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ENFOQUE DEL PACIENTE CON VÉRTIGO AGUDO

José Mario Jalil Hincapié

[email protected]

[email protected]

Declaración de ausencia de conflictos de interés

• Imágenes y Videos tomados de:• Google Imágenes

• YouTube

• Vertigo and Dizziness de Tomas Brandt, Mariane Dieterich y Michael Strupp

• Cummings Otolaryngology 6 ed.

• Pearsons Education Inc.

• cd Anatomía Netter

• Neuroscience

• Balance Function Assessment and Management, Segunda Edición, 2016, Gary P. Jacobson y Neil T. Shepard

• Master Class GN Otometrics, noviembre 2015, Madrid, España, conferencias profesores Ian Curthoys, Michael Halmagyi

Contenido

• Introducción

• Objetivos

• Síndrome vestibular agudo• Anatomía

• Etiología

• Generalidades

• Central vs Periférico?

Contenido

• HINTS• Head Impulse Test

• Nistagmo• Características Nistagmo Periférico

• Características Nistagmo Central

• Test of Skew deviation

• Compendio Vértigo Periférico

• Compendio Vértigo Central

Contenido

• Neuro imágenes

• Que ocurre si no se diagnostica?

• Limitaciones

• Conclusiones

• Llamado a la acción

Contenido

• Introducción

• Objetivos


• Etiología

• Generalidades


Introducción

• Situación actual del paciente con vértigo agudo• Urgencias

• Evaluación

• Dimenhidrinato, Betahistina, Meclizina, Nimodipino, Ginkgo Biloba

• Consulta posterior por Otorrinolaringología o Neurología

Contenido

• Introducción

• Objetivos


• Etiología

• Generalidades


Objetivos

• Cambio de paradigma• Diagnóstico correcto entre vértigo central y periférico

• Conferencia es abrebocas o aproximación al tema

• Promover cursos de entrenamiento y capacitación dictados a grupos de médicos de urgencias

• Impactar atención de estos pacientes

Contenido

• Introducción

• Objetivos


• Etiología

• Generalidades


Síndrome Vestibular Agudo (SVA o AVS)

• Vértigo de instalación rápida (segundos a horas) en persona previamente sana

• Náusea, vómito

• Inestabilidad para la marcha

• Nistagmo

• Intolerancia a los movimientos cefálicos

• Persiste durante 24 horas o más (días a semanas)

• Previamente sano

• Episodio de inicio súbito

• Vértigo con sensación de movimiento (giro)

• Síntomas vegetativos

• Angustia, inseguridad

• Peligro inminente de muerte

• URGENTE

Contenido

• Introducción

• Objetivos


• Etiología

• Generalidades


Anatomía

• SCA Arteria Cerebelosa Superior

• AICA Arteria Cerebelosa Antero - Inferior

• PICA Arteria Cerebelosa Postero - Inferior

Tomado de Acute Diagnosis and Management of Stroke Presenting Dizziness or Vertigo.Seung-Han Lee, MD, PhDa, Ji-Soo Kim, MD, PhDbNeurol Clin - (2015) -–- neurologic.theclinics.comeurologic.theclinics.com

Tomado de Google Imágenes

Tomado de Acute Vestibular Syndrome.John R. Hotson, M.D., and RobertW. Baloh, M.D. The New England Journal of Medicine, September 3, 1998

Contenido

• Introducción

• Objetivos


• Etiología

• Generalidades


Etiología

• Neuritis Vestibular

• ACV isquémico del tallo o cerebelo

• Isquemia o infarto laberíntico: vértigo e hipoacusia súbita

• Laberintitis

• Herpes zóster ótico

Contenido

• Introducción

• Objetivos


• Etiología

• Generalidades


Generalidades

• Etiología AVS• Neuritis Vestibular

• ACV isquémico del Tallo o Cerebelo

• ACV isquémico vertebrobasilar puede imitar los desordenes vestibulares periféricos sin otros signos neurólogicos > 50% de pacientes

• 20% de los ACV isquémicos ocurren en territorio de circulación posterior (Vertebrobasilar)

• Infarto Cerebeloso representa 2,3% de todos los ACV

• 10% de pacientes con infarto cerebeloso pueden presentarse con vértigo aislado

• ACV de mayor tamaño • Diplopia• Disartria• Ataxia• Disfagia• Debilidad o parestesias

• Mayoría (96%) son de rama medial de la PICA

• TC pobre sensibilidad en ACV agudo

• RMN con técnica de difusion no detecta hasta 1 de cada 5 ACV de fosa posterior en las primeras 24 - 48 horas

• Opinión de expertos sugiere combinación de Historia Clínica y Examen Físico enfocados como abordaje para evaluar si AVS es causado por ACV

• No se encontraron estudios directos de la incidencia de AVS• Incidencia estimada 3,5/100.000 (Japón)• Neuritis o Laberintitis se Dx en USA en 6% de los 2,6 millones de

pacientes que consultan a Urgencias por vértigo, 4% ACV y 22% sin Dx

• Estimado 10 a 20% de visitas a Urgencias presentan AVS• Prevalencia VN vs ACV no totalmente definida• Incidencia estimada de AVS debido a ACV 25% ± 15%

• Tipo de síntoma: no valor predictivo

• Desencadenantes: ambos empeoran con movimientos cefálicos o posicionales (Dix Hallpike)

• Neurológicos: asociación con central, ausencia pobre predictor de periférico

• Severidad: no claridad, algunos reportan imposibilidad para caminar o permanecer de pie sin ayuda en ACV

• Síntomas auditivos: no predictor de central o periférico

• Dolor craneocervical: algunos estudios asociación con central, ausencia no descarta (disección o aneurisma de Vertebral)

• Factores de riesgo: edad aumenta riesgo de ACV; se debe aún considerar en < 50 años (disección vertebral)

• Trauma de cabeza y cuello: aumento en pacientes con disección vertebral, ausencia no descarta (en 50% no hay antecedente)

• Hallazgos neurológicos: parálisis facial , alteraciones sensitivas, ataxia, hemiparesia, oculomotores (oftalmoplegia internuclear, parálisis de mirada fija, nistagmo vertical), pueden no ser obvios para no neurólogos y ser menospreciados

• Ataxia truncal severa: dificultad severa para caminar o incapacidad para sentarse o mantenerse de pie sin ayuda son signos de ACV

• Alerta: Episodios prodrómicos de mareo vértigo transitorios, hipoacusia, cefalea, dolor cervical, trauma encefalocraneano reciente

Contenido

• Introducción

• Objetivos


• Etiología

• Generalidades


Central vs Periférico

• http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/40/11/3504• Full text

Contenido







HINTS

• Mayor sensibilidad que RMN en estadios iniciales

• Menores costos

HINTS

• Head Impulse Test – Test clínico de Impulso Cefálico

• Nistagmo

• Test of Skew Deviation – Test de alineación ocular vertical

Contenido







HINTS


• Nistagmo


Head Impulse Test

• Head Impulse Test Clínico de Canal Semicircular Horizontal

• Sensibilidad varía dependiendo del territorio vascular comprometido

Video del Dr Peter Jonhs descargado de YouTube

• Anormal usualmente apunta a etiología periférica

• Normal virtualmente confirma ACV

• HIT normal es un predictor perfecto si se consideran los ACV más comunes de la PICA

• HIT anormal sugiriendo compromiso vestibular en ACV de la AICA

• Infarto del laberinto: técnicamente periférico pero no benigno particularmente si la causa es estenosis severa de basilar cerca al origen de la AICA

• 15% de pacientes con ACV u otra causa Central pueden ser erroneamente considerados como periféricos por una respuesta anormal al HIT, si no se consideran otros hallazgos oculares

• HIT normal en AVS virtualmente confirma ACV como causa subyacente

Contenido







HINTS


• Nistagmo


Nistagmo

• Nistagmo: Oscilación rítmica repetitiva e involuntaria de los ojos

• Central • Periférico

• Horizontal• Vertical• Rotatorio• Horizonto - rotatorio o torsional

• Nistagmo espontáneo• Nistagmo evocado por desviación de mirada 30° lateral a

derecha, izquierda, arriba, abajo (gaze evoked nistagmo)

• Sensibilidad 38%• Especificidad 92%

¡NISTAGMO CON SUPRESIÓN DE LA FIJACIÓN OCULAR!

• $3,000,000 a $4,000,000

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Contenido







Características Nistagmo Periférico

• Puede tener componente horizontal y vertical pero tiene que tener componente horizontal

• Bate siempre en la misma dirección

• Cumple Ley de Alexander

• Aumenta con Head - Shaking

• Aumenta con la supresión de la fijación ocular

Contenido







Características Nistagmo Central

• Horizontal o vertical (up o down beating)

• Rotatorio puro

• Variable o disociado, cambia de dirección

• Más intenso y duradero (no agota)

• Vertical con Head - Shaking horizontal o vertical

• Disminuye o no cambia con la supresión de la fijación ocular

Contenido







HINTS


• Nistagmo


Test of Skew Deviation

Alineación Ocular Vertical

• Sensibilidad 30%

• Especificidad 98%

• HINTS • Sensibilidad 100% (n = 76/76)

• Especificidad 96% (n = 24/25)

• HINTS + Audiometría

Contenido







Compendio Vértigo Periférico

• Head Impulse Test (+) (sacadas)

• Nistagmo de dirección fija • Horizontal u horizonto - rotatorio• Bate siempre en la misma dirección• Aumenta al suprimir fijación ocular

• Skew Deviation Test (-) (normal)

• Estación de pie no comprometida

• Duración del tratamiento: 3 a 5 días máximo

• Suspender para permitir compensación central

NO ALTERNAR TERAPIAS FARMACOLÓGICAS POR MÁS TIEMPO SIN DIAGNÓSTICO CLARO

• Consulta especializada dirigida

Contenido







Compendio Vértigo Central

• Head Impulse Test (-) (sin sacadas)

• Nistagmo• Horizontal, vertical o rotatorio puro

• Variable o disociado, cambia de dirección

• Más intenso y duradero

• Disminuye o no cambia al suprimir fijación ocular

• Skew Deviation Test (+) (alineación vertical alterada)

• Estación de pie comprometida

Contenido

• Neuro imágenes


• Limitaciones

• Conclusiones


Neuro imágenes

• TC sensibilidad 16%

• RMN sensibilidad 83%

Contenido

• Neuro imágenes


• Limitaciones

• Conclusiones


¿Qué ocurre si no se diagnostica?

• Riesgo de ACV adicionales y complicaciones secundarias, edema isquémico de fosa posterior secundario a gran infarto cerebeloso

• ACV isquémico o hemorrágico no atendido puede ser mortal hasta en 40%

Contenido

• Neuro imágenes


• Limitaciones

• Conclusiones


Limitaciones

• Evidencia soportada en 4 estudios con 327 pacientes

• Pruebas en todos los estudios fueron realizadas por subespecialistas Neuro - otólogos

• Fase aguda, resultados no extrapolables a fases más tardías

Contenido

• Neuro imágenes


• Limitaciones

• Conclusiones


Conclusiones

• Vértigo agudo > 24 horas es frecuente en Urgencias

• Etiología benigna a mortal

• Diagnóstico diferencial entre Neuritis Vestibular y ACV isquémico de fosa posterior

• Cerca de 2/3 de pacientes con ACV carecen de signos neurológicos

• HINTS descarta ACV con mayor sensibilidad y especificidad que RMN con técnica de difusión en primeras 24 - 48 horas

Contenido

• Neuro imágenes


• Limitaciones

• Conclusiones


Llamado a la acción

• Inscribirse al curso de entrenamiento• Hoja circulante en el auditorio

• Correo electrónico

[email protected]

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