hội tim mạch việt nam 2011vnha.org.vn/upload/hoinghi/a2_9_vte_guide_gs phuoc.pdf · 7 thuyên...

1

Hương dân chân đoan, điêu tri va

dư phong

Thuyên tăc-huyêt khôi tinh mach

Hôi Tim Mach Viêt Nam 2011

2

Thuât ngư va đinh nghia

• Thuyên tăc-huyêt khôi tinh mach:

Các rối loạn có đặc điểm là sự hiện diện của huyêt khôi

trong tuần hoan tinh mach với những biên chứng có

thể gây tử vong

– Gặp ơ nhiêu chuyên khoa khác nhau (nôi khoa, san

khoa, ung bướu, ICU, ngoại khoa, chân thương chinh

hinh, chân thương...) thương bi xem nhe và không

chu y để chân đoán cho đên khi xay ra các biên cố

quan trong (thuyên tăc phôi, tư vong)

3

Loet chân TT phôi man

Thuyên tăc phôi

Thuyên tăc-huyêt khôi tinh mach

Huyêt khôi tinh mach sâu

H/chứng hâu huyêt khôi Tử vong

Suy tinh mach

sâu

Tăng ap ĐM phôi

4

TTHKTM : kẻ sat nhân yên lặng

80% Không có

triệu chứng 1,2

• Gần 80% TTHKTM không

có triệu chứng 1,2

(asymptomatic)

• Trên 70% tư vong do TT

phôi chi được xác đinh

sau khi tư thiêt 2,3

1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9 2 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5

3Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81

5

Tỷ lê tích lũy tăng ap đông

mach phôi có triêu chứng sau

TT phôi :

– 1,0% sau 6 tháng

– 3,1% sau 1 năm

– 3,8% sau 2 năm

Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004;350:2257-64.

Biên chứng dai lâu của TTHKTM

Thuyên tăc phôi

6

Cơ chê sinh huyêt khôi trong tinh

mach ?

Ứ trê tuần hoan

Tam giác

Virchow

7

Thuyên tăc huyêt khôi tinh mach

Tỷ lê mơi măc hang năm của TTHKTM ơ Hoa Ky:

• Khoang 600.000 ca mới bi TTHKTM1,2

• Dự đoán 180.000 ca tư vong do HKTMS/TTP1

Sô BN có nguy cơ TTHKTM hang năm ơ cac BV tai

Hoa Ky:

• 7,7 triệu ngươi năm viện vi bệnh nôi khoa 3

• 4,3 triệu ngươi năm viện vi phâu thuât 3

• 2/3 các ca TTHKTM và tư vong măc phai trong BV1

1. US Dept of Health and Human Services. The Surgeon General’s Call to Action to Prevent

Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Bethesda, MD: September 2008.

2. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991;151(5):933-938.

3. Anderson FA Jr, et al. Am J Hematol. 2007;82(9):777-782.

4. Geerts WH, et al. Chest. 2008;133:381S-453S.

TTP la nguyên nhân gây tử vong trong BV có thể

phong ngưa đươc 4

31% of US hospital discharges

8

TTHKTM trên BN nhâp viên

Đo không chi la vân đê cua ngoai khoa

50%-70% TTHKTM có triệu chứng xay ra ơ BN không

phai ngoại khoa 1

70%-80% tư vong do TTP xay ra ơ BN không ngoại

khoa 1

Môt nghiên cứu tầm soát 8-tháng cho thây: HKTMS

phát hiện băng siêu âm được tim thây ơ 33% BN nôi

khoa năm trong ICU 2

TTP: là nguyên nhân gây tư vong trong BV hay gặp

nhât nhưng có thể dự phong được 1


2. Hirsch DR, et al. JAMA. 1995;274:335-337.

9

Thuyên tăc huyêt-tinh mach không hiêm gặp

ơ cac nươc Châu A

Cac nghiên

cưu trên

dân sô

Châu A

Nghiên

cứu/đôi

tương nghiên

cứu

Tac gia Sô BN Tỷ lê

TTHKTM

Tỷ lê tai cac

nươc

Phương Tây

Bênh nôi

khoa

INCIMEDI/Bn

nôi khoa câp

tính

Đặng Van

Phươc va

cs, 2008

503 22% 10-26%

-

BN nhũn nao

Deidre A. De

Silva, 2006

111 30-45% 11-75%

Sau phâu

thuât

chinh hinh

AIDA/phâu

thuât CTCH

Piovella,

2005

837 41%

SMART/phâu

thuât CTCH

A.

Leizorovicz,

2007

387 36,5%

Deidre A. De Silva. Cerebrovasc Dis 2006;22:245–250

Piovella et al. J Thromb Haemost 2005; 3: 2664–70

A. Leizorovicz. Haematologica 2007; 92:1194-1200

10

NGHIÊN CỨU INCIMEDI

KÊT QUA THEO TIÊU CHÍ ĐANH GIA CHÍNH

Tỷ lê huyêt khôi chân đoan bằng siêu âm Duplex

Có huyêt khối tĩnh

mạch sâu, n (%)

Không có huyêt khối

tĩnh mạch sâu, n (%)

Siêu âm lần 1

(n=503)

82 (16%) 421 (84%)

Siêu âm lần 2

(n=419)

25 (6%) 394 (94%)

Tỷ lê phat hiên huyêt khôi tinh mach sâu

sau 2 lần siêu âm: 22%

Đặng Vạn Phước và cs- Huyêt khôi tinh mach sâu: chân đoan băng siêu âm Duplex trên bênh nhân nôi khoa câp

nhâp viên. Tap chi Tim Mach hoc, 2010, 56:24-36

11

Nghiên cứu DVT-FREE: thơi gian tư luc phâu thuât

gần nhât đên khi có chân đoan HKTMS theo tinh

trang của BN

Reprinted with permission from Goldhaber SZ, Tapson VF; for the DVT FREE Steering

Committee. Am J Cardiol. 2004;93:259-262.

40

35

30

25

20

15

10

0

0-5

Sô

BN

, %

Thơi gian, ngay

BN ngoại tru (n=718)

BN năm viện (n=1351)

6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 >31

5

12 Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.

Cac yêu tô nguy cơ của TTHKTM • Phâu thuât

• Chân thương (chân thương nặng hay vêt thương chi dưới)

• Bât đông, liệt 2 chi dưới

• Ung thư (hoạt đông hay ân)

• Điêu tri ung thư

• Chen ep tĩnh mạch

• Tiên sư TTHKTM

• Tuôi càng lớn

• Có thai/sau sinh

• Hut thuốc

• Thuốc ngưa thai uống/hoặc thuốc

thay thê hormone có chứa Estrogen

• Tác nhân kich thich sinh Erythropoi

• Bệnh ly nôi khoa câp tinh

• Bệnh ly đại tràng viêm

• Hôi chứng thân hư

• RL tăng sinh tuy

• Tiểu hemoglobin kich phát vê đêm

• Beo phi

• Catheter trong TM trung tâm

• Giam TC tiên thiên hay măc phai

Cơ sơ khoa hoc của Hương Dân Chân Đoan,

Điêu tri va Dư Phong TTHKTM

Tỷ lệ hiện mắc thuyên tắc huyết khôi tĩnh mach cao

• Phần lơn bênh nhân nhâp viên có ít nhât môt hay

nhiêu hơn môt trong các yêu tô nguy cơ TTHKTM

• HKTMS hay gặp trên nhiêu nhóm bênh nhân nhâp

viên khác nhau

• HKTMS hay thuyên tăc phôi măc phai trong bênh

viên thương yên lặng trên lâm sàng

• Khó dư đoan đươc bênh nhân có nguy cơ có bi

biên chứng TTHKTM hay không

• Tầm soát TTHKTM trên BN có nguy cơ bằng cách

khám lâm sàng hay dùng các xét nghiêm không xâm

lân đêu không có hiêu qua hoặc không kinh tê

13

Cơ sơ khoa hoc của Hương Dân Chân Đoan,

Điêu tri va Dư Phong TTHKTM

Hậu quả TTHKTM khi không dự phòng

• HKTMS không triêu chứng hay thuyên tăc phôi (TTP)

• TTP gây tử vong

• Chi phí để tầm soat BN có triêu chứng

• Nguy cơ va chi phí khi điêu tri TTHKTM trên BN không dư

phòng

• Tăng nguy cơ tai phat TTHKTM trong tương lai

• Hôi chứng hâu huyêt khôi man tính

Hiệu quả va hiệu lực cua dự phòng TTHKTM

• Dư phong huyêt khôi có hiêu qua cao trong dư phong

HKTMS và HKTMS đoan gần nói riêng

• Dư phong huyêt khôi có hiêu qua cao trong dư phong

TTHKTM có triêu chứng va TTP gây tử vong

• Dư phong HKTMS cũng giup dư phong TTP

14

15

Chân đoan

thuyên tăc huyêt khôi tinh mach

16

Tiêp cân chân đoan HKTMS / TT phôi

Cac thanh phần của phac đồ chân đóan

• Xác suât xay ra trên lâm sàng

• Siêu âm/ hinh anh trực tiêp

• D-dimer

Cơ sơ khoa hoc

• Các dâu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT phôi là không đặc

hiệu chủ yêu là dùng sơ đồ hướng dân chân đóan

• Đa số TT phôi câp có kêt hợp với HKTMS; tuy nhiên, những

BN bi TT phôi lại có thể không có triệu chứng rõ rệt của ca TT

phôi lân triệu chứng của HKTMS

Goldhaber SZ. In: Braunwald E, ed. Heart Disease.

A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th edition; W.B. Saunders Company;1997:1582-603.

Tapson VF et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66.

17

HUYEÁT KHOÁI THUYEÂN TAÉC TM

CHAÅN ÑOAÙN HKTMS

Chaån ñoaùn döïa vaøo :

- Nguy cô bò HK

- Tính chaát 1 beân cuûøa caùc trieäu chöùng laâm saøng

- Chaån ñoaùn hình aûnh hoïc :

+ kyõ thuaät xaâm laán (tónh maïch ñoà)

+ kyõ thuaät khoâng xaâm laán (Sieâu aâm Doppler)

18


CHAÅN ÑOAÙN HUYEÁT KHOÁI TM SAÂU

1- Kyõ thuaät xaâm laán:

Tónh maïch ñoà (Venography): laø “tieâu chuaån vaøng” ñeå chaån ñoùan

HKTM

-Cho ta hình aûnh cuûa heä tónh maïch chi döôùi caû ôû ñoaïn gaàn vaø xa

Hình aûnh vuøng khuyeát hay thuoác döøng laïi (daïng cheùn)

-Öu ñieåm: coù giaù trò nghieân cöùu khoa hoïc

Cho ta” baûn ñoà huyeát khoái “

Giuùp ta theo doõi dieãn bieán huyeát khoái sau nhieàu laàn chuïp

-Nhöôïc ñieåm : laø moät kyõ thuaät “xaâm laán”

Khoâng giuùp phaân bieät HK trong TM vôùi ñeø eùp TM töø ngoøai

Chaát caûn quang coù theå gaây suy thaän, dò öùng

19


CHAÅN ÑOAÙN: HUYEÁT KHOÁI TM SAÂU

2- Kyõ thuaät khoâng xaâm laán:

Sieâu aâm Doppler (Doppler ultrasonography)

-laø kyõ thuaät “ khoâng xaâm laán”, reû tiền , theo doõi doøng maùu chaûy moät

caùch khaùch quan vôùi aâm thanh vaø hình aûnh.

-Coù khaû naêng phaân bieät ñöôïc vaät chöôùng ngaïi trong/ ngoaøi TM

-Daáu hieäu HK: Hình aûnh ngoïai vaät, TM khoâng ñeø eùp ñöôïc.

-Nhöôïc ñieåm : Khoâng cho “baûn ñoà huyeát khoái”, chæ coù ñoä nhaïy vaø

ñaëc hieäu cao cho nhöõng tröôøng hôïp HK TM ñoïan gaàn (töø goái trôû leân),

ít coù giaù trò chaån ñoùan HK TM ñoïan xa nhaát laø nhöõng tröôøng hôïp HK

TM khoâng T/chöùng

20

HKTMS – kham lâm sang

• Các triệu chứng và dâu hiệu kinh điển = đau băp chân, cam giác nặng chân, sưng, đo, đau doc theo đương đi của tĩnh mạch và dâu hiệu Homan

– Đô nhạy và đô đặc hiệu = 3-91%

– Không tin cây để ra quyêt đinh chân đoán

– 50% BN không có các dâu hiệu/triệu chứng này

• Dựa trên các khao sát so sánh giữa khám lâm sàng và các xet nghiệm chân đoán, Wells đưa ra mô hinh đánh giá xác suât kha năng măc HKTMS

Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.

Dâu hiệu Homan: giá tri

thâp trong chân đoán

HKTMS

21

Vi trí đo đương kính băp chân

10 cm dươi lồi củ chay

22

Mô hinh tiên đoan măc HKTMS Mô hinh lâm sang tiên đoan xac suât măc phai HKTMS chi dươi

Điểm sô Well Điểm sô

Yếu tô nguy cơ

Ung thư đang hoạt đông (đang điêu tri hoặc trong vong 6 tháng trước hoặc điêu tri tạm thơi)

Liệt, yêu cơ hoặc gần đây phai bât đông chi dưới

Gần đây năm liệt giương hơn 3 ngày hoặc đại phâu trong vong 4 tuần trước

+ 1

+ 1

+ 1

Dâu hiệu lâm sang*

Đau khu tru doc theo đương đi của hệ tĩnh mạch sâu

Sưng toàn bô chi dưới

Băp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)

Phù ân lõm ơ chân có triệu chứng

Nôi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)

Chân đoán khác nhiêu kha năng hơn là chân đoán HKTMS

+ 1

+ 1

+ 1

+ 1

+ 1

- 2

Tông điểm Kha năng HKTMS Tần suât hiên măc

< 2 Ít có kha năng 5,5% (95% KTC: 3,8 to 7,6%)

≥ 2 Có kha năng 27,9% (95% KTC: 23,9 to 31,8%)

Nguy cơ thâp Nguy cơ trung binh Nguy cơ cao

< 1 1-2 > 2

5,0%

(KTC 95%: 4,0 - 8,0%)

17%

(KTC 95%: 13 - 23%)

53%

(KTC 95%: 44 - 61%)

23

Cac khuyên cao chính vê chân đoan

HKTMS • Nên phôi hơp kham lâm sang, tiên sử, bênh sử va cac yêu tô nguy cơ

trong chân đoan HKTMS. Sử dụng sơ đồ chân đoan HKTMS bao gồm

phôi hơp cac thanh phần: xac suât lâm sang, xet nghiêm D-Dimer và siêu

âm Duplex để chân đoan xac đinh HKTMS

• Xac suât nguy cơ gặp TTHKTM có gia tri đinh hương chân đoan va dư

phòng TTHKTM

• Xet nghiêm D-Dimer có gia tri chân đoan loai trư cao TTHKTM bao gồm

HKTMS và TTP.

• Kỹ thuât siêu âm Duplex tinh mach có đè ep có gia tri chân đoan cao

HKTMS. Trong luc thưc hiên, chu ý đặt đầu do doc theo chiêu tinh mach

để tăng cương kha năng phat hiên huyêt khôi.

• Khi siêu âm Duplex âm tính trên BN có xac suât măc TTHKTM thâp, loai

trư HKTMS

Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011

Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach

24

Sơ đồ chân đoan HKTMS Nghi ngơ HKTMS

Lâp lai siêu âm Duplex

Xac suât lâm sang

trung binh hoặc cao Xac suât lâm sang thâp

Siêu âm Duplex tinh mach chi dươi

Xac suât lâm sang*

Loai trư HKTMS

Âm tính

Xet nghiêm D-dimer/huyêt thanh

Dương tính

Loai trư

HKTMS

Âm tính Dương tính

Xet nghiêm D-dimer/huyêt thanh

Dương tính Âm tính

Siêu âm Duplex

tinh mach chi dươi



Loai trư HKTMS

Chân đoan xac

đinh có HKTMS**

Chân đoan xac

đinh có HKTMS** Loai trư HKTMS

* Mô hinh đanh gia cua Wells

** Tiên hanh điêu tri HKTMS băng khang đông

Chân đoan xac

đinh có HKTMS**

25

CHAÅN ÑOAÙN: THUYEÂN TAÉC ÑM PHOÅI

Bieán chöùng naëng nhaát cuûa HKTMS, coù theå gaây töû vong

Ñoâi khi laø trieäu chöùng ñaàu tieân giuùp phaùt hieän HKTMS

Coù theå khoâng trieäu chöùng (50%)

Caùc daáu hieäu LS gôïi yù: nhòp tim nhanh, ñau ngöïc, khoù thôû, ho

ra maùu…. Naëng -> tím taùi, haï HA, daáu hieäu suy tim phaûi treân

ECG

Phaûi tìm coù thuyeân taéc ÑM phoåi ôû moïi beänh nhaân HKTMS

26

Phân loai TTP câp

• TTP diện rông (Massive) kem sốc và ngât

• TTP nặng kem RL chức năng thât phai

• TTP nặng kem chức năng thât phai binh

thương

• TTP nhe

Goldhaber, 1999

Nass et al, 1999

27

Kỹ thuât chụp thông khí-tươi mau phôi

(Ventilation – Perfusion (VQ) Scan)

28

Tăng ap ĐM phôi

Hinh anh X quang- trươc-sau

Đoan ĐM phôi lồi lên Thât phai gian rông, nhưng có

Hinh anh ĐM phôi gần bi “xen”

29

Tương quan kha năng măc TTP dưa trên kêt

qua chụp thông khí-tươi mau vơi phân loai

xac suât măc lâm sang của Wells

Xác suât măc lâm sàng TTP

Kêt qua chup TK-TM Cao Trung binh Thâp

Cao 95 86 56

Trung binh 66 28 15

Thâp 40 15 4

Binh thương 0 6 2

Value of the VQ scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of

pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990 May 23-

30;263(20):2753-9.

30

Cac khuyên cao chính vê chân đoan TTP Nhóm 1:

• Nên phôi hơp kham lâm sang, tiên sử, bênh sử va cac yêu tô nguy cơ

trong chân đoan TTP. Sử dụng sơ đồ chân đoan TTP bao gồm phôi hơp

cac thanh phần: xac suât lâm sang (bang bên dươi), CT scan và siêu âm

Duplex chi dươi để chân đoan xac đinh TTP

• Xac suât nguy cơ gặp TTHKTM có gia tri đinh hương chân đoan va dư

phòng TTP

• Không nên tri hoan điêu tri TTP để chơ đơi kêt qua cac xet nghiêm hinh

anh hoc va siêu âm trên BN có cac triêu chứng gơi ý rât rõ TTP

• Khi D-Dimer âm tính đi kèm vơi xac suât măc trên lâm sang thâp có thể

giup loai trư TTP

Nhóm 2:

• Chụp thông khí/tươi mau chân đoan TTP đươc dùng cho bênh nhân có

chông chi đinh dùng thuôc can quang (ví dụ như suy thân) hoặc di ứng

đa biêt vơi thuôc can quang. Xac suât thông khí-tươi mau cao mơi có gia

tri chân đoan xac đinh TTP. Vơi xac suât thâp hoặc trung binh, cần phôi

hơp vơi cac xet nghiêm cân lâm sang khac (D-Dimer, siêu âm Duplex tinh

mach chi dươi…)



31

Mô hinh tiên đoan kha năng măc TTP

Triêu chứng va Dâu hiêu Điểm sô

Các triệu chứng & dâu hiệu lâm sàng của HKTMS (tối thiểu là

sưng chân và đau khi sơ năn tĩnh mạch sâu)

Chân đoán khác it có kha năng xay ra hơn là chân đoán thuyên

tăc phôi

Nhip tim trên 100 lần/phút

Bât đông hoặc phâu thuât trong vòng 4 tuần trước

Tiên sư HKTMS/thuyên tăc phôi

Ho ra máu

Bệnh ác tinh (đang điêu tri, đã điêu tri trong vòng 6 tháng trước

hoặc điêu tri tạm thơi)

3,0

3,0

1,5

1,5

1,5

1,0

1,0

Xác suât cao Xác suât trung bình Xác suât thâp

>6 2 - 6 <2

Có kha năng TTP >4 Không có kha năng TTP < 4

32

Sơ đồ chân

đoan TTP

Sơ đồ này có thể thêm

chup thông khi-tươi mau

(V/Q scan)

Xét nghiệm

D-Dimer

Nghi ngờ TTP

Đanh gia lâm sàng (theo

mô hinh sac suât)

Chup CTscan

mạch mau phổi

Siêu âm Doppler

mạch mau

Có khả năng TTP

và D-Dimer (+)

Lập lại siêu âm

sau 1 tuần

Loại trừ TTP Điều trị TTP

Ít khả năng TTP

hay D-Dimer (-)

Có khả năng Ít khả năng

Dương tinh

Dương tinh

Dương tinh

Dương tinh Âm tính

Âm tính

Âm tính

Âm tính

33

Điêu tri

Huyêt khôi tinh mach sâu

Thuyên tăc phôi

34

Vi sao chi cần điêu tri ban đầu TTHKTM

trong vong 5 ngay?

Tai phat TTHKTM

Dùng heparin

Dùng warfarin

Tông công

trong thơi gian điêu tri

Ngăn

(4 ngay)

3.6%

3.3%

6.9%

Dai

(9,5 ngay)

4.7%

1.6%

6.3%

Ngăn

(5 days)

0%

7.1%

7.1%

Dai

(10 ngay

0%

7.0%

7.0%

Gallus 1986 (266 pts) Hull 1990 (199 pts)

35

Chon lưa đích INR khi điêu tri khang

vitamin K (3 thang)

Regimen

INR 3.0–4.0

INR 2.0–3.0

Tần xuât tai phat

TTHKTM

2%

2%

Tần xuât

Biên chứng

Xuât huyêt

22%

4%

Hull et al, 1982

Warfarin

36

Khuyên cao khi suy thân

Xem xet chức năng thân khi quyêt đinh dùng và/hay liêu của LMWH, fondaparinux và các thuốc kháng đông khác thai qua thân (Nhóm 1)

– Đặc biệt quan trong ơ BN già, BN đái tháo đương hay BN nguy cơ cao bi xuât huyêt

Tuy theo tinh huống, các chon lựa bao gồm (Nhóm 1):

– Tránh dùng các kháng đông có tich luy sinh hoc khi bi suy thân

– Dùng liêu thâp

– Theo dõi nồng đô thuốc hay tác dung khángd 9ông của chung



37

Điêu tri ban đầu HKTMS Điêu tri ngăn hạn băng LMWH TDD, IV UFH, hay fondaparinux

TDD (nhóm 1)

– LMWH TDD 1 hay 2 lần/này hơn là dùng UFH (Nhóm 1), trư khi có suy thân (Nhóm 2)

– IV UFH: truyên TM liên tuc có theo dõi aPTT (nhóm 1)

Nêu có nghi ngơ HKTMS trên LS, điêu tri ngay mà không chơ các kêt qua xet nghiệm chân đoán (Nhóm 2)

Điêu tri it nhât 5 ngày với LMWH, UFH, hay fondaparinux cho đên hiệu qua của kháng vitamin dùng song song đạt đich INR ≥2,0 sau 24 giơ (Nhóm 2)

Khơi đông dùng kháng vitamin K tư ngày đầu tiên dùng LMWH, UFH, hay fondaparinux (Nhóm 1)

Kearon C, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):454S-545S.



38

Điêu tri bằng LMWH vs UFH

• LMWH vs UFH1

(dựa trên phân tich tông hợp)

– LMWH hiệu qua hơn UFH trong điêu tri ban đầu TTHKTM

– LMWH giam có y nghĩa XH nặng trong điêu tri ban đầu và giamt

tư vong chung khi theo dõi lâu dài

• Sử dụng LMWH dê dang hơn nêu BN vê nha 2

(dựa trên phân tich tông hợp)

– Ty lệ tái phát TTHKTM thâp hơn so với điêu tri tại BV

– Ty lệ tư vong thâp hơn

– Ty lệ XH nặng thâp hơn

1. van Dongen CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD001100.

2. Othieno R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD003076.

39

Khơi đầu điêu tri TTP

• TTP đã được xác đinh, điêu tri ngay băng LMWH TDD, IV UFH, hay fondaparinux TDD (Nhóm 1)

• Với TTP không lớn (nonmassive), nên sư dung LMWH TDD hơn là IV UFH (Nhóm 1)

• Nêu lâm sàng nghi ngơ TTP rât cao, nên điêu tri ngay băng thuốc kháng đông mà không cần chơ kêt qua xet nghiệm chân đoán (Nhóm 2)

• Nên điêu tri it nhât 5 ngày băng LMWH, UFH, hay fondaparinux và đên khi INR ≥2,0 sau khi đã điêu tri gối đầu kháng vitamin K it nhât 24 giơ 24 giơ (Nhóm 1)

• Khơi đông điêu tri băng warfarin cùng luc vào ngày đầu tiên điêu tri băng LMWH, UFH, hay fondaparinux (Nhóm 1)



Liệu phap Khang đông

40

Chon lưa cach tiêp cân điêu tri TTP

• TTP diện rông kem sốc hay ngât – Tiêu cuc máu đông hay phâu thuât, kem

– Kháng đông toàn thân sau khi đã dùng tiêu huyêt khối

• TTP nặng + RL chức năng thât phai – Kháng đông toàn thân (Dalen) – Tiêu huyêt khối (Goldhaber)

• TTP nặng không kem RL CN thât phai – Kháng đông toàn thân

• TTP nhe – Kháng đông toàn thân

Hyers et al, 1998 Goldhaber, 1999 Goldhaber, 1998

Dalen et al, 1997 Nass et al, 1999

41

Dư phong thuyên tăc-huyêt khôi

tinh mach

42 Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.

Chiên lươc dư phong TTHKTM

• Dươc lý

– LMWH (VD: enoxaparin, dalteparin)

– UFH liêu thâp

– Fondaparinuxa

– Kháng Vitamin K (VD: warfarin, acenocoumarine)

• Cơ hoc

– Ep hơi ngăt quãng

– Vớ đàn hồi áp lực tăng dần

aFondaparinux chưa được FDA chuân thuân dự phong TTHKTM trên BN nôi khoa.



43

Cac khuyên cao chính của HTMH VN

2011 trong thưc hanh dư phong TTHKTM

• Ở mỗi bệnh viện đa khoa lân chuyên khoa, khuyên cáo nên có môt chiên lược chinh thức và chủ đông trong việc dự phong thuyên tăc huyêt khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nhâp viện có nguy cơ. (nhóm 1)

• Không nên dùng Aspirin như là môt liệu pháp dự phong đơn đôc cho bât ky BN nào (Nhóm 3)

• Các biện pháp cơ hoc dùng dự phong chi nên sư dung đầu tiên cho BN có nguy cơ xuât huyêt cao (nhóm 1) hay có kha năng là liệu pháp dự phong phu trợ cho dự phong băng kháng đông (nhóm 2)



44

Nguy cơ thâp

Nguy cơ vưa

Nguy cơ cao

NMCT = nhồi máu cơ tim; ĐTĐ = đái tháo đương; XH: xuât huyêt

Nguy cơ xuât huyêt

Xuât huyêt nặng

2%

5%

23%

3%

12%

48%

3 thang 12 thang

(0)

(1 hay 2)

(3 hay 4)

Tuôi 65 t. Tiên sư đôt quy Tiên sư XH dạ dày-ruôt NMCT Thiêu máu (Hct <30%)

Suy thân (Cr >1,5 mg/dL)

ĐTĐ

Beyth et al, 1998

Cac YTNC

45

Khuyên cao dư phong TTHKTM cho BN trong BV

— Cân bằng nguy cơ XH

aBN nguy cơ cao bao gồm BN bi chân thương nặng hay tôn thương tuy sống, PT kháng gối/háng

hay PT lớn trên BN ung thư.

Nguy cơ XH Nguy cơ TTHKTM Khuyên cao

Thâp Vưa LMWH hay LDUH

Thâp Caoa LMWH và/hay

fondaparinux, có kem

hay không GCS hay

IPC

Cao Vưa GCS hay IPC, LMWH

hay LDUH khi nguy

cơ XH giam đi

Cao Caoa GCS hay IPC, LMWH

khi nguy cơ XH giam

đi

Adapted from Geerts WH, et al. J Crit Care. 2002;17:95-104.

46

Cac khuyên cao chính của HTMH VN 2010

trong thưc hanh dư phong TTHKTM (tt)

BN nhâp viện vi môt bệnh nôi khoa câp tinh, khuyên

cáo điêu tri dự phong băng LMWH, UFH liêu thâp,

hay fondaparinuxa (Nhóm 1)

Khi nhâp vào khoa ICU, tât ca BN nên được đánh

giá nguy cơ TTHKTM và phần lớn BN se cần phai

điêu tri dự phong TTHKTM (Nhóm 1)

Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.



aFondaparinux chưa được FDA chuân thuân sư dung dự phong TTHKTM trên BN nôi khoa.

47

Khuyên cao dư phong TTHKTM trên BN

nôi khoa

• BN nôi khoa nhâp viện do môt bệnh ly câp tinh :1,2,3

– Suy tim ứ huyêt hay suy hô hâp nặng

– Hoặc BN phai năm liệt giương có thêm ≥1 YT nguy cơ, bao gồm ung thu đang hoạt đông, tiên sư TTHKTM, bệnh thần kinh câp (như nhun não), nhiêm trùng huyêt hay bệnh đại tràng do viêm

• LMWH (Nhóm 1; enoxaparin 40 mg 1 lần/ngày hay dalteparin 5000 1 lần/ngày)

• UFH liêu thâp (nhóm 1; 5000 IU x 3/ngày)

• Fondaparinux (nhóm 1)*

* Fondaparinux chưa được FDA chuân thuân dùng trong dự phong TTHKTM trên BN nôi khoa.

1. Khuyên cáo chân đoán, điêu tri, dự phong TTHKTM. Hôi tim mạch VN, 2011

2. International Consensus Statement. Int Angiol. 2006;25:101-161.


Khuyên cao của HTM VN 2011

48

Dư phong TTHKTM trên BN nôi khoa câp Hiêu qua theo tiêu chí chính :

Ứng dụng vao thưc hanh lâm sang

1. Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341(11):793-800. 2. Leizorovicz A, et al. Circulation. 2004;110(7):874-879. 3. Cohen AT, et al. BMJ. 2006;332(7537):325-329.

# NNT

10

45

20

Ngh/cứu TTHKTM RRR

MEDENOX1 HKTMS đoạn gần 63%

và xa trên chup TM

+ TTHKTM t/chứng

+ TTP tư vong

PREVENT2 Csiêu âm HKTMS n 45%

có đe ep

+ TTHKTM t/chứng

+ TTP tư vong

ARTEMIS3 HKTMS đoạn gần 47%

và xa trên chup TM

+ TTHKTM t/chứng

+ TTP tư vong

NNT: số BN cần điêu tri để

giam 1 biên cố

49

Dư phong TTHKTM sau đôt quy do thiêu mau

cục bô câp (nhũn nao) : ngh/cứu PREVAIL

NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale.

Reprinted with permission from Sherman DG, et al. Lancet. 2007;369:1347-1355.

NIHSS Score <14 NIHSS Score ≥14

Tần xuât (95% CI) P Tần xuât (95% CI) P

TTHKTM

Enoxaparin 8.3% (5.90-10.70) .004 16.3% (10.53-21.97) .004

UFH 14.0% (10.91-17.02) 29.7% (22.94-36.49)

HKTMS

Enoxaparin 8.1% (5.73-10.48) .005 16.3% (10.53-21.97) .005

UFH 13.6% (10.54-16.58) 29.1% (22.41-35.88)

50

Dư phong TTHKTM BN trên ung thư

BN ung thư phai PT: dự phong thương quy tuy theo loại PT (Nhóm 1)

BN ung thư năm liệt giương do bệnh nôi khoa câp : dự phong thương quy như là BN nôi khoa có nguy cơ cao (Nhóm 1)

BN ung thư điêu tri hoá liệu pháp hay hormone liệu pháp: khuyên cáo không nên dự phong thương quy nguyên phát TTHKTM (Nhóm 3)

BN ung thư nói chung: không khuyên cáo dự phong thương quy TTHKTM như là môt liệu pháp đê keo dài sống con (nhóm 3)



51

Dư phong nguyên phat TTHKTM

trên BN ngoai khoa

52

Cac khuyên cao chính trên BN ngoai khoa

• BN nguy cơ thâp, PT nho không kem thêm YT nguy cơ : không

nên dự phong đặc hiệu mà chi cần khuyên khich BN vân đông và

đi lại sớm (Nhóm 1)

• BN nguy cơ trung binh, PT lớn vi bệnh lành tinh : LMWH, LDUH,

hay fondaparinux (Nhóm 1)

• BN nguy cơ cao, PT lớn do ung thư : LMWH,

LDUH 3 lần/ngày hay fondaparinux (Nhóm 1)

• BN có đa YT nguy cơ nguy cơ cao: LMWH, LDUH 3 lần/ngày

hay fondaparinux kem GCS và/hay IPC (Nhóm 2)



53

Cac khuyên cao chính trên BN ngoai khoa (tt)

• BN nguy cơ cao XH: GCS hay IPC (nhóm 1); thay thê cho dự

phong thuốc hay phối hợp thuốc với dự phong cơ hoc môt khi BN

có nguy cơ cao XH (Nhóm 1)

• BN PT lớn ngoại tông quát, tiêp tuc dự phong cho đên khi xuât

viện (Nhóm 1)

• BN nguy cơ chon loc bao gồm PT lớn do ung thư hay có tiên sư

TTHKTM, tiêp tuc dùng dự phong sau khi xuât viện, xem xet dùng

LMWH đên 28 ngày



54

UFH vs LMWH trên BN PT đai-trưc trang :

phân tích tông hơp

• Phân tich tông hợp 19 NC ngâu nhiên có nhóm chứng hay NC đối chứng so sánh các biện pháp dự phong trên BN PT đại-trực tràng

– UFH = LMWH (4 NC), (POR 1.01)

– Kêt hợp GCS và LMWH tốt hơn LMWH đơn đôc (2 NC) (POR 4.17)

• Các nghiên cứu viên kêt luân răng GCS + UFH liêu thâp hay LMWH là dự phong ly tương trên BN PT đại-trực tràng

Borly L, et al. Colorectal Dis. 2005;7(2):122-127.

POR, Peto Odds ratio.

55

3

2

1

0

% I

ncid

en

ce

14 28 42 56 70 84

Ngay

Tỷ lê mơi măc TTHKTM sau PT thay

khơp hang va gôi

Thơi gian khơi phat HKTMS sau

thay khơp hang hoan toan1

1. Reprinted with permission from Sikorski JM, et al. J Bone Joint Surg. 1981;63(2):171-177.

2. Reprinted with permission from White RH, et al. Arch Intern Med. 1998;158(14):1525-1531.

Tỷ lê mơi mặc TTHKTM trong

vong 3 thang sau PT2

0

5

10

15

20

25

30

2 4 6 8 10 12 14 16

Ngay sau PT

Total

Proximal

Moi TTHKTM

Primary Hip

Primary Knee

Ty lệ mới măc TTHKTM tiêp tuc tăng cho đên

10 tuần sau PT thay khớp háng hoàn toàn

56

Dư phong TTHKTM sau PT thay gay

khơp hang

Tỷ lê mơi măc TTHKTM ngay 11

Eriksson BI, et al. N Engl J Med. 2001;345(18):1298-1304.

P<.001 cho moi so sánh fondaparinux vs enoxaparin

8.3 7.9

0.9

6.7

19.1 18.8

4.3

15

0

5

10

15

20

25

30

TTHKTM Bât ky

HKTMS

HKTMS

đoan gần

HKTMS đoan xa

Tỷ l

ê %

BN

Fondaparinux

Enoxaparin

57

KÊT LUÂN

• Khuyên cáo Chân Đoán, Điêu tri và Dự Phong TTHKTM của Hôi Tim Mạch Việt Nam nhăm giup keo giam nguy cơ măc phai môt bệnh ly đe doạ tinh mạng cho BN nhưng lại chưa được quan tâm đung mức

• TTHKTM là bệnh ly liên quan nhiêu chuyên khoa khác nhau cần có sự phối hợp đồng bô trong các phác đồ điêu tri và dự phong phù hợp

• Các BV nên xây dựng các phác đồ chân đoán-điêu tri-dự phong TTHKTM phù hợp với tinh hinh thực tê đia phương dựa trên Hướng dân này

• Hành đông thống nhât và tich cực se giup keo giam nguy cơ nguy hiểm có thể phong ngưa được

58

Cam ơn sư chu ý của quý đồng nghiêp !

hội tim mạch việt nam 2011vnha.org.vn/upload/hoinghi/a2_9_vte_guide_gs phuoc.pdf · 7 thuyên...

Documents