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Clnica Universitaria de Navarra Pablo Irimia Sieira Eduardo Martínez Vila | Astrolabio Cefaleas

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Clínica Universitaria de Navarra

Pablo Irimia SieiraEduardo Martínez Vila

| Astrolabio

Cefaleas

Cefaleas

Serie: Salud

PABLO IRIMIA SIEIRA

CEFALEAS

EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S.A.PAMPLONA

EDUARDO MARTÍNEZ VILA

Primera edición: Julio 2003

© 2003. Pablo Irimia Sieira y Eduardo Martínez VilaEdiciones Universidad de Navarra, S.A.

Apdo. Correos 5.196. 31010 Barañáin (Navarra) - EspañaTeléfono: +34 948 25 68 50 – Fax: +34 948 25 68 54

e-mail: [email protected]

ISBN: 84-313-2104-0Depósito legal: NA 1.889-2003

Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma dereproducción, distribución, comunicación pública y transformación, to-tal o parcial, de esta obra sin contar con autorización escrita de los titu-lares del Copyright. La infracción de los derechos mencionados puedeser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (artículos 270y ss. del Código Penal).

Agradecemos a Educar hoy el permiso concedido para la reproduc-ción del capítulo XIV.

Foto cubierta:Jean-Pierre Lescourret. Corbis

Tratamiento:Pretexto. Estafeta, 60. Pamplona

Imprime:Gráficas Alzate, S.L. Pol. Ipertegui II. Orcoyen (Navarra)

Printed in Spain - Impreso en España

Índice

1INTRODUCCIÓN

1. ¿Por qué duele la cabeza? ............................ 122. La cefalea en cifras ...................................... 143. Tipos de dolor de cabeza y su diagnóstico .. 15

2MIGRAÑA

1. Características de la migraña ....................... 212. ¿Por qué aparecen las migrañas? ................. 213. El ataque de migraña ................................... 244. Fases de la migraña ...................................... 275. Diagnóstico de la migraña ........................... 316. Tratamiento .................................................. 32

Evitar los factores desencadenantes ........... 32¿Cómo se puede controlar el estrés? .......... 34Tratamiento para los ataques de migraña o

sintomático .............................................. 357. Tratamiento preventivo ............................... 408. ¿Cuántos tipos de migraña existen? ............ 43

Aura sin migraña ......................................... 449. Complicaciones de la migraña .................... 44

10. Situaciones especiales ................................. 45Hormonas y migraña ................................... 45Migraña menstrual ...................................... 46Migraña y embarazo ................................... 46Migraña tras el parto. Lactancia materna .. 49Menopausia y migraña ................................ 50

3CEFALEATENSIONAL

1. El dolor ........................................................ 522. Características .............................................. 533. Tratamiento................................................... 53

4CEFALEA CRÓNICA DIARIA

1. Características de la cefalea crónica diaria .. 562. Tratamiento .................................................. 57

5CEFALEA EN RACIMOS

1. Características .............................................. 602. El dolor ........................................................ 613. Diagnóstico .................................................. 624. Tratamiento .................................................. 635. Tratamiento preventivo ............................... 64

6NEURALGIATRIGEMINAL

1. Características .............................................. 682. El dolor ........................................................ 68

8 Cefaleas

3. Diagnóstico .................................................. 694. Tratamiento .................................................. 69

7OTROS TIPOS DE CEFALEA

1. Cefaleas en la infancia ................................. 712. Cefaleas en personas mayores de 50 años .. 743. La cefalea más intensa de mi vida ............... 764. Cefalea postraumática ................................. 775. Otros ............................................................ 77

8DE ESPECIAL INTERÉS PARA EL PACIENTE

1. ¿Cuándo debo acudir al médico? ................ 812. ¿Cómo puedo ayudar al médico que va a

tratar mi cefalea? ......................................... 813. Consejos prácticos para los pacientes ......... 834. ¿Qué debo comprender con respecto a mi

dolor de cabeza? .......................................... 845. Tratamiento no farmacológico de la cefalea .. 84

Índice 9

1

Introducción

El dolor de cabeza o cefalea es un síntomaque la mayoría de las personas ha experimenta-do en alguna ocasión. Cuando los dolores de ca-beza son frecuentes e intensos impiden el des-arrollo de las actividades profesionales, socialesy familiares y reducen enormemente la calidadde vida.

Muchas de las personas que padecen dolo-res de cabeza nunca acuden a su médico de ca-becera o neurólogo, no disponen de suficienteinformación sobre las causas del dolor, los mé-todos diagnósticos y tratamientos disponibles, yasumen que es un problema sin solución. Existela creencia de que cefaleas comunes como lamigraña o la cefalea tensional son solamentesimples dolores de cabeza que aparecen comoconsecuencia de problemas psicológicos o es-

trés. Sin embargo, deben considerarse verdade-ras enfermedades que tienen una causa neuroló-gica, aunque pueden asociarse a depresión ydesencadenarse por el estrés. Por otro lado, sehan producido en los últimos años importantesavances en el conocimiento de las causas de losdiferentes tipos de cefalea que han permitido laintroducción de tratamientos nuevos y de graneficacia sobre el dolor de cabeza.

En este manual se ha pretendido plasmarde forma sencilla las características de los dife-rentes dolores de cabeza, sus causas, los méto-dos que se utilizan para su diagnóstico y lostratamientos disponibles. Se intenta de estemodo ayudar a las personas que sufren doloresde cabeza y a los que les rodean, a comprendermejor esta dolencia y que conozcan las posibi-lidades de tratamiento.

1. ¿POR QUÉ DUELE LA CABEZA?

El dolor es una sensación asociada a la en-fermedad que cualquier persona ha sufrido al-guna vez, y la cefalea o dolor de cabeza es pro-bablemente el tipo de dolor más frecuente. Dehecho, se calcula que un 90% de los varones yun 95% de las mujeres sufren alguna cefalea alo largo del año. La causa de que el dolor secentre con tanta frecuencia en la cabeza es de-bido a que las estructuras que la forman (piel,

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músculos, vasos sanguíneos, huesos, nervios,ojos, cavidades nasales, senos paranasales yboca) tienen una mayor cantidad de receptorespara el dolor que otras partes del cuerpo. Lapresencia de tantos receptores dolorosos tiene

Introducción 13

Figura 1: Estructuras sensibles al dolor. Piel, vasos sanguí-neos, músculos, cubiertas del cerebro (meninges). El cere-bro no duele.

como función proteger al cerebro y otras deli-cadas estructuras faciales (ojos, oídos, nariz,boca) de las enfermedades, puesto que si se da-ñan inducirán dolor intenso de forma inmedia-ta. Paradójicamente y aunque las molestias pa-rece que se originan en el cerebro, el tejidocerebral carece de receptores del dolor.

2. LA CEFALEA EN CIFRAS

La migraña representa el tipo de dolor decabeza mejor estudiado y se calcula que 240millones de personas en todo el mundo sufrenataques de migraña cada año. Las pérdidas de-rivadas del absentismo laboral y los gastos mé-dicos ocasionados por la cefalea en EstadosUnidos se calculan en 50 billones de dólaresanuales. La causa fundamental de este enormecoste de la cefalea se debe a la pérdida de pro-ductividad que supone el que las personas quepadecen migrañas estén de baja más de 157 mi-llones de días laborables cada año. En ocasio-nes, aunque el dolor no obligue a abandonar elpuesto de trabajo, impide que se realice connormalidad, lo que también repercute en la pro-ductividad.

El dolor de cabeza genera además impor-tantes gastos sanitarios. Aproximadamente un9% de las personas adultas acuden anualmente

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a su médico por cefalea, lo que la convierte enuna de las patologías más frecuentes en la prác-tica clínica y el motivo de consulta más habi-tual en consultas de Neurología. Por otro lado,en Estados Unidos se gastan más de cuatro bi-llones de dólares anuales en medicamentos deventa sin receta para la cefalea.

La cefalea tiene también un gran coste per-sonal, puesto que las crisis de dolor o la preocu-pación que genera la posibilidad de su posibleaparición, condiciona las relaciones sociales yfamiliares (obligándoles a cancelar sus vaca-ciones o reuniones) y disminuye la calidad devida de los que la padecen.

3. TIPOS DE DOLOR DE CABEZA

Y SU DIAGNÓSTICO

Existen más de 300 tipos de cefalea, quepueden dividirse en dos grandes grupos: cefaleasprimarias y secundarias. Las cefaleas primarias(migraña, cefalea tensional, cefalea en acúmu-los, cefalea crónica diaria, neuralgia trigeminal)son las más frecuentes y no están causadas porlesiones del sistema nervioso. Las cefaleas se-cundarias se producen como consecuencia deenfermedades que afectan al cerebro (tumores,meningitis, hemorragias, etc.) y representan tansólo el 1-2% de todos los dolores de cabeza. Es

Introducción 15

posible que una misma persona pueda sufrirmás de un tipo de dolor de cabeza. Los subtiposde cefalea más importantes y que se tratarán endetalle son la migraña, cefalea tensional, cefaleacrónica diaria, cefalea en acúmulos y neuralgiatrigeminal.

El diagnóstico de los diferentes tipos de cefa-lea se realiza fundamentalmente a través de ladescripción de los síntomas por el paciente. Elmédico necesita saber cuál es la localización deldolor, su carácter (como una presión, un latido ouna descarga eléctrica por ejemplo), su duración,si se acompaña de náuseas, vómitos u otros sín-tomas, el grado de incapacidad que produce parael desarrollo de sus labores habituales, si existendesencadenantes del dolor y también cómo pue-de aliviarse. Existe la creencia de que cuantomás intenso es el dolor de cabeza mayor es laprobabilidad de que sea secundario a procesosgraves como tumores o hemorragias cerebrales.La realidad es que la migraña o la cefalea en acú-mulos por ejemplo no son enfermedades gravesy, sin embargo, el dolor puede ser intensísimo,mientras que un tumor cerebral puede producirsólo molestias leves.

Tras conocer las características del dolor esimprescindible realizar una exploración neuro-lógica completa y tomar la tensión arterial.Puesto que la mayoría de las cefaleas son pri-marias (no asociadas a lesiones del sistema ner-

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vioso), cuando la exploración neurológica esnormal no es necesario realizar más estudios.En ocasiones y si aparecen síntomas o signosde alarma (Tabla 1) pueden requerirse otraspruebas analíticas, de imagen cerebral, como latomografía computerizada (TAC) o la resonan-cia magnética (RM).

Introducción 17

Tabla 1Signos y síntomas de alarma en la cefalea

— Cefalea de comienzo súbito y gran intensidad.

— Cefalea que se inicia por encima de los 55años de edad.

— Cefalea que se acompaña de fiebre o rigidezde cuello.

— Cefalea que se acompaña de debilidad o pér-dida de sensibilidad (especialmente si afecta ala mitad del cuerpo), cambios de personali-dad, o dificultad para caminar.

— Cefalea que aumenta progresivamente en fre-cuencia o intensidad o que no responde ade-cuadamente a los analgésicos.

— Cefalea tras un accidente o un traumatismocraneal.

— Cefalea diaria que no desaparece.

— Cefalea reciente en personas con antecedentesde cáncer o VIH positivo.

— Aura migrañosa que dura más de una hora.

Es poco frecuente que el dolor de cabezacrónico se deba a problemas oculares, denta-rios, sinusitis o artrosis cervical, por lo que, engeneral, no es necesario realizar estudios oftal-mológicos, dentales, radiografías de senos pa-ranasales o de columna cervical.

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2

Migraña

La migraña (también conocida como jaque-ca) es un trastorno muy frecuente que afectaaproximadamente a una de cada 10 personas.Hipócrates, padre de la Medicina, ya hace refe-rencia a las migrañas que él mismo padecía enla Grecia antigua. Se caracteriza por dolores decabeza muy intensos de varias horas de dura-ción que suelen localizarse en la mitad de la ca-beza, se describen generalmente como un lati-do o pulsación y pueden acompañarse denáuseas, vómitos e hipersensibilidad a la luz yel ruido (Tabla 2). Se distinguen dos subtiposfundamentales: migraña con aura (20% de lasmigrañas) y migraña sin aura (80%). Es tres ve-ces más frecuente en las mujeres que en los va-rones y afecta más a las personas de raza blan-

ca. Comienza generalmente durante la adoles-cencia, con un pico máximo de incidencia du-rante la vida productiva de las personas, es de-cir entre los 25 y 55 años.

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Figura 2: Migraña: conocida desde la Antigüedad. Hipócrates,padre de la Medicina, los padecía.

1. CARACTERÍSTICAS DE LA MIGRAÑA

Tabla 2Características de la migraña

La cefalea dura entre 4-72 horas(no tratada o tratada sin éxito).

El dolor tiene las siguientes características:Localización unilateral

(duele la mitad de la cabeza).Carácter pulsátil

(como un latido dentro de la cabeza).Gran intensidad.Empeoramiento con la actividad física.

Durante la cefalea puede acompañarse de:Náuseas y/o vómitos.Fotofobia y fonofobia.

2. ¿POR QUÉ APARECEN LAS MIGRAÑAS?

Aunque no se conocen en detalle las causasde la migraña, aproximadamente un 70% de laspersonas que la sufren tienen antecedentes fami-liares, lo que habla a favor de una causa genéticadel trastorno. Cuando tanto el padre como la ma-dre tienen migrañas, la probabilidad de que sushijos también la padezcan es de aproximada-mente un 75%, y de un 50% si sólo la padeceuno de los progenitores.

Además, se ha identificado una serie demutaciones genéticas responsables de cefaleas

Migraña 21

migrañosas poco frecuentes como la migrañahemipléjica familiar o el síndrome MELAS.

La investigación médica mediante técnicasde imagen como la resonancia magnética fun-cional o la tomografía por emisión de positrones(PET) ha permitido conocer los cambios que seproducen en el cerebro durante la crisis de mi-graña. Así, se han identificado los mecanismoscerebrales responsables de las diferentes fasesde la migraña (Figura 3). Existe una serie dedesencadenantes del dolor (cambios hormona-les, estrés o determinados alimentos, entreotros) que provocan alteraciones en el hipotála-mo, una parte del cerebro responsable de la re-

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Figura 3: Fisiopatología de la migraña: La migraña tiene dife-rentes fases y en cada una de ellas interviene una serie concretade estructuras del cerebro. Los desencadenantes actúan a travésdel hipotálamo y provocan la activación del generador de la cri-sis de migraña. Se inicia entonces la fase de aura seguida deldolor de cabeza que se produce por vasodilatación de los vasosintracraneales.

gulación hormonal, los ciclos de sueño, hambrey temperatura corporal. Desde el hipotálamo seenvían señales hacia el tronco cerebral donde selocaliza el denominado generador de la migraña(núcleos del rafe y locus coeruleus). Este centrogenerador pone en marcha los mecanismos res-posables de la fase de aura y la cefalea. El aurase produce por la disminución en la actividad yriego sanguíneo de las neuronas de diferentespartes del cerebro, un complejo fenómeno co-nocido como depresión propagada. El genera-dor de la migraña actúa a través de las fibrasnerviosas del nervio trigémino y produce la di-latación e inflamación de los vasos sanguíneosdel cerebro y las estructuras que lo recubren (laduramadre), provocando el dolor. La serotoninay otros neurotransmisores (dopamina, sustanciaP y péptido relacionado con el gen de la calcito-nina o PRGC) que están presentes en el cerebrointervienen en este proceso inflamatorio y devasodilatación. Los nuevos fármacos utilizadospara el tratamiento de las crisis de migraña actú-an facilitando la activación de los receptores deserotonina en los vasos, impidiendo su dilata-ción y disminuyendo así el dolor. La investiga-ción sobre las acciones de otros neurotransmi-sores (sobre todo del PRGC) permitirá eldesarrollo de nuevos fármacos para la migraña.

Es conocido que el sueño mejora habitual-mente la migraña y existen diferentes trata-

Migraña 23

mientos que disminuyen la frecuencia e intensi-dad de la cefalea cuando se toman de formacontinuada (tratamientos preventivos). Pareceque el sueño y los tratamientos preventivos ac-túan disminuyendo la actividad del generadorde la migraña aliviando la cefalea y disminu-yendo su frecuencia e intensidad.

Las personas con migraña deben realizaruna vida tranquila, mantener horarios regularesy excluir múltiples alimentos de su dieta paraevitar los ataques que además pueden ir prece-didos de cambios de humor o alteraciones psí-quicas durante la fase prodrómica o el aura.Todo ello ha contribuido a generar la falsa cre-encia de que existía una personalidad típica delmigrañoso. Sin embargo, el perfil psicológicode las personas con migraña es similar al de lapoblación general.

3. EL ATAQUE DE MIGRAÑA

El ataque de migraña o crisis migrañosa seinicia de forma inesperada, pero muchas perso-nas han identificado una serie de desencade-nantes (Tabla 3) como el estrés, determinadascomidas (Tabla 4), cambios de tiempo, lamenstruación, el ayuno o los cambios del ritmode sueño (tanto dormir poco como demasiado).Los desencadenantes no son similares en cada

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Migraña 25

persona por lo que cada paciente debe tratar deconocer cuáles son los suyos.

Tabla 3Desencadenantes de la migraña

• Alimentos

• Cambios hormonalesOvulación, menstruaciónAnticonceptivos oralesTerapia hormonal sustitutiva

• Estrés

• Ayuno prolongado

• Estímulos ambientalesOlores intensosRuidos intensosLuz brillante. Sol intensoCambios de tiempo

• Alteraciones del ritmo de sueñoDormir menos o en exceso

• Traumatismos

Tabla 4Alimentos que pueden

causar migraña

• Quesos curados

• Chocolate

• Alimentos fermentados, en escabeche, marinados

• Nata

• Nueces, cacahuetes

• Pan de masa fermentada, panes y galletas quecontengan queso o chocolate

• Habas, judías blancas, guisantes

• Alimentos que contengan salsa de soja

• Higos, uvas pasas, papaya, aguacate, ciruelas rojas, cítricos (en exceso), plátano

• Pizza

• Consumo excesivo de té, café o refrescos decola

• Salchichas y embutidos en general (mortadela,peperoni y salami)

• Hígado de pollo, paté

• Bebidas alcohólicas

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4. FASES DE LA MIGRAÑA

La migraña se caracteriza por cuatro fasesque no necesariamente padecen todas las perso-nas (Figura 4). La primera de ellas, denomina-da fase prodrómica o fase pre-cefalea, se iniciavarias horas o días antes del dolor y se caracte-riza por una serie de alteraciones como fatiga,continuos bostezos, cambios de carácter (irrita-bilidad, depresión, hiperactividad), o hipersen-sibilidad a la luz, los ruidos y los olores. Se haatribuido esta fase prodrómica a alteraciones enel hipotálamo.

La segunda fase de la migraña es el aura. Secaracteriza por una serie de síntomas que se ori-

Migraña 27

Prodromos

Pre-Cefalea Aura Cefalea Post-Cefalea

Máximaintensidad

Moderado

Leve

Figura 4: Fases de migraña: La migraña tiene una fase de pró-dromos (síntomas precedentes), aura, periodo de dolor (queprogresivamente va en aumento) y finalmente la fase postcefa-lea.

ginan en el cerebro, duran entre unos pocos mi-nutos y una hora y generalmente preceden a lacrisis de dolor (Tabla 5). Los síntomas de auramás frecuentes (en más del 90% de los casos)son trastornos visuales como visión borrosa, yluces o líneas brillantes por el campo visual,pero también algunos pacientes notan dificulta-des para hablar, confusión, u hormigueos en di-ferentes partes del cuerpo. Es muy común eldenominado espectro de fortificación que con-siste en una mancha en el campo visual quecrece en forma de «c», en cuyos bordes exter-nos existen áreas que brillan y cambian de co-lor, y que desaparecen en unos 15-20 minutos.Se le llama espectro de fortificación porque sonalucinaciones visuales (como un fantasma o es-pectro), que se parecen a una antigua ciudadfortificada. Aproximadamente un 20% de lospacientes con migraña presentan aura. Su causamás probable es la reducción de la actividadmetabólica y el riego sanguíneo en determina-das zonas del cerebro a causa de un mecanismodenominado depresión propagada.

Tabla 5Características del aura

• Síntomas reversibles indicando disfunción ce-rebral (generalmente trastornos visuales).

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Migraña 29

• Los síntomas del aura se desarrollan gradual-mente a lo largo de varios minutos y duran me-nos de 60 minutos.

• La cefalea habitualmente sigue al aura en me-nos de una hora.

La fase de dolor se inicia posteriormente ydura habitualmente entre 4 horas y tres días. Eldolor suele predominar en un lado de la cabeza(dolor hemicraneal), alternando ambos lados enlas diferentes crisis migrañosas. Es muy inten-so y empeora con cualquier actividad físicacomo caminar o subir escaleras. Generalmentese describe como un dolor de carácter pulsátil,es decir, como un latido o pulsación dentro dela cabeza, y puede acompañarse de náuseas,vómitos e hipersensibilidad a la luz (fotofobia)y al ruido (fonofobia). Todo ello obliga a laspersonas con ataques de migraña a acostarse enuna habitación tranquila (evitando ruidos) ycon la luz apagada. En la mayoría de los migra-ñosos el dolor desaparece si consiguen dormiro se alivia al vomitar.

Tras la fase de dolor está la fase de resolu-ción durante la que aparece, en ocasiones, unaserie de trastornos en forma de «atontamiento»o molestias leves que se resuelven en horas odías.

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Migraña 31

Figura 5: Aura de la migraña: El aura se caracteriza por unossíntomas que duran menos de una hora y que afectan funda-mentalmente a la visión. La característica es que el pacientetenga zonas de pérdida de visión con áreas brillantes (líneas,puntos) a su alrededor. Las auras visuales presentan diferentesformas como se muestra en las imágenes.

5. DIAGNÓSTICO DE LA MIGRAÑA

El diagnóstico de la migraña, como el delos demás tipos de cefalea, es sencillo y estábasado en sus características clínicas que elmédico obtiene a partir de la narración de laenfermedad por el paciente. En general no se

requieren exploraciones complementarias parael diagnóstico, con algunas excepciones, pues-to que existen signos y síntomas de alarma queaconsejan acudir de forma urgente a una con-sulta médica (Tabla 1). Debe prestarse atencióna todos los tipos de dolor del paciente, ya que lamigraña puede asociarse a otros tipos de cefa-lea, como la tensional.

6. TRATAMIENTO

El tratamiento de la migraña tiene tres par-tes fundamentales: identificar y evitar los facto-res desencadenantes, tratar de forma adecuadalas crisis de dolor y administrar tratamientopreventivo en los pacientes con cefaleas fre-cuentes.

Evitar los factores desencadenantes

Como hemos visto, existe una serie de des-encadenantes de la migraña que conviene evitary que no son similares en todos los migrañosos.Muchos de desencadenantes son alimentarios(Tabla 4) y algunos pacientes deben limitar elconsumo de determinadas comidas que puedengenerar migrañas. Como recomendación gene-ral los migrañosos deben seguir una dieta equi-librada sin restricciones, puesto que no todos

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los pacientes tienen desencadenantes alimenta-rios. Por otro lado, es aconsejable realizar algu-nos cambios de estilo de vida, tales como fijar-se un horario fijo para las comidas (y evitar elayuno prolongado) y dormir durante un núme-ro suficiente de horas, sin tampoco excederlo.En ocasiones la migraña aparece sólo los finesde semana por los cambios del ritmo de vida oel exceso de sueño. Es necesario entonces man-tener un horario regular incluso durante esosdías de descanso. El estrés es probablemente elprincipal desencadenante de migrañas. Y no esque los migrañosos vivan más estresados y poreso padecen más cefaleas, sino que son mássensibles que el resto de las personas al estrés.

Una recomendacion de gran utilidad en lospacientes con cefalea es la utilización del de-nominado «diario de cefaleas». En este diariodeben reflejarse los días que hay dolor, su in-tensidad (graduando la intensidad mediantepuntuaciones de 1 hasta 10), los síntomas quepreceden al dolor, los posibles desencadenan-tes, la medicación que se utilizó para el trata-miento del dolor y si produjo alivio completo(C), parcial o incompleto (P) o no producenninguna mejoría (No) (Tabla 6). Este diariopermitirá al migrañoso y su médico conocermejor el dolor y la eficacia de los tratamientosutilizados.

Migraña 33

Tabla 6Diario de cefaleas

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Diario del paciente con cefalea

Dura- SíntomasInten-

Desenca- MedicaciónAlivio

Díación precedentes

sidaddenantes (Dosis)

(C,(1-10) P, No)

¿Cómo se puede controlar el estrés?

Las técnicas de relajación, los ejercicios derespiración (Tabla 7) y los masajes son una for-ma fácil, efectiva y barata para controlar el es-trés y la tensión de la vida diaria y disminuir lafrecuencia de migrañas. Algunos medicamen-tos que se utilizan como preventivos de migra-ña también pueden ayudar a reducir el estrés(betabloqueantes y antidepresivos).

Tabla 7Técnicas de respiración para reducir el estrés

La respiración abdominal o diafragmática du-rante 5 minutos al día puede ayudar a reducir elestrés e incrementar la oxigenación de los tejidos.

Tumbado boca arriba sobre una superficie rí-gida, con las rodillas dobladas, coloque sus manossobre el abdomen. Encuentre una posición con-fortable y trate de relajar la musculatura de la carabrazos y piernas. Inspire profundamente por la na-riz, espirando por la boca y concéntrese en susmanos para conseguir que los movimientos respi-ratorios se realicen con el abdomen más que conel pecho. Realice este ejercicio durante 5 minutos.

Tratamiento para los ataques de migraña o sintomático

Existen diferentes tratamientos para los ata-ques de cefalea (Tabla 8). La selección del fár-maco debe hacerse de forma individualizadapara cada paciente y debe administrarse siempreal inicio del dolor. Los más comunes son losanalgésicos convencionales que generalmentese venden sin receta médica como los antiinfla-matorios (aspirina, ibuprofeno, naproxeno, in-dometacina) o el paracetamol. En ocasiones esnecesario administrar fármacos para controlarlos vómitos (metoclopramida) y mejorar la ab-sorción de los tratamientos sintomáticos. Los

Migraña 35

analgésicos y antiinflamatorios son los utiliza-dos para la cefalea de intensidad leve o modera-da, la cefalea menstrual (los antiinflamatorios) o

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Tabla 8Fármacos para el dolor

Analgésicos simples• Aspirina • Paracetamol

Antiinflamatorios no esteroideos• Ibuprofeno • Naproxeno

Antiinflamatorios. Inhibidores de la ciclooxigenasa-2

• Rofecoxib • Celecoxib

Antieméticos (para los vómitos)• Metoclopramida

Ergóticos• Ergotamina • Dihidroergotamina

Opiáceos• Codeína • Meperidina • Morfina

Triptanes• Sumatriptán • Zolmitriptán • Rizatriptán• Naratriptán • Almotriptán • Eletriptán

Otros• Clorpromazina • Corticoides

para los síntomas de las fases prodrómica y deresolución. Los efectos secundarios más impor-tantes de este tipo de fármacos son los gastroin-testinales (pueden producir gastritis y úlceragastro-duodenal). Recientemente se ha introdu-cido una nueva familia de antiinflamatorios quecarecen de estos efectos secundarios gastroin-testinales y que también son eficaces en la mi-graña, conocidos como inhibidores selectivosde la ciclooxigenasa-2: celecoxib y rofecoxib.

Además existen medicaciones específicaspara la migraña que actúan sobre los receptoresde serotonina de los vasos sanguíneos cerebra-les impidiendo o reduciendo su dilatación queen último término es el mecanismo responsabledel dolor inducido por la migraña: son los ergó-ticos y triptanes. Ambos tipos de fármacos de-ben tomarse al inicio del dolor y evitar su usocombinado y en pacientes con problemas coro-narios y circulatorios (enfermedad arterial peri-férica). Tampoco se recomiendan para algunasvariedades de migraña como la migraña basilar,y con aura prolongada.

Los triptanes pueden utilizarse además depor vía oral (sumatriptán, zolmitriptán, rizatrip-tán, naratriptán, almotriptán y eletriptán) en in-yección subcutánea (sumatriptán), e inhalados(sumatriptán, zolmitriptán). Actualmente se con-sidera que las crisis de migraña de intensidadmoderada o grave, que producen imposibilidad

Migraña 37

para desempeñar las actividades habituales, de-ben tratarse con alguno de los triptanes desde elinicio del dolor. Todos los triptanes, excepto elsumatriptán, tienen un mecanismo de accióncentral que contribuye a controlar las náuseas yvómitos que acompañan a la cefalea. El suma-triptán en inyección subcutánea fue el primerfármaco de este grupo en introducirse y es elque actúa de forma más rápida. Entre los efec-tos secundarios más frecuentes está una moles-tia torácica y en el cuello (probablemente porun espasmo esofágico), hormigueos en las ma-nos y ansiedad. Los otros triptanes comerciali-zados posteriormente no asocian con tanta fre-cuencia estas molestas sensaciones. Existe en elmercado una forma oral de triptanes denomina-da liotab, que se disuelve en la boca sin necesi-dad de tomar agua. Es la presentación idealpara aquellas personas en las que el dolor seinicia de forma brusca y el comprimido debetomarse discretamente (reuniones por ejem-plo). Los fármacos inhalados actúan de formarápida, pero pueden asociarse a una sensaciónde «ocupación» nasal y mal sabor de boca.

Los ergóticos también son fármacos efica-ces en el tratamiento de las crisis de migraña.En España sólo se dispone de ergóticos porvía oral o rectal. Son potentes vasoconstricto-res por lo que no deben usarse en personas conantecedentes de enfermedad cardiaca o arte-

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riopatía periférica, enfermedad hepática y re-nal, y nunca deben combinarse con los tripta-nes. Entre sus efectos secundarios puede indu-cir náuseas y vómitos. En los últimos años ycon la introducción de los triptanes se ha redu-cido su uso por los efectos secundarios y sutendencia a favorecer la aparición de cefaleapor abuso de medicación.

Los fármacos opiáceos (derivados de lamorfina) no se utilizan generalmente en la cefa-lea, excepto cuando el dolor es intratable deotro modo. También pueden inducir la apari-ción de náuseas y vómitos ademas de sedación,mareos y estreñimiento. No se recomienda suuso de forma continuada porque no actúan so-bre los mecanismos del dolor de la migraña,existe riesgo de adicción y porque la abstinen-cia de este tipo de fármacos puede inducir tam-bién cefalea.

Otros fármacos que pueden utilizarse paralas crisis de migraña son la clorpromazina y losesteroides (muy útiles en el estado migrañoso)o las combinaciones (paracetamol con codeína,ergóticos con cafeína).

Debe evitarse siempre la automedicación yacudir al médico si se observa que los fármacospierden eficacia y la cefalea se vuelve más fre-cuente, por el riesgo de desarrollar la denomi-nada cefalea crónica diaria por abuso de medi-cación.

Migraña 39

7. TRATAMIENTO PREVENTIVO

Cuando los ataques de migraña son fre-cuentes (más de tres veces al mes), duran de-masiado tiempo o no responden adecuadamen-te a la medicación utilizada para las crisis dedolor, se utiliza el denominado tratamientopreventivo. Puede plantearse tomar tratamien-to preventivo una persona con una migrañamensual, pero que dura 2-3 días y le incapacitapara desarrollar sus actividades, aquélla conmigrañas leves, pero muy frecuentes o cuandopor problemas médicos por ejemplo no puedetomar triptanes y los analgésicos convenciona-les no son efectivos. Este tratamiento no es cu-rativo, pero puede reducir la frecuencia, inten-sidad y duración de las crisis migrañosas ymejorar la respuesta al tratamiento sintomáti-co. El tratamiento preventivo se toma a diariodurante periodos variables de tiempo (entre 3 y6 meses al año generalmente) y comienza a ha-cer efecto varias semanas después de iniciarlo.Pueden utilizarse fármacos antihipertensivos(como los betabloqueantes o los calcioantago-nistas), antidepresivos (tricíclicos, inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina), yantiepilépticos (valproato sódico, gabapentinay topiramato fundamentalmente). Otros fárma-cos con potencial efecto preventivo son elmagnesio, vitamina B2 a dosis altas o la inyec-

40 Cefaleas

ción de toxina botulínica o los antiinflamato-rios. El tratamiento preventivo debe ser selec-cionado por el médico, dependiendo del tipode cefalea y las características de cada pacien-te. En general, los betabloqueantes se usan enlos pacientes migrañosos que además son hi-pertensos y con mucho estrés. Los antidepresi-vos tricíclicos se utilizan en pacientes con mi-graña y depresión, que presentan insomnio oen los que se asocia migraña y cefalea tensio-nal. El valproato, la gabapentina o topiramatose utilizan en pacientes que asocian migraña yepilepsia (una asociación relativamente fre-cuente), o determinadas enfermedades psi-quiátricas (trastorno bipolar). Los calcioanta-gonistas son los preferidos en los pacientes conmigraña e hipertensión, que no pueden tomarbetabloqueantes o en pacientes con migrañacon aura de larga duración o migraña basilar.Habitualmente se requieren 2-3 meses de trata-miento continuado para determinar su eficacia.Los antiinflamatorios se utilizan sobre todo enla migraña menstrual, iniciándose el tratamien-to en los días previos a la menstruación.

Entre los efectos secundarios de los diferen-tes fármacos preventivos destacan: los mareosque pueden inducir betabloqueantes y calcioan-tagonistas (al bajar la tensión arterial), aumentode peso (calcioantagonistas, valproato sódico yantidepresivos tricíclicos), sedación (antidepre-

Migraña 41

sivos tricíclicos, calcioantagonistas y gabapen-tina), estreñimiento (calcioantagonistas) o dia-rrea (magnesio).

Tabla 9Fármacos preventivos de la migraña

Betabloqueantes• Atenolol • Propranolol

Antagonistas de los canales de clacio• Flunaricina • Cinaricina• Nifedipino • Verapamilo

Antidepresivos• Amitriptilina • Fluoxetina• Nortriptiplina • Sertralina

Antiepilépticos• Gabapentina • Ácido valproico• Topiramato

Antiinflamatorios• Naproxeno

Otros• Vitamina B2 • Toxina botulínica

42 Cefaleas

8. ¿CUÁNTOS TIPOS DE MIGRAÑA EXISTEN?

Dentro de la migraña pueden diferenciarsevarios tipos además de la migraña con aura ysin aura. La migraña basilar se caracteriza poruna serie de síntomas de aura acompañantes ca-racterísticos como vértigo, trastornos visuales,hormigueos en brazos y piernas e incluso dis-minución del nivel de conciencia. Las primerascrisis de dolor pueden confundirse con una is-quemia cerebral o una infección del sistemanervioso. En general, se tratan con fármacosantiinflamatorios para el dolor (es mejor nousar ergóticos o triptanes) y como preventivo seutilizan los calcioantagonistas.

La migraña oftalmopléjica se caracterizapor una crisis de migraña que se acompaña deparálisis de los movimientos de los ojos. Es unaentidad muy rara y siempre es necesario reali-zar una resonancia magnética cerebral a estospacientes para descartar otras causas de estetrastorno.

La migraña con aura prolongada es aquellaen la que los síntomas de aura duran más de unahora. En general, no es recomendable el uso deergóticos o triptanes en estos pacientes.

La migraña hemipléjica familiar es un tipoinfrecuente de migraña de carácter familiar yasociado a una mutación genética que se caracte-riza por debilidad de brazo y pierna (hemiplejia)

Migraña 43

como síntoma de aura. No deben utilizarse trip-tanes o ergóticos y como preventivo se empleanlos antagonistas del calcio o valproato sódico.

Aura sin migraña

Algunas personas experimentan síntomasde aura sin que posteriormente aparezca cefa-lea. Normalmente el paciente ya ha presentadovarias crisis de migraña precedidas del aura y eldiagnóstico es sencillo, pero cuando el aura esla primera manifestación obliga a realizar ex-ploraciones complementarias (TAC, resonan-cia magnética cerebral).

9. COMPLICACIONES DE LA MIGRAÑA

La complicación más importante, aunqueinfrecuente, de la migraña es el infarto cerebral.Afecta aproximadamente a un 1% de los mi-grañosos y es más frecuente en las personascon migraña con aura en las que ésta se prolon-ga excesivamente (más de una hora). Los pa-cientes con migraña con aura prolongada se be-nefician del uso de calcioantagonistas comopreventivos, y no se recomienda utilizar fárma-cos como ergóticos o triptanes que pueden re-ducir el riego sanguíneo cerebral por su efectovasoconstrictor.

44 Cefaleas

El estatus migrañoso es otra complicacióninfrecuente que se caracteriza por una crisis demigraña que dura más de tres días. Si los vómi-tos son muy importantes es recomendable el in-greso para poder hidratar al paciente. El trata-miento más utilizado son los corticoides por víaintravenosa.

10. SITUACIONES ESPECIALES

Hormonas y migraña

La migraña es más frecuente en mujeresque en hombres. La incidencia de este trastornoes mayor en las niñas que en los niños, pero lasdiferencias entre sexos se incrementan sobretodo desde la primera menstruación. Es eviden-te que los cambios hormonales experimentadospor la mujer se relacionan con las crisis de mi-graña y, de hecho, aproximadamente un 60%de las mujeres con migrañas la relacionan conla menstruación, y en menor proporción con laovulación.

La migraña también está influida por el em-barazo, aproximadamente tres cuartas partes delas mujeres embarazadas con migraña experi-mentan una clara mejoría de la cefalea.

Los anticonceptivos orales en general em-peoran los ataques de migraña en la mitad delas pacientes y no se acoseja su uso especial-

Migraña 45

mente en mujeres con migraña con aura por elriesgo de complicaciones.

Los estrógenos que forman parte del trata-miento hormonal sustitutivo en la menopausiaprovocan habitualmente un empeoramiento dela migraña, por lo que en este grupo de pacien-tes con migraña, se recomienda reducir al míni-mo la dosis de estas hormonas.

Migraña menstrual

La menstruación es un desencadenante demigraña en la mayoría de las mujeres. Los an-tiinflamatorios como la aspirina o el naproxenoson el tratamiento de elección y deben tomarsea diario durante unos 7 días, comenzando 2-3días antes de la menstruación. El efecto de losantiinflamatorios es a la vez sintomático y pre-ventivo. Cuando a pesar de los antiinflamato-rios el dolor aparece, puede asociarse la tomade ergóticos o triptanes.

Migraña y embarazo

Habitualmente las migrañas mejoran signi-ficativamente durante el embarazo, lo que per-mite que la mayoría de las mujeres migrañosasque se quedan embarazadas puedan evitar latoma de analgésicos y medicación preventiva.

46 Cefaleas

Como norma general el consumo de fármacosdurante el embarazo debe evitarse porque pue-de provocar malformaciones en el feto. El tra-tamiento debe basarse en evitar los desencade-nantes de la cefalea y tratar de dormir duranteel ataque (la migraña generalmente mejora conel sueño). Sin embargo, en ocasiones es necesa-rio tomar tratamiento cuando la cefalea empeo-ra y se acompaña de vómitos frecuentes quecausen deshidratación o pérdida de peso. Lasmujeres con migraña y que toman diferentestratamientos deben consultar con su médico so-bre los riesgos de estas terapias sobre el fetopara suspender o cambiar estos fármacos cuan-do sea necesario.

Fármacos para el dolor durante elembarazo (Tabla 10)

El fármaco más utilizado para el dolor du-rante el embarazo es el paracetamol (dosis de 1gramo para cada crisis de migraña), que excep-cionalmente puede administrarse combinadocon codeína en caso de que la cefalea persista.Los antiinflamatorios no esteroideos (ibupro-feno, naproxeno) pueden utilizarse de formaesporádica, pero no deben tomarse en el tercertrimestre porque pueden interferir con las con-tracciones uterinas durante el parto. Los tripta-nes no deben tomarse durante el embarazo,aunque no se ha demostrado que causen daño al

Migraña 47

48 Cefaleas

BetabloqueantesAtenololPropranololAnt. canales calcioNifedipinoVerapamiloAntidepresivosAmitriptilinaFluoxetinaNortriptiplinaSertralinaAntiepilépticosGabapentinaÁcido valproicoTopiramato

PrecauciónPrecaución

PrecauciónPrecaución

PrecauciónPrecauciónNo recomendadoPrecaución

No recomendadoNo recomendadoNo recomendado

CompatibleCompatible

CompatibleCompatible

PrecauciónPrecauciónPrecauciónPrecaución

?Compatible?

Tabla 10Fármacos durante el embarazo y lactancia

Fármaco

Analgésicos simplesAspirinaParacetamolAINEIbuprofenoNaproxenoErgóticosErgotaminaDihidroergotaminaOpiáceosCodeínaMeperidinaMorfinaTriptanes

Riesgo fetal

Precaución*Puede utilizarse

Puede utilizarse *Puede utilizarse *

ContraindicadoContraindicado

Precaución**Precaución**Precaución**Precaución

Lactancia

No recomendadoCompatible

CompatibleCompatible

ContraindicadoContraindicado

CompatibleCompatibleCompatibleNo recomendado

* Su uso debe evitarse durante el tercer trimestre del embarazo** Sólo para uso ocasional. Puede producir dependencia? Desconocido

Migraña 49

feto, y los ergóticos están absolutamente con-traindicados porque provocan malformacionesfetales.

El tratamiento de las náuseas y vómitospuede hacerse con doxilamina, y cuando sonmuy intensos y persistentes deben ser motivode consulta médica para evitar la deshidrata-ción y pérdida de peso de la madre.

Los fármacos más utilizados como preven-tivos durante el embarazo son los betablo-queantes y algunos antidepresivos, pero sólocuando sean estrictamente necesarios.

Migraña tras el parto. Lactancia materna

Tras el parto la caída de los niveles de hor-monas (estrógenos) puede provocar crisis demigraña a lo largo de la primeras semanas. De-pendiendo de si la madre está dando lactanciamaterna a su hijo se decidirá cuál es el trata-miento más adecuado, puesto que existen dife-rentes medicaciones que pasan al niño a travésde la leche (Tabla 10).

La lactancia materna es recomendable du-rante los primeros meses, aunque la decisión dedarla o no debe ser tomada por la madre. En lasmujeres que tienen migrañas menstruales la lac-tancia materna puede evitar la aparición de cefa-lea al aumentar el tiempo sin menstruación. Sin

50 Cefaleas

embargo, los continuos despertares de la madrepara dar lactancia pueden impedir el descansonocturno y provocar migrañas a diario.

Menopausia y migraña

Las migrañas habitualmente mejoran du-rante la menopausia como consecuencia de loscambios hormonales, aunque generalmente nollegan a desaparecer por completo. Sin embar-go, no debe pensarse que la solución de las mi-grañas es inducir la menopausia, puesto que enaquellas mujeres a las que, por diferentes razo-nes, se les extirpan los ovarios precozmenteempeoran con frecuencia de sus dolores de ca-beza. En ocasiones algunas mujeres comienzana experimentar cefalea en la menopausia y estefenómeno puede ser debido al tratamiento hor-monal sustitutivo.

3Cefalea tensional

La cefalea tensional es probablemente elsubtipo de cefalea más frecuente, por encimade la migraña. Se caracteriza por dolores de ca-beza de intensidad mucho menor que en la mi-graña, de horas o días de duración, que suelenafectar a toda la cabeza, y que se describen ge-neralmente como una sensación opresiva cons-tante. Pueden acompañarse en algunos casos denáuseas (nunca de vómitos) y de una ligera hi-persensibilidad a la luz y el ruido. Al igual queocurre con la migraña, es más frecuente en lasmujeres que en los varones. Comienza general-mente en la edad adulta, con un pico máximode incidencia alrededor de los 40 años.

No hay generalmente antecedentes familia-res, y el dolor se atribuye a la contractura de lamusculatura facial y cervical inducida funda-

mentalmente por factores emocionales (estrés,ansiedad).

1. EL DOLOR

A diferencia de la migraña no existen clarosdesencadenantes del dolor, excepto el estrés ola ansiedad. No existe fase prodrómica y tam-poco se acompaña de aura o síntomas tras elepisodio de cefalea (fase de resolución).

El dolor dura entre 30 minutos y siete días yafecta a toda la cabeza. Es de intensidad leve omoderada, sordo, como una presión que empeoraen el transcurso del día y que no se agrava con laactividad física. Las personas que lo sufren des-criben el dolor como «un casco o una cinta» queaprieta toda la cabeza (Tabla 11). En general, eldolor no impide el desempeño de sus actividadeshabituales. Puede asociarse a contracturas de losmúsculos cervicales, que son dolorosos a la pal-pación. Habitualmente mejora al disminuir latensión y el estrés.

52 Cefaleas

2. CARACTERÍSTICAS

Tabla 11Características de la cefalea tensional

El dolor dura entre 30 minutos y 7 días.

El dolor se caracteriza por:Carácter opresivo (no pulsátil)Localización bilateralIntensidad leve-moderadaNo empeora con la actividad físicaNo se acompaña de vómitos (podría haber

náuseas) y tampoco de fotofobia nifonofobia (o sólo una de las dos).

3. TRATAMIENTO

En los pacientes con cefalea tensional debeevitarse el estrés y son muy útiles las técnicasde relajación, respiración y especialmente lamasoterapia de los músculos cervicales cuandoexisten contracturas musculares.

Al igual que en los pacientes con migrañaresulta de gran utilidad el «diario de cefaleas»,fundamentalmente para evaluar la eficacia delos tratamientos instaurados.

Para el tratamiento de los ataques se utilizanlos antiinflamatorios (aspirina, ibuprofeno, na-proxeno) o el paracetamol. Los triptanes y ergó-ticos no son eficaces en este tipo de cefalea.

Cefalea tensional 53

Cuando el dolor es muy frecuente y para evi-tar que el paciente abuse de medicación analgé-sica debe recomendarse un tratamiento preventi-vo. El tratamiento preventivo más utilizado sonlos antidepresivos (tricíclicos o inhibidores de larecaptación de serotonina) y en algunos pacien-tes con dolor muy frecuente y contracturas mus-culares pueden utilizarse relajantes musculares ola inyección de toxina botulínica. Cuando la an-siedad o los síntomas depresivos son muy inten-sos es recomendable la valoración psiquiátrica.

54 Cefaleas

4

Cefalea crónica diaria

El término cefalea crónica diaria hace refe-rencia a todos aquellos tipos de dolor de cabezaque aparecen prácticamente a diario, es decir,más de 15 días al mes y que duran más de cuatrohoras (Tabla 12). Aproximadamente un 80% delas personas con cefalea crónica diaria padecíanpreviamente cefaleas que daban lugar a crisisocasionales de dolor (migraña o cefalea tensio-nal) y que se han ido haciendo cada vez más fre-cuentes hasta convertirse en diarias. Es decir,dentro del concepto de cefalea crónica diaria seincluye la migraña transformada, la cefalea detensión crónica, la cefalea crónica diaria de ini-cio reciente y la hemicránea continua (esta últi-ma, un tipo de cefalea muy raro). La transfor-mación de una cefalea que produce episodiosocasionales de dolor (migraña o cefalea tensio-nal) en una cefalea crónica diaria se produce en

una gran proporción de casos como consecuen-cia del abuso de medicación analgésica. Pareceque el uso prolongado de analgésicos provoca,en algunos pacientes predispuestos, una altera-ción en los sistemas del control del dolor a nivelcerebral, perpetuando el dolor de cabeza. El do-lor de la cefalea crónica es leve-moderado, con-tinuo y no suele acompañarse de náuseas, vómi-tos o hipersensibilidad a la luz y el ruido. Lospacientes con migraña pueden presentar, ade-más del dolor diario, ocasionales ataques de mi-graña. Típicamente, cuando la cefalea está cau-sada por el abuso de medicación, despierta alpaciente a primera hora de la mañana al dismi-nuir los niveles en sangre de los analgésicos to-mados antes de acostarse.

1. CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA CRÓNICA

DIARIA

Tabla 12Características de la cefalea crónica diaria

Dolor de cabeza diario, más de 15 días al mes du-rante más de 1 mes.

La cefalea (no tratada) dura más de 4 horas al día.Historia de incremento de la frecuencia de la cefa-

lea en los últinos 3 meses.Existe generalmente abuso de medicación analgé-

sica.

56 Cefaleas

Migraña transformada encefalea crónica diaria

Tiempo

Cefaleacrónica diaria

Migraña episódica Aumento en frecuenciaAbuso de medicación

2. TRATAMIENTO

Cuando existe abuso de medicación el úni-co tratamiento posible consiste en la retirada dela medicación analgésica. Inicialmente los pa-cientes sufren cefaleas de gran intensidad quedesaparecen en pocos días. Pueden asociarsefármacos antidepresivos que resultan útiles du-rante la fase de deshabituación de analgésicos yque se utilizan también en la cefalea crónicadiaria sin abuso de medicación. Tras la deshabi-tuación los pacientes con migraña transforma-da o cefalea de tensión crónica por abuso demedicación vuelven a presentar la cefalea pre-via (migraña o cefalea tensional) en forma deepisodios.

Cefalea crónica diaria 57

Figura 6: Transformación de la migraña por abuso de medica-ción: Es el mecanismo más frecuente de la cefalea crónica dia-ria. El paciente consume cada vez más cantidades de analgési-cos y el dolor pasa de ser esporádico a una cefalea crónica queaparece todos los días.

5

Cefalea en racimos

La cefalea en racimos o acúmulos es untrastorno infrecuente que afecta a dos de cada1.000 personas. Se caracteriza por múltiplesepisodios de cefalea de gran intensidad, dura-ción corta (menos de 3 horas) y con unos sínto-mas acompañantes característicos (Tabla 13).Se denomina cefalea en racimos o acúmulosporque se presenta en crisis agrupadas durante4-8 semanas. Los pacientes suelen presentar ra-cimos o acúmulos una vez al año, preferente-mente en primavera y otoño. Es nueve vecesmás frecuente en los varones y comienza gene-ralmente entre los 20 y 40 años. Existe una for-ma de cefalea en racimos en la que el dolor semantiene de forma ininterrumpida durante casitodo el año, denominada cefalea en racimos

crónica, que ocurre en aproximadamente un10% de los casos.

1. CARACTERÍSTICAS

Tabla 13Características de la cefalea en acúmulos

• Ataques de dolor intenso, generalmente centra-do en el ojo que duran de 15 a 180 minutos.

• Al menos uno de los siguientes signos apareceen el lado del dolor.

Enrojecimiento del ojo.Lagrimeo.Congestión nasal.Salida constante de líquido por la nariz.Trastorno de sudoración en la frente

y en la cara.Pupila de pequeño tamaño.Caída del párpado.Hinchazón del párpado.

En este tipo de cefalea se considera que elgenerador del dolor está a nivel hipotalámico,una parte del cerebro responsable de los ritmosde sueño-vigilia y de la liberación de diferenteshormonas. La participación del hipotálamo enla cefalea en acúmulos explica el hecho de que

60 Cefaleas

las crisis ocurran sólo en determinados perio-dos del año y generalmente a unas horas con-cretas. Además, diferentes estudios han obser-vado trastornos hormonales durante el periodode racimos o acúmulos. Parece que, al igualque en la migraña, la dilatación e inflamaciónde los vasos sanguíneos localizados en una par-te del cerebro (el seno cavernoso) está implica-da en el dolor y sus acompañantes (lagrimeo,enrojecimiento del ojo, caída del párpado, etc.).De hecho, los fármacos utilizados para el trata-miento de la migraña (triptanes y ergóticos)también alivian el dolor de la cefalea en raci-mos.

Este tipo de cefalea puede tener carácter he-reditario, pero con mucha menos frecuenciaque la migraña. Existen antecedentes familiaresde esta cefalea en aproximadamente un 7% delas personas.

2. EL DOLOR

Las crisis de cefalea en racimos pueden des-encadenarse por el consumo de alcohol y tabaco,pero sólo durante las épocas de dolor o acúmu-los. Típicamente, cuando el acúmulo remite, lavulnerabilidad a estos desencadenantes desapa-rece. La cefalea se caracteriza por ataques de en-tre 15 minutos y tres horas de duración, centradaa nivel del ojo, de caracter punzante (como si le

Cefalea en racimos 61

clavaran algo) o pulsátil, gran intensidad y quese acompaña de alguno de los signos caracterís-ticos que aparecen en el lado del dolor como en-rojecimiento del ojo, lagrimeo, salida continuade moco por la nariz, caída del parpado o edemadel mismo, pérdida de la sudoración o miosispupilar. Habitualmente el dolor tiene un ritmohorario (aparece siempre a horas fijas), con crisisnocturnas en la mitad de los casos, y que obliganal paciente a moverse porque el reposo en camase hace insoportable.

Los periodos de dolor (racimos o acúmu-los) aparecen generalmente dos veces al año.Los meses en los que ocurre con más frecuen-cia son enero y julio, coincidiendo con las épo-cas del año en las que los días son más cortos(enero) y más largos (julio). Habitualmente losacúmulos duran unos dos meses y existen pe-riodos sin acúmulos de entre 6 meses y dos años.Las crisis de dolor ocurren 1-2 veces al día (ge-neralmente menos de 8 crisis diarias) y típica-mente a la misma hora, después de comer ydespertando al paciente de madrugada (2 de latarde y de la madrugada).

3. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico está basado en las caracterís-ticas clínicas de la cefalea, pero además se re-

62 Cefaleas

comienda solicitar una resonancia magnéticacerebral para descartar lesiones cerebrales quepuedan causar el dolor.

Cefalea en racimos 63

Figura 7: Cefalea en acúmulos: Los ataques de dolor en la zonaorbitaria (en rojo) se acompañan de caída del párpado, lagri-meo y otra sintomatología.

4. TRATAMIENTO

El tratamiento sintomático tiene como fina-lidad aliviar el intenso dolor de los ataques y eltratamiento preventivo se aconseja para acortarla duración del racimo o acúmulo. Es recomen-dable no consumir alcohol ni fumar puesto quepueden favorecer la aparición de una crisis dedolor.

Tratamiento para los ataques o sintomático

El oxígeno es una de las medidas de trata-miento más eficaz para los ataques y es el de

elección para los pacientes atendidos en los ser-vicios de urgencias.

Pueden utilizarse también ergóticos y trip-tanes. Entre todos los triptanes el más emplea-do es el sumatriptán en inyección subcutánea(porque es el que actúa más rápido). Los prepa-rados con ergotamina tardan demasiado tiempoen iniciar su efecto por lo que en cefaleas de tancorta duración no suelen ser útiles. También sehan utilizado otros triptanes con beneficio, unantiinflamatorio (indometacina) y la instilaciónde anestésicos locales intranasales (lidocaína4%). Aunque el dolor es muy intenso no se re-comienda utilizar opiáceos (derivados de lamorfina) puesto que las crisis de dolor son muyfrecuentes y el uso de estos fármacos de formacontinuada puede causar dependencia.

5. TRATAMIENTO PREVENTIVO

La cefalea en acúmulos se trata siempre contratamiento preventivo además de utilizar fár-macos para el dolor. El tratamiento preventivose toma a diario hasta que el paciente pase almenos dos semanas libre de dolor. Pueden utili-zarse fármacos antihipertensivos (verapamilo),corticoides, antiepilépticos (valproato sódico,topiramato y gabapentina fundamentalmente) yotros fármacos como el carbonato de litio, y laergotamina (siempre que no se utilicen tripta-

64 Cefaleas

nes para el dolor). Al igual que en otros subti-pos de cefalea, el tratamiento preventivo debeser seleccionado por el médico dependiendo delas características de cada paciente.

Los corticoides son fármacos muy eficaces,pero cuando se utilizan durante periodos largosde tiempo producen aumento de peso y trastor-nos gástricos. Las personas que toman litio de-ben realizarse análisis periódicos para controlarla función renal y del tiroides que pueden afec-tarse por este medicamento. El verapamilo pue-de producir mareos (al reducir la tensión arte-rial) y estreñimiento. Los ergóticos no suelenusarse como preventivo porque son incompati-bles con la administración de triptanes para eltratamiento del dolor. Entre los antiepilépticos,el valproato puede favorecer el aumento depeso, la toxicidad hepática y el temblor, mien-tras que el efecto secundario más importante dela gabapentina es la somnolencia.

En ocasiones, cuando la cefalea no respon-de a tratamiento médico, y con dolor que afectasiempre al mismo lado de la cabeza, puedeplantearse el tratamiento quirúrgico. La técnicaquirúrgica más utilizada es la rizotomía trige-minal por radiofrecuencia, que evita la transmi-sión del dolor a través del nervio trigémino.

Cefalea en racimos 65

6Neuralgia trigeminal

La neuralgia trigeminal afecta anualmente a4 de cada 100.000 personas y se caracteriza pordolores faciales de breve duración, enorme in-tensidad y carácter lancinante o como una des-carga eléctrica que se desencadenan con estí-mulos triviales como comer o tocarse la cara(Tabla 14). Es más frecuente en mujeres y co-mienza después de los 40 años en la mayoría delos casos.

La causa de este tipo de cefalea es la afecta-ción por diferentes causas del nervio trigéminoa lo largo de su recorrido.

1. CARACTERÍSTICAS

Tabla 14Características de la neuralgia trigeminal

• Ataques frecuentes de dolor facial queduran entre unos segundos y menos de 2minutos.

• El dolor se caracteriza por:– Localización facial (en una o más

ramas del nervio trigémino).– Dolor muy intenso, de aparición re-

pentina, como una descarga eléctri-ca.

– El dolor se produce por estimula-ción en zonas «gatillo», es decir, altocarse la cara, afeitarse, etc.

2. EL DOLOR

El dolor de la neuralgia trigeminal puededesencadenarse espontáneamente o tras tocarsela cara, comer, afeitarse o hablar. Se caracterizapor múltiples ataques de dolor intensísimo, decorta duración (generalmente segundos) en elterritorio del nervio trigémino (ojo, mejilla,mandíbula). El dolor se describe como una des-carga eléctrica que generalmente no ocurre du-rante el sueño.

68 Cefaleas

3. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico está basado en sus caracte-rísticas clínicas de la cefalea, pero, al igual queen la cefalea en acúmulos, se recomienda soli-citar una resonancia magnética cerebral paradescartar lesiones cerebrales que puedan causarel dolor.

4. TRATAMIENTO

El tratamiento se realiza mediante antiepi-lépticos como la carbamacepina, gabapentina,fenitoína, valproato sódico o clonacepám y otrosfármacos como baclofeno. En general el trata-miento se mantiene hasta que el paciente per-manece varios meses asintomático, momentoen que puede reducirse la dosis de fármaco deforma lenta hasta su total supresión.

En ocasiones, y cuando no hay respuesta atratamiento médico, es necesaria la cirugía.

Neuralgia trigeminal 69

7Otros tipos de cefalea

1. CEFALEAS EN LA INFANCIA

Los dolores de cabeza son frecuentes en losniños. A la edad de 15 años un 75% de los niñosha sufrido una cefalea en alguna ocasión, sien-do las más frecuentes las cefaleas de tensión. Eldiagnóstico de la cefalea es similar en niños yen adultos, pero es esencial la información ob-tenida de padres, hermanos y cuidadores. Es degran utilidad conocer en detalle la historia fa-miliar de cefaleas y la repercusión del dolor so-bre las actividades escolares del niño. Las indi-caciones de pruebas de imagen cerebral en losniños se resumen en la Tabla 15.

Tabla 15Razones para considerar la realización

de un TAC o RM cerebral en niños

• Cefalea persistente que no responde a tra-tamiento médico.

• Alteraciones en la exploración neurológi-ca.

• Cefaleas persistentes sugestivas de mi-graña en ausencia de historia familiar.

• Cefalea que despierta al niño repetida-mente o que ocurre al despertar.

• Historia familiar o personal que predis-ponga a sufrir lesiones en el sistema ner-vioso.

• Cefalea acompañada de confusión, des-orientación o hemiplejia.

La cefalea se inicia antes de los 20 años enla mitad de los migrañosos. Hasta la pubertad lafrecuencia de migraña es similar en niños y ni-ñas. A diferencia de los adultos, su duraciónpuede ser menor (1-2 horas) y el dolor sueleafectar a toda la cabeza.

El tratamiento, al igual que en los adultos,está basado en evitar los desencadenantes, me-dicación para el dolor y, cuando sea necesario,fármacos con acción preventiva. El ayuno pro-

72 Cefaleas

longado, algunos alimentos y la falta de des-canso nocturno son los desencadenantes másfrecuentes

Debe evitarse administrar fármacos e inten-tar que duerma, lo que mejora el dolor en la ma-yoría de los niños. Cuando sea necesario medi-cación ésta debe ser prescrita por el pediatra oneurólogo. Las medicaciones más útiles para eldolor son el paracetamol y el ibuprofeno, com-binados con metoclopramida cuando hay vómi-tos intensos. En general, no deben utilizarse as-pirinas antes de los 15 años de edad y tampocoergóticos. El uso de triptanes es controvertido,puesto que la experiencia en niños es limitada.Entre las medicaciones preventivas utilizadasen las cefaleas muy frecuentes o de larga dura-ción, las más adecuadas son los betabloqueantes(propanolol), antidepresivos (amitriptilina) yantiepilépticos (ácido valproico).

La cefalea tensional es la más frecuente enla infancia y sus síntomas son similares a la delos adultos. Pueden utilizarse paracetamol oibuprofeno para el dolor (no debe usarse aspiri-na), y antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)como preventivos.

En ocasiones, como también ocurre en losadultos, es útil la valoración por un psiquiatracuando la ansiedad, el estrés o los síntomas de-presivos son muy prominentes. Debe evaluarseen detalle la repercusión de la cefalea sobre la

Otros tipos de cefalea 73

asistencia al colegio porque a veces los proble-mas escolares (dificultades de aprendizaje, pro-blemas de relación con sus compañeros) sonlos desencadenantes de la cefalea.

En la infancia debe considerarse siempreque el dolor se deba a una sinusitis, inclusoaunque no duelan los senos paranasales a lapresión o no exista mucosidad excesiva.

Al igual que en los adultos, es fundamentalno abusar de la medicación para el dolor por elriesgo de cefalea de rebote, y también para evi-tar los efectos secundarios de los analgésicos.

2. CEFALEAS EN PERSONAS MAYORES

DE 50 AÑOS

La cefalea que se inicia en personas mayo-res de 50 años obliga a descartar causas secun-darias del dolor de cabeza. Es recomendable re-alizar una tomografía computerizada (TAC) oresonancia magnética cerebral para confirmarque el dolor no se debe a un tumor o un ictus(infarto o hemorragia cerebral). Además deberealizarse de forma sistemática una determina-ción sanguínea de velocidad de sedimentaciónglobular (VSG) para descartar una enfermedaddenominada arteritis de la arteria temporal. Laimportancia del diagnóstico de esta entidad ra-dica en que tiene un tratamiento específico

74 Cefaleas

Otros tipos de cefalea 75

Figura 8Arteritis temporal

Criterios diagnósticos

Criterios

1. Edad 50 años2. Cefalea de inicio reciente3. Dolor y disminución del pulso en la arteria temporal

superficial4. VSG 50 mm/h5. Histología positiva

(corticoides) que debe iniciarse precozmentepara evitar que provoque ceguera.

3. LA CEFALEA MÁS INTENSA DE MI VIDA

Cuando una persona presenta el primer epi-sodio de cefalea siempre es un motivo de preo-cupación, sobre todo cuando es muy intensa.En esos casos debe acudirse a un médico paradescartar causas secundarias de cefalea. La he-morragia subaracnoidea o la meningitis puedencomenzar como un dolor de cabeza de iniciosúbito y gran intensidad y requieren atenciónmédica urgente. En general, se acompañan derigidez de nuca (limitación de los movimientosdel cuello) y fiebre especialmente la meningi-tis.

En el caso de la hemorragia subaracnoidealas personas describen el dolor como un esta-llido dentro de la cabeza que se inicia durantela actividad física y puede acompañarse denáuseas y vómitos. La hemorragia se producehabitualmente por la ruptura de una dilataciónanormal o aneurisma de una de las arterias ce-rebrales, coincidiendo con un aumento de latensión arterial. Se requiere hacer un TAC cere-bral para el diagnóstico y en ocasiones tambiénuna punción lumbar. El tratamiento consiste enevitar que vuelva a romperse la pared de la arte-ria debilitada mediante cirugía o técnicas endo-vasculares.

La meningitis se produce por la infeccióndel sistema nervioso central por bacterias, virus

76 Cefaleas

u hongos. El diagnóstico se confirma tras reali-zar un TAC cerebral y una punción lumbar. Eltratamiento se realiza con fármacos específicoscontra el agente infeccioso, aunque con fre-cuencia las meningitis virales tienen un cursobenigno y no requieren tratamiento.

4. CEFALEA POSTRAUMÁTICA

La cefalea es una secuela frecuente entre laspersonas que han sufrido un traumatismo sobrela cabeza. Aparece generalmente pocos díasdespués del golpe y se parece mucho a la cefa-lea tensional. En ocasiones los traumatismoscraneales pueden actuar como factor desenca-denante de una migraña. Es necesario realizar alos pacientes con cefalea postraumática unTAC o resonancia magnética cerebral para des-cartar otras causas del dolor (hematomas porejemplo). Los fármacos más utilizados son losantiinflamatorios para el dolor, y los antidepre-sivos para la prevención.

5. OTROS

La cefalea punzante idiopática se caracteri-za por unos incómodos pinchazos de gran in-tensidad y corta duración que pueden locali-zarse en cualquier parte de la cabeza. Es una

Otros tipos de cefalea 77

entidad benigna que puede asociarse a otrotipo de cefalea.

El consumo excesivo de alcohol producecon frecuencia cefalea, que forma parte de ladenominada «resaca». Tomar previa o poste-riormente al consumo de alcohol un tipo de

78 Cefaleas

Figura 9: Sinusitis: Sospecharla siempre en niños. Mucosidadnasal. Dolor a la presión sobre el seno.

azúcar (la fructosa), presente en la miel y los to-mates, ayuda a metabolizarlo y reduce la fre-cuencia de este tipo de cefalea. Es también útiltomar abundante líquido rico en sales mineralespara corregir la deshidratación inducida por elalcohol. El café, más en concreto la cafeína, ali-via en parte el dolor.

La cefalea por sinusitis se acompaña de do-lor a la presión sobre los senos paranasales ymucosidad abundante por la nariz. La intensi-dad cambia con la postura, la tos o estornudos ylos cambios de presión. Se trata con antibióti-cos y descongestionantes.

Es posible que la miopía o hipermetropíaprovoquen dolor de cabeza que aparece tras ha-ber mantenido la vista fija mucho tiempo (leer,asistir a una clase). Otras causas oculares de ce-falea son el glaucoma o la inflamación (neuri-tis) del nervio óptico.

La neuralgia de Arnold consiste en una des-carga eléctrica de corta duración que recorre unlado de la cabeza acompañado de hormigueosen esa localización. Se trata con antiepilépticoso la infiltración de anestésicos en la zona deldolor.

A veces la cefalea se produce al masticar ohablar y el paciente oye un «clic» cada vez queabre o cierra la boca. Debe sospecharse enton-ces que la cefalea sea secundaria a una disfun-ción de la articulación témporo-mandibular.

Otros tipos de cefalea 79

La cefalea tusígena se desencadena por latos, es más frecuente en varones, tiene carácterbenigno y mejora con un antiinflamatorio (in-dometacina). Es recomendable realizar estu-dios de resonancia cerebral, puesto que en oca-siones se asocia a lesiones cerebrales.

En mujeres jóvenes con sobrepeso puedeaparecer la denominada hipertensión intracra-neal benigna por acúmulo de líquido cefalorra-quídeo que aumenta la presión en el cerebro.Además de cefalea puede ocasionar trastornosvisuales, incluso lesión del nervio óptico. Enestas enfermas se recomienda realizar una RMcerebral, valoración oftalmológica y punciónlumbar. El tratamiento incluye punciones lum-bares repetidas, diuréticos (acetazolamida) ysobre todo perder peso.

Existen dolores de cabeza inducidos pormúltiples circunstancias como el frío, la hipo-glucemia (disminución de la glucosa sanguí-nea), o la hipoxia (disminución del oxígeno enla sangre).

80 Cefaleas

8De especial interés para el paciente

1. ¿CUÁNDO DEBO ACUDIR AL MÉDICO?

Cualquier persona que tenga alguno de lossignos y síntomas de alarma en relación con lacefalea debe acudir a su médico. Pero tambiéndeben acudir a un médico aquellas personas enlas que el dolor de cabeza provoque una granincapacidad que les impida acudir a su trabajoo mantener una vida social y familiar normal oque requieran la toma de múltiples analgésicosa diario (Tabla 16).

2. ¿CÓMO PUEDO AYUDAR AL MÉDICO QUE VA A

TRATAR MI CEFALEA?

Para conseguir aliviar la cefalea de los pa-cientes una de las claves es realizar un diagnós-

tico correcto. Posteriormente, cuando se inicieel tratamiento, debe valorarse la eficacia delmismo con el tiempo para lo que el diario decefaleas es fundamental.

Existen una serie de preguntas que el médi-co va a formular a cualquier paciente que vayaa su consulta por cefalea y que son fundamen-tales para el diagnóstico del tipo de dolor de ca-beza.

1. ¿Cuándo comenzó el dolor?

2. ¿Con qué frecuencia ocurre?

3. ¿Dónde se localiza el dolor?

4. ¿Cuánto duran las crisis de dolor?

5. ¿Cómo describiría el dolor? ¿Cómo unlatido? ¿Cómo una presión?

6. ¿Cuál es la intensidad del dolor? Pun-túelo de 1 a 10.

7. ¿Hay alguna causa que desencadene eldolor? ¿Cómo se alivia? ¿Qué fárma-cos utiliza?

9. ¿Hay algún síntoma que preceda al do-lor o lo acompañe? ¿Alguien en su fa-milia tiene un dolor igual?

10. ¿Tiene usted más de un tipo de dolor decabeza?

82 Cefaleas

3. CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LOS PACIENTES

Tabla 16Consejos prácticos para los pacientes con cefalea

1. Buscar ayuda. La cefalea es una enfermedadque requiere un adecuado diagnóstico y trata-miento.

2. Evitar los desencadenantes del dolor contro-lando la alimentación, el estrés, durmiendo conun horario regular y practicando ejercicio habi-tualmente.

3. Evitar la automedicación. Tu médico decidirácuál es el fármaco más adecuado para cadatipo de cefalea. El consumo indiscriminado defármacos puede cronificar el dolor de cabeza yconvertirlo en diario.

4. La migraña no se cura, pero con diferentes tra-tamientos una alta proporción de personas notaun importante alivio. Los fármacos preventi-vos deben tomarse durante periodos largos detiempo y a las dosis adecuadas hasta compro-bar su efectividad.

5. Es muy útil preparar el diálogo con el médico einfórmarle de los síntomas, los tratamientos re-cibidos y la repercusión del dolor sobre la vidafamiliar y social.

De especial interés para el paciente 83

4. ¿QUÉ DEBO COMPRENDER CON RESPECTO A

MI DOLOR DE CABEZA?

1. Las cefaleas primarias (como la migra-ña, la cefalea tensional) no se curan.

2. El tratamiento preventivo puede conse-guir una reducción superior al 50% en elnúmero de crisis de cefalea.

3. Es necesario probar los diferentes trata-mientos a dosis adecuadas y durante eltiempo suficiente para establecer su efi-cacia o ineficacia.

4. Es importante realizar un diario de cefa-leas para conocer mejor el dolor.

5. La automedicación debe evitarse.

6. Existen múltiples fármacos para tratar eldolor y prevenirlo, y la ineficacia de al-guno de ellos no significa que no hayaesperanzas de mejoría.

5. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA

CEFALEA

En muchas ocasiones los diferentes trata-mientos farmacológicos son inefectivos o, porsus efectos secundarios, mal tolerados por lospacientes con cefalea. Muchos de ellos utilizanterapias alternativas con beneficio. La masote-

84 Cefaleas

rapia sobre los músculos cervicales es proba-blemente lo más utilizado, sobre todo en los pa-cientes con cefalea tensional. La meditación, elyoga o diferentes técnicas de relajación se hanempleado con buenos resultados tanto en la ce-falea tensional como en la migraña como ins-trumentos para reducir el estrés (evitando quese desencadene una crisis) y para controlar encierta medida el dolor. La acupuntura tambiénse ha utilizado con éxito para tratar la cefaleapostraumática, la migraña y la cefalea tensio-nal.

De especial interés para el paciente 85

ARQUITECTURAYARTE

El arte, expresión vital / Luis Borobio

CIENCIAS

Hablando de la relatividad / J. L. SyngePlantas y animales de España y Europa (3.ª edición) / Harry GarmsCreación y misterio / Pascual JordánIntroducción a la estadística (2 tomos) / M. J. MoroneyPlantas medicinales / Margarita Fernández y Ana NietoTras la evolución. Panorama Histórico de las Teorías Evolucionistas / Car-

los Javier AlonsoLa agonía del cientificismo. Una aproximación a la filosofía de la ciencia /

Carlos Javier AlonsoHistoria básica de la ciencia / Carlos Javier AlonsoHomo Cybersapiens. La inteligencia artificial y la humana / Tirso de An-

drésLa tierra prometida. Una respuesta a la cuestión ecológica / Pablo Martí-

nez de Anguita

COMUNICACIÓN

La revolución empieza en Harvard y otras crónicas americanas de nues-tro tiempo / Juan Antonio Giner

Crónicas internacionales de nuestro tiempo / Pedro Lozano BartolozziPersona y sociedad en el cine de los noventa (1990-1993). Tomo I / J. M. Ca-

parrós LeraCómo entender las finanzas en la prensa / María Jesús Díaz GonzálezComunicación y mundos posibles / Juan José García-NoblejasElogio de la intolerancia / Carlos SoriaMedios de conspiración social (2.ª edición) / Juan José García-NoblejasPulitzer. Luces y sombras en la vida de un periodista genial (3.ª edición) /

José Javier Sánchez ArandaComunicación borrosa. Sentido práctico del periodismo y de la ficción ci-

nematográfica / Juan José García-NoblejasDesmemorias / Francisco Gómez AntónLos nuevo areópagos: 25 textos de Juan Pablo II en las Jornadas Mundia-

les de las Comunicaciones Sociales (1979-2003) / Francisco J. Pérez-La-tre

DERECHO

Divorcio (3.ª edición) / Autores varios

Astrolabio

El Estado social y democrático de derecho / Francisco González NavarroCuestiones de Derecho canónico / Dominique Le TourneauEspaña, nación de naciones. El moderno federalismo / Francisco González

NavarroGuía electoral. Nociones básicas sobre partidos políticos y elecciones (2.ª

edición) / Asunción de la Iglesia Chamarro y Carlos Vidal PradoLo fáctico y lo sígnico. Una introducción a la semiótica jurídica / Francisco

González NavarroLa V República francesa / Javier Tajadura TejadaEl derecho a la vida / C.I. Massini y P. Serna (eds.)¿Qué es el derecho? La moderna respuesta del realismo jurídico. Una in-

troducción al derecho / Javier Hervada

ECONOMÍAY EMPRESA

Empresa y economía al servicio del hombre. Mensajes de Juan Pablo II alos empresarios y directivos económicos / Domènec Melé Carné

Hombre, Economía y Ética / Antoni Carol i HostenchLa mujer y su éxito (2.ª edición) / Juan Antonio Pérez y María Nuria Chinchi-

llaPor una empresa más humana / Luis Riesgo Ménguez

EDUCACIÓN

La educación como rebeldía (4.ª edición) / Oliveros F. OteroLos adolescentes y sus problemas (7.ª edición) / Gerardo CastilloLas posibilidades del amor conyugal (3.ª edición) / Rodrigo SanchoLa educación de las virtudes humanas (14.ª edición) / David IsaacsEl tiempo libre de los hijos (5.ª edición) / José Luis Varea y Javier de AlbaAutonomía y autoridad en la familia (5.ª edición) / Oliveros F. OteroPreparación para el amor (3.ª edición) / Rodrigo SanchoEducación y manipulación (4.ª edición) / Oliveros F. OteroLos niños leen / José Luis Varea y Rosa María SáezLa libertad en la familia (3.ª edición) / Oliveros F. OteroEl derecho de los padres a la educación de sus hijos / María EltonLos padres y los estudios de sus hijos (3.ª edición) / Gerardo CastilloLa mujer frente a sí misma (5.ª edición) / Carmen BalmasedaQué es la orientación familiar (4.ª edición) / Oliveros F. OteroLos padres y la orientación profesional de sus hijos (3.ª edición) / Gerardo

CastilloLa educación para el trabajo (2.ª edición) / Oliveros F. OteroFeliz Tercera Edad (2.ª edición) / David Isaacs, Luis María Gonzalo y cols.Diálogos sobre el amor y el matrimonio (3.ª edición) / Javier HervadaLa educación de la amistad en la familia (3.ª edición) / Gerardo CastilloCuestión(es) de método. Cómo estudiar en la Universidad (2.ª edición) / R.

de Ketele y cols.Cartas a un joven estudiante / Alvaro d’OrsPosibilidades y problemas de la edad juvenil. Un dilema: ¿intimidad o fri-

volidad? / Gerardo CastilloCoeducación. Ventajas, problemas e inconvenientes de los colegios mixtos

/ Ingber von Martial y María Victoria Gordillo

Desarrollo moral y educación / María Victoria GordilloJosemaría Escrivá de Balaguer y la Universidad / Autores variosLa rebeldía de estudiar. Una protesta inteligente (2.ª edición) / Gerardo

CastilloPolítica y educación / Antonio-Carlos Pereira MenautGuía de lecturas infantiles y juveniles / Yolanda Castañeda, María del Car-

men Lomas y Elena MartínezEducación de la sexualidad / José Antonio López OrtegaUn veneno que cura. Diálogo sobre el dolor y la felicidad (2.ª edición) / José

Benigno FreireCómo mejorar la educación de tus hijos / José Manuel Mañú NoáinLa hora de la familia (3.ª edición) / Tomás MelendoCómo entender a los adolescentes / Enrique MiralbellAprendiendo a ser humanos. Una Antropología de la Educación (2.ª edi-

ción) / María García AmilburuLa fiebre de la prisa por vivir. Jóvenes que no saben esperar / Gerardo Cas-

tilloHumor y serenidad. En la vida corriente (4.ª edición) / José Benigno FreireLa creatividad en la orientación familiar / Oliveros F. OteroDiscursos sobre el fin y la naturaleza de la educación universitaria / John

H. NewmanSer profesor hoy (4.ª edición) / José Manuel Mañú NoáinLa pasión por la verdad. Hacia una educación liberadora / Tomás Melen-

do y Lourdes Millán-PuellesEducar con biografías / Oliveros F. Otero¡Vivir a tope! En reconocimiento a Viktor Frankl (3.ª edición) / José Benig-

no FreireProfesores del siglo XXI / José Manuel Mañú NoáinEscuela del siglo XXI / José Manuel Mañú NoáinTrilogía de la «Residencia de Estudiantes» / Eugenio d’OrsVivir y convivir en una sociedad multicultural / Jutta BurggrafFlos Sophorum. Ejemplario de la vida de los grandes sabios / Versión de

Pedro LleneraLa educación familiar en los humanistas españoles / Francisco Galvache

ValeroEl arte de invitar. El diálogo como estilo educativo / Patricia BonaguraAnatomía de una historia de amor. Amor soñado y amor vivido / Gerardo

CastilloLa vida escolar de tus hijos / José Manuel Mañú NoáinCrecer, sentir, amar. Afectividad y corporalidad / Juan Ramón García-Mo-

ratoRetos educativos de la globalización. Hacia una sociedad solidaria / Fran-

cisco Altarejos, Alfredo Rodríguez Sedano, Joan Fontrodona¿Quieres enseñar en Secundaria? ¡Atrévete! / José Luis Mota Garay, Anto-

nio Crespillo Enguix

ESPIRITUALIDAD

Mujeres valientes. Meditaciones sobre las mujeres en el Evangelio (3.ª edi-ción) / Enrique Cases

Una cita con Dios. Pablo Cardona

I. Adviento y Navidad (2.ª edición)II. PascuaIII. Tiempo Ordinario. Semanas 1.ª a 12.ªIV. CuaresmaV. Tiempo Ordinario. Semanas 13.ª a 23.ªVI. Tiempo Ordinario. Semanas 24.ª a 34.ª

Hombres ante Dios. Meditaciones sobre los hombres en el Evangelio / En-rique Cases

Meditaciones para el Camino de Santiago / Tomás TrigoA la luz de su mirada / Juan Ramón García-MoratoDios sin idea del mal / Juan Miguel GarriguesVivir el domingo / José Antonio Íñiguez HerreroTres misterios de misericordia. Inmaculada Concepción - Presentación -

Anunciación / Marie-Dominique Philippe, o.p.Contemplación de los Misterios del Rosario / Jesús MartínezConversaciones con la Virgen / Pedro EstaúnEl hombre frente a su muerte. ¿El absurdo o la salvación? / Marie-Domi-

nique GoutierreCómo acertar con mi vida. La mirada del hombre ante su destino / Juan

Manuel Roca

FAMILIA

La más bella aventura. El amor conyugal y la educación de los hijos / LuisRiesgo Ménguez y Carmen Pablo de Riesgo

CONVERSACIONES SOBRE EDUCACIÓN FAMILIARLuis Riesgo Ménguez y Carmen Pablo de Riesgo

I. Lo que los padres no deberíamos olvidarII. InfanciaIII. AdolescenciaIV. JuventudV.Abuelos y nietos

El lugar al que se vuelve. Reflexiones sobre la familia (2.ª edición) / RafaelAlvira

Mujer y hombre frente a los nuevos desafíos de la vida en común / JuttaBurggraf

Casarse: un compromiso para toda la vida (2.ª edición) / Amadeo AparicioRivero

El matrimonio a examen / Amadeo Aparicio Rivero

FILOSOFÍAY CIENCIAS SOCIALES

Manual sobre el aborto (2.ª edición) / Dr. J. C. Willke y esposaLibertad en la sociedad democrática / Jean-Claude LambertiLa última edad (2.ª edición) / Diego Díaz DomínguezDe Aristóteles a Darwin (y vuelta) (3.ª edición) / Etienne GilsonLos herejes de Marx / Manfred SpiekerAnalítica de la sexualidad / Autores variosEl enigma del hombre (2.ª edición) / Manuel GuerraIntroducción a la antropología filosófica (5.ª edición) / José Miguel Ibáñez

Langlois

Agonía de la sociedad opulenta / Augusto del NoceCrítica de las utopías políticas / Robert SpaemannLa supresión del pudor, signo de nuestro tiempo y otros ensayos (2.ª edi-

ción) / Jacinto ChozaSobre el estructuralismo / José Miguel Ibáñez LangloisLas raíces de la violencia / Sergio CottaÉtica: cuestiones fundamentales (6.ª edición) / Robert SpaemannDimensiones de la realidad / Juan José R. RosadoLa barbarie de la reflexión. Idea de la historia en Vico / Juan Cruz CruzAl otro lado de la muerte. Las elegías de Rilke / Jacinto ChozaAlimentación y cultura. Antropología de la conducta alimentaria / Juan

Cruz CruzSentido del curso histórico / Juan Cruz CruzElementos de Filosofía y Cristianismo / Jesús García LópezSobre la razón poética / María Antonia LabradaEl mundialismo económico frente a la Europa cultural / Jacqueline

Ysquierdo HombrecherLibertad como pasión / Daniel InnerarityLa intimidad (2.ª edición) / Miguel-Angel Martí GarcíaRazones del corazón. Jacobi entre el romanticismo y el clasicismo / Juan

Cruz CruzLas virtudes / Peter T. GeachEl poder de la sinrazón / José Luis del BarcoLa ilusión (2.ª edición) / Miguel-Angel Martí GarcíaLibertad en el tiempo. Ideas para una teoría de la historia / Juan Cruz CruzCiencia, ateísmo y fe en Dios (2.ª edición) / José Antonio SayésTomás de Aquino. Vida, obras y doctrina / James A. WeisheiplLos otros humanismos / Jacinto ChozaLa renovación pragmatista de la filosofía analítica. Una introducción a la

filosofía contemporánea del lenguaje (2.ª edición) / Jaime NubiolaLa convivencia / Miguel-Angel Martí GarcíaLa irrealidad literaria / Daniel InneraritySexo y naturaleza / Autores variosLa tolerancia / Miguel-Angel Martí GarcíaDignidad: ¿una palabra vacía? / Tomás Melendo y Lourdes Millán-PuellesTras las ideas. Compendio de Historia de la Filosofía (2.ª edición) / Carlos

Goñi ZubietaDe dominio público. Ensayos de teoría social y del hombre / Higinio MarínEl pensamiento de Edith Stein / Michel EsparzaEl taller de la filosofía. Una introducción a la escritura filosófica (3.ª edi-

ción) / Jaime NubiolaExpertos en sobrevivir. Ensayos ético-políticos / Ana Marta GonzálezOrden natural y persona humana. La singularidad y jerarquía del uni-

verso según Mariano Artigas / Miroslaw KarolEl viviente humano. Estudios Biofilosóficos y Antropológicos / Alejandro

Serani MerloEl trabajo. Comunión y excomunicación / Nicolas GrimaldiEn busca de la naturaleza perdida. Estudios de bioética fundamental /

Ana Marta GonzálezEl diablo es conservador / Alejandro Llano

Sueño y vigilia de la razón / Alejandro LlanoLa verdadera imagen de Romano Guardini. Ética y desarrollo personal /

Alfonso López QuintásDe Foucault a Derrida. Pasando fugazmente por Deleuze y Guattari, Lyo-

tard, Baudrillard / Amalia QuevedoEl misterio de los orígenes / Joaquín Ferrer ArellanoBreve teoría de la España moderna / Fernando InciarteLa justicia política en Tomás de Aquino. Una interpretación del bien co-

mún político / Gabriel Chalmeta¿Sentido o sinsentido del hombre? / Edmond BarbotinNuevas cuestiones de bioética / José Miguel Serrano Ruiz-CalderónPor un feminismo de la complementariedad. Nuevas perspectivas para la

familia y el trabajo / Ángel Aparisi y Jesús Ballesteros (eds.)Filosofía y vida de Eugenio d’Ors. Etapa catalana: 1881-1921 / Marta To-

rregrosa

HISTORIA

Grandes interpretaciones de la historia (5.ª edición) / Luis SuárezHistoria de las religiones / Manuel Guerra

I. Constantes religiosas (2.ª edición)II. Los grandes interrogantes (2.ª edición)

III. Antología de textos religiosos (2.ª edición)Civilizaciones del Este asiático / Wm. Theodore de BarySacerdotes en el Opus Dei. Secularidad, vocación y ministerio / Lucas F.

Mateo Seco y Rafael Rodríguez-OcañaRusia entre dos revoluciones (1917-1992) / Autores variosLa Gamazada. Ocho estudios para un centenario / Autores variosHistoria del feminismo (siglos XIX y XX) / Gloria Solé RomeoCorrientes del pensamiento histórico / Luis Suárez FernándezCuba y España, 1868-1898. El final de un sueño / Juan B. Amores Carreda-

noPablo Sarasate (1844-1908) / Custodia PlantónMi encuentro con el Fundador del Opus Dei. Madrid, 1939-1944) (3.ª edi-

ción) / Francisco PonzEl matrimonio civil en España. Desde la República hasta Franco / Fran-

cisco Martí GilabertLa vida de Sir Tomás Moro (2.ª edición) / William Roper (Introducción, tra-

ducción y notas de Alvaro de Silva)¿Por qué asesinaron a Prim? La verdad encontrada en los archivos / José

Andrés Rueda VicenteCarlos IV en el exilio / Luis Smerdou AltolaguirreCarlos V. Emperador de Imperios / Emilia Salvador EstebanFilipinas. La gran desconocida (1565-1898) / Lourdes Díaz-TrechueloEl conflicto árabe-israelí en la encrucijada ¿es posible la paz? / Romualdo

Bermejo GarcíaJosemaría Escrivá de Balaguer y los inicios de la Universidad de Navarra

(1952-1960) / Onésimo Díaz Hernández y Federico M. Requena (Eds.)La Iglesia y la esclavitud de los negros / José Andrés-Gallego y Jesús María

García Añoveros

La moda en la pintura: Velázquez. Usos y costumbres del siglo XVII / Ma-ribel Bandrés Oto

Felipe V: La renovación de España. Sociedad y economía en el reinado delprimer Borbón / Agustín González Enciso

Cristianismo y europeidad. Una reflexión histórica ante el tercer milenio /Luis Suárez Fernández

LENGUAY LITERATURA

J. R. R. Tolkien. Cuentos de hadas / José Miguel OderoEl castellano actual: usos y normas (7.ª edición) / Manuel CasadoOctavio Paz: poética del hombre / Rafael Jiménez CatañoLa luz y la mirada. Aproximación a la autobiografía de Julien Green / Al-

varo de la RicaC. S. Lewis y la imagen del hombre / María Dolores Odero y José Miguel

OderoEl centro del laberinto. Los motivos filosóficos en la obra de Borges / Juan

AranaActitud modernista de Juan Ramón Jiménez / Pedro Antonio UrbinaMiguel d’Ors y los bachilleres del siglo XXI / Angel Cadelo y Angel EstebanAntonio Machado, periodista / Alfonso Méndiz NogueroCastellanopatías (Enfermedades del castellano de fin de siglo). Con un

Diccionario de lo que no hay que decir (2.ª edición) / Sergio LechugaQuijada

La teoría poética de Miguel de Unamuno / Teresa Imízcoz BeunzaFemenino plural. La mujer en la literatura / María Caballero Wangüemert La obra literaria de Josemaría Escrivá / Miguel Ángel Garrido Gallardo

MÚSICA

La realidad musical / Juan Cruz Cruz (ed.)

RELIGIÓN

En memoria de Mons. Josemaría Escrivá de Balaguer (2.ª edición) / Alva-ro del Portillo, Francisco Ponz y Gonzalo Herranz

Homenaje a Mons. Josemaría Escrivá de Balaguer / Autores variosFe y vida de fe (3.ª edición) / Pedro RodríguezA los católicos de Holanda, a todos / Cornelia J. de VogelLa aventura de la teología progresista / Cornelio Fabro¿Por qué creer? (3.ª edición) / San Agustín¿Qué es ser católico? (2.ª edición) / José OrlandisRazón de la esperanza (2.ª edición) / Gonzalo RedondoLa fe de la Iglesia (3.ª edición) / Karol WojtylaJuan Pablo I. Los textos de su PontificadoLa fe y la formación intelectual / Tomás Alvira y Tomás MelendoJuan Pablo II a los universitarios (5.ª edición)Juan Pablo II a las familias (5.ª edición)Juan Pablo II a los enfermos (3.ª edición)Juan Pablo II y el orden social. Con la Carta Encíclica Laborem Exercens

(2.ª edición)Juan Pablo II habla de la Virgen (3.ª edición)

Juan Pablo II y los derechos humanos (1978-1981) (2.ª edición)Qué dice la Biblia / Antonio FuentesJuan Pablo II a los jóvenesJuan Pablo II, la cultura y la educaciónJuan Pablo II y la catequesis. Con la Exhortación Apostólica Catechesi Tra-

dendaeMe felicitarán todas las generaciones / Pedro María Zabalza UrnizaJuan Pablo II y los medios de comunicación socialCreación y pecado / Joseph Cardenal RatzingerSindicalismo, Iglesia y Modernidad / José Gay BochacaÉtica sexual / R. Lawler, J. Boyle y W. MayCiencia y fe: nuevas perspectivas / Mariano ArtigasJuan Pablo II y los derechos humanos (1981-1992)Ocho bienaventuranzas (2.ª edición) / José OrlandisLos nombres de Cristo en la Biblia / Ferran Blasi BirbeVivir como hijos de Dios. Estudios sobre el Beato Josemaría Escrivá (5.ª

edición) / Fernando Ocáriz e Ignacio de CelayaLos nuevos movimientos religiosos. (Las sectas). Rasgos comunes y dife-

renciales (2.ª edición) / Manuel Guerra GómezIntroducción a la lectura del “Catecismo de la Iglesia Católica” / Autores

varios

Autores variosSeñor y Cristo / José Antonio SayésHomenaje a Mons. Álvaro del Portillo / Autores variosConfirmando la Fe con Juan Pablo II / José Luis García LabradoSantidad y mundo / Autores variosSexo: Razón y Pasión. La racionalidad social de la sexualidad en Juan Pa-

blo II / José Pérez Adán y Vicente Villar AmigóLos doce Apóstoles (2.ª edición) / Enrique Cases MartínIdeas éticas para una vida feliz. Guía de lectura de la Veritatis splendor /

Josemaría Monforte RevueltaJesucristo, Evangelizador y Redentor / Pedro Jesús LasantaTeología y espiritualidad en la formación de los futuros sacerdotes / Pedro

Rodríguez (Dir.)Esposa del Espíritu Santo / Josemaría MonforteDe la mano de Cristo. Homilías sobre la Virgen y algunos Santos / Card.

Joseph RatzingerServir en la Iglesia según Juan Pablo II / Jesús Ortiz LópezIglesia y Estado en el Vaticano II / Carlos SolerUn misterio de amor. Solteros ¿por qué? / Manuel Guerra GómezPero, ¿Quién creó a Dios? / Alejandro Sanvisens HerrerosLas sectas y su invasión del mundo hispano: una guía / Manuel Guerra Gó-

mezCritología breve / Enrique Cases

SALUD Y MEDICINA

Deporte para todos / Jörg StäubleConozca su diabetes (3.ª edición) / Emilio Moncada Lorenzo

La personalidad del Beato Josemaría Escrivá de Balaguer (2.ª edición) /

La enfermedad epiléptica / Francisco Abad AlegríaDormir mejor. Causas y tratamiento del insomnio / Luis María GonzaloEl buen hacer médico / David MendelComentarios al Código de Ética y Deontología Médica (2.ª edición) / Gon-

zalo HerranzPsicoterapia básica / Richard ParryMuerte cerebral. Biología y ética / Jesús Colomo GómezSIDA: Aspectos ético-médicos / Juan Moya y Fernando MoraReflexoterapia: Bases neurológicas / Luis María GonzaloHomosexualidad y esperanza. Terapia y curación en la experiencia de un

psicólogo (2.ª edición) / Gerard van den AardwegAntropología del dolor. Sombras que son luz / Johannes Vilar i Planas de

FarnésLa verdad sobre los tranquilizantes / Rafael Montoya SáenzEl sueño, los sueños, un mundo misterioso. Los ritmos naturales de la vi-

gilia y del descanso, los más frecuentes trastornos de la noche, las con-quistas de la medicina del sueño / Elio Lugares y Luciana Omicini

La hipertensión. ¿Qué se puede hacer, qué debe evitarse? / Michele Lom-bardo

Deontología farmacéutica. Concepto y fundamento / José López Guzmán yÁngela Aparisi Miralles

Cerebro y afectividad / María GudínRomper el círculo vicioso. Salud intestinal mediante la dieta. Dietas para la

enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la diverticulitis, la enfermedadcelíaca, la fibrosis quística y la diarrea crónica / Elaine Gottschall

Teoría elemental de la gastronomía / Juan Cruz CruzIntervención dietética en la obesidad / Giuseppe Russolillo, Icíar Astiasarán,

J. Alfredo MartínezConsejos médicos para la tercera edad / Eduardo Alegría, Luis María Gon-

zalo, Juan Luis Guijarro, Jesús Ibáñez, Emilio Quintanilla, Jesús Repáraz,Ricardo Zapata

Cefaleas / Pablo Irimia Sieira, Eduardo Martínez Vila

SOCIOLOGÍA

Introducción a la sociología (5.ª edición) / Antonio Lucas MarínEl laberinto social. Cuestiones básicas de sociología (3.ª edición) / Pablo

García RuizLo femenino (2.ª edición) / Carlos Goñi ZubietaPositivismo y violencia. El desafío actual de una cultura de la paz / José

María Barrio Maestre