos aquellosque predisponen como tal a la enfermedad del vaso y/o a la formacin de trombosen el contenido sanguneo de los mismos, nos debe quiz conceptualizar hoy daal paciente sano con factores de riesgo como un paciente ya enfermo, quizen los estadios tempranos de la enfermedad y, por lo tanto, an asintomtico,como la mejor forma de hacer la medicina preventiva, con un claro reconoci-miento, estadificacin y tratamiento previo a las devastadoras complicaciones is-qumicas subsecuentes. Por desgracia, no es suficiente tan slo establecer eldiagnstico temprano si no va ste acompaado de un tratamiento con claros ob-jetivos, no tan slo en base a sus evidencias en mltiples estudios, sino tambinen el conocimiento de los mltiples beneficios que en base a su accin produciren el paciente, as como las interacciones que en un momento dado tendr conotros frmacos, alimentos o hierbas que reciba el enfermo.

Rpida deduccin de lo conocido, para que con lo menos abarquemos lo ms,ya que slo quien logre ver lo no visible en relacin al amplio universo de la en-fermedad vascular curar de verdad.

Agradezco al Dr. Emmanuel Solis Ayala por su apoyo enla seccin del Manejo de las dislipidemias, a Editorial Alfil

y a quienes hacen posible la difusin de este libro.

Dedicado a mi esposa y a mi hijo

Edi

toria

l Alfi

l. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

aci

n es

un

delit

o.

1Aterotrombosis

BASES CIENTFICAS DE LA INFLAMACINEN LA ATEROGNESIS

El endotelio vascular es un sistema metablicamente activo que ayuda a mante-ner la hemostasia vascular. Adems de ser una barrera anatmica para la circula-cin, el endotelio modula el tono vascular, regula el crecimiento celular local yel depsito de material extracelular, protege a los vasos de sustancias y clulastxicas que se encuentran en la circulacin y regula a la vez las respuestas infla-matorias y de reparacin del dao local, este ltimo a travs tanto de la liberacinde agonistas del sistema fibrinoltico (el tPA) como de la liberacin del factorde crecimiento de las plaquetas a partir de los grnulos alfa plaquetarios.

Condiciones como la diabetes mellitus, la hipertensin arterial sistmica, ladislipidemia, la obesidad y el tabaquismo, entre otras, se asocian con disfuncinendotelial, la cual resulta en inflamacin, oxidacin de lipoprotenas, prolifera-cin de clulas del msculo liso, depsito de material extracelular, acumulacinde material rico en lpidos, activacin plaquetaria y formacin de un trombo. Deesta forma, la disfuncin endotelial contribuye al proceso de aterosclerosistrombosis (aterotrombosis) y a la presencia de enfermedad del sistema vascular,incluyendo a la circulacin coronaria, cerebral, mesentrica y perifrica.

La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial que involucra a la inflama-cin crnica desde su inicio hasta su progresin y eventual ruptura de la placa,por lo que las funciones homeostticas del endotelio se ven alteradas, lo que pro-mueve una respuesta inflamatoria. Las molculas de adhesin expresadas en el

1

2 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

endotelio inflamado reclutan leucocitos, incluyendo monocitos, los cuales pene-tran al interior de la ntima, lo que predispone a la pared vascular a una vasculitiso incremento de lpidos. Los mediadores inflamatorios incrementan la captura departculas de lipoprotenas y la formacin de macrfagos llenos de lpidos. Lasclulas T tambin penetran a la ntima y secretan citocinas, las que posteriormen-te amplifican la respuesta inflamatoria y promueven la proliferacin y migracinde clulas del msculo liso. Ms tarde en el proceso los mediadores inflamatoriospueden debilitar la capa fibrosa protectora del ateroma, guiando a la trombosis.

El sistema inmunitario tiene parte en la formacin de la aterosclerosis, en don-de las clulas T y los macrfagos contribuyen a la formacin de la placa, su exten-sin y su ruptura, as como a la oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad(oxLDL). Las oxLDL son las molculas pivote en el desarrollo de la aterosclero-sis y deben ser consideradas como cruciales en el proceso proinflamatorio. Unavez que las oxLDL son retenidas en la capa ntima de las arterias activan a lasclulas endoteliales, las que incrementan la expresin de molculas de adhesiny la secrecin de citocinas, mismas que contribuyen al reclutamiento de leucoci-tos circulantes.

Una vez que los monocitos/macrfagos infiltran la placa aterosclertica, to-man las oxLDL y forman las clulas espumosas, las que participan en la secrecinde mediadores inflamatorios.

Tanto la trombosis como la inflamacin se encuentran ntimamente relaciona-das. Tras la lesin vascular las plaquetas cubren el subendotelio expuesto y pro-veen la superficie requerida para la unin de micropartculas derivadas de los leu-cocitos que contienen factor tisular. Adems, las plaquetas liberan partculas quemedian las interacciones entre los leucocitos y entre stos y las clulas endotelia-les. Las plaquetas activadas incrementan la adhesin de leucocitos al endotelioy promueven la activacin leucocitaria a travs del depsito de quimiocinas enel endotelio. As, las plaquetas participan de manera central tanto en la trombosiscomo en la inflamacin.

La trombosis ocurre entonces como consecuencia de dos procesos: ruptura dela placa y erosin endotelial. Tras la ruptura de la placa aterosclertica se exponendesde su regin central al torrente sanguneo elementos protrombticos comofosfolpidos y factor tisular. La exposicin de este ltimo pone en claro que noslo existe activacin plaquetaria, sino adems de la fase plasmtica de la coagu-lacin a travs de la va del factor tisular (va extrnseca) y sobre la cual los anti-agregantes plaquetarios no tienen mayor efecto. Las clulas inmunitarias activa-das producen molculas inflamatorias y enzimas proteolticas, las cuales activana su vez clulas en la regin central de la placa, transformndola de un estado es-table a una estructura inestable con riesgo de fractura y formacin de trombosis,lo que desde el punto de vista clnico conocemos como sndrome coronarioagudo.113

3AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

DISLIPIDEMIA E INFLAMACIN ENDOTELIAL

Parece entonces importante resaltar la importancia del perfil de lpidos para eladecuado estudio del paciente y no tan slo el colesterol total, ya que el nivel delas LDL parece marcar la pauta ms importante como factor de riesgo y sobre elcual se dirige la teraputica a establecerse, sin restar importancia a los niveles deHDL, pero sobre las cuales por desgracia an no contamos con un frmaco conreal impacto.

Otras lipoprotenas, como las de muy baja densidad (VLDL) y las lipoprote-nas de densidad intermedia, tambin poseen un considerable potencial aterogni-co. Estas lipoprotenas pueden conducir a modificaciones oxidativas como lasLDL. En adicin, algunas evidencias sugieren que las partculas beta VLDL pue-den por s mismas activar funciones inflamatorias en las clulas endoteliales. Laslipoprotenas de alta densidad (HDL) protegen contra la aterosclerosis. Las HDLtambin pueden transportar enzimas antioxidantes, las que pueden disminuir lasoxLDL y neutralizar sus efectos proinflamatorios.

Los altos niveles de LDL y de colesterol total se encuentran inversamente rela-cionados con la vasodilatacin dependiente del endotelio. Los cambios pospran-diales en las concentraciones de los remanentes de quilomicrn, ricos en colesterol,promueven la aterognesis en varios grados de desarrollo. La hipertrigliceride-mia posprandial se asocia con un estado inflamatorio e incremento en los nivelesde TNF, IL6, ICAM1 y VCAM1.

El sistema reninaangiotensina juega un papel importante en la disfuncin en-dotelial, en donde el receptor de angiotensina tipo II (AT1R) conduce a la vaso-constriccin y activacin neurohumoral y se asocia con un incremento en la libe-racin de especies reactivas de oxgeno, apoptosis de clulas vasculares eincremento en la expresin del receptor de oxLDL, molculas de adhesin y cito-cinas proinflamatorias. La hipercolesterolemia incrementa la respuesta vaso-constrictora de la AT1R. La existencia de la enzima convertidora de angiotensinaen las lesiones aterosclerticas sugiere quiz la capacidad de generacin local deangiotensina II y de sustancias proinflamatorias. La hipercolesterolemia incre-menta el angiotensingeno plasmtico, mientras que el antagonismo del AT1Rmejora la hipercolesterolemia asociada a la disfuncin endotelial.2,1416

LAS ESTATINAS

Los inhibidores de la HMGCoA reductasa o estatinas, como ya sabemos, de ma-nera general reducen las LDL y aumentan las HDL en distintas proporciones. Susefectos en la disminucin de la enfermedad vascular aterotrombtica han que-

4 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

dado bien establecidos en los pacientes con LDL elevadas, normales o inclusobajas, lo que resalta su importancia como antiinflamatorios endoteliales.

La lovastatina, la fluvastatina, la pravastatina y la simvastatina son de origennatural, producidas por Aspergillus terreus, mientras que la atorvastatina y la ro-suvastatina son sintticas.

Aunque inicialmente las estatinas se introdujeron como frmacos para dismi-nuir el colesterol, hoy en da nuestra principal indicacin en su uso debe ir muchoms all de simplemente buscar una reduccin en la cifra del colesterol, ya queno slo los pacientes con elevacin de las LDL presentan enfermedad vascular.Es por esto que, sin ser parte de una mera ciencia ficcin, como opinan algunos,los efectos pleiotrpicos de las estatinas incluyen mltiples actividades ateropro-tectoras independientes de lpidos, tales como mejorar la disfuncin endotelial,inhibir la inflamacin vascular, inhibir la trombosis y disminuir el estrs oxidati-vo, por lo que a corto plazo se podrn quiz recomendar hasta en quienes tienencifras de colesterol en rango normal.

Acciones de las estatinas

Las estatinas inducen un aumento en la expresin de los receptores hepticos paraLDL (lipoprotena de baja densidad), aumentando de esta forma la depuracinde colesterolLDL.

Inhibicin de la HMGCoA reductasa

La hidroximetilglutaril coenzima A (HMGCoA) reductasa cataliza la etapalimitante en la sntesis del colesterol, una deacilacin de la HMGCoA a CoA ymevalonato. Las estatinas poseen una estructura qumica parecida a la HMG einhiben en forma competitiva y reversible la HMGCoA reductasa unindose alsitio activo de sta. Existen pequeas diferencias en las formas de unin de lasdiversas estatinas, presentando la atorvastatina y la rosuvastatina el mayor nme-ro de interacciones con la HMGCoA reductasa.

Los efectos en la reduccin del colesterol de las estatinas resultan de la inhibi-cin de la HMGCoA reductasa heptica, mientras que los efectos independien-tes de colesterol se pueden ejercer en todo tipo de clulas.

Efectos pleiotrpicos de las estatinas

Restauracin de la funcin endotelial

Como se mencion anteriormente, la hipercolesterolemia deteriora la funcinendotelial y dicha disfuncin es una de las primeras manifestaciones de la ateros-

5AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

clerosis, producindose aun en ausencia de evidencia angiogrfica de enferme-dad. Una caracterstica importante de la disfuncin endotelial es una alteracinen la sntesis, liberacin y actividad del xido ntrico (NO) endotelial. El NO en-dotelial inhibe el proceso aterognico estimulando la relajacin vascular, inhi-biendo la agregacin plaquetaria, la proliferacin de la musculatura lisa vasculary las interacciones entre los leucocitos y el endotelio. La inactivacin de NO porel anin superxido limita la biodisponibilidad del NO. Las estatinas provocanun aumento en la sntesis endotelial de NO, estimulando y regulando la accinde la NO sintasa endotelial (eNOS).

Disminucin del estrs oxidativo

Como se detall anteriormente, las oxLDLs son citotxicas para las clulas vas-culares y deterioran la funcin endotelial. El efecto proapoptsico de las oxLDLpuede desestabilizar las placas aterosclerticas, conduciendo a trombosis intra-vascular. Entre los efectos antioxidantes de las estatinas se encuentra la modula-cin del estrs oxidativo, adems de reducir la generacin de especies reactivasde oxgeno por NAD(P)H oxidasa vascular, antagonizar los efectos prooxidantesde la angiotensina II y la endotelina1 y aumentar la sntesis vascular de xidontrico.

Por aceleracin del catabolismo de la LDL del plasma las estatinas acortan elperiodo de circulacin y reducen el tiempo durante el cual las lipoprotenas pue-den ser oxidadas. Reducen la cantidad de LDL densas y pequeas circulantes, queson ms propensas a sufrir oxidacin.

Estimulacin de receptores activadospor proliferadores de peroxisomas (PPAR)

Los PPAR son factores de transcripcin activados por ligandos que regulan laexpresin de genes involucrados en el metabolismo de los lpidos y la diferencia-cin de adipocitos. Existen dos clases de frmacos que son ligandos exgenos dePPAR: los fibratos y las tiazolidinedionas. Las estatinas ejercen la mayora de susefectos pleiotrpicos a travs de PPAR mediante mecanismos independientesde activacin por ligandos que involucran reacciones de inhibicin de la fosfori-lacin de PPAR. La administracin de agonistas del PPAR disminuye la con-centracin en el plasma de los productos de peroxidacin de lpidos. Los agonis-tas de PPAR estimulan la expresin de citocromo P450, que cataboliza algunosproductos de la peroxidacin de lpidos. La administracin de agonistas de PPARtambin reduce la susceptibilidad de LDL a la oxidacin y disminuye los produc-tos de peroxidacin de lpidos en el plasma y los tejidos. Las estatinas pueden me-jorar el estrs oxidativo por activacin de PPAR.

6 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

La endotelina1 (ET1) es un pptido producido por clulas endoteliales; in-duce la vasoconstriccin y la proliferacin de las clulas vasculares del msculoliso. Esta sobreproduccin est implicada en la patognesis de la hipertensin ar-terial, la aterosclerosis y las anormalidades cardiovasculares de isquemia y reper-fusin asociadas al estrs oxidativo. La ET1 estimula la NAD(P)H oxidasa en-dotelial, y las estatinas disminuyen la produccin de ET1 y producen unaregulacin a la baja de la expresin de su receptor.

Las oxLDL ejercen sus efectos aterognicos a travs de varios tipos de recep-tores en los macrfagos, el endotelio y en las clulas del msculo liso. Diversosestudios han demostrado que la expresin de estos receptores se ve afectada porlas estatinas.

Las clulas madre endoteliales desempean una funcin importante en la repa-racin del dao isqumico. Existe evidencia que sugiere que las estatinas aumen-tan los niveles circulantes de las clulas madre endoteliales y que promueven sumovilizacin a zonas de isquemia.1719

MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS

Guas de prctica clnica para la poblacin mexicana

Las guas realizadas para la poblacin mexicana continan haciendo nfasis enla prevencin primaria en el tratamiento de estas entidades. Entre las recomenda-ciones se encuentran las siguientes:

La prdida de 5 a 10% del peso corporal mejora el perfil de lpidos. Realizarejercicio de intensidad moderada puede aumentar los niveles de HDL de 1.9a 2.5 mg/dL, y tambin disminuye las LDL y los niveles de triglicridos.

Lo mnimo requerido de ejercicio para incrementar los niveles de HDL eslograr un consumo de 900 kcal de energa por semana o 120 minutos de ejer-cicio aerbico.

El uso de cidos grasos omega3 en pacientes con enfermedad coronaria(850 mg de cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico) diariamen-te produce una reduccin de la mortalidad de alrededor de 20% por cual-quier causa y una reduccin de muerte sbita de 47%.

En pacientes con hipertrigliceridemia una reduccin en la ingesta de alco-hol y carbohidratos refinados y un aumento en el consumo de omega3 yomega6 produce un efecto en la disminucin de los triglicridos y elevalas HDL.

Una dieta con limitacin de grasas que aporte de 25 a 40 g de fibra (comomnimo de 7 a 13 g de fibra soluble) es efectiva y se encuentra recomendada

7AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

para el control de los lpidos plasmticos. La ingesta de azcares no debeexceder 10% de la ingesta calrica total en personas que necesitan adelga-zar o con triglicridos altos.

El consumo moderado de alcohol (hasta dos copas: de 20 a 30 g/da en varo-nes y una copa: de 10 a 20 g/da en mujeres) es aceptable para las personasque consumen bebidas alcohlicas, siempre que las concentraciones de tri-glicridos no se encuentren elevadas.

En relacin a la prevencin secundaria se mencionan las siguientes recomenda-ciones:

Los individuos con niveles muy altos de triglicridos (400 mg/dL o ms)y principalmente aquellos con cifras superiores a los 900 mg/dL tienen unriesgo incrementado de pancreatitis aguda y deben ser tratados por esta ra-zn.

A continuacin se describen seis frmacos: Inhibidores de la HMGCoA reductasa (estatinas). Inhibidores de la absorcin del colesterol (ezetimiba). Secuestradores de cidos biliares. Derivados del cido nicotnico (niacina). Derivados del cido fbrico (fibratos). cidos grasos omega3.

Los fibratos son agonistas del receptor alfa activador de la proliferacin delos peroxisomas que actan en la va de los factores de transcripcin del me-tabolismo de los lpidos.

Los fibratos tienen eficacia en la disminucin de los triglicridos tanto enayuno como posprandial y en las lipoprotenas ricas en triglicridos. Elefecto sobre las HDL es modesto. Los fibratos disminuyen los niveles detriglicridos al aumentar la actividad de la lipoproteinlipasa, misma que hi-droliza los triglicridos de LDL.

Los fibratos generalmente son bien tolerados; sin embargo, pueden generarefectos adversos gastrointestinales, reportados en menos de 5% de los pa-cientes que los reciben, y presencia de rash en cerca de 2%. El riesgo demiopata ha sido reportado en 5.5% tras el uso de la combinacin de fibratoy estatinas.

La niacina disminuye las LDL y los triglicridos de manera eficaz, y es es-pecialmente til para la elevacin de las HDL.

Los cidos grasos omega3 en dosis altas disminuyen la produccin de lasVLDL, disminuyen los triglicridos de 20 a 45% y provocan un aumentomoderado de las HDL de 5 a 10%.

Durante el embarazo slo se indica el tratamiento farmacolgico de la hi-pertrigliceridemia severa (> 900 mg/dL), siendo el aceite de pescado ome-

8 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

ga3 el nico medicamento recomendado despus de una intensa terapiadiettica.

En los pacientes diabticos debe iniciarse el tratamiento con insulina paraun adecuado control de la glucemia. Por lo general se observa un rpido des-censo en las concentraciones de triglicridos en dos a cinco das.

Los fibratos se encuentran contraindicados en los pacientes con dao hep-tico o renal y en enfermedad de la vescula biliar.

Adems de las recomendaciones para la poblacin mexicana, la Sociedad Espa-ola de Cardiologa describe los siguientes aspectos a considerar. El manejo nofarmacolgico recomendado por los espaoles es el cambio de estilo de vida, unadieta hipolipemiante e hipocalrica, aumento de la actividad fsica y la recupera-cin del peso ideal, adems de la ingesta limitada de azcares simples y de alco-hol, recomendados tambin por el NCEPATP III. En la mujer, sea frtil o meno-pusica, se encuentra contraindicado cualquier tipo de tratamiento estrognico.

Acercarse al peso ideal suele requerir una notable modificacin conductual yun cambio permanente del estilo de vida. Por cada reduccin de 1 kg de peso cor-poral se observa un descenso medio de 1 mg/dL tanto en las LDL como en lostriglicridos.

Si a la dieta hipolipemiante se asocia una prdida de peso de hasta 10% delpeso inicial el descenso de los triglicridos puede superar 50%.

En relacin al manejo farmacolgico, se pueden utilizar varios frmacos paracontrolar la dislipidemia y reducir el riesgo cardiovascular, tales como los fibra-tos, AGn3, estatinas, niacina o las tiazolidinedionas.

Las estatinas tienen un moderado efecto en la disminucin de los triglicridos.En presencia de hipertrigliceridemia la reduccin de los triglicridos oscila entre10 y 20% con el uso de las estatinas menos potentes o con dosis bajas y entre 20y 30% con las ms potentes.

Si bien el mecanismo a travs del cual las estatinas disminuyen los triglicri-dos no es bien conocido, se cree que una posible va es a travs de la reduccinintraheptica del colesterol, puesto que la formacin y secrecin al plasma de lasVLDL por los hepatocitos requiere del ensamblaje de los triglicridos con lasmolculas apo B y de colesterol.

El cido nicotnico en dosis farmacolgicas (1 a 5 g/da) posee un importanteefecto a nivel lipdico derivado de la inhibicin del transporte de cidos grasoslibres desde los tejidos perifricos al hgado.

Como ya se mencion, los fibratos inducen la proliferacin de peroxisomas,PPAR, expresados en su mayora en el hgado e implicados en el control de laexpresin de genes que codifican protenas y enzimas clave en el metabolismolipdico. La actividad de PPAR es la causante de los efectos hipolipemiantesde los fibratos.

9AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

As como las estatinas, los fibratos poseen un efecto pleiotrpico. El PPARse expresa en diferentes estirpes celulares y su modulacin por los fibratos generaefectos antiinflamatorios mediante la inhibicin de genes que codifican citocinasinflamatorias y reactantes de fase aguda.

La administracin de fibratos consigue una reduccin de 25% del riesgo relati-vo de enfermedad cardiaca coronaria, y el beneficio es mayor en los pacientes consndrome metablico o con diabetes mellitus.

El mecanismo hipolipemiante ejercido por los cidos grasos omega3 se debea una reduccin de la sntesis endgena de triglicridos y VLDL, a un catabolis-mo acelerado a travs de la lipoproteinlipasa o a una combinacin de ambos efec-tos.

En relacin a la prevencin secundaria, la dosis cardioprotectora es de 1 g/dade cidos grasos omega3, que son inocuas y pueden obtenerse de la dieta o biende suplementos.

Una indicacin clara de uso de los cidos grasos omega3 lo constituye el sn-drome de quilomicronemia, el cual cursa con cifras de triglicridos mayores de1 000 mg/dL, alto riesgo de pancreatitis aguda y resistencia al tratamiento confibratos.

Aunadas a estas recomendaciones, a continuacin se comentan las guas de laACC/AHA (Keaney J, Curfman G, Jarcho J: A pragmatic view of the new choles-terol treatment guidelines. N Engl J Med 2013:14).

Estas nuevas guas se basan en ensayos controlados aleatorizados que involu-cran dosis fijas de estatinas en poblaciones de pacientes que se encuentran en ries-go de enfermedad cardiovascular aterosclertica.

Para fines prcticos se divide en cuatro grupos a los pacientes en los que la tera-pia con estatinas presenta una relacin costobeneficio adecuada.

1. Enfermedad cardiovascular aterosclertica evidente.2. Niveles de colesterol LDL de al menos 190 mg/dL.3. Diabetes mellitus tipos 1 o 2 con niveles de LDL de 70 mg/dL o mayores.4. Riesgo cardiovascular de al menos 7.5% de acuerdo a la nueva estimacin

de riesgo y al menos LDL de 70 mg/dL (se puede acceder desde esta direc-cin: https://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/PreventionGuidelines_UCM_457698_SubHome-Page.jsp).

En este grupo de pacientes se recomienda terapia con estatinas de alta intensidad,con lo que se busca reducir las cifras de LDL mayores de 50%. En los pacientesque no toleren las dosis de alta intensidad se puede ocupar la terapia de moderadaintensidad que busca una reduccin de 30 a 50% de la cifra de LDL. La indicacinde terapia de moderada intensidad tambin est recomendada para pacientes dia-bticos con riesgo cardiovascular a 10 aos menor de 7.5%.

10 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

Los regmenes recomendados para este tipo de terapia son los siguientes:

Terapia con estatinas de alta intensidad: Dosis diarias disminuyen LDL > 50%. Atorvastatina 40 a 80 mg o rosuvastatina 20 a 40 mg.

Terapia con estatinas de moderada intensidad: Dosis diarias disminuyen LDL aproximadamente de 30 a 50%. Atorvastatina 10 a 20 mg, rosuvastatina 5 a 10 mg, simvastatina 20 a 40

mg, pravastatina 40 a 80 mg, lovastatina 40 mg, fluvastatina de libera-cin prolongada 80 mg, fluvastatina 40 mg dos veces al da, pitavastatina2 a 4 mg.

Tambin se identificaron los grupos en los cuales no existe un beneficio claro yno se recomienda el uso de estatinas:

1. Pacientes mayores de 75 aos de edad a menos que exista presencia de en-fermedad cardiovascular aterosclertica.

2. Necesidad de hemodilisis.3. Falla cardiaca NYHA II, III o IV.

Una de las recomendaciones finales es que no existe evidencia que apoye el usode frmacos no relacionados con las estatinas para bajar el colesterol en combina-cin con ellas.

En virtud de que las recomendaciones de las guas previas del ATP III y lasnuevas guas contienen diferencias notables, en el estudio realizado por Pencinay col. utilizando informacin de la base de datos del National Health and Nutri-tion Examination Surveys de 2005 a 2010 se estim el nmero y se resumieronlos factores de riesgo de personas en las que la terapia con estatinas se recomiendaen las nuevas guas del ACCAHA, y se compararon con las del ATP III, y conbase a esto se extrapolaron los resultados a una poblacin de 115.4 millones deadultos de la edad de 40 a 75 aos. Se encontr que, comparadas con las guasdel ATP III, las nuevas guas aumentaran el nmero de adultos recibiendo o can-didatos a recibir terapia de un nmero de 43.2 millones a 56 millones; la mayorade este incremento ocurrira en adultos con riesgo cardiovascular.

Entre los pacientes de 60 a 75 aos de edad sin presencia de enfermedad car-diovascular que no se encuentran recibiendo estatinas el porcentaje que ser ele-gible se incrementar de 30.4 a 87.4% en los hombres y de 21.2 a 53.6% en lasmujeres.

Los nuevos pacientes elegibles para tratamiento son en su mayora hombrescon presin arterial alta y con una marcada cifra de LDL menor.

En comparacin con las guas del ATP III, las nuevas guas recomiendan tera-pia con estatina para un mayor nmero de adultos en los que se espera un eventocardiovascular a futuro (mayor sensibilidad).

11AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

La principal diferencia entre ambas guas radica en que la prevencin primariaestablecida por la del ATP III establece un mayor nfasis en los niveles de LDL,y en las nuevas guas gran parte de las recomendaciones recaen en el riesgo vascu-lar desarrollado a 10 aos mientras el nivel de LDL sea mayor a 70 mg/dL.

Si bien podra parecer que las nuevas guas exageran en la recomendacin yel incremento de pacientes con tratamiento es considerable, tambin se tiene quetomar en cuenta el nmero de beneficiados con estas modificaciones. Se planteaque las estatinas disminuyen el riesgo cardiovascular relativo en 25%, como sesugiere en los metaanlisis. De esta manera, cerca de 475 000 eventos cardiovas-culares seran prevenidos, siendo 90% de ellos en adultos mayores.

Adems, se comenta en las nuevas guas que para el tratamiento intensivo sepueden ocupar atorvastatina y rosuvastatina.

Las estatinas poseen diferente habilidad para reducir los niveles de LDL. Lasque mayor eficacia presentan son atorvastatina y rosuvastatina. Las comparacio-nes directas que se han realizado entre estas dos estatinas han mostrado una ma-yor reduccin del colesterol LDL y un aumento de las HDL con rosuvastatina,si bien la importancia clnica de estos hallazgos an no es clara.

Se compararon dos regmenes a dosis altas de terapia intensiva para determi-nar si existen diferencias discernibles en relacin a la progresin de la ateroscle-rosis coronaria.

El estudio Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effectof Rosuvastatin versus Atorvastatin (SATURN) es un estudio prospectivo aleato-rizado, multicntrico y doble ciego. Se eligi a pacientes de 18 a 75 aos de edadque presentaran al menos un vaso con 20% de estenosis en una angiografa clni-camente indicada. A los pacientes que no se les trataba con estatina en las ltimascuatro semanas se les solicitaba nivel de colesterol LDL mayor de 100 mg/dL,mientras que en los que s haban recibido terapia se solicitaba un nivel mayor de80 mg/dL. Se excluy a los pacientes que hubieran recibido terapia intensiva porms de tres meses en el ao previo a su ingreso, hipertensin arterial descontrola-da, falla renal, falla cardiaca o dao heptico.

Se aleatoriz a los pacientes a recibir atorvastatina 40 mg o rosuvastatina 20mg diariamente durante dos semanas para valorar la tolerancia al tratamiento.Posterior a las dos semanas se increment a dosis mxima: atorvastatina 80 mgy rosuvastatina 40 mg diariamente durante 104 semanas (dos aos).

Se realiz ultrasonografa intravascular (IVUS) al inicio de la terapia en unasola arteria y a los dos aos de tratamiento se realiz una nueva imagen de control.Durante el tratamiento se midieron los niveles de HDL, LDL y triglicridos a los6, 12, 18 y 24 meses, as como los niveles de protena C reactiva a los 12 y 24meses.

Se incluy a 1 385 pacientes que se asignaron aleatoriamente para recibir eltratamiento completo: 694 al grupo de rosuvastatina y 691 al de atorvastatina.

12 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

Despus de las 104 semanas 1 039 pacientes permanecieron y fueron sometidosa un segundo ultrasonido: 520 en el grupo de rosuvastatina y 519 en el de atorvas-tatina.

Durante las 104 semanas de tratamiento la media de HDL y de LDL fue mayory menor, respectivamente, en el grupo de rosuvastatina: HDL 48.5 en el grupode atorvastatina vs. 50.4 en el de rosuvastatina, LDL 70.2 en el grupo de atorvas-tatina y 62.6 en el de rosuvastatina.

El porcentaje de volumen aterosclertico disminuy 0.99% en el grupo deatorvastatina y 1.22% en el de rosuvastatina.

En cuanto al volumen total del ateroma, el resultado fue ms favorable parael grupo de rosuvastatina, con una reduccin de 6.39 mm3, mientras que en el deatorvastatina fue de 4.42 mm3.

La frecuencia de eventos cardiovasculares fue igual en los dos grupos.En cuanto a los eventos no deseados de laboratorio, se present una mayor ele-

vacin de ALT en el grupo de atorvastatina.2027

MUCHO MS QUE HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

La hipertensin arterial sistmica (HAS) constituye junto con los lpidos un fac-tor de riesgo clsico para la aterosclerosis. La inflamacin que tiene lugar en laaterosclerosis puede participar en la fisiopatologa de la hipertensin, lo que re-presenta una unin entre las dos enfermedades. La angiotensina (AII), ademsde sus propiedades vasoconstrictoras, puede incrementar la inflamacin de la n-tima, as como la expresin de citocinas proinflamatorias como interleucina6 yla molcula de adhesin de leucocitos VCAM1 sobre las clulas endoteliales. Al-gunos de los beneficios clnicos de la terapia inhibitoria de la enzima convertidorade angiotensina pueden derivar de la interrupcin de algunas vas inflamatorias.

Adems de la insistente deteccin de la HAS, es necesario ampliar nuestroespectro diagnstico en la consulta diaria y de acuerdo a ello seleccionar el agentefarmacolgico que hoy en da le pueda ofrecer al paciente algo ms que reduccinen las cifras de la presin arterial, de tal forma que la medicina profilctica noinvasiva pueda ir a la par de los grandes avances que en la medicina intervencio-nista con el paciente ya complicado se han generado.

Es por ello que en las siguientes lneas intentaremos simplificar las variablesque de manera rpida y precisa debemos identificar en los pacientes en la con-sulta, para en consecuencia seleccionar el agente farmacolgico ms adecuadopara l, ya que los pacientes no slo son sujetos hipertensos.

Recuerde lograr una rpida deduccin de lo conocido, para que con lo menosabarquemos lo ms.

13AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

El paciente hipertenso y obeso

Si consideramos que la obesidad es ya una pandemia y que aproximadamente40% de los pacientes obesos con ndice de masa corporal (IMC) 31 desarrollanhipertensin arterial sistmica (HAS), podemos deducir que el paciente con talcaracterstica en el consultorio presenta un aumento de su volumen sanguneo to-tal y, por lo tanto, lo normal sera que sus resistencias vasculares perifricas dis-minuyeran, pero en el paciente obeso la resistencia a la insulina genera un aumen-to de las mismas, lo que sumado al incremento del volumen sanguneo lo hacehipertenso. Por otro lado, podemos deducir que el paciente obeso e hipertensodesarrolla hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (HVI) como adapta-cin de su corazn a los cambios hemodinmicos, pero que dicha HVI es un fac-tor de riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca (IC) y arritmias. Adems, po-demos deducir que el paciente presenta aumento de la actividad simptica y delsistema reninaangiotensinaaldosterona con disminucin de la natriuresis, loque junto con la resistencia a la insulina y a la leptina lo gua a presentar retencinde sodio, hiperperfusin e hiperfiltracin renal. La hiperleptinemia es un factorde riesgo independiente para enfermedad coronaria.

El dao causado por los compuestos reactivos originados por el exceso de ci-dos grasos en las clulas contribuye al desarrollo de glomerulomegalia, inflama-cin tubulointersticial y fibrosis, lo que caracteriza el dao renal en el pacienteobeso e hipertenso.

Al desarrollar de forma prctica lo anterior, de manera deductiva y secuencial,podemos analizar las mejores opciones de tratamiento antihipertensivo para elpaciente obeso de todos los das, una vez que se han considerado las modificacio-nes dietticas y en el estilo de vida, que no son el objetivo del presente escrito.

Entonces, los frmacos ideales para tratar la HAS en el paciente obeso sernaquellos que tengan como objetivo los factores patognicos especficos que pro-tejan tanto al corazn como al rin y que no interfieran con las alteraciones me-tablicas existentes, en el intento de abarcar lo ms con lo menos.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los blo-queadores del receptor de angiotensina (BRA) bloquean el sistema reninaangio-tensina, facilitan la natriuresis y la diuresis, controlan la hiperfiltracin glomeru-lar, disminuyen la proteinuria, protegen la funcin renal y reducen la HVI. LosIECA y los BRA mejoran la sensibilidad a la insulina y reducen los niveles plas-mticos de norepinefrina y leptina en el paciente obeso.

Los IECA y los BRA tienen adems propiedades metablicas neutras, no gene-ran ganancia de peso ni tienen efecto adverso sobre los lpidos ni el control gluc-mico, por lo que son los antihipertensivos de eleccin para el paciente obeso.

El efecto antihipertensivo crnico de los diurticos del tipo de las tiazidas esa travs de la disminucin de las resistencias vasculares; sin embargo, es probable

14 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

que el paciente obeso requiera altas dosis de ellas para conseguir disminuir suscifras de presin arterial y con ello adquirir efectos metablicos no deseablescomo hiperlipidemia y otros efectos diabetognicos, por lo que las tiazidas a ba-jas dosis deben ser una segunda o tercera opcin de terapia en el paciente obesoy slo para incrementar el efecto antihipertensivo.

Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) causan relajacin del ms-culo liso arterial y las clulas miocrdicas, inducen natriuresis y diuresis, y sonconsiderados neutros en relacin con la glucosa y la insulina. Los BCC dihidropi-ridnicos pueden incrementar la hiperfiltracin glomerular y la proteinuria en elpaciente obeso.

Los bloqueadores alfaadrenrgicos (BAA) tienen un efecto neutral sobre la re-sistencia a la insulina y la dislipidemia; sin embargo, no se recomiendan comotratamiento de primera lnea para la HAS.

Los antihipertensivos de accin central, como la clonidina, inducen inhibicinde la liberacin de norepinefrina posganglionar, pero el hecho de que podranprovocarle sedacin y boca seca al paciente limita su uso.

Los betabloqueadores pueden mejorar varios aspectos hemodinmicos co-mentados anteriormente en el paciente obeso e hipertenso, tales como el trabajocardiaco, la norepinefrina y el incremento de la actividad simptica, y con ellodisminuir la morbimortalidad cardiovascular; sin embargo, exacerban la dislipi-demia y dificultan la prdida de peso por inhibicin de la funcin de las catecola-minas sobre el metabolismo de los cidos grasos y disminuyen la seal de sacie-dad en el centro del apetito, por lo que los betabloqueadores clsicos no son unaopcin para el paciente obeso, en virtud de que la reduccin de peso es uno delos aspectos ms importantes en cuanto a las medidas no farmacolgicas.

Los betabloqueadores vasodilatadores carvedilol y nebivolol parecen tener unefecto neutro sobre el metabolismo de la glucosa y un efecto positivo sobre el perfilde lpidos, por lo que se estudian en esas poblaciones.

El paciente hipertenso con sndrome deapneahipopnea obstructiva del sueo (SAHOS)

El SAHOS es una patologa frecuente en la poblacin obesa pero no exclusivade ella. El SAHOS se asocia con el desarrollo de HAS y forma parte de otras alte-raciones en el sndrome metablico. Su deteccin es fundamental en el pacienteobeso, misma que de manera habitual se logra a travs del interrogatorio directode la pareja, quien suele afirmar la presencia del trastorno. Los mecanismos porlos que el SAHOS provoca HAS son activacin simptica, hiperleptinemia, re-sistencia a la insulina, niveles elevados de angiotensina II y aldosterona, estrsinflamatorio y oxidativo, disfuncin endotelial, falla en la funcin barorrefleja

15AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

y efectos sobre la funcin renal. El paciente obeso con hipertensin resistentepuede tener un relativo exceso de aldosterona pero sin cumplir los criterios dealdosteronismo primario, en donde las citocinas de la grasa visceral pueden esti-mular el eje reninaangiotensinaaldosterona, de manera particular en aquelloscon actividad simptica por un SAHOS no tratado; adems, el trastorno inducehipoxemia e incremento en la resistencia de las vas respiratorias superiores, loque genera una respuesta de estrs manifestada por una elevacin crnica de lascatecolaminas plasmticas.

El tratamiento del SAHOS con CPAP (continuous positive airway pressure)posterior a su diagnstico mediante polisomnografa suele reducir los niveles dela presin arterial, las alteraciones endocrinas y los eventos cardiovasculares, ymejorar la calidad de vida a travs de menor somnolencia diurna, menor fatigay mayor rendimiento fsico y cognitivo en el paciente obeso.

El paciente hipertenso y con diabetes mellitus

De 60 a 80% de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2 son hipertensos,por lo que podemos deducir en el consultorio que el paciente diabtico con resis-tencia a la insulina tambin tiene hiperinsulinemia secundaria que le causa reten-cin de sodio a nivel renal y excitacin simptica, y estimula el crecimiento delmsculo liso vascular, lo que afecta la funcin endotelial, la reactividad vasculary el flujo sanguneo causando hipertensin, adems de que acelera la aterogne-sis. Posterior a la rpida deduccin de los cambios metablicos que suceden enel organismo del paciente tendremos que calcular su riesgo particular para desa-rrollar enfermedad coronaria (EC) a travs de la directa identificacin de factoresampliamente conocidos por nosotros, como son las LDL, HDL, el tabaquismo,y antecedentes familiares en primera lnea de EC temprana, entre otros, y despusde las recomendaciones no farmacolgicas en cuanto a cambios en el estilo devida tendremos que elegir el mejor frmaco para el adecuado control de su TAa menos de 130/80 mmHg, ya que representa en l un factor de riesgo mayor eindependiente para EC.

Los antihipertensivos de primera eleccin para el paciente con resistencia a lainsulina son los IECA o los BRA, ya que no inducen efectos deletreos sobre loscambios metablicos que enfrenta el paciente. Por lo tanto, son una adecuada op-cin tambin en el paciente con sndrome metablico sin diabetes.

Si el paciente requiere de una terapia combinada para el adecuado control desu TA, la combinacin de IECA o BRA con bajas dosis de tiazida (12.5 mg dehidroclorotiazida) es una adecuada opcin, no as el uso de un betabloqueadorcon diurtico, ya que no benefician el perfil metablico deducido anteriormentedel paciente.

16 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

El paciente hipertenso de edad avanzada

La prevalencia de HAS se incrementa conforme se avanza en la edad. En EUA60% de los adultos entre 60 y 69 aos de edad padecen HAS, y ms de 77% delos mayores de 80 aos.

En el paciente de edad avanzada que llega al consultorio con incremento dela presin arterial sistlica (PAS) podemos deducir que las paredes de sus arteriashan sufrido cambios estructurales relacionados con la edad, tales como prdidade las clulas de la musculatura lisa vascular, incremento en el contenido de col-gena en la pared del vaso, depsitos de calcio y adelgazamiento de las fibras els-ticas.

Los pacientes de edad avanzada habitualmente se presentan con mltiples fac-tores de riesgo y comorbilidades, por lo que es necesario realizar los estudiosbsicos de laboratorio, electrocardiograma de 12 derivaciones y de gabinete es-pecficos de acuerdo con el caso, para la correcta identificacin de dichos factoresque pueden influir tanto en el pronstico como en el tratamiento que vamos a rea-lizar.

La enfermedad renal crnica (ERC) es la principal comorbilidad en los pacien-tes de edad avanzada con HAS, ya que en EUA 77% de los pacientes mayores de60 aos de edad padecen ambas condiciones. La TA ideal en el paciente hipertensocon ERC o con DM es menor de 130/80 mmHg, independientemente de la edad.

Las tiazidas se recomiendan solas o combinadas como agentes iniciales en elmanejo de la HAS en el paciente de edad avanzada debido a su gran evidenciaen relacin a la reduccin en la mortalidad cardiovascular y por EVC, su disponi-bilidad y su bajo costo. Las tiazidas actan en la nefrona distal al aumentar lareabsorcin de calcio y disminuir su excrecin, por lo que son tiles en la preven-cin de litiasis renal, en la prdida mineral de hueso y en la prevencin de fracturade cadera. Sin embargo, su uso en el paciente de edad avanzada, en quien pode-mos deducir que se encuentra con deplecin de volumen intravascular y falla desus barorreceptores, lo puede conducir a hipotensin ortosttica. Las tiazidas, porotro lado, se asocian a varias alteraciones metablicas, como anormalidades hi-droelectrolticas (hipokalemia e hiponatremia), dislipidemia, resistencia a la in-sulina e hiperglucemia, en donde cabe mencionar que el uso de tiazidas constitu-ye la causa ms frecuente de hiponatremia en nuestro medio.

Es controversial el uso de los betabloqueadores como frmacos de primeraeleccin en el paciente de edad avanzada. Su uso se asocia con incremento de laresistencia a la insulina y peor control glucmico en el paciente diabtico. Noobstante, son agentes importantes para el tratamiento de pacientes hipertensos deedad avanzada que padecen otras comorbilidades, como enfermedad arterial co-ronaria, y pueden ser agentes de segunda o tercera opcin en otro tipo de pacien-tes.

17AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

El agente de segunda eleccin o de primera, si el paciente no puede recibir unatiazida, depende de si requiere del uso de cierta clase de frmacos para una enfer-medad concomitante. La mayora de los regmenes consideran el uso de un IECAo un BRA combinados con diurtico o un BCC.

En el paciente con enfermedades concomitantes debemos seleccionar el fr-maco de primera eleccin; como ejemplo, en el que padece HAS y enfermedadrenal crnica los estudios clnicos apoyan el uso de IECA o BRA, mientras queen el paciente con HAS y cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca se pre-fiere el uso de un betabloqueador o un IECA. El paciente de edad avanzada conHAS e hipertrofia prosttica benigna con frecuencia es tratado para sus sntomasurinarios con un antagonista del receptor 1, el cual puede ayudar al control dela hipertensin, pero puede favorecer hipotensin ortosttica.

Es importante considerar los frmacos no antihipertensivos que el paciente deedad avanzada se encuentra tomando, ya que pueden interferir con el adecuadocontrol de la HAS, tal como es el uso frecuente y crnico de antiinflamatorios noesteroideos (AINE) en esta poblacin. Asimismo, considerar el uso de un antihi-pertensivo simple para aumentar la adherencia en el paciente, de quien podemosdeducir que es probable que padezca alteraciones en la memoria o cognitivas.

El paciente hipertenso y su cerebro

Es importante considerar que tanto el corazn como el cerebro son algunos de losprincipales rganos blanco de varias enfermedades en los pacientes, enfermeda-des que han presentado una prevalencia in crescendo en todo el mundo, y se ubicaa la EC y al infarto cerebral entre las principales causas de muerte, y por ello lanecesidad de tener que deducir nosotros en la consulta diaria qu ms debe estarsucediendo en el organismo del paciente, adems de la fcil identificacin de lasaltas cifras en la TA.

Si resumimos de manera retrospectiva a los principales factores que guan auna lesin vascular cerebral obtenemos que el paciente de edad avanzada, o aquelcon factores de riesgo para aterosclerosis, diabtico, hipertenso, que padece fibri-lacin auricular en cualquiera de sus formas, que ya padeci un evento vascularcerebral (EVC) o una isquemia cerebral transitoria (ICT), y no se diga el que pa-dece varias de las anteriores, se encuentra con un mayor riesgo de padecer unEVC.

El paciente con HAS presenta un factor de riesgo mayor para desarrollar unEVC, ya sea isqumico o hemorrgico, de manera principal isqumico lacunar,adems de otras lesiones cerebrales como disfuncin cognitiva asociada a lesio-nes silentes de la sustancia blanca. Los frmacos de eleccin en el paciente hiper-tenso con riesgo de EVC o el que ya lo padeci son los BRA, ya que parecen ofre-cer proteccin cerebral adems de disminuir las cifras de TA.

18 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

Los grandes avances que se han logrado en relacin al manejo tanto primariocomo secundario del EVC isqumico, tales como la terapia tromboltica, los nue-vos anticoagulantes orales para la fibrilacin auricular no valvular y las innova-doras tcnicas endovasculares para la enfermedad carotdea, deben ir a la par deun incremento en nuestra oportuna deteccin y el adecuado control de la HAS enlos pacientes, con el fin de disminuir las devastadoras complicaciones de la enfer-medad cerebral.

El paciente hipertenso y con enfermedad renal crnica

Como sabemos, la HAS y la diabetes mellitus originan cerca de 60% de los casosde insuficiencia renal en estadio terminal. De manera similar al rango de filtra-cin glomerular (FG), la excrecin aumentada en orina de albmina posee tantoun valor diagnstico como pronstico. La microalbuminuria (la relacin albmi-na/creatinina en orina entre 30 y 200 mg y > 200), aun si es estimada con una FGnormal, representa enfermedad renal crnica (ERC). Podemos entonces deducirque el paciente en consulta con algn grado de albuminuria tendr resistencia far-macolgica a la terapia antihipertensiva y que por lo mismo requerir de un ma-nejo ms intenso para llevar su presin arterial a cifras meta. El rin es importan-te en la gnesis de la HAS del paciente, y por lo mismo la disminucin en sufuncin predice un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular. Es tambin im-portante considerar que el paciente con ERC podr presentar una elevacin trans-itoria en la creatinina srica al iniciar el tratamiento antihipertensivo.

La mayora de las guas concluyen que la presin arterial ideal para el pacientecon ERC es menor de 130/80 mmHg. Con mayor probabilidad, el paciente re-quiere de mltiples frmacos para lograr tal objetivo, incluyendo un IECA o unBRA, y con una FG de 30 a 40 mL/min, un diurtico de asa ms que una tiazida.

La combinacin de IECA y BRA parece ser de utilidad para el paciente quese encuentra en dilisis peritoneal, ya que estos medicamentos pueden disminuirla fibrosis peritoneal. En general, en todos los pacientes que se encuentran en di-lisis debemos utilizar antihipertensivos de vida media larga.

En el paciente con poliquistosis renal autosmica dominante podemos deducirque, al ser una enfermedad con alteraciones sistmicas, el paciente puede ademspresentar anormalidades en el hgado, el pncreas, el cerebro y las paredes arte-riales, o una combinacin de ellas. El desarrollo de HAS se refiere a la progresinde la ERC y se debe tratar de manera agresiva, con el objetivo de mantener la TAen 130/80 mmHg o menor. En este paciente la disfuncin diastlica es una carac-terstica importante, por lo que los IECA se encuentran indicados.

El uso de aliskiren, un inhibidor directo de la renina, puede disminuir la protei-nuria y el deterioro de la funcin renal cuando se agrega a la terapia convencional.

19AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

El uso de inhibidores de la ciclooxigenasa2 y AINE puede exacerbar la HAS,en especial en el paciente con ERC, ya que estos frmacos pueden reducir el fil-trado glomerular, incrementar la retencin de sal y agua y aumentar la hiperkale-mia cuando los utilizamos junto con frmacos como los IECA.

El paciente hipertenso por el uso de otro medicamento

Si consideramos algo ms que hipertensin arterial en una rpida deduccin delo conocido con el paciente hipertenso en el consultorio, sin duda tendremos queanalizar el efecto que sobre la TA ejercen los otros medicamentos que se encuen-tra tomando, ms an en el paciente de edad avanzada, quien con frecuencia re-quiere de la polifarmacia, ya que muchos de los frmacos que utilizamos en nues-tra prctica clnica pueden causar HAS transitoria o permanente, o bien interferircon el efecto de los antihipertensivos, como los que a continuacin se mencionan.

El paciente que consume antiinflamatoriosno esteroideos y analgsicos

Los AINE pueden incrementar la TA e interferir con el efecto de los antihiperten-sivos, disminuyendo o eliminando su efecto. Favorecen la retencin de sal y aguae incrementan las resistencias vasculares perifricas a travs de un incrementoen la sntesis de endotelina1 renal. Los AINE interfieren con los diurticos, losbetabloqueadores y los IECA, pero no interactan con los calcioantagonistas nicon los que poseen accin central. Si bien el efecto de los AINE sobre la TA varade manera considerable, la indometacina, el naproxeno y el piroxicam se asociancon un mayor efecto hipertensivo.

El inhibidor COX2 celecoxib incrementa la TA, pero slo a altas dosis y noa las dosis convencionales de 100 a 200 mg cada 12 horas. El cido acetilsaliclicoa bajas dosis no incrementa la TA, por el contrario, parece reducirla si se tomapor las noches, mientras que el acetaminofn incrementa la TA en los pacientescon enfermedad coronaria; si bien el mecanismo an no est claro, parece ser atravs de la inhibicin de la COX2 o la COX3 o por activacin indirecta de losreceptores cannabinoides.

El paciente que consume antidepresivos

La venlafaxina, un inhibidor de la recaptura de serotonina/norepinefrina, puedecausar incremento de la TA a travs de su mecanismo noradrenrgico. Otros anti-depresivos pueden influir en la TA a travs de la estimulacin del sistema ner-vioso simptico.

20 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

El paciente que consume esteroides

Al menos 20% de los pacientes que consumen corticosteroides sintticos desa-rrollan hipertensin. La interrupcin de la terapia conduce a la resolucin de lamisma. Cuando es necesario el manejo del paciente con esteroides se recomiendael uso de diurticos como antihipertensivos de primera eleccin, debido a que elincremento de volumen es el principal mecanismo por el que los esteroides ele-van la TA. El uso de un IECA o un BRA puede llegar a ser necesario, con vigilan-cia estrecha del potasio srico.

La paciente que consume hormonales

Hasta 5% de las pacientes que consumen anticonceptivos orales con al menos 50g de estrgenos y de 1 a 4 mg de progestina desarrollan HAS, la que se normalizaal suspender los mismos. Los preparados nicamente con progesterona no pare-cen influir en la TA, si bien an no hay estudios, mientras que la terapia hormonalsustitutiva no parece influir en la TA de la paciente posmenopusica normotensa.

El paciente bajo tratamiento inmunosupresor

La ciclosporina induce HAS tanto en pacientes trasplantados como en los que pa-decen enfermedades autoinmunitarias. El tacrolimus tambin genera aumento dela TA, aunque menor que la ciclosporina.

El paciente con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO)

De 20 a 30% de los pacientes bajo tratamiento con rHuEPO desarrollan HAS,la que puede aparecer desde las dos semanas de iniciado el tratamiento hasta loscuatro meses, en cuyo caso la HAS puede ser manejada con mayor extraccin delquido mediante la dilisis y manejo antihipertensivo. Si el paciente no respondecon las medidas anteriores se deber reducir la dosis de rHuEPO o suspenderlapor algunas semanas.

El paciente que consume cafena

Cada vez es ms frecuente el consumo de cafena entre los pacientes, y segura-mente tambin entre nosotros, tras lo que podemos deducir que la cafena pro-voca un aumento de la TA a travs de un incremento de la actividad simptica yun antagonismo de la adenosina endgena. El consumo de dos a tres tazas de cafpuede elevar la TA de forma aguda hasta los 10 mmHg en pacientes que no seexponen a l de manera frecuente; sin embargo, el contenido de cafena en unasola taza puede variar ms de 10 veces.

21AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

El paciente que consume alcohol

El consumo de alcohol excesivo causa aumento de la TA y resistencia a los agen-tes antihipertensivos, por lo que parece ser adecuado limitar el consumo de alco-hol diario a menos de 30 g.

El paciente que consume cocana

Su intoxicacin y abuso se caracterizan por una sobreactividad adrenrgica conaumento de la TA. Su uso se asocia con la presencia de HAS aguda, mas no cr-nica.

El paciente que consume licorice

La inhibicin de la 11hidroxiesteroide deshidrogenasa a travs del principalingrediente del licorice produce un estado de exceso de mineralocorticoides ma-nifestado con HAS severa, hipokalemia, baja actividad de renina plasmtica ybajos niveles de aldosterona.

El paciente que consume hierbas (naturistas)

Varias hierbas de consumo popular pueden generar aumento de la TA e interferircon la accin de los antihipertensivos; por ejemplo, se ha reportado HAS tras elconsumo de Ginkgo biloba con tiazidas.

Otro

La sitagliptina, inhibidor de la DPPIV, utilizada para el control de la diabetesmellitus, atena el efecto de altas dosis de enalapril a travs de la activacin delsistema nervioso simptico.

El paciente con hipertensin arterial secundaria

En 5 a 10% de los pacientes con HAS sta es secundaria a una causa especfica,con lo que podemos deducir que un gran nmero de los pacientes hipertensos pa-decen alguno de los siguientes diagnsticos especficos. Dicha causa especficapuede generar HAS en el paciente o bien exacerbar una HAS esencial, si bien,aun reconociendo la causa que genera el descontrol hipertensivo, no siempre re-solver la HAS, o en otros la terapia invasiva de la misma sera de riesgo en mu-chos de los pacientes de edad avanzada. Es importante deducir de acuerdo a lo

22 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

Cuadro 11. HAS secundaria: mnemotecnia MERAS

M MedicamentosE Endocrina: aldosteronismo, hipertiroidismo, feocromocitoma, exceso de hormona de creci-

miento, sndrome de Cushing, hiperparatiroidismoR Renal: enfermedad parenquimatosa, poliquistosis, renovascularA Aorta, coartacin

S SAHOS: sndrome de apneahipopnea obstructiva del sueo

GarcaFrade RLF.

conocido quin de ellos podra padecerla, comentarlo con el paciente, realizar elabordaje de estudio siempre que sea posible y con un diagnstico especfico con-siderar el tratamiento de la misma, en un intento de llegar hoy en da a deduciralgo ms que hipertensin arterial.

Con la mnemotecnia MERAS podemos iniciar el abordaje de estudio del pa-ciente en quien sospechemos HAS secundaria, de acuerdo a las caractersticas decada uno (cuadro 11), en donde MERAS significa medicamentos, endocrina,renal, aorta y SAHOS.

Adems del fcilmente reconocible paciente hipertenso menor de 30 aos deedad, habr que sospechar la existencia de HAS secundaria en el paciente resis-tente a la terapia antihipertensiva, en aquel con HAS de inicio sbito o con pre-sentacin acelerada.

Es importante realizar una bsqueda intencionada de las caractersticas clni-cas en los pacientes que nos orienten a la sospecha de HAS secundaria, como lapresencia de cara de luna llena, estras pigmentadas, soplos abdominales, dismi-nucin de pulsos distales, obesidad, fenotipo de SAHOS o la existencia de datospivote en la historia como sudoracin, palpitaciones, datos de uropata obstructi-va o alteraciones en los laboratorios bsicos como hipokalemia y elevacin de losazoados, entre otros.

El paciente con enfermedadparenquimatosa renal o renovascular

La enfermedad renal parenquimatosa es la causa ms frecuente de HAS secunda-ria en los pacientes. El clculo de filtrado glomerular y la medicin de creatininasrica pueden ayudar a sospechar la existencia de enfermedad renal crnica(ERC) en el paciente, si bien la HAS puede ser la manifestacin de la ERC antesde que se presente un decline en la funcin renal. Ciertas enfermedades glomeru-lares se pueden manifestar con HAS y proteinuria; desde luego, debemos sospe-char la presencia de nefropata en los pacientes diabticos, ya que es la causa ms

23AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

frecuente de ERC, adems de descartar uropata obstructiva secundaria a enfer-medad prosttica y lesin tumoral, entre otras.

Si el ultrasonido inicial no muestra alteraciones parenquimatosas renales nihidronefrosis del sistema colector y el sedimento urinario es normal, entoncespodemos sospechar la presencia de enfermedad vascular renal, para lo cual pode-mos realizar, como estudios de imagen no invasivos previos a una angiografa,una angiotomografa o una angiorresonancia con gadolinio, pudiendo utilizar hi-dratacin intravenosa con solucin salina y Nacetilcistena como proteccinrenal al medio de contraste previo al estudio. La displasia fibromuscular puedeocasionar enfermedad renovascular en los pacientes jvenes, mientras que en losde mayor edad la aterosclerosis es la gnesis de la misma. En caso de diagnosti-carse enfermedad renovascular se analizarn los riesgos y beneficios de la revas-cularizacin renal por tcnica endovascular, y en casos ms raros por interven-cin quirrgica.

Si bien la displasia fibromuscular puede afectar a cualquier arteria del orga-nismo, se presenta con mayor frecuencia entre las pacientes mujeres en las arte-rias renales y en menor grado en las arterias cartidas y vertebrales. Usualmenteno es difcil diferenciar la displasia fibromuscular de la aterosclerosis, ya que estaltima generalmente ocurre en el origen o la porcin proximal de la arteria en lospacientes adultos con factores de riesgo cardiovascular, mientras que la displasiasuele afectar los segmentos medio o distal de las arterias de los pacientes jvenessin factores de riesgo cardiovascular. La displasia fibromuscular se presenta enmenos de 10% de los casos de HAS renovascular y en ms de 37% de los casospuede dan lugar a lesiones de novo con empeoramiento de la estenosis o a aneuris-mas murales. La revascularizacin mediante angioplastia con baln se debe con-siderar en los pacientes con HAS de inicio reciente en quienes el objetivo es curarla hipertensin, en los de difcil control de la TA pese a un adecuado tratamiento,en los pacientes con intolerancia al tratamiento farmacolgico y por falta deadherencia o por prdida del volumen renal secundario a nefropata isqumica.

El paciente con hipertensin endocrina

Las causas de HAS endocrina incluyen al aldosteronismo primario, feocromoci-toma, sndrome de Cushing, acromegalia, hipertiroidismo o hipotiroidismo e hi-perparatiroidismo.

El paciente con aldosteronismo primario

Ms de 20% de los pacientes con HAS resistente padece aldosteronismo primario(AP). Podemos deducir que el paciente con AP en su forma clsica presenta un

24 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

aumento en la secrecin de aldosterona secundario a un adenoma de la cortezaadrenal, o bien puede no identificarse un adenoma, pero s hiperplasia nodularo difusa de ambas cortezas adrenales, y de forma ms rara hiperplasia adrenalunilateral o carcinoma adrenal. De la misma manera, podemos deducir que la hi-pokalemia, que se presenta nicamente en 9 a 30% de los casos, se debe a un au-mento en la excrecin de potasio en el tbulo distal debido a un exceso de aldoste-rona. Por otro lado, podemos deducir con base en la evidencia que el paciente conAP se encuentra en mayor riesgo de desarrollar enfermedad vascular temprana,lo que resalta la importancia de diagnosticarlo.

En cul de los pacientes debemossospechar aldosteronismo primario?En el paciente con HAS estadios 2 o 3, en aquel con HAS resistente, definidacomo la imposibilidad de llegar a meta con dosis mximas de tres antihipertensi-vos incluyendo el uso de diurtico, HAS e hipokalemia espontnea o inducida pordiurtico, HAS e incidentaloma adrenal y en el paciente con HAS e historia fami-liar de HAS a edad temprana o EVC en menor de 40 aos.

El diagnstico se establece mediante la determinacin de la razn de aldoste-rona/renina, la cual se puede alterar en el paciente por el uso concomitante de al-gunos antihipertensivos, ya que los betabloqueadores, la metildopa y la clonidinacausan falsos positivos, mientras que los diurticos, las dihidropiridinas, losIECA y los BRA causan falsos negativos, por lo que debemos suspender el usode diurticos en el paciente al menos cuatro semanas antes de la prueba y el restode los antihipertensivos al menos dos semanas previas. Durante dicho periodopodemos utilizar en el paciente prazosina o verapamilo para el control de la TA.

El estudio de imagen adrenal (TAC o RMN) se realiza una vez que se confirmala produccin inadecuada de aldosterona, en donde la deteccin de una masaadrenal no necesariamente se correlaciona con la sobreproduccin de aldoste-rona, por lo que deber tomarse una muestra de la vena adrenal antes de conside-rar la adrenalectoma, la cual resuelve la HAS en 60% de los pacientes. La confir-macin de una produccin unilateral de aldosterona apoya el diagnstico de unadenoma productor, mientras que el paciente con hiperplasia adrenal bilateraldebe ser tratado con un antagonista del receptor de aldosterona, como la espiro-nolactona o la eplerenona.

El paciente con feocromocitoma (FO)

El paciente con HAS que presenta la triada cefalea, palpitaciones y sudoracintiene una alta probabilidad de padecer un FO. La HAS en el FO es paroxstica en48% de los casos, persistente en 29% y normal en 13% de los pacientes. El feocro-mocitoma suele localizarse en la glndula adrenal, pero al ocurrir en otros sitios

25AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

se conoce como paraganglioma. El FO puede ocurrir de manera espontnea obien ser hereditario, asocindose con el sndrome de von HippelLindau, neuro-fibromatosis tipo 1, neoplasia endocrina mltiple tipo 2 o bien con FO o paragan-gliomas familiares.

Una cuantificacin negativa de metanefrinas plasmticas y en orina de 24 ho-ras descarta el diagnstico de FO. Su determinacin en plasma posee una mayorsensibilidad y especificidad, en donde una elevacin por arriba de cuatro vecesel valor superior se asocia con 100% de probabilidad de padecer el tumor. El pa-ciente de edad avanzada puede presentar un falso positivo en la cuantificacin demetanefrinas plasmticas, motivo por el que es preferible realizar en l una cuan-tificacin de metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas. Una vez queconfirmamos el diagnstico bioqumico en el paciente habr que realizar estudiosde imagen, en donde tanto la TAC como la RMN poseen una adecuada sensibili-dad pero no tan buena especificidad. El uso del PET con 18FFDG parece ser su-perior a la gammagrafa en la localizacin del FO. Posterior a su localizacin seprepara al paciente durante el perioperatorio con alfabloqueadores y posterioruso de betabloqueadores para la prevencin de arritmias durante la reseccin delFO, mismo que puede ser retirado a travs de laparoscopia siempre que mida msde 10 cm.

El paciente con sndrome de Cushing

Si bien la causa ms frecuente del sndrome de Cushing (SC) en nuestro medioes exgena, es decir, por la administracin de glucocorticoides, en el presente tex-to detallaremos las caractersticas del SC endgeno. Es importante mencionarque el SC es ms frecuente entre los pacientes con obesidad y diabetes mellitus,presentndose de 2 a 5% de ellos. Si bien las manifestaciones clnicas de excesode cortisol en el paciente pueden consistir en obesidad central, estras pigmenta-das, hiperglucemia o cara de luna llena, tambin pueden ser no tan floridas.

Debemos entonces sospechar la existencia de SC en el paciente con caracters-ticas inapropiadas para su edad, como HAS, DM y osteoporosis, en aquel conpresentacin progresiva de manifestaciones clnicas compatibles y en el pacientecon incidentaloma adrenal compatible con adenoma.

En la actualidad se recomienda que realicemos en el paciente alguna de los si-guientes pruebas iniciales para la deteccin de la enfermedad: al menos dos medi-ciones de cortisol libre en orina, prueba de supresin con dexametasona 1 mg lanoche previa o prueba de supresin larga con bajas dosis de dexametasona (2 mg/da por 48 horas). Una vez que obtenemos el diagnstico bioqumico en el pa-ciente es necesario establecer la etiologa a travs de estudios de imagen. Si laelevacin del cortisol es independiente de ACTH debemos analizar las glndulasadrenales por medio de TAC o RMN; si, por el contrario, es dependiente de

26 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

ACTH, debemos analizar la glndula hipfisis a travs de una RMN, en cuyocaso podremos valorar la reseccin transesfenoidal de un posible adenoma,mientras que el tratamiento mdico a base de adrenolticos (ketoconazol, metira-pona y mitotano) o neuromoduladores (pasireotido o agonistas dopaminrgicos)se reserva para los pacientes con falla al tratamiento quirrgico o en aquellos quereciben radioterapia del adenoma.

El paciente joven hipertenso y con hiperuricemia

Durante los ltimos aos hemos sido testigos de varias observaciones y estudiosclnicos que han intentado demostrar la relacin entre el cido rico y la enferme-dad cardiovascular, con lo que podemos deducir que en el paciente adolescentecon hiperuricemia y HAS temprana sta es mediada por un incremento en la acti-vidad de la renina y una disminucin plasmtica de nitritos, lo que conduce a unaexcesiva vasoconstriccin que puede ser revertida mediante la reduccin delcido rico o a travs del bloqueo del sistema reninaangiotensina. Es decir, laHAS temprana en el paciente relacionada con hiperuricemia es reversible, endonde es preferible el uso de un antihipertensivo convencional con uso racionalen cuanto a nuestra deduccin que el uso de alopurinol. Por el contrario, la HAStarda irreversible relacionada con la hiperuricemia es secundaria a cambios enla anatoma vascular intrarrenal y, por lo tanto, podemos deducir que el cido ri-co del paciente penetra a las clulas del msculo liso vascular, lo que resulta enuna activacin de cinasas, produccin de ciclooxigenasa2 y protenas inflama-torias, entre otras, lo que conduce al desarrollo de HAS irreversible.

El paciente hipertenso con cardiopata

La inhibicin del sistema reninaangiotensina con el uso de ACE o BRA dismi-nuye el riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares en el paciente con fa-lla cardiaca sistlica o disfuncin ventricular izquierda, ya que adems de reducirla TA producen remodelacin vascular y disminuyen el riesgo de eventos isqu-micos, por lo que parecen aportar beneficios a los pacientes con hipertrofia ven-tricular izquierda, en aquellos con cardiopata isqumica y en los que padecen fa-lla cardiaca con o sin disfuncin ventricular izquierda.

El paciente con HAS e insuficiencia cardiaca diastlica diagnosticada median-te ecocardiograma con Doppler se beneficiar de la terapia combinada, iniciandocon dosis bajas de diurtico de tipo tiazida o de asa en el caso del paciente confalla renal, mientras que el segundo medicamento se elige de acuerdo al resto delas comorbilidades, pudiendo ser un IECA, un BRA o un BCC con la meta demantener la TA menor de 130/80 mmHg.

27AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

El paciente hipertenso con enfermedad arterial perifrica

Ms de la mitad de los pacientes con enfermedad arterial perifrica (EAP) pade-cen HAS. El uso de IECA es la opcin de primera eleccin en el paciente conEAP. La incidencia de estenosis de la arteria renal es mayor entre los pacientescon EAP, por lo que en quien presente HAS resistente habr que sospechar estediagnstico. La recomendacin es mantener la TA menor de 140/90 mmHg enel paciente con EAP sin DM y menor de 130/80 mmHg en aquel con DM o ERC.

Frmacos de primera lnea en el pacientehipertenso sin enfermedades concomitantes aparentes

Las tiazidas disminuyen la morbimortalidad relacionada con EVC y falla car-diaca ms que los betabloqueadores, mientras que los IECA y los BCC reducenla morbimortalidad tanto como las tiazidas, pero su evidencia es menor, por loque las tiazidas son el antihipertensivo de primera eleccin en el paciente sin en-fermedad concomitante aparente.2847

ADICCIN A LA NICOTINA

El tabaquismo es la principal causa de muerte por cncer, enfermedad cardiovas-cular y pulmonar. Alrededor de 90% de los pacientes con enfermedad arterialperifrica (EAP) son fumadores o han dejado el tabaco de manera reciente. Eltabaquismo constituye un factor de riesgo mayor para la progresin de la ateros-clerosis de las extremidades inferiores, mientras que el tabaquismo moderado (de10 a 15 cigarros al da) duplica el riesgo de la enfermedad, en comparacin conlos no fumadores; este riesgo se incrementa en relacin con el nmero de cigarrosfumados al da. Los pacientes que fuman ms de 20 cigarros al da presentan unriesgo de cuatro a nueve veces ms de padecer la enfermedad.48,49

DIABETES MELLITUS E INFLAMACIN ENDOTELIAL

La hiperglucemia asociada con la diabetes puede conducir a la modificacin demacromolculas, por ejemplo la formacin de productos de glucosilacin avan-zada (AGE). Por unin a la superficie de receptores como los RAGE (receptorpara AGE) estas protenas AGEmodificadas pueden aumentar la produccin de

28 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

citocinas proinflamatorias y otras vas inflamatorias en las clulas endotelialesvasculares. A la par de la hiperglucemia, el estado diabtico promueve el estrsoxidativo.

En el paciente diabtico un efecto directo deletreo sobre la funcin endoteliales el incremento en la vasoconstriccin y la formacin de trombos. Es difcilespecificar si la inflamacin crnica da lugar a resistencia a la insulina o si laresistencia a la insulina genera un estado de inflamacin crnica, si bien lo msprobable es que sucedan ambas.

El conjunto de condiciones asociadas a diabetes tipo 2 tales como hipergluce-mia, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina puede inducir de manera inde-pendiente estados proinflamatorios a travs de la activacin de macrfagos.

La obesidad secundaria a nutricin inadecuada causa infiltracin de macrfa-gos en el tejido adiposo en el que las adipocinas estimulan a que los macrfagossecreten citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral e IL6,las que inducen resistencia a la insulina en diversos tejidos e intolerancia a la glu-cosa. Sin embargo, tanto la hiperglucemia como la hiperinsulinemia induceninflamacin de manera independiente a travs de la secrecin de IL6 y magnifi-can las respuestas inflamatorias agudas.

La hiperglucemia interviene en la generacin de protenas de fase aguda y enla respuesta inflamatoria, mientras que el tratamiento encaminado a lograr unaumento en la sensibilidad a la insulina y disminucin en la glucosa reduce elnivel de dichas protenas. La hiperinsulinemia y la hiperglucemia alteran ademsla funcin de los macrfagos.

Es probable que la inflamacin observada en los estados de resistencia a lainsulina no slo contribuya al desarrollo acelerado de enfermedades inflamato-rias y sus complicaciones, sino que tambin aumente las respuestas psiconeu-roinmunitarias, las que generan un impacto negativo en el bienestar emocionaly en la calidad de vida de estos pacientes.

La enfermedad arterial perifrica (EAP) se presenta en cerca de 40% de lospacientes diabticos mayores de 40 aos de edad, y se calcula que por cada 1%que se incrementa la HbA1c el riesgo de EAP aumenta hasta 26%. La resistenciaa la insulina tambin se considera un factor de riesgo para EAP, aun en los no dia-bticos, incrementando el riesgo entre 40 y 50%.

La insuficiencia arterial es ms agresiva en el paciente diabtico que en el nodiabtico, lo cual se prueba por el hecho de que el riesgo de amputacin es de 5a 10 veces mayor que en la poblacin que no padece diabetes. Por lo anterior, laAmerican Diabetes Association emiti un consenso en el que recomienda la eva-luacin arterial del paciente diabtico al menos cada cinco aos.

El riesgo de isquemia del miembro plvico se incrementa por un factor de 3en los pacientes con diabetes y el riesgo incrementa de 20 a 25% por cada 0.1 uni-dades que disminuye el ndice tobillobrazo. La principal causa de muerte en los

29AterotrombosisE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n de

lito.

pacientes con claudicacin intermitente es la enfermedad cardiovascular, con unrango anual de eventos (infarto del miocardio, EVC y muerte por causa cardio-vascular) de 5 a 7%.

Los pacientes con sndrome metablico presentan elevacin de los niveles defibringeno, de factor de von Willebrand, del factor VII de la coagulacin y delPAI1, lo que les confiere un estado procoagulante que aunado a la inflamacinendotelial aumenta el riesgo de eventos isqumicos. Es decir, la diabetes mellitusconstituye un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis y ademsun estado de trombofilia secundaria, lo que aumenta el riesgo de aterotrombosis,lo que explica la alta incidencia de eventos isqumicos en esta poblacin.5060

OBESIDAD E INFLAMACIN ENDOTELIAL

La obesidad no slo predispone a la resistencia a la insulina y diabetes, sino ade-ms contribuye a la dislipidemia aterognica. Los altos niveles de cidos grasoslibres originados de la grasa visceral alcanzan al hgado a travs de la circulacinportal y estimulan la sntesis de lipoprotenas VLDL ricas en triglicridos por loshepatocitos. El resultado en la elevacin de las VLDL puede disminuir las HDLpor un aumento en el cambio de HDL a VLDL. El tejido adiposo tambin puedesintetizar citocinas como TNF e IL6. En este sentido, la obesidad por s mis-ma promueve la inflamacin y potencia la aterognesis, independientemente desus efectos sobre la resistencia a la insulina o las lipoprotenas.

CONTAMINACIN AMBIENTAL

En relacin a la contaminacin ambiental, la cual no es exclusiva de nuestrasgrandes ciudades mexicanas, la inhalacin de partculas que se introducen a lospulmones provoca inflamacin pulmonar y sistmica como consecuencia de laliberacin de citocinas y la generacin de sustancias oxidativas. Estas molculasdainas exacerban la inflamacin y el estrs oxidativo, lo que provoca un daovascular directo, aterosclerosis y disfuncin autonmica. La contaminacin am-biental provoca adems un incremento rpido y significativo del fibringeno, laviscosidad plasmtica y la actividad plaquetaria, as como la liberacin de poten-tes factores vasoconstrictores, constituyendo una trombofilia secundaria.2,61

BIOMARCADORES DE INFLAMACINY RIESGO DE EVENTO CARDIOVASCULAR

Varios estudios prospectivos han encontrado una asociacin entre un incrementoen el riego vascular con un aumento en los niveles basales de citocinas como la

30 (Captulo 1)Enfermedad vascular. Un enfoque clnico

IL6 y el TNF, as como en los niveles de las molculas de adhesin celularICAM1, P selectina y E selectina, y reactantes de fase aguda como l