Bệnh học và điều trị đột quỵ(phần 2)

PGS.TS. Cao Phi Phong2015

ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT

18/01/2016 Class 14 2

18/01/2016 Class 14 3

1. Xuất huyết não

10% trong tổng số đột quỵ

Tử vong trong 30 ngày: 30-50%

Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20%

Nguyên nhân

tăng huyết áp

thoái hóa mạch máu dạng bột

kháng đông, thuốc gây nghiện(heroin)…..

18/01/2016 Class 14 4

Phân loại xuất huyết não

Nguyên phát (78-88%)

Tăng huyết áp

(Hypertensive angiopathy)

(fibrohyalinosis)

Bệnh mạch máu dạng bột

(Amyloid angiopathy)

Thuốc kháng đông

Thứ phát

Dị dạng mạch máu (AVM)

Phình mạch (Aneurysm)

Cavernoma

U (Neoplasm)

Bệnh đông máu

(Coagulopathy)

Bệnh gan do rượu

Hemophilia

Xuất huyết trên nền nhồi máu

Toxic-cocaine

18/01/2016 Class 14 5

Yếu tố nguy cơ

Tuổi: tỉ lệ mới mắc (Incidence) tăng gấp đôi mỗi

thập kỷ sau 55 tuổi. Trên 80 tuổi nguy cơ tăng gấp

25 lần

Phái : nhiều hơn ở nam

Chủng tộc: nhiều hơn ở người da đen, Tây ban nha,

châu Á, ít hơn ở người da trắng

Tiền căn TBMMN

18/01/2016 Class 14 6

Yếu tố nguy cơ

Uống rượu: >3 lần/ ngày gia tăng nguy cơ xuất

huyết não gấp 7 lần

Thuốc: cocaine, amphetamine

Hút thuốc lá không gia tăng nguy cơ

18/01/2016 Class 14 7

Yếu tố nguy cơ

Kháng đông uống: warfarin nguy cơ chảy

máu ở bn rung nhĩ 2,2% năm

Chống kết tập tiểu cầu: ASA (nguy cơ 1.3%

năm ) không gia tăng nguy cơ đáng kể nhưng

ASA và kết hợp Plavix tăng nguy cơ

2,4%/năm

rTPA: nguy cơ xuất huyết não 6,4% trong 36

giờ kế tiếp

18/01/2016 Class 14 8

Ảnh hưởng di truyền

E2 và E4 alleles (gen tương ứng) của

apolipoprotein E gene giữ vai trò quan trọng

trong sự cố xuất huyết não thùy

O’Donnel et al, 2000

18/01/2016 Class 14 9

Các thể xuất huyết trong não

Putaminal hemorrhage (35%)( nhân bèo)

Caudate Hemorrhage (5%)(nhân đuôi)

Thalamic Hemorrhage (10-15%)(đồi thị)

Mesencephalic Hemorrhages (trung não)

Pontine Hemorrhage (5%) (cầu não)

Medullary Hemorrhages (hiếm)(hành tủy)

Cerebellar Hemorrhage (5-10%)(tiểu não)

Lobar Hemorrhage (25%) (thùy)

18/01/2016 Class 14 10

Vị trí xuất huyết thường gặp

18/01/2016 Class 14 11

Xuất huyết não thất (IVH)

Lan rộng của xuất huyết trong não đến não

thất thường gặp trong xuất huyết:

- nhân đuôi,

- đồi thị,

- nhân bèo

- xuất huyết thùy

18/01/2016 Class 14 12

Nguyên nhân và bệnh sinh

Tăng huyết áp và xơ vữa động mạch

(Hypertension and arteriosclerosis)

Atherosclerosis, khuynh hướng chảy máu

(hemophilia, leukemia, aplastic anemia,

thrombocytopenia), congenital angiomatous

malformation, arteritis, tumor

Động mạch đâu vân (lenticulostriate arteries,

MCA)

Vi phình mạch (Microaneurysms)→ rupture

18/01/2016 Class 14 13

Lâm sàng

• Đột ngột đau đầu

• Diễn tiến khởi phát thầm lặng vàiphút đến vài giờ

• Thường trong lúc hoạt động

• Lú lẫn (Confusion)

• Thiếu hụt thần kinh : liệt ½ thân

• Ý thức suy giảm

• Cơn động kinh (Seizures)

18/01/2016 Class 14 14

Lâm sàng

Tuổi: 50-70

Nam > nữ

Xảy ra khi làm gắng sức hay hồi hộp

Khởi phát đột ngột các dấu thần kinh khu trú

Thường kết hợp đau đầu và buồn nôn

Có thể rối loạn ý thức

18/01/2016 Class 14 15

1. Xuất huyết nhân bèo

Liệt ½ người đối bên, mất cảm giác ½

người, bán manh

Mắt thường lệch về bán cầu tổn thương

Mất ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu

ưu thế

Lâm sàng

18/01/2016 Class 14 16

2. Xuất huyết đồi thị

Liệt ½ người đối bên, mất cảm giác ½

người, bán manh

Rối loạn cảm giác sâu

Triệu chứng nhãn cầu (Ocular signs)

Rối loạn ý thức

Lâm sàng

18/01/2016 Class 14 17

3. Xuất huyết cầu não

Nhẹ: liệt chéo (crossed paralysis)

Nặng (>5ml)

hôn mê

đồng tử co nhỏ đầu kim (pinpoint pupils)

tăng thân nhiệt (hyperpyrexia)

liệt 4 chi (tetraplegia)

chết trong 48 giờ

Lâm sàng

18/01/2016 Class 14 18

4. Xuất huyết tiểu não

Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt nhiều,

ói , thất điều, giật nhãn cầu

Xuất huyết tiểu não nặng: hôn mê,

chèn ép thân não, thoát vị hạnh nhân

tiểu não (tonsillar herniation)

Lâm sàng

18/01/2016 Class 14 19

5. Xuất huyết thùy

Gặp trong dị dạng mạch máu (AVM)

bệnh Moyamoya,

Đau đầu, nôn ói, cứng gáy

Cơn động kinh

Dấu thần kinh khu trú

Lâm sàng

18/01/2016

Class 14

20

Cận lâm sàng

1. CT

Chọn lựa đầu tiên

Tăng đậm độ cao

Hiệu ứng khối và phù não

Tăng đậm độ → bình đậm

độ → giảm đậm độ

18/01/2016 Class 14 21

2. MRI

Xuất huyết thân não

< 24giờ, không phân biệt với huyết khối

3. Mạch máu xóa nền (DSA)

Người trẻ, huyết áp bình thường

4. Dịch não tủy

máu

Thực hiện khi không có CT và không tăng áp lực nội sọ

Cận lâm sàng

18/01/2016 Class 14 22

Chẩn đoán

Tuổi >50,tăng huyết áp

Đột ngột đau đầu, nôn ói và dấu thần

kinh khu trú

Xảy ra sau khi gắng sức hay kích thích

CT: tăng đậm độ của máu

18/01/2016 Class 14 23

Chẩn đoán phân biệt

Hôn mê: độc chất, hạ đường huyết,

hôn mê gan, đái tháo đường

Dấu khu trú (Focal signs): nhồi máu

não, u não, tụ máu dưới màng cúng,

xuất huyết dưới nhện

18/01/2016 Class 14 24

Chẩn đoán hình ảnh học

Spot

Sign

18/01/2016 Class 14 25

Spot sign:

tiên lượng lan rộng máu tụ (PREDICT 2012)

độ nhạy: Sensitivity 51%

độ chuyên biệt: Specificity 85%

Tử vong trong 3 tháng 43·4% (23 of 53): CTA spot-

sign positive versus 19·6% (31 of 158) : CTA spot-sign-

negative patients (p=0·002).

18/01/2016 Class 14 26

MRI Brain

18/01/2016 Class 14 27

Sinh lý bệnh (pathophysiology)

Thrombin và sắt(iron), phóng thích từ hồngcầu vỡ là 2 yếu tố chính gây tổn thương nãosau xuất huyết:

1. Thrombin nồng độ cao giết chết neurons vàastrocytes in vitro.

2. Thoái hóa Hemoglobin phóng thích iron, gây phù não, ngay cả số lượng nhỏ

Ya Hua, “Intracerebral hemorrhage: introduction brain injury afteriIntracerebral hemorrhage,

ther role of Thrombin and Iron” Stroke.2007; 38: 759-762

18/01/2016 Class 14 28

Tổn thương thứ phát

Hematoma lan rộng

≥ 80 ml tử vong

phù não

(Cerebral edema)

tổn thương thứ phát

(Secondary injury)

18/01/2016 Class 14 29

Dự hậu và tăng huyết áp

18/01/2016 Class 14 30

Huyết áp và tiến triển khối máu tụ

(Blood Pressure and Hematoma Evolution)

Ohwaki et al, Stroke, 35: 1353-1367, 2004

18/01/2016 Class 14 31

Tiên lượng dự hậu

-Thể tích Hematoma

-GCS

-Xuất huyết trong não thất

-Tuổi

-Vị trí xuất huyết(sâu)

-Gia tăng phù não

(lệch đường giữa, thoát vị não)

Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al.

Br J Neurosurg. 2002;16:355-361.

18/01/2016 Class 14 32

Sự phát triển của Hematoma

• 72% hematoma lan rộng trên 24 giờ đầu

• 38% lan rộng (>33%) trên 24 giờ

• 26% các trường hợp này xảy ra trong 1 giờ

Davis SM, et al. Neurology. 2006;66:1175-1181;Brott T, et al. Stroke. 1997;28:1-5.

Sự lan rộng của khối máu tụ là yếu tố độc lập tiên

lượng tử vong và tàn tật*

18/01/2016 Class 14 33

Điều trị xuất huyết não

Cơ sở bằng chứng điều trị XHN

1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN

[4 small randomized surgical trials (353 total pts)

4 small medical trials (513 total pts)]

2. Thay đổi lớn trong điều trị

3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên

các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke.

1999;30:905-915)

18/01/2016 Class 14 34

Điều trị xuất huyết não

• ABC nhập ICU

• Kiểm soát tăng huyết áp sớm

• Điều chỉnh bệnh lý đông máu và bất thường tiểu cầu

• Xác định và can thiệp phẫu thuật như hiệu ứng khối đe dọa tính mạng, tăng áp lực nội sọ, dãn não thất(hydrocephalus)

• Chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết và điều trị nguyên nhân

18/01/2016 Class 14 35

Điều trị nâng đở tổng quát(General Supportive Care)

Nằm đầu cao 30°

Thở oxy duy trì SO2 ≥ 95%

Kiểm soát đường máu tránh hạ đường máu

Nhiệt độ kiểm soát ≤ 37.5°C

Giảm đau, an thần

18/01/2016 Class 14 36

Đảo ngược bệnh lý đông máu(Reversing coagulopathies)

Check Coag và platelets

Điều chỉnh thrombocytopenia dưới 100, mộtvài tham khảo dưới 75.

Nếu ASA hay plavix, truyền tiểu cầu

American and Best practice canadian guidelines for stroke management

18/01/2016 Class 14 37

Đảo ngược bệnh lý đông máu(Reversing coagulopathies)

Warfarin ngưng và điều trị prothrombin complex concentrate (PCC) (contains factor 2, 7, 9, 10, protein c and protein s) và Vitamin K 10 mg IV. Fresh-frozen plasma 2-6 units và Vitamin K có thể dùng thay thế nếu không có PCC

Nếu do heparin tốt nhất đảo ngược bằng protamine sulfate (1.0 to 1.5 mg/1000 U heparin

American and Best practice canadian guidelines for stroke management

18/01/2016 Class 14 38

18/01/2016 Class 14 39

Đảo ngược bệnh lý đông máu(Reversing coagulopathies)

Dabigatran : đảo ngược với PCC nhưng bằng chứng yếu, cải thiện chức năng thanh thải của thân hemodialysis cấp cứu.

Rivaroxaban và apixaban có thể ích lợi với PCC hơn dabigatran nhưng không hiệu quả với hemodialysis.

F Robert ‘The role of anticoagulats, antiplatelets, and their reversal strategies in the management of intracerebral hemorrhage’ Neurosurg focus 34 (5): 2013

18/01/2016 Class 14 40

Điều trị huyết áp

Cho đến khi các nghiên cứu lâm sàng can thiệp huyết áp

kết thúc, các thầy thuốc lâm sàng điều trị huyết áp trên cơ

sổ các bằng chứng chưa đầy đủ hiện nay.

Khuyến cáo đề nghị hiện nay cho đích điều trị huyết áp

thay đổi theo tình huống và tiềm năng các thuốc có thể

xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).

Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát tăng

huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não

18/01/2016 Class 14 41

Điều trị huyết áp

Chọn lựa đích HA

điều trị trên cơ sở

người bệnh

– ranh giới huyết áp

– thời gian khởi phát XHN

– nguyên nhân XHN

– tuổi

– tăng áp lực nội sọ

Ngưỡng huyết áp

(dữ liệu cung cấp

hạn chế)

– SBP #180 mm Hg

và/hay

– MAP <130 mm Hg

Thuốc: đường tĩnh

mạch tác dụng ngắn

dễ kiểm soát

Hiện nay các khuyến cáo về dùng thuốc kiểm soát HA còn nhiều bàn cãi, có thể tham khảo như sau (IIb,C)

18/01/2016 Class 14 42

1. SBP > 200 mm Hg MAP >150 mm Hg, truyền tĩnh mạch và

theo dõi mỗi 5 phút

2. SBP > 180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và có bằng

chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ

(monitoring ICP) hạ huyết áp ngắt quảng hay liên tục và giữ

áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) từ 60-

80 mmHg

.SBP:huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình

CPP=MAP-ICP

18/01/2016 Class 14 43

3. SBP >180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mm Hg hay 160/90 mm Hg) truyền ngắt quảng hay liên tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút

18/01/2016 Class 14 44

Điều trị sớm yếu tố VIIa giảm sự

lan rộng của khối máu tụ

18/01/2016 Class 14 45

Hematoma Evolution and rFVIIa

rFVIIa within 4 hours:

• Dose dependent attenuation of hematoma expansion

• no effect on mRS at 90 days

3.3ml4.5ml 5.8ml

Mayer et al. NEJM 2005; 352: 777-85

18/01/2016 Class 14 46

Recombinant Factor VIIa

• Trong 4 giờ ngăn ngừa phát triển khối máu tụ

• Tăng nguy cơ arterial thromboembolic

• Không cải thiện lâm sàng về sống sót hay dựhậu.

• Không khuyến cáo dùng ngoài nghiên cứu ở thờiđiểm này

American and Best practice canadian guidelines for stroke management

Factor VIIa

18/01/2016 Class 14 47

rFVIIa Phase IIb Dose-Response

Study: kết luận

So sánh placebo, điều trị rFVIIa

– giảm phát triển hematoma (P=.01)

– giảm tỷ lệ tử vong: giảm 38% (P=.02)

– cải thiện dự hậu bệnh nhân

Thromboembolic ở cơ tim và nhồi máu não 7%

rFVIIa so 2% placebo (P=.12)

Mayer S, et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.

18/01/2016 Class 14 48

Khuyến cáo AHA

Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác định trong nghiên cứu phase III trước khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não

(Class IIb, Level of Evidence B).

Class 14 49

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:

• Những Bn ICH cần phải theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt vì tình trạng bệnh cấp tính, sự tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa. (I,B)

• Dùng thuốc chống động kinh thích hợp ở những Bn ICH có động kinh. (I,B)

ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất

Class 14 50

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:

Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho những Bn đột quị có sốt. (I,C)

Cũng như các Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động và phục hồi chức năng khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. (I,C)

ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất

18/01/2016 Class 14 51

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:

Điều trị tăng áp lực nội sọ cần được thực hiện từng

bước, đầu tiên là các biện pháp đơn giản như: nằm đầu

cao, giảm đau, an thần. Các biện pháp mạnh hơn làm

giảm áp lưc nội sọ như:

Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương).

Dẫn lưu DNT bằng catheter vào não thất

Phong bế thần kinh cơ

Tăng thông khí

Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B)

CPP=MAP-ICP

18/01/2016 Class 14 52

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:

Đường huyết > 140mg% liên tục trong 24giờ

đầu sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu. Cũng

như trong nhồi máu não dùng Insuline khi

đường huyết > 180mg%, có thể là >140mg%.

(IIa,C)

Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động

kinh 1 thời gian ngắn sau đột quị có thể giảm

nguy cơ động kinh sớm ở Bn xhn thùy. (IIb, C)

18/01/2016 Class 14 53

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc

phổi:

Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép bằng

hơi (pneumatic compression ) ngắt quãng để

ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM. (I,B)

Điều trị THA luôn phải thực hiện như là biên

pháp lâu dài vì nó giảm tỉ lệ ICH tái phát.(I,B)

18/01/2016 Class 14 54

Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi.

Sau khi có bằng chứng của sự ngưng chảy máu não, LMW-heparin hoặc không phân nhánh có thể được xem xét ở bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B): 5000UI x 3/ngày (TDD)

Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay dưới LS của thuyên tắc phổi, có thể xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ trên. (IIb, C)

18/01/2016 Class 14 55

Phẫu thuật ICH/IVH:

Với những Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với

tình trạng tk xấu, chèn ép thân não có hay

không não úng thủy tắc nghẽn phải được phẫu

thuật càng sớm càng tốt (I,B)

Truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ trong

vòng 72h làm giảm cục máu nhưng lại làm tăng tỉ lệ tử

vong, chảy máu tái phát, không cải thiện dự hậu, vì thế

tính lợi ích chưa rõ. (IIb,B)

18/01/2016 Class 14 56

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:

Mặc dù về mặt lý thuyết, các xâm lấn tối thiểu

làm giảm cục máu đông bằng nhiều cách nhưng

hiện nay lợi ích vẫn chưa rõ ràng. (IIb,B)

18/01/2016 Class 14 57

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):

Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu(IIb,B)

Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những BnICH vùng trên chẩm trong vòng 96giờ khởiphát thì không được khuyến cáo (III,A).

18/01/2016 Class 14 58

Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo (III,A).

18/01/2016 Class 14 59

Thời điểm phẫu thuật:

Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc

phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử

vong.

(Việc phẫu thuật trong vòng 12giờ, đặc biệt là các phẫu

thuật ít xâm lấm có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất,

nhưng số Bn được điều trị trong thời gian này rất ít.

(IIb.B). Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng

nguy cơ xuất huyết tái phát (IIb.B))

18/01/2016 Class 14 60

Phẫu thuật giải ép:

Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng

phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu.

(IIb,B)

18/01/2016 Class 14 61

Ngăn ngừa XHN tái phát

Điều trị HA ngoài giai đoạn cấp là rất quan

trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A)

Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy

tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này

được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B)

18/01/2016 Class 14 62

Tương lai

Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn.

Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ

2. Xuất huyết dưới nhện

18/01/2016 Class 14 63

18/01/2016 Class 14 6418/01/2016 Class 14 64

Bệnh sinh

Máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy

vào khoang dưới nhện

Nếu từ động mạch:

- xảy ra đột ngột và đau đầu

Hầu hết do vỡ túi phình động mạch

(Aneurysms)

18/01/2016 Class 14 6518/01/2016 Class 14 65

Nguyên nhân:

Vỡ saccular aneurysm (85%).

Chấn thương, A-V malformation / fistulae.

Rối loạn chảy máu.

Thuốc: cocaine & amphetamines.

XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não.

18/01/2016 Class 14 6618/01/2016 Class 14 66

Chẩn đoán XHDN

bệnh sử thăm khám chẩn đoán hình ảnh (CT não) chọc dò DNT

18/01/2016 Class 14 6718/01/2016 Class 14 67

Tầm soát phình mạch não (Cerebral Aneurysms)

Cần nhớ: Trên 5% dân số có thể có cerebral aneurysm

Phần lớn không bao giờ có triệu chứng

Tiền sử gia đình có aneurysms, nguy cơ 10%

Guidelines hiện nay: CT Angiogram hay MR Angiogram nếu có 2 người liên quan hay

nhiều hơn biết có cerebral aneurysm

Cẩn thận nếu có tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease)

18/01/2016 Class 14 6818/01/2016 Class 14 68

Xuất huyết dưới nhện

Tử vong 50% – tức khắc hay sau nhập viện

Sống sót 50% …….1/3 thiếu sót thần kinh nặng

Một số ít hồi phục hoàn toàn

Không có thay đổi dự hậu đáng kể

….. trên 50 năm qua

….. mặc dù có nhiều “tiến bộ” đáng kể trong điều trị

18/01/2016 Class 14 6918/01/2016 Class 14 69

Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện

XHDN thường chẩn đoán nhầm

CT thì nhạy nhưng không phải hết sức rõ ràng (not fool-proof)

Chọc dò khi CT bình thường hay không rõ ràng

Mạch não đồ sớm và can thiệp ngoại khoa sớm

Điều trị:

Phòng ngừa viêm phổi hít, tăng huyết áp, tổn thương tim hay phổi do thần kinh

Kiểm soát cơn động kinh và tăng áp lực nội sọ

Phòng ngừa tái xuất huyết và thiếu máu não do co mạch trể

Kiểm soát rối loạn điện giải.

18/01/2016 Class 14 7018/01/2016 Class 14 70

Điều trị phình mạch não

Surgical Clipping

Phương pháp điều phổ biến

phình mạch não

Endovascular Coiling

Hiện nay được ưa chuộng trong

điều trị phình mạch não

NEJM 2006;355:928-39.

18/01/2016 Class 14 7118/01/2016 Class 14 71

Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện

Can thiệp phẫu thuật

thường khuyến cáo cả

đặt clip kim lọai ở đáy

còn gọi là cổ của phình

mạch hay cắt bỏ bất

thường mạch máu trong

dị dạng động tĩnh mạch.

18/01/2016 Class 14 7218/01/2016 Class 14 72

aneurysm?

Xuất huyết dưới nhện

18/01/2016 Class 14 7318/01/2016 Class 14 73

18/01/2016 Class 14 7418/01/2016 Class 14 74Surgical clip

18/01/2016 Class 14 7518/01/2016 Class 14 75Trước Sau

18/01/2016 Class 14 7618/01/2016 Class 14 76clips

18/01/2016 Class 14 7718/01/2016 Class 14 77

Clipping aneurysm sớm ngăn ngừa tái xuất huyết,

nguyên nhân chính gây tử vong sau XHDN

Tuy nhiên có thể làm xấu đi (do phù, viêm nhiễm)

Câu hỏi về an toàn và hiệu quả ?

Thời gian phẫu thuật XHDN

18/01/2016 Class 14 7818/01/2016 Class 14 78

Thời gian phẫu thuật

1. Định nghĩa:

Sớm trong 72 giờ

Trễ thực hiện sau 3 ngày.

2. Chỉ định: hiện nay hầu hết các BSPTTK

a. sớm(1-3 ngày),khẩn cấp khuyến cáo grade tốt đến trung bình(Hunt and Hess I-III) ít nguy cơ tái xuất huyết.

b. grade xấu (Grade IV-V), phẫu thuật sớm khuyến cáo khi hiện diện:

- Hematoma

- Hydrocephalus

18/01/2016 Class 14 7918/01/2016 Class 14 79

Phẫu thuật có thể trì hoãn khi hiện diện:

- Ischemia hay infarction

- Angiographic vasospasm nặng

- XHDN lan toả (Fisher Grade III) aneurysm phức

tạp trên angiography.

c. Điểm cắt tuổi phẫu thuật sớm không khuyến cáo

khi không có suy các cơ quan(cho người lớn

tuổi)

18/01/2016 Class 14 8018/01/2016 Class 14 80

Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện

Can thiệp nội mạc (Endovascular

Procedures) như đặt "coils"

Can thiệp nội mạc ít xâm lấn, dùng

catheter xuyên qua các động mạch lớn ở

chân hay tay hướng dẫn đến phình mạch

hay dị dạng động tĩnh mạch.

18/01/2016 Class 14 8118/01/2016 Class 14 81

Aneurysm Coiling

Hệ thống Guglielmi Detachable Coils (GDC)

NEJM 2006;355:928-39

18/01/2016 Class 14 8218/01/2016 Class 14 82

GDC là radiopaque platinum coil đưa qua microcatheter đến aneurysm.

Năm 1995 FDA phê chuẩn: điều trị aneurysms

GDCs ưu tiên can thiệp thay cho phẫu thuật BN không có chống chỉ can thiệp nội mạch

Trong 5 năm qua endovascular coiling là ưu tiên số 1 điều trị aneurysms ở nhiều trung tâm tại Mỹ

18/01/2016 Class 14 8318/01/2016 Class 14 83

COILING

1. Có thể thực hiện cả bệnh nhân grade tốt và xấu.

2. Giảm tỷ lệ tái xuất huyết cho grade xấu nếu điều trị bảo tồn.

3. Vasospasm không có chống chỉ định và có thể đặt coiling

4. Có thể gây tê khu trú khi cần thiết.

18/01/2016 Class 14 8418/01/2016 Class 14 84

Hình ảnh trước và sau

endovascular coiling

18/01/2016 Class 14 8518/01/2016 Class 14 85

Khuyến cáo AHA -2009

Phẫu thuật kẹp túi phình hay thuyên tắc bằng đặt coils nên được thực hiện nhằm làm giảm tỉ lệ tái chảy máu sau XHDN do vỡ túi phình ( Class I, Level B).

Bọc túi phình (Wrapped or coated aneurysms) hay kẹp không hoàn toàn, đăt coils có nguy cơ tái chảy máu cao hơn so với nhóm được gây thuyên tắc hoàn toàn và do vậy đòi hỏi chụp mạch máu kiểm tra về sau. Gây tắc hoàn toàn túi phình nên thực hiện bất cứ khi nào có thể ( Class I, Level B)

18/01/2016 Class 14 8618/01/2016 Class 14 86

Khuyến cáo AHA -2009

BN vỡ túi phình được xem xét bởi các bác sĩ ngoại thần kinh mạch máu và can thiệp nội mạch bằng coil có thể thực hiện cả phẫu thuật và gây thuyên tắc bằng coils, can thiệp nội mạch đặt coils có thể có lợi (Class I, Level B)

Tuy nhiên còn tùy theo từng bệnh nhân mà chọn lựa phương pháp tối ưu, có thể thực hiện cùng lúc cả hai khi cần (Class I, Level B)

18/01/2016 Class 14 8718/01/2016 Class 14 87

Khuyến cáo AHA -2009

Mặc dù nghiên cứu trước đây cho thấy tiên lượng phục hồi chung không khác nhau giữa phẫu thuật sớm và muộn, nhưng điều trị sớm làm giảm nguy cơ tái chảy máu sau XHDN, và các phương pháp mới có thể làm tăng hiệu quả của điều trị túi phình sớm.

Có thể chỉ định cho đa số các trường hợp. (Class IIa, Level B)

18/01/2016 Class 14 8818/01/2016 Class 14 88

18/01/2016 Class 14 8918/01/2016 Class 14 89

Neurosurgical Clipping

18/01/2016 Class 14 9018/01/2016 Class 14 90

Coils: endovascular treatment

18/01/2016 Class 14 9118/01/2016 Class 14 91

Biến chứng xuất huyết dưới nhện

do vỡ phình mạch

Tái xuất huyết

Co mạch não

Cơn động kinh

Hydrocephalus

Hạ natri máu

Các biến chứng khác

18/01/2016 Class 14 9218/01/2016 92

Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu

của XHDN bằng thuốc- AHA-2009

1. Nên theo dõi huyết áp và kiểm soát để cân bằng nguy cơ đột quỵ, tái chảy máu do tăng huyết áp( HA tâm thu >160mmHg), và duy trì áp lực tưới máu não (Class I, Level B).

2. Chỉ riêng nghỉ ngơi tại giường không đủ để ngừa tái chảy máu sau XHDN. Chỉ có thể xem như một thành phần của kế hoạch điều trị lớn hơn, cùng với các phương pháp khác (Class IIb, Level B).

18/01/2016 Class 14 9318/01/2016 Class 14 93

Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu

của XHDN bằng thuốc- AHA-2009

3 Các bằng chứng gần đây ủng hộ việc điều trị sớm và ngắn hạn thuốc kháng tiêu sợi huyết phối hợp điều trị túi phình sớm, sau đó ngừng thuốc kháng tiêu sợi huyết và phòng ngừa giảm thể tích và ngừa co mạch. (Class IIb, Level B).

Hơn nữa, có thể xem xét điều trị kháng tiêu sợi huyết ở 1số tình huống lâm sàng nhất định, như những bệnh nhân có nguy cơ co mạch thấp và/ hay ảnh hưởng có lợi của trì hoãn phẫu thuật (Class IIb, Level B).

18/01/2016 Class 14 9418/01/2016 Class 14 94

Biến chứng xuất huyết dưới nhện do vỡ

phình mạch

Tái xuất huyết

Co mạch não

Hydrocephalus

Cơn động kinh

Hạ natri máu

Các biến chứng khác

18/01/2016 Class 14 9518/01/2016 Class 14 95

Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não.

AHA-2009

1. Nimodipine uống được chỉ định nhằm làm

giảm tiên lượng phục hồi kém liên quan XHDN

do vỡ túi phình (Class I, Level A).

2. Bắt đầu sớm việc điều trị co mạch máu não

trên bệnh nhân vỡ túi phình, duy trì thể tích

tuần hoàn và tránh làm giảm thể tích (Class

IIa, Level B)

18/01/2016 Class 14 9618/01/2016 Class 14 96

Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não.

AHA-09

3. Điều trị hợp lý co mạch máu não có triệu

chứng là tăng thể tích nội mạch, tăng huyết

áp, pha loãng máu(triple-H therapy)(Class IIa,

Level B)

4. Chọn lựa khác, điều trị giãn mạch trong lòng

động mạch chọn lọc và/ hay tạo hình mạch

máu não có thể phù hợp sau khi, đồng thời,

hay thay thế triple- H, tùy thuộc tình huống

lâm sàng (Class IIb, Level B)

Chỉ có 1NC ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả, 2 NC nhỏ khuyên tránh hypovolemia,

không bằng chứng prophylactic hyperdynamic therapy

18/01/2016 Class 14 9718/01/2016 Class 14 97

Khuyến cáo điều trị tràn máu não thất

AHA -2009

1 Dẫn lưu tạm thời hay vĩnh viễn dịch não tủy được

khuyến khích trên những bệnh nhân giãn não thất

mãn có triệu chứng sau XHDN (Class I, Level B)

2 Dẫn lưu não thất có thể hữu ích trên những bệnh

nhân giãn não thất và cải thiện mức độ tri giác sau

XHDN cấp (Class IIa, Level B).

18/01/2016 Class 14 9818/01/2016 Class 14 98

Khuyến cáo về điều trị động kinh

AHA-2009

1 Dùng thuốc chống động kinh để phòng ngừa có thể được xem xét ngay sau XHDN (Class IIa, Level B)

2 Dùng thuốc chống động kinh lâu dài không được khuyến khích (Class III , Level B), nhưng có thể xem xét trên những bệnh nhân có các nguy cơ như đã có động kinh, máu tụ trong nhu mô não, nhồi máu, hay túi phình động mạch não giữa (Class IIb, Level B).

18/01/2016 Class 14 9918/01/2016 Class 14 99

Khuyến cáo về điều trị hạ Natri máu

AHA-2009

1 Truyền nhược trương và làm giảm thể tích nội mạch nên tránh sau XHDN (Class I, Level B

2 Theo dõi thể tích nội mạch bằng cách phối hợp: áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi, cân bằng dịch, và cân nặng hợp lý, điều trị giảm thể tích với dung dịch đẳng trương (Class IIa, Level B)

18/01/2016 Class 14 10018/01/2016 Class 14 100

Khuyến cáo về điều trị hạ Natri máu

AHA-2009

3 Dùng flurocortisone acetate và muối ưu trương để điều chỉnh hạ Natri máu (Class IIa, Level B).

4 Một số trường hợp, giảm dịch truyền để duy trì tình trạng thể tích tối ưu (Class IIb, Level B).

18/01/2016 Class 14 101

Caâu hoûi ?