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SALUD PBLICA Y EPIDEMIOLOGA

Manuales de Direccin Mdica y Gestin Clnica

Juan A. Gimeno - Jos R. Repullo - Santiago Rubio(Directores)

SALUD PBLICA Y EPIDEMIOLOGA

Jos Frutos Garca Garca Miguel ngel Royo

(Editores)

Jos Frutos Garca Garca, Miguel ngel Royo Bordonada, 2006

Reservados todos los derechos.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento Informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos sin el consentimiento previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos,

Internet: http:www.diazdesantos.es E-mail: [email protected]

ISBN: 978-84-7978-752-3 Depsito legal: M. 16.216-2006

Diseo de cubierta: A. Calvete Fotocomposicin: Fer. Impresin: Edigrafos. Encuademacin: Rustica-Hilo

Editores y autores

EDITORESJos Frutos Garca Garca. Jefe del Servicio de Sanidad Ambien-

tal. Direccin General de Salud Pblica. Comunidad de Madrid.

Miguel ngel Royo Bordonada. Jefe de Estudios de la Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.

AUTORESJos Jover Ibarra. Subdirector General de Salud Pblica. Direc-

cin General de Salud Pblica. Comunidad de Madrid.

Fernando Rodrguez Artalejo. Catedrtico de Medicina Pre- ventiva y Salud Pblica. Universidad Autnoma de Madrid.

Joaqun Pereira Candel. Instituto de Salud Carlos III (fallecido).

Jos Frutos Garca Garca. Jefe del Servicio de Sanidad Ambien- tal. Direccin General de Salud Pblica. Comunidad de Madrid.

Antonio Sarria Santamera. Jefe de Servicio de Evaluacin de Programas de Salud de la Agencia Espaola de Evaluacin de Tec- nologas Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III.

Miguel ngel Royo Bordonada. Jefe de Estudios de la Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.

Jos Mara Martn Moreno. Catedrtico de Medicina Preventi- va y Salud Pblica. Universidad de Valencia.

Francisco Pozo Rodrguez. Mdico adjunto. Servicio de Neu- mologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.

Carlos Melero Moreno. Mdico Adjunto. Servicio de Neumolo- ga. Hospital Universitario 12 de Octubre.

Antonio Iesta Garca. Jefe de rea de Anlisis del Uso de los Medicamentos de la Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.

MANUALES DE DIRECCIN MDICA Y GESTIN CLNICA

Los ocho libros que componen esta coleccin, intentan dar respuesta a una necesidad ampliamente sentida en el mundo profesional de la medicina y las ciencias de la salud: contar con una recopi- lacin accesible y pedaggica sobre los principales temas de administracin y gestin sanitaria. Esta necesidad proviene de la propia evolucin de la medicina y de los sistemas sanitarios: su complejidad, el acelerado cambio cientfico y tecnolgico, los problemas de organizacin, la dificultad de gestionar y motivar al personal, los dilemas legales y ticos, la implicacin en costes, la dimen- sin poblacional y de salud, su relacin con la administracin pblica y los dems servicios de bienestar...

Inevitablemente necesitamos conjugar medicina, sanidad y gestin, y por ello desde hace diez aos se emprendi un camino en el que dos instituciones, la Universidad Nacional de Educacin a Dis- tancia y la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III. Madrid), pusieron en marcha una oferta docente, Experto Universita- rio en Gestin de Unidades Clnicas, que en el ao 2003 se transform en el Master en Direccin Mdica y Gestin Clnica. Para este proyec- to se convocaron a acreditados expertos que desarrollaron un gran esfuerzo de preparacin y edicin de temas. Este material, adecuada- mente revisado y adaptado, es la base sobre la cual se ha construido la coleccin de manuales que ahora presentamos.

El libro primero, sobre Sistemas y servicios sanitarios, aborda el anlisis de los sistemas sanitarios y los procesos de cambio y reforma, as como los instrumentos fundamentales de la macro-gestin, con particular referencia a la gestin contractual y a las polticas del medicamento e investigacin y formacin. El segundo libro, Derecho sanitario y sociedad, nos introduce en el campo del derecho, de la bioti- ca y de la sociologa de la salud, como disciplinas de creciente importancia tanto para la asistencia sanitaria como para la gestin de los sistemas y servicios de salud. El tercer libro de la coleccin, lleva

IX

X Presentacin

por ttulo Salud pblica y epidemiologa, y combina el desarrollo de la salud pblica y la medicina preventiva con los instrumentos aplicados de la epidemiologa clnica, la medicina basada en la evidencia y la documentacin cientfica. El cuarto libro se titula Economa de la salud. Fundamentos, y nos introduce en el estudio de los sistemas sanitarios desde la perspectiva de las ciencias econmicas, profundi- zando en algunos temas aplicados (reformas, comportamientos saludables, farmacia, desarrollo...). El quinto libro, que es continuacin del anterior, lleva como ttulo Economa de la salud. Instrumentos, y en l se desarrollan los temas de evaluacin econmica de tecnologas e intervenciones sanitarias, as como otros relacionados como contabili- dad financiera y analtica, gestin presupuestaria y logstica y anlisis de inversiones. El libro sexto nos introduce en temas centrales de las ciencias de la empresa, y lleva el ttulo de Funcin directiva y recursos humanos en sanidad, y en l se repasan las competencias de los direc- tivos y la funcin de gestin del factor humano, desarrollando para el contexto sanitario algunos aspectos clave como son la motivacin, la negociacin, la comunicacin y el liderazgo, introduciendo finalmente temas de sntesis como son el papel de la direccin mdica, y los mtodos para la evaluacin de la competencia clnica. En los libros sptimo, Gestin clnica: gobierno clnico, y octavo, Gestin clnica: desarrollos e instrumentos, se construye finalmente una estructura conceptual y metodolgica de la gestin clnica, como nuevo paradigma de la gestin en la sanidad, que integra un elenco de temas tales como: gobierno clnico, rediseo de la organizacin clnica, sistemas de informacin y contratos, la reinvencin del hospital del futuro, la gestin por procesos, la gestin de unidades y reas funcionales, la calidad asistencial, los estudios de utilizacin, la comparacin de resultados, el ajuste por severidad y riesgos, la estandarizacin de la prctica clnica, y la innovacin y gestin del conocimiento.

Con independencia de que los ocho libros tengan un esquema de desarrollo de reas temticas, cada libro de la coleccin est dise- ado para poder ser utilizado de forma autnoma y autosuficiente, de forma que pueda responder a intereses especficos de los lectores. Los directores de esta coleccin estamos satisfechos de poder divul- gar a travs de esta publicacin, el excelente trabajo que han desarrollado los ms de cincuenta autores de los distintos captulos, y que estamos convencidos que puede ser muy til para una gama amplia de lectores. La colaboracin de la editorial Daz de Santos ha sido fundamental para poder llevar a la prctica este proyecto.

Creemos conveniente una reflexin final; esta obra es fruto de un proyecto, que parte de un compromiso con la mejora del sistema

Presentacin XI

pblico de salud; la medicina y los sistemas sanitarios, deben integrar un elenco de nuevos conocimientos y habilidades de distintas disciplinas y ciencias, para buscar alternativas a los problemas de racionalidad, organizacin, gestin y sostenibilidad. Esperamos que esta iniciativa, aunque sea de forma modesta, contribuya a este pro- psito que hemos compartido editores y autores.

JUAN A. GIMENOJOS R. REPULLOSANTIAGO RUBIO

Autores............................................................................................ VII

Presentacin: Manuales de Direccin Mdicay Gestin Clnica............................................................................ IX

Introduccin ................................................................................... XIX

1. Salud pblica y servicios de salud pblica(Jos Jover Ibarra).................................................................. 1

Introduccin .......................................................................... 1Concepto de salud. Calidad de vida relacionada

con la salud........................................................................ 2Los determinantes de la salud .............................................. 4Concepto de salud pblica. Definiciones

y otros conceptos............................................................... 7Conocer para actuar. Los sistemas de informacin

sanitaria (SIS). La epidemiologa y la salud pblica........ 11La evolucin de las funciones de SP en el siglo xx

en Espaa........................................................................... 13Situacin actual de las competencias y funciones de la SP.. 14Los Servicios de Salud Pblica (SSP).................................... 19La relacin de los servicios de salud pblica con otros

agentes sanitarios y no sanitarios ..................................... 24Resumen ................................................................................ 31Conceptos bsicos ................................................................. 32Bibliografa ............................................................................ 32

2. Medicina preventiva: promocin de la saludy prevencin de la enfermedad en escenarios clnicos(Fernando Rodrguez Artalejo) ............................................. 35

La medicina preventiva y la salud pblica .......................... 35

XIII

XIV Contenido

Promocin y proteccin de la salud. Prevencinde la enfermedad. Niveles de prevencin........................ 36

Criterios generales para decidir las actividadespreventivas a realizar. Principios de la prevencin .......... 39

Criterios generales .......................................................... 39Principios de prevencin ................................................ 41

Actividades clnicas preventivas: consejo sanitario.Inmunizaciones, cribado de factores de riesgo yde enfermedades................................................................ 49

Actividades clnicas preventivas que puede ser razonablerealizar en Espaa ............................................................. 53

Resumen................................................................................. 55Bibliografa............................................................................. 55

3. Medicin de salud y carga de enfermedad(Joaqun Pereira Candel) ....................................................... 57

Introduccin........................................................................... 57La salud de las poblaciones, su evolucin

y sus determinantes ........................................................... 59Qu se entiende por salud?........................................... 59La salud de las poblaciones............................................. 59La evolucin de la salud de la poblacin a travs

del tiempo .................................................................... 61Los determinantes de la salud........................................ 67El papel del sistema de salud.......................................... 72

La informacin sanitaria y sus componentes ....................... 74Informacin sobre factores que influyen en la salud

de las poblaciones ....................................................... 75Informacin sobre la salud de las poblaciones............... 76Indicadores de los servicios de salud ............................. 83

La mortalidad como medida de salud de la poblaciny de sus problemas de salud ............................................. 88

Mortalidad y salud de la poblacin ............................... 88Mortalidad especfica y mortalidad estandarizada ....... 89Tablas de mortalidad y clculo de la esperanza de vida. 92Aos potenciales de vida perdidos ................................ 93Usos y limitaciones de los indicadores de mortalidad.. 100

Medidas sintticas de salud de la poblaciones:expectativas de salud y diferenciales de salud................. 103

Tipos de medidas sintticas de salud de las poblaciones. 106 Criterios para evaluar las medidas sintticas de salud

de las poblaciones ....................................................... 110

Contenido XV

Carga de enfermedad: fundamentos, usos y limitaciones. Valoraciones sociales incorporadas al clculode los AVAD o DALY ........................................................ 112

Fundamentos y objetivos de las medidas de cargade enfermedad ............................................................ 112

Limitaciones de los indicadores de salud clsicos ........ 113Clculo de los aos de vida ajustados

por discapacidad (AVAD o DALY).............................. 117Valoraciones y preferencias sociales incluidas

en el clculo de los AVAD o DALY............................. 119Utilidad y limitaciones de los AVAD como medida

de carga de enfermedad .............................................. 124La carga de enfermedad en pases europeos

de mortalidad muy baja .............................................. 126Resumen ................................................................................ 128Conceptos bsicos ................................................................. 130Bibliografa ............................................................................ 130

4. Salud laboral y medio ambiente en centros sanitarios(Jos Frutos Garca Garca).................................................... 133

Introduccin .......................................................................... 133Salud laboral y medio ambiente en centros sanitarios ........ 134Marco conceptual de la prevencin de riesgos laborales

y ambientales ..................................................................... 137Marco normativo bsico en materia de prevencin

de riesgos laborales y ambientales ................................... 144Normativa de prevencin de riesgos laborales ............. 144Normativa de prevencin de riesgos ambientales ........ 149

Gestin de riesgos laborales y ambientales en centrossanitarios............................................................................ 150

Prevencin de riesgos biolgicos. Bioseguridad............ 150Prevencin de riesgos qumicos. Seguridad qumica.... 158Prevencin y control riesgos fsicos ............................... 165Seguridad en el puesto de trabajo .................................. 168Utilizacin de equipos de trabajo................................... 169

Sistema de gestin y auditoras de riesgos laboralesy ambientales..................................................................... 171

Resumen ................................................................................ 173Conceptos bsicos ................................................................. 174Legislacin............................................................................. 174Bibliografa ............................................................................ 179

XVI Contenido

5. Variabilidad en la prctica clnica(Antonio Sarria Santamera) ................................................... 181

Introduccin........................................................................... 181Variabilidad en la prctica mdica. Concepto...................... 182Geografa de la prctica mdica............................................ 184

La perspectiva internacional........................................... 184Variabilidad en la prctica mdica fuera de Espaa ...... 190

Variabilidad en la prctica mdica: Orgenes....................... 195Diferencias en la morbilidad .......................................... 195Diferencias en la utilizacin inadecuada........................ 196Diferencias en la oferta de servicios ............................... 197Discrepancias en cuanto a la utilidad de determinados

procedimientos ............................................................ 199Variabilidad en el manejo del IAM y la EIC ......................... 200

Diferencias en la morbilidad .......................................... 201Utilizacin inapropiada.................................................. 202Oferta de servicios........................................................... 203Incertidumbre en el valor del procedimiento ................ 204

Variabilidad en la prctica mdica e investigacinde resultados ...................................................................... 205

Variabilidad en la prctica mdica. Implicaciones .............. 207Variabilidad en la prctica mdica y toma de decisiones

en medicina ........................................................................ 210Alternativas frente a la variabilidad en la prctica mdica.. 216Resumen................................................................................. 223Conceptos bsicos .................................................................. 225Bibliografa............................................................................. 225

6. Epidemiologa clnica: metodologa y aplicaciones(Miguel ngel Royo Bordonaday Jos Mara Martn Moreno)................................................. 227

Introduccin........................................................................... 227La epidemiologa moderna ................................................... 228

Definicin y usos de la epidemiologa ........................... 229Medidas de frecuencia en la enfermedad....................... 232Medidas de efecto ........................................................... 236Medidas de calidad de vida ........................................... 240Validez de la investigacin epidemiolgica................... 240Inferencia causal .............................................................. 244

Tipos de estudios epidemiolgicos ....................................... 246Estudios transversales .................................................... 248

Contenido XVII

Estudios ecolgicos ......................................................... 249Estudios de casos y controles ......................................... 252El estudio de cohortes..................................................... 256Los estudios experimentales .......................................... 258

Evaluacin de las pruebas diagnsticas ............................... 261Fiabilidad......................................................................... 263Validez ............................................................................. 269Probabilidad posterior .................................................... 274

Utilizacin de las pruebas diagnsticas................................ 276Resumen ................................................................................ 277Conceptos bsicos.................................................................. 278Bibliografa ............................................................................ 279

7. La conduccin de estudios de medicina basada en la evidencia. Evaluacin de instrumentos(Francisco Pozo Rodrguez y Carlos Melero Moreno)......... 281

Introduccin .......................................................................... 281Descripcin general de la medicina basada en la evidencia.. 282

Introduccin .................................................................... 282Medicina basada en la evidencia .................................... 284Tcnica de la medicina basada en la evidencia ............. 287Limitaciones de la medicina basada en la evidencia ..... 288

Procedimientos ...................................................................... 288Identificacin de laguna de conocimiento ..................... 288Formulacin de preguntas clnicas................................. 289Estrategia de bsqueda .................................................. 291Lectura crtica.................................................................. 292Aplicacin clnica............................................................ 305

Resultados.............................................................................. 311Prctica clnica................................................................. 312Docencia .......................................................................... 316Dificultades de uso en la medicina basada

en la evidencia............................................................. 320Perspectivas de la medicina basada en la evidencia ............ 324

Generalizacin de su uso................................................ 325Facilitacin de su uso...................................................... 325Nueva orientacin en la formacin mdica ................... 325Mejor gestin de los recursos sanitarios......................... 325Mejores planteamientos.................................................. 326

Resumen ................................................................................ 326Conceptos bsicos ................................................................. 327Bibliografa ............................................................................ 328

XVIII Contenido

8. Documentacin cientfica y acceso a bases de datos y sitios web en ciencias de la salud a travs de internet(Antonio Iesta Cuesta) ........................................................ 329

Introduccin .......................................................................... 329Bsquedas bibliogrficas ...................................................... 331

Palabras clave, descriptores y operadores ..................... 332Bases de datos.................................................................. 334

Acceso a sitios, recursos, documentos, revistas y boletinesa travs de internet ............................................................ 340

Internet ............................................................................ 340Servicios de internet ....................................................... 343World Wide Web ............................................................. 344Buscadores en el www.................................................... 352Bsqueda en la Web invisible ........................................ 364Recursos en medicina basada en la evidencia ............... 365Listas de discusin y FTP (Electronic Discussion List).... 369La calidad de la informacin en el Web ......................... 370

Resumen ................................................................................ 376Conceptos bsicos.................................................................. 379Bibliografa ............................................................................ 380

Introduccin

El volumen Salud Pblica y Epidemiologa aborda los conceptos, contenidos y prestaciones de este mbito que opera en el entorno de la gestin y la prctica clnica, ahonda en los desarrollos de la salud pblica, a nivel poblacional, y la medicina preventiva, a escala individual, para profundizar en los instrumentos y aplicaciones de la epidemiologa moderna y el conocimiento basado en la evidencia cientfica, los sistemas de informacin sanitaria y de vigilancia y control de riesgos para la salud. Habitualmente la prctica de la medicina se desarrolla en un contexto de incertidumbre y exceso de la oferta de procedimientos diagnsticos y teraputicos. El resultado es la variabilidad en la prctica mdica y la consiguiente necesidad de utilizar los recursos sanitarios de forma equitativa y eficiente, para ello se cuenta con los mtodos que aporta la epidemiologa clnica y con las posibilidades de acceso rpido a los recursos documentales que proporciona el Internet y las nuevas tecnologas de la informacin. La Medicina Basada en la Evidencia supone una nueva aproximacin al proceso de la prctica clnica que, contando con las nuevas herramientas de la sociedad de la informacin, pretende dar respuestas eficientes y con base cientfica a los retos que plantea la prctica clnica en condiciones de incertidumbre, exceso de informacin disponible y tendencia a la sobreutilizacin de los servicios sanitarios.

El Captulo primero Salud pblica y servicios de salud pblica introduce los conceptos de salud y calidad de vida, los determinantes de salud (ambiental, gentico y social) y las definiciones bsicas en salud pblica: prevencin, proteccin y promocin de la salud. Plantea la evolucin y situacin actual de la salud pblica y su organizacin y funciones en los diferentes niveles territoriales. Expone los sistemas de informacin sanitaria y de vigilancia en salud pblica. Plantea los retos a cortos plazo de la salud pblica y la reorien- tacin de los servicios.

XIX

XX Introduccin

El Captulo segundo Medicina preventiva: promocin de la salud y prevencin de la enfermedad en escenarios clnicos se adentra el signifi- cado alcance y operatividad de los trminos promocin y proteccin de la salud y prevencin de la enfermedad. Profundiza en los criterios para decidir las actuaciones preventivas que puedan realizarse desde los servicios clnicos: eficacia, eficiencia y efectividad, y en los principios de prevencin. Establece las principales actividades clnicas preventivas: consejo sanitario, inmunizaciones y cribado de factores de riesgo y de enfermedades.

El Captulo tercero Medicin de la salud y carga de la enfermedad profundiza en los sistemas de medicin de la salud y las fuentes de informacin poblacional. Para ello plantea la necesidad de conocer los conceptos (tasas, incidencia y prevalencia...) y los ndices e indicadores ms utilizados, basados en la enfermedad, muerte y sus causas y de base demogrfica, as como las diferentes fuentes de informacin sanitaria y sus caractersticas principales, medidas sintticas de salud de las poblaciones y de la carga de la enfermedad.

El Captulo cuarto Salud laboral y medio ambiente en centros sanitarios incide en que amn de las funciones asistenciales ha de tenerse cada vez ms en cuenta el entorno en el que se desenvuelve su actividad y efectos ambientales adversos que generan este tipo de ins- talaciones. Seala el dficit ambiental de los centros sanitarios y las medidas estructurales y de adaptacin a los criterios tcnicos y estndares normativos vigentes.

Por otra parte, el personal sanitario est expuesto a riesgos laborales, de naturaleza biolgica, qumica, fsica o psicosocial, siendo necesario conocer y asumir las pautas y medidas preventivas que se han de adoptar. Aborda, finalmente, los conceptos bsicos relacionados con el medio ambiente y la salud laboral y las medidas preventivas que han de formularse, en orden a una mayor eficacia y penetracin en el modelo organizativo del hospital de los planes de prevencin de riesgos laborales y medio ambiente.

El Captulo quinto Variabilidad en la prctica mdica examina el fenmeno de la variabilidad en la prctica mdica, como conse- cuencia de un contexto de incertidumbre y un exceso en la oferta de procedimientos diagnsticos y teraputicos, cuyo resultado es la necesidad de utilizar los recursos sanitarios de forma ms equitativa y eficiente.

El Captulo sexto Epidemiologa: metodologa y aplicaciones, par-tiendo de la definicin de epidemiologa y de la descripcin de usos

Introduccin XXI

potenciales, analiza los conceptos bsicos de este mtodo cientfico, presenta los mtodos y diseos de investigacin epidemiolgica ms comunes y, por ltimo, desarrolla los aspectos fundamentales de la epidemiloga clnica en el escenario actual.

El Captulo sptimo La conduccin de estudios de medicina basada en la evidencia. Evaluacin de instrumentos desarrolla una nueva aproximacin al proceso de la prctica clnica que, contando con las herramientas descritas en el captulo previo, pretende dar respuestas eficientes y con una slida base cientfica a los retos que plantea la prctica clnica en condiciones de incertidumbre, de exceso de informacin disponible y de tendencia a la sobreutilizacin de los servicios sanitarios.

El Captulo octavo Documentacin cientfica y acceso a bases de datos y sitios web a travs de Internet, describe las posibilidades de acceso rpido y eficiente a los recursos documentales que proporciona el entorno en red de Internet y el desarrollo de las nuevas tecnologas de la informacin, la metodologa para acceder a esta informacin de forma segura y eficaz, y su aplicacin al entorno de la medicina basada en la evidencia.

JOSFRUTOS GARCA GARCAMIGUELNGELROYO BORDONADA

Salud pblica y servicios de salud pblica

Jos Jover Ibarra

Preguntas iniciales

INTRODUCCIN

En este tema se pretenden definir y actualizar trminos y conceptos como salud, determinantes de la salud, y calidad de vida relacionada con la salud. Desde una visin poblacional de los problemas de salud, se realiza una revisin y actualizacin de conceptos de salud pblica y los elementos constitutivos de esta disciplina, como son la proteccin de la salud, prevencin de la enfermedad y promocin de la salud, y en un apartado especial la epidemiologa, la vigilancia epidemiolgica y los sistemas de informacin.

Posteriormente se hace un recorrido por la evolucin histrica de las competencias y funciones de la salud pblica desde el siglo XIX

1

CAPTULO 1

Qu es la salud? Cules son sus determinantes? Qu es la calidad de vida? Qu relacin existe entre calidad de vida

y salud? Qu es la salud pblica? Qu son los Servicios de Salud Pblica? Cules son sus prestaciones? Qu papel desempean dichos servi-

cios dentro del sistema sanitario? Cules son o deben ser las alianzas entre los Servicios de Salud

Pblica y los servicios asistenciales y otros agentes sanitarios y no sanitarios?

Cules son los retos para el futuro de los Servicios de Salud P- blica?

2 Salud pblica y epidemiologa

hasta nuestros das, imprescindible para comprender la situacin actual de la misma.

En siguientes apartados se resumen las prestaciones que actualmente ofrece la salud pblica tanto al sistema sanitario como a la poblacin. Se han subdividido dichas funciones en las diferentes instancias poltico-administrativas, desde el nivel supranacional hasta el nivel local.

Se definen los Servicios de Salud Pblica, dentro del marco de sus dependencias institucionales, competencias y prestaciones, en funcin de su rango dentro del Estado. As mismo se enumeran las necesarias alianzas que la salud pblica debe de establecer y pro- mover con otras instancias sanitarias y no sanitarias para que sus acciones tengan el mayor impacto posible en el sistema sanitario y en la poblacin.

Finalmente, se enuncian los retos que la salud pblica y los servicios de salud pblica tienen planteados para el futuro, basados en la mayor profesionalizacin de sus recursos humanos, la incorpora- cin de nuevas frmulas de gestin, nuevas orientaciones en el marco de la administracin sanitaria y potenciacin de las alianzas con otros agentes no sanitarios que intervienen en el sector salud.

CONCEPTO DE SALUD. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD

El concepto de salud engloba factores, condicionantes y otros atributos, entre los que se consideran aspectos objetivos (signos) y subjetivos (sentirse bien o mal). De entre las muchas definiciones de salud aportaremos las que consideramos ms vigentes.

La OMS defini en 1946 la salud como: El estado completo de bienestar fsico, mental y social, y no solamente ausencia de enfermedades o afecciones.

Posteriormente Milton Terris propuso definirla como Un estado de bienestar fsico, mental y social, en el que se conserva la funcionalidad del individuo y no solamente ausencia de enfermedad o invalidez.

Salieras Sanmart la define en estos trminos: La salud es el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social, y la capacidad de fun- cionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos los individuos y la colectividad.

Salud pblica y servicios de salud pblica 3

La OMS, de cara a la estrategia de Salud para todos en el ao 2000, matiza su definicin clsica proponiendo como objetivos quelos habitantes de todos los pases tengan un nivel de salud suficiente para que puedan trabajar productivamente y participar de forma activa en la vida social de la comunidad donde viven.

San Martn mantiene que la salud es una nocin relativa que repo- sa sobre criterios objetivos y subjetivos que se manifiestan como un estado variable y dinmico de tolerancia, de compensacin y adaptacin al medio ambiente.

La salud, por tanto, abarca aspectos subjetivos (bienestar fsico, mental y social), objetivos (capacidad para la funcin) y aspectos sociales (adaptacin y trabajo socialmente productivo).

El concepto de salud ha ido evolucionando a lo largo de la historia desde el paradigma mdico-biolgico hasta un concepto ms global: el paradigma socioecolgico, que integra al anterior y lo supera. El nuevo paradigma se nutre de nuevas disciplinas como la sociologa mdica, la epidemiologa social, la medicina comunitaria, etc. Esta nueva forma de concebir la salud reemplaza la doctrina determinista de la causalidad simple en el binomio salud enfermedad, por la de un marco de pensamiento multicausal, de acuerdo con el pensamiento cientfico actual.

El paradigma socioecolgico, por tanto, plantea un escenario para entender las condiciones y causas de la salud y la enfermedad e incorpora las actividades relacionadas con la salud como parte de las polticas sociales. Obviamente este paradigma debe de integrar las perspectivas biomdicas, psicosociales y ecolgicas.

Desde la perspectiva de la intervencin sobre los problemas de salud, se podra admitir que la salud es el mejor estado de equilibrio ecolgico entre los riesgos que afectan a la biologa de cada individuo y de la poblacin, y los medios disponibles para controlar dichos riesgos.

Este planteamiento supone necesariamente la revisin del concepto tradicional de la atencin de salud, superando los esquemas meramente asistenciales, para potenciar ms las intervenciones preventivas relacionadas con la mejora del medio ambiente y con el desarrollo de polticas sectoriales de ndole socioeconmico. Este enfoque integral de la salud corresponde a una visin sistmica de la misma, y presupone que solamente actuando de forma integradora podre- mos alcanzar el nivel de bienestar suficiente para toda la poblacin.

La calidad de vida comoconcepto puede

entenderse como larelacin global que el

individuo estableceentre los estmulos

positivos y los negativos,en el curso de su vida,en sus relaciones conotros miembros de lacolectividad y con el

ambiente total en elque vive.


Por tanto, nos encontramos ante mltiples definiciones de un concepto, as mismo mltiple, dinmico, abierto y en constante revisin.

La calidad de vida como concepto podra entenderse como la relacin global que el individuo establece entre los estmulos positivos (favorables, agradables) y los negativos (adversos, desagrada- bles), en el curso de su vida, en sus relaciones con otros miembros de la colectividad y con el ambiente total en el que vive. En el ambiente total se incluyen aspectos sociales, econmicos, culturales, del medio fsico, urbano y de su habitat en general.

En el esquema de la Figura 1.1, tomado de Boyden, se represen- tan los distintos factores que, desde una visin ecolgica, determinan la calidad de vida de los individuos y las poblaciones.

LOS DETERMINANTES DE LA SALUD

Para entender mejor el concepto de salud es necesario referirnos a los condicionantes o determinantes que definen su ausencia o presencia. No es objeto de este captulo enumerar los mltiples factores que producen finalmente un estado de salud o enfermedad, bien en el individuo o en la colectividad. Por otro lado, los determinantes de la salud han estado sometidos a las contingencias his- tricas de la especie humana, variando a lo largo del tiempo la con- tribucin de cada uno de ellos al proceso de salud-enfermedad. Dichos determinantes abarcan desde factores ambientales, biolgicos, conductuales, sociales, econmicos, laborales, culturales, y por supuesto los servicios sanitarios como respuesta organizada y especializada de la sociedad para prevenir la enfermedad y restaurar la salud.

Lalonde, en 1974, enunci un modelo que ha tenido gran influencia en los ltimos tiempos, y que establece que la salud de una comunidad viene condicionada por la interaccin de cuatro grupos de factores o variables:

Los estilos y hbitos de vida, que pueden condicionar negativa- mente la salud, como son la inadecuada alimentacin, consumo de sustancias nocivas, el sedentarismo, conductas de riesgo en sexuali- dad, en trfico rodado, etc. En los anlisis actuales de los determinantes de salud, sobre todo en las sociedades avanzadas, en las que si exceptuamos el SIDA, el control de las enfermedades transmisi-

FIGURA 1.1. Enfoque ecolgico de los problemas de salud.

bles ha conducido a un espectacular descenso de la mortalidad y morbilidad producidas por ellas, los hbitos de vida sanos o insanos son uno de los principales condicionantes en el proceso de salud- enfermedad. La mejora de los mismos debe conducir a un notable aumento en el quantum de salud de los individuos y por ende de la poblacin.

El medio ambiente, y sus factores de insalubridad, entendindolos en su sentido ms amplio, como son la contaminacin ambiental por factores biolgicos (microorganismos, sustancias biolgicas,



Lalonde enuncia cuatro determinantes de salud: Los estilos de vida, el medio ambiente, el sistema sanitario y la biologa humana.

etc.), fsicos (radiaciones, ruidos, etc.), qumicos (plaguicidas, metales pesados, etc.) y psicosociales (estrs, condiciones de vivienda y de trabajo, alta densidad demogrfica etc.). La accin de todos ellos es la causa de un gran nmero de patologas, el control de su presencia y efectos elimina, como es obvio, una proporcin de la morbimortalidad.

El sistema sanitario, entendiendo como tal el conjunto de centros, recursos humanos, medios econmicos y materiales, tecnologas, prestaciones, servicios, etc., viene condicionado por variables tales como accesibilidad, eficacia y efectividad, centros y recursos, buena- praxis, gratuidad, cobertura, etc. En las sociedades postindustriales el crecimiento del sector ha sido muy notable en los ltimos sesenta aos, y ha tenido una influencia decisiva en los niveles de salud de los individuos y la poblacin, aunque posiblemente esfuerzos mucho mayores en estos determinantes no lograran proporcional- mente ya el efecto en salud esperado.

La biologa humana, condicionada por las caractersticas de la especie humana, la carga gentica y los factores hereditarios y que hasta nuestros das constituan el conjunto; de factores determinantes con menos capacidad de modificacin a partir de mediados de los aos noventa los avances en ingeniera gentica hacen vislum- brar cambios radicales en este campo. La capacidad futura de intervenir sobre la biologa humana, a partir de la modificacin de genes, abre unas perspectivas no conocidas hasta ahora, que en su aspecto positivo podrn prevenir enfermedades genticamente condiciona- das, pero plantean problemas e interrogantes en el terreno de la bio- tica, el control cientfico y tecnolgico de estas prcticas, y las potenciales desigualdades en salud.

El modelo de Lalonde, basado en una idea de Laframboise, gener el anlisis epidemiolgico de Dever para la evaluacin de las polticas de salud, que en el estudio de la mortalidad en Canad estim que el sistema sanitario contribuye al 11% de la disminucin de la mortalidad, mientras que la intervencin sobre el entorno la disminuira en un 19% y la mejora de los estilos de vida en un 43%, manteniendo invariable los determinantes genticos, que no eran modificables.

Este modelo terico que engloba en cuatro grandes apartados los determinantes de salud puede considerarse aceptable, pero no as el colorario que propone el modelo epidemiolgico de Dever por pre- sentar importantes inexactitudes, pues con esas asignaciones en la reduccin de la mortalidad imputables al sistema sanitario, ste con-


tribuye aparentemente de manera poco eficiente a la salud de la poblacin en funcin de sus asignaciones econmicas. De dicha interpretacin pueden sacarse consecuencias perversas en relacin a la eficiencia de los servicios sanitarios, pues estos, con una asignacin del 90% de los gastos de salud solo aportan un 11% a la salud, de la poblacin, por lo que se puede postular que deberan reducirse las asignaciones econmicas a los mismos, conclusin que resultara desastrosa para el desarrollo de las intervenciones especficas en salud.

Por otra parte, esta propuesta no considera otra serie de factores sociales y polticos, pues la salud humana no es ajena a los modelos de organizacin poltica de la sociedad, ya que como se ha dicho, los riesgos, y por tanto las enfermedades, se distribuyen entre los individuos en funcin tambin de las condiciones de vida, los entornos socioeconmicos y culturales en las que estn inmersos. Esta distribucin est supeditada en gran parte a factores sociales en las sociedades modernas sobre todo en aqullas con sistemas sanitarios no redistributivos, donde se estn creando serias desigualdades de salud entre colectivos sociales, con entornos cada vez ms marginales, sin capacidad de acceder a las prestaciones sanitarias y con tasas de morbilidad y mortalidad significativamente ms altas que las del resto de la poblacin.

AlanDeverylaestimacin ponderada

del peso de losdeterminantes de

Lalonde en el estado desalud de la poblacin.

CONCEPTO DE SALUD PBLICA. DEFINICIONES Y OTROS CONCEPTOS

La conceptualizacin de la salud pblica, en adelante SP, es doblemente compleja, pues a las dificultades propias del concepto de salud, hay que aadir la de otros trminos que de manera indiscri- minada se han venido confundiendo en su uso habitual, como son sanidad e higiene, medicina social, salud comunitaria, medicina preventiva, etc. A efectos de funcionalidad y de comprensin, aportaremos las que a nuestro juicio, nos parecen ms relevantes

Segn C-E. A. Winslow: La SP implica la intervencin tcnica planificada sobre el medio global y sobre la poblacin, teniendo como prin- cipio especfico la prevencin de la enfermedad, la educacin sanitaria y la promocin de la salud, los cuidados curativos y la rehabilitacin del enfermo.

La OMS, en 1973, postul con un sentido ms amplio que la SPes el conjunto de disciplinas que trata de los problemas concernientes a la


La SP es el conjunto de disciplinas que trata de los problemas concernientes a la salud o enfermedades de una poblacin, el estado sanitario de la comunidad, los servicios y dispositivos mdicos y socio sanitarios, la planificacin, administracin y gestin de los servicios de salud".

salud o enfermedades de una poblacin, el estado sanitario de la comunidad, los servicios y dispositivos mdicos y sociosanitarios, la planificacin, administracin y gestin de los servicios de salud.

Segn J. Ashton, en nuestro entorno sociocultural la SP, como respuesta organizada de la sociedad frente a los problemas de salud, ha discurrido por tres fases diferenciadas en el ltimo siglo y medio.

En una primera fase, que coincide con la Revolucin Industrial en los pases del norte de Europa, se produce una ruptura del habitat rural y un masivo desplazamiento de las poblaciones del campo a la ciudad, en condiciones de hacinamiento y de miseria ms absoluta. Esta situacin produjo la proliferacin de enfermedades infecciosas por falta de higiene y las condiciones de hacinamiento y de infravi- vienda, que dispar las tasas de mortalidad general y de la infantil en particular. Las actividades de SP se centraron entonces en las mejoras medioambientales (red de alcantarillado, agua potable, etc.) y de las condiciones de vida de las poblaciones, en la introduccin de las inmunizaciones y de los primeros atisbos de la medicina comunitaria.

La segunda fase, que se puede situar entre el ltimo tercio del siglo XIX y hasta los aos treinta de nuestro siglo, est condicionada por la mejora de los arsenales teraputicos y fundamentalmente las sulfamidas y antibiticos, que minimizarn los efectos de las enfermedades infecciosas. El crecimiento de los dispositivos de asistencia como los hospitales y consultorios, que al mismo tiempo que la mejora que procur su implantacin, supuso un debili- tamiento de los departamentos de SP tradicionales y un desarrollo, a veces desordenado, de los servicios de atencin mdica, en particular los centros hospitalarios especializados, implicando un desplazamiento de las asignaciones econmicas hacia los sectores asistenciales.

La ltima fase, desde los aos cuarenta hasta nuestros das, pone en cuestin en gran medida la pasada era teraputica, pues junto al aumento en los costes asistenciales, acrecentados con una demanda asistencial sin lmite que la oferta nunca puede enjugar, y a los cambios demogrficos, con un marcado aumento de la poblacin ancia- na, desencadenan la crisis por la que pasan los sistemas sanitarios en la actualidad. La respuesta a esta crisis debe realizarse desde una concepcin integral de la salud, que incorporando los avances cien- tficos de la medicina curativa, debe ampliar sus actuaciones al campo de la prevencin, la promocin de la salud y a la mejora del medio ambiente en su acepcin ms amplia.


Por tanto, la SP se revela como un conjunto de disciplinas que se ocupan de la salud y de las enfermedades de las poblaciones, que incorpora actividades no slo mdicas y abarca actuaciones en planificacin, intervenciones como autoridad sanitaria, informacin sanitaria, promocin y proteccin de la salud, prevencin de la enfermedad, tratamiento, cuidados y rehabilitacin del enfermo, mediante la puesta en marcha de los servicios de salud necesarios.

Tradicionalmente, las actividades que comprende la SP, adems de la epidemiologa y la vigilancia epidemiolgica, que abordare- mos en apartados posteriores, son la prevencin de la enfermedad, la proteccin y la promocin de la salud, contemplados desde una visin colectiva y no solo desde la atencin sanitaria individual.

En la prevencin de la enfermedad se distinguen tres niveles de actuacin sanitaria ligados a la historia natural de la enfermedad:

1. Prevencin primaria. Son aquellas actuaciones sanitarias que pretenden evitar que la enfermedad comience, mediante la intervencin sobre sus causas, como la desinsectacin sobre poblaciones de mosquitos para romper la cadena de transmisin del paludismo o la inmunoprofilaxis, protegiendo mediante la vacunacin al sujeto sano susceptible de enfermar.

2. Prevencin secundaria. Son aquellas intervenciones que alteran favorablemente el curso natural de la enfermedad, cuando se ha establecido en sus fases iniciales, pero antes de que pro- duzca clnica evidente. Se concreta en la deteccin precoz y se hace operativa mediante los cribados poblacionales o grupos de especial riesgo para evidenciar fases preclnicas de la enfermedad. Son ejemplos tpicos los cribados de cncer de mama, control de la hipertensin para prevencin de enfermedades cardiovasculares o de la glucemia basal para detec- tar diabetes asintomtica.

3. Prevencin terciaria. Se incluyen las actividades orientadas a conseguir la rehabilitacin del enfermo a su vida normal con las menores complicaciones e invalideces posibles. Se consideran incluidas tambin aqu las acciones clnicas de diag- nstico y tratamiento. Los autocuidados en enfermedades crnicas, como el asma, para evitar reagudizaciones o la pro- filaxis anticoagulante en enfermos quirrgicos son ejemplos de ello.

La proteccin de la salud es considerada por muchos autores como las actuaciones encaminadas al control de los riesgos para la salud

La SP es un conjunto dedisciplinas que se ocupa

de la salud y de lasenfermedades de las

poblaciones, queincorpora actividades no

slo mdicas y abarcaactuaciones en

planificacin,intervenciones como

autoridad sanitaria,informacin sanitaria,

promocin y proteccinde la salud, prevencin

de la enfermedad,tratamiento, cuidados y

rehabilitacin delenfermo, medante la

puesta en marcha de losservicios de salud

necesarios.

La prevencin de laenfermedad se

desarrolla en tres nivelesde intervencin

relacionados con lahistoria natural de la

enfermedad: prevencinprimaria, prevencin

secundaria y prevencinterciaria.


La salud pblica engloba conocimientos, disciplinas y actuaciones, con caractersticas multiprofesionales, multidisciplinares, multiinstitucionales y multisectoriales.

procedentes del medio ambiente en su sentido ms amplio. Com- prende las actividades tradicionales de higiene y sanidad. Dichos riesgos pueden ser fsicos, qumicos y biolgicos vehiculizados a travs de la atmsfera, agua, superficie terrestre, vectores biolgicos y alimentos. En estas actuaciones los nuevos conocimientos y las aportaciones de otros profesionales no mdicos (veterinarios, farmacuticos, toxiclogos, bromatlogos, ingenieros, etc.) ha amplia- do las bases de actuacin de la SP, tanto en sus fundamentos cient- ficos como en sus actuaciones operativas.

La promocin de la salud tiene como objetivos el incrementar el quantum de salud de los individuos y de la comunidad mediante prcticas, hbitos y estilos de vida saludables. Estas actuaciones, deben instrumentalizarse a travs de la Educacin para la Salud, con la participacin, adems de los profesionales sanitarios, de otros agentes sociales y comunitarios. La implicacin, por tanto, de otros sectores de la comunidad como asociaciones, voluntariado, sector educativo, formadores de opinin y medios de comunicacin de masas, se hace aqu imprescindible para alcanzar los objetivos en salud. Esta poltica de alianzas es irrenunciable por parte de los responsables de la salud pblica; sin ellas las actuaciones preventivas y de promocin de la salud tienen siempre un corto recorrido. La participacin de profesionales diversos: mediadores sociales, socilogos, psiclogos sociales, educadores, comunicadores, antroplogos, etc., debe aadirse a las tareas propias de los sanitarios y supone un enri- quecimiento de las actuaciones en promocin de la salud y un manejo integral de las intervenciones sobre el binomio salud-enfermedad.

A la vista de todo ello, la SP, desde sus aspectos conceptuales y funcionales engloba una serie de conocimientos, disciplinas y actuaciones con caractersticas:

Multiprofesionales: porque intervienen, cada vez de forma ms importante, diversos profesionales: mdicos, veterinarios, farmacuticos, bilogos, trabajadores sociales, enfermeros, psiclogos sociales, socilogos, comunicadores, abogados, eco- nomistas de la salud, etc.

Multidisciplinares: adems de las ciencias de la biologa clsicas, la SP se enriquece con las aportaciones de la estadstica, la sociologa, la ingeniera, la antropologa, la pedagoga, las ciencias de la comunicacin, etc.

Multiinstitucionales: adems de las instituciones sanitarias, otras como las locales, las educativas, que necesariamente


deben estar presentes en las intervenciones sanitarias en la poblacin. En la salud, adems de los dispositivos sanitarios, deben participar otros entes que ofrecen prestaciones sociales en general.Multisectoriales: adems del sector que le es propio, la SP debe contar en sus actuaciones con otros sectores como el educativo, de servicios sociales, sectores agrcola e industrial, medios de comunicacin de masas y los colectivos ms dinmicos de la sociedad, como es el del voluntariado, el asociacionismo vecinal, etc.

CONOCER PARA ACTUAR. LOS SISTEMASDE INFORMACIN SANITARIA (SIS).LA EPIDEMIOLOGA Y LA SALUD PBLICA

Adems del desarrollo de las funciones de la SP anteriormente conceptualizadas, la SP debe servirse de herramientas para el conocimiento de la realidad, para poder modificarla y medir el impacto que sus intervenciones han producido. Por la transcendencia de las tares de la epidemiologa, es necesario dedicar a las mismas un apartado especial en el tema.

Aunque tradicionalmente no se consideran incluidos dentro de la SP, los Sistemas de Informacin Sanitaria (SIS), definidos por la OMS como una combinacin de procedimientos y recursos para recoger, ordenar y transmitir datos con objeto de generar informacin y prestar servicios a los planificadores administradores de todos los niveles, a los dems miembros del sector salud ( personal asistencial, investigadores, educadores etc.) y ala comunidad, cobran cada vez ms importancia como instrumento de trabajo de la SP. Para poder intervenir en salud pblica es necesario tener un conocimiento previo de su nivel de salud y de la distribucin de la enfermedad o lo que ms actualmente se denomina la carga de enfermedad que la poblacin soporta. Los indicadores de salud como la mortalidad general, la especfica por edades y por causas, la morbilidad, o ms actualmente la medicin de la carga de enfermedad que soporta la poblacin, son medidas de capital importancia para la valoracin del impacto a corto, medio y largo plazo de las intervenciones sanitarias, las polticas de asignacin de recursos, y la implantacin de actuaciones tcnicas planificadas que mejoren la salud de las poblaciones.

Los Sistemas deInformacin Sanitaria(SIS), definidos por la

OMS como" unacombinacin de

procedimientos yrecursos para recoger,

ordenar y transmitirdatos con objeto de

generar informacin yprestar servicios a los

planificadores yadministradores de

todos los niveles, a losdems miembros del

sector salud (personalasistencial,

investigadores,educadores, etc.) y ala

comunidad".


La Epidemiologa, como instrumento bsico de la SP, tiene por objetivos el estudio de la frecuencia, distribucin y origen de las enfermedades en las poblaciones, la evaluacin de los riesgos y sus factores asociados y las relaciones causales entre salud y enfermedad.

El enorme desarrollo de las tecnologas informticas nos permite disponer de gran cantidad de datos que, convenientemente trata- dos, se pueden transformar en informacin til para la accin y apli- cable a la optimizacin de los recursos dedicados al sector.

La Epidemiologa como disciplina cientfica que tiene por objetivos el estudio de la frecuencia, distribucin y origen de las enfermedades en las poblaciones, el conocimiento sobre los riesgos y sus factores asociados y las relaciones causales entre salud y enfermedad, ha suministrado a la salud pblica avances indiscutibles, sobre todo a partir del siglo XIX.

El mtodo epidemiolgico, con el apoyo de las disciplinas esta- dsticas, como herramienta para conocer la distribucin de las enfermedades en la poblacin, el estudio de sus causas, ha desarrollado el concepto de riesgo y la enunciacin de sus factores asociados, se ha incorporado de manera indiscutible a las tareas en la SP en los ltimos 150 aos. En los primeros aos se ha casi exclusivamente orientado al estudio de las enfermedades trasmisibles, aunque a partir de la tercera dcada de este siglo tambin a las enfermedades no transmisibles y a la evaluacin del impacto en salud de los servicios y de las intervenciones sanitarias.

La Epidemiologa ha incorporado tanto a las tareas de SP como a las de atencin clnica el concepto de riesgo, que permite estimar pro- babilsticamente la posibilidad de enfermar del individuo o de la colectividad, en funcin de su exposicin a ciertos factores denomi- nados factores de riesgo. La moderna Epidemiologa ha evidenciado relaciones causales constatadas cientficamente que se han incorporado al conocimiento de las ciencias de la salud (relacin causal entre el tabaquismo y cncer de pulmn, asbestosis y mesotelioma, etc.).

Las actuaciones de vigilancia epidemiolgica, tanto general como especfica para control de enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores de riesgo, patologas de baja prevalencia, efectividad de las intervenciones en patologas relevantes, as como la evaluacin de los propios servicios sanitarios y su impacto en salud (llamada por algunos autores vigilancia en salud pblica) tiene cada vez ms relevancia dentro del sistema sanitario.

La Epidemiologa ha contribuido de manera definitiva a confor- mar la visin poblacional de los problemas de salud y no considerar a sta desde la ptica de la atencin clnica individual. Como ya he referido anteriormente, los conceptos de riesgo, las asociaciones multicausales y su influencia en el binomio salud-enfermedad, han


dibujado de manera definitiva el abordaje de los problemas de salud en las sociedades modernas.

LA EVOLUCIN DE LAS FUNCIONES DE SP EN EL SIGLO XX EN ESPAA

Durante las tres primeras dcadas del siglo las actuaciones, con un marcado acento higienista y desde una perspectiva poblacional, abarcaban todas las actividades relacionadas con la sanidad y la higiene pblica incidiendo en las intervenciones de polica sanitaria, esto es, mediante desarrollos legislativos, la accin de la administracin y la delegacin de poder. As las instituciones de la SP se convirtieron en garantes del cumplimiento de las normativas referidas fundamentalmente al control de potenciales riesgos para la salud generados por factores externos: alimentarios, sanidad animal, salubridad, urbanismo, vivienda, etc.

Tal planteamiento tuvo su continuidad, con algunos matices, en la Ley de Bases de Sanidad de 1944. Las actividades, centros y recursos de higiene y sanidad pblica tenan una dependencia administrativa del Ministerio de la Gobernacin, a travs de la Direccin General de Sanidad, Jefaturas Provinciales y Jefaturas Locales, y las funciones asistenciales del Instituto Nacional de Previsin que ges- tionaba la asistencia sanitaria. Esta situacin se prolonga hasta la instauracin de la democracia en Espaa coincidiendo con la pro- mulgacin de la Constitucin de 1978 y los primeros gobiernos democrticos, se unifica la dependencia administrativa con la creacin del Ministerio de Sanidad y Consumo y del Instituto Nacional de la Salud.

Se inician posteriormente las transferencias de competencias sanitarias a las Comunidades Autnomas recogidas en los diferentes Estatutos de Autonoma. En dichas competencias figuraban las correspondientes a la asistencia sanitaria, as como las todava deno- minadas de Sanidad e Higiene (las actuales de SP).

En este sentido, es sorprendente comprobar que una competencia transferida como es la salud pblica, desde hace ms de veinte aos, en el ms cercano de los casos, no haya logrado un desarrollo ms sostenido e incrementado su presencia dentro del sistema sanitario. La dbil asignacin presupuestaria, el deslizamiento de los recursos al sector asistencial y la poca visibilidad a corto plazo del


impacto de las acciones de salud pblica, pueden explicar esta situacin. Solamente cuando aparecen problemas sanitarios de enverga- dura, que afectan a una parte importante de la poblacin o crean una alarma social significativa, la salud pblica ha podido reforzar sus recursos, centros y presupuestos. Ejemplos significativos de ello son el sndrome txico, la aparicin de la encefalitis espongiforme bovina que mejoraron radicalmente la vigilancia y control de los riesgos producidos por el consumo alimentario, o la epidemia de SIDA que supuso un desarrollo importante de las tareas de vigilancia epidemiolgica.

La potenciacin desde finales de los sesenta de la red hospitala- ria y fundamentalmente, a finales de los setenta, de la atencin primaria de Salud, con conceptos nuevos como el de atencin integral de salud, que debera incorporar a las funciones asistenciales las de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud, deja relega- das nominalmente las funciones de SP a la higiene alimentaria y el saneamiento ambiental. La posicin asistencial que orient la accin de la red de atencin primaria ha impedido, por otra parte que dicho enfoque integrador haya podido desarrollarse plenamente.

Los sistemas de vigilancia epidemiolgica se mantienen con una dependencia orgnica y funcional de las estructuras de SP, en las Delegaciones de Sanidad y posteriormente bajo los responsables de sanidad de las CC AA.

La SP incorpora, desde finales de los aos ochenta hasta nuestros das, a los campos de actuacin tradicionales de sanidad e higiene las intervenciones en otros mbitos como son la promocin de la salud, potenciando estilos de vida saludables, intervenciones preventivas en la comunidad y desarrollo de mecanismos de coordinacin con otros agentes involucrados en la mejora de la salud de la poblacin.

SITUACIN ACTUAL DE LAS COMPETENCIAS Y FUNCIONES DE LA SP

En 1966, el Grupo de Trabajo sobre las Funciones Esenciales de la Salud Pblica de la OMS, enunci las siguientes tareas:1. Informacin sanitaria y vigilancia epidemiolgica. 2. Proteccin de la salud frente a riesgos ambientales. 3. Educacin sanitaria y promocin de la salud.

Salud pblica y servicios de salud pblica 1 5

Prevencin y control de las enfermedades transmisibles. Legislacin y regulaciones sanitarias. Investigacin sanitaria. Desarrollo de polticas, programas y servicios. Evaluacin y estandarizacin de tecnologas sanitarias. Salud laboral. 4. Prestacin de servicios sanitarios a determinadas poblaciones

de riesgo. Este marco enunciado por la OMS recoge de manera muy preci-

sa las funciones de la SP, en el que se contemplan tanto las actuaciones recogidas anteriormente como las de autoridad sanitaria con capacidades legislativas. No obstante como nos seala ms adelante, se hace necesario clarificar los diferentes niveles de responsabilidad en la gestin directa de la provisin de servicios y prestaciones.

En los EE UU, la Asociacin Americana de salud pblica defini en los aos ochenta los diez servicios esenciales de la Salud Pblica:

Monitorizar el estado de salud para identificar problemas de salud en la comunidad. Diagnosticar e investigar problemas de salud y riesgos para la salud en la poblacin. Informar, educar y capacitar al pblico en cuestiones de salud. Movilizar alianzas en la comunidad para identificar y resol- ver problemas de salud. Desarrollar planes y polticas que apoyen los esfuerzos de personas y colectivos a favor de la salud. Hacer cumplir las leyes y normas que protegen la salud y garantizan la seguridad. Conectar a las personas con los servicios sanitarios de atencin individual que necesiten y garantizar la asistencia si sta no fuera accesible de otro modo. Garantizar la competencia profesional de los recursos humanos de los servicios asistenciales y de salud pblica Evaluar la efectividad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud, tanto los de atencin individual como los de base comunitaria.


10. Investigar sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras a los problemas de salud.

Aunque esta visin de las prestaciones de la salud pblica abarca aspectos que el sistema sanitario lleva a cabo desde otras instituciones relacionadas con la atencin clnica individual, s aporta un panorama de responsabilidades amplio y abierto sobre las competencias en salud pblica.

La situacin actual de la SP ofrece un panorama similar en todo el Estado espaol, sin distincin entre aquellas Comunidades Autno- mas que asumieron las transferencias sanitarias completas a finales de los aos setenta o en las que las recibieron en el ao 2002.

Las competencias en SP no varan sustancialmente, entre otras razones porque los servicios, las prestaciones y su gestin, por lo general, han evolucionado poco en los ltimos aos.

En el Sistema Nacional de Salud la mayor parte de los recursos y servicios pertenecen al sector asistencial, con una lgica traduc- cin en sus asignaciones presupuestarias. La SP, aunque ha crecido relativamente en los ltimos aos, sigue manteniendo una situacin de insuficiencia tanto en recursos humanos y tcnicos como en asignacin econmica, que algunos autores lo sitan entre el 0,7% y el 1% del presupuesto sanitario total. El Sistema Nacional de Salud espaol, orientado a lo curativo y con una tendencia desde los aos sesenta a la creacin de centros asistenciales, ha potencia- do poco en sus contenidos, recursos y centros los aspectos de vigilancia epidemiolgica, preventivos, de promocin y proteccin de la salud.

Actualmente las funciones y competencias de la SP, en relacin a su nivel de responsabilidad administrativa, se establecen como sigue:

a) Administraciones e instituciones supranacionales. Hay que refe- rirse aqu a la importancia de la Unin Europea (UE). Aunque todava en niveles muy incipientes, no cabe duda de la necesidad de convergencia de las polticas sanitarias de la UE y su trascendencia para un prximo futuro. Se han elaborado Directivas Comunitarias, hasta ahora centradas en aspectos sanitarios que tienen ms que ver con el reciente pasado de Mercado Comn (higiene alimentaria, higiene animal) y vinculadas, por tanto, a intereses comerciales, aunque se atisban polticas comunes especficas en impacto ambiental en salud, en prevencin y promocin de la salud y de armoniza- cin de los SIS. En poca reciente se han formulado objetivos con-

Salud pblica y servicios de salud pbiica 17

vergentes en torno a sistemas de alerta rpida ante situaciones epi- dmicas o polticas compartidas en relacin a abordajes de problemas de salud prevalentes (tabaquismo, adicciones, etc.)

Por otro lado y sin dependencia administrativa se sita la Orga- nizacin Mundial de la Salud y su Oficina Regional Europea y otros organismos afines que son instituciones de referencia (Salud Para Todos en el ao 2000, Salud para todos en el siglo xxi) para todos los pases miembros en lo concerniente a macro polticas de salud globales.

b) Administracin Central del Estado. Llevadas a cabo desde el Ministerio de Sanidad y Consumo a travs de la Direccin General de Salud Pblica; el Estado mantiene las funciones de coordinacin general, las relaciones internacionales y las de alta inspeccin. Las polticas de coordinacin se realizan en el seno del Consejo Interte- rritorial del Sistema Nacional de Salud, que pretende armonizar las grandes estrategias sanitarias de las CC AA. De dicho Consejo dependen diferentes Comisiones, entre las que se encuentra la Comisin de Salud Pblica, creada en 1992 y compuesta por los Directores Generales de Salud Pblica de las CC AA, cuya misin es ofrecer a los Consejeros de Sanidad la asesora para la aplicacin de las estrategias y polticas de intervencin en materia de salud pblica. A su vez, de dicha Comisin dependen ponencias y grupos de trabajo especficos, que desde el punto de vista tcnico la asesoran. Entre ellos estn la Ponencia de Vigilancia Epidemiolgi- ca, Programas y Registros de Vacunas, Sanidad Ambiental, Promo- cin de la Salud, Salud Laboral, Cooperacin y Coordinacin en Seguridad Alimentaria, etc. La Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en la que se contemplan los diferentes mecanismos de coordinacin y colaboracin entre las Insti- tuciones Autonmicas y el Estado en materia de salud en general, enumera las prestaciones en salud pblica que el SNS debe de ofrecer a la poblacin. Existen, adems centros de referencia depen- dientes del Instituto de Salud Carlos III, que cumple con misiones de asesoramiento y de generacin de informacin sanitaria rele- vante para todas las administraciones sanitarias del territorio espaol. El Ministerio de Sanidad y Consumo mantiene las relaciones as mismo con la Unin Europea como Estado miembro, partici- pando en las diferentes comisiones y tiene la competencia de la transposicin de las Directivas Comunitarias a las normativas esta- tales. Otras estructuras que son relevantes para las funciones de salud pblica en el mbito estatal son el Plan Nacional sobre Dro- gas y el Plan Nacional sobre SIDA.

Competencias en SP:Administracin del

Estado: Coordinacingeneral, (Consejo

Interterritorialj relacionesinternacionales (SanidadExterior y relaciones con

UE) y alta inspeccin.


La Administracin autonmica: Definicin e implantacin de las polticas de salud en su territorio a travs de los entes sanitarios regionales.

La Administracin local: competencias de SP en su territorio, fundamentalmente las de control de riesgos ambientales, y de promocin de la salud. Estn poco desarrolladas normativamente.

c) Administracin autonmica. La ley General de Sanidad de 1986 establece que las competencias en la orientacin de las polticas de salud, funciones de autoridad sanitaria y de organizacin de los centros y recursos sanitarios en un escenario transferencial comple- to, son responsabilidad de los entes competentes de las CC AA.

En los estatutos de autonoma fueron transferidas a las CC AA las competencias clsicas de Higiene y Sanidad, Vigilancia Epide- miolgica y la elaboracin de las polticas sanitarias generales, que posteriormente se veran reflejadas en los Planes de Salud Auton- micos, aplicables en el territorio de la Comunidad Autnoma, como marco general de actuaciones en materia sanitaria y con objetivos cuantificados en salud. Los recursos humanos de SP proceden de los cuerpos de sanitarios locales. El nivel administrativo corresponde a una Direccin General de SP dentro de la Consejera de Sanidad, Salud o Bienestar Social correspondiente. Las dependencias de los recursos y dispositivos adquieren caractersticas diferenciales, aunque no en lo sustancial, en cada Comunidad Autnoma.

d) Administracin local. Los primeros ayuntamientos democrticos a finales de los aos setenta promovieron la creacin de centros (Centros Municipales de Salud, Centros de Promocin de la Salud) y servicios preventivos que realizaban prestaciones sanitarias no ofer- tadas desde la red normalizada de asistencia, como eran la atencin psiquitrica, la planificacin familiar, acciones de promocin de salud en la escuela o incipientes actuaciones en sanidad ambiental, que junto con la red de asistencia completaban, al menos para la poblacin del municipio, la oferta de servicios sanitarios.

El crecimiento del sector asistencial tanto en centros: hospitales, centros de atencin primaria y la mejora de la accesibilidad, la ampliacin de las prestaciones y la universalidad de las mismas, hizo que dichos servicios resultaran redundantes y por tanto poco eficientes. La creacin de centros especializados de primer nivel en asistencia psiquitrica, la asuncin de esas prestaciones por parte de la atencin primaria, produjo una retirada de dichos dispositivos locales, mantenindose en muchos casos recursos para inspeccin de consumo y las OMIC (Oficinas Municipales de Informacin al Consumidor), y otros servicios en planificacin familiar, control de salubridad de aguas de consumo, vivienda y locales pblicos, etc., con competencias definidas en ese mbito. Actualmente slo los ayuntamientos grandes y con tradicin de prestacin de servicios de SP, mantienen, aunque escasos, recursos y centros propios. En muchos casos estas prestaciones cuentan con el apoyo tcnico y/o


financiero de las CC AA, que desarrollan programas de prevencin y promocin de la salud sobre colectivos especficos: inmigrantes, personas mayores, etc.,

Prcticamente dichos recursos y centros sanitarios (consultorios, dispensarios, etc.), pasaron a depender de la autoridad autonmica y por tanto las corporaciones locales han sufrido en alguna medida el proceso centralizador de las CC AA, pues la ordenacin tradicional en forma de partidos sanitarios, mantena recursos (sanitarios locales: mdicos, farmacuticos, veterinarios, enfermeros y matro- nas) y estructuras (jefaturas locales de sanidad) con una total dispo- nibilidad y accesibilidad de la poblacin, que fueron reestructura- dos y pasaron a una dependencia directa del nivel autonmico. Solamente algunas capitales de provincia y ciudades importantes demogrficamente y con ordenanzas sanitarias propias, han podido mantener recursos y centros propios en el mbito de la SP.

LOS SERVICIOS DE SALUD PBLICA (SSP)

Entendemos por servicios de SP, en adelante SSP, al conjunto de recursos humanos, centros y dispositivos que ofrecen a los ciudadanos, al sector sanitario y a la sociedad en general prestaciones especficas en SP; no incluyen, por tanto, los servicios, y funciones de la red mdico-asistencial.

La relativa indefinicin de la responsabilidad institucional de llevar a cabo las tareas de SP, debido fundamentalmente a la falta de desarrollo normativo especfico que deba de haberse derivado de la Ley General de Sanidad, hace que se puedan producir solapamien- tos competenciales en algunos casos y vacos tcnico-legales en otros. No sera objeto de este tema exponer dichas disfunciones, por lo que se asume que la ordenacin legal vigente atribuye a las CC AA el mayor protagonismo para desarrollar los contenidos de SP y deja un amplio campo de actuaciones, aunque no bien definidas, a las Corporaciones Locales, reservndose el Estado las competencias anteriormente enumeradas.

1. Los servicios de SP de nivel estatal. Los SSP de rango estatal lo componen aqullos centros que actualmente ofertan prestaciones de tipo referencial para el resto del Estado, y que prestan su apoyo a las actuaciones llevadas a cabo desde las administraciones autonmicas. Tal es el caso de los centros englobados dentro del Institu- to de Salud Carlos III, como son el Centro Nacional de Microbiolo-

Los servicios de SPson elconjunto de recursos

humanos, centros ydispositivos que ofrecen

a los ciudadanos, alsector sanitario y a lasociedad en general,

prestaciones especficasenSP.

Los SSP del nivel estatal,lo componen los centros

y recursos que ofrecenprestaciones de apoyo y

referencia a los entesautonmicos.


ga, Centro Nacional de Epidemiologa, Centro Nacional de Sanidad Ambiental, Centro Nacional de Farmacobiologa, Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin y la Escuela Nacional de Sanidad. En fechas recientes se han puesto en marcha otras instituciones de mbito estatal, como son la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Agencia Espaola del Medicamento y la Agencia Espa- ola de Seguridad Alimentaria. La prestacin sanitaria no es, en general, directa al ciudadano, sino como instituciones de referencia, coordinacin, apoyo y asesora a las acciones de los entes autonmicos.

2. Los servicios de SP de nivel autonmico. La configuracin de los SSP en el Estado es variable en funcin del tiempo en que fueron implantados, los recursos disponibles para ello y la estructura poltico administrativa de cada Comunidad Autnoma. En general, en todo el Estado los SSP tienen una dependencia del nivel autonmico dentro de una Direccin General de SP. Desde este nivel se ejer- cen y desarrollan las funciones de autoridad sanitaria, las de pro- gramacin, planificacin e implantacin de las actividades de SP. En las CC AA multiprovinciales se siguen manteniendo la divisin por provincias, en donde se realiza la delegacin de funciones, adems del nivel de regin, sector o rea sanitaria, como propone la Ley General de Sanidad. La mayor parte de las CC AA disponen de servicios centrales desde donde se promueven y ejecutan las actividades de SP, aunque existen matices en cuanto al organigrama y su ubicacin territorial. En general, los recursos mdicos que componen los SSP proceden de profesionales de la antigua estructura de los partidos sanitarios, y que en la actualidad no realizan funciones de prctica clnica. Los profesionales veterinarios, farmacuticos y enfermeros provienen tambin de los mismos cuerpos de sanitarios, realizando generalmente las funciones tradicionales de SP que ya llevaban a cabo en la estructura estatal preautonmica.

Normalmente los SSP asumen las tareas de proteccin de la salud, esto es, control de riesgos alimentarios, medioambientales, actividades de salud laboral, vigilancia epidemiolgica, la elaboracin de sistemas de informacin y actividades de prevencin y promocin de la salud.

Estas acciones preventivas figuran recogidas en la Ley General de Sanidad, aunque en su enunciado, siguiendo un modelo de atencin integral de salud, estn asignadas a los equipos de atencin primaria, la realidad, sin embargo, es que la presin asistencial y la complejidad de trabajar en la comunidad en tareas de SP, en donde un importante nmero de acciones se debe de realizar extra-


muros de los centros, hace que los programas preventivos no puedan alcanzar los objetivos deseados. S se desarrollan actividades preventivas en la consulta mdica para ciertas patologas o colectivos de riesgo definidos y recogidos en la cartera de servicios de los equipos de atencin primaria. El PAPPS (Programa de Actividades de Prevencin y Promocin de la Salud) de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, es un ejemplo de cmo incorporar estas actividades, cuyo esfuerzo por desarrollar intervenciones preventivas en la comunidad es encomiable, y aunque progresiva- mente equipos de atencin primaria de todo el Estado se van adhi- riendo al Programa, el hecho es que el nmero de ellos no ha alcan- zado todava altas coberturas.

La mayor parte de las CC AA disponen de recursos de SP en las provincias, reas o distritos sanitarios. Los modelos aplicados han variado de unas comunidades a otras, en unos casos los centros y recursos de SP se han ubicado en los propios centros asistenciales de la red de atencin primaria, en otros, como el de la Comunidad de Madrid se crearon a principios de los aos 90 centros especficos en las reas y distritos sanitarios, nutridos por diferentes profesionales: mdicos, farmacuticos, veterinarios, enfermeros y personal administrativo.

Los servicios de salud pblica del nivel autonmico, en coordinacin con otras instituciones sanitarias, llevan a cabo las siguientes prestaciones de SP:

a) Vigilancia epidemiolgica y control de brotes epidmicos. La vigilancia epidemiolgica (VE) como competencia clsica de la sanidad, representa una actividad principal de la SP. Se realizan tareas de VE de enfermedades transmisibles, no transmisibles, estudios de morbimortalidad y estudio y control de las alarmas y brotes epidmicos. Adems de los sistemas tradicionales de VE, fundamentalmente pasivos (EDO, notificacin microbiolgica, etc), se han implantado otros basados en la bsqueda activa de casos, como son la red de mdicos centine- las y otros registros especficos como los de tuberculosis, SIDA, sarampin, parlisis flccida aguda, enfermedad de Creutz- FED.-Jacob y antropozoonosis. Por otro lado, la herramienta epidemiolgica es utilizada desde todos los niveles de la SP, como es el caso de la epidemiologa ambiental o la encuestas seroepidemiolgicas para medir el impacto de las polticas de vacunacin en enfermedades inmunoprevenibles e implantar en funcin de ellas nuevas estrategias de inmunoprofilaxis.


Se realiza adems el estudio y control de todos los brotes epidmicos de cualquier etiologa, siempre en estrecha colaboracin con las redes asistenciales e instituciones no sanitarias con responsabilidad de intervencin en los mismos.

Las intervenciones en brotes, cada vez ms frecuentes, debido en gran parte al perfeccionamiento de los sistemas de notificacin y redes de alerta, constituye uno de los activos ms importantes de las actuaciones en salud pblica, no solo por la importancia epidemiolgica que puede representar para la ciudadana, sino por la alarma social que suele provo- car la aparicin de un nmero inesperado de casos de una patologa, transmisible o no, en la poblacin.

Control de riesgos alimentarios. Se llevan a cabo tareas de control e inspeccin de los riesgos derivados del consumo de alimentos en toda la cadena alimentaria, desde la produccin, elaboracin, manipulacin y hasta la venta final al consumidor. Estas actividades son desarrolladas por profesionales veterinarios y farmacuticos en los diferentes sectores de la industria alimentaria. Este control pretende evitar riesgos por contaminacin microbiolgica de los alimentos (brotes de origen alimentario), aunque cada vez ms orientados al control de la presencia de sustancias prohibidas en los alimentos y que son perniciosas para la salud, como son finalizadores, b- agonistas, hormonas, antibiticos, metales pesados, plaguicidas, etc. En ese sentido, la aplicacin de modernos mtodos de autocontrol con los sectores implicados est permitiendo corresponsabilizar a la industria alimentaria mediante la tutela y asesora, en la implantacin de controles para mini- mizar los riesgos para la salud derivados del consumo de alimentos. Las recientes crisis producidas en Europa con la aparicin de la encefalopata espongiforme bovina, la presencia de productos prohibidos en los alimentos, en un mercado glo- balizado han hecho tomar conciencia de la importancia del control de los riesgos derivados del consumo alimentario.

Control de riesgos ambientales para la salud. Se realizan tareas de evaluacin de impacto en salud de todas aquellas actividades que puedan generar riesgos sanitarios. Abarca actuaciones sobre aguas de consumo, aguas de recreo, contaminacin del suelo, atmosfrica o en la cadena trfica por plaguicidas, sustancias qumicas y metales pesados, actuando como institu- cin que debe informar las actividades que precisen de califi-


cacin de impacto ambiental en salud. Por otro lado vigilan, en el mbito de su competencia, y en coordinacin con otros organismos, todas las situaciones en donde se produzcan exposiciones crnicas a riesgos ambientales o brotes y alarmas sanitarias de origen ambiental. La demanda de seguridad de la poblacin frente a riesgos potenciales, como pueden ser las ondas electromagnticas, el control de la contaminacin de las aguas de consumo, la contaminacin bitica y abitica de la atmsfera o la aparicin de brotes de legionelo- sis abiertos a la comunidad, pone hincapi en la necesidad de que el control de los riesgos ambientales sea cada vez ms exigente.

d) Actuaciones en prevencin y promocin de la salud. Son todas las intervenciones tendentes a prevenir la enfermedad y a pro- mover la adopcin de hbitos saludables en la poblacin. En la prevencin, el trabajo interinstitucional con la red asistencial es prioritario, como son las inmunizaciones, los seguimientos de contactos en la tuberculosis, estudios especficos de morbilidad, programas de cribado, etc. En la promocin de la salud, a travs de la educacin sanitaria, la colaboracin, adems de con la estructura asistencial, se hacen imprescindibles las actuaciones con los sectores ms dinmicos de la sociedad como son las Asociaciones de Vecinos, asociaciones de padres y madres de alumnos, los dispositivos municipales, los colectivos empresariales y sindicales, la red de voluntariado, grupos de ayuda mutua, etc., que actan como agentes intermediarios amplificando en los colectivos diana las intervenciones en SP.

En salud laboral las intervenciones desde la salud pblica son dispares en las CC AA. En algunos casos las acciones estn coordinadas con la red de atencin primaria y a su vez con Servicios de referencia especficos, y en otros casos aunque cada vez ms desa- rrollados, se llevan a cabo tareas de epidemiologa laboral para la identificacin de riesgos relacionados con los puestos de trabajo. En trminos generales se tiene ms conocimiento de dichos riesgos en relacin a la siniestralidad laboral que a las enfermedades profesionales.

3. Los servicios de SP de nivel local

Los servicios de SP de los ayuntamientos, excepto en municipios demogrficamente importantes, tienen en general poca relevancia,

Los servicios de saludpblica en el nivel

autonmico realizanactuaciones en:

Vigilanciaepidemiolgica

de enfermedadestransmisibles

y no transmisibles. Proteccin

de la salud: controlde riesgos ambientales

y alimentarios. Prevencin y promocin

de la salud. Funciones de

autoridad sanitaria. Salud laboral.

Los SSP en el nivel local, realizan actividades de

proteccin y promocinde la salud, reforzando

las actuaciones de losSSP autonmicos.


tanto por la escasa estructura de centros y recursos como por las acciones que llevan a cabo.

Las corporaciones locales que actualmente realizan prestaciones en SP, lo hacen en contenidos asistenciales complementarios a la red de atencin normalizada, realizando por otro lado actividades coordinadas en proteccin y promocin de la salud con los recursos autonmicos. El apoyo, sin embargo, que prestan a las actividades de SP facilita las intervenciones y caracterizan de manera especfica las demandas y necesidades de la poblacin. La cercana de dichos recursos y centros a los ciudadanos supone un refuerzo a las actuaciones, generalmente en promocin de la salud, que se llevan a cabo. En muchos casos promueven intervenciones, proyectos y actividades en prevencin y promocin de la salud, soportados econmica y tcnicamente por los profesionales y dispositivos del nivel autonmico.

Las estrategias de alianzas, consenso y de coordinacin con otras instituciones y agentes sanitarios y sociales es imprescindible para ser eficaces en las actuaciones en SP.

LA RELACIN DE LOS SERVICIOSDE SALUD PBLICA CON OTROS AGENTESSANITARIOS Y NO SANITARIOS

Las polticas e intervenciones en SP deben de fundamentarse en una estrategia de alianzas, pactos y trabajo colaborativo con todos los agentes sanitarios y no sanitarios implicados en la mejora de la salud y la calidad de vida de la poblacin. La mayor parte de las actividades de SP estn ligadas a las acciones asistenciales: vigilancia epidemiolgica de enfermedades, prevencin primaria y secundaria, etc., con lo que la colaboracin con las redes asistenciales es insustituible. En otros aspectos de la SP como la proteccin de la salud y la promocin de la salud, el trabajo con otras instituciones y agentes sanitarios y sociales es imprescindible para potenciar la eficacia de dichas intervenciones sanitarias en la poblacin. Sin preten- siones de exhaustividad enuncian algunos ejemplos de coordinacin necesaria dentro y fuera del sistema sanitario. Figuras 1.2-1.4.

1. Dentro del sistema sanitario.

a) Atencin especializada. Las actuaciones en prevencin de patologas ms prevalentes, como el asma o la diabetes, las actuaciones en VE de las mismas, los seguimientos de pacientes hospitalarios, como en el caso de la tuberculosis, el control de casos en brotes epidmicos y la creacin y man- tenimiento de sistemas de informacin microbiolgica.


Proteccin de la salud: higiene alimentara, sanidad ambiental. Vigilancia epidemiolgica: EDOs, Control de brotes.

Promocin de la salud: salud escolar.Prevencin de la enfermedad: inmunizaciones, cribados.

Actuaciones clnicas en atencin primaria. Actuaciones clnicas coordinadas entre atencin primaria y atencin especializada. Actuaciones clnicas de atencin especializada. Vigilancia epidemiolgica: EDO. Control de brotes, notificacin microbiolgica Prevencin e intervencin en patologas/ Vigilancia epidemiolgica : tuberculosis /deteccin, con-

tactos registros

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