thuyÊn tẮc huyẾt khỐi tĨnh mẠch - vnha.org.vnvnha.org.vn/upload/hoinghi/hn2015/e023-phan...
TRANSCRIPT
THUYÊN TẮC-HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÕNG
Bs. NGUYỄN TUẤN HẢI
0912475990
MỤC TIÊU CHUNG
1. Chẩn đoán sớm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới dựa
vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.
2. Tìm nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ra huyết
khối tĩnh mạch.
3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới trong giai
đoạn cấp, và lâu dài.
4. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới trên
những đối tƣợng bệnh nhân khác nhau.
MỤC TIÊU THỰC HÀNH
1. Liệu bệnh nhân có bị HKTM sâu chi dƣới không?
- Dấu hiệu lâm sàng
- Yếu tố nguy cơ
- Khả năng lâm sàng (Well – Kahn)
- Chẩn đoán phân biệt
2. Chẩn đoán xác định HKTMSCD bằng cách nào?
- Cần tìm gì trên siêu âm
- Giá trị của D – dimers
3. Nguyên nhân gây ra HKTMSCD?
- Bệnh lý tăng đông (bẩm sinh, mắc phải)
- Bệnh lý ác tính (nguyên phát, thứ phát)
MỤC TIÊU THỰC HÀNH
4. Phác đồ điều trị HKTMSCD là gì?
5. Khi nào bệnh nhân HKTMSCD đƣợc ra viện?
6. Điều trị HKTMSCD đến bao giờ?
- Thuốc chống đông
- Tất áp lực/băng chun áp lực
7. Biến chứng của HKTMSCD là gì?
- Thuyên tắc ĐM phổi
- Hội chứng hậu huyết khối
8. Dự phòng HKTMSCD nhƣ thế nào?
- Đối tƣợng cần dự phòng
- Các phƣơng pháp dự phòng
PRE - TEST
Trong số những dấu hiệu lâm sàng sau, (những) dấu
hiệu nào gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới:
A. Chân nóng hơn bên đối diện
B. Mất mạch khi sờ
C. Phù bắp chân một bên
D. Giảm cảm giác nông
E. Giãn các tĩnh mạch nông
CÂU 1
Trong số những dấu hiệu sau, (những) dấu hiệu nào gợi
ý huyết khối tĩnh mạch vùng cẳng chân mới xuất hiện:
A. Đau bắp chân
B. Nóng bắp chân
C. Dấu hiệu Stemmer ở ngón chân
D. Phù chân
E. Các đầu ngón chân lạnh
CÂU 2
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới có thể là hậu quả của:
A. Tình trạng bất động kéo dài
B. Suy gan nặng
C. Dùng thuốc tránh thai
D. Tăng huyết áp cấp cứu
E. Mới phẫu thuật hoặc can thiệp vùng tiểu khung
CÂU 3
Chỉ định điều trị và theo dõi điều trị bằng heparin thƣờng
(không phân đoạn) một trƣờng hợp bị huyết khối tĩnh
mạch sâu, đòi hỏi phải theo dõi thƣờng xuyên:
A. Tỷ lệ prothrombin
B. Tỷ lệ các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen
C. Thời gian cephalin hoạt hóa (aPTT)
D. Số lƣợng tiểu cầu
E. Hàm lƣợng anti Xa
CÂU 4
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng
và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng,
thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả
Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực
tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập
và/hoặc ý kiến phải đƣợc thảo luận về lợi ích/hiệu
quả của thủ thuật điều trị.
Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong
đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho
rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu
quả, thậm chí trong một vài trƣờng hợp có thể có hại
X
PHẦN I
CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI
HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU
Di trú THUYÊN
TẮC
PHỔI
Huyết khối
Cục máu đông
THUẬT NGỮ QUY ƢỚC
GỐI
HKTM đoạn gần
HKTM đoạn xa
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƢỚI
TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
TTP: thuyên tắc phổi
TỪ VIẾT TẮT
13
THUYÊN TẮC – HKTM
kẻ sát nhân thầm lặng
80% Không có
triệu chứng
Gần 80% TT-HKTM không
có triệu chứng 1,2
Trên 70% tử vong do TTP
chỉ đƣợc xác định sau khi
tử thiết 2,3
1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9 2 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
3Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
Loet chân Thuyên tắc phổi mạn tính
Thuyên tắc phổi
Huyết khối tĩnh mạch sâu
H/chứng hậu huyết khối
Tử vong
Suy van tĩnh
mạch sâu
Tăng áp lực ĐM phổi
HẬU QUẢ
CƠ CHẾ BỆNH SINH Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối
Tăng đông
Ứ trệ TH tĩnh mạch
Các yếu tố gây viêm và
tổn thƣơng nội mạc
Rối loạn chức năng nội mạc
Bất thƣờng về dòng máu
Bất động
Cung lƣợng tim giàm
Yếu tố đông máu
HKTM
Thành mạch
Dòng máu Các thành phần máu
TAM GIÁC VIRCHOW
DỊCH TỄ HỌC
1
TẦM QUAN TRỌNG
Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới:
- 0.5 - 1/1000 ngƣời, bị HKTMSCD
- Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu
10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc
phổi
83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám
nghiệm giải phẫu bệnh, nhƣng chỉ 19 % có biểu hiện lâm
sàng của HKTMSCD.
76% tử vong do thuyên tắc phổi gặp trên bệnh nhân có
bệnh lý nội khoa
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989; 82.
Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997; 50.
TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA TT – HKTM
Dự đoán số mới mắc hàng năm tại Hoa Kỳ
Chết
TALĐMP
Thuyên tắc phổi
H/c hậu huyết khối
HKTM sâu có triệu chứng
HKTM sâu không triệu chứng
60,000
30,000
600,000
800,000
2 triệu
Hirsh J et Hoak J. Circulation 1996; 93
Pengo V et al. N Engl J Med. 2004; 350 Brandjes DP et al. Lancet. 1997; 349
KahnSR et al. J Gen Intrn Med. 2000; 26.
TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN
ACCP Guidelines, Chest. 2008.
Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội
khoa là lý do nhập viện
N=503 93% BN có suy tim nặng là NYHA III/IV
2%
20%24%
39%
62%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
nhôi mau cơ tim câp suy tim câp nhun nao câp suy hô hâp câp nhiêm trung câp
Đặng Vạn Phước và cs- Huyêt khôi tinh mạch sâu: chân đoan băng siêu âm Duplex trên bênh nhân nôi khoa câp
nhâp viên. Tạp chi Tim Mạch hoc, 2010, 56:24-36
Tỷ lệ phát hiện HKTMS sau 2 lần siêu âm: 22%
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
2
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT-HKTM
CƠ SỞ KHOA HỌC:
Dấu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT ĐM phổi không đặc
hiệu chủ yếu là dùng sơ đồ chẩn đóan
Đa số TT phổi cấp có kết hợp với HKTMS; tuy nhiên,
những BN bị TT phổi có thể không có triệu chứng rõ rệt
của cả TT phổi lẫn triệu chứng của HKTMS
CHẨN ĐOÁN HKTMS DỰA VÀO:
1. Nguy cơ bị HKTM
2. Tính chất 1 bên của các triệu chứng lâm sàng
3. Chẩn đoán hình ảnh học :
+ kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang
+ kỹ thuật không xâm lấn: Siêu âm Doppler TM
YẾU TỐ NGUY CƠ YẾU TỐ NGUY CƠ TẠM THỜI
NỘI KHOA:
Bệnh lý nội khoa trầm trọng buộc BN phải bất động kéo dài: nhồi
máu cơ tim cấp, suy tim nặng, COPD nặng, sốc nhiễm khuẩn...
Bệnh lý ung thƣ, đặt catheter ngầm tĩnh mạch trung tâm để tiêm
truyền, điều trị hóa chất
Tiền sử HKTMSCD và/hoặc tắc mạch phổi
Chèn ép tĩnh mạch do khối u, máu tụ hoặc do bất thƣờng về giải
phẫu (Hiện tƣợng Cockett: động mạch chậu phải chèn ép tĩnh mạch
chậu trái)
Tuổi cao
Béo phì
Suy tĩnh mạch chi dƣới
Di chuyển đƣờng dài: kéo dài trên 5 giờ
YẾU TỐ NGUY CƠ YẾU TỐ NGUY CƠ TẠM THỜI
NGOẠI KHOA:
Nguy cơ cao: Phẫu thuật CTCH chi dƣới (gãy xƣơng, thay khớp
háng, khớp gối...); Phẫu thuật lớn, kéo dài trên 60 phút ở BN có
kèm yếu tố nguy cơ khác (trên 60 tuổi, tiền sử HKTMSCD và/hoặc
tắc mạch phổi, tình trạng nội khoa nặng, phẫu thuật ung thƣ...).
Nguy cơ trung bình: Phẫu thuật lớn ở BN không có kèm YTNC
khác.
Nguy cơ thấp: Phẫu thuật nhỏ, kéo dài dƣới 60 phút ở BN trẻ tuổi
(dƣới 40 tuổi), không kèm YTNC khác.
SẢN KHOA:
Phẫu thuật sản phụ khoa
Điều trị hormon, thuốc tránh thai chứa oestrogen
Có thai (do thay đổi hormon, thai nhi chèn ép vào tĩnh mạch, hoặc
bất động kéo dài sau sinh)
YẾU TỐ NGUY CƠ YẾU TỐ NGUY CƠ DI TRUYỀN
Là các bất thƣờng sinh học bẩm sinh gây ra tình trạng tăng
đông trong máu:
– Đột biến yếu tố V Leyden (kháng Protein C hoạt hóa)
– Thiếu hụt Protein C và/hoặc Protein S
– Thiếu hụt Antithrombine III
– Rối loạn fibrinogen trong máu
– Hội chứng kháng phospholipid
– Tăng homocystein máu
NHÓM NGUY CƠ TỪ
NGHIÊN CỨU
HKTMS CHI DƢỚI
CÓ TRIỆU CHỨNG
TẠI HÀ NỘI
TÇn sè
n %
TiÒn sử phÉu thuËt (17%)
PhÉu thuËt vïng tiÓu khung 12 12.0
PhÉu thuËt chØnh hình 0 0.0
PhÉu thuËt æ bông 3 3.0
PhÉu thuËt vïng kh¸c 2 2.0
ChÊn th¬ng (4%) BÊt ®éng 2 2.0
Bã bét 2 2.0
TiÒn sử bÊt ®éng do c¸c nguyªn
nh©n(9%)
Suy tim 1 1.0
TBMM n·o 4 4.0
TÜnh t¹i 4 4.0
TiÒn sử can thiÖp m¹ch (6%)
NhiÔm trïng 2 2.0
ChÝch ma tóy 2 2.0
Lµm thñ thuËt tÜnh m¹ch 2 2.0
TiÒn sử liªn quan s¶n khoa (13%)
TiÒn sử n¹o hót thai 4 4.0
đang mang thai 8 8.0
Dïng thuèc tr¸nh thai 1 1.0
Hót thuèc l¸ 29 29.0
Suy tÜnh m¹ch 0 0.0
T¾c tÜnh m¹ch 10 10.0
HiÖn ®ang ung th 10 10.0
Kh«ng râ yÕu tè nguy c¬ 63 63.0
GS.TS. NguyÔn L©n ViÖt, TS. Đinh Thu H¬ng, 2004
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Triệu chứng và dấu hiệu kinh điển:
• Một bên chân: nặng chân, sƣng, đỏ,
đau dọc theo đƣờng đi của tĩnh
mạch, dấu hiệu Homans
• Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3 - 91%
• Không tin cậy để ra quyết định
chẩn đoán
• 50% BN không có các dấu
hiệu/triệu chứng này
2. Wells đƣa ra mô hình đánh giá khả
năng mắc HKTMS dựa vào khám
lâm sàng + các YTNC Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in
clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.
28
THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG
MẮC PHẢI HKTMSCD Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất măc phai HKTMS chi dưới
Điểm số Wells Điểm
số
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm
thơi)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới
Gần đây nằm liệt giương hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước
+ 1
+ 1
+ 1
Dấu hiệu lâm sàng*
Đau khu trú dọc theo đương đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn bộ chi dưới
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
Chẩn đoán khác nhiều kha năng hơn la chẩn đoán HKTMS
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
- 2
Tổng điểm Khả năng HKTMS Tần suất hiện mắc
< 2 Ít có khả năng 5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)
≥ 2 Có khả năng 27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
< 1 1-2 > 2
5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%) 17% (95% CI: 13 - 23%) 53% (95%CI: 44 - 61%)
THỂ LÂM SÀNG 1. Viêm tắc tĩnh mạch trắng đau (phlegmasia alba dolens)
• Chân bị tắc mạch thường đau dữ dội, tím nhợt, da bóng láng, phù cứng,
trắng, ân không lõm
• Dâu hiệu toàn thân rầm rộ: sốt cao, nổi hạch, bạch cầu tăng.
2. Viêm tắc tĩnh mạch xanh (phlegmasia caerulea)
• Huyết khối thường ở vị trí chậu, đui.
• Xuât hiện dâu hiệu thiếu máu cục bộ do phù nhiều chèn ép vào động
mạch: mạch chi dưới mât, chân lạnh, xanh tái, nổi vân tím, rât đau.
• Là một câp cứu tim mạch, đòi hỏi phẫu thuật hoặc điều trị tiêu huyết khối
câp.
3. Huyết khối tĩnh mạch chi trên
• Thường gặp ở BN ung thư, sau chân thương hoặc đặt catheter tĩnh
mạch trung tâm.
4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dƣới
• Thường gặp ở BN suy tĩnh mạch mạn tính, có búi giãn tĩnh mạch nông
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Tắc bạch mạch chi dƣới
2. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dƣới
3. Vỡ kén Baker
4. Tụ máu, áp xe cơ chi dƣới
5. Viêm mô tế bào chi dƣới
6. Dị dạng mạch máu bẩm sinh chi dƣới
CẬN LÂM SÀNG D - DIMERS
• Sản phẩm ly giải của fibrin nội sinh
• Xét nghiệm (+) khi có HKTM
• (+) giả trong các trƣờng hợp tắc động mạch, ung thƣ, nhiễm
khuẩn huyết, sốc, có thai… → giá trị dự báo dƣơng tính
thấp.
• Xét nghiệm (-) → loại trừ HKTM cấp. Giá trị dự báo (-) = 99%,
đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ mắc HKTMSCD thấp
hoặc trung bình
• Độ đặc hiệu giảm dần theo tuổi sử dụng giá trị ngƣỡng
hiệu chỉnh theo tuổi
CẬN LÂM SÀNG
SIÊU ÂM HỆ TĨNH MẠCH
• Thăm dò đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, đặc biệt có giá
trị chẩn đoán huyết khối ở vị trí gần (phía trên khoeo).
• Trên siêu âm có thể quan sát thấy huyết khối lấp hoàn
toàn lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp, không
còn dòng chảy
• Độ nhạy 89 – 94%
• Độ đặc hiệu 94 – 99%
HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
• Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và
các yếu tố nguy cơ trong chấn đoán HKTMS.
• Sử dụng sơ đồ chẩn đoán HKTMS bao gồm
– Khả năng lâm sàng,
– Xét nghiệm D-Dimer
– Siêu âm Doppler.
• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định
hƣớng chẩn đoán và dự phòng TTHKTM
• Xét nghiệm D-Dimer có giá trị chẩn đoán loại trừ
cao TTHKTM.
• Siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép có giá trị
chẩn đoán cao HKTMS.
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMS Nghi ngờ HKTMS
Làm lại siêu âm Doppler
Xác suất lâm sàng
trung bình hoặc cao Xác suất lâm sàng thấp
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dƣới
Xác suất lâm sàng*
Chẩn đoán xác
định có HKTMS**
Âm tinh
Xet nghiệm D-dimer/huyết thanh
Dương tinh
Loại trừ
HKTMS
Âm tinh Dương tinh
Loại trừ HKTMS
Xet nghiệm D-dimer/huyết thanh
Âm tinh Dương tinh
Siêu âm Doppler
tĩnh mạch chi dƣới
Âm tinh Dương tinh
Âm tinh Dương tinh
Chẩn đoán xác
định có HKTMS** Loại trừ HKTMS
Chẩn đoán xác
định có HKTMS** Loại trừ HKTMS
* Mô hinh đanh gia cua Wells
** Tiên hành điêu tri HKTMS băng chông đông
PHẦN II
ĐIỀU TRỊ
Mở rộng
CÁC PHA ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
Lâu dài Ban đầu
Kearon C et al. Chest 2012
0 – 7 ngày
Heparin,
Heparin TLPT thấp Fondaparinux Rivaroxaban
>3 tháng, hoặc keo dài , định
kỳ đánh giá nguy cơ – lợi ích
Tới 3 tháng
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0)
Hoặc Heparin TLPT thấp Hoặc dabigatran/rivaroxaban ?
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0)
Hoặc Heparin TLPT thấp Hoặc abigatran/rivaroxaban ?
CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
0 – 7 ngày 7 ngày → 3 tháng 3 tháng → vô thời hạn
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI CẤP
VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
1
THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)
• Thuốc lựa chọn ngay khi chẩn đoán xác định
– Heparin TLPT thấp tiêm dƣới da;
– hoặc Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch
– hoặc Heparin không phân đoạn tiêm dƣới da có theo
dõi
– hoặc Fondaparinux tiêm dƣới da ;
• Thời gian điều trị ít nhất 5 ngày tới khi kết quả xét
nghiệm INR đạt ngƣỡng ≥ 2 trong vòng 24 giờ
• Thuốc kháng Vitamin K (VTK) đƣờng uống đƣơc dùng
phối hợp ngay từ ngày điều trị đầu tiên
• Bệnh nhân có mức độ nghi ngờ cao bị HKTMSCD đƣợc
khuyến cáo điều trị chống đông trong khi chờ kết quả
của các thăm dò chẩn đoán
• ACCP Guidelines, Chest. 2012.
• Bắt đầu bằng tiêm bolus tĩnh mạch Heparin
80UI/kg (hay 5000 UI),
• sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu
là 18 U/kg/giờ (hay 1300 UI/giờ),
• rồi hiệu chỉnh liều để đạt đuợc và duy trì thời gian
keo dài thomboplastin riêng phần hoạt hoá (aPTT)
tƣơng ứng với mức độ heparin trong huyết
tƣơng từ 0.3 đến 0.7 UI/ ml anti Xa hoạt hóa .
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN TRUYỀN TĨNH MẠCH
x
Phác đồ sử dụng Heparin đƣờng tĩnh mạch
(Raschke, 1993)
aPTT Liều heparin
Liều ban đầu 80 UI/kg bolus (5.000 UI, tối đa là
10.000 UI), sau đó truyền tĩnh mạch 18
UI/kg (1.000-1.500 UI/giờ).
aPTT < 35 giây 80 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh
mạch 4 UI/kg/h
aPTT 35 - 45 giây 40 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh
mạch 2 UI/kg/h
aPTT 46 - 70 giây
Không thay đổi liều
aPTT 71 - 90 giây
Giảm liều truyền xuống 2 UI/kg/giờ
aPTT > 90 giây Ngưng truyền tĩnh mạch 1 giờ, sau đó
giảm liều truyền TM xuống 3 UI/kg/giờ
• Liều dùng: tiêm dƣới da một hay hai lần mỗi
ngày, liều khuyến cáo đƣợc sử dụng theo nhà
sản xuất.
• Thời gian: từ 7 – 14 ngày, hoặc đến khi điều trị
kháng Vitamin K đạt đích INR 2 – 3.
• Không cần thiết phải theo dõi yếu tố anti Xa một
cách thƣờng quy .
• Nếu bệnh nhân bị suy thận nặng kèm theo, chỉnh
liều Heparin TLPT thấp theo khuyến cáo của nhà
sản xuất, hoặc thay thế bằng Heparin không phân
đoạn.
HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP
Enoxaparin 1,0 mg/kg tiêm dƣới da 2 lần/ngày .
Nadroparin 0,1 ml/kg tiêm dƣới da 2 lần/ngày.
Tinzaparin 175 UI anti-Xa/kg tiêm dƣới da 1 lần/ngày.
Các Heparin TLPT thấp phổ biến
Fondaparinux
Tiêm dƣới da 1 lần/ngày :
5 mg với BN cân nặng dƣới 50 kg,
7,5 mg với BN cân nặng từ 50 – 100 kg,
10 mg với BN cân nặng trên 100 kg
THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (1)
• BN thuyên tắc phổi cấp có rối loạn về huyết động:
chỉ định điều trị tiêu huyết khối không trì hoãn trừ
khi có chống chỉ định tuyệt đối do nguy cơ chảy
máu.
• BN thuyên tắc phổi cấp chọn lọc, có nguy cơ cao,
chƣa có tụt huyết áp, và có nguy cơ chảy máu
thấp: có thể điều trị tiêu huyết khối.
• BN HKTMSCD chọn lọc, vị trí HK ở đoạn gần, lan
rộng (như HKTM vùng chậu đùi, triệu chứng < 14
ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng tuổi thọ ≥ 1 năm)
và có nguy cơ chảy máu thấp: chỉ định tiêu huyết
khối qua ống thông hoặc đƣờng toàn thân.
LẤY HKTM BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA
• BN thuyên tắc phổi chọn lọc: nguy cơ cao rối
loạn huyết động, không thể chỉ định tiêu huyết
khối, hoặc đang ở trong tình trạng lâm sàng
trầm trọng, không đủ thời gian để liệu pháp điều
trị tiêu huyết khối có hiệu lực → lấy huyết khối
bằng catheter có thể đƣợc chỉ định và thực hiện
bởi nhóm can thiệp giàu kinh nghiệm
• BN HKTMSCD cấp không đƣợc khuyến cáo điều
trị bằng phƣơng pháp lấy HKTM đƣờng ống
thông qua da đơn độc.
x
PHẪU THUẬT LẤY HKTM
• BN thuyên tắc phổi chọn lọc: có nguy cơ cao rối
loạn huyết động, không thể chỉ định tiêu huyết
khối do nguy cơ chảy máu, hoặc đang ở trong
tình trạng lâm sàng trầm trọng, không đủ thời
gian để liệu pháp điều trị tiêu huyết khối có hiệu
lực.
• BN HKTMSCD chọn lọc: bị HKTM cấp vùng đùi
chậu, triệu chứng < 7 ngày, toàn trạng tốt, tiên
lƣợng sống ≥ 1 năm.
• Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân đƣợc khuyến cáo
điều trị chống đông với liều và thời gian tƣơng tự
nhƣ ở BN không điều trị bằng phẫu thuật.
ĐẶT LƢỚI LỌC (FILTER) TMC DƢỚI
• BN bị HKTMSCD/TTP KHÔNG đƣợc khuyến cáo sử
dụng thƣờng quy phƣơng pháp đặt lƣới lọc tĩnh
mạch chủ phối hợp với điều trị thuốc chống đông.
• Đặt filter tĩnh mạch chủ dƣới đƣợc chỉ định trong
trƣờng hợp BN bị HKTMSCD cấp đoạn gần
và/hoặc thuyên tắc phổi cấp nhƣng không sử dụng
đƣợc liệu pháp chống đông do nguy cơ chảy máu
cao.
• Ngay khi nguy cơ chảy máu giảm hoặc đƣợc giải
quyết, nên khởi động ngay liệu pháp chống đông
thƣờng quy.
BẤT ĐỘNG
• Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp đƣợc khuyến
cáo đứng dậy và đi lại sớm nhất nếu có thể,
hơn là nằm bất động trên giƣờng.
ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI CẤP
VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
2
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)
• BN bị HKTMSCD/TTP thứ phát do nguyên nhân
tạm thời: thời gian điều trị kháng Vitamin K : 3
tháng.
• BN bị HKTMSCD/TMP vô căn: ít nhất 3 tháng.
• BN bị HKTMSCD vô căn lần đầu, ở vị trí gần, nguy
cơ chảy máu không có hoặc rất thấp, và có khả
năng theo dõi tiến trình điều trị thuốc chống đông:
điều trị keo dài.
• BN bị HKTMSCD/TTP vô căn tái phát: điều trị keo
dài.
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)
• BN bị HKTMSCD/TTP và ung thƣ: điều trị Heparin
TLPT thấp từ 3 đến 6 tháng trong liệu trình điều trị
chống đông lâu dài. Điều trị chống đông bằng
kháng vitamin K hoặc Heparin TLPT thấp nên
đƣợc chỉ định keo dài (vô hạn định) hoặc đến khi
tình trạng ung thƣ đƣợc giải quyết .
• Với từng bệnh nhân đƣợc chỉ định điều trị kháng
vitamin K keo dài, cần định kỳ đánh giá lại lợi ích
và nguy cơ của việc điều trị liên tục thuốc chống
đông đƣờng uống.
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K
• Liều kháng vitamin K cần đƣợc hiệu chỉnh và duy
trì sao cho ngƣỡng INR đạt đƣợc từ 2,0 đến 3,0
trong mọi giai đoạn điều trị. Ngƣỡng trên 3,0
không đƣợc khuyến cáo.
• Với những bệnh nhân bị HKTMSCD/TTP vô căn và
không có điều kiện xet nghiệm INR thƣờng xuyên,
sau 3 tháng đầu điều trị kháng vitamin K tích cực
(với ngƣỡng INR từ 2,0 – 3,0), tiếp tục dùng thuốc
chống đông với ngƣỡng INR thấp hơn (từ 1,5 –
1,9), hơn là dừng điều trị.
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI
3
TẤT ÁP LỰC VÀ BĂNG CHUN TRONG DỰ PHÕNG HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI
• BN bị HKTMSCD đoạn gần có triệu chứng: khuyến
cáo sử dụng tất chun với áp lực mắt cá chân trung
bình từ 30 - 40 mmHg nếu có thể.
• Điều trị áp lực có thể gồm cả băng chun trong giai
đoạn cấp tính, nên đƣợc bắt đầu càng sớm càng tốt
ngay sau khi điều trị thuốc chống đông và duy trì
lâu dài nếu bệnh nhân có triệu chứng của hội
chứng hậu huyết khối. (Tuy nhiên cũng cần xét tới
kha năng gây trở ngại, khó chịu cho BN và tinh sẵn
có của liệu pháp tại địa phương).
ĐIỀU TRỊ LOÉT CHI DƢỚI
DO NG/NHÂN TĨNH MẠCH
• BN bị loet tĩnh mạch chi dƣới có thể sử dụng
Pentoxifylline 400 mg đƣờng uống 3 lần/ngày, phối
hợp với điều trị tại chỗ và băng ep và/ hoặc áp lực
hơi ngắt quãng .
• BN bị loet tĩnh mạch mạn tính có thể bổ sung
rutosides, dƣới dạng vi hạt phức hợp flavonoid tinh
chế dùng đƣờng uống, hoặc sulodexide tiêm bắp sau
đó dùng đƣờng uống, phối hợp với điều trị tại chỗ
và băng ep.
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
PHẦN III
DỰ PHÕNG
BƢỚC 1:
Đánh giá nguy cơ bị thuyên tắc – HKTM của bệnh nhân nhập viện.
BƢỚC 2:
Đánh giá nguy cơ chảy máu, các chống chỉ định điều trị thuốc chống đông.
CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG TT - HKTM
BƢỚC 3:
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích và nguy cơ của điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông.
BƢỚC 4:
Lựa chọn các biện pháp dự phòng phù hợp: biện pháp dƣợc lý, biện pháp cơ học.
Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
• CÁC BIỆN PHÁP DƢỢC LÝ
– Heparin TLPT thấp (VD: enoxaparin, dalteparin)
– Heparin không phân đoạn liều thấp.
– Fondaparinuxa
– Kháng Vitamin K (VD: warfarin, sintrom)
• CÁC BIỆN PHÁP CƠ HỌC
– Áp lực hơi ngắt quãng
– Tất áp lực y khoa.
– Băng chun áp lực.
aFondaparinux chưa đươc FDA châp thuân dư phong TT-HKTM trên BN nôi khoa.
CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG TT - HKTM
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÕNG CƠ HỌC
• Các biện pháp cơ học để điều trị dự phòng thuyên
tắc - HKTM nên đƣợc:
– chỉ định đầu tiên cho BN có nguy cơ chảy máu
cao,
– hoặc phối hợp với các thuốc chống đông dự
phòng HKTM cho BN nguy cơ cao hoặc rất cao.
Khi nguy cơ chảy máu giảm, cần dùng lại chống
đông với liều phù hợp.
• Khi chỉ định các biện pháp cơ học để dự phòng
HKTM cần chú ý lựa chọn biện pháp phù hợp với
từng bệnh nhân cụ thể, cũng nhƣ sự tuân thủ điều
trị của bệnh nhân.
ASPIRIN
• Aspirin KHÔNG đƣợc khuyến cáo dùng đơn độc
trong điều trị dự phòng thuyên tắc - HKTM ở bất
kỳ đối tƣợng bệnh nhân nào .
x
CHỨC NĂNG THẬN VÀ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
• Cần đánh giá chức năng thận trƣớc khi chỉ định
và lựa chọn liều điều trị dự phòng HKTM của các
thuốc chống đông sau: Heparin TLPT thấp,
Fondaparinux hoặc một thuốc chống đông khác
đƣợc đào thải qua thận, đặc biệt ở ngƣời cao
tuổi, bệnh nhân đái tháo đƣờng, bệnh nhân có
nguy cơ chảy máu cao.
• Tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng cụ thể mà
lựa chọn một trong các biện pháp sau: tránh lựa
chọn thuốc chống đông độc với thận, sử dụng
liều thấp, theo dõi liều dùng thuốc và hiệu quả
dự phòng chống đông.
KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU
TRƢỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG
CCĐ TUYỆT ĐỐI CCĐ TƢƠNG ĐỐI
- Suy thận nặng
- Suy gan nặng
- Xuất huyết não
- Tình trạng xuất huyết đang tiến
triển (Ví dụ: xuất huyết do loet da dày ta tràng)
- Tiền sƣ xuất huyết giảm tiểu cầu,
nhất là xuất huyết giảm tiều cầu do
heparin
- Dị ứng thuốc chống đông -Rối loạn đông máu bẩm sinh hay
mắc phải.
- Chọc dò tuy sống
- Đang dùng các thuốc chống đông
(ví dụ: aspirin, clopidogrel, warfarin
với INR >2…)
- Sô lƣợng tiều cầu <100.000/mm3 - Tăng huyết áp nặng chƣa đƣợc
kiểm soát
- Vừa mới trải qua phẫu thuật sọ não,
phẫu thuật tuy sống hay có xuất
huyết nội nhãn cầu
Không dùng chống đông khi có 1
trong các yếu tô nêu trên . Nên lựa
chọn phƣơng pháp dƣ phòng cơ học
Trì hoãn sƣ dụng chống đông cho
đến khi nguy cơ xuất huyết đa giảm
DỰ PHÕNG THUYÊN TẮC - HKTM
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
1
Những điều kiện nội khoa cấp tinh được thừa nhận là
YTNC chính:
1. Nhồi máu cơ tim (24% nguy cơ HKTMS)
2. Suy tim mất bù (40% nguy cơ HKTMS)
3. Đột quỵ cấp (30 – 75% nguy cơ HKTMS)
4. Tổn thƣơng tủy sống (~ 100% nguy cơ HKTMS)
5. Điều trị trong khoa Hồi sức tích cực (13-33% nguy cơ
HKTMS trong đó ½ là HKTMS đoạn gần)
6. Catheter TMTT (25 – 46% nguy cơ HKTMS)
7. Ung thƣ Haas, S. Seminars in Thrombosis and Haemostasis, 2002;
Pendleton, R. Amer J Hemat 2005.
YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA BN
NỘI KHOA NHẬP ViỆN
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN
NỘI KHOA NẰM ViỆN
Bệnh lý nội khoa cấp đòi hỏi điều trị nội trú làm tăng gấp 8
lần nguy cơ bị thuyên tắc – HKTM, và chiếm khoảng 25%
tổng số BN bị HKTM trong cộng đồng.
Các yếu tố nguy cơ của BN nội khoa rất đa dạng, và không
thông nhất.
Khuyến cáo mới nhất của ACCP: Ứng dụng Mẫu đánh giá
nguy cơ (RAMs: Risk assessment models) để đánh giá một
cách đơn giản nguy cơ THẤP hay CAO bị thuyên tắc HKTM ở
bệnh nhân nội khoa.
Barbar S. đƣa ra RAMs dựa vào Thang điểm dự báo Padua
(Padua prediction score) để đánh giá nguy cơ HKTM ở BN nội
khoa.
Padua Prediction Score
YẾU TỐ NGUY CƠ ĐiỂM
Ung thƣ đang hoạt động 3
Tiền sử HKTM (loại trừ HKTM nông) 3
Suy giảm khả năng vận động 3
Tình trạng bệnh lý tăng đông đã chẩn đoán 3
Mới bị chấn thƣơng và/hoặc phẫu thuật 2
Tuổi cao > = 70 tuổi 1
Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1
Nhồi máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu não cấp 1
Nhiễm trung cấp và/hoặc bệnh lý CXK 1
Béo phì (BMI > = 30 1
Điều trị hormon 1
J Thromb Haemost. 2010.
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu trên 1180 bệnh nhân
Tính điểm dựa vào 11 yếu tố nguy
cơ phổ biến
60,3% BN có nguy cơ thấp (điểm <4)
39,7% BN có nguy cơ cao (điểm ≥ 4)
Dự phòng bằng:
15,000U Heparin thƣờng,
4000U enoxaparin,
dalteparin 5000U,
fondaparinux 2.5mg
Nhóm nguy cơ cao không đƣợc dự
phòng: 11% bị HKTM (so với 2,2% ở
nhóm đƣợc dự phòng): HR = 32
J Thromb Haemost. 2010.
→Thang điểm trên được
khuyến cáo đánh giá nguy cơ
HKTM ở BN nội khoa cấp
BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP
Ứng dụng Padua Predilection Score (PPS) trong khuyến cáo dự
phòng thuyên tăc HKTM:
Bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ CAO bị thuyên tắc
– HKTM (PPS ≥ 4 điểm) đƣợc khuyến cáo điều trị dự phòng
chống đông bằng Heparin TLPT thấp, hoặc Heparin không
phân đoạn liều thấp, hoặc Fondaparinux.
Bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ THẤP bị thuyên
tắc – HKTM (PPS < 4 điểm) không đƣợc khuyến cáo điều trị
dự phòng chống đông.
BỆNH NHÂN UNG THƢ (1)
• BN ung thƣ phải phẫu thuật cần đƣợc điều trị dự
phòng HKTM một cách hệ thống, tƣơng ứng với
từng loại phẫu thuật.
• BN ung thƣ phải nằm liệt giƣờng đƣợc khuyến
cáo điều trị dự phòng HKTM một cách hệ thống,
nhƣ các bệnh nhân bệnh lý nội khoa có nguy cơ
cao.
BỆNH NHÂN UNG THƢ (2)
• Những bệnh nhân ung thƣ điều trị hóa chất hoặc
hormon không đƣợc khuyến cáo điều trị chống
đông dự phòng một cách hệ thống để dự phòng
tiên phát thuyên tắc - HKTM.
• Bệnh nhân ung thƣ không đƣợc khuyến cáo
điều trị dự phòng tiên phát thuyên tắc - HKTM
một cách hệ thống để nỗ lực cải thiện tiên lƣợng
sống.
BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
(1)
• Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Điều trị tích cực
đƣợc khuyến cáo đánh giá các yếu tố nguy cơ
HKTM một cách hệ thống, và sử dụng các biện
pháp điều trị dự phòng chống đông trong hầu hết
các trƣờng hợp.
• Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có
nguy cơ HKTM ở mức trung bình (bệnh nội khoa,
sau phẫu thuật chung), đƣợc khuyến cáo điều trị
chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp
hoặc Heparin không phân đoạn liều thấp.
BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
(2)
• Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy
cơ HKTM cao (sau chấn thương nặng, hoặc phẫu
thuật chỉnh hình), đƣợc khuyến cáo điều trị chống
đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp .
• Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy
cơ chảy máu cao đƣợc khuyến cáo sử dụng các biện
pháp dự phòng chống đông cơ học tối ƣu (với tất áp
lực và/hoặc áp lực hơi ngăt quãng) ít nhất tới khi
nguy cơ chảy máu giảm. Lúc đó, có thể cân nhắc
phối hợp hoặc thay thế bằng các thuốc điều trị dự
phòng huyết khối.
DỰ PHÕNG THUYÊN TẮC - HKTM
Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA
2
NGUY
CƠ
LOẠI P.THUẬT BIỆN PHÁP DỰ PHÕNG THỜI GIAN
C
A
O
1. PT. thay khớp
háng hoặc khớp
gối.
2. Chấn thƣơng lớn.
- Enoxaparin 40 mg/ngày
- Dalteparin 5000UI/ngày
12h trƣớc PT hoặc 12 – 24h sau
PT.
- Fondaparinus 2,5 mg/ngày 6 – 24 h sau PT
VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực
hơi ngắt quãng
5 – 10 ngày
NGOẠI TRỪ
thay khớp
háng có thể
28 – 35 ngày
C
A
O
1. PT.gãy xƣơng
hông
2. Phẫu thuật khác
+ TS thuyên tắc HKTM hoặc ung
thƣ tiến triển
- Enoxaparin 40 mg/ngày
- Dalteparin 5000UI/ngày
- Heparin 5000UI x 3 lần/ngày
12h trƣớc PT hoặc 12 – 24h sau
PT. - Fondaparinus 2,5 mg/ngày
6 – 24 h sau PT
VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực
hơi ngắt quãng
5 – 10 ngày
NGOẠI TRỪ
thay khớp
háng có thể
28 – 35 ngày
NGUY
CƠ
LOẠI P.THUẬT BIỆN PHÁP DỰ PHÕNG THỜI GIAN
C
A
O
1. PT.lớn (*)
VÀ tuổi > 40
- Enoxaparin 20 mg/ngày
- Dalteparin 2500UI/ngày
- Heparin 5000UI x 2 - 3 lần/ngày
12h trƣớc PT hoặc 12 – 24h sau
PT. VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực
hơi ngắt quãng
5 – 10 ngày
T
H
Ấ
P
H
Ơ
N
Các phẫu thuật
khác
NẾU CÓ YTNC BỔ SUNG (**):
- Enoxaparin 20 mg/ngày
- Dalteparin 2500UI/ngày
- Heparin 5000UI x 2 - 3 lần/ngày
12h trƣớc PT hoặc 12 – 24h sau PT.
VÀ Tất áp lực y khoa
Tới khi ra
viện
(*) PT lớn: Phẫu thuật ổ bụng tiểu khung hoặc PT dài trên 45 phút
(**) YTNC bổ sung: bất động, thiếu hụt yếu tố đông máu, điều trị oestrogen, có
thai, nhiễm trùng tiến triển, TS gia đình có HKTM và/hoặc béo phì
@ Tunglam garden
Xin ch©n thµnh
c¶m ¬n!
PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (1)
(không phải PT chấn thƣơng chỉnh hình)
MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG NHÓM
THẤP: Phẫu thuật nhỏ trên
BN < 40 tuổi không kèm yếu
tố nguy cơ
- Không điều trị dự phòng bằng
thuốc
- Khuyến khích đi lại sớm
I
TRUNG BÌNH:
- Phẫu thuật nhỏ (< 45 phút)
trên BN có kèm yếu tố nguy
cơ
- Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-
60 tuổi không kèm yếu tố
nguy cơ
- Phẫu thuật lớn (≥ 45 phút)
trên BN < 40 tuổi không kèm
yếu tố nguy cơ
- BN nội khoa phải nằm bất
động (không tự đi lại đƣợc
trong phạm vi 10 m)
- Heparin không phân đoạn liều
thấp 5.000-7.500 UI 2 lần/ngày.
-Heparin TLPT thấp .
-VD: Enoxaparin 40 mg, 1 lần/ng
-Fondaparinux
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và
có sẵn tại địa phƣơng) nếu chống
chỉ định dùng thuốc.
- Thời gian điều trị: đến khi xuất
viện hay đi lại đƣợc.
I
II
PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (2)
(không phải PT chấn thƣơng chỉnh hình)
MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG NHÓM
CAO:
- Phẫu thuật nhỏ trên BN
> 60 tuổi hay có kèm yếu
tố nguy cơ
- Phẫu thuật lớn trên BN >
40 tuổi hoặc kèm yếu tố
nguy cơ
- Gãy xƣơng hay phẫu
thuật chỉnh hình vùng
chậu, háng hay chi dƣới
- Heparin TLPT thấp.
VD: enoxaparin 40mg x 2 lần/ngày
- Heparin không phân đoạn 5.000-
7500 UI, 3 lần/ngày
- Fondaparinux
- Thời gian điều trị bằng thuốc: cho
đến khi xuất viện hay đi lại đƣợc
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và
có sẵn tại địa phƣơng) phối hợp
với biện pháp dùng thuốc
I
II
PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (3)
(không phải PT chấn thƣơng chỉnh hình)
MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG NHÓM
RẤT CAO
- Phẫu thuật lớn trên BN
> 40 tuổi kèm tiền sử
TTHKTM, ung thƣ hay
có trạng thái tăng đông
(nhƣ bệnh di truyền gây
thiếu hụt yếu tố Leiden,
protein S hay C…)
- Heparin TLPT thấp.
VD: enoxaparin, 40 mg, 2 lần/ngày. -
- Thời gian điều trị có thể kéo dài
đến 28 ngày.
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và có
sẵn tại địa phƣơng) phối hợp với
biện pháp dùng thuốc (Nhóm 2)
I
II
Ghi chú: các phẫu thuật trong bang này bao gồm phẫu thuật chung, tiết
niệu, nội soi, lồng ngực, phẫu thuật băc cầu chủ-vành, phẫu thuật phụ khoa
hay san khoa .