MAKALAHPBL BLOK 29MANAJEMEN ANESTESI PRA-OPERASI

Disusun Oleh:

Viboy10 2011 - 173UNIVERSITAS KRISTENFAKULTAS KEDOKTERAN KRIDA WACANA

KASUSSeorang perempuan akan menjalani tindakan perioperative sebelum melakukan tonsilektomi.

PENDAHULUAN

kata anesthesia diperkenalkanoleh Oliver Wendell Holmes yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuanuntuk menghilangkan nyeri pembedahan. Analgesia adalah pemberian obat untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran pasien. Anestesiologi adalah ilmu kedokteran yang pada awalnya berprofesi menghilangkan nyeri dan rumatan pasien sebelum, selama dan sesudah pembedahan.

PEMBAHASAN

Definisi anestesiologi berkembang terus sesuai dengan perkembangan ilmu kedokteran. Definisi yang ditegakkan oleh The American Board of Anesthesiologi pada tahun 1989 adalah mencakup semua kegiatan profesi atau praktek yang meliputi: 11. Menilai, merancang, menyiapkan pasien untuk anestesi.2. Membantu pasien menghilangkan nyeri pada saat pembedahan, persalinan, atau pada saat dilakukan tindakan diagnostik terapeutik.3. Memantau dan memperbaiki homeostasispasien perioperative dan pada pasien dalam keadaan kritis.4. Mendiagnosis dan mengobati sindrom nyeri5. Mengelola dan mengajarkan resusitasi jantung paru(RJP).6. Membuat evaluasi fungsi pernapasan dan mengobati gangguan pernapasan.7. Mengajarkan, memberi supervise dan mengadakan evaluasi tentang penampilan personel medic dalam bidang anesthesia, perawatan pernapasan dan perawatan pasien dalam keadaan kritis.8. Mengadakan penelitian tentang ilmu dasar dan ilmu klinik untu kmenjelaskan dan memperbaiki perawatan pasien terutama tentang fungsi fisiologis dan respons terhadap obat.9. Melibatkan diri dalam administrasi rumah sakit, pendidikan kedokteran dan fasilitas rawat jalan yang diperlukan untuk implementasi pertanggungjawaban.

ANESTESIPasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif/darurat) harus dipersiapkan dengan baik. Kunjungan praanestesi pada bedah elektif dilakukan 1-2 hari sebelumnya dan pada bedah darurat sesingkat mungkin. Kunjungan praanestesi bertujuan mempersiapkan mental dan fisis pasien secara optimal, merencanakan dan memilih teknik dan obat-obatan anestesi yang sesuai, serta menentukan klasifikasi yang sesuai (berdasarkan klasifikasi ASA). Jenis anestesi 21. Anestesi umumadalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversibel.2. Anestesi lokalAdalah obat yang menghasilkan blokade induksi atau blokade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. anestesi lokal setelah keluar saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf. anestesi lokal adalah gabungan dari garam larut dalam air dan alkali larut dalam lemak.

3. Anestesi regional analgesia spinal(intratekal, intradural, subdural, subaraknoid)adalah pemberian obat anestetik melalui ruang subaraknoid. anestesia spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. teknik ini sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan analgesia epidural(peridural, ekstradural)adalah blokade saraf dengan menempatkan obat diruang epidural. ruang ini berada di antara ligamentum flavum dan duramater. bagian atas berbatasan dengan foramen magnum didasar tengkorak dan dibawah dengan selaput sakrokoksigeus. kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal. obat anesttetik lokal pada epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak dibagian lateral. awal kerja anestesia epidural lebih lambat dibandingkan dengan teknik spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah. analgesia kaudalsebenarnya anestesi kaudal sama dengan anestesi epidural, karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di kaudal melalui hiatus sakralis. hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antra ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum dan ligamentum flavum. ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura. analgesia spinal totaladalah anestesia spinal intratekal atau epidural yang naik sampai diatas daerah servikal. anestesia ini biasanya tidak disengaja, pasien batuk-batuk, dosis obat berlebihan,terutama pada analgesia epidural dengan posisi pasien yang tidak menguntungkan. tanda klinis anestesia spinal total adalah pasien merasa tangannya kesemutan, lidah kesemutan, nafas berat, mengantuk, kemudia tidak sadar, terjadi bradikardi dengan hipotensi berat, henti napas dan pupil mata sangat melebar(midriasis) analgesia intravena regionalbiasanya dipakai untuk analgesik lokal terutama lengan dengan menyuntikkan obat anestetik ke pembuluh darah lengan yang telah dipasang manset.

Mesin dan peralatan anestesiaFungsi mesin anestesi adalah menyalurkan gas atau campuran gas anestesi yang aman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian dihisap oleh pasien dan membuang sisa campuran gas dari pasien. rangkaian mesin anestesia sangat banyak ragamnya, mulai dari yang sangat sederhana sampai yang diatur oleh komputer. mesin yang aman dan ideal ialah mesin yang memenuhi persyaratan: 3 dapat menyalurkan gas anestesi dengan dosis yang tepat. dead space minimal mengeluarkan CO2 dengan efisien. bertekanan rendah. kelembapan terjaga baik. penggunaan yang mudah dan amanKomponen dasar mesin anestetik: sumber O2, N2O dan udara tekan alat pantau tekanan gas(pressure gauge) katup penutup tekanan gas(pressure reducing valve) metran aliran gas(flowmeter) satu atau lebih penguap cairan anestetik(vaporizer) lubang keluar campuran gas(common gas outlet) kendali O2 darurat (oxygen flush control)Sumber O2 dan N2O dapat tersedia secara individual menjadi satu kesatuan mesin anestetik atau dari sentral ke pipa-pipa. rumah sakit besar biasanya menyediakan O2, N2O dan udara tekan secara senral untuk disalurkan ke kamar bedah sentral, kamar bedah rawat jalan, ruang obstetri dan lain-lain.Alat pantau tekanan gas(pressure gauge) untuk mengetahui tekanan pasokan gas.

gambar 1. gambaran umum mesin anestesi

Sebelum mesin anestesi digunakan harus diperiksa dahulu fungsinya dengan cara: 3,4 periksa mesin dan kaitannya secara visual apakah ada kerusakan atau tidak, apakah rangkaian sambungannya sudah benar. periksa alat penguap (vaporizer) apakah sudah terisi obat dan penutupnya terkunci dengan benar. periksa silinder gas/pipa gas ke mesin sudah benar. periksa meteran aliran gas(flowmeter) apakah berfungs baik. periksa aliran gas O2 dan N2O. PRA OPERASIPemeriksaan praoperasi anestesiAnamnesis1. Identifikasi pasien yang terdiri dari nama, umur, alamat, pekerjaan, agama, dll.2. Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi.3. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat menjadi penyulit anestesi seperti alergi, diabetes melitus, penyakit paru kronis (asma bronkial, pneumonia, dan bronkitis), penyakit jantung (infark miokard, angina pektoris, dan gagal jantung), hipertensi, penyakit hati, dan penyakit ginjal.4. Riwayat obat-obatan yang meliputi alergi otot, intoleransi obat, dan obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestesi seperti kortikosteroid, obat antihipertensi, antidiabetik, antibiotik, gilongan aminoglikosida, digitalis, diuretika, obat antialergi, trankuilizer (obat penenang), monoamino oxidase inhibitor (MAO), dan bronkodilatator.5. Riwayat anestesi/operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal, jenis pembedahan dan anestesi, komplikasi, dan perawatan intensif pascabedah.6. Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tindakan anestesi. Seperti merokok, minum alkohol, obat penenang, narkotik dan muntah.7. Riwayat keluarga yang menderita kelainan seperti hipertermia maligna.8. Riwayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum, pernapasan, kardiovaskular, ginjal, gastrointestinal, hematologi, neurologi, endokrin, psikiatrik, ortopedi, dan dermatologi.9. Makanan yang terakhir dimakan.Inform consentInformed Consent berarti suatu izin (consent) atau pernyataan setuju dari pasien yang diberikan dengan bebas dan rasional, sesudah mendapatkan informasi dari dokter dan sudah dimengerti olehnya.Ada juga istilah lain dari informed consent yaitu, real consent, dalam arti konsen yang sungguh-sungguh benar. Hal ini berarti bahwa antara dokter dan pasien sudah terdapat suatu temu pikiran (consensus, meeting of minds) dan persetujuan mengenai tindakan medik yang hendak dilakukan serta pasien mengerti apa yang diinformasikan oleh dokternya. Di negeri Belanda, informed consent dinamakan geinformeerde toetemming. Di Jerman Aufklrungspflicht, sedangkan di Indonesia kita menggunakan istilah persetujuan tindakan medik.Fungsi informed consent, antara lain: 5 Promosi dari hak otonomi perorangan Proteksi dari pasien dan subyek Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan instropeksi terhadap diri sendiri (self secrunity) Promosi dari keputusan-keputusan yang rasional Keterlibatan masyarakat dalam memajukan prinsip otonomi sebagai suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan dalam penyelidikan bio-medik.Informed consent juga merupakan pembatasan otoritas dari dokter terhadap pasiennya ( limit of authorization: holder)Kesimpula dari doktrin informed consent ini adalah keputusan yang diambil oleh pasien mengenai suatu tindakan medik atau perawatan medik harus dilakukan secara kolaboratif antara pasien dengan dokternya. Karena pada prinsipnya informed consent adalahsuatu proses, bukan hanya sekedar meminta pasien untuk menandatangani suatu formulir. Penanda-tanganan oleh pasien hanya merupaan suatu kelanjutan atau pengukuhan apa yang sebenarnya sudah disepakati sebelumnya antara dokter dan pasien.Informed consent untuk tindakan bedah dan anestesi.Informasiyang harus diberikan oleh dokterkepada pasien adalah segala sesuatu yang menyangkut tindakan bedah yang hendak dilakukan. Misaknya sebelum melakukan operai, seorang dokter bedah harus menjelaskan kepada pasien tentang :1. Tindakan operasi apa yang hendak dilakukan, seperti misalnya caesar, amputasi, hernia dan lainnya,2. Manfaat jika dilakukan operasi,3. Risiko-risiko apa yang melekat pada operasinya,4. Alternatif lain yang ada (bila mungkin ada)5. Apa akibatnya jika tidak dilakukan operasi.Pemberian informasi ini agar pasien dapat mengerti, memilih dan memutuskan apa yang hendak dilakukan terhadap dirinya. Karena seorang dokter hanya melihat dari segi medis, sedangkan masih ada segi-segi lain yang harus dipertimbangkan juga. Misalnya segi finansial, segi agama, sosial budaya, dan lainnya.Hal yang harus diperhatikan saat memberikan informasi adalah tingkat pendidikan dan intelektual pasien, karena pemberian informasi yang tidak dimengerti tidaklah mempunyai nilai.Secara yuridis, pemberian anestesijuga harus meminta persetujuan pasien terlebih dahulu. Karena membuat seseorang menjadi berada dalam keadaan tidak sadar (pingsan) atau tidak berdaya. Tindakan pemberian anestesi membuat pasien dalam keadaan tidak sadar, sehingga harus meminta persetujuan. Kalau tidak meminta persetujuan, bisadianggap melanggar hukum pidana. Selain itu, pada setiap tindakan medik termasuk pemberian anestesi- ada melekat risiko yang kadang-kadang bisa membawa akibat fatal. Ingat saja kasus anafilaktik shock, hipoksia, serangan jantung, dan sebagainya.Biasanya izin untuk pemberian anestesi dianggap termasuk dalam persetujuan tindakan bedah. Namun, lebih disarankan dokter spesialis anestesi sebelumnya datang untukmemeriksa paien yang hendak di operasi sekaligus memberikan informasi langsung kepada pasien dan meminta persetujuannya.Tindakan anestesi tidak perlu membuat informed consent secara khusus terpisah dan secara tertulis. Para ahli anestesi hanya dianjurkan untuk membuat catatan apa yang telah didiskusikan dan disetujui oleh pasiennya, termasuk juga risiko-risiko yang mungkin bisa timbul. Namun dokter ahli anestesi berkewajiban untuk : 5 Sehari sebelumdilakukan operasi dan pembiusan, anestesiolog itu harus memeriksa pasiennya dan mengajukan pertanyaa :1. Apakah ia sudah pernah dilakukan operasi dan jika sudah, operasi apa?2. Apakah pasien ada alergi terhadap obat tertentu, dan sebagainya.3. Memantau perkembangan pasien sesudah operasi.Pemeriksaan fisik1. Tinggi dan berat badan. Untuk memperkirakan dosis obat, terapi cairan yang diperlukan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan.2. Frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernapasan, serta suhu tubuh.3. Jalan napas (airway). Daerah kepala dan leher diperiksa untuk mengetahui adanya trismus, keadaan gigi geligi, adanya gigi palsu, gangguan fleksi ekstensi leher, deviasi trakea, massa, dan bruit.4. Jantung, untuk mengevaluasi kondisi jantung5. Paru-paru, untuk melihat adanya dispnu, ronki, dan mengi.6. Abdomen untuk melihat adanya distensi, massa, asites, hernia, atau tanda regusgitasi.7. Ekstremitas, terutama untuk melihat perfusi distal, adanya jari tabuh, sianosis, dan infeksi kulit, untuk melihat di tempat-tempat pungsi vena atau daerah blok saraf regional.8. Punggung bila ditemukan adanya deformitas, memar, atau infeksi.9. Neurologis, misalnya status mental, fungsi saraf kranial, kesadaran, dan fungsi sensorimotorik.Pemeriksaan Laboratorium.1. Rutin : darah (Hb, leukosit, hitung jumlah leukosit, golongan darah, masa perdarahan, dan masa pembekuan), urin (protein, reduksi, dan sedimen), foto dada (terutama untuk bedah mayor), elektrokardiografi (untuk pasien berusia di atas 40 tahun).2. Khusus, dilakukan bila terdapat riwayat atau indikasi : Elektrokardiografi pada anak Spirometri dan bronkospirometri pada pasien tumor paru Fungsi hati pada pasien ikterus Fungsi ginjal pada pasien hipertensi.Perencanaan anestesi Setelah pemeriksaan dilakukan dan telah didapat gambaran tentang keadaan pasien selanjutnya dibuat rencana pemberian obat dan teknik anestesi yang digunakan. Dengan perencanaan anestesi yang tepat, kemungkinan terjadinya komplikasi saat operasi dan pascaoperasi dapat dihindarkan.Rencana anestesi meliputi hal-hal : 1,21. Premedikasi2. Jenis anestesi Umum : perhatikan manajemen jalan napas (airway), pemberian obat konduksi, rumatan, dan relaksan otot. Lokal/regional: perhatikan teknik dan zat anestetik yang akan digunakan.3. Perawatan selama anestesi: pemberian oksigen dan sedasi4. Pengaturan intraoperasi meliputi monitoring, keracunan, pengaturan cairan, dan penggunaan teknik khusus5. Pengaturan pascaoperasi meliputi pengendalian nyeri dan perawatan intensif (ventilasi pascaoperasi dan pengawasan hemodinamik)

KLASIFIKASI American Society of Anesthesiologists (ASA)

KELASDEFINISI

1Pasien normal dan sehat fisik dan mental.

2Pasien dengan penyakit sistemik ringan dan tidak ada keterbatasan fungsional.

3Pasien dengan penyakit sistemik sedang hingga berat yang menyebabkan keterbatasan fungsi.

4Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam hidup dan menyebabkan ketidakmampuan fungsi.

5Pasien yang tidak dapat hidup/bertahan dalam 24jam dengan atau tanpa operasi.

6Pasien mati otak yang organ tubuhnya dapat diambil.

EBila operasi yang dilakukan darurat, maka penggolongan ASA diikuti huruf E (contoh: 1E,2E)

tabel 1. klasifikasi berdasarkan ASA

Terapi Cairan pada PembedahanDengan makan tubuh kita mendapat air, elektrolit,karbohidrat, protein, lemak, vitamin. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk dan keluar lewat air kemih, tinja, keringat dan uap air pernapasan kira- kira sama seperti tampak pada tabel 1. 2

Tabel 1. Keseimbangan cairan harian dewasa sehat 2Masukan (ml/24 jam)Keluaran (ml/24 jam)

TampakTak TampakTampakTak Tampak

Minum1200Air kemih1200

Makan1000Tinja100

Hasil Oksidasi300Keringat800

1300Paru400

Total12001300Total12001300

tabel 2. gambaran umum keseimbangan cairan dewasa

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti dalam batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid ( plasma ekspander) secara intravena. Pembedahan dengan anestesia memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan.Terapi cairan parenteral diperlukan untuk mengganti deficit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi dan mengganti cairan pindah ke ruang ketiga (ke rongga peritoneum, keluar tubuh).Kebutuhan cairan basal ( rutin, rumatan) ialah :1. 4 ml/kgBB/jam untuk 10 Kg pertama2. 2 ml/kgBB/jam untuk 10 kg berat badan kedua3. 1 ml/kgBB/jam tambahkan untuk sisa berat badanPembedahan akan menyebabkan cairan pindah keruang ketiga, ke ruang peritoneum, keluar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan. 21. 6 8 ml/kg untuk bedah besar2. 4 6 ml/kg untuk bedah sedang3. 2 4 ml/kg untuk bedah kecilPerdarahan pada pembedahan tidak selalu perlu tranfusi, untuk perdarahan dibawah 20% dari volume total pada dewasa cukup diganti dengan cairan infus yang komposisinya kira kira sama dengan komposisi elektrolit serum misalnya dengan ringer laktat atatu ringer asering. Untuk bayi dan anak perdarahan di atas 10% volume darah baru ditranfusi. 2 Volume darah bayi anak 80ml/kgBB Volume darah dewasa pria 75ml/kgBB Volume darah dewasa wanita 65ml/kgBBCairan infus dapat berupa cairan kristaloid , koloid atau campuran keduanya. Pemberian cairan tanpa elektrolit ( dekstrosa 5% ) secara intravena akan cepat keluar sirkulasi dan mengisi ruang antar sel, sehingga yang tertinggal disirkulasi hanya sedikit sekali sehingga dekstrosa tak punya peran dalam terapi hipovolemikKoloid atau plasma ekspander kalau diberikan secara intravena dapat bertahan lama disirkulasi. Koloid dapat berupa gelatin (hemaksel, gelafundin, gelofusin), polimer dekstrosa atau turunan kanji, hidroksi-etil starch (haes, ekspafusin). 2Teknik PemberianUntuk pemberian tereapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan vena vena dipunggung tangan,sekitar daerah pergelangan tangan, l;engan bawah atau daerah kubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam atau dikepala. Bayi baru lahir dapat digunakan vena umbilikalis. 2

Terapi cairanBagan Terapi Cairan 5

ResusitasiRumatan

Kebutuhan normal harian kristaloidPengganti deficit kristaloidKoloid

Mengalami kehilangan akut(dehidrasi, syok hippovolemik)

Memasok kebutuhan harian

OPERASIPersiapan pasien - Pengosongan lambung : dengan cara puasa.Lama puasa pada orang dewasa kira-kira 6-8 jam, anak-anak 4-6 jam, bayi 2 jam (stop ASI). Pada operasi darurat, pasien tidak puasa, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung - Pengosongan kandung kemih - Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesoris lainnya. Premedikasi secara intramuskular - 1 jam menjelang operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa menit sebelum operasi. Tujuan premedikasi untuk menghilangi atau mengurangi trauma psikis akibat stress anestesi dan pembedahan.

Induksi anestesiPasien diusahakan tenang dan diberikan O2 melalui sungkup muka. Obat-obat induksi diberikan secara intravena seperti tiopental, ketamin, diazepam, midazolam, dan propofol. Jalan nafas dikontrol dengan sungkup muka atau pipa nafas orofaring/nasofaring. Setelah ini dilakukan intubasi trakea. Setelah kedalaman anestesi tercapai, posisi pasien disesuaikan dengan posisi operasi yg akan dilakukan, misalnya terlentang, telungkup, litotomi, miring , duduk, dll.Didalam melakukan intubasi sebaiknya kita mengingat kata STATICS yaitu: S : Scope : - laringoskop dipilih yang sesuai dan lampunya harus terang - stetoskop untuk memeriksa apakah ujung pipa berada di tempat yang benar. T : Tube : Pipa trakea yang sesuai dengan ukuran dan sediakan satu ukuran yang lebih besar dan satu yang lebih kecil. Olesi dengan pelicin jeli. Pada bedah mikrolaring tube yang digunakan haruslah berukuran lebih kecil dari ukuran trakea pasien. A : Airway : Pipa nafas mulut faring T : Tape : Plester untuk memfiksasi pipa di mulut I : Introducer : Mandrin atau stilet untuk memandu saat memasukkan ujung pipa trakea.C : Conecter : Alat penyambung pipa ke alat anestesi S : Suction : Alat penyedot lendir/sekret dan muntah pasien

induksi intravena mudah dan digemari karena cepat. induksi hati-hati, perlahan, lembut dan terkendali. obat induksi bolus disuntikkan antara 30-60 detik. selama induksi pantau selalu tanda-tanda vital pasien dan berikan oksigen. obat yang sering dipakai: 2,31. tiopental 2,5% (3-7mg/kgBB)2. profofol 1% (2-3 mg/kgBB)3. ketamin 1-2 mg/kgBBinduksi intramuskularhanya ketamin yang digunakan secara intramuskular 5-7 mg/kgBB dan setelah 5 menit pasien tidur.induksi inhalasihalotan dengan aliran O2 4 liter/menit atau campuran N2O : 02 = 3:1, dimulai dengan halotan 0,5 vol% sampai konsentrasi yang dibutuhkan. jika pasien batuk dosis diturunkan. induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk. enfluran, isofluran atau desfluran jarang dipakai karena menyebabkan batuk dan waktu induksi jadi lebih lama.rumatan anestesidapat dikerjakan secara intravena atau dengan inhalasi atau kombinasi. rumatan mengacu pada trias anestesia yaitu hipnosis, analgesia dan relaksasi otot. rumatan intravena menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-50 ug/kgBB. dosis tinggi membuat pasien tidur dengan efek analgesik yang cukup. untuk merelaksasikan otot harus ditambah obat pelumpuh otot.bedah lama dengan anestesia total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan ventilator. untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + oksigen atau N2O + O2. rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau sevofluran 2-4% tergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu atau dikendalikan.

Tindakan anestesi Intra operasiMerencanakan obat yang sesuai.Pada tindakan anestesi diberikan premedikasi berupa ondansetron 4 mg i.v dan antrain 1000 mgr i.v,. Ondancentron adalah suatu antagonis 5-HT3, diberikan dengan tujuan mencegah mual dan muntah pasca operasi agar tidak terjadi aspirasi dan rasa tidak nyaman.

Terapi Cairan Terapi cairan bukan hanya diberikan post operatif, tapi dimulai dari pra operasi, selama operasi dan post operasi. Pemberian cairan diberikan seperti perhitungan-perhitungan pada masa pra operasi dengan lebih memperhitungkan perubahan-perubahan berat badan, suhu badan, suhu kamar, external lesses dan tetap menilai keadaan klinis seperti kesadaran, selaput-selaput lendir, turgor, keadaan mata. Pengobatan cairan pada masa post operatif adalah pemberian cairan yang sesuai dengan cairan ekstraseluler saja telah mencukupi dan transfusi darah jarang sekali diperlukan. Cairan yang dipilih biasanya adalah larutan Ringer laktat. Pertimbangan ini disebabkan karena hal-hal berikut: Edema/sequestrasi di daerah perlukaan adalah transudat ekstraseluler, dan dapat berlangsung hingga beberapa hari dengan jumlah kehilangan yang dapat mencapai 2-4 liter sehari. Kehilangan itu sangat menyolok pada trauma usus yang luas, diseksi yang luas, ileus. Aortic aneurismectomi, aviscerasi yang agak lama. Gagalnya penggantian cairan ini akan menyebabkan timbulnya oliguria, takikardi hipotensi dengan gejala-gejala lain sebagai akibat retensi air dan natrium. Larutan ringer laktat tidak dapat menggantikan darah, akan tetapi dapat mengurangi kebutuhan transfusi darah. Oleh karena trauma ringan, perubahan emosi dan lain-lain dapat dilihat dengan nyata adanya sekresi ADH danaldosteron. Sekresi ini lebih bayak disebabkan karena stimulasi ACTH mekanisme Renin Angiotensin. Meskipun hal ini disebabkan terjadinya peningkatan kadar K+, ternyata dengan menjaga keseimbangan cairan ekstraseluler saja faktor ini tidak banyak menimbulkan kesukaran. Keseimbangan larutan garam seperti ringer laktat lebih disukai dari pada NaCl-isotonis, karena tidak menyebabkan dilutional acidosis atau penimbunan klorida apabila timbul kehiangan-kehilangan yang isotonik.Pengaruh hormonal yang masih menetap beberapa hari pasca bedah dan mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit harus diperhatikan dalam menentukan terapi cairan tersebut. Bila penderita sudah dapat minum secepatnya diberikan per oral. Apabila penderita tidak boleh per oral, maka pemberian secara parenteral diteruskan. Air diberikan sesuai dengan pengeluaran yang ada (urin + insensible loss). Masuknya kembali cairan dri ruangan ketiga dan interstitial ke dalam cairan ekstrasel yang berfungsi terjadi secara bertahap dalam 5-6 hari dan pada penderita tanpa gangguan fungsi jantung atau ginjal, hal ini tidak mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit. Pemberian natrium pada hari pertama pasca operasi dalam jumlah yang lebih rendah dari kebutuhan pemeliharaan, cukup beralasan karena walaupun pengaruh hormonal menyebabkan terjadinya retensi natrium tetapi retensi air lebih banyak terjadi. Pasca operasi lebih sering dijumpai keadaan hiponatremia, yang akan kembali normal dengan hanya membatasi pemberian (intake) cairan saja. Kalium sebaiknya diberikan pada hari kedua pasca bedah. Setelah hari pertama biasanya timbul kehilangan kalium yang dapat menapai 90-100 mEq/uter urine apabila fungsi ginjal mencukupi. Dianjurkan untuk memberikan 50-80 mEq/hari, kecuali diduga adanya kehilangan yang berlebihan di urin.

Glukosa diberikan 100 gr/hari.Cairan yang diberikan pada orang dewasa: Hari I : Dekstrosa 5-10 % dalam 0,18 % NaCl Hari II : Dekstrosa 5-10 % dalam 0,18 % NaCl + K+ 1 mEq/KgBB/hari.Kesulitan-kesulitan sering timbul pada masa post opersi secara singkat adalah sebagai berikut: Penggantian cairan yang tidak mencukupi dibandingkan dengan kehilangan dalam sequestrasi inury/manipulasi yang biasanya telah dimulai dari masa pra operasi dan berlangsung terus hingga beberapa hari post operasi. Sering kali perhatian hanya ditujukan pada penjagaan sirkulasi saja pada waktu operasi (tekanan drah, nadi, urine out put), hingga pada masa post operasi terjadi defisit yang mengakibatkan circulatory failure, oliguri dan renal failure. Adanya access free water load tadi sering dipertahankan penderita post operatif dan dapat menimbulkan hypotonicity dan intoksikasi air. Hal ini tergantung pada cepatnya penurunan kadar natrium dlamdarah. Apabila hal ini terjadi dapat dikoreksi dengan pemberian NaCl hipertonik atau Mannitol. Penjagaan keseimbangan garam-garam secara fisiologis dan tanpa memperhitungkan kehilangan-kehilangan di Third space dan hanya mempertimbangkan diuretis dan mencegah retensi air dan hiponatremia, tidak ada gunanya sama sekali selain angka-angka survival cate yang sama saja tanpa pengobatan apa-apa. Apabila mobilisasi dan diuresis pada cairan dari daerah sequestrasi terjadi, maka pemberian cairan harus dikurangi. Hipernatremi meskipun tidak umum dapat terjadi pada pengobatan cairan yang berhubungan dengan diuresis osmotik tube feeding, CNS lession dan penyakit ginjal Ketidak seimbangan elektrolit yang terjadi dalam masa post operasi biasanya adalah defisiensi kalium, hipokloremik alkalosis, asidosis metabolik yang berhubungan dengan adanya circulatory failure, excesif Na Loss, Cl Loss dan insufisiensi ginjal. Dalam massa post operasi, penggunaan diuretik yang menghambat reabsorpsi natrium di tubuli dapat merangsang timbulnya hypotonicity. Apabila diduga adanya kelebihan cairan, maka lebih disukai cara pembatasan pemberian cairan. Adanya Congestive heart failure, penyakit hepar dan puasa yang terlalu lama sebelum terapi, sangat mempengaruhi respons penderita terhadap pengobatan. Dalam masa post operasi harus selalu diingat bahwa maintenance flurd therapy (air untuk insensible loss ditmbah air untuk diuresis ditambah extenal losses ditambah extracelluler di usus ditambah sedikit larutan natrium untuk mencegah retensi air ditambahkan kaium). 7

Pengawasan selama pembedahanKemajuan dalam bidang mikro-elektronik dan bio-enjinering memungkinkan pengawasan lebih efektif dan dapat mengetahui peringatan awal dari masalah potensial, sehingga dapat dengan cepat mengerjakan hal-hal yang perlu untuk mengembalikan fungsi organ vital sefisiologis mungkin. Pengawasan selama operasi merupakan hal yang bertujuan untuk meniadakan atau mengurangi efek samping dari obat atau tindakan anestesi. Selain itu, dengan melakukan pengawasan yang legeartis juga memiliki tujuan untuk memperoleh informasi mengenai fungsi organ selama anestesi berlangsung. Pengawasan yang lengkap dan baik meningkatkan mutu pelayanan terhadap penderita, akan tetapi tidak menjamin tidak akan terjadi sesuatu. Perlengkapan dalam pengawasan minimal yaitu meliputi stetoskop, manset tekanan darah, EKG, oksimeter, dan termometer.

Sedangkan hal-hal minimal yang harus diawasi antara lain meliputi: 1. Tekanan Darah 2. Nadi 3. Jantung 4. Keadaan cairan 5. Suhu tubuh 6. saraf

Pada pengawasan pasca operasi sebenarnya memiliki prinsip-prinsip: Mencegah kekurangan oksigen Memberikan antidotum, apabila ada kemungkinan masih adanya pengaruh obat-obat relaksasi otot Pipa endotrakea masih terpasang apabila dinilai pernapasan masih belum cukup baik Posisi penderita harus diperhatikan misalnya penderita dimiringkan untuk mencegah terjadinya sumbatan oleh lidah atau muntahan Perdarahan selama operasi haru segera diganti terutama apabila perdarahanmelebihi 10% 7Usahakan menjaga temperatur penderita.

Monitoring perianestesiarekam medik sebelum tindakan anestesi sangat penting diketahui, apakah pasien sehat bugar atau sedang mengalami penyakit tertentu. monitoring dasar anestesia adalah monitoring tanpa alat atau dengan alat sederhana seperti stetoskop dan tesnimeter secara inspeksi, palpasi dan ausklutasi. monitoring secara lengkap dan baik meningkatkan mutu pelayanan tetapi tidak menjamin keberhasilan yang absolut. kemajuan teknologi telah merubah standar monitoring dari waktu ke waktu.

1. monitoring kardiovaskulara. non invasif(tak langsung)

nadimonitoring terhadap nadi merupakan keharusan dapat dilakukan dengan cara palpasi arteri radialis, brakialis, femoralis dan karotis. dapat juga dengan auskultasi dengan menempelkan stetoskop di dada tapi cara ini terbatas. monitoring nadi secara kontinyu dapat dilakukan dengan EKG atau oksimeter yang disertai alarm. pemasangan EKG untuk mengetahui secara kontinyu frekuensi nadi, disritmia, iskemia jantung, gangguan konduksi, abnormalitas elektronik dan fungsi pacemaker.

tekanan darahgunakan sfigmanometer dengan tepat dan akuran. hitung tekanan arteri rata-rata [1/3(tekanan sistolik + 2x tekanan diastolik)].

jumlah pendarahanmenimbang kain kassa sebelum dan sesudah kena darah, mengukur jumlah darah di botol pengukur darah ditambah 10-20% untuk yang tak dapat diukur.

b. invasifbiasa dilakukan pada pasien bedah khusus atau bedah umum dengan kanulasi melalui arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri karotis, arteri femoralis sehingga dapat diketahui secara kontinyu tekanan darah pasien. dengan kanulasi vena sentralis, vena jugularis, vena subklavia, vena basilika, vena femoralis sehingga dapat diketahui tekanan vena sentral secara kontinyu. dengan kanulasi arteri pulmonalis(swanz Ganz) untuk mengukur curah jantung pada bayi baru lahirguna vena atau arteri umbilikalis. selain itu kanulasi arteri ini dapat digunakan untuk memonitor ventilasi dengan mengukur kadar pH, PO2, PCO2, bikarbonat dengan lebih sering sesuai kebutuhan. pada bedah jantung yang kompleks digunakan ekokardiografi transesogagel.2. monitoring respirasi tanpa alatawasi pasien secara langsung gerakan dada-perut baik saat bernapas spontan atau napas kendali dan gerakan kantong cadang apakah sinkron. Untuk oksigenasi warna mukosa bibir, kuku pada ujung jari dan darah pada luka apakah pucat, kebiruan atau merah muda. stetoskopdengan stetoskop prekordial atau esogageal dapat didengar suara pernapasan. pulse oximetryuntuk mengetahui saturasi oksigen dan dapat pula mengetahui frekuensi nadi dan adanya disritmia kapnometrimengetahui secara kontinyu kadar CO2 dalam udara inspirasi atau ekspirasi. kapnometer dipengaruhi oleh anestesia yang digunakan. monitoring khusus biasanya bersifat invasif karena kita ingin secara kontinyu mengukur tekanan darah arteri dan vena, produksi urin, analisa gas darah dan sebagainya.3. monitoring suhu badanterutama pada bedah yang lama atau pada bayi dan anak kecil, karena pada anak-anak sangat mudah kehinlangan panas secar radiasi, konveksi, evaporasi, dan konduksi dengan konsekuensi depresi otot jantung, hipoksia, asidosis pulih anestesia lmabat dan pada neonatus dapat terjadi sirkulasi persisten fetal.tempat pengukuran suhu: aksila oral/sublingual rektal nasofaring, esofageal lain-lain misalnya kulit dan liang telinga.4. monitoring ginjaluntuk mengetahui sirkulasi ginjal. Produksi air kemih normal minimal 0,5-1 ml/kgBB/jam dimonitor pada bedah lama dan sangat bermanfaat untuk menghindari retensi urin atau distensi kandung kemih. monitoring harus hati-hati, karena selain traumatis juga mengundang infeksi ke ginjal. secara rutin digunakan kateter foley karet lunak ukuran 5-8 oF. kalau > 1ml/kgBB/jam dan reduksi urin +2 dicurigai adanya hiperglikemia.5. monitoring blokade neuromuskularStimulasi saraf untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah baik atau sebaliknya setelah selesai anestesia apakah tonus otot sudah kembali normal.6. monitoring sistem sarafpada pasien sehat sadar, oksigenasi ke otaknya adekuat kalau orientasi terhadap personal waktu dan tempat baik. pada saat pasien dalam keadaan tidak sadar, monitoring terhadap SSP dikerjakan dengan memeriksa rspon pupil terhadapa cahaya, respon terhadap trauma pembedahan, respon terhadap otot apakah relaksasi cukup atau tidak7. monitoring khususbiasanya digunakan pada bedah mayor atau bedah khusus seperti bedah jantung, bedah otak posisi telungkup atau posisi duduk, bedah dengan teknik hipotensi atau hipotermi dan bedah pasien dengan keadaan umum tidak baik yang disertai kelainan sistemik. oksimeter denyut, infrared CO2 dan analisa zat anestetik dapat memberitahukan kita akan adanya gangguan dini, tetapi penggolongan alat ini apakah termasuk tambahan atau alat standar masih bervariasi. alat ini sangat bermanfaat tetapi sering diganggu oleh kauter listrik, intervensi cahaya dan sering alarm meskipun pasien dalam keadaan baik.Alat monitor elektronik dapat saja memeberi informasi yang salah, sehingga yang terbaik adalah kombinasi alat elektronik dan manual. hipoksia menyeluruh dapat menyebabkan bradikardi-hipotensi dan kalau tidak segera ditanggulangi bisa mengarah ke henti jantung. bradikardi akibat hipoksia tidak bereaksi terhadap pemberian vagolitik seperti atropin sehingga terapi utama ialah pemberian ventilasi O2.

POST OPERASI

Nilai210

KesadaranOrientasi baikDapat dibangunkantak dapat bangun

warnaMerah mudaPucat/kehitamansianosis

aktivitasSemua ektremitas2 ektremitasTak ada ektemitas

RespirasiDapat napas dalam/ batukNapas dangkal/sesak napasapneu

KardiovaskularTD berubah 50%

tabel 3. penilaian unit perawatan pasca operasi (UPPA)

kriteria pindah dari unit perawatan pasca anestesi (UPPA) jika skor 9-10.

Setelah selesai operasi pasien dibawa ke ruang pemulihan (recovery room) atau ke ruang perawatan intensif (bila ada indikasi). Secara umum, ekstubasi terbaik dilakukan pada saat pasien dalam anestesi ringan atau sadar. Di ruang pemulihan dilakukan pemantauan keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, sensibilitas nyeri, perdarahan dari drain, dll.Pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, dan frekuensi pernapasan dilakukan paling tidak setiap 5 menit dalam 15 menit pertama, atau hingga stabil, setelah itu dilakukan setiap 15 menit. Pulse oximetry dimonitor hingga pasien sadar kembali. Pemeriksaan suhu juga dilakukan.Seluruh pasien yang sedang dalam pemulihan dari anestesi umum harus mendapat oksigen 30-40% selama pemulihan karena dapat terjadi hipoksemia sementara. Pasien yang memiliki risiko tinggi hipoksia adalah pasien yang mempunyai kelainan paru sebelumnya atau yang dilakukan tindakan operasi di daerah abdomen atas atau daerah dada. Pemeriksaan analisis gas darah dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi penilaian oksimetri yang abnormal. Terapi oksigen benar-benar diperhatikan pada pasien dengan riwayat penyakit paru obstruksi kronis atau dengan riwayat retensi CO2 sebelumnya.Bila keadaan umum dan tanda vital pasien normal dan stabil, maka pasien dapat dipindahkan ke ruangan dengan pemberian intruksi pascaoperasi.Kriteria yang digunakan dan umumnya yang dinilai adalah warna kulit, kesadaran, sirkulasi, pernapasan, dan aktivitas motorik, seperti skor Aldrete. Idealnya pasien baru boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. Namun bila skor total telah mencapai diatas 8 pasien boleh keluar dari ruang pemulihan.Seluruh tindakan anestesi dicatat dalam lembaran khusus berisi tindakan yang akan dilakukan, obat yang diberikan, status fisis pasien sebelum, selama, dan setelah anestesi dilakukan sesuai urutan waktu.

Ada beberapa keadaan pasca anestesi yang harus ditangani:1. gangguan pernapasan2. gangguan kardiovaskular3. nyeri4. mual muntah5. menggigil 6. gelisah

KESIMPULANAnestesi merupakan bagian penting dalam menunjang kualitas pelayanan kesehatan terutama dalam tindakan emergensi dan invasif. Oleh karena perannya yang sangat vital manajemen anestesi harus dilakukan sebaik mungkin.

DAFTAR PUSTAKA1. E.B.Colin & B.B Thomas. Anestesiologi.Ed.10.Jakarta:EGC;2004.h.33-4,108-252. A.L.Said, A.Kartini,Ruswan.D.M. Petunjuk Praktis Anestesiologi.Jakarta:FKUI;2007.29-90,97-1053. B.Dobson.Michael. Penuntun Praktis Anestesi.Jakarta:EGC;2004.h.53-84. Sabiston.Buku Ajar Bedah.Bag.1.Jakarta:EGC;2005.h.77-905. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan and Mikhails clinical anesthesiology. Edisi 5. New York. McGraw-Hill. 2013. 312-41

3