tratamiento de las bronquiectasias en el adulto

ARTICLE IN PRESS

Med Clin (Barc). 2009;133(11):433–440

0025-77

doi:10.1

� Aut

Corr

www.elsevier.es/medicinaclinica

Revision

Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto

Miguel Angel Martınez Garcıa a,�, Luis Maiz Carro b y Javier de Gracia Roldan c

a Unidad de Neumologıa, Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Requena, Valencia, Espanab Servicio de Neumologıa, Hospital Ramon y Cajal, Madrid, Espanac Servicio de Neumologıa, Hospital Vall d0Hebron, Barcelona, CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 13 de noviembre de 2008

Aceptado el 18 de diciembre de 2008On-line el 9 de abril de 2009

Palabras clave:

Bronquiectasias

Tratamiento

Antibioticos inhalados

Pseudomonas aeruginosa

53/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan

016/j.medcli.2008.12.018

or para correspondencia.

eo electronico: [email protected] (M.A. Martın

R E S U M E N

Las bronquiectasias se caracterizan por la dilatacion y su destruccion progresiva de la pared bronquial. Suimportancia actual radica especialmente en 2 puntos: el incremento en el numero de diagnosticos, debidoa la mayor cronicidad de las enfermedades y al uso de nuevas herramientas diagnosticas por la imagen, y elimpacto negativo que suponen sobre la calidad de vida y la funcion pulmonar del paciente o sobre elpronostico de la enfermedad que las genera. En terminos practicos, el tratamiento de las bronquiectasias enel adulto se basa en 8 pilares basicos: el tratamiento de la etiologıa si esta es conocida, de la colonizacion oinfeccion bronquial por microorganismos potencialmente patogenos, en especial Pseudomonas aeruginosa(antibioticos inhalados o sistemicos), el tratamiento de las secreciones bronquiales (fisioterapia respiratoriay mucolıticos), de la inflamacion (glucocorticoides inhalados y macrolidos) e hiperreactividad bronquial(glucocorticoides y broncodilatadores inhalados), de las manifestaciones sistemicas (desnutricion), de lasexacerbaciones (antibioterapia, eliminacion de secreciones y broncospasmo asociado), de las complica-ciones (hemoptisis, insuficiencia respiratoria y tapones mucosos); y, por ultimo, en el tratamientoquirurgico (trasplante pulmonar o cirugıa de reseccion).

& 2008 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Bronchiectasis treatment in adults

Keywords:

Bronchiectasis

Treatment

Inhaled antibiotics


A B S T R A C T

Bronchiectasis is characterized by the dilation and progressive destruction of the bronchial wall. Its actualimportance lies in two points: the increased number of diagnoses due to increased chronic diseases and theuse of new diagnostic tools, and its negative impact on quality of life and lung function of patients and thenegative prognosis of the causative disease. In practical terms, the treatment of bronchiectasis in adults isbased on eight basic pillars: treatment of the etiology if it is known, treatment of the bronchial colonizationor infection by potentially pathogenic microorganisms including Pseudomonas aeruginosa (inhaled orsystemic antibiotics), treatment of bronchial secretions (chest physiotherapy and mucolytics), treatment ofbronchial inflammation (inhaled steroids and macrolides) and hyperresponsiveness (inhaled steroids andbronchodilators), treatment of systemic manifestations (malnutrition), treatment of exacerbations (oralantibiotics, removing secretions and the associated bronchospasm), treatment of complications(hemoptysis, respiratory failure and mucous plugs), and finally, surgical treatment (lung transplantationor resection surgery).

& 2008 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Las bronquiectasias son una enfermedad caracterizada por ladilatacion cronica y la destruccion irreversible y habitualmenteprogresiva de la pared bronquial como consecuencia del cırculovicioso patogenico compuesto por la infeccion, inflamacion, lesiondel sistema mucociliar y reparacion cıclica de la vıa aerea1. Lejosde las formas destructivas y mortales frecuentes en la era previa alas inmunizaciones y al tratamiento antibiotico2, actualmente sediagnostican formas menos graves pero mas frecuentes, comoconsecuencia, entre otras cosas, de la progresiva longevidad de la

˜a, S.L. Todos los derechos reserva

ez Garcıa).

poblacion, la mayor cronicidad de las enfermedades y, sobre todo,por la utilizacion, cada vez mas frecuente, de las tecnicas de altaresolucion de la tomografıa computarizada (TC), que se hanconvertido en el diagnostico de eleccion de esta enfermedad3–5. Laimportancia actual de las bronquiectasias radica, ademas de poruna mayor frecuencia de la esperada, por su capacidad parainducir un deterioro progresivo de la calidad de vida y de lafuncion pulmonar del individuo que las padece, ası como unempeoramiento en el pronostico de la enfermedad de base que lasgenera, como se demostro recientemente en diversos estudios6–9.Una muestra del creciente impacto de esta )enfermedad huerfa-na*, termino acunado por Barker et al10 en la decada de 1980 parahacer referencia al escaso interes cientıfico y comercial que

dos.

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dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2008.12.018

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generan las bronquiectasias en comparacion con otras enferme-dades de la vıa aerea, es que en los ultimos anos se las harelacionado con la enfermedad pulmonar obstructiva cronica(EPOC). En este sentido, diversos autores han encontrado que lasbronquiectasias pueden estar presentes en mas del 50% de lasformas moderada-graves de EPOC y generar un fenotipo especialde esta enfermedad, caracterizado por un mayor numero ygravedad de las agudizaciones y una mayor inflamacion bronquialy sistemica, lo que abre un extraordinario campo de investigacionterapeutica en el futuro proximo11. Todo ello ha hecho que en losultimos anos hayan aparecido algunas revisiones centradas deforma especial en el tratamiento de aquellas12–14 e incluso que sehayan publicado recientemente unas recomendaciones nacionalesbasadas en la evidencia al respecto, primeras en su serie15.

La presente revision tiene como objetivo fundamental ofreceruna puesta al dıa sobre el tratamiento actual de las bronquiecta-sias en el paciente adulto, una proceso cada vez mas frecuente enlas consultas medicas pero que sigue generando en el profesionalque las trata una importante cantidad de dudas, que llevan, enocasiones, a retrasos prolongados en su diagnostico y tratamiento,en especial en aquellas formas mas frecuentes que suelenenglobarse bajo el epıgrafe de bronquiectasias no debidas afibrosis quıstica (FQ), enfermedad, esta ultima, para la que desdehace algun tiempo existe un cuerpo de evidencia cientıfica masdesarrollado.

Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto

A efectos practicos, se puede considerar que el tratamiento delas bronquiectasias en el adulto descansa sobre 8 pilaresfundamentales, como se muestra en la figura 1.

Tratamiento etiologico

Las bronquiectasias representan el estadio final del danopulmonar producido por decenas de enfermedades locales osistemicas que pueden afectar al sistema respiratorio, de las queen el adulto sin duda las mas frecuentes son las secuelas deprocesos infecciosos pasados (viriasis en la infancia, infeccionespor micobacterias, neumonıas necrotizantes o de repeticion, etc.).En cualquier caso, no se llega a conocer la etiologıa de lasbronquiectasias hasta en la mitad de los casos16. Aun con ello, esimportante intentar descubrir que enfermedad ha generado lasbronquiectasias, dado que en algunos casos su tratamiento puedeinducir una mejorıa en el pronostico del dano bronquial. Este es elcaso de deficit de la produccion o funcion de anticuerpos17–20, la

Desnutrición

Complicaciones

Hipersecreciónbronquial

Etiolog

Agudizaci

Tratamiede las

bronquiec

Figura 1. Esquema del tratamiento de

aspergilosis broncopulmonar alergica21, la EPOC11, la infeccion pormicobacterias no tuberculosas22, el deficit de alfa-1-antitripsina23,la FQ24, el reflujo gastroesofagico, las causas locales (como loscuerpos extranos intrabronquiales o las compresiones extrınsecasde la vıa aerea) y las enfermedades sistemicas asociadas(colagenosis, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.)9.

Tratamiento de la colonizacion/infeccion bronquial

La colonizacion y la infeccion cronica de la mucosa bronquialpor microorganismos potencialmente patogenos (MPP) aparecende forma casi indefectible a lo largo de la historia natural de lasbronquiectasias25. Algunos autores consideran que las bronquiec-tasias se originan como consecuencia de una reaccion inflamatoriaexagerada de predominio neutrofılico y mononuclear ante lapresencia de una infeccion de la mucosa bronquial que puedeperdurar aun cuando ha cedido el estado infeccioso. El origen de lainflamacion generada podrıa estar relacionado con un disbalancede citocinas pro/antiinflamatorias, que aumenta en situacion deagudizacion pero que puede persistir a pesar del tratamientoantibiotico o antiinflamatorio. La persistencia del binomioinflamacion/infeccion es causa del dano pulmonar progresivoobservado en estos pacientes26. Los MPP que con mayorfrecuencia colonizan la vıa aerea de pacientes con bronquiectasiasson: Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus, micobacterias no tuberculosasy Aspergillus spp.27, a los que habrıa que anadir otros micro-organismos tambien frecuentes en pacientes con FQ pero quepresentan menor incidencia en el resto de etiologıas como:Burkholderia cepacia, Achromobacter xylosoxidans, Stenotrophomonas

malthophilia y algunos hongos28,29. Los MPP pueden aparecer encuatro estados diferentes en la vıa aerea (fig. 2), de los que lainfeccion bronquial cronica, que lleva implıcita la aparicion declınica secundaria, es la forma mas grave, ya que esta, junto con lasagudizaciones graves y la inflamacion sistemica, se asocia a undeterioro acelerado de la funcion pulmonar. Por ello, una parteimportante del esfuerzo terapeutico debe centrarse en evitar lainstauracion de una infeccion bronquial cronica, especialmente porP. aeruginosa30.

Tratamiento de la colonizacion inicial

En pacientes con FQ, la aparicion ya en una primera muestrarespiratoria de P. aeruginosa supone la utilizacion de un trata-miento antibiotico erradicador. En el caso de bronquiectasias porotras etiologıas, no existe suficiente evidencia cientıficaal respecto, si bien se conocen los efectos nocivos de estemicroorganismo8,31,32, algunos autores y algunas normativas

ía

Cirugía

ones

Inflamacióne hiperreactividad

bronquial

Colonizacióne infecciónbronquial

nto

tasias

las bronquiectasias en el adulto.

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Colonizaciónbronquial

inicial

Primer cultivopositivo


intermitente

Alternancia de cultivos positivos y negativoscon al menos un mes de diferencia

y sin recibir antibióticos


crónica

Tres o más cultivos consecultivospositivos en un periodo

de 6 meses

Infecciónbronquial

crónica

Colonización bronquial con respuestainflamatoria que provoca una repercursión

clínica persistente

Figura 2. Colonizacion e infeccion bronquial por microorganismos potencialmente patogenos.

Tabla 1Dosis y vıa de administracion de los antibioticos con actividad antipseudomonica

mas empleados

Antimicrobianos Vıa Dosis

Penicilinas

Ticarcilina i.v. 1–3 g/4–6 h

Piperacilina/tazobactam i.v. 2–4 g/6–8 h

Cefalosporinas

Ceftazidima i.v. 2 g/8 h

Cefepima i.v. 2 g/8 h

Otros betalactamicos

Aztreonam i.v. (o i.m.) 1–2 g/8–12 h

Imipenem i.v. (o i.m.) 1 g/6–8 h

Meropenem i.v. 1 g/8 h

Aminoglucosidos

Gentamicina i.v. (o i.m.) 1–1,7 mg/kg/8 o

3–5 mg/kg/24 h

Tobramicina i.v. (o i.m.) 1–1,7 mg/kg/8 h o

3–5 mg/Kg/24 h

Inhalada 300 mg/12 h

Amikacina i.v. (o i.m.) 5 mg/kg/8 h o

7,5 mg/kg/12 h o

15 mg/kg/dıa

Quinolonas

Ciprofloxacino Oral 750 mg/12 h

i.v. 200–400 mg/12 h

Levofloxacino Oral o i.v. 500 mg/12 h

750 mg/24 h

Otros

Colistina i.v. (o i.m) 2 ml/8 h

Inhalada 1–2 ml/12 h

i.m: vıa intramuscular; i.v.: vıa intravenosa.

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coinciden en senalar que debe utilizarse un tratamiento anti-biotico agresivo dado que este primer aislamiento podrıa suponerla ultima oportunidad para erradicar la P. aeruginosa de la mucosabronquial, hecho mucho mas improbable una vez que estemicroorganismo coloniza de forma cronica la vıa aerea. Eltratamiento mas recomendado se basa en la utilizacion de750 mg/12 h de ciprofloxacino por vıa oral durante 3 semanas.La adicion de un antibiotico inhalado (tobramicina libre deaditivos o colistimetato de sodio) a mas largo plazo (3–12 meses)debe considerarse en el caso de falta de eficacia del tratamientooral, valorada como la persistencia de P. aeruginosa en lasmuestras respiratorias. Una alternativa al ciprofloxacino es lautilizacion de 2 antibioticos por vıa intravenosa con actividadantipseudomonica durante 14–21 dıas (tabla 1), si bien no existeevidencia de que esta forma de administracion sea mas eficaz.Para el resto de MPP, no existe ninguna evidencia cientıfica queavale el tratamiento antibiotico en esta situacion, por lo quedebera individualizarse15.

Tratamiento de la colonizacion bronquial intermitente o cronica

El tratamiento debe basarse en la administracion prolongadade antibioticos ante la aparicion de alguna de las siguientessituaciones: colonizacion cronica por P. aeruginosa, agudizacionesrepetidas, recaıdas tempranas, ingresos hospitalarios o deterioroacelerado de la funcion pulmonar. La pauta que se debe seguir serala misma que para la infeccion bronquial cronica15 (vease el puntosiguiente).

Tratamiento de la infeccion bronquial cronica

Tal y como aparece en la figura 2, esta situacion supone elaislamiento repetido del MPP a pesar del tratamiento, junto a laaparicion de sıntomas secundarios como expectoracion purulentapersistente o afectacion sistemica como febrıcula, astenia operdida de peso. El objetivo del tratamiento va dirigido a romperel cırculo vicioso patogenico de infeccion-inflamacion de la vıaaerea, reduciendo tanto la carga bacteriana como la respuestainflamatoria y, con ello, conseguir la reduccion del volumen ypurulencia del esputo, el numero y la gravedad de las agudiza-ciones e intentar frenar la perdida de la funcion pulmonar. El

tratamiento se basa en la administracion de dosis elevadas yprolongadas de antibioticos15,33. En el caso de P. aeruginosa, unavez instaurada la colonizacion o infeccion cronica, su erradicaciones una situacion poco frecuente, ya que este microorganismo suelereaparecer de forma casi constante al abandonar el tratamientoantibiotico. Varios estudios han analizado la efectividad dediversas pautas de tratamiento antibiotico prolongado por vıasistemica (oral, intramuscular o intravenosa), con resultadosdispares33. Hoy dıa, las quinolonas, en especial el ciprofloxacino

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(en el caso de P. aeruginosa) o la amoxilicina-acido clavulanico,presentan, en la mayorıa de las ocasiones, el mejor perfil parautilizarlos en este sentido, ademas de que permiten su adminis-tracion por vıa oral y facilitan el tratamiento ambulatorio, si bienla eleccion final dependera del microorganismo aislado y suantibiograma34. El tratamiento se mantendra hasta conseguir elcontrol de la infeccion basada en un esputo lo mas mucoso posibleo una reduccion de las agudizaciones15.

Antibioticos por vıa inhalada

Algunos autores han demostrado que la concentracion deantibiotico conseguida en las secreciones respiratorias es hasta 20veces superior en la terapia inhalada que en la terapia sistemica, loque podrıa implicar una mayor eficacia, una menor tasa de efectosadversos sistemicos y, por tanto, la posibilidad de prolongar deforma segura el tiempo de tratamiento35,36. Un dato esperanzadoren este sentido fue el buen resultado que la administracion detobramicina inhalada (solucion de tobramicina para nebulizador)habıa supuesto en pacientes con FQ, ya que a una dosis de300 mg/12 h conseguıa mejorar la funcion pulmonar y la calidadde vida del paciente y disminuir el numero de agudizaciones y ladensidad de colonias de P. aeruginosa en el esputo sin producir unincremento en la incidencia de efectos adversos importantes37.Ello hizo que la tobramicina, como ya habıa ocurrido conanterioridad con el colistimetato de sodio por vıa inhalada, fueraaceptada en Espana como indicacion para este tipo de pacientes.En pacientes con bronquiectasias no debidas a FQ, no estaaprobada hasta el momento la indicacion formal de antibioterapiainhalada y debe solicitarse como medicacion compasiva. Sinembargo, existen diferentes estudios, especialmente referidos atobramicina, que coinciden en senalar que este tratamiento esefectivo en la reduccion de la densidad de colonias de P. aeruginosa

en el esputo y en la mejorıa de ciertos aspectos clınicos38–43. En unestudio reciente, ademas, el tratamiento con colistimetato desodio por vıa inhalada consiguio un efecto positivo sobre lafuncion pulmonar del paciente, datos que, en cualquier caso,deben refrendarse por estudios de mayor tamano44. Por otro lado,existe un incremento del numero de efectos adversos, mayor queel observado en pacientes con FQ, en especial tos y disnea, que enla mayorıa de los casos no son graves, aunque no es posiblepredecir que pacientes los presentaran. Por ultimo, las tasas deerradicacion prolongada de P. aeruginosa con el tratamientoantibiotico inhalado, y tambien con el sistemico, son muyvariables. La mayorıa de los autores coinciden en senalar que,tras abandonar la medicacion, la tasa de recurrencia es casiuniversal37–43. Aun con todo, si bien existe controversia sobre lautilizacion de antibioticos inhalados en estos pacientes, algunasrevisiones recientes recomiendan su uso en pacientes conbronquiectasias no debidas a FQ con infeccion cronica porP. aeruginosa o ante la presencia de efectos adversos, resistenciaso ineficacia del tratamiento prolongado por vıa oral, siempre quese intensifique el cuidado en la monitorizacion de efectosadversos y la efectividad del tratamiento15. Algunos profesionalesincluso prefieren utilizar la antibioterapia inhalada como primeralınea de tratamiento en casos de infeccion bronquial cronica porP. aeruginosa, relegando la administracion sistemica (por vıa oral ointravenosa) en caso de falta de eficacia de la inhalada,sustituyendola o junto con ella. Tanto en FQ como en el resto delas etiologıas, se ha comunicado la aparicion de resistencias deP. aeruginosa a tobramicina con la utilizacion de este farmaco porvıa inhalada, que pueden desaparecer tras la supresion temporaldel tratamiento38,39,43. Algunos autores han referido una menorfrecuencia (tan solo del 5%) de resistencias a P. aeruginosa con lautilizacion de colistimetato de sodio44. Las caracterısticas farma-

cologicas de las preparaciones intravenosas no son las idoneaspara la inhalacion, especialmente en lo que se refiere a suosmolaridad, pH y presencia de sustancias irritantes para las vıasaereas. En este sentido, una preparacion idonea debe de ser esteril,presentar una osmolaridad y un pH lo mas cercanos posibles a losvalores fisiologicos y estar libres de irritantes, con lo que seconsigue una disminucion de la incidencia de efectos adversos45.La solucion de tobramicina para nebulizador (TOBIs, Novartis;Bramitobs, Chiesi) y colistimetato de sodio (GESs, G.E.S.Genericos Espanoles Laboratorio; Promixins, Praxis Pharmaceu-tical) son los dos antibioticos disponibles en el mercado aptospara su uso por vıa inhalada en pacientes con bronquiectasias, sibien es posible que pronto se disponga de otros antibioticos conactividad antipseudomonica nebulizados que en la actualidad seestan investigando, como el aztreonam, imipenem o ciprofloxa-cino. Su administracion se realiza mediante nebulizadores tipo jet(Pari LC Pluss) o nebulizadores electronicos de malla estatica odinamica (eFlowR rapids e I-nebs). En comparacion con losnebulizadores tipo jet, los de malla son menos voluminosos, massilenciosos, mas rapidos y mas portatiles. El tratamiento con lasolucion de tobramicina para inhalacion debe realizarse a unadosis de 300 mg/12 h a tandas alternas de 28 dıas. El colistimetatode sodio se utiliza habitualmente a una dosis de 2 millones deU/12 h, disuelto en 4 ml de una solucion lo mas isotonica posible,si bien, con la utilizacion del nebulizador I-neb, Respironicss,la dosis puede reducirse a 1 millon de U/12 al liberarse lamedicacion solo durante la inspiracion del paciente y no de formacontinua, como en el resto de los nebulizadores. Este farmacosuele utilizarse, a diferencia de la tobramicina inhalada, sinperıodos de descanso. El tratamiento con antibioticos inhaladospara la colonizacion/infeccion cronica por P. aeruginosa debemantenerse mientras se consiga un cociente riesgo/beneficioaceptable15.

Los efectos adversos menores son habituales, especialmente anivel local. Los mas frecuentes son el broncospasmo, habitual-mente ligero y reversible, la disnea, la tos y las molestias toracicas.Menos frecuentes son la hemoptisis y el tinnitus, y muyinfrecuentes los efectos adversos sistemicos, si bien se hanpublicado casos de ototoxicidad y nefrotoxicidad. Es aconsejableel pretratamiento con broncodilatadores de accion corta yfisioterapia respiratoria antes de la nebulizacion. Es necesarioextremar las precauciones en pacientes con hemoptisis activa,hiperreactividad bronquial importante, problemas auditivos orenales y enfermedades neuromusculares, y no deben utilizarseen perıodos de agudizacion. Por todo ello, es recomendable quela primera dosis sea administrada en el centro hospitalario. Tantoel propio principio activo como la solucion de conservacionpueden causar efectos adversos, en especial broncospasmo. Lautilizacion de los nuevos nebulizadores que disminuyen el tiempode tratamiento podrıa reducir la incidencia de efectos adversos, sibien en algunos casos el incremento en el flujo de partıculaspodrıa generar una mayor hiperreactividad bronquial15,45,46.

Sobre la utilizacion de antibioticos inhalados en pacientes concolonizacion/infeccion bronquial cronica por otros microorganis-mos diferentes de P. aeruginosa, existe muy poca bibliografıa, porlo que esta debe individualizarse15.

Tratamiento de la hipersecrecion bronquial

La presencia de hipersecrecion bronquial abundante sueleacompanarse de deterioro en la calidad de vida y es la base demultiples complicaciones y agudizaciones en los pacientes conbronquiectasias6. Por ello es necesario incluir a los pacientes conmayor hipersecrecion en programas de fisioterapia respiratoria, de

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entrenamiento progresivo y en ocasiones es necesaria la utiliza-cion de un tratamiento mucolıtico.

Fisioterapia respiratoria

Se realizara en pacientes con hipersecrecion bronquial(X30 ml/dıa), de 1 a 3 veces al dıa, despues del tratamientobroncodilatador y antes de los antibioticos inhalados. Incluyevarias tecnicas que pueden combinarse, sin que exista unaevidencia clara de cual es la mas efectiva. La eleccion dependerade la edad del paciente y su capacidad para realizar la tecnica,aunque siempre es aconsejable ensenar a los pacientes lastecnicas autoadministradas con el fin de facilitar y favorecer elcumplimiento a largo plazo15,47.

Ejercicio fısico

El ejercicio fısico aerobico (caminar, correr, bicicleta onatacion) mejora la tolerancia fısica y la calidad de vida de lospacientes. Se recomienda practicar ejercicio de moderada intensi-dad, durante 30 min al dıa, de 3 a 4 veces por semana o, en sudefecto, una actividad fısica moderada diaria, ademas de lastecnicas de fisioterapia15.

Mucolıticos

El manitol puede facilitar la eliminacion de secreciones48. LaADNasa ha demostrado ser efectiva en pacientes con FQ; sinembargo, no se recomienda su utilizacion en bronquiectasias deotro origen49. En cualquier caso, mantener una buena hidratacion yla solucion salina hipertonica nebulizada puede ser beneficioso15.

Tratamiento de la inflamacion bronquial

El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos no pre-senta una clara eficacia en pacientes con bronquiectasias nodebidas a FQ, mientras que la utilizacion de glucocorticoidessistemicos de forma cronica presenta un cociente riesgo-beneficioinaceptable. Actualmente, la utilizacion de la terapia antiinflama-toria se centra en dos tipos de moleculas: los corticoides inhaladosy los macrolidos.

Glucocorticoides inhalados

Algunos estudios han demostrado que la utilizacion deglucocorticoides inhalados a dosis elevadas (1.000mg de flutica-sona al dıa o equivalente) es capaz de reducir los parametrosinflamatorios en la vıa aerea de estos pacientes y con ellodisminuir la cantidad de expectoracion y mejorar su calidad devida. El incremento observado en los efectos adversos a dosiselevadas hace que no sean recomendados de forma general enpacientes con bronquiectasias, sino en los pacientes con mayorbroncorrea u obstruccion al flujo aereo50,51. Un estudio recienterefiere que la adicion de un broncodilatador de accion prolongada(formoterol) permite la reduccion a la mitad de la dosis delcorticoide inhalado con una mejorıa significativa de la clınica delpaciente y una menor incidencia de efectos adversos. Sinembargo, no han demostrado efecto alguno sobre la funcionpulmonar, perfil microbiologico o numero de agudizaciones52. Encualquier caso, son necesarios de forma urgente estudios queanalicen estos extremos, dado que tanto glucocorticoides comobroncodilatadores son tratamientos comunmente utilizados en lapractica clınica diaria en pacientes con bronquiectasias.

Macrolidos

Su accion se basa en el hecho del efecto inmunomoduladorobservado con la utilizacion de dosis bajas. Los estudios masconcluyentes se realizaron con azitromicina a dosis de250–500 mg a dıas alternos durante 6 meses. Producen unadisminucion en el numero de agudizaciones, en el grado de

inflamacion neutrofılica en la mucosa bronquial y en el volumende esputo producido al dıa. Este ultimo efecto es de capitalimportancia en pacientes con bronquiectasias, dado que labroncorrea es uno de los factores que producen un impacto masprofundo en la calidad de vida (especialmente en la esfera social)de estos individuos53–55.

Tratamiento de la hiperreactividad bronquial

El patron funcional mas frecuente y precozmente encontradoen pacientes con bronquiectasias en su historia natural es laobstruccion cronica al flujo aereo que, ademas, suele asociar unestado de hiperreactividad bronquial inespecıfica como conse-cuencia de la inflamacion bronquial transmural existente o laaparicion concomitante de otras enfermedades de la vıa aerea,como la EPOC o el asma1,56. Si bien la evidencia cientıfica es muyescasa al respecto, se acepta que el tratamiento en estascircunstancias debe asemejarse al de la EPOC o el asma con lautilizacion de broncodilatadores de accion corta, rapida oprolongada y glucocorticoides inhalados. Estos farmacos handemostrado mejorar ademas la motilidad ciliar y facilitar elaclaramiento de secreciones, en caso de los primeros, e inducirventajas moleculares sobre la invasion de la mucosa bronquial porP. aeruginosa, en el caso de los segundos57. Ademas, losbroncodilatadores se recomiendan de forma previa a la fisiotera-pia respiratoria o del tratamiento con antibioticos inhalados paraevitar efectos adversos de los mismos15.

Tratamiento nutricional

La desnutricion suele acompanar a los pacientes con bron-quiectasias evolucionadas provocando un peor pronostico vital. Lamonitorizacion del ındice de masa corporal (IMC) debe incorpo-rarse como uno de los parametros a controlar de manera rutinariaen pacientes adultos, en especial en aquellos con enfermedadgrave, con el fin de poder valorar de manera temprana laconveniencia de un consejo dietetico que siempre debe de serindividualizado. La administracion de suplementos orales deberaconsiderarse en personas con IMCo20 kg/m2, o bien 420 kg/m2

que esten perdiendo peso de forma rapida. Se utilizaran formulaspolimericas e hipercaloricas, sobre todo si se requiere restriccionde lıquidos. En situaciones de alto estres metabolico (valores dealbuminao3 g/dl) es recomendable que sean, ademas, hiperpro-teicas15,58.

Tratamiento de las agudizaciones

No existe una clara definicion de agudizacion en los pacientescon bronquiectasias. Practicamente en su totalidad presentan unperfil infeccioso, suelen generar un incremento en la cantidad ypurulencia del esputo y, cuando son graves, producir un deterioroacelerado de la funcion pulmonar sin necesidad de la aparicion defiebre o infiltrados pulmonares en el estudio radiografico8,46,59. Sumanejo se basa fundamentalmente en 3 aspectos: el tratamientoantibiotico, facilitar la eliminacion de las secreciones y eltratamiento del broncospasmo que suelen llevar asociado15.

Tratamiento antibiotico

Las agudizaciones suelen producirse por multiplicacion delmicroorganismo que coloniza de forma cronica las vıas aereas delos pacientes con bronquiectasias. Por ello, el tratamiento anti-biotico inicial debe adecuarse a este microorganismo, si se conoce,o iniciar un tratamiento antibiotico empırico de amplio espectroen caso contrario. En todos los casos, debe valorarse la presenciade factores de riesgo de agudizacion por P. aeruginosa (tabla 2)

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antes de decidir el tratamiento antibiotico inicial (tabla 3). Losantibioticos utilizados, ya sea por vıa oral o sistemica (no existeevidencia de que los antibioticos inhalados sean efectivos en lasagudizaciones), deben de presentar ademas una alta penetranciaen las secreciones respiratorias, especialmente espesas en perıo-dos de agudizacion, y deben prescribirse con una dosis elevada yun tiempo prolongado (no menos de 10 dıas, salvo en agudiza-ciones producidas por P. aeruginosa en las que debe prolongarse ano menos de 14 dıas). Por todo ello, son especialmente utiles lasfluoroquinolonas (ciprofloxacino y levofloxacino), los aminoglu-cosidos (tobramicina y amikacina) y algunos betalactamicos,incluidos aquellos con actividad antipseudomonica (ceftazidimapiperacilina-tazobactam, aztreonam y carbapenemes). Debe desolicitarse una tincion y cultivo de esputo y adecuar posterior-mente el tratamiento antibiotico segun los resultados y laevolucion clınica del paciente. La utilizacion de la vıa oral oparenteral dependera de la gravedad de la agudizacion, laresistencia de los microorganismos o el lugar de utilizacion. Enel caso de un tratamiento ambulatorio son especialmente utileslas fluoroquinolonas, al poder administrarse por vıa oral15,46,59.

Tratamiento del broncospasmo asociado

Existe escasa bibliografıa sobre como manejar el broncospas-mo que suele acompanar a las agudizaciones de las bronquiecta-sias, especialmente las graves. Por ello, se sigue una metodologıasemejante a la utilizada en las agudizaciones de la EPOC basada enel uso de broncodilatadores de accion rapida inhalados onebulizados y glucocorticoides sistemicos en caso de broncospas-mo importante46,59.

Manejo de las secreciones

Las agudizaciones de las bronquiectasias presentan un incre-mento importante de la mucosidad bronquial purulenta, que esespecialmente densa. Por ello, no es infrecuente encontrarse concomplicaciones como atelectasias o un deterioro profundo de losparametros gasometricos por obstruccion bronquial por taponesmucosos. La realizacion de una fisioterapia respiratoria intensa

Tabla 2Factores de riesgo para presentar una exacerbacion por Pseudomonas aeruginosa en

pacientes con bronquiectasias

Hospitalizacion reciente

Administracion frecuente (mas de 4 ciclos en el ultimo ano) o reciente (en los

ultimos 3 meses) de antibioticos

Enfermedad grave

Aislamientos previos de Pseudomonas aeruginosa durante una exacerbacion o

paciente colonizado por este microorganismo

Tabla 3Antibioticos recomendados en las exacerbaciones de bronquiectasias

Tratamiento por vıa

oral

Tratamiento por vıa

intravenosa

Sin factores de riesgo para


Amoxicilina-acido

clavulanico

Amoxicilina-acido

clavulanico

Moxifloxacino Ceftriaxona

Levofloxacino Cefotaxima

Cefditorena Levofloxacino

Con factores de riesgo para


Ciprofloxacino Betalactamico

parenteralc

Levofloxacinob

a Dosis de cefditoren de 400 mg/12 h.b Dosis de levofloxacino de 750 mg/24 h.c Con actividad antipseudomonica.

que facilite la eliminacion de las secreciones bronquiales esesencial en este tipo de circunstancias, con especial cuidado en lospacientes con broncospasmo mas grave15.

Tratamiento de las complicaciones

Son complicaciones frecuentes de las bronquiectasias: lasatelectasias por tapones mucosos, la hemoptisis y la insuficienciarespiratoria.

Atelectasias

Son producidas por tapones mucosos espesos y su tratamientose basa en la fisioterapia respiratoria, intensificar la broncodila-tacion y el tratamiento antibiotico y la extraccion del taponmucoso mediante fibrobroncoscopia o cirugıa en caso necesario15.

Hemoptisis

Suele ser de escasa cuantıa y aparece con frecuencia, siendoindicador, en muchos casos, de la aparicion de una exacerbacion,por lo que habitualmente desaparece tras el tratamiento anti-biotico. Los casos de hemoptisis mas graves producidos por laneovascularizacion que aparece en pacientes con bronquiectasiaspueden precisar de la embolizacion de la arteria bronquialcorrespondiente o, en caso de urgencia, de un tratamientoquirurgico, si bien siempre hay que considerar que esta ultimaopcion puede comprometer un futuro trasplante pulmonar46,60.

Insuficiencia respiratoria

La insuficiencia respiratoria es la causa mas frecuente demuerte en pacientes con bronquiectasias. Aparece en las formasmas avanzadas de la enfermedad o de forma pasajera durante lasexacerbaciones. Dado que no existen estudios que analicen comomanejar a estos pacientes, se siguen los principios recomendadosde forma general para el tratamiento con oxigenoterapia en elcaso de la presencia de una saturacion de oxıgeno menor del 90% ouna presion arterial de oxıgeno (pO2) inferior a 55–60 mmHg. Laventilacion mecanica no invasiva puede utilizarse en pacientes ensituacion de insuficiencia respiratoria global (cifras de presion dedioxido de carbono [pCO2] superiores a 50 mmHg), si bien debemonitorizarse estrechamente la utilidad de este tratamiento y laaparicion de posibles complicaciones61. Otras complicacionesmenos frecuentes incluyen empiema, neumotorax, amiloidosis einsuficiencia cardıaca derecha1.

Tratamiento quirurgico

El gran avance terapeutico, en especial antibiotico, de lasultimas decadas ha hecho que el tratamiento quirurgico de lasbronquiectasias este indicado tan solo en algunos casos seleccio-nados, como la extraccion de un tumor o cuerpo extrano, lasbronquiectasias localizadas con infecciones recurrentes frecuentesque no responden al tratamiento medico, las areas de bronquiec-tasias causantes de hemoptisis graves en las que la embolizacionde arterias bronquiales fue inefectiva, las zonas de bronquiectasiassospechosas de albergar microorganismos resistentes, comoMycobacterium avium complex o M. tuberculosis multirresistente,o las bronquiectasias abscesificadas no curables con tratamientoantibiotico62. Otro aspecto del tratamiento quirurgico es el quehace referencia al trasplante pulmonar63, que debera considerarseen pacientes con bronquiectasias difusas en fase terminal con unpronostico de vida inferior a 2 anos (tabla 4).

ARTICLE IN PRESS

Tabla 4Indicaciones y factores de riesgo del trasplante pulmonar en pacientes con

bronquiectasias difusas

Indicaciones

FEV1o30%

Perdida acelerada de funcion pulmonar

Insuficiencia respiratoria cronica

Hipercapnia

Hipertension pulmonar

Frecuentes exacerbaciones o exacerbaciones graves que requieran ingreso en UCI

Hemoptisis recurrentes no controladas con embolizacion de las arterias

bronquiales

Mala calidad de vida

Factores de riesgo

Ventilacion invasiva

Cirugıa toracica previa (pleurodesis)

Colonizacion por germenes multirresistentes

Utilizacion de glucocorticoides sistemicos 420 mg/dıa

Osteoporosis grave

FEV1: flujo espiratorio maximo en el primer segundo; UCI: unidad de cuidados

intensivos.


Conclusiones

Las bronquiectasias, lejos de ser una enfermedad en extincion,presentan una importancia creciente en nuestra practica clınicadiaria. Esta importancia probablemente descanse en 3 puntosfundamentales: en el aumento del numero de diagnosticosrealizados gracias en parte a la introduccion de las tecnicas dealta resolucion de la TC de torax, en el impacto negativo de lasbronquiectasias sobre el pronostico de la enfermedad de base quelas produce o en la calidad de vida del individuo que las presentay, por ultimo, en la dificultad en el tratamiento de estas unido a laescasa bibliografıa existente al respecto. En los ultimos mesesalgunas revisiones excelentes y una normativa nacional han dadoluz y consenso. Los pacientes con bronquiectasias precisan de untratamiento multidimensional y multidisciplinar. Multidimensio-nal dado que es necesario manejar diversos aspectos crucialesen la historia natural de la enfermedad como la etiologıa, lasexacerbaciones, la clınica, la colonizacion bronquial, la desnutri-cion o las complicaciones; multidisciplinar porque para conseguirestos objetivos es necesaria la actuacion coordinada de diversosprofesionales, como neumologos, internistas, rehabilitadores,nutricionistas o medicos de atencion primaria. El progresivoavance cientıfico en el tratamiento de las bronquiectasias en losultimos anos, con especial mencion a los antibioticos inhalados ylas tecnicas de manejo de las secreciones, ası como a la recienteasociacion de las bronquiectasias a enfermedades con masimpacto mediatico, augura un futuro prometedor para quenuestros pacientes con bronquiectasias no sean tratados porextrapolacion de la evidencia alcanzada en otras enfermedades dela vıa aerea, sino como una entidad propia con una base cientıficasolida. Para ello, familiarizarnos con el tratamiento de estospacientes es una tarea a la que estamos obligados todos losprofesionales de la salud. Con esta revision se ha intentado ofreceruna herramienta mas para que esto sea posible.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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tratamiento de las bronquiectasias en el adulto

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