Limfoma Malignum Pada Tonsil

1. Definisi

Limfoma malignum adalah neoplasma ganas primer pada kelenjar limfe dan

jaringan limfatik, dan ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening yang terkenan.

Dapat dibedakan menjadi dua, limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma non-Hodgkin

(NHL). Tonsil yang merupakan salah satu dari jaringan limfatik yang ada dalam tubuh

manusia, maka limfoma malignum dapat ditemukan pada tonsil juga.

2. Epidemiologi

Insidens limfoma Hodgkin (HL) kira-kira 3 per 100.000 penderita per tahun. Pada

pria insidensinya sedikit lebih tinggi daripada wanita. Perbandingan pria dan wanita

adalah 3 : 2. Pada HL distribusi menurut umur berbentuk bimodal yaitu terdapat dua

puncak dalam distribusi frekuensi. Puncak pertama terjadi pada orang dewasa muda

antara umur 18 – 35 tahun dan puncak kedua terjadi pada orang diatas umur 50 tahun.

Selama dekade terakhir terdapat kenaikan berangsur-angsur kejadian HL, terutama

bentuk nodular sklerotik pada golongan umur lebih muda.

Insidens Limfoma Non Hodgkin (NHL) ± 8 kali lipat HL, insiden baru tahun 2004

di amerika serikat 50.000 kasus lebih, di china di perkirakan lebih dari 40.000 kasus.

Insiden NHL meningkat sangat pesat. Ras orang kulit putih memiliki risiko lebih tinggi

daripada orang kulit hitam di Amerika dan Asia. Jenis kelamin rasio laki dan perempuan sekitar

1.4:1, tetapi rasio dapat bervariasi tergantung pada subtipe NHL, karena menyebar pada

mediastinum primer besar misalnya B-sel limfoma terjadi lebih sering pada wanita

dibandingkan pada pria. Usia untuk semua subtipe NHL lebih dari 60 tahun, kecuali untuk

pasien dengan grade tinggi limfoma noncleaved lymphoblastic dan kecil, yang merupakan jenis

yang paling umum NHL diamati pada anak-anak dan dewasa muda. pada pasien berusia 35-64

tahun hanya 16% kasus pada pasien lebih muda dari 35 tahun.

3. Etiologi

Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak

diketahui, tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr. Adanya

peningkatan insidens penderita limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin pada kelompok

penderita AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) pengidap virus HIV,

1

tampaknya mendukung teori yang menganggap bahwa penyakit ini disebabkan oleh

virus. Awal pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik

sekunder (seperti kelenjar limfe dan limpa) dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke

sumsum tulang dan jaringan lain.

4. Klasifikasi

Diagnosis HL berdasarkan pemeriksaan histologik, yang dalam hal ini adanya sel

Reed-Sternberg (kadang-kadang sel Hodgkin varian mononuklear) dengan gambaran

dasar yang cocok merupakan hal yang menentukan sistem klasifikasi histologik,

sebagaimana lebih dari 25 tahun yang lalu telah dikembangkan oleh Lukes dan Butler,

masih selalu berlaku sebagai dasar pembagian penyakit Hodgkin.

Dibedakan empat bentuk utama. Bentuk nodular sklerotik (HB-NS) terciri oleh

adanya varian sel Hodgkin, sel lakunar, dalam latar belakang limfosit, granulosit, sel

eosinofil, dan histiositik. Sel Reed-Sternberg tidak sangat sering. Kelenjar limfe sering

mempunyai susunan nodular, dengan di dalamnya terlihat pita-pita jaringan ikat yang

sedikit atau kurang luas yang sklerotik.

Pada bentuk sel campuran (HD-MC) latar belakang juga terdiri dari granulosit,

eosinofil, sel plasma, dan histiosit, tetapi disini banyak terlihat sel Reed-Sternberg.

Diagnosis bentuk miskin limfosit (HD-LD) di negara industri sudah jarang dibuat.

Gambaran ini ternyata sering berdasar atas (sub) tipe HL atau NHL. Bentuk kaya limfosit

(HD-LP) terciri oleh varian sel Hodgkin yang lain, sel L dan H dengan latar belakang

limfosit kecil dan histiosit reaktif.

(Klasifikasi Lukes-Butler dan Rye, 1966)

Tipe utama Sub-tipe Frekuensi

Bentuk lymphocyte predominance (LP) Nodular

Difus

}5%

Bentuk nodular sclerosis (NS) 70-80%

Bentuk Mixed Cellulating (MC) 10-20%

Bentuk Lymphocyte Depletion (LD) Reticular }1%

2

Fibrosis difus

Bentuk histopatologik limfoma hodgkin

Mengenai sifat sel Reed-Sternberg masih banyak hal yang belum jelas. Dianggap

dapat merupakan sel T atau sel B yang teraktivasi, yang sedikit banyak dikuatkan oleh

data biologi molecular; hanya pada bentuk kaya limfosit karakter sel B jelas.

Gambar: Sel Reed-Sternberg

Formulasi kerja NHL merupakan suatu sistem klasifikasi limfoma non Hodgkin yang

dikemukakan tahun 1982, klasifikasi ini terutama didasarkan pada kriteria morfologi (pola

pertumbuhan kelenjar limfe karakteristik sitologik sel tumor) dan sifat progresivitas

biologik (tingkat keganasar rendah, sedang, tinggi), bermanfaat tertentu dalam memprediksi

survival dan kesembuhan pasien. Kekurangan dari sistem klasifikasi ini adalah belum

membedakan asal tumor dari sel B atau sel T, selain itu karena belum memanfaatkan teknik

imunologi dan genetik molekular, belum dapat mengidentifikasi jenis tertentu yang penting.

Formulasi kerja limfoma non-Hodgkin (NHL)

Keganasan rendah A. Limfoma jenis sel kecil

B. Limfoma jenis predominan sel belah kecil folikular

C. Limfoma jenis campuran sel besar dan sel belah kecil folikular

Keganasan sedang D. Limfoma jenis sel besar: folikular

E. Limfoma jenis predominan sel belah kecil difus

3

F. Limfoma jenis campuran sel besar dan sel belah kecil difus

G. Limfoma jenis sel besar difus

Keganasan tinggi: H. Limfoma jenis imunoblastik

1. Limfoma jenis limfoblastik (inti berkelok atau tidak berkelok)

2. Limfoma jenis sel kecil tak belah (Burkitt atau non-Burkitt)

5. Manifestasi Klinis (Umum)

Penyakit ini pada 70% kasus menampakkan diri pada pembesaran kelenjar limfe,

biasanya di leher. Kelenjar ini sering asimtomatik. Jika terjadi di bawah m.

sternocleidomastoideus dapat terjadi pembengkakan difus yang besar di sisi leher yang

bersangkutan. Mediastinum sering terlibat dalam proses dan keluhan-keluhan dapat

timbul dari kelainan di tempat tersebut. Penderita muda umumnya menunjukkan kelenjar

limfe yang keras, teraba seperti karet dan membesar, di daerah leher bawah atau daerah

supraklavikula, atau disertai batuk kering non produktif sekunder akibat limfadenopati

halus.

Gambar: Mekanisme pembesaran kelenjar limfe

Keringat malam, turunnya berat badan sekitar 10% atau febris (gejala B) pada 20-

30% kasus merupakan presentasi pertama, terutama pada proses yang lebih luas. Pada

15% kasus disebutkan adanya nyeri pada penggunaan alkohol.

Gejala-gejala pembengkakan kelenjar limfe dengan kadang-kadang febris, dapat

juga terjadi pada infeksi umum seperti toksoplasmosis, mononukleosis infeksiosa atau

infeksi virus lain yang terdapat pada umur itu, atau pada infeksi regional. Pada

pembengkakan kelenjar yang persisten, jika tidak dijumpai inflamasi regional, harus

cepat diadakan biopsi untuk penentuan diagnosis. Pungsi sitologik dapat dikerjakan dulu

untuk orientasi. Biopsi jaringan diperlukan untuk penentuan klasifikasi yang tepat. Jika

ada dugaan ke arah limfoma malignum pada biopsi harus disisihkan material untuk

pemeriksaan imunologik dan kalau perlu pemeriksaan DNA untuk penetapan

monoklonalitas dan untuk menentukan imunofenotipe.

4

Perbedaan karakteristik klinis Limfoma Hodgkin (HL) dan Limfoma non-Hodgkin (NHL)

Penyakit

mengenai

satu

kelenjar

limfe

regional

yang

terletak

diatas atau

dibawah

diafragma

(I) atau

satu regio

ekstralimfa

tik atau

organ

(IE)Sekitar

40%

timbul

pertama di

jaringan

limfatik

ekstranodi

Pembesar

an 1

kelompok

kelenjar

limfe,

dapat

dalam

jangka

Limfoma nonHodgkin (NHL)

5

waktu

sangat

panjang

tetap

stabil atau

kadang

membesar

dan

kadang

mengecil

Perkemba

ngannya

tidak

beraturan

Limfaden

opati lebih

lunak,

lebih

mobileBer

derajat

keganasan

tinggi.

Sering

menginva

si kulit

(merah,

udem,

nyeri),

membentu

k satu

massa

relatif

keras

6

terfiksir.

Berkemba

ng relatif

lebih

lambat,

perjalanan

penyakit

lebih

panjang,

reaksi

terapi

lebih

baikProgr

esi lebih

cepat,

perjalanan

penyakit

lebih

pendek,

mudah

kambuh,

prognosis

lebih

burukPad

a

limfoma

Hodgkin

sering

terdapat

anemia

normositi

k

normokro

7

m, kausa

anemia

sering

kali

adalah

menurunn

ya

produksi

dan

peningkat

an

destruksi,

tapi

anemia

hemolitik

dengan

tes

Coomb

positif

tidak

sampai

1%.

Granulosi

t sering

meningka

t hingga

timbul

lekositosis

, sebagian

pasien

dapat

menunjuk

kan

8

peningkat

an

eosinofil

granulosit,

limfosit

sering

menurun,

terutama

pada

stadium

lanjut,

jumlah

absolut

limfosit

dapat <1 x

109/L.

Pada HL

dengan

demam,

kadang

kala

terjadi

reaksi

lekemik,

jumlah

total

lekosit

dapat

mencapai

50 x 109/L

lebih.Limf

oma

Hodgkin

9

(HL)

A

pusan

sumsu

m

tulang

pada

HL

sering

menu

njukk

an

hiperp

rolifer

asi

granul

osit,

sering

diserta

i

penin

gkatan

histios

it dan

sel

plasm

a,

sehin

gga

meny

erupa

i

gamb

10

aran

'sums

um

tulang

infeks

ius'.

Apusa

n

sumsu

m

tulang

jarang

dapat

mene

muka

n sel

R-S,

tapi

biopsi

sumsu

m

tulang

(terna

suk

biopsi

pungs

i)

dapat

mene

muka

n sel

R-S

(inti

11

dobel

atau

tungg

al)

pada

infiltra

si

fokal

atau

difus

sumsu

m

tulang

, juga

sering

disert

ai

hiperp

lasia

fibrosa

dalam

sumsu

m

tulang.

Jika

mene

muka

n

secara

jelas

fibrosi

s

(dibuk

12

tikan

biopsi

sumsu

m

tulang,

atau

berkali

-kali

pungsi

`aspir

asi

kering

'

sumsu

m

tulang

denga

n

pansit

openi

a),

sanga

t kuat

menu

njukk

an

invasi

tumor

ke

sumsu

m

tulang

. HL

13

sering

terdap

at

penin

gkata

n laju

endap

darah,

ini

dapat

menja

di

indikat

or

pemeri

ksaan

aktivit

as

penya

kit.

NHL

serin

g

disert

ai

anemi

a,

kausa

nya

dapat

multif

aktori

al,

14

seperti

invasi

sumsu

m

tulang,

invasi

salura

n

gastroi

ntestin

al

menye

babka

n

tukak

berdar

ah dan

gangg

uan

absor

psi

besi

dan

asam

folat,

serta

akibat

konsu

msi

kronis,

radiot

erapi

dan

15

kemot

erapi

meny

ebabk

an

depre

si

hemat

opoie

sis

atau

eritro

poiesi

s

inefek

tif

dan

faktor

lainny

a.

NHL

juga

dapat

menga

lami

anemi

a

hemol

itik

autoi

mun

(tes

Coom

16

bs

positif

).

P

ada

NHL

sering

terdap

at

invasi

sumsu

m

tulang

, jika

dilaku

kan

biopsi

pungs

i

krista

iliaka

poster

ior

superi

or

berkal

i-kali,

pada

jenis

limfos

it

kecil

dan

17

jenis

lainny

a

dapat

ditem

ukan

setida

knya

50-

60%

meng

alami

invasi

sums

um

tulan

g,

sedan

gkan

pada

limfo

ma sel

B

besar

difus

(DLB

CL)

hanya

10%

meng

alami

invasi

sums

18

um

tulan

g.

Sebagi

an

kasus

denga

n

invasi

sumsu

m

tulang,

kemud

ian sel

abnor

mal

dapat

muncu

l di

darah

tepi

sehing

ga

timbul

gamba

ran

lekemi

a. Bila

jenis

limfos

it

kecil

mena

19

mpilk

an

gamba

ran

lekemi

a,

sangat

sulit

dibeda

kan

dari

lekemi

a

limfos

itik

kronis.

Bila

jenis

sel

besar

mena

m-

pilkan

gamba

ran

lekemi

a,

dapat

menye

rupai

lekem

ia

limfo

20

sitik

akut.

Ada

juga

kasus

denga

n

dismo

rfia

sel

lekem

ia

meno

njol,

atau

nukle

olus

relatif

meno

njol.

Tapi

pada

umum

nya

sangat

sulit

hanya

dari

morfo

logi

sel

memb

edaka

21

n apa

yang

disebu

t sel

limfo

sarko

ma'.

Limf

oma

jenis

limf

o-

blasti

k'

denga

n

karakt

eristik

massa

besar

media

stinu

m

sanga

t

muda

h

berke

mban

g

menja

di

lekem

22

ia

limfos

itik

akut.

H

iperkal

semia,

hipofo

sfatem

ia,

fosfata

se

alkali

serum

menin

gkat

sejala

n

denga

n per-

kemb

angan

penya

kit,

temba

ga

serum

dan

asam

urat

darah

juga

dapat

23

meni

ngkat

,

album

in

rendah

sedan

gkan

β2-

globul

in

jelas

menin

gkat,

C

reaktif

protei

n, C3,

fibrin

ogen

juga

dapat

menin

gkat,

pada

stadiu

m

dini

terdap

at

40%

pasien

menu

24

njukk

an

IgG,

IgA

agak

menin

gkat,

IgM

menur

un,

pada

stadiu

m

lanjut

50%

menu

njukka

n

hipoga

maglo

bulin-

alfa-

emia,

produ

ksi

antibo

di

juga

menur

un.

6. M

ani

25

fes

tas

i

Kli

nis

7.

L

imfo

ma

malig

num

pada

tonsil,

sepert

i

limfo

ma

malig

num

yang

meny

erang

kelenj

ar

atau

jaring

an

limfat

ik

lainny

a,

ditem

ukan

26

manif

estasi

klinis

secara

umum

, yaitu

berat

badan

menur

un,

dema

m,

lesu,

kering

at

mala

m dan

nyeri

pada

tulang

.

8.

Manif

estasi

klinis

yang

berhu

bunga

n

denga

n

limfo

ma

27

malig

num

pada

tonsil

bisa

kesuli

tan

dalam

menel

an,

nyeri

menel

an dan

meras

a

adany

a

massa

di

tengg

orok.

Jika

terjadi

penye

baran

lebih

luas,

pende

rita

bisa

meng

alami

nyeri

28

dan

bengk

ak

pada

wajah,

diplop

ia,

bengk

ak

pada

mata,

obstru

ksi

hidun

g,

gangg

uan

pende

ngara

n,

nyeri

teling

a,

trismu

s,

suara

serak

dan

sesak

nafas

akibat

obstru

29

ksi .

9.

10.

11.

12. Di

ag

no

sis

13.

U

ntuk

mendi

agnosi

s

limfo

ma

malig

num

pada

tonsil

perlu

dilaku

kan

anam

nesis,

pemer

iksaan

fisik,

pemer

iksaan

labora

toriu

m dan

30

penun

jang

lainny

a.

Untuk

anam

nesis,

bisa

ditany

akan

kepad

a

pasien

apaka

h

meng

alami

keluh

an-

keluh

an

yang

telah

disebu

tkan

di

bagia

n

manif

estasi

klinis

sebelu

31

mnya.

14.

P

ada

pemer

iksaan

fisik

dalam

pemer

iksaan

palpas

i bisa

ditem

ukan

pemb

esaran

kelenj

ar

getah

benin

g

yang

tidak

nyeri

di

leher

teruta

ma

supra

klavik

uler,

aksila

dan

32

inguin

al.

Mung

kin

lien

dan

hati

teraba

memb

esar.

15.

P

erlu

dilaku

kan

pemer

iksaan

THT-

KL

secara

meny

eluruh

untuk

menca

ri

keterli

batan

tonsil

dalam

penya

kit

limfo

ma

33

malig

num

pada

pende

rita.

Bisa

ditem

ukan

pemb

esaran

tonsil

unilat

eral

atau

bilater

al,

dan

ulsera

si

pada

palatu

m,

tonsil,

nasofa

ring

dan

laring.

16.

17. Ga

34

mbar:

limfoma

malignum

pada

tonsil

18.

19.

P

emeri

ksaan

darah

rutin,

uji

fungsi

hati

dan

uji

fungsi

ginjal

merup

akan

bagia

n

pentin

g

dalam

pemer

iksaan

medis,

tetapi

tidak

memb

eri

35

ketera

ngan

tentan

g luas

penya

kit.

atau

keterli

batan

organ

spesifi

k.

Pada

pasien

HL

serta

pada

penya

kit

neopl

astik

atau

kronik

lainny

a

mung

kin

ditem

ukan

anemi

a

normo

kromi

36

k

normo

sitik

deraja

t

sedan

g

yang

berkai

tan

denga

n

penur

unan

kadar

besi

dan

kapasi

tas

ikat

besi,

tetapi

denga

n

simpa

nan

besi

yang

norma

l atau

menin

gkat

di

37

sumsu

m

tulang

sering

terjadi

reaksi

leuko

moid

sedan

g

sampa

i

berat,

teruta

ma

pada

pasien

denga

n

gejala

dan

biasan

ya

meng

hilang

denga

n

pengo

batan.

Eosin

ofilia

absolu

t

38

perife

r

ringan

tidak

jarang

ditem

ukan.

Juga

dijum

pai

mono

sitosis

absolu

t

limfos

itopen

ia

absolu

t

(<100

0 sel

per

milli

meter

kubik)

biasan

ya

terjadi

pada

pasien

denga

n

penya

39

kit

stadiu

m

lanjut.

Telah

dilaku

kan

evalua

si

terhad

ap

banya

k

pemer

iksaan

sebag

ai

indika

tor

kepar

ahan

penya

kit.

Samp

ai saat

ini,

laju

endap

darah

masih

merup

akan

pema

40

ntau

terbai

k,

tetapi

pemer

iksaan

ini

tidak

spesifi

k dan

dapat

kemb

ali ke

norma

l

walau

pun

masih

terdap

at

penya

kit

residu

al.

20.

B

iopsi

aspira

si

jarum

halus

(BAJ

AH)

41

sering

diperg

unaka

n pada

diagn

osis

penda

hulua

n

limfad

enopa

ti jadi

untuk

identif

ikasi

penye

bab

kelain

an

terseb

ut

sepert

i

reaksi

hiperp

lastik

kelenj

ar

getah

benin

g,

metast

asis

42

karsin

oma,

dan

limfo

ma

malig

na.

Ciri

khas

sitolo

gi

biopsi

aspira

si

limfo

ma

Hodg

kin

yaitu

popul

asi

limfos

it

yang

banya

k

aspek

serta

pleom

orfik

dan

adany

a sel

43

Reed-

Sternb

erg.

Apabi

la sel

Reed-

Sternb

erg

sulit

ditem

ukan

adany

a sel

Hodg

kin

berinti

satu

atau

dua

yang

beruk

uran

besar

dapat

diperti

mban

gkan

sebag

ai

param

eter

sitolo

gi

44

Limfo

ma

Hodg

kin.

Penyu

lit

diagn

osis

sitolo

gi

biopsi

aspira

si

pada

Limfo

ma

non-

Hodg

kin

adalah

kuran

g

sensiti

f

dalam

memb

edaka

n

Limfo

ma

non-

Hodg

kin

45

folikel

dan

difus.

Pada

Limfo

ma

non-

Hodg

kin

yang

hanya

memp

unyai

subtip

e

difus,

sitolo

gi,

biopsi

aspira

si

dapat

diperg

unaka

n

sebag

ai

diagn

osis

definit

if.

Penya

kit

46

lain

dalam

diagn

osis

sitolo

gi

biopsi

aspira

si

Limfo

ma

Hodg

kin

ataup

un

Limfo

ma

non-

Hodg

kin

adalah

adany

a

negati

f

palsu

terma

suk di

dalam

nya

inkon

klusif.

Untuk

47

mene

kan

jumla

h

negati

f

palsu

dianju

rkan

melak

ukan

biopsi

aspira

si

multip

el

hole

di

beber

apa

tempa

t

permu

kaan

tumor.

Apabi

la

ditem

ukan

juga

sitolo

gi

negati

48

f dan

tidak

sesuai

denga

n

gamb

aran

klinis,

maka

piliha

n

terbai

k

adalah

biopsi

insisi

atau

eksisi.

21.

B

iopsi

tumor

sangat

pentin

g,

selain

untuk

diagn

osis

juga

identif

ikasi

subtip

49

e

histop

atolog

i

walau

pun

sitolo

gi

biopsi

aspira

si

jelas

LH

ataup

un

LNH.

Biopsi

dilaku

kan

bukan

seked

ar

meng

ambil

jaring

an,

namu

n

harus

diperh

atikan

apaka

h

50

jaring

an

biopsi

terseb

ut

dapat

memb

eri

infor

masi

yang

adeku

at.

Biopsi

biasan

ya

dipilih

pada

rantai

KGB

di

leher.

Kelen

jar

getah

benin

g di

inguin

al,

leher

bagia

n

belaka

51

ng

dan

subma

ndibul

ar

tidak

dipilih

diseba

bkan

proses

radan

g,

dianju

rkan

agar

biopsi

dilaku

kan

dibaw

ah

aneste

si

umum

untuk

mence

gah

penga

ruh

cairan

obat

suntik

local

terhad

52

ap

arsite

ktur

jaring

an

yang

dapat

meng

acauk

an

pemer

iksaan

jaring

an.

22.

P

emeri

ksaan

penun

jang

lain

yang

bisa

dilaku

kan

adalah

pemer

iksaan

radiol

ogi

dan

terma

suk di

53

dalam

nya

adalah

:

23. 1.

Foto

toraks

untuk

mene

ntuka

n

keterli

batan

KGB

media

stinal

24. 2.

Limfa

ngiogr

afi

untuk

mene

ntuka

n

keterli

batan

KGB

didaer

ah

iliaka

dan

pasca

54

aortal

25. 3.

USG

banya

k

digun

akan

melih

at

pemb

esaran

KGB

di

paraa

ortal

dan

sekali

gus

menu

ntun

biopsi

aspira

si

jarum

halus

untuk

konfir

masi

sitolo

gi.

26. 4.

CT-

Scan

55

sering

diperg

unaka

n

untuk

diagn

osa

dan

evalua

si

pertu

mbuh

an LH

27.

28. Ga

mbar:

CT-scan

kontras

kepala

yang

menunjuk

kan

pembesar

an tonsil

kanan

akibat

limfoma

malignum

29.

56

30. Di

ag

no

sis

Ba

ndi

ng

31.

A

da

beber

apa

penya

kit

dan

kelain

an

pada

tonsil

yang

bisa

meny

erupai

limfo

ma

malig

num

pada

tonsil,

maka

harus

dilaku

kan

57

anam

nesis,

pemer

iksaan

fisik

dan

pemer

iksaan

penun

jang

yang

teliti

agar

tidak

terjadi

kesala

han

diagn

osis.

Diagn

osis

bandi

ng

yang

terma

suk

adalah

:

In

feksi

(bakte

ri,

jamur,

58

parasi

t)

P

enyak

it

inflam

asi

(sarko

idosis,

syste

mic

lupus

erythe

matos

us,

poliart

eritis

nodus

a)

P

ro

se

s

n

e

o

pl

as

m

a

(k

ar

si

59

n

o

m

a

se

l

s

k

u

a

m

o

sa

at

a

u

se

l

b

as

al

,

m

el

a

n

o

m

a,

es

te

si

o

60

n

e

ur

o

bl

as

to

m

a,

k

ar

si

n

o

m

a

ki

st

ik

a

d

e

n

oi

d,

a

d

e

n

o

k

ar

si

61

n

o

m

a,

fi

br

o

sa

rk

o

m

a,

m

ie

lo

m

a

se

l

pl

as

m

a,

li

m

fo

m

a

si

n

o

n

as

62

al

)

P

enggu

naan

kokai

n

T

rauma

32. Sta

diu

m

33.

U

ntu

k

pe

mb

agi

an

sta

diu

m

ma

sih

sel

alu

dig

un

aka

n

kla

63

sifi

kas

i

An

n

Ar

bor

.

At

as

das

ar

pe

net

apa

n

sta

diu

m

kli

nis

pa

da

lim

fo

ma

Ho

dg

kin

pa

da

60

%

64

pe

nd

erit

a

pe

ny

aki

tny

a

ter

bat

as

pa

da

sta

diu

m I

ata

u

II.

Pa

da

30

%

pe

nd

erit

a

ter

da

pat

per

lua

65

san

sa

mp

ai

sta

diu

m

III

da

n

pa

da

10-

15

%

ter

da

pat

pa

da

sta

diu

m

IV.

Ini

ber

be

da

de

ng

an

lim

fo

66

ma

no

n-

Ho

dg

kin

,

ya

ng

bia

san

ya

ter

da

pat

pa

da

sta

diu

m

III-

IV.

34.

35. Ga

mb

ar:

Sta

diu

m

67

lim

fo

ma

be

rd

asa

rk

an

kla

sifi

ka

si

An

n

Ar

bo

r

36.

37. Kl

asi

fik

asi

An

n

Ar

bo

r

38. Sta

dium I

Stadium

IIKeluhan

pertama

Penyakit mengenai dua atau lebih daerah kelenjar di satu sisi

diafragma (II) atau kelainan ekstralimfatik atau organ

terlokalisasi dengan satu atau lebih daerah kelenjar di sisi

68

berupa

limfadeno

pati

superficial

terutama

pada leher

yang sama diafragma (IIE)

Stadium

III

Penyakit mengenai daerah kelenjar di kedua sisi diafragma

(III), dengan atau tanpa kelainan ekstralimfatik atau organ

(IIIE), lokalisasi limpa (IIIE) atau kedua-duanya (IIIE).

Stadium

IV

Penyakit telah menjadi difus / menyebar mengenai satu atau

lebih organ atau jaringan ekstralimfatik, seperti sumsum

tulang atau hati dengan atau tanpa kelainan kelenjar limfe.

39. Terapi

Terapi limfoma Hodgkin

Tiap penderita dengan HL harus diterapi dengan tujuan kuratif. Ini juga berlaku

untuk penderita dalam stadium III dan IV dan juga untuk penderita dengan residif

sesudah terapi pertama. Ini berarti bahwa terapi harus cepat dimulai dan bahwa ini tidak

boleh dihentikan atau dikurangi tanpa alasan yang berat.

Pilihan terapi pertama pada limfoma Hodgkin

Terapi pertama

Stadium

IIIAStadium I

– II- Terapi

standar: radiasi

lapangan mantel

dan radiasi

kelenjar

paraaorta dan

limpa; kadang-

Kemoterapi ditambah dengan radioterapi

69

kadang hanya

lapangan mantel

saja

- Jika ada

faktor resiko,

kemoterapi

dilanjutkan

dengan

radioterapi

- Dalam

penelitian,

kemoterapi

terbatas

dengan

“involved

field

radiation”

Stadium IIIB –

IV

Kemoterapi, ditambah dengan radioterapi

Terapi limfoma non-Hodgkin

Metode terapi terpenting terhadap limfoma non-Hodgkin (NHL) adalah

kemoterapi, terutama terhadap tingkat keganasan sedang dan tinggi. Radioterapi juga

memilik: peranan tertentu dalam terapi NHL. Sedangkan operasi juga merupakan pilihan

berguna dalam terapi gabungan terhadap sebagiar. lesi ekstranodus, misal pada terapi

limfoma gastrointestinal, terutama bila terdapa: bahaya perforasi di lokasi tumor. Terapi

terhadap limfoma non-Hodgkin berkaitan erat dengan subtipe patologiknya.

Sekarang ini klasifikasi patologik umumnya memakai sistem klasifikasi baru

menurut WHO tahun 2001:

70

1. Limfoma indolen (tingkat keganasan rendah)

Limfoma indolen (keganasan rendah) memiliki ciri tabiat biologis tumor relatif

tenang, survival relatif panjang. Limfoma sel B indolen meliputi limfoma sel limfosit kecil

difus, limfoma limfoplasmasitik, limfoma zona marginal splenik, plasmasitoma,

limfoma sel B zona marginal ekstranodal, limfoma sel B zona marginal nodus

limfatikus, limfoma folikular, granuloma limfoproliferatif, dll. Kebanyakan pasien

saat diagnosis sudah tergolong stadium lanjut, hanya sekitar 10-20% pasien

termasuk stadium I-II. Pasien stadium lanjut (III-IV) sangat sedikit yang berpeluang

sembuh, terapi umumnya bersifat paliatif. Limfoma indolen stadium I-II umumnya

diradioterapi (area terkena + area drainase), bila sebelum radioterapi diberikan kemoterapi

dengan formula FND kemungkinan dapat meningkatkan masa survival bebas penyakit

jangka panjang. Kasus stadium .IIIA pasca kemoterapi ditambah radioterapi lokal dapat

memperbaiki masa survival tanpa penyakit DF S5 tahun sekitar 60%), masih kontroversial

apakah dapat disembuhkan. Pasien stadium IIIB-IV berdasarkan ukuran tumor, ada

tidaknya tanda desakan, gejala sistemik, laju progresi tumor dan faktor lain, secara

terpisah dilakukan observasi, kemoterapi obat tunggal, kemoterapi kombinasi atau

perpaduan kemo/radioterapi. Terhadap lesi yang tidak besar, tanpa tanda desakan, dan

progresi sangat lambat, dapat dilakukan observasi. Bila terdapat gejala, umumnya

dianjurkan kemoterapi obat tunggal (seperti klorambusil, siklofosfamid atau fludarabin).

Bila efektivitas kemoterapi obat tunggal kurang baik dan gejala mempengaruhi

secara nyata kualitas hidup pasien, dapat dikemoterapi kombinasi dengan formula

FND, CVP, CHOP, dll.

2. Limfoma agresif (tingkat keganasan sedang)

Limfoma agresif meliputi limfoma sel B besar difus, limfoma sel B besar mediastinal,

limfoma sel besar anaplastik, dan subtipe lain, terapi standar dengan formula CHOP.

3. Limfoma sangat agresif (tingkat keganasan tinggi).

Limfoma limfoblastik dan limfoma Burkitt termasuk limfoma dengan keganasan

tinggi, tapi terapi keduanya memiliki ciri yang berbeda.

(1) Limfoma limfoblastik: tergolong keganasan tinggi, mortalitas tinggi, harus diterapi

dengan formula terhadap lekemia limfositik akut, masih ada kemungkinan sembuh.

Limfoma limfoblastik pada anak-anak berprognosis lebih baik, pada dewasa sangat

buruk, tanpa invasi sumsum tulang dan sistem saraf pusat, bila LDH normal prognosis

71

lebih baik.

(2) Limfoma Burkitt: walaupun keganasan tinggi, namun dengan terapi rasional tidak

sedikit pasien dapat disembuhkan.

40. Operasi

Operasi pada penderita limfoma malignum pada tonsil tidak sering dilakukan. Tapi

biasanya dilakukan jika pengobatan dengan radioterapi dan kemoterapi tidak berhasil,

untuk dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi, dan untuk stabilisasi salur

pernafasan.

Jika dalam pertimbangan untuk dilakukan operasi pada limfoma malignum tonsil,

ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu: apakah tumor primer bisa direseksi

(dioperasi/diangkat), apakah kelainan pada leher tersebut bisa direseksi, apakah terdapat

metastasis jauh di tempat lain, apakah operasi tersebut akan memberikan kebaikan yang

sangat signifikan kepada penderita, apakah terdapat kelainan atau penyakit lain yang

akan mengganggu operasi dan hasil operasi tersebut atau akan membahayakan penderita,

dan apakah pasien benar-benar memilih untuk dilakukan operasi.

Tumor pada tonsil dianggap tidak bisa direseksi jika sudah terjadi invasi terhadap

m.pterygoid lateral, dinding lateral nasofaring, basis kranium atau tumor sudah

mengelilingi dan melekat pada arteri karotis.

41. Prognosis

Banyak pasien yang dapat mencapai respons sempurna, sebagian diantaranya dengan

limfoma sel besar difus, dapat berada dalam keadaan bebas gejala dalam periode waktu

yang lama dan dapat pula disembuhkan.

Beberapa penderita bisa mengalami kesembuhan total, sedangkan penderita lainnya

harus menjalani pengobatan seumur hidupnya. Kemungkinan penyembuhan atau angka

harapan hidup yang panjang tergantung kepada jenis limfoma dan stadium penyakit pada

saat pengobatan dimulai.

Biasanya jenis yang berasal dari limfosit T tidak memberikan respon sebaik limfosit

B. Angka kesembuhan juga menurun pada penderita yang berusia diatas 60 tahun, limfoma

yang sudah menyebar ke seluruh tubuh, penderita yang memiliki tumor (pengumpulan sel-

sel limfoma) yang besar dan penderita yang fungsinya dibatasi oleh kelemahan yang berat

dan ketidakmampuan bergerak.

72

DAFTAR PUSTAKA

1. Rusmarjono, Hermani B. Odinofagia. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Soepardi EA, Iskandar EA.

Jakarta:FKUI. 2010. P 214-5.

2. Corwin EJ. Penyakit Hodgkin dan Limfoma Non-Hodgkin. Dalam: Buku Saku

Patofisiologi Edisi Bahasa Indonesia. Cetakan ke-1. Corwin EJ. Alih bahasa: Pendit

BU, Pakaryaningsing E. Jakarta: EGC. 2002. P 135-137.

3. Santoso M, Krisifu C. Diagnostik dan Penatalaksanaan Limfoma Non Hodgkin.

Dalam: Dexa Media No. 4 Volume 17. Jakarta. 2004. P 143-6.

4. Hacihanefioglu A, Tarkun P, Gonullu E, Vardar O. Lymphomas of Waldeyer’s Ring:

Clinical features, management and prognosis of eleven adult patients. Dalam: Turk J

Hematol. 2008. 25: P 75-8.

5. Tan LHC. Lymphomas Involving Waldeyer’s Ring: Placement, Paradigms,

Peculiarities, Pitfalls, Patterns and Postulates. Dalam: Annals Academy of Medicine.

July 2004. Vol.33 No, 4. P 15-26.

6. Kokot N. Malignant Tumors of the Tonsil, Surgical Treatment. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/848034-followup Accessed March 5, 2011.

7. Dunleavy KM. Lymphomas of the Head and Neck. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/854110-followup Accessed March 5, 2011.

73

8. Liess BD. NK-Cell Lymphomas of the Head and Neck. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/871609-followup Accessed March 5, 2011.

74