Clnicas Mexicanas de AnestesiologaNmero 2, septiembre--noviembre de 2006ANESTESIOLOGA ENCIRUGA AMBULATORIAClnicas Mexicanas de AnestesiologaNmero 2, septiembre--noviembre de 2006Anestesiologa enciruga ambulatoriaEditor:Dr. Ral Carrillo EsperAcademia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga.Coordinador del Comit Acadmico de la Especialidadde Medicina del Enfermo en Estado Crtico,Divisin de Estudios de Posgrado, UNAM.Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico.Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa.Jefe de la UTI, Hospital ngeles Lomas, Grupo ngeles.Editor Invitado:Dr. Arturo Silva JimnezMedico Anestesilogo. Jefe del Servicio de Anestesiologa,Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos.Titular del Curso de Posgrado en Anestesiologa, UNAM.Ex Mdico Anestesilogo, Hospital de Gineco--Obstetricia No. 3,Centro Mdico La Raza, IMSS.Vicepresidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.Representante de Petrleos Mexicanos ante la Secretara de Saludpara la revisin de la NOM 170.EditorialAlfilwww.medilibros.comAnestesiologa en ciruga ambulatoriaTodos los derechos reservados por:E2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57e--mail: alfil@editalfil.comISBN 968--7620--37--4Primera edicin, 2006.Direccin editorial:Jos Paiz TejadaEditor:Dr. Jorge Aldrete VelascoRevisin editorial:Irene PaizRevisin tcnica:Dr. Eduardo Chvez GitrnDiseo de portada:Arturo Delgado--Carlos CastellImpreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21,Col. San Pedro de los Pinos03800 Mxico, D. F.Septiembre de 2006Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasteraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha dela publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.ColaboradoresDr. Francisco Alonso ZenilMdico Anestesilogo, Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos.Captulo 7Dr. J. Fernando Eduardo Berra GuzmnMdico Anestesilogo, Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos. Mdico Aneste-silogo, HGZ No. 194, IMSS.Captulo 10Dr. Guillermo Castillo BecerrilMdico Anestesilogo. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado en Anestesiologa,UNAM. Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos. Mdico anestesilogo, HGZNo. 194, IMSS.Captulo 2Dr. Luis Humberto Garca LorantMdico Anestesilogo, Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos.Captulo 14Dr. Ramn Toms Martnez SeguraMdico Anestesilogo, Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos. Mdico Aneste-silogo, Pabelln de Otorrinolaringologa del Hospital General de Mxico, SS.Captulos 6, 7Dr. Ariel Ocampo GalindoMdico Anestesilogo, Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos.Captulo 5VVI (Colaboradores) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaDr. Len Opalin GuzmnMdico Anestesilogo, Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos.Captulos 3, 12Dra. Mara Esther Paredes GonzlezMdico Anestesilogo. Adscrito al Hospital Central Norte, Petrleos Mexicanos.Captulo 4Dra. Ana Anglica Pea RivernMdica Anestesiloga del Instituto Nacional de Rehabilitacin, SS.Captulo 8Dr. Efran Peralta ZamoraMdico Anestesilogo del Instituto Nacional de Rehabilitacin, SS.Captulo 13Dr. Arturo Silva JimnezMdicoAnestesilogo. Jefedel ServiciodeAnestesiologa, Hospital Central NortedePe-trleos Mexicanos. Titular del Curso de Posgradoen Anestesiologa, UNAM. ExMdicoAnestesilogo, Hospital de Gneco--Obstetricia No. 3, Centro Mdico La Raza, IMSS.Vicepresidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C. Representante de Petr-leos Mexicanos ante la Secretara de Salud para la revisin de la NOM 170.Captulos 1, 11Dr. Jorge Ivn Urbieta ArciniegaMdico Anestesilogo, Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos.Captulo 9Dr. Hugo Vera JimnezMdico Anestesilogo. Mdico Intensivista. Mdico Alglogo, Hospital de Traumatolo-ga Magdalena de las Salinas, IMSS.Captulo 8ContenidoPrlogo IX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arturo Silva JimnezIntroduccin XI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ral Carrillo Esper1. Estructura y planteamiento para el funcionamiento de unidadespara ciruga de corta estancia 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arturo Silva Jimnez2. Consentimiento informado 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Guillermo Castillo Becerril3. Valoracin y seleccin de pacientes: ventajas y desventajas 19 . . . . .Len Opaln Guzmn4. Valoracin preanestsica. Va area 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mara Esther Paredes Gonzlez5. Valoracin preanestsica en el paciente sometido a ciruga decorta estancia 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ariel Ocampo Galindo6. Tcnica anestsica endovenosa en ciruga ambulatoria 49 . . . . . . . . .Ramn Toms Martnez Segura7. Tcnicas anestsicas en ciruga ambulatoria 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ramn Toms Martnez Segura, Francisco Antonio Alonso Zenil8. Anestesia regional para ciruga ambulatoria 81 . . . . . . . . . . . . . . . . .Ana Anglica Pea Rivern, Hugo Vera JimnezVIIVIII (Contenido) Anestesiologa en ciruga ambulatoria9. Monitoreo, signos vitales, profundidad anestsica, dispositivospara el manejo de la va area 91 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ivn Urbieta Arciniega10. Vigilancia del paciente externo en la Unidad de CuidadosPosanestsicos (UCPA), NOM 170; manejo del dolor agudo 99 . . . . .J. Fernando Eduardo Berra Guzmn11. Criterios de la alta en ciruga ambulatoria 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arturo Silva Jimnez12. Anestesia fuera del quirfano 127 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Len Opaln Guzmn13. Controversia en el manejo anestsico para ciruga ambulatoria 139 .Efran Peralta Zamora14. Complicaciones, tipos de complicaciones, causas y frecuencia,prevencin y manejo 151 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Luis Humberto Garca Lorantndice alfabtico 163 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PrlogoDr. Arturo Silva JimnezAmedida que avanza la primera dcada del siglo XXI presenciamos la evolucinde la asistencia mdica, observando un incremento extraordinario en el nmeroy la complejidad de los mtodos aplicados en pacientes no hospitalizados. El de-sarrollo de una sofisticada tcnica mdica y quirrgica, junto a los avances enanestesia y farmacologa, ha contribuido enormemente al crecimiento de la ciru-ga ambulatoria en las dos ltimas dcadas, apareciendo ms centros de atencinpara efectuar procedimientos anestsicos quirrgicos en forma ambulatoria. Enesta dcada se espera que alrededor de 50%de todas las tcnicas electivas en M-xico sean realizadas mediante ciruga ambulatoria. Tambin se esperan patronesde incremento hasta en 70%en pases como EUA, Canad, Australia pases euro-peos. Este desarrollo implica una gran responsabilidad para los mdicos, profe-sionales de enfermera y otros profesionales en salud, quienes han tenido queatender las necesidades del programa de manejo del paciente quirrgico en formaambulatoria, en rpido crecimiento.No es una coincidencia que se haya publicado esta clnica derivada del Depar-tamento Editorial del Colegio Mexicano de Anestesiologa. La intencin de estaobra es abordar las cuestiones clnicas y administrativas surgidas de la prcticadiaria de la ciruga ambulatoria. Esta obra est dirigida a anestesilogos, tanto enfase de preparacin como en ejercicio, as como a otros profesionales sanitarios,administrativos y de enfermera implicados en el manejo de pacientes de cirugaambulatoria. El papel cada vez ms importante de los mdicos, enfermeras, servi-cios afines y administradores, ha llevado a plantearse cuestiones sobre recomen-daciones y pautas de la prctica real. Estas Clnicas pretenden servir como guaIXX (Prlogo) Anestesiologa en ciruga ambulatoriapara todos a travs de los pasos para establecer las unidades y tcnicas de elecciny manejo para pacientes en este programa.Los colaboradores, mdicos reconocidos y expertos en el campo de la cirugaambulatoria, proporcionan un anlisis breve y global de las reas bsicas en eltratamiento preoperatorio de los pacientes ambulatorios, incluyendo los tipos devaloracin preoperatoria, anlisis de laboratorio, las consideraciones quirrgicaspreoperatorias y las anestsicas para diversas tcnicas, los protocolos para el ma-nejo de pacientes difciles, tanto peditricos como adultos, las tcnicas para ad-ministrar anestesia general y regional, las tcnicas de sedacin para pacientesadultos y peditricos, la utilizacin de anestsicos fuera del quirfano, el procesode alta del paciente a su domicilio y la forma de valorar la calidad de los serviciosprestados.El desarrollo de diversas tcnicas quirrgicas con la aplicacin de tcnicas l-ser y laparoscpicas se ha traducido en el aumento de la lista de procedimientosque pueden realizarse en la actualidad en forma ambulatoria. Los nuevos agentesfarmacolgicos que pueden utilizarse tanto en anestesia general como en la seda-cin tambin han contribuido a acortar el tiempo anestsico y el periodo de recu-peracin. Al mismo tiempo, el foco de atencin seguir siendo la prctica de lamedicina basada en la relacin costo--eficacia.Agradezco sinceramente los esfuerzos acadmicos y tcnicos de todos los au-tores y me congratulo de tenerlos en mi equipo de trabajo. Agradezco al Dr. RalCarrillo Esper, Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa y Editor enJefe de esta coleccin, rgano de difusin acadmica del CMA, la confianza de-positada en m para la elaboracin de este segundo nmero de las Clnicas Mexi-canas de Anestesiologa y por permitirme participar en el aprendizaje de la anes-tesiologa mexicana en el rubro del manejo anestsico del paciente ambulatorio,siendo un gran honor la participacin activa en este desarrollo y como un miem-bro ms de la Mesa Directiva de nuestro Colegio Mexicano de Anestesiologa.IntroduccinDr. Ral Carrillo EsperPresidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.Editor de la Clnicas Mexicanas de AnestesiologaLa ciruga ambulatoria es un tipo de ciruga en la cual el paciente es operado yenviado el mismo da a su hogar. Ha cobrado gran importancia en la ltima dca-da y comprende en algunos centros hospitalarios hasta 70% de la actividad qui-rrgica. La ciruga ambulatoria personaliza la atencin quirrgica y ayuda a con-seguir un acto anestsico quirrgico muy especial en el cual se han tenido queinnovar y afinar diferentes tcnicas, y ha llevado a crear legislaciones y normaspara regular este quehacer mdico con la finalidad de ofrecer un alto margen deseguridad con mnimas complicaciones.Al paso del tiempo, la ciruga ambulatoria ha justificado su permanencia enla prctica mdica cotidiana al ofrecer una recuperacin ms rpida, disminucinde los costos de atencin mdica entre 25 y 75%, reduccin de las listas de esperay de las complicaciones posoperatorias. Para lograr esto, es imprescindible la se-leccin del paciente, la informacin oportuna del procedimiento, el apego a pro-tocolos y una valoracin cuidadosa del alta hospitalaria, todo esto realizado porprofesionales expertos y hbiles.Enbuena parte el xitode los procedimientos ambulatorios se basa enel proce-dimiento y tcnica anestsica seleccionada, motivo por el cual en este nmero delas Clnicas Mexicanas de Anestesiologa se tratan tpicos de actualidad e intersen la prctica de la anestesiologa para ciruga ambulatoria. Se analiza en un ini-cio el marco normativo para posteriormente tratar a fondo temas de gran intersen esta rea de la anestesiologa, como son la valoracin preanestsica, las dife-rentes tcnicas que tiene a su disposicin el anestesilogo, controversias relacio-nadas con el manejo cotidiano, el manejo del dolor y las complicaciones que msXIXII (Introduccin) Anestesiologa en ciruga ambulatoriafrecuentemente se presentan en este procedimiento. El Dr. Arturo Silva Jimnez,quien es el editor husped de este nmero, invit a expertos en cada uno de lostemas, lo que asegura el contenido acadmico de cada uno de los captulos.Por lo anterior, este nmero de las Clnicas Mexicanas de Anestesiologa serde gran valor para la actualizacin y la prctica cotidiana de la anestesiologa paraciruga ambulatoria.EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E1Estructura y planteamiento para elfuncionamiento de unidades paraciruga de corta estanciaArturo Silva JimnezEn el presente captulo se aborda la unidad de ciruga ambulatoria de un centroquirrgico; es considerada una de las ms importantes del hospital y su importan-cia radica en los recursos fsicos, en la incidencia del ambiente y el equipamientocomo factores de apoyo en la reduccin de los riesgos a los que se encuentran so-metidos pacientes y personal en una intervencin quirrgica de tipo ambulatorio.Es un trmino tan amplio que se ha dicho, medio irnicamente y con cierta ve-racidad, que quiz sea mejor hablar de corta estancia, ya que la palabra ambu-latoria da la idea de que se realiza en forma mvil. El inicio de este concepto datade la dcada de 1960 en Phoenix, Arizona, EUA, y desde entonces surgieron losSurgicenter. En Mxico, unos de los primeros centros para ciruga de corta estan-cia fue el Hospital 1 de Octubre del ISSSTE.La ciruga ambulatoria o sin ingreso hospitalario es un modelo de asistenciasanitaria caracterizado por el tratamientoquirrgicomultidisciplinario, realizadobajo cualquier tipo de anestesia, que permite al paciente ser dado de alta pocashoras despus del procedimiento quirrgico. Es un modelo asistencial de gran ca-lidad, seguridad y eficacia. En este programa, el paciente es el protagonista prin-cipal y hacia l deben orientarse todos los esfuerzos de la organizacin para con-seguir una atencin ms personalizada. Simultneamente, la propia ciruga decorta estancia conduce, respecto de las estructuras sanitarias, a una mejora en eluso de los recursos puestos a disposicin de los mdicos, y a una disminucin enlos tiempos de espera para el tratamiento de los procesos subsidiarios.Se considera la importancia del ambiente desde el puntode vista de las tcnicasy procedimientos que se llevan a cabo en esta unidad, y la transmisin de las in-12 (Captulo 1) Anestesiologa en ciruga ambulatoriafecciones hospitalarias, por lo que este ambiente debe contribuir a optimizar lafuncionalidad de las actividades, aportar los elementos necesarios para mantenerlas condiciones estrictas de asepsia que se requieren, reducir los riesgos por el usode equipos de soporte vital y equipos de electrociruga de alta complejidad y ga-ses anestsicos.Por ello, es necesario definir claramente los criterios que regirn la organiza-cin de la planta fsica, el diseo y la construccin de estas unidades, as comolas instalaciones de soporte tcnico.Con este propsito, la Secretara de Salud establece en la NOM170 las normastcnicas para la infraestructura y equipamiento de las unidades para ciruga am-bulatoria de un centro quirrgico, que servirn para el planeamiento, diseo,construccin y equipamiento de los centros quirrgicos para ciruga ambulatoria.El Centro Quirrgico es el conjunto de ambientes cuya funcin gira alrededorde las salas de operaciones y proporciona al equipo quirrgico las facilidades ne-cesarias para efectuar procedimientos quirrgicos en forma eficaz, eficiente y encondiciones de mxima seguridad con respecto a contaminaciones.El Centro Quirrgico tiene como objetivo garantizar un espacio que propor-cione el mayor ndice de seguridad, confort y eficiencia que faciliten las activida-des del personal mdico y paramdico, que reduzca los riesgos innecesarios y queofrezca al paciente un servicio eficiente y de alta calidad.A la hora de planificar y poner en funcionamiento una unidad de ciruga decorta estancia es primordial definir objetivos globales:S Elaboracin de un plan funcional que justifique y dimensione cada uno delos recursos necesarios para el correcto funcionamiento de la unidad.S Prestacin de servicios quirrgicos multidisciplinarios de alta calidad, conseguridad y comodidad para el paciente.S Efectividad de la unidad en lo relativo a los mandos medios a disposicinde los mdicos, es decir, rentabilidad del proyecto.UNIDAD DE CIRUGA AMBULATORIASe define como una unidad en la que se llevan a cabo procedimientos de ciruga,y otros, a pacientes previamente programados para un tipo especial de ciruga debaja y mediana complejidad y procedimientos de diagnstico.Este tipo de ciruga permite el rpido retorno del paciente a su vida normal ydisminuye el tiempo de espera de los pacientes para su tratamiento. La cirugaambulatoria es conocida tambin con el nombre de ciruga de da y ciruga siningreso.3 Estructura y planteamiento para el funcionamiento de unidades...EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.ELa implementacin de esta unidad en el hospital es especial, debido a los nue-vos avances tecnolgicos que permiten evitar la hospitalizacin en muchos ca-sos, y depender de la demanda de intervenciones quirrgicas y del nivel, segnla clasificacin de Davis para los procedimientos quirrgicos. Es importante quecada hospital cuente con un manual de procedimientos donde se consideren re-quisitos previos para la seleccin de los pacientes, en los que se tendr en cuenta,entre otros, la clasificacin de los procedimientos quirrgicos por niveles segnla clasificacin de la American Society of Anesthesiologists, y otros datos comoedad, alteraciones patolgicas de tipo psiquitrico, accesibilidad del domiciliodel paciente al hospital o al lugar donde se llevar a cabo su posoperatorio, ade-ms de otras consideraciones, como mnimo dolor posoperatorio y ninguna posi-bilidad de sangrado posquirrgico.Considerando que estas unidades son nuevas ensufuncionamientoynocuentancon una data histrica, se hace necesario ver su viabilidad a partir de la demanda;sta se podra establecer mediante las estadsticas de las intervenciones quirrgicasenlos servicios de hospitalizacinyclasificandostas por los niveles ya menciona-dos, basndose para el diagnstico en la Clasificacin Internacional de Enfermeda-des, y seleccionando los procedimientos quirrgicos efectuados, as como las condi-ciones de los pacientes y la lista de espera de los mismos en el lapso de un ao.Estas unidades deben estar organizadas de tal manera que cuenten con un ma-nual de organizacin y funciones, manual de normas y procedimientos, guas deatencin claramente definidas y aprobadas, el consentimiento informado al pa-ciente, una historia clnica; todo ello debe formar parte de la historia nica delhospital, con una infraestructura fsica que permita brindar confort al usuario in-terno y externo con una clara diferenciacin de los ambientes fsicos:1. Recursos humanos y fsicos en un espacio idneo, seguro, de circulacinrestringida, para prestar atencin a los pacientes que requieran un procedi-miento quirrgico que les garantice estar libres de grmenes.2. Garantizar el bienestar del paciente, proporcionndole comodidad fsica ytecnologa que le evite complicaciones posteriores.3. Lograr la integracin de los espacios en forma lgica, que permita, conjun-tamente con el personal, equipo y mobiliario, incrementar la calidad deatencin y optimizar los recursos.4. Desarrollar en forma idnea el trabajo con el paciente mediante la distribu-cin de los espacios.5. Evitar infecciones, a travs de la ubicacin de los espacios fsicos y las cir-culaciones adecuadas.Por las funciones que se llevan a cabo en el centro quirrgico, es importante con-siderar que ste debe ser fcilmente accesible y seguro, evitando factores de ries-go; por ello, de preferencia debera estar ubicado en la planta baja del hospital.4 (Captulo 1) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaEn la ubicacin hay que considerar las relaciones primarias y las relaciones se-cundarias que tiene el centro quirrgico con otras unidades.La unidad de centro quirrgico debe estar ubicada anexa a la unidad del pacientecrtico (cuidados intensivos, cuidados intermedios) y estrechamente vinculada conla unidad de emergencia; considrese que algunos pacientes que ingresan a estaunidad tienen que ser sometidos en forma inmediata a intervenciones quirrgi-cas, lo que requiere, por lo tanto, un traslado rpido, en distancias reducidas y cir-culacin exclusiva. Esta conexin puede lograrse mediante la ubicacin anexaen un mismo piso o con conexiones verticales directas (montacamillas). (En loshospitales en los cuales la unidad de emergencia cuente con su respectiva sala deoperaciones no se considera necesaria su vinculacin con esta unidad.) Asi-mismo, estar estrechamente vinculada a la central de esterilizacin y en relacincon la unidad de hospitalizacin. Entre las relaciones secundarias de ubicacinse considera la relacin con las unidades de apoyo al centro quirrgico, como launidad de anatoma patolgica, relacin necesaria para el traslado de las piezasquirrgicas. De no ser as, el vnculo ser en forma mecnica mediante el sistemade correo neumtico, que permitir agilizar el traslado de las piezas o tejidos quedeben ser estudiados en el transcurso de las intervenciones quirrgicas. Es reco-mendable que exista un sistema de intercomunicacin directa de las salas de ope-raciones con la unidad de anatoma patolgica.Entre otras unidades que prestan apoyo a la Unidad de Centro Quirrgico seconsideran: laboratorio, banco de sangre y farmacia. La relacin de estas unida-des depender de la organizacin que el establecimiento de salud establezca parasus sistemas de comunicacin, abastecimiento y traslado de insumos.La vinculacin con las unidades de laboratorio, banco de sangre y farmaciarequiere disponer de un sistema de comunicacin y traslado rpido que permitaresolver las demandas urgentes del centro quirrgico.Para estos efectos se debe contar con sistemas de telecomunicacin (telfono,fax) y sistemas computarizados o mecnicos de transporte adecuados a cada rea-lidad, que permitan solicitar insumos, enviar muestras y comunicar el resultadode los exmenes en forma rpida.El propsito de la normatividad arquitectnica est directamente vinculadocon el diseo arquitectnico del servicio asistencial. Para ello es necesario esta-blecer las caractersticas fsicas que como mnimo deben reunir las zonas, los am-bientes y los espacios que hayan sido determinados para el centro quirrgico porla programacin medicofuncional del mismo.El programa medicofuncional es el instrumento tcnico que, a partir del estu-dio de oferta y demanda de servicios asistenciales en una poblacin determinaday de la capacidad resolutiva asignada al servicio asistencial, seala entre otros as-pectos el establecimiento funcional y el nivel tecnolgico de operacin necesa-rios en un establecimiento de salud especfico.5 Estructura y planteamiento para el funcionamiento de unidades...EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.EEl diseo arquitectnico traduce el programa en sectores y ambientes adecua-damente organizados para brindar la atencin asistencial. El diseo busca la con-dicin de racionalidad integral a travs de:1. Optimizacin de los procedimientos asistenciales.2. Optimizacin de la disponibilidad y desplazamiento de los recursos.3. Optimizacin de la tecnologa de la operatividad asistencial.4. Optimizacin de las condiciones de confort de los usuarios.5. Optimizacin de los procedimientos de mantenimiento.6. Optimizacin de las condiciones de asepsia requeridas por los procedi-mientos.7. Reduccin de la vulnerabilidad.Zona no restringidaEsta zona, tambin denominada zona negra, es el contacto del centro quirrgi-co con las otras unidades del hospital. En esta zona se realizan actividades querequieren mucha limpieza, pero no necesariamente condiciones de asepsia, ycomprende:Zona semirrestringidaSe le denomina tambin zona gris, y es el segmento del centro quirrgico inter-medio entre el hall de acceso y las salas de operaciones. Es la zona de uso exclusi-vo para la realizacin de los procedimientos preoperatorios y posoperatorios; re-quiere condiciones de limpieza que eliminen posibilidades de infecciones. Porconsiguiente, slo se permite la circulacin de los pacientes en camilla o silla deruedas, y la del personal que realizar labores asistenciales.Por esta zona se realiza el acceso de suministros y equipos necesarios para lasintervenciones quirrgicas programadas, as como tambin la salida del materialusado en las operaciones y de los desechos orgnicos que resulten de ella.rea quirrgicaEs el rea del centro quirrgico considerada de mayor asepsia. En esta rea, los pa-sillos de entrada a las salas de operaciones debe tener un ancho mnimo de 3.20 m.SALA DE OPERACIONESEs el ambiente donde se llevan a cabo los procedimientos quirrgicos en condi-ciones de mxima seguridad en relacin a las contaminaciones. Dependiendo del6 (Captulo 1) Anestesiologa en ciruga ambulatoriatipo de ciruga por realizarse vara el equipamiento; asimismo vara el personal,lo que a su vez se va a traducir en el rea de la sala de operaciones.En el caso de hospitales docentes se debe considerar, adems del equipo profe-sional, un nmero estimado de personas en capacitacin por cada sala de opera-ciones y por procedimiento.Para definir el tamao de la sala de operaciones se tendr en cuenta el tipo deintervencin quirrgica, la cantidad de personal, el equipamiento, el mobiliariomdico, las instalaciones y los espacios necesarios para las actividades propiasdel acto quirrgico.As, por ejemplo, hay que tener en cuenta que en algunas operaciones mayoresse requierendos equipos quirrgicos que trabajensimultneamente. La altura m-nima de la sala de operaciones ser de 3 m.En funcin de la complejidad del hospital, es necesario considerar la pertinen-cia de destinar salas de operaciones de uso exclusivo de ciruga de especialidad;en otros casos, stas tendrn que ser compartidas con las salas de ciruga general.De igual forma, hay otras reas de gran importancia para llevar a cabo el pro-grama de ciruga de corta estancia; a continuacin, por ser de trascendencia, sedescriben las actividades que se desempean en cada una de ellas y que puedenrepercutir en la evolucin y cuidados del paciente ambulatorio.RECUPERACINEn este ambiente se lleva a cabo el monitoreo de las funciones vitales hasta la re-cuperacin del paciente, para posteriormente trasladarlo al ambiente de readapta-cin al medio de oxgeno y aspiracin. Su rea mnima ser de 8 m2 y dos camaspor cada quirfano. Se recomienda contar con oxgeno y aspiracin.READAPTACIN AL MEDIOEn este ambiente se lleva a cabo el restablecimiento total de las funciones vitalesy la total conexin del paciente con su entorno, as como la evaluacin del ciruja-no y del anestesilogo previamente al alta del paciente, y tambin all se dan lasindicaciones precisas a los pacientes y sus familiares para su convalecencia.Es recomendable que este ambiente sea confortable, seguro y cuente en lo po-sible con iluminacin natural.Para el establecimiento de este ambiente se tendr en cuenta que se debe contarcon el siguiente equipamiento: una cama o silln confortable, con luz adecuada7 Estructura y planteamiento para el funcionamiento de unidades...EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.Een la cabecera, provisin de oxgeno y aspiracin (que pueden ser porttiles) yun asiento para el acompaante. Se tendrn en cuenta dos sillones por cada camade recuperacin. Debe contar conelementos que hagan ms placentera la estanciaen esta ruta, como televisin, revistas, lquidos diversos, telfono pblico. Debeestar ubicada preferentemente cerca de la salida al exterior del edificio, para faci-litar el egreso del paciente. Tambin deber contar con servicios sanitarios dife-renciados por sexo.RECURSOS ESTRUCTURALESInicialmente debe definirse el tipode unidadms adecuadoal proyectoyposibili-dades, y, basndose en ello, establecer las reas estructurales necesarias para larealizacin de la ciruga mayor ambulatoria. Actualmente existe la posibilidadde disear cuatro tipos de unidades para ciruga mayor ambulatoria:S Unidad integrada: en ella los pacientes ambulatorios y los hospitalizadoscomparten la misma rea quirrgica. Tiene como ventajas la escasa inver-sin inicial y el tiempo requerido para su puesta en marcha, y como incon-venientes los conflictos de prioridad con los pacientes externos, derivadoesto de la mayor atencin a este paciente, que tiene que ser dado de alta asu domicilio para su total recuperacin con mxima seguridad. Por otrolado, estas unidades cuentan por lo general con atencin en el servicio deurgencias durante las 24 h del da, lo que proporciona a los mdicos msseguridad en caso de que se requiera una atencin inmediata por algunacomplicacin anestsico--quirrgica.S Unidad autnoma: los pacientes ambulatorios y los hospitalizados utili-zan reas quirrgicas diferentes dentro del mismo hospital. Se caracterizapor desarrollarse en un espacio exclusivo para pacientes ambulatorios, conun funcionamiento totalmente independiente y un respaldo hospitalario in-mediato; en cambio, requiere una mayor inversin inicial y duplica lasreas, el personal y el material.S Unidad satlite: es la que depende del hospital administrativa pero no ar-quitectnicamente, pues se localiza fuera del rea de ste. Presenta ventajassimilares a las unidades separadas, junto con una mejor ubicacin, pero,como inconveniente, mayor inversin y costos.S Unidad independiente: es la que tanto administrativa como estructural-mente es independiente del hospital. Junto conlas ventajas de las anteriores,estas unidades suelen ser ms competitivas, ya que el costo del proceso sue-le ser menor.8 (Captulo 1) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaRECURSOS HUMANOSUna de las claves del xito de la unidad es la coordinacin de todas las personasque trabajan en ella y las actividades que all se realizan. El coordinador es el res-ponsable de planificar y programar la actividad, realizar estudios de calidad ycostos de las actividades.Suele considerarse que sonlos anestesilogos los que engranforma respondenal perfil de coordinador de la unidad, debido a que son los especialistas que per-manecen por ms tiempo en esta unidad y por las actividades propias que desem-pean: valoraciones preanestesia, periodo transanestsico, recuperacin, aplica-cin de los criterios de alta para el egreso de los pacientes. Adems, forman elgrupo de mdicos que estn ms habituados a trabajar con diversos especialistasquirrgicos, personal de enfermera y reas afines (camilleros).Es necesario que en Mxico se incremente el porcentaje de pacientes que seatienden en este programa, ya que slo en algunos hospitales se llega a aproxima-damente 40%de pacientes atendidos. Esto, unido a los excelentes resultados ob-tenidos en las unidades ya existentes y a la gran demanda de atencin quirrgica,hace pensar que en un futuro cercano se producir un aumento de estas unidades.Junto con estas premisas, para el xito de las unidades de ciruga mayor ambu-latoria es necesario un cambio en la mentalidad tanto de los profesionales de lasalud como de los pacientes y sus familiares, que deben ser motivados a utilizaresta modalidad teraputica.Si hay una exigencia que se plantea a todas las organizaciones del mundo es quesean capaces de transformarse, para acoplarse a los constantes procesos de cambioy reducir los costos tanto de los prestadores de servicio como de los clientes.REFERENCIAS1.Normas y procedimientos de regularizacin para edificios para la atencin de la salud.Ministerio de Salud. Gobierno de Per, 2004.2.NOM 170. Norma para la Prctica de la Anestesiologa en Mxico. Diario Oficial, lunes10 de enero de 2000.3.Lineamientos para la anestesia y ciruga ambulatoria. Junta de Delegados del 15 de octubrede 2003. American Society of Anesthesiologists.4.Anestesiologa por Internet en Mxico. Dr. Luis Higgins, 2005.5.Carrasco JM: Anestesia para ciruga ambulatoria. Creacin y organizacin de una uni-dad de ciruga mayor ambulatoria. 2000;3--14.6.Shaugan RW: Ambulatory surgery and hospital. Health Care Manage Rev 1991;16:15--26.7.Peralta ZEet al.: Utilidad de exmenes preoperatorios en pacientes con estado fsico ASAI y II, programados para ciruga electiva. Rev Mex Anest 1998;19:172--176.EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E2Consentimiento informadoGuillermo Castillo BecerrilINTRODUCCINLa medicina ejercida hasta hace 30 aos tena un carcter paternalista y se basabaen los principios de beneficencia,1 en los cuales slo la voz del mdico dictabalo que se tena que hacer acerca de la enfermedad, y el enfermo y su familia se-guan los consejos e indicaciones de quien crean que era responsable de lo queocurriera con el paciente; no se cuestionaban los resultados. En la actualidad, estaconducta ha cambiado; la velocidad de la comunicacin de los medios masivospermite al pblico saber lo que sucede en otras latitudes, y entonces la antiguacostumbre hipocrtica es sustituida por el principio de autonoma, que permiteal individuo decidir lo que le parezca ms conveniente, e incluso seguir las prcti-cas de los pases desarrollados, fincando responsabilidades legales en quienescrean que causaron daos.Entonces, los mdicos adoptan medidas de defensa ante la embestida legal deresponsabilidades, muchas de ellas ciertas, s, pero otras ms sin fundamento; esdecir, la medicina defensiva encarece los servicios mdicos, ya que es comnque se realicen estudios e interconsultas mdicas innecesarios para confirmar undiagnsticoque ya se tena. Eneste sentido, por parte de la fraccinparlamentariadel Partido de la Revolucin Democrtica,2existe la propuesta encuantoa deslin-dar responsabilidades que a la letra dice: Acorde con la normativa propuesta so-bre consentimiento informado, se establecen tesituras sobre la responsabilidadmdica. Si la decisin del paciente es fundamental para la realizacin de los trata-mientos propuestos, parece lgico establecer que, en tales casos, no existir res-910 (Captulo 2) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaponsabilidad mdica, salvo, claro est, aqulla que derive de una mala praxis; lomismo debe ocurrir en aquellos supuestos en que por ley la decisin del pacientese presume o es irrelevante. De ser aprobada esta propuesta de Ley, quedaransaneadas muchas de las demandas que se les fincan a los mdicos en el diario que-hacer, debiendo recordar que la formacin mdica fomenta el precepto de pri-mero no hacer dao.La Declaracin Universal de Derechos Humanos de 1948 contempla en su Ar-tculo 3ola autonoma que tiene todo individuo cuando es sometido a un procedi-miento mdico--quirrgico, el derecho a ser informado de la historia natural dela enfermedad; en caso de no ser interrumpido este proceso por alguna interven-cin mdica, considera que sta tiene varias opciones, as como probables res-puestas orgnicas en cada alternativa de manejo, que conllevan riesgos al no se-guirse un tratamiento especfico.Por ello se deber explicar cada uno de los estudios de laboratorio y gabinetepor efectuar, para reforzar la veracidad del diagnstico, as como la necesidad detener la certeza de que el tratamiento elegido ser el de mejor resultado.Tambin deber recibir el individuo informacin del porcentaje de xito y fra-casos de cada una de las alternativas teraputicas en los tratamientos, de las se-cuelas que stos puedan ocasionar y de las posibilidades de muerte que pueda te-ner por los procedimientos mdico--quirrgicos a que pueda ser sometido; elpaciente deber estar acompaado de por lo menos un familiar en el momento dela informacin, preferentemente de aqul que haya estado con l durante el desa-rrollo de la enfermedad, que conozca el itinerario de los frmacos que consumay que est legalmente capacitado para tomar decisiones que trasciendan en la sa-lud y la vida del enfermo.En el ltimo informe de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONA-MED), an se muestra que el mayor nmero de casos demandados fue por faltade informacin,3 lo cual habla de la necesidad de escribir ms sobre el consenti-miento informado, aunque el haber obtenido el consentimiento por parte del pa-ciente no exime de la responsabilidad legal que se le pueda fincar al mdico quepractique un procedimiento que haya causado daos al enfermo.La informacin que el facultativo proporcione al paciente mejora la relacinmdico--paciente, la cual es difcil actualmente, ya que el mdico se encuentra enactitud defensiva. En Mxico, el trabajo desarrollado por la CONAMEDha sidoreconocido en la literatura internacional4en la conduccin de los conflictos mdi-co--paciente.El mdico deber expresar ampliamente los beneficios y riesgos que resultende la actividad mdica (farmacolgica o quirrgica), as como extender un docu-mento al paciente, o a su representante legal, que manifieste el consentimientoaprobatorio para efectuar los procedimientos necesarios y el entendimiento clarosobre la informacin dada.11 Consentimiento informadoEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.EANTECEDENTESLa literatura internacional cuenta con unsinnmero de casos que se hanventiladoentribunales, donde la falta de informacinha protagonizadoel papel ms impor-tante. Atravs del tiempo, la prctica de la medicina ha desarrollado la necesidadde informar; en este mbito, histricamente se han realizado esfuerzos en distin-tas pocas de la humanidad. Entre las primeras notificaciones de carcter legalest la ocurrida en 1914 en la disputa que present Schoendorff contra la Socie-dad Hospitalaria de Nueva York, que puntualiza: todo ser humano adulto y sanomentalmente tiene derecho a determinar qu es lo que har con su propio cuerpo,debiendo responsabilizarse al cirujano que le practique una operacin sin el con-sentimiento de su paciente.5En el Juicio de Nuremberg, donde se emiti la Declaracin Universal de Dere-chos Humanos,6--8 se promueve la observacin de carcter internacional paracada una de las acciones cotidianas, con atencin particular al trabajo que se desa-rrolla en las actividades de salud.Las disciplinas mdicas clnicas y quirrgicas en estos ltimos aos han desa-rrollado el consentimiento informado; ya existen en ginecologa, principalmenteen los aspectos de reproduccin y esterilizacin; en la ciruga cosmtica; en lasintervenciones cardiolgicas. En fin, prcticamente todas las especialidades mdi-cas realizan el consentimiento informado de su disciplina y mtodos. Las institu-ciones de salud que cuentan con centros hospitalarios, al ingreso, hacen firmar alos pacientes yfamiliares unconsentimiento informadode caractersticas genera-les; sin embargo, existe la conveniencia de elaborar uno por cada disciplina y pro-cedimiento a que el paciente se deba exponer. En este sentido, se mencionar lorelacionado con el consentimiento informado en la disciplina de la anestesiologa.EL CONSENTIMIENTO INFORMADOEN LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGAEs posible que el consentimiento informado en la especialidad de anestesiologase haya oficializado en los ltimos seis aos. Se sustenta en cuatro documentosde carcter legal y nacional:S Artculo 4 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos,9que en su segundo prrafo dice: Toda persona tiene derecho a la protec-cin de la salud. La ley definir las bases y modalidades para el acceso alos servicios de salud y establecer la concurrencia de la Federacin y las12 (Captulo 2) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaentidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo quedispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin.S Artculo 27 de la Ley General de Salud:10 El mdico tratante, as como elcirujano--dentista y el obstetra, estn obligados a informar al paciente so-bre el diagnstico, pronstico, tratamiento y manejo de su problema de sa-lud, as como sobre los riesgos y consecuencias de los mismos. Para aplicartratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar interven-ciones que puedan afectar psquica o fsicamente al paciente, el mdicoest obligado a obtener por escrito su consentimiento informado.S Norma Oficial Mexicana 168--SSA1, Del Expediente Clnico:11 10.1.Adems de los documentos mencionados pueden existir otros del mbitoambulatoriouhospitalario, elaborados por personal mdico, tcnico y auxi-liar o administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su fre-cuencia:10.1.1. Cartas de consentimiento bajo informacin.10.1.1.1.1. Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento,en su caso.10.1.1.1.3. Ttulo del documento.10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite.10.1.1.1.5. Acto autorizado.10.1.1.1.6. Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto m-dico autorizado.10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de los testigos.10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia.10.1.1.3. El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento bajoinformacin adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo es-time pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatosimpresos.S Norma Oficial Mexicana NOM--170--SSA1--1998, Para la Prctica de laAnestesiologa,12Captulo 4.12 que a la letra dice: Carta de consentimien-tobajoinformacin, el documentoescritosignadopor el paciente, surepre-sentante legal, en su caso, o del familiar ms cercano en vnculo, medianteel cual acepta, bajo la debida informacin de los riesgos y beneficios espe-rados, el procedimiento mdico, quirrgico o anestsico con fines diagns-ticos, teraputicos, rehabilitatorios o de investigacin mdica. Esta cartase sujetar a los requisitos previstos en las disposiciones aplicables, sernrevocables mientras no se inicie el procedimiento para el que se hubierenotorgado y no obligarn a realizar u omitir un procedimiento cuando elloentrae un riesgo injustificado hacia el paciente. Captulo 16.1.1 quedice: Todo paciente que sea sometido a cualquier procedimiento quirrgi-co ambulatorio o que implique corta estancia post--operatoria, deber fir-13 Consentimiento informadoEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.Emar su carta de consentimiento informado, que asegure que conoce lascaractersticas del evento anestsico--quirrgico, as como sus posiblescomplicaciones, y se seguirn los mismos lineamientos para la administra-cin de cualquier manejo anestsico.En el Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos se estableci la Consultade Anestesiologa hace 15 aos, donde se realiza la valoracin anestesiolgica delos pacientes programados, y a los que desde esa poca se les explicaban los ries-gos anestsicos. En el mismo periodo se estableci una pltica complementariasemanal en la cual se convocaba a todos los pacientes programados, junto con lafamilia, para preguntar las dudas de las explicaciones que se haban expresadoen la consulta. En la fecha actual, se considera que el ciclo de la derechohabienciase ha cerrado y que esta pltica ha cumplido su objetivo, habindose retirado en elmes de abril de 2006. El consentimiento informado escrito se estableci a partirde la publicacin de la NOM170,12en enero del ao 2000, en un formato en dondese pretende que el paciente y algn familiar se enteren del procedimiento que elServicio de Anestesiologa realizar cuando sea necesaria la participacin de unmtodo anestsico.Al paciente que se va a programar para algn procedimiento quirrgico se locita con un familiar, de ser posible con aqul que lo haya acompaado durantetodo el estudio de la enfermedad; se efecta la historia clnica desde el punto devista anestsico en el formato Registro de la Valoracin Anestsica (figura 2--1).13Se anotan los datos generales, diagnstico, tratamiento propuesto, antecedentespersonales patolgicos. Se identifican los medicamentos que el enfermo consu-me para el tratamiento de enfermedades concomitantes. Se realiza la exploracinfsica, donde los datos de la va area (cabeza y cuello) son relevantes, y las condi-ciones del tronco con nfasis en la columna vertebral. Se anotan los resultadosde los exmenes de laboratorio. Se realiza una valoracin integral donde se men-cionan las valoraciones ms comunes predictivas, como la del estado fsico dela ASA; la de riesgo--cardiaco para ciruga no cardiaca de Goldman; la de fisioe-quivalentes de Aldrete--Pizarro; el riesgo de tromboembolia pulmonar; el riesgode aspiracin; Mallampati, Patil--Aldrete, Bell--Hause--Dore, y proyeccin man-dibular. Se anota el tipo de anestesia propuesta: local, regional o general, y la for-ma de internamiento: ambulatorio, el mismo da o internamiento previo 1,2, 3 das, etc. Finalmente se hace un resumen de lo relevante de todo el caso,documento signado por el mdico anestesilogo que evala al enfermo.Posteriormente se realiza la explicacindel procedimiento o alternativas anes-tsicas, en el entendido de que existen cirugas menores y mayores; pero en anes-tesia slo hay procedimientos anestsicos, que no son pequeos ni grandes,menores o mayores. Se explican las causas de complicacin anestsica, las nece-sidades de cambio de manejo y las posibilidades de fallecimiento y diferimiento.14 (Captulo 2) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaFigura 2--1. Registro de la valoracin anestsica.15 Consentimiento informadoEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.EFigura 2--2. Formato de consentimiento informado.16 (Captulo 2) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaEl servicio de anestesiologa cumple, en cuanto a la NOM170 se refiere, con res-pecto a la calificacin del personal, su preparacin y su experiencia, Asimismo,se informa del equipo de vigilancia electrnica con que se cuenta, y a su vez secomenta que el servicio cuenta con mdicos residentes de la especialidad de anes-tesiologa que participan activamente en los procedimientos; se insiste en la nece-sidad de comunicar al resto de la familia que el paciente acept el procedimientoanestsico y sus riesgos.Se hace una resea de las complicaciones ms frecuentes que los procedimien-tos anestsicos ofrecidos podran tener, como el porcentaje de exposicin; lasedades en que se presentan; si existe alguna relacin con el gnero; si las enferme-dades que porta el paciente influyen en el desarrollo del acto anestsico y quirr-gico. En caso de que se presenten enfermedades agudas o agudizacin de patolo-gas crnicas en el momento del evento, habra necesidad de diferir el mismohasta la resolucin del suceso, y si no se deseara esperar, se mencionaran los po-sibles tratamientos para estas complicaciones.El consentimiento informado (figura 2--2)13 es un documento que se le ofrecea todo paciente que recibir un procedimiento anestsico, sin importar el tiempode duracin, sitio de ejecucin (salas de quirfano o fuera de ellas), si est hospi-talizado o es ambulatorio, si se encuentra programado o es de urgencia. El enfer-mo y su familiar se enteran de las diferencias que existen en el manejo de la medi-cina en el mbito de la anestesiologa; tambin saben que fuera del resultadoexitoso que ocurre con el despertar, el movimiento completo de las extremidadesy la recuperacin de todos los recuerdos, el resto de los sucesos son riesgos. Eneste sentido, se pretende que el paciente sea corresponsable de sus enfermedades,as como lo es de la toma de decisiones.Esta conducta implantada por el Servicio de Anestesiologa del Hospital Cen-tral Norte de Petrleos Mexicanos ha disminuido las quejas en el rubro de faltade informacin, ya que a finales de la dcada de 1980 marcaba el 80/20 de losproblemas en el hospital. Ala fecha, este parmetro prcticamente se ha elimina-do, debiendo trabajarse en rubros como la morbilidad inherente a los procedi-mientos anestsicos.REFERENCIAS1.Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY--NOM--041--SSA2--2000, Prevencin, diag-nstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de la mama. Consenti-miento informado de Radiologa.2.Ley de Proteccin al usuario de los Servicios de Salud, presentada por el Diputado MiguelBarbosa Huerta, del grupo Parlamentario del PRD, en la sesin del jueves 4 de octubre de2001.3.Informe Anual de Labores. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, 2004:76.4.Thrall JH: Quality and safety revolution in health care. Radiology 2004;233:3--6.17 Consentimiento informadoEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E5.Higthton W: Relacin mdico--paciente: el consentimiento informado. Ad--Hoc 1991:21.6.Mendoza Romo, Nava Zrate, Escalante Pulido: Aspectos ticos y legales del consenti-miento informado en la prctica e investigacin mdica. Gac Md Mx 2003;139:21--25.7.Cdigos internacionales de tica de la investigacin. Perspectiva Biotica de las Amricas1997;3:132--137.8.Derechos de los pacientes, biotica. Temas y perspectivas. Organizacin Panamericana dela Salud, Publicacin Cientfica No 527, 1990.9.Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, Artculo 4o.10.Ley General de Salud, Artculo 27.11.Norma Oficial Mexicana NOM--168--SSA1--1998, del Expediente Clnico. Publicada el14/12/98, en su Cap. 10.1.1.12.Norma Oficial Mexicana NOM--170--SSA1--1998, Para la Prctica de Anestesiologa, pu-blicado en el Diario Oficial de la Federacin el da 10/01/00, Caps. 4.12 y 16.1.1.13.Manual de normas y procedimientos para el paciente quirrgico. Hospital Central Norte,Petrleos Mexicanos, 1998.18 (Captulo 2) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E3Valoracin y seleccin de pacientes:ventajas y desventajasLen Opaln GuzmnINTRODUCCINLa ciruga y la anestesia ambulatorias son un modelo de asistencia en salud inno-vador, cualitativo, teraputico y econmico; su avance no ha pasado inadvertidoen Mxico, y est caracterizado por el tratamiento quirrgico, de gabinete o actomdico multidisciplinario realizado bajo cualquier tipo de anestesia que permitaal paciente ser dado de alta pocas horas despus del procedimiento, dentro de unmarco de calidad, seguridad y eficacia,1 constituyendo un amplio e interesantecampo para ampliar el horizonte de trabajoy mejorar la remuneracinpor la labordel mdico, adems de disminuir los costos y ofrecer mayor comodidad y satis-faccin al paciente.La anestesia ambulatoria surge junto con la creacin de los primeros modelosde ciruga ambulatoria (tambin llamada de corta estancia), la cual parece tenersus orgenes en el decenio de 1840, cuando comenzaron las primeras sesiones deanestesia en consultorios a cargo de Crawford Long, Horacio Wells y WilliamMorton. Fue en 1909 cuando Nicoll report procedimientos quirrgicos ambula-torios en nios en un centro denominado Glasgow Royal Hospital for Sick Chil-dren, y en 1919 Waters dej constancia del origen de los mtodos y normas parapreparar a una persona para una operacin extrahospitalaria. En la poca moder-na, a finales de la dcada de 1960 y principios de la de 1970 es cuando surge denuevo el auge por la ciruga--anestesia ambulatoria, sobre todo en EUA y GranBretaa, y tras la publicacin en 1966 del artculode Dillon: Anestesia para ciru-ga extrahospitalaria en el Journal of the American Medical Association1920 (Captulo 3) Anestesiologa en ciruga ambulatoria(JAMA); surgieronentonces mltiples sociedades a nivel mundial para crear nor-mas y protocolos de atencin, quedando constituida en 1984 la SAMBA(Societyfor Ambulatory Anesthesia ).2 En Mxico, es la Secretara de Salud, mediante laNOM170, la que establece las normas tcnicas para la infraestructura y el equipa-miento de las unidades para ciruga ambulatoria de un centro quirrgico,4 y aun-que este tipo de procedimientos no se desarrollan de igual forma en todos lospases, se estima que en el sector mexicano se practican de 50 a 60%de los proce-dimientos como de corta estancia.Ciertos estudios estiman que de todas las anestesias ambulatorias que se admi-nistran, slo 55%son para procedimientos quirrgicos, 37%corresponden a en-doscopias del tubo digestivo y el resto a otros procedimientos fuera de quirfanoy en el consultorio.SELECCIN DE PACIENTESAunque cada centro tiene sus normas para este tipo de procedimientos, las reglasgenerales son que el cirujano propone y el anestesilogo dispone si el procedi-miento puede llevarse a cabo bajo el rgimen de ciruga sin hospitalizacin,siendo las caractersticas habituales: cirugas no muy largas ni muy sangranteso cruentas; con periodos posoperatorios poco dolorosos y descritos con un bajondice de complicaciones posoperatorias; programadas de forma electiva y sinpatologas sistmicas descompensadas. Adems, deben cumplir con criterios deorden sociocultural mnimos, como tener medios econmicos para costear losfrmacos que se usarnpara lograr una resolucin ms rpida de la anestesia, con-tar conmedios de comunicacininmediata para solicitar ayuda en casonecesario,y un medio de transporte adecuado y disponible por 24 h, por la posibilidad dereingreso al hospital, adems de contar con la ayuda de un adulto capaz y respon-sable, a quien se le delegar la responsabilidad y cuidados del enfermo en casa.Debe haber una actitud positiva del paciente y su familia ante este tipo de ciruga,y disposicin para contar con su colaboracin todo el tiempo (cuadro 3--1).4,5Cuadro 3--1. Criterios de seleccin de pacientes para anestesiay ciruga ambulatoriaClasificar en un estado fsico de ASA (American Society of Anesthesiologists) I, II o III establepor tratamiento adecuadoNo se aplica a nios menores de seis mesesCiruga planeada con una duracin menor de 90 minutos, poco cruenta y poco sangranteSin requerimiento de transfusin de hemoderivadosPreferentemente tratamientos electivos y con restricciones para procedimientos de urgenciaEl paciente debe contar con telfono o medio de comunicacin inmediata y un acompaanteadulto permanente para vigilarlo. responsable, capaz y con adecuado nivel de comprensin21 Valoracin y seleccin de pacientes: ventajas y desventajasEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.ELas contraindicaciones absolutas son escasas y en algunos casos controverti-das, aunque en general se consideran como las ms importantes los pacientes conhipertermia maligna, as como los que reciben tratamiento con inhibidores de laMAO, ylos pacientes conapnea obstructiva del sueo, quienes slopodrnentrara este programa para anestesias exclusivamente locales y sin ningn tipo de seda-cin o hipnosis. Otro grupo especial son los pacientes con antecedentes de droga-diccin o alcoholismo, quienes tienen riesgo de sufrir crisis de abstinencia poste-rior a la ciruga.7De manera cuidadosa, los pacientes diabticos y asmticos pueden ingresar alprograma, pero con cuidados especiales, al igual que los pacientes con retrasomental o capacidades diferentes, en quienes son adecuadas una anestesia y unaciruga ambulatorias, ya que se reintegran a su estilo de vida y ambiente familiarlo ms pronto posible, aunque requieren una vigilancia mucho ms estrecha.8VALORACIN PREANESTSICASe considera fundamental y es obligatoria por ley, de preferencia das antes derealizar la intervencin, excepto en los contados casos en que una ciruga de ur-gencia ingresa a este programa, y debe contener una completa anamnesis, explo-racin fsica, revisin de estudios complementarios de gabinete y laboratorio, yla firma obligatoria, tambin por ley, de un consentimiento informado. La finali-dad de esta valoracin ser integrar un estado fsico, un riesgo y un plan anestsi-co, y dar indicaciones para preparacin preanestsica (cuadros 3--2 y 3--3).ESTUDIOS PREOPERATORIOSDeben estar, como siempre, precedidos de interrogatorio dirigido y examen fsi-co, y no se consideran imprescindibles o de gran utilidad en pacientes donde nose encuentren antecedentes o patologas agregadas a la quirrgica. La hemoglo-bina se reserva a las mujeres y a cirugas potencialmente sangrantes. Sin em-bargo, es ideal que todos los pacientes cuenten con pruebas de rutina para coagu-lacin, sobre todo aquellos en quienes se planee una anestesia locorregional. Porarriba de los 40 aos de edad, o en caso de antecedente o sospecha de cardiopata,se solicitar electrocardiograma, y radiografa de trax a los mayores de 50 aosde edad o con problema pulmonar conocido o patologa pulmonar menor de seismeses de evolucin. En general, todos los estudios de laboratorio y gabinetecuentan con una vigencia de 90 das.922 (Captulo 3) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaCuadro 3--2. Contraindicaciones para recibir anestesia en rgimen ambulatorioPaciente que rechace el rgimen ambulatorio y desee ser hospitalizadoEstado fsico de la ASA III o IV no estable, descontrolado o descompensadoPaciente con antecedente o riesgo de hipertermia malignaEstar recibiendo tratamientos con inhibidores de la MAOPaciente alcohlico o con problemas de drogadiccinNios de edad menor de seis meses, prematuros o con afeccin pulmonarPaciente que no tenga familiares, acompaantes o prefiera vivir soloPacientes asmticos que requieran intubacin o administracin de anestesia generalPacientes con apnea obstructiva del sueo nicamente sern candidatos a anestesia local sinsedacin de ningn tipoRECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONESDE LA ANESTESIAUna vez aceptado y valorado el programa de anestesia ambulatoria, se deben darexplicaciones y recomendaciones amplias y muy claras sobre los procedimien-tos, beneficios y riesgos del procedimiento anestsico, sin omitir las potencialescomplicaciones mayores o menores.Se incluirn regmenes de ayuno y medidas higienicodietticas encaminadosa reducir riesgos, como reglas dietticas, interrupcin o modificacin de esque-mas de medicamentos que se toman con frecuencia y hbitos relacionados conel tabaco.Todo esto disminuye la aprensin y ansiedad del paciente, incluso en los gru-pos peditricos, y en casos excepcionales se recetar medicacin preanestsica.Esta valoracin se complementar siempre con la visita el da previo a la inicia-cin del acto quirrgico, permitiendo aclarar las ltimas dudas del paciente y sufamilia, y asimismo evaluar la efectividad de las recomendaciones en la valora-cin inicial.Cuadro 3--3. Estado fsico de la ASA (American Society of Anesthesiologists)S ASA I. Paciente completamente sanoS ASA II. Paciente con ligera afectacin del estado generalS ASA III. Paciente con afectacin importante de algn rgano o sistema no incapacitanteS ASA IV. Afectacin sistmica severa, de carcter no reversible, que supone peligro vital,incapacitante o limitanteS ASA V. Grave estado general, con esperanza de vida menor de 24 h con ciruga o sin ella.Para establecer riesgo quirrgico suele aadirse E cuando es procedimiento electivo y Ucuando es urgente23 Valoracin y seleccin de pacientes: ventajas y desventajasEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.ECONCLUSIONESLa ciruga y la anestesia ambulatorias ofrecen al paciente una atencin adecuaday segura, con alto grado de satisfaccin y las siguientes ventajas:S Se altera en mnimo grado el estilo de vida del paciente y su dinmica fami-liar.S Se brinda una atencin ms individualizada.S Los costos se reducen sin necesidad de sacrificar seguridad.S Existe menos incapacidad posoperatoria y un regreso mucho ms rpido alas labores cotidianas.S Existe menos riesgo de contaminacin o infeccin intrahospitalaria.S Adems de disminuir los costos, aumenta el campo de la investigacin yampla el horizonte de trabajo del personal de anestesiologa.Las desventajas de este sistema de atencin quirrgica parecen ser muy pocas,y entre ellas podran mencionarse las siguientes:Si bien el cirujano tiene la oportunidad de explorar y valorar al paciente al pro-gramar una operacin, el anestesilogo no tiene la misma oportunidad de accesoal paciente, debido a algunos sistemas de programacin y admisin en hospitalesy unidades quirrgicas, sobre todo en el sector privado de atencin mdica; steest acaparado actualmente por aseguradoras, las que designan fechas, horariosy lugares de programacin anestesicoquirrgica por personal administrativototalmente ajeno a las necesidades del anestesilogo.Mltiples grupos o sociedades mdicas que han implementado unidades deciruga ambulatoria lo han hecho ajenos a la opinin de la comunidad de aneste-silogos, o con pocas aportaciones de ellos, lo que deriva en sistemas de trabajoe instalaciones que no toman en cuenta las necesidades propias del acto anestsico.Dado el xito de los programas de ciruga ambulatoria, sobre todo en la dismi-nucin de los costos, esto orilla a una actitud tendiente a escatimar cada vez msgastos, y son los implementos de ndole anestsica los que en primer lugar seintenta sacrificar, con el supuesto fin de optimizar los recursos haciendo de laprctica anestsica un ambiente hostil, estresante y en ocasiones peligroso.REFERENCIAS1.Carrasco JM: Anestesia para la ciruga ambulatoria. Punto de vista del anestesilogo,visin del cirujano. Barcelona, Edika Med, 2000, vol. 1, 3--16.2.Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica: Anestesia ambulatoria. Programacin de ope-raciones en un centro de ciruga ambulatoria. McGraw--Hill, 2003;2:379--398.3.NOM 170. Norma para la Prctica de la Anestesiologa en Mxico. Diario Oficial, lunes10 de enero de 2000.24 (Captulo 3) Anestesiologa en ciruga ambulatoria4.Langlos J: Anesthsie du patient ambulatoire. Encycl Md Chir Anesthsie--Ranimation.2000;36--635--A--10,12.5.Peralta ZE: Controversias en el manejo para ciruga ambulatoria. Rev Mx Anestesiol2004;27(Supl 1):102--105.6.Kortila K: Aging, medical disease and outcome of ambulatory surgery. Curr Opin Anaes-thesiol 1993;6:546--549.7.Martnez ST: Anestesia ambulatoria en otorrinolaringologa. Rev Mx Anestesiol 2005;28(Supl 1):143--145.8.Indresano AT: Outpatient management of mentally handicapped patients undergoing den-tal procedures. J Am Dent Assoc 1981;102:328--330.9.Kuri KD: Anestesia para ciruga ambulatoria, indicaciones: cuando s, cuando no? RevMx Anestesiol 2005;28(Supl. 1):146--147.10.Garca AR: El camino hacia la normalizacin de la anestesia ambulatoria. Rev Esp Aneste-siol Reanim 2003;50:433--438.EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E4Valoracin preanestsica. Va areaMara Esther Paredes GonzlezValorar el riesgo en anestesia supone algo ms que simplemente evaluar al pa-ciente previamente a una ciruga y definir un plan anestsico que, se supone, dis-minuir la morbimortalidad relacionada con un alto riesgo anestsico. El papeldel anestesilogo se extiende a todo el perioperatorio, y la disminucin del riesgodepende de sus acciones durante todoeste periodoy de la interrelacinque se ten-ga con todos los otros componentes del universo operatorio.El panorama del anestesilogo se ha ampliado; su papel como consultante loobliga a entender todo lo relacionado con los cambios que ocurran en el pacientey con sus aplicaciones en el manejo anestsico y el posoperatorio, adems de larelacin que debe poder establecer con el paciente y su familia y con otras espe-cialidades mdicas, en trminos claros, pero cientficamente fundados.La finalidad de la evaluacin preoperatoria es identificar y disminuir los peli-gros que conllevan la anestesia y la ciruga. La evaluacin preanestsica es lafraccin del proceso general de evaluacin preoperatorio. Existen dos enfoquesclaramente definidos:S Aproximacin tradicional. Se basa en la historia clnica, el examen fsicoy los resultados de laboratorio. Elabora diagnsticos, pero es ineficientecomo evaluacin preanestsica para estimar diagnsticos, en particularaqullos con compromiso de mltiples rganos y sistemas.S Integracin vertical. Difiere de la aproximacin tradicional al enfocarseen el estado funcional y el grado de reserva de cada sistema orgnico y defi-nir la patologa como tal. Se analiza el sistema desde la historia hasta el2526 (Captulo 4) Anestesiologa en ciruga ambulatorialaboratorio, as como la funcin y reserva de sistemas orgnicos y factoresfsicos que modifican la designacin de un plan anestsico. La aplicacinde la aproximacin vertical comienza con el anlisis del nivel de actividaddel paciente y determina, sistema por sistema, la evidencia de disfunciny la necesidad de terapia adicional.Se requiere un criterio clnico claro para la aplicacin de juicios al evaluar el nivelbsico de actividad, el grado de reserva y el estado de compensacin o descom-pensacin de los diferentes sistemas orgnicos.Por todo lo expuesto, la evaluacin preanestsica es un estudio enfocado enresolver aspectos y problemas que importen en la realizacin segura de la aneste-sia y la prctica de la ciruga.Al valorar a las personas para que se les practiquen cirugas ambulatorias, nohay que olvidar que el anestesilogo tiene una relacin temporal, aunque impor-tante, con el enfermo.La atencin interrumpida de este ltimo, que incluye evaluacin de exacerba-ciones nuevas o agudas de cuadros crnicos, debe ser tarea del mdico de aten-cin primaria y de consultores afines con los cuales haya tenido una atencin lar-ga y duradera.Hay que informar al paciente que la evaluacin preoperatoria no es sustitutivade la atencin primaria regular.ESTADO FSICODefinido por la clasificacin de la ASA, es componente de cada evaluacin prea-nestsica. Creado en 1941 por Saklad y col., fue reevaluado por Drips en 1961tal como se le conoce hoy.Provee un ndice de componentes no bien definidos, sino claramente multiva-riados. Su correlacin con la mortalidad preoperatoria es universalmente acep-tada en anestesia y otras especialidades.1,2Fue desde el inicio un sistema para valorar pacientes quirrgicos que no estimariesgo y simplemente describe el estado fsico; su propsito es tabular datos esta-dsticos particularmente en anestesia, correlacionar entre el resultado, el procedi-miento operativo y la condicin preoperatoria del paciente, tal como fue definidapor Saklad (cuadro 4--1).Aunque es un juicio clnico basado exclusivamente en la identificacin de laenfermedad y la evaluacin del grado de compromiso consecuente, es difcil parael anestesilogo clasificar a los pacientes slo por su estado fsico.Muchos la han sugerido como indicador de riesgo, y algunos son incapaces desepararla y considerarla como medida nica de riesgo, aunque se cre con otros27 Valoracin preanestsica. Va areaEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.ECuadro 4--1. Riesgo anestsico. Clasificacin ASAASA I. Paciente completamente sanoASA II. Paciente con ligera afectacin del estado generalASA III. Paciente con afectacin importante de algn rgano o sistema no incapacitanteASA IV. Afectacin sistemtica severa, de carcter no reversible, que supone peligro vitalASA V. Grave estado general, con esperanza de vida < 24 h tanto si se opera como si noNota: se aade U cuando es urgencia y E cuando es electiva.propsitos. Otros lo han intentado con ndices de riesgo que han confirmado loobvio: que la magnitud del dao orgnico previo determina la mortalidad perio-peratoria y la incidencia y severidad de complicaciones perioperatorias.No debe considerarse por edad, ciruga ni duracin de la enfermedad preexis-tente. Es una herramienta para la evaluacin preanestsica de la presencia de pa-tologa que comprende la funcin de un sistema orgnico, y posiblemente la re-serva funcional.La correlacin entre muerte y estado fsico contina, al parecer, por falta dedefinicin de muerte anestsica dentro de trminos reales confiables y distingui-bles de otro tipo de muertes perioperatorias.2NDICES DE RIESGOSon un grupo de factores de riesgo creados para evaluar el riesgo de complicacio-nes perioperatorias, especialmente a nivel cardiovascular. Se agrupan diversosfactores de riesgo, se clasifican y se les asigna un puntaje con datos derivados deanlisis estadsticos. Como ejemplo, se puede mencionar el ndice multifactorialde Goldman, creado en 1978 para predecir la aparicin de complicaciones car-diovasculares perioperatorias. ste y muchas revisiones ayudan a identificar fac-tores de riesgo potencialmente reversibles.3Los ndices de riesgo deben ser usados con mucha cautela; asignan un puntaje,pero no son camisas de fuerza que impidan observar y evaluar muchas otras pato-logas que de manera obvia representan un riesgo para el desarrollo de complica-ciones.RESERVA FUNCIONAL ORGNICATodas las formas de anestesia se asocian con depresin cardiorrespiratoria o in-terrupcin de la actividad simptica. En ausencia de enfermedad no se requierecompensacin adicional, la funcin basal es adecuada y suficiente la capacidadadicional (reserva funcional) para adaptarse al estrs perioperatorio.28 (Captulo 4) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaEn la disfuncin leve--moderada, la reserva est disminuida, y la demanda adi-cional es llenada por mecanismos compensadores. Cuando la enfermedad estcompensada, los estudios de laboratorio y la actividad fsica pueden ser normalesen estrs submximo que no sobrepase los mecanismos compensadores.Si la enfermedad es severa, la funcin basal se compromete y los mecanismoscompensatorios son insuficientes, haciendo muy difcil una funcin metablicaadecuada, y el sistema orgnico se considera descompensado.El efecto depresor de la anestesia interrumpe los mecanismos compensatoriosconprdida de la homeostasis que tornan inestable al paciente. La valoracinpre-operatoria debe fundamentarse en el reconocimiento del estado de reserva fun-cional y del estado de compensacin, y determinar qu grado de abolicin de losmecanismos compensatorios influir en el funcionamiento de cada sistema org-nico, haciendo que patologas aparentemente compensadas se tornen en un caosmetablico que puede llevar incluso a la muerte.La reserva funcional puede asimilarse a unabismoencuyofondoest el estadofinal de descompensacin y muerte; en la medida en que el estado del pacienteest compensado, se alejar del borde del abismo, y todo el trauma perioperato-rio, aunque lo acerque a ste, nunca lo har caer. La distancia del borde del abismoes la reserva funcional.MTODOS DE LABORATORIOLa evaluacin tan slo con exmenes de laboratorio no es evidentemente adecua-da; la mayora pueden reemplazarse por una buena historia clnica. Sin indicacio-nes precisas, el laboratorio de rutina contribuye poco al cuidado del paciente. Elpapel del mdico es encontrar un sistema que optimice la evaluacin reduciendocostos y riesgos.4La utilidad de las pruebas preanestsicas se basa en algunas consideracionesfundamentales. El primer punto sera su importancia. Apesar de que, sin duda, sonpreocupantes algunas anormalidades (como las de corazn y aparato respiratorio),otras podran tener escaso o nulo efecto en el plan de la anestesia y no justificaranque se hicieran ms estudios. El segundo punto es la prevalencia en personas deltrastorno clnico en sujetos sintomticos y asintomticos. La baja prevalencia enpersonas asintomticas indicara que los mtodos de deteccin sistemtica seranpoco tiles. El tercer punto sera la sensibilidad y especificidad de las pruebas.La poca sensibilidad permite que surjan resultados falsos negativos y que se so-meta a la anestesia a individuos de riesgo sin una preparacin adecuada. La pocaespecificidad origina un gran nmero de resultados falsos positivos, es decir, quelos pacientes sean sometidos a ms estudios, con la incomodidad, costos y morbi-lidad posible que conllevan.429 Valoracin preanestsica. Va areaEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.ELa radiografa de trax carece de validez, no cambia el manejo en la mayoray no aporta datos adicionales a la clnica. Tape afirma que no es benfica ms queen pacientes mayores de 60 aos de edad, en fumadores de ms de 20 cigarrillosal da, en pacientes ASAIII, ciruga de trax y obesos con sobrepeso IMC> 30.4El electrocardiograma no ha demostrado en forma rutinaria su utilidad. En pa-cientes con alta prevalencia de enfermedad cardiovascular est indicado, y esobligatorio en presencia de factores de riesgo.La bioqumica, el potasio srico, el hemograma y los tests de coagulacin nohan demostrado utilidad en pacientes asintomticos. Los de menor utilidad sonel uroanlisis y las pruebas de coagulacin.Con todo lo anterior, la prctica de estudios se har slo con la esperanza deobtener un dato que tenga trascendencia razonable en la anestesia y la operacin,basndose en los puntos siguientes (cuadro 4--2):Cuadro 4--2. Recomendaciones complementariasElectrocardiograma50 aos de edad o msHipertensinCardiopatas notables actuales o pasadasEnfermedad actual o pasada de aparato circulatorioDiabetes (40 aos de edad o ms)Enfermedad de riones, tiroides u otras enfermedades metablicasRadiografas de traxAsma o EPOC debilitantes o cuyos sntomas han cambiado, o crisis agudas en los ltimosseis mesesMtodos cardiotorcicosQumicas sanguneasNefropatasEnfermedades de suprarrenales o tiroidesAdministracin de diurticosQuimioterapiaAnlisis de orinaA peticin del cirujanoBiometra hemtica completaCuadros hematolgicosProcedimientos vascularesQuimioterapiaEstudios de coagulacinAdministracin de anticoagulantesProcedimientos vascularesPruebas de embarazoPacientes en quienes el embarazo complicara la operacinPaciente sin certeza de tal situacin, segn datos de anamnesis30 (Captulo 4) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaS Obtencin de un dato positivo en la anamnesis y el examen fsico.S Necesidad de cifras iniciales u originales para el cirujano u otros clnicos,en anticipacin de cambios notables por la ciruga u otras intervencionesmdicas (como la quimioterapia).S Inclusin del enfermo en una poblacin con mayor probabilidad de quehaya un cuadro importante, a pesar de que quiz no muestre signos indivi-duales del trastorno.5CONSULTASHabr que hacer consultas a especialistas, porque esto constituye un punto espe-cfico que es necesario esclarecer, no automticamente por problemas especfi-cos de rganos. De las consultas no suelen obtenerse a menudo nuevos datos oconocimientos, salvo los que se podran obtener con la revisin de registros exis-tentes y con los datos bsicos de la anamnesis y el examen fsico. En el peor delos casos, dichas solicitudes de consultas a veces se interpretan como una solici-tud de sugerencia en cuanto al tratamiento perioperatorio, con recomendacionesque se basan en suposiciones errneas en cuanto a los peligros que conllevan lastcnicas de anestesia. Cuando estn indicadas, las solicitudes de consulta debernser redactadas de manera especfica y precisa, de modo que se pida la evaluacindel estado clnico del paciente por parte del especialista, y no su aprobacin parapracticar anestesia.5EXPECTACIN Y CONSENTIMIENTOEl anestesilogo debe responder a las expectativas del paciente y su familia encuanto al resultado anestsico, las cuales se relacionan con sus emociones, inde-pendientemente de la enfermedad y la ciruga, y raramente se limitan a la prcticade la anestesia a un nivel aceptable de cuidado por un practicante razonable. Elcirujano requiere tener confianza en el anestesilogo y espera la ausencia de ries-gos y complicacin.Como consultante, el anestesilogo debe proveer una perspicacia de la fre-cuencia y naturaleza en los eventos adversos de la anestesia, de acuerdo con eltipo de ciruga en formacin, acerca de los avances de la tecnologa y el cuidadode la ciruga. Esta visin puede enfocarse en las necesidades del paciente y expre-sarse comoriesgos y beneficios generales. El proceso de consentimiento ser rea-lista, sin ser alarmante.31 Valoracin preanestsica. Va areaEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.EComo ocupante permanente de un quirfano, el anestesilogo est en una po-sicin nica para ejercer su autoridad, aceptar la responsabilidad en muchos deta-lles del cuidado del paciente y la adecuacin de la sala de ciruga como ambientefacilitador del cuidado en ciruga.VA AREADesde los albores de la medicina se conocen la importancia y trascendencia degarantizar una correcta ventilacin pulmonar y oxigenacin para mantener lavida. Inicialmente, muchos aos antes de la demostracin exitosa de la primeraanestesia por Morton, en 1846, la intubacin traqueal se realizaba exclusivamen-te para reanimar a los pacientes en paro cardiorrespiratorio, y tuvieron que pasarvarias dcadas de la era anestsica para que se introdujera su uso con fines anest-sicos.6El objetivo principal de la evaluacin clnica de la va area es identificar fac-tores que conduzcan a intubaciones fallidas o traumticas, a cancelacin de ciru-gas y exposicin del paciente a hipoxia, dao cerebral o muerte.Las complejas funciones hemodinmicas y metablicas del organismo huma-nodependende una adecuada oxigenacin. Por esta razn, la responsabilidadpri-maria del anestesilogo es lograr y mantener una va area permeable, tanto enla induccin como en el mantenimiento y recuperacin anestsica.La evaluacin preanestsica predice la va area difcil y previene las compli-caciones de la intubacin. La preparacin del paciente y del equipo necesario fa-cilita el manejo de la va area y previene las complicaciones.El uso de algoritmos o estrategias facilita la intubacin y disminuye las posi-bles complicaciones. El mismo resultado se consigue con los cuidados posextu-bacin.7Con todo lo anterior, el mdico est obligado a una evaluacin a concien-cia de la va area y a no restar importancia al proceso de extubacin yposextubacin.MTODOS ANESTSICOSTcnicas por inhalacin en anestesia ambulatoriaLa ciruga de tipo ambulatoriosigue creciendoy prosperando, al gradoque la ma-yor parte de todos los procedimientos operatorios (de 65 a 70%) se hacen actual-mente fuera del hospital.32 (Captulo 4) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaUno de los principales factores que rigen la rapidez de recuperacin despusde la anestesia es la seleccin de la tcnica idnea para ese fin.8Se usancada vez ms, fuera de hospitales, tcnicas de anestesia locales yregio-nales, porque permiten una recuperacin ms rpida,8pero la anestesia generalsigue siendo la tcnica de uso ms comn.9,10Con esta ltima modalidad de anestesia, de modo ideal debera obtenerse unainduccin uniforme y rpida, generar una situacin y entorno quirrgico ptimosy lograr una recuperacin rpida con efectos adversos mnimos o nulos. Las tc-nicas de anestesia por inhalacin siguen siendo el elemento bsico de la prcticaanestsica actual. Los productos inhalados nuevos de accin ms breve (desflu-rano y sevoflurano) tienen la capacidad de lograr una recuperacin rpida de laconciencia despus de la anestesia. Sinembargo, conla introduccindel propofolyde nuevos sistemas de administracin (comoel goteocontrolado por concentra-ciones prefijadas), ha surgido un gran inters por la anestesia IV total (TIVA).11INDUCCIN DE LA ANESTESIAPor su peculiar perfil que influye en la recuperacin, se considera el propofolcomo el hipntico--sedante ms indicado para la induccin de la anestesia. Otrosde sus posibles beneficios son sus propiedades antiemticas y la menor inciden-cia de euforia. Sin embargo, las propiedades no irritantes y el olor no desagrada-ble del sevoflurano tambin logran una induccin uniforme y rpida de la aneste-sia por inhalacin.12 Cabe recurrir a la induccin por inhalacin como otromtodo en vez de la induccin por propofol IV/miorrelajante si es difcil contarcon un acceso IV, si la persona siente fobia por las agujas o si se prefiere conservarla ventilacin espontnea.La induccinde la anestesia puede mejorar si se complementa el hipntico--se-dante con un opioide potente. El remifentanil es un nuevo opioide de accin ultra-corta con una vida media de unos 3 min y una vida media de eliminacin de unos10 min. Como ocurre con el propofol, quiz sea conveniente combinar el remi-fentanil con el sevoflurano durante la induccin de la anestesia, para facilitar laintubacin traqueal.CONSERVACIN DE LA ANESTESIAEl aspecto ms importante de una tcnica anestsica es su capacidad de lograr unarecuperacin rpida despus de que se termina la intervencin quirrgica. Se ha33 Valoracin preanestsica. Va areaEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.Epensado que las tcnicas por inhalacin permiten la recuperacin rpida de laconciencia despus de la anestesia, tal vez porque es fcil cuantificar y ajustar talhecho y porque poseen un moderado efecto de bloqueo neuromuscular,13lo cualpuede aminorar las dosis necesarias de miorrelajantes; pueden facilitar la recupe-racin, porque incluso un grado mnimo de bloqueo residual podra originar sn-tomas molestos, como trastornos visuales, incapacidad para sentarse sin auxilio,debilidad y debilidad generalizada que prolongan la recuperacin.14Song y col.15valoran el lapso de recuperacin y de alta acelerada (no pasar porla unidad de cuidados posanestsicos) con desflurano, sevoflurano o propofol.En comparacin con TIVA a base de propofol, el lapso de conservacin de laanestesia con desflurano o sevoflurano ocasion lapsos ms breves hasta la recu-peracin de la conciencia, la extubacin traqueal y la recuperacin de la orienta-cin. Se consider que de las personas quehabanrecibidodesflurano, unporcen-taje mucho mayor eran candidatas para el alta acelerada que las que habanrecibido sevoflurano y propofol (90%en comparacin con 75 y 26%, respectiva-mente). No hubo diferencia entre uno y otro grupo en relacin con el lapso hastala reanudacin de la ingestin de alimentos. Tambin se seal una recuperacinms temprana de la conciencia con el desflurano en contra de la posicin con se-voflurano y propofol cuando se utiliz BIS para ajustar y cuantificar las dosis delos anestsicos.En resumen, la induccin con propofol IVy la induccin con agentes por inha-lacin son tcnicas adecuadas para usar fuera de los hospitales, pero los pacientesprefieren la induccin IV. La etapa de conservacin de la anestesia con los nuevosagentes por inhalacin (desflurano y sevoflurano) permiten una recuperacinrpida y temprana de la conciencia, en comparacin con el propofol en goteo IV(TIVA), aunque permite ajuste y cuantificacin fciles de la profundidad de laanestesia. El ajuste y la cuantificacin de los sedantes--hipnticos por medio demonitoreo con BIS pueden acortar el lapso de recuperacin de la conciencia y asfacilitar el alta acelerada y disminuir la permanencia hospitalaria.TCNICAS INTRAVENOSAS EN ANESTESIA AMBULATORIALos progresos recientes en tcnicas de anestesia y ciruga en combinacin conaspectos de abatimiento de costos han hecho que la ciruga del mismo da tengagran aceptacin. La anestesia de tipo ambulatorio tiene como objetivo recupera-cin rpida, analgesia de buena calidad, asistencia ms breve y tcnicas cuya efi-cacia sea proporcional a su costo.Los pacientes de tipo ambulatorio esperan recuperar el estado funcional quetenan antes de la operacin, razn por la cual los anestesilogos harn el esfuerzo34 (Captulo 4) Anestesiologa en ciruga ambulatoriapara llevar al mnimo las molestias. Se han creado nuevas tcnicas de administra-cin que mejoran la comodidad del paciente y acortan los lapsos de recuperaciny permanencia en unidades y, con ello, disminucin de costos en este tipo de ciru-gas.Acontinuacin se revisarn aspectos farmacolgicos de los anestsicos intra-venosos, los sedantes y los analgsicos, y los progresos recientes en las tcnicasde administracin para ciruga ambulatoria.HIPNTICOS INTRAVENOSOSTiopentalEl tiopental es un barbitrico que se caracteriza por su accin de comienzo rpidoy duracin breve despus de una sola dosis (de 5 a 7 mg/kg). Su eliminacin eslenta,16y por tal razn no se puede utilizar para la fase de conservacin de aneste-sia. El tiopental por lo comn permite una induccin agradable de la anestesia,raras veces ocasiona dolor al ser inyectado y produce pocos movimientos excita-torios. La tensin arterial puede disminuir por dilatacin, por venodilatacin pe-rifrica, aceleracin refleja de frecuencia cardiaca y disminucin de gasto cardia-co. La apnea es frecuente y le sigue disminucin en la ventilacin del pacientey repuesta fisiolgica a la hipoxemia, dependientes de las dosis. La extravasacinde la solucin del barbitrico puede ocasionar dolor, eritema y dao tisular. Lasreacciones anafilactoides con el tiopental son raras y leves.MidazolamEl midazolam es una benzodiazepina potente que se caracteriza por el hecho deque su accin tiene un comienzo ms lento en comparacin con el diazepam, sueliminacin es de tipo intermedio (500 mL/min) y tiene una vida media de elimi-nacin breve (2 h).Los efectos sedantes del agente son variables de un enfermo a otro, y el lapsode recuperacin despus de la sedacin con l puede ser duradero, acompaado derecuperacin tarda de funciones superiores17y amnesia persistente despus de re-cuperar la conciencia. La recuperacin completa de la conciencia es despus de90mindespus de una sola dosis de 0.1mg/kg; enconsecuencia, nose utiliza parainducir o conservar la inconsciencia en pacientes de tipo ambulatorio, sino msbien como parte de la premedicacin o la sedacin consciente.Los efectos adversos en el aparato cardiovascular son raros y leves con las do-sis para sedacin, pero pueden ser notables con dosis mayores, especialmente ensujetos hipovolmicos.35 Valoracin preanestsica. Va areaEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.ELa tolerancia de vas respiratorias suele ser aceptable, pero a veces en algunospacientes se advierte apnea obstructiva tarda.18EtomidatoEl etomidato es un derivado imidazlico con el que se obtiene estabilidad hemo-dinmica cuando se utiliza para la induccin. A pesar de sus propiedades farma-cocinticas, adecuadas para la anestesia de la ciruga ambulatoria, el etomidatose utiliza pocas veces fuera de hospitales, por su alta incidencia de efectos adver-sos, que incluyen nuseas y vmitos en el posoperatorio, dolor en el sitio de in-yeccin, irritacin de venas, flebitis y movimientos excitadores.19PropofolEl propofol es el frmaco ms conveniente para induccin y fase de conservacinde la anestesia para la ciruga ambulatoria y el agente intravenoso ms usado paraanestesia y sedacin de tipo ambulatorio, por sus propiedades farmacocinticasy farmacodinmicas. Se le puede usar solo o como parte de la anestesia intraveno-sa total (TIVA), por administracin intermitente intravenosa, por goteo continuo,o controlado por las concentraciones prefijadas (TCI). El propofol se caracterizapor su accin de comienzo rpido y duracin breve. La semivida de equilibrioentre el plasma y el sitio en que se manifiestan sus efectos es menor de 3 min. Susemivida breve, su desaparicin importante del plasma (igual o mayor que la co-rriente sangunea por el hgado) y su gran volumen de distribucin hacen que elsujeto recupere rpidamente la conciencia. Los efectos hemodinmicos del pro-pofol son ms bien compatibles con una disminucin de resistencias perifricas(que dependen de la dosis), con lo cual disminuye, en promedio, 30% de la ten-sin arterial media.La incidencia de vmitos y nuseas es mnima.20El propofol en concentracio-nes pequeas tiene efectos moderados sobre la funcin respiratoria y permite laventilacinespontnea durante la fase de conservacinde la anestesia ysedacin.Analgesia transoperatoriaPara aplacar las respuestas de tipo autnomo a los estmulos anestsicos y quirr-gicos nocivos con los solos anestsicos intravenosos, se necesitan dosis grandes,que aumentansucostoyprolonganla recuperacinde la conciencia. El componen-te analgsico de la anestesia suele depender de frmacos especficos, en particular36 (Captulo 4) Anestesiologa en ciruga ambulatoriaopioides, ketamina en dosis pequeas o anestsicos locales. Hay una interaccinsinrgica de los opioides con los hipnticos en cuanto a sedacin e hipnosis, peroello origina notable depresin respiratoria y aumenta la incidencia de nuseas yvmitos posoperatorios.Para conservar el efecto continuo de los opioides habr que mantener en el si-tio de accin del frmaco una concentracin constante de ellos.Fentanil y sus congneresEl fentanil es un opioide de uso amplio para anestesia de tipo ambulatorio y aten-cin anestsica con monitoreo a pesar de su capacidad de acumulacin; se usa endosis pequeas (de 25 a 100 g), no prolonga el lapso de recuperacin y brindala posibilidad de generar analgesia posoperatoria temprana y adecuada.Tambin se usa como analgsico de rescate en el comienzo de la fase de recu-peracin, y causa analgesia el tiempo suficiente para que los analgsicos noopioides ejerzan sus efectos.La ventaja principal del alfentanil es su comienzorpido de accin (lapsohastaalcanzar el efecto mximo: 1.5 min), lo cual facilita la cuantificacin y el ajustede dosis/profundidadde la anestesia. En pacientes de tipoambulatorio, el alfenta-nil produce un nmero menor de nuseas y vmitos que el fentanil.21El sulfentanil tiene un lapso ms largo (unos 6 min) que el fentanil hasta alcan-zar el efecto mximo. En consecuencia, su capacidad de ajuste y cuantificacines pequea, y no tiene ventajas en relacin con el fentanil.El remifentanil es un potente analgsico opioide cuyo breve comienzo de ac-cin es semejante al del alfentanil y su eliminacin metablica es grande. La ven-taja principal que tiene en tcnicas de tipo ambulatorio es su semivida breve (de3 a 5 min). Dado que por lo comn no tiene muchos efectos residuales de tipoopioide, el remifentanil se puede administrar de manera intermitente en fraccio-nes intravenosas rpidas o por goteo continuo.KetaminaLa ketamina es un anestsico intravenoso por disociacin que tiene una gran im-portancia en la analgesia y la sedacin para operaciones ambulatorias, ms biencomo complemento de otros frmacos hipnticos; posee propiedades sedanteshipnticas que originan un sueo por disociacin, pero tambin propiedadesanalgsicas. Sus efectos clnicos son mediados por el antagonismo no competiti-vo de N--metil--D--aspartato y los receptores de opioides.La ketamina ejerce propiedades analgsicas directas en concentraciones plas-mticas mucho menores que las que producen inconsciencia (de 100 a 200 g/mL).37 Valoracin preanestsica. Va areaEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.EEl frmaco puede administrarse en dosis bajas (de 2 a 4 g/kg/min), con goteocontinuo de propofol para mtodos ambulatorios, y con ello disminuir la dosisde opioides y sus efectos adversos. Adems, la ketamina puede aplacar la hipo-ventilacin inducida por el propofol y permitir una recuperacin ms temprana.22TCNICAS INTRAVENOSASAnestesia intravenosa total (TIVA)La anestesia recin mencionada comprende la induccin y conservacin de laanestesia con frmacos intravenosos solos. En TIVA, en teora se puede alcanzarla hipnosis con el uso de muchos agentes (barbitricos, benzodiazepinas, etomi-dato, ketamina o propofol). El propofol, por sus propied