CHÂN ĐOAN GIAI ĐOAN XƠ GAN &

CAC PHƯƠNG PHAP ĐANH GIA XƠ HOA GAN

PGS. TS. BS Phạm Thị Thu Thủy

Trung Tâm Y khoa MEDIC, TP. Hồ Chí Minh

1. Tổng quan.

2. Tai sao phai chân đoan giai đoan xơ gan.

3. Chân đoan giai đoan xơ gan.

Lâm sàng.

Cận lâm sàng.

(Cac phương phap đanh gia xơ hoa gan)

4. Phân loai giai đoan xơ hoa gan.

5. Kết luận.

WHO: Xơ gan là tiến trình tao mô xơ lan tỏa và làm thay đổi cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc dang nốt bất thường

Xơ gan là giai đoạn tiến triển xa của sự xơ hóa ở gan:

Hiện diện qua trình viêm-hoai tử TB gan

Tăng sinh mô liên kết xơ hoa

Pha hủy cấu trúc mach mau và ống mật

Hình thành các nốt tai sinh

Hệ qua:

HC Suy Tế bào gan

HC tăng ap TM cửa

Hepatic fibrosis ≠ Liver cirrhosis

1. TỔNG QUAN

NGUYÊN NHÂN

Viêm gan siêu vi

man: HBV, HCV

Tim mach( suy tim,

viêm màng ngoài tim,

h/c Budd-Chiari)

Viêm gan tự miễn

Chuyển hoa/bất

thường di truyền ( Ứ sắt, đồng, rối loan

lipid, thiếu α1-AT)

NASH Rượu/Bia

Không rõ

nguyên nhân

Thuốc, độc

chất( Aflatoxin,

Methotraxate…)

Xơ hóa

Tắc ứ mật man (PBC, PSC, sỏi đường

mật , xơ nang , teo

đường mật bâm sinh…)

Các Giai đoạn Xơ gan

NO VARICES NO ASCITES

VARICES NO ASCITES

ASCITES ±

VARICES

BLEEDING ±

ASCITES

Stage 1

Stage 2

Stage 3

Stage 4

Co

mp

en

sa

ted

D

eco

mp

en

sa

ted

1%

3.4%

20%

57%

DEATH

7%

4% 6.6%

7.6%

4.4%

D’Amico et al. J Hepatol. 2006; 44:217-231

2. TAI SAO PHẢI CHÂN ĐOAN GIAI ĐOAN XƠ GAN

1, Đanh gia mức độ & tiên lượng của bệnh

2, Quyết định điều trị hay không ( Trong vài

trường hợp điều trị tốn kém hay nhiều tac

dụng phụ)

3, Han chế sinh thiết gan

4, Đanh gia hiệu qua điều trị

EV: esophageal varices

ĐANH GIA MƯC ĐÔ BÊNH

Diagnostic performance of Fibroscan in

patients with portal hypertension

FS cut off values with NPV > 90% in predicting the presence of:

27.5 kPa oesophageal varices stage 2/3; 37.5 kPa cirrhosis Child B or C

49.1 kPa history of ascites; 57.3 kPa HCC; 62.7 kPa oesophageal bleeding

Foucher J et al Gut 2005

FS values < 19 kPa are highly predictive of the absence of oesophageal

varices grade 2 Sensitivity: 84%; PPV: 47%; NPV: 93%

Kazemi F et al J Hepatol 2006

Significant relationship between liver stiffness and HPVG measurements

HPVG 10/ 13.6 kPa HPVG 12/ 17.6 kPa; Varices / 17.6 kPa-27.4 kPa

Vizzuti F et al Hepatol 2007

Importance of assessment of liver fibrosis in HBeAg-positive patients. Clin Mol Hepatol. Volume_24 Number_2 June 2018

GIUP QUYÊT ĐINH ĐIÊU TRI

Indications for treatment: who should be treated ?

Liver stiffness is associated with portal hypertension and occurrence of varices

1. Carrion JA, et al. Liver Transpl 2006;12:1791–8;

2. Kazemi F, et al. J Hepatol 2006;45:230–5.

HVPG: hepatic venous pressure gradient;

LSM: liver stiffness measurement

HVPG1 Oeosophageal varices2

None

n=91

Grade II

n=41

Grade III

n=6

Grade I

n=27

P<0.0001

80

70

60

50

40

30

20

10

0

LS

M (

kP

a)

HV

PG

(m

m H

g)

Liver stiffness (kPa)

Pearson’s coefficient = 0.84 30

24

18

12

6

0

P<0.001

8 16 24 32 40 48 56 64 72 80

TIÊN LƯƠNG BÊNH

Median LS values decrease during antiviral therapy

in CHC patients

-1

1

3

5

7

9

11

13

15

Baseline End Therapy 6 M Follow

up

Sustained Responders

Liv

er

Stiff

ness

me

dia

n v

alu

e (

kP

a)

-1

1

3

5

7

9

11

13

15

Baseline End Therapy 6 M Follow

up

Relapser

-1

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

Baseline End Therapy 6 M Follow up

Non Responders

65 consecutive chronic HCV patients were prospecticaly monitored by FS during antiviral

treatment (Peg-IFN + Ribavirin for 6 to 12 months); 45 of them (28 SVR, 10 NR and 7

Relapser) had a FS measurement at 6 months post-treatment follow up

Coco B, Monotemaitca AISF 2008

Giúp theo dõi hiệu quả điều trị

3a. CHÂN ĐOAN

XƠ GAN MẤT BÙ:

Xuất hiện rõ dần với:

Hội chứng suy tế bào gan

Hội chứng tăng ap tĩnh mach cửa

Cac cận lâm sàng tương đối rõ ràng

Chân đoan: tương đối dễ dàng

Điều trị: Kho khăn, ít hiệu qua, nhiều biến chứng

Tiên lượng: Nặng

Đặc điểm lâm sàng xơ gan mất bù

CẬN LÂM SÀNG GIAI ĐOAN MẤT BÙ

Bất thường xét nghiệm chức năng gan:

Tăng bilirubin (trực tiếp) tiên lượng nặng

Giam albumin mau, tăng g-Globulin, A/G<1

TQ (PT) kéo dài, INR > 1.5

AST, ALT tăng (hoặc bình thường)

CTM: giam tiểu cầu, thiếu mau, giam bach cầu

Rối loan điện giai : ha natri mau

Rối loan đường huyết (tăng hoặc ha đường huyết)

Khao sat dịch bang: SAAG > 11g/L , dịch thấm

(Protein < 25g/L, TB < 250)

Chân đoan hình anh: Siêu âm, MSCT, MRI …

3b. CHÂN ĐOAN

XƠ GAN CÒN BÙ:

Xơ gan co thể tiến triển âm thầm không co triệu chứng lâm sàng rõ ràng.

Chân đoan dựa vào xét nghiệm, hình anh học và sinh thiết gan/ fibroscan.

Xơ gan chuyển sang mất bù 10%/năm, với dấu hiệu bao hiệu đầu tiên thường là bang bụng

Chân đoan: Tương đối kho

Điều trị: Còn hiệu qua, ít biến chứng

Tiên lượng: Vừa

Đặc điểm lâm sàng xơ gan còn bù: Âm thầm

( Giai đoạn xơ hóa gan)

CAC PHƯƠNG PHAP ĐANH GIA

MƯC ĐÔ XƠ HOA GAN

CAC PHƯƠNG PHAP ĐANH GIA ĐÔ XƠ HOA GAN

Đặc điểm cận lâm sàng xơ gan còn bù ( Giai đoan xơ hoa gan)

Tiêu chuân vàng

Mâu sinh thiết gan chỉ chiếm

1/50.000 thể tích toàn bộ gan.

Yêu cầu mẫu: 20 mm chiều

dài với 11 khoang cửa.

SINH THIẾT GAN:

Kỹ thuật xâm lấn

SINH THIẾT GAN Chỉ định: Cần thiết trong vài trường hợp kho:

Đồng nhiễm HIV; HCV; HBV …

Hội chứng chồng lắp ( Primery biliary cirrhosis với viêm gan tự miễn)

Gan nhiễm mỡ (Phân biệt NAFLD và NASH)

Rối loan di truyền: Hemochromatosis, thiếu alpha-1 antitrypsin, bệnh Wilson

Nhược điểm:

Đanh gia độ xơ hoa không chính xac do lỗi lấy mẫu

Đọc kết qua: Không chính xac giữa cac lần đọc cũng như giữa cac người

đọc khac nhau

Đây là 1 thủ thuật tương đối an toàn, tuy nhiên co đau (30%) cũng như tử

vong (0.01-0.3%)

Gia thành còn cao cũng như cần thời gian nằm bệnh viện

Liver Biopsy is an Unreliable Gold Standard!

Sampling error leads to misinterpretation in 10-15% of

cases

Need at least 2 cm sample, >10 portal triads

Beware fracturing! Tipoff to cirrhosis

Can miss the diagnosis of cirrhosis

Invasive procedure with complications

Expensive ($2500)

Poor patient acceptance

Interpretation has significant inter observer variability

Seeff LB , et al. Clin Gastroenterol Hepatol . 2010;8:877–883. The French METAVIR Cooperative Study Group . Hepatology . 1994;20:15-20.

Journal of Hepatology

2015 vol. 63 j 237–264

FIBRO TEST & ACTI TEST

Chân đoán hình ảnh của xơ hóa gan

Cac kỹ thuật chân đoan hình anh thông

thường như siêu âm, CT, MRI không được sử

dụng để chân đoan xơ hoa gan

FibroScan®

Fibroscan®502 touch Fibroscan®502 Fibroscan®402

“Là thiết bị y tế dùng định lượng mức độ xơ hóa và

nhiễm mỡ của gan

…theo phương thức không đau và không xâm lấn.” MEDIC

DÙNG FIBROSCAN TRONG NAFLD/NASH ?

Screening cho người có nguy cơ NASH (béo phì) dùng CAP và đầu dò dedicated XL

1. Đánh giá ban đầu tổn thương gan

2. Theo dõi BN có chế độ kiêng cử/ cách sống/phẫu thuật bariatric Hiệu qua dựa theo CAP và/hoặc độ đàn hồi gan

3. Chân đoán xơ gan : Bắt đầu theo dõi BN đặc biệt (tầm soát HCC và dãn TMTQ)

NAFLD : 17 - 33% trên thế giới

22,5 --- 44% ở trẻ em béo phì

30% viêm gan mỡ sẽ thành NASH

[1] Arsanlow et al. EASL 2015

THEO DÕI BN BẰNG CHỈ SỐ CAP

Hiệu quả điều trị giảm cân cho 59 BN NAFLD 1000 kCa /ngày , 14 ngày (HEPAFAST)

Trung bình BMI 31.7

Kết luận FibroScan dùng theo dõi sự cai thiện viêm gan mỡ, bằng CAP,

Kết quả Giam CAP (p<0,001)

Giam BMI (30,5%)

Giam TG, Gamma GT , LDL cholesterol

CA

P (

dB

/m)

- Người mập (BMI > 28 kg/m2)

- Khoãng gian sườn hẹp

- Bụng báng

- Có các tổn thương ở gan

- Viêm gan cấp

- Có các xơ sẹo ở gan sau khi cắt gan

- Bị ảnh hưởng bởi gan thấm mỡ, sự thay đổi các cấu

trúc mạch máu hoặc áp lực tĩnh mạch cửa làm độ cứng

của gan khó tính toán được

- Xác định độ xơ hóa mức trung bình thường không

chính xác

Hạn chế của FibroScan

ILLUSTRATIVE IMAGINGS

Nguyễn Thị V, 49 Tuổi, Viêm gan C mạn

METAVIR: F 2 Độ đàn hồi gan 8,3kPa = F2

Tạo hình xung lưc bức xạ âm

(ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE: ARFI)

Vị trí đo: Khoãng gian sườn 7/8 Đo ARFI với máy Acuson S2000 tại MEDIC

Điểm xơ hóa của ARFI (V0 V4: m/s) và FibroScan (F0 F4: kPa)

Ưu điểm:

Chỉ cần cài đặt phần mềm vào may siêu âm

Thực hiện được kể ca bang bụng hay béo phì

Nhược điểm:

Nhay với chuyển động, sai số cao

Không đo được khi co vôi hoa, khí

Bệnh nhân phai thật sự hợp tac nín thở

Độ lặp lai không cao

Tạo hình xung lưc bức xạ âm

(ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE: ARFI)

Siêu âm đàn hồi bằng xung lực bức xa âm

Hạn chế - ARFI Chậm hơn SSI.

- ROI nhỏ.

- Nhay với nhịp thở, mach đập.

- Chỉ đo biến dang ngang.

Acoustic Radiation Force Imaging

(ARFI)

Supersonic Shear Imaging

(SSI)

MEDIC

Shear Wave Elastography (SWE)

Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng

Ưu điểm: Kết hợp giữa siêu âm B-Mode, Doppler và

Elastography trong cùng một lần kham.

Thực hiện được ở bệnh nhân béo phì và bang bụng

Khuyết điểm: Số nghiên cứu còn ít

Nhay với động tac thở

Liên quan đến kỹ năng thực hiện

Published Online: Jul 24 2018 https://doi.org/10.1148/radiol.2018172479

https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2018172479

MR Elastography MEDIC

Ưu điểm của MRE - Không xâm lấn

- Co thể làm ở những bệnh nhân bị béo phì hay bang bụng nhẹ

đến trung bình.

- Co thể được thực hiện cùng một lúc với MRI tầm soat thương

tổn gan và đo chất béo và lượng sắt của gan.

- Đo gan với một khối lượng lớn so với cac kỹ thuật siêu âm

đàn hồi khac

- Co thể thay thế sinh thiết gan.

- Không bị anh hưởng bởi việc sử dụng cac chất tương phan từ.

Nhược điểm của MRE - Nhiễm sắt nặng trong gan.

- Bang bụng lượng nhiều.

MEDIC

Cac giai đoan xơ gan MEDIC

MEDIC

MEDIC

BN 57F. Viêm gan B. AFP bình thường

MRE: F0 + 1 nốt gan phai + Nang gan trai

MRI: FNH + Nang gan

Journal of Hepatology

2015 vol. 63 j 237–264

VIÊM GAN MAN

Fibrotest hay Elastography

(TE, MRE)

Kết quả độ xơ hóa

F 0 – F 1

Kết quả độ xơ hóa

F 4

Kết quả độ xơ hóa

F 2 – F 4

Sinh thiết không bắt

buộc, có thể cần tùy

tình trạng lâm sàng

Sinh thiết có thể cần

tùy theo tình trạng

lâm sàng

Sinh thiết không cần

thiết

4. Phân loại xơ hóa gan

Dtsch Arztebl 2007; 104(24): A 1752–7. www.aerzteblatt.de

Phân loai mô học theo METAVIR Stage 0

Stage 1

Stage 2

Stage 3

Stage 4

FIBROSCAN

THANG ĐIỂM CHILD PUGH

ĐANH GIA MƯC ĐÔ XƠ GAN

5. KÊT LUẬN

- Xơ hoa gan diễn tiến xơ gan là nguyên nhân chủ yếu đưa

đến tử vong. Vì vậy vấn đề chân đoan sớm độ xơ hoa gan là

thật cần thiết.

- Sinh thiết gan để chân đoan cac giai đoan xơ hoa gan vẫn là

tiêu chuân vàng trong chân đoan và quan lý bệnh gan man

tính.

Tuy nhiên, đây là 1 kỹ thuật xâm lấn, kho thực hiện với

vài khuyết điểm nên chỉ định thật cân nhắc.

- Co nhiều phương phap đanh gia độ xơ hoa gan, mỗi phương

phap đều co những ưu nhược điểm nhất định.

Kiến thức, kinh nghiệm và phương tiện săn co: Đanh gia

chính xac độ xơ hoa gan.