terlipressin trong xut huyẾt tiÊu hÓa dovỠ tĨnh mẠch...

TERLIPRESSIN

TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HOA

DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN

TS.BS. VO HÔNG MINH CÔNG

TRƯƠNG KHOA NÔI TIÊU HOA

BV NHÂN DÂN GIA ĐINH

Tp Hồ Chí Minh 29 - 5 - 2016

MƠ ĐẦU

• Xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu nội-ngọai khoa.

• Biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng:

Ói ra máu.

Tiêu phân đen.

• Chia 2 nhóm

+ XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản - tâm phình vị.

+ XHTH không do vỡ giãn TMTQ.

DICH TÊ HỌC

XHTH do vỡ giãn TMTQ:

Biến chứng thường gặp trong xơ gan.

Tỷ lệ chảy máu lần đầu/1năm: 12%.

● 5% đối với giãn TMTQ nhỏ.

● 15% đối với giãn TMTQ lớn.

60% xuất huyết tái phát trong 1 năm

Tỷ lệ tử vong trong 6 tuần đầu 15 – 20%.

Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010.

XƠ GAN – TĂNG ÁP TMC

Rất nguy hiểm

Khó điều trị

Tử vong cao

Cần điều trị sớm và đúng

Lách to

Tuần hoàn bàng hệ

Báng bụng

Giãn TMTQ-TPV

Trĩ

HÔI CHỨNG TĂNG ÁP TMC

SINH LY BÊNH TĂNG ÁP TMC

PORTAL FLOWLưu lượng TM cửa

HEPATIC RESISTANCEKháng trở ở gan

BLEEDINGXuất huyết

VARICESGiãn TM

RISK OF RE-BLEEDINGNguy cơ xuất huyết tái phát

PORTAL PRESSUREÁp lực TM cửa

HVPG > 10 mm Hg

HVPG > 12 mm Hg

HVPG > 20 mm Hg


XƠ GAN

Tăng kháng trở ở gan

Tăng áp TMC

Búi tĩnh mạch Tăng áp búi tinh mạch

Gian giương mạch máu nôi tạng

Tăng lưu lượng máu vê TMC

HA giam, giam thê tich tuân hoanTăng hoạt đông RAA

Tăng cung lượng tim

SINH LY BÊNH TĂNG ÁP TMC

PHÂN ĐÔ TINH MACH THƯC QUAN GIAN

< 5 mm 5-10 mm > 10 mm

I II III

Dấu chấm son

ĐIỀU TRI

Điều trị dự phòng XHTH tiên phát do vỡ TMTQ giãn.1.

Xử trí XH TH cấp tính do vỡ TMTQ giãn.2.

Điều trị phòng ngừa XHTH tái phát do TMTQ giãn.3.


ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT

DO VỠ TMTQ GIÃN.

Phương

pháp

Liều dùng Mục đích Thời gian Theo dõi

Propranolol Bắt đầu bằng

liều 20mg,

2lần/ngày

Tăng liều đạt dung

nạp thuốc tối đa

hoặc khi nhip tim

55l/p

Không giới hạn TD nhịp tim

Nadolol

(chưa có tại

Việt Nam)

Bắt đầu bằng

liều 40mg,

1lần/ngày

Tăng liều đạt dung

nạp thuốc tối đa

hoặc khi nhip tim

55l/p

Không giới hạn TD nhịp tim

Nội soi thắt

bui tinh

mạch

Mỗi 2-6 vong Triệt búi TMTQ

giãn

Đến khi đạt

được mục đích

NS kiểm tra lần

đầu 1-3 tháng

sau thắt, sau đó

mỗi 6-12 tháng

DƯ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT DO VỠ TMTQ GIAN


XƠ GAN KHÔNG CO

GIÃN TMTQ

Xơ gan mất bù

NỘI SOI DẠ DÀY MỖI NĂM

(I, C)

XƠ GAN CÒN BÙ

NỘI SOI DẠ DÀY MỖI 3 NĂM

(I, C)

Tsao , Bosch J. NEJM 04/2010AASLD Practice Guidelines Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2013


XƠ GAN CO GIÃN

TMTQ NHỎ (ĐỘ I)

Có dấu chấm son, Child A/B/C

Nonselective –𝜷lockers

(IIa, C)



XƠ GAN CO GIÃN

TMTQ VỪA-LỚN

(ĐỘ II-III)

EVL lâp lai môi 1-2 tuần;

1-3 thang;

6-12 thang;

(I, C)

Child B/C hoặc có dấu son

Nonselective –𝜷lockers or EVL

(I, A)


Child A không có dấu son

Nonselective –𝜷lockers

(I, A)


XỬ TRÍ XHTH CẤP TÍNH DO VỠ TMTQ GIÃN

Hồi• sức cấp cứu

Thuốc• vận mạch

Kháng• sinh

Điều• trị Nội soi (thắt thun, chích xơ, keo sinh học)

Các• phương pháp khác: Sonde Blakemore, phẫu

thuật, TIPS khi điều trị nội khoa và nội soi thất bại

XỬ TRÍ XHTH CẤP TÍNH

DO VỠ TMTQ GIAN


HÔI SƯC

Cho• bệnh nhân nằm đầu thấp, nơi yên tĩnh, thoáng mát.

Th• ành lập đường truyền tĩnh mạch: NaCl 0,9%; Glucose

5%...

Tr• ả lại thể tích tuần hoàn bằng dịch và máu. Cho đến khi

M, HA ôn định; Hb # 8 g/dl.

Đi• ều chinh lại yếu tố đông máu như HTTĐL, TC.

Am J Gastroenterol 2007;102:2086–2102

Thuốc vận mạch

Thuôc:Cần sử dụng sớm mới có lợi (I,A)

- Terlipressin- Octreotide- Somatostatin- Vasopressin (+ Nitroglycerine)

Nôi soi dạ day: Trong vòng 12 giờ: (I,A)Chẩn đoánThắt thun hoặc chích xơGian tĩnh mạch phình vị

Keo sinh học Cyanoacrylate(I,B)TIPS (không kiểm soát XH) (I,B)

GUIDELINE

AASLD 2007

Vasopressin• and analogues (Terlipressin)

Somatostatin• and analogues (Octreotide)

Nonselective• β-blockers

EASL 2010

Terlipressin• , Somatostatin, Octreotide, Vapreotide

BAVENO V (2010):

• Khi có nghi ngờ xuất huyết vỡ TMTQ, thuốc vận mạch nên

được sử dụng càng sớm càng tốt, trước nội soi. (1b, A)

=>• BAVENO VI (2015): khuyến cáo tương tự BAVENO V

APASL 2011, NICE 2012, WGO 2014

Terlipressin• should be the first choice for pharmacologicaltherapy

Guadalupe GT, et al. Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 4 2010. .

LIÊU PHÁP ĐẦU TAY TRONG KIỂM SOÁT XHTH CẤP DO VỠ TMTQ GIAN

THUÔC VÂN MACH

Terlipressin: •

+ Thời gian tác dụng keo dài 4 giờ

+ Kiểm soát chảy máu từ bui TMTQ: 75-80% trong 48 giờ đầu.

+ Tác dụng bảo vệ thận

+ Giảm tỷ lệ tử vong; giảm tái xuất huyết

+ Tác dụng phụ: hiếm (ói, loạn nhịp tim)

Somatostatin•

+ Thời gian bán huỷ: 1-2 phut

+ Kiểm soát chảy máu từ bui TMTQ: 63 %.

+ Giảm tỷ lệ tử vong; giảm tái xuất huyết

+ Tác dụng phụ: ói, tăng đường huyết

Villanueva C, et al. Gastroenterology 2001; 121: 110-117Ioannou GN. et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64

Salvador A. et al. World J Hepatol 2010 July 27; 2(7): 261-274

Octreotide:•

+ Thời gian bán huỷ: 90 phut

+ Kiểm soát chảy máu từ bui TMTQ: 30-40%.

+ Tác dụng phụ: buồn nôn, đau bụng tiêu chảy; tăng hoặc giảm

đường huyết, tác dụng phụ trên tim mạch hiếm.

THUÔC VÂN MACH

Møller S. et al. J Hepatol 1997; 26: 1026-1033Jenkins Saet al. HPB Surg 1998; 11: 13-21

Loannou GN. et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64Salvador A. et al. World J Hepatol 2010 July 27; 2(7): 261-274

Cơ chế hoạt động của GLYPRESSIN®

XƠ GAN

Tăng kháng trở ở gan

Tăng áp TMC

Búi tĩnh mạch Tăng áp búi tinh mạch

Gian giương mạch máu nôi tạng

Tăng lưu lượng máu vê TMC

Tăng hoạt đông RAA

Tăng cung lượng tim

Giam áp TMC

Búi tĩnh mạch Giam áp búi tinh mạch

Co mạch

nội tạng

Cai thiện hôi chứng gan thận

Giảm lưu lượng

máu về TMC

Ổn định co dan mạch thận HA giảm, giảm thể tích tuần hoàn

TERLIPRESSIN

HA tăng, tăng thê tích tuần hoàn

Cung lượng tim

KIỂM SOÁT XUẤT HUYẾT

OCTREOTIDE

TERLIPRESSIN

CochraneDatabaseofSystematicReviews 2003, Issue1. Art. No.: CD002147.

November 1999

October 2002


KHÁNG SINH DƯ PHÒNG

CAN THIÊP NOI SOI : - Chích xơ TM (Sclerotherapy)- Thắt thun TM (Band Ligation)- Keo SH (cyanoacrylate, fibrin)

ĐIỀU TRI QUA NÔI SOI

• Kiểm sóat xuất huyết: 80-95%

• Hiệu quả không chắc chắn trong

Dự phong tái xuất huyết

• Không cải thiện thêm sự sống con

• Biến chứng xảy ra 20%

• Tử vong: 1-3%

Các thuốc sử dụng:

- Ethanolamine

- Sodium tetradecyl sulphate

- Polidocanol

- Alcohol

CHÍCH XƠ HOA TM GIAN (SCLEROTHERAPY)

• Kiểm sóat xuất huyết: 90%

• Tỷ lệ tái xuất huyết giảm 30%

So với chích xơ

- Ít bị tái xuất huyết

- Giảm tỷ lệ tử vong

- Ít biến chứng

- Ít lần điều trị

THẮT THUN TMTQ GIAN (BAND LIGATION)

SONDE

SENGSTAKEN-BLAKEMORE

Các lọai bóng chèn khác:

- Sonde Minnesota

- Sonde Linton

Chỉ định khi XHTH lượng lớn,

làm “cầu nối” tạm thời cho các phương

pháp điều trị khác

Tai biến: thủng, hoại tử TQ, viêm phổi hít

ĐẶT STENT DANIS

DANIS STENT_ZEHETNER, RESULTS OF A NEW METHOD TO STOP ACUTE BLEEDING FROM ESOPHAGEAL

VARICES

N=• 34

• Ty lê cầm máu 100%

Bi• ến chưng = 0%

• Ty lê tái xuất huyết = 0%

Th• ời gian năm viên = 5 ngay (1-14)

• 9 tử vong do suy gan trong vòng 30ngay.

J. Zehetner, A. Shamiyeh, W. Wayand and R. Hubmann Surgical Endoscopy .2008.Volume 22,

Number 10, 2149-2152

ĐẶT STENT DANIS

• TIPS la phương pháp điều trị cưu cánhtrong khi chờ ghép gan, kiểm soát xuấthuyết kháng trị va phòng ngừa tái xuấthuyết ở những BN nguy cơ cao

• Shunt được đặt giữa TM gan va TMC.

• Một số nghiên cưu ghi nhận TIPS lamngưng chảy máu 93-96%. va ty lê tử vong la2-13%

• Biến chưng gồm nguy cơ thủng độngmạch, đường mật va viêm phúc mạc, huyếtkhối gây tắc shunt, bênh não gan

TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS)

Shunt • cưa chủ

Tri• ệt mạch (Tanner, Sugiura)

MÔT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA XHTH TÁI PHÁT

DO VỠ TMTQ GIÃN

ĐIỀU TRI PHÒNG NGỪA XHTH TÁI PHÁT

DO VỠ TMTQ GIAN

Đi• ều trị phòng ngừa thứ phát cho nhưng bệnh nhân XG

sau XHTH do vỡ giãn TMTQ-TPV (I,A).

Ứ• c chế beta không chọn lọc và thắt bui tĩnh mạch (EVL)

là chọn lựa tốt nhất (I,A).

Th• ắt vòng môi 1-2 tuần => 1-3 tháng => 6-12 tháng (I,C).

TIPS/XG• child A/B (I,A).


KẾT LUẬN

Hiệu• quả tương đương với điều trị nội soi, kiểm soát

xuất huyết ban đầu và ngăn ngừa tái xuất huyết.

Terlipressin• làm giảm ti lệ tử vong.

• Sử dụng càng sớm càng tốt và keo dài từ 2-5 ngày.

Tác• dụng bảo vệ thận.

• Terlipressin thuốc đầu tay trong điều trị XHTH võ giãn

TMTQ.

CHÂN THÀNH CAM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIÊP ĐÃ LẮNG NGHE

terlipressin trong xut huyẾt tiÊu hÓa dovỠ tĨnh mẠch...

Documents