VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC

TRONG MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ

BỆNH GAN

Võ Tấn Đức

Bộ môn chẩn đoán hình ảnh

Đại học Y dược TP.HCM

Email: duc.vt@umc.edu.vn

DÀN BÀI

1. GiỚI THIỆU CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH

2. BỆNH GAN LAN TỎA

3. VAI TRÒ TRONG TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN

4. LÀM GÌ KHI PHÁT HiỆN TÌNH CỜ MỘT TỔN THƯƠNG GAN KHU TRÚ

1. GiỚI THIỆU CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH

trong chẩn đoán bệnh gan

1. X Quang1. X quang quy ước

2. Chụp X quang mạch máu

2. Siêu Âm

1. SA trắng đen

2. SA Doppler

3. SA đàn hồi

4. SA động học với chất tương phản

3. X Quang Cắt Lớp Vi Tính (CT)

1. CT không cản quang

2. CT có cản quang đa thì (động học)

4. Cộng Hưởng Từ (MRI)

1. CHT không chất tương phản từ

2. CHT có tương phản từ đa thì (động học)

3. CHT với chất tương phản đặc hiệu mô (gan-mật)

4. CHT đặc biệt: đàn hồi, tưới máu, phổ

Đo độ đàn hồi mô (elastography)

Siêu âm (fibroscan, ARFI)

Cộng hưởng từ

- KT không xâm lấn: địnhlượng độ cứng của mô

- Đầu dò phát sóng chuyểndịch f = 40-120Hz.

- Đo Vận tốc / độ dài sóng(tăng nếu độ cứng tăng)

đánh giá độ xơ gan

2. BỆNH GAN LAN TỎA

VIÊM GAN

Nguyên nhân

VGSV: Hepatitis A, B, non-A non-B, delta

Viruses khác: cytomegalovirus, Epstein-

Barr, herpes simplex, rubella, yellow fever

Alcohol

Thuốc: INH, halothane,

chlorpromazine, phenytoin,

methyldopa,

acetaminophen

Độc tố: CCl4

2. BỆNH GAN LAN TỎA

VIÊM GAN Siêu âm

Độ p/a và kthước thay đổi, thường gan to, p/a kém, p/a dàytrong gan nhiễm mỡ

p/a bộ ba khoảng cửa: thườngtăng mạnh, giảm trong viêm mạn

MRI Tăng T1 and T2 relaxation times

của gan h/a dải băng tín hiệu cao //

khoảng cửa (phù nề khoảng cửa) trên T2Ws.

Chung VG mạn # xơ gan gđ sớm Dày thành túi mật Dịch bụng Hạch (+/-)

2. BỆNH GAN LAN TỎA

XƠ GAN ĐN: xơ hóa nhu mô gan tạo các nốt

không có tm ở trung tâm

Loại: Chronic sclerosing cirrhosis: hđộng tái

tạo tb gan kém ít nốt tái tạo, gancứng và nhỏ

Nodular cirrhosis: tái tạo mạnh, nhiềunốt, gan to gđ đầu

NN Alcoholic (Laënnec cirrhosis)

Hepatitis B

Biliary cirrhosis

Hemochromatosis

Suy tim, V màng ngoài tim co thắt

Hiếm Bệnh Wilson

Thiếu 1-Antitrypsin

Do thuốc

Dấu hiệu bất thường và hình thái gan

Gan cấu trúc thô, bờ gồ ghề, phản âm bìnhthường hay dày tùy thuộc vào số tế bàonhiễm mỡ, viêm và xơ hóa .

Bề mặt gan có dạng nốt: chẩn đoán xơ gan : độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 82-95%->Phân biệt di căn gan rải rác đa ổ.

Gan to (giai đoạn sớm);gan nhỏ + thùy trái và thùy đuôi to (ở giaiđoạn tiến triển ).

Chỉ số xơ gan: Bề ngang thùy đuôi / bề ngangthùy phải P ≥ 0,65-> độ nhạy 43-84% - độ đặchiệu 100%.

Dấu hiệu tăng áp lực TMC:

Lách to

Dịch bụng

Tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ.

Giãn tĩnh mạch cửa (≥ 13mm), hay tĩnh mạch

lách (≥ 10mm)

THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỬA:

Nhieàu nguyeân nhaân:

HCC.

Viêm tụy mạn.

Carcinoma tụy.

Di căn.

Viêm tụy mãn.

Viêm gan

Nhiễm trùng huyết.

Chấn thương

Cắt lách

Shunt TM cửa.

Tăng tuần hoàn khi có thai.

Mất nước cấp

Catheter tĩnh mạch rốn.

Nhiễm trùng rốn ở trẻ sơ sinh.

Leiomyosarcoma nguyên phát TMC

Hình ảnhchuyển dạngxoang của TM cửa (Cavenoustransformation):

Tuần hoàn bànghệ quanh cửa, gặp trongthuyên tắc tĩnhmạch cửa lâutrên 12 tháng -> do thời gian dàinên thường kèmbệnh lý lànhtính.

2. BỆNH GAN LAN TỎA

XƠ GAN / CT

Gđ sớm: gan bt

Gan nhiễm mỡ: có tt tb

gan đang hoạt động

Nhu mô không đồng nhất

với mảng thấm mỡ xen

lẫn mảng xơ; bắt cản

quang không đồng nhất

Bờ không đều đa cung

hay nốt nhỏ trên bề mặt

(nốt tái tạo / tái phân bố

thể tích gan)

Khoảng cửa gan (bờ trướcTM cửa phải bờ sau HPT IV) và các khe trong gan giãnrộng (do gan teo)

Lách to, báng, giãn TM cửa, THBH,…

Nang thanh dịch nhỏ nhỏcạnh đường mật trong vàngoài gan

Có thể có hạch > 1cm ở khoảng cửa hay khoang cửa-chủ.

Nốt nhu mô gan: tăng sinh, ứ sắt, loạn sản, (CĐPB: HCC sớm, di căn)

MRI

Các biến đổi về hình thái

Bất thường tín hiệu nhu mô lan tỏa

Mảng xơ tín hiệu cao lan tỏa hay khu trú. Mảng xơ hội tụ

(giả u / hình chêm) gần bờ gan và co kéo lõm bao gan.

ứ sắt: nhẹ đến trung bình tín hiệu nhu mô giảm nhẹ

trên T2Ws (xơ gan không liên quan bệnh ứ sắt di truyền,

quá tải sắt do tụy không thấy h.a này)

Nhiễm mỡ: thường gặp ở người nghiện rượu

Các nốt

MRI Các biến đổi về hình thái

Bất thường tín hiệu nhu mô lan tỏa

Các nốt Nốt tăng sinh không chứa sắt: đồng t/h trên T1Ws,

T2Ws, đôi khi tăng t/h ở T1Ws, giảm ở T2Ws; không bắtgado t.đm và đồng t/h nhu mô gan thì cửa

Nốt loạn sản: T1Ws tăng hay giảm / T2Ws giảm, có thểcó bắt gado t.đm nhưng đồng t/h t.muộn

Nốt có ứ sắt: giảm trên T1Ws và T2Ws, dễ nhận diện trênT2*.

Dh “nốt trong nốt”: ổ carcinoma hóa bên trong nốt ứ sắtcó t/h cao trên T2Ws xung quanh t/h thấp của nốt này

HCC

3. Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

trong tầm soát và chẩn đoán ung thư gan

Tầm soát:

Nguyên tắc:

hình ảnh học và test huyết thanh

dễ đo đạc, phổ biến,

lập lại nhiều lần, ít xâm nhập,

dễ chấp nhận

thầy thuốc và bệnh nhân

Chọn lựa đầu tiên

– AFP

– Siêu âm là kỹ thuật được khuyến cáo tầm soát và phát hiện UT gan giai

đoạn sớm:

• Rẻ tiền, ít xâm nhập, phổ biến

• Độ nhạy: 29 – 100%

• Độ đặc hiệu: 94 – 100%

WHO: chiến lược theo dõi và tầm soát hiện nay = Siêu âm + AFP

3. Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

trong tầm soát và chẩn đoán ung thư gan

Chẩn đoán

Kết hợp

Siêu âm (SA)

X quang cắt lớp điện toán (CT scan)

Cộng hưởng từ (MRI)

AFP

Sinh thiết

Chẩn đoán

Siêu âm Là kỹ thuật chọn lựa đầu tiên theo dõi BN nguy cơ cao

SA với chất tương phản (contrast-enhanced ultrasound -

CEUS): bắt tương phản mạnh trong u thì động mạch, thảithuốc nhanh ở thì cửa và thì muộn phát hiện 91-96% u giàu tưới máu động mạch

Hạn chế: mỗi lần tiêm tương phản chỉ khảo sát 1 tổnthương và chưa được FDA công nhận (VN chưa có)

Chẩn đoán

X quang cắt lớp điện toán (CT scan)

Tổn thương giảm đậm độ trước tiêm

Bắt tương phản mạnh thì động mạch

Thải thuốc ở thì tĩnh mạch/ thì muộn

Chẩn đoán

Cộng hưởng từ (MRI)

Tín hiệu cao trên T2Ws, thấp trên T1Ws

Bắt gadolinium mạnh thì động mạch

Thải thuốc thì tĩnh mạch/ thì muộn

Vỏ bao giả

Chẩn đoán

MRI với chất tương phản đặc hiệu cho gan

Khám phá đặc tính riêng tế bào HCC không có tb

Kupffer chức năng và tb gan bình thường (trừ HCC biệt

hóa tốt). 2 nhóm:

superparamagnetic iron oxide (SPIO) đích là hệ

võng-nội mô.

Tác nhân đặc hiệu tế bào gan tb gan hấp thu và

bài tiết qua mật

Tăng độ chính xác: độ nhạy 81-94%, PPV 81-100%

Những khó khăn

Gan xơ

Nốt loạn sản

Mảng xơ hóa

Thoái hóa mỡ, ứ glycogen

Xuất huyết

Rò động – tm cửa

Tổn thương lành tính khác…

Chẩn đoán

Đánh giá chính xác bằng chẩn đoán hình ảnh

UT gan rất quan trọng, đóng vai trò quyết định

các chiến lược điều trị triệt để (RFA, PT cắt gan,

ghép gan)

Hiện nay, siêu âm: phát hiện tổn thương

Tổn thương phát hiện qua siêu âm theo dõi cần

được khảo sát thêm bằng XQCLĐT và/ hoặc

MRI có tiêm tương phản.

Giai đoạn

Hệ thống phân giai đoạn theo Hội ung thư gan lâm sàng Barcelona (BCLC):

Giai đoạn khối u

Tình trạng chức năng gan

Tình trạng cơ thể và các triệu chứng liên quan với ung thư.

Nature Reviews Clinical Oncology 11, 525–535 (2014)

• Lợi thế chính: liên

kết sự phân giai

đoạn với các

phương thức điều

trị ước tính về tỷ

lệ sống (dựa trên tỷ

lệ đáp ứng với các

điều trị khác nhau

đã được công bố)

Nature Reviews Clinical Oncology 11, 525–535 (2014)

4. Làm gì khi phát hiện khối u gan tình

cờ

U quá nhỏ không xác định được bản chất(too small to characterize lesions = TSTC) ở BN không có bệnh ác tính biết trước

ở BN có bệnh ác tính nguyên phát

ở BN carcinoma tuyến vú

U tăng sinh mạch máu Hemangioma

Focal Nodular Hyperplasia

Adenoma

HCC

Fibrolamellar HCC

Metastasis giàu mạch nuôi

TSTCs

CT gan thì tĩnh mạch nhiều nốt nhỏ đậm độ thấp, khả năng:

+ nang: đđ nước, bờ viền rõ

+ hemangioma: bắt TP dạng nốt ngoại vi / đm, lan dần vào trong

+ di căn: không đồng nhất, bờ không đều, bắt TP ở ngoại vi

kém hơn đđ ở đm

TSTCs

Nguyên tắc: TSTCs ở những người khôngcó bệnh lý ác tính biết trước được xem lànhững tổn thương lành tính.

TSTCs ở BN có bệnh ác tính nguyên phát:

Nốt nhỏ đơn độc lành tính

Nhiều nốt nhỏ bờ rõ, đđ thấp hầu hết lành tính.

Đừng thủ quá đáng!

Đừng nói: “không thể loại trừ di căn”.

Kể cả K vú không có di căn gan lúc phát hiện, khảnăng di căn gan về lâu dài rất thấp

Tổn thương giàu mạch nuôi

2 hướng tiếp cận:

Không can thiệp gì: Hemangioma

FNH

Adenoma nhỏ

Cần can thiệp: Adenoma > 5cm

Ác: HCC, fibrolamellar HCC, di căn

∆≠ các tt MM: Phình mạch / giả phình mạch

Rò cửa – chủ

Tiếp cận 1: Hemangioma

Bản chất: u mạch với các khoang dòng

chảy chậm

Cách bắt thuốc: ĐM, TMcửa, cân bằng,

muộn.

< 1cm: bắt mạnh, toàn bộ, ngay thì ĐM #

ĐMCB.

> 1cm: nốt viền / ĐM lan dần, chậm,

hướng về trung tâm, giảm đđ dần, nhưng

vẫn cao > các khoang mm / gan.

Hemangioma nhỏ

Bắt thuốc mạnh toàn bộ thì động mạch. Đậm độ # ĐMCB trên các thì.

MRI > CT: p/h các tt nhỏ tưới máu kém

Tiếp cận 2:

Bắt thuốc dạng “ửng sáng mao mạch” (capillary blush) do giàu mạng mao mạch trong mô u bắt thuốc toàn bộ sớm, mạnh, nhưng đđ thấp hơn các khoang mạch máu(hemangioma); bắt thuốc hơi chậm và đđthấp hơn ĐMCB thì ĐM muộn:

Khi đã loại trừ hemangioma, TT đặc – giàumạch nuôi : FNH

Adenoma

HCC

Di căn giàu mạch nuôi

Tiếp cận 2

TT có cách bắt thuốc kiểu giàu mạch nuôi

xem xét:

Tính đồng nhất

Vỏ bao

Sẹo trung tâm

Chứa mỡ

Đóng vôi

FNH

Không phải là u tân sinh, mà là tăng sản

do bất thường bẩm sinh mạch máu.

Mô học: tế bào gan có vẻ lành tính / mô

gan bình thường (không xơ).

Không đóng vôi, không đồng nhất, không

vỏ bao nhưng có vách xơ.

CT: khối đđ thấp

MRI: khối t/h thấp nhẹ trên T1Ws, cao nhẹ

trên T2Ws với sẹo trung tâm cao hơn.

FNH

Kiểu bắt thuốc “ửng sáng mao mạch” /

điển hình:

ĐM: bắt mạnh, sáng đồng nhất (đđ < ĐMCB),

đa thùy + sẹo trung tâm đđ thấp

TMcửa: đồng đđ nhu mô gan

Muộn: sẹo trung tâm và vách xơ bắt thuốc, đđ

> nhu mô gan

Lưu ý: FNH nhỏ có thể không thấy được sẹo

trung tâm trên HAH lẫn GPB.

Hình CT: 2 FNH to và nhỏ nằm cạnh nhau, cùng tính chất: bắt thuốc mạnh / ĐM,

đồng đđ thì TM-C và muộn; ngược lại, sẹo trung tâm đđ thấp / ĐM & TM-C, bắt

thuốc ở thì muộn

FNH điển hình:

Hình MRI: khối tín hiệu thấp / T1Ws, cao nhẹ /T2Ws với trung tâm cao mạnh hơn;

bắt thuốc kiểu capilary blush với sẹo trung tâm bắt thuốc ở thì muộn.

FNH không điển hình:

Hình CT: khối dạng đa thùy, phát triển ngoài gan:

- t.đm: bắt thuốc kiểu capilary blush,

- t.TMcửa và muộn: đđ thấp nhẹ so nhu mô gan /, sẹo trung tâmkhông bắt thuốc, vách xơ bắt thuốc / muộn, không vỏ bao.

Hemangioma nhỏ, điển hình trên SA và CHT. FNH to hình ảnh không điển hình

trên SA, điển hình trên CHT với nhiều sẹo trung tâm và vách xơ bắt thuốc ở thì

muộn.

FNH nhỏ: tín hiệu gần như đồng với gan trên T1W và T2W, thấy rõ hơn trên

T1 GRE.

Bắt gadolinium mạnh, đồng nhất, đa thùy với vách và sẹo trung âm nhỏ chưa

bắt/ ĐM; trên thì cân bằng: đồng tín hiệu nhu mô gan.

Nốt phát hiện tình cờ chỉ thấy được dạng nốt bắt thuốc mạnh, đồng nhất ở thì động

mạch trên hình CTA Hình MRI: đồng tín hiệu trên T1Ws, cao nhẹ trên T2Ws, bắt

gadolinium mạnh, đồng nhất thì động mạch và đồng tín hiệu trên các thì sau đó

FNH nhỏ.

Fibrolamellar HCC

Là loại carcinoma tiến triển chậm, tiên lượng trungbình.

Thường phát hiện khi u to > 5cm

Mô FL-HCC không đồng nhất s/v FNH

FL-HCC

Đặc điểm Fibrolamellar HCC FNH

Khối kém đồng nhất, đa thùy, vách xơ nan hoa, sẹo trung tâm,

CT: đđ thấp.

MRI: cao nhẹ/ T2W, thấp nhẹ / T1W,

Bắt thuốc capillary blush.

Đóng vôi 75 – 90% Rất hiếm

Sẹo tù trung tâm >2cm, thấp / T2Ws Cao / T2Ws

Hạch phì đại 65% (-)

Vỏ bao (+) (-)

BN ♂, 19t. (A): CT không thuốc có

đóng vôi. (B): bắt thuốc mạnh không

đồng nhất / ĐM. (C): wash-out, tăng

bắt thuốc sẹo trung tâm, vách xơ hình

nan hoa, vỏ bao / muộn 10p. (D): sẹo

trung tâm và vách xơ t/h thấp / T2W.

Khối u to, đa thùy, lệch

tâm, sẹo trung tâm,

vách nan hoa. Bờ lồi,

đa cung, lấm tấm vùng

tẩm nhuận mật.

Adenoma

+ Thường đặc trưng = chảy máu trong/ngoài u, chứa mỡ, xuất huyết (t/h cao /T1W)

+ CT: đđ thấp, kém đồng nhất. Mỡ: thấp hơn.

+ MRI: cao nhẹ / T2W, thấp trên T1Ws, mỡ: vùng giảm mạnh t/h T1 out- s/v T1 in-phase

+ Có vỏ bao

+ t.đm: bắt thuốc mạnh không đồng nhất (đđ < FNH),

+ t.TMcửa và muộn: không đồng đđ hay t/h s/v nhu mô gan. Wash-out (±) / gan lành.

Adenoma chảy máu dưới bao

Adenoma chứa mỡ:

US: khối echo kém. CT: không bắt thuốc mạnh / các thì

MRI: cao/T1 in phase, T2W; thấp / T1 opposed và T1 xóa mỡ. Capillary blush

HCC“Khối / nốt bắt thuốc mạnh ở t.ĐM trên nền xơ phải nghĩ HCC cho đến khi cóbằng chứng ngược lại”:

Chứa mỡ

Vỏ bao không đều / không liên tục

Vôi hóa

Bắt thuốc mạnh: khảm, blush/ ĐM

Wash-out / TMcửa hay muộn

Di căn giàu mạch nuôi

U nguyên phát giàu mạch nuôi: u nội tiết (t.giáp, carcinoid), u tb thận, vài loại carcinoma vú

Thường hiện diện cùng lúc nốt bắt thuốc kém lẫn mạnh

Những u lớn thường không đồng nhất do hoại tử trung tâm

KẾT LUẬN

Hình ảnh học có vai trò quan trọng trong chẩn đoáncác bệnh gan: lan tỏa – khu trú.

Siêu âm tầm soát K gan / nguy cơ

Vai trò khảo sát động học các thì của SA – CT –MRI rất quan trọng tổn thương khu trú

MRI đặc trưng mô cao, đánh giá tốt các loại nốt / xơgan