CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ANESTESIA EN EL ÁREA INTRAOPERATORIA.

DEFINICION EN ANESTESIA.

FISIOLOGÍA APLICADA A LA ANESTESIOLOGÍA. MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA.

o Fisiología Cardio-Vascular: Electrocardiografía. Monitorización.

o Fisiología respiratoria: Pulsioximetría y Capnografía. o Fisiología hepática.o Fisiología renal. Diuresis.o Pérdidas hemáticas, determinación de la volemia y

temperatura.

TIPOS DE ANESTESIAS.

o Anestesia General : Conceptos y realización de las técnicas. Farmacología utilizada. Anestesia de urgencia: Intubación de secuencia rápida. Maniobra de Sellick. Cuidados de enfermería derivados. Complicaciones.

o Anestesia regional : tipos, conceptos y realización de las técnicas más utilizadas. Farmacología. Cuidados de enfermería derivados. Complicaciones.

o Anestesia local : Concepto y realización de la técnica. Farmacología utilizada. Cuidados de enfermería derivados. Complicaciones.

OTRAS COMPLICACIONES:

GENERALIDADES:

o Manejo de las vías respiratorias: Ventilación con mascarilla facial y mascarilla laríngea. Fibrobroncoscopio.

o Respiradores en Anestesia. Tipos de ventilación y Circuitos anestésicos.

o Fluidoterapia y hemoterapia. Control de la volemia. o Posiciones y movilización del paciente anestesiado.o Traslado del paciente a la Unidad de despertar.

POSTOPERATORIO.

o Unidad de despertar. Traslado del paciente desde el quirófano. Cuidados inmediatos de enfermería en las unidades postoperatorias (R.E.A. U.R.P.A).

BIBLIOGRAFÍA.

DEFINICIÓN DE ANESTESIA.

ANESTESIA

Del griego "an-aesthesia" (sin sensación). Es la pérdida parcial o total de la sensibilidad con pérdida o sin pérdida del conocimiento como resultado de la administración de un fármaco o de un gas.

FISIOLOGÍA APLICADA A LA ANESTESIOLOGÍA. MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA.

MONITORIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. ÍNDICE BIESPECTRAL. BLOQUEO NEUROMUSCULAR.

El término neuromonitoreo denota la observación continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central con objeto de detectar cambios espontáneos o inducidos en el estado de un enfermo.

- Índice Biespectral (BIS)

El BIS es un índice objetivo derivado del electroencefalograma (EEG) que se utiliza para medir la profundidad anestésica durante la sedación o la anestesia, predecir el tiempo de despertar de los enfermos, ajustar las dosis de fármacos hipnóticos y sedantes y, de esta manera, disminuir el tiempo de estancia en las Unidades de Recuperación Post Anestésica. Todo esto además produce un abaratamiento de los costes económicos.

Para medirlo se utilizan unos electrodos colocados como un electroencefalograma, con el que podemos determinar con precisión el nivel de profundidad de la anestesia administrada (estado consciente, inconsciente, epiléptico), así como las situaciones de coma y sueño. No debe de confundirse con los Estimuladores de Nervios

Periféricos, que como veremos a continuación sirven para medir el nivel de relajación del paciente.

- Respuesta Evocada Auditiva (E.A.P.)

Existe un nuevo dispositivo muy similar al BIS, que nos permite también conocer con mayor exactitud si cabe la profundidad hipnótica del enfermo anestesiado. Además el E.A.P. proporciona algunos datos sobre el estado de relajación del paciente, lo cual lo hace más completo que el BIS, y por tanto se prevé que en un futuro no muy lejano desbanque a éste durante el acto anestésico.

Una respuesta evocada es una respuesta a un estímulo. En este contexto, es una respuesta fisiológica involuntaria a un estímulo sonoro. Esta respuesta es la que registra el E.A.P. en forma de onda cerebral, cuyo trazo aparece en el monitor calibrado en una escala de 0-100 al igual que el BIS. Los valores y su interpretación son similares, la diferencia más significativa, además de los datos que se proporcionan sobre el estado de relajación del paciente, es la mayor celeridad a la hora de captar la onda, lo cual proporciona de una forma mucho más anticipada que el BIS los datos sobre el nivel de hipnosis del paciente.

- Bloqueo neuromuscular

El único método digno de confianza para el monitoreo de la función neuromuscular es la estimulación de un nervio periférico accesible y la medición de la respuesta evocada del músculo esquelético inervado por ese nervio. En contraste a los movimientos voluntarios, las respuestas evocadas no requieren la cooperación del paciente.

Existen estimuladores nerviosos periféricos que se colocan en el trayecto de un nervio periférico y permiten conocer el grado de relajación del sujeto, ya que la relación dosis/ Kg es variable de un paciente a otro. Puede emplearse la técnica del tren de cuatro, con la que se generan cuatro impulsos eléctricos (2 hertzios) separados por un intervalo de 0’5 seg. Si aparece estimulación del nervio quiere decir que el efecto relajante ya ha desaparecido.

Ventajas del uso rutinario de un estimulador nervioso. 1. Ayuda a conseguir relajación óptima según la sensibilidad individual de cada paciente y reduce la posibilidad de bloqueo residual en el postoperatorio.

2. Es una guía para el momento oportuno de la intubación cuando existe un grado profundo de bloqueo neuromuscular, puede ser difícil estimar la intensidad de la parálisis, debido a que los agentes halogenados, anestésicos intravenosos, pueden interferir con su evaluación clínica.3. Durante el recobro o despertar, el neuroestimulador nos ayuda en la determinación del momento ideal para la reversión farmacológica y la consiguiente extubación de la traquea.4. La monitorización nos permite diagnosticar una posible curarización residual en la sala de reanimación.

FISIOLOGÍA CARDIO-VASCULAR: MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA. ELECTROCARDIOGRAFÍA.

En el campo de la monitorización del sistema cardio-vascular lo más importante es la monitorización electrocardiográfica, útil sobre todo para detectar:

- Arritmias.- Defectos de conducción- Isquemia e infarto de miocardio- Asistolia, fibrilación ventricular.

Para enfermería, además de tener ligeras nociones sobre electrocardiografía y saber detectar estas alteraciones que se pueden producir, hay que fijarse especialmente dentro del trazado electrocardiográfico en los cambios de frecuencia del trazado y las alteraciones en el complejo S-T, en cuyo caso éstas hay que ponerlas en conocimiento del anestesiólogo de turno.

Hay un sistema de monitorización electrocardiográfica invasiva que se consigue colocando un electrodo en esófago o tráquea.

Otros valores muy importantes a tener en cuenta dentro de la monitorización cardiovascular son:

-pulso: se puede vigilar de forma directa palpando una arteria superficial o indirecta mediante el pulsioxímetro.

-tensión arterial: se puede medir de forma incruenta (mediante la utilización de un manguito de presión) o cruenta (consiste en cateterizar una arteria periférica, generalmente la radial –con una solución heparinizada-, y conectarla mediante unos sistemas a un monitor donde se refleja la T.A. sistólica, diastólica y media).

-presión venosa central: Refleja la competencia del corazón derecho, mide la presión que ejerce la sangre al retornar al corazón y

la capacidad del corazón derecho para movilizarla. Hay signos clínicos que indican como está la PVC. Se puede conseguir usando un manómetro lleno de líquido acuoso que esté conectado mediante una llave de tres pasos a una columna de líquido que pueda moverse. Su valor preciso sólo se puede medir gracias a un catéter, cuya extremidad esté situado en un gran vaso intratorácico; se debe colocar el catéter en condiciones de asepsia y su posición comprobada radiológicamente. El catéter se puede introducir a través de la vena cubital o yugular externa, impulsándolo hasta la vena cava superior; también se puede introducir, si se tiene experiencia, por las venas femoral, subclavia o yugular interna. Las indicaciones de la cateterización venosa central son las siguientes:

Monitorización de la presión de llenado cardiaco. Administración de fármacos. Perfusión rápida de líquidos Aspiración de émbolos aéreos. Malos accesos venosos periféricos.

Las variaciones de la PVC se encuentran entre 3-10 cm. H2O.

-presión arterial pulmonar: Se consigue medir a través del catéter de Swan-Ganz, que se introduce a través de la yugular interna o subclavia.

La indicación principal en anestesia (existen otras muchas) parar cateterizar la arteria pulmonar es la cirugía aórtica: aneurismectomía, reparación de la disección aórtica.

FISIOLOGÍA APARATO RESPIRATORIO

Pulsioximetría y Capnografía.

En la monitorización de la función respiratoria en anestesia hay que tener en cuenta tres aspectos: oxigenación, ventilación y mecánica ventilatoria y/o elasticidad pulmonar. Para ello nos valdremos de las siguientes técnicas y aparatos que a continuación se relacionan:

Pulsioximetría.

Es la norma de atención para la vigilancia continua no invasiva de la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial periférica., como un reflejo de la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial durante la anestesia y el periodo postoperatorio temprano en todos los grupos de edad.

Al hablar de Pulsioximetría se habla también del término oximetría de pulso que se puede conceptualizar como una técnica

de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y relativamente confiable la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en el momento preciso que está sucediendo.

Limitaciones El uso adecuado del oxímetro de pulso necesita una

apreciación de las limitaciones fisiológicas y técnicas. Debido a que la técnica utiliza cambios en la absorción de luz que se producen por las pulsaciones arteriales, cualquier suceso que disminuya significativamente las pulsaciones vasculares (hipotensión, hipotermia, vasoconstricción) reduce la capacidad del oxímetro de pulso para obtener u procesar la señal y, en consecuencia, calcular la SpO2. A este respecto, suele ser necesario cambiar los sitios sensores (dedo, oreja) para obtener una señal óptima. En general las limitaciones son las siguientes:

- artefactos por movimientos- estados de baja perfusión.- Interferencia electroquirúrgica (bisturí eléctrico).- Laca de uñas.- Colorantes intravasculares (contrastes iodados).- Necrosis cutáneas.

Capnografía y capnograma.

Un capnograma es una representación gráfica, generada por la exposición continua de CO2 en las vías aéreas del paciente en función del tiempo. Por tanto la capnografía es la medición continua de las concentraciones que se inhalan y exhalan de dióxido de carbono.

Además de la intubación esofágica accidental, la ausencia de dióxido de carbono en los gases exhalados por el paciente nos debe alertar respecto a una posible desconexión accidental del sistema de respiración anestésica de un paciente paralizado o el cese súbito del flujo sanguíneo pulmonar (paro cardiaco). También la disminución gradual de las concentraciones de dióxido de carbono exhalado en muchas respiraciones puede reflejar una fuga parcial en el sistema de respiración anestésica, o disminución del flujo sanguíneo pulmonar, como la que puede acompañar a la hipotensión o a la embolia pulmonar.

La hipoventilación o los aumentos inesperados de la producción de dióxido de carbono que se relacionan con hipertermia maligna o con la tormenta tiroidea se reflejan pronto en un incremento de las concentraciones exhaladas de dióxido de carbono. El reingreso respiratorio de éste a causa del agotamiento del absorbente (cal sodada) o del funcionamiento inadecuado de las válvulas de inspiración o espiración, se manifiestan por un aumento de las concentraciones inspiradas y exhaladas de dióxido de carbono.

FISIOLOGÍA HEPÁTICA.

Fisiología Circulación hepática El flujo sanguíneo hepático normal es de 1.500 ml/min

aproximadamente en adultos, correspondiente a un 25-30% del gasto cardíaco.  La arteria hepática suministra el 25-30% del flujo sanguíneo y el restante 70-75% proviene de la vena porta.  La arteria hepática suministra 45-50% de los requerimientos de oxígeno del hígado, mientras que la vena porta aporta el 50-55% restante. El flujo de la arteria hepática depende de la demanda metabólica postpandrial (autorregulación), mientras que el flujo de la vena porta depende del flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal y el bazo.  Un descenso en el flujo de la arteria hepática o la vena porta resulta en un incremento recíproco de la otra.

Una buena circulación del flujo hepático asegura una buena metabolización de las drogas empleadas en anestesia.

  Función metabólica

La unidad funcional del hígado es el hepatocito y allí se lleva a cabo el metabolismo de carbohidratos, la síntesis de albúmina, el metabolismo de aminoácidos, la síntesis de urea, el metabolismo de ácidos grasos y colesterol, y la formación de bilirrubina.  La mayoría de los factores de coagulación se sintetizan en el hígado, excepto el factor von Willebrand y VIII, y la vitamina K es cofactor importante para la síntesis de los factores: II, VII, IX y X.

El hígado produce también colinesterasa plasmática, inhibidores de proteasas (antitrombina III, alfa-1-antitripsina y alfa-2-antiplasmina), proteínas de transporte (transferrina, haptoglobina y ceruloplasmina), complemento y proteína C, reactiva entre otras. 

El hepatocito, a su vez, se encarga del metabolismo de sustancias exógenas, entre ellas, la mayoría de las drogas.  De ahí la importancia de un buen funcionamiento hepático a la hora de la administración de cualquier tipo de anestesia. Mediante las analíticas que se llevan a cabo en el preoperatorio (determinación de transaminasas, GOT y GTP) el anestesiólogo hace un balance del funcionamiento idóneo o no del hígado, valorando la posibilidad de una anestesia u otra.

FISIOLOGÍA RENAL. DIURESIS.

El método principal para valorar la función renal durante la anestesia es el sondaje vesical. Siempre en condiciones de asepsia y vigilar que no se acode provocando una anuria que puede confundirse con una disminución de la perfusión renal.

La inspección visual de la colección de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir ictericia, rabdomiolisis, deshidratación, infección y otras condiciones. Las pruebas rutinarias de la orina incluyen pH, densidad, glucosa y cetonas, así como al determinación de urea y creatinina. Este análisis de los electrolitos urinarios y la osmolaridad puede revelar daño renal, deshidratación, hemólisis y otros problemas como la secreción inapropiada de hormona antidiurética.

La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por un aumento de urea y creatinina, y en los pacientes quirúrgicos es una complicación de elevada letalidad. Las causas más frecuentes de ésta son: shock profundo, traumatismos, hemólisis intravascular, sepsis generalizada y exposición a sustancias tóxicas. El síntoma clínico más importante es la oliguria, que se define como una excreción de orina menor a 400 ml en 24 h o menor de 0’5-1 ml/Kg/h.Para poder prevenirla: fármacos inotrópicos (el más utilizado es la dopamina) que estimulan los vasos renales aumentando la diuresis; diuréticos (manitol, Furosemida, etc) y fluidoterapia intravascular (se aumentan las presiones de llenado de la aurícula izquierda y esto hace aumentar el gasto cardiaco).

DETERMINACIÓN PÉRDIDAS HEMÁTICAS, VOLEMIA Y TEMPERATURA.

Para estimar las pérdidas de sangre se dispone del pesado intraoperatorio de gasas, determinación volumétrica de las pérdidas de sangre, monitorización de la PVC, estimaciones repetidas de la volemia, hematocrito seriados.

Un paciente no anestesiado puede perder el 30% de su sangre sin presentar descompensación: un paciente anestesiado con pérdida del 20% en adultos, y del 15% en niños, puede provocar ya descompensación.

En cuanto a la temperatura se puede definir como aquella situación en la cual la temperatura corporal disminuye por debajo del límite normal del individuo, pero no es inferior a una temperatura rectal de 35’6 en adultos y niños ni inferior a una temperatura rectal de 36’4 en recién nacidos.Existen varios tipos de sonda para monitorizar la temperatura. Nasofaríngeas, esofágicas, rectales.

Esta monitorización se recomienda sobre todo en niños, adultos jóvenes, pacientes con fiebre y en las técnicas donde se lleva a cabo una hipotermia inducida (neuro y cardiocirugía).

Sirve especialmente para detectar hipotermias e hipertermias, sobre todo la hipertermia maligna (hablaremos de ella en el apartado de complicaciones). La hipotermia leve es común durante la cirugía,

no solo por estar el paciente en un ambiente frío como el quirófano y estar desprovisto de vestimenta, sino también por efectos como por ejemplo los anestésicos inhalatorios que reducen el umbral de respuesta a la hipotermia.

La técnica de calentamiento más eficaz consiste en mantener una temperatura ambiente de 21º C y cubrir las superficies expuestas del paciente, o aplicar mantas térmicas.

TIPOS DE ANESTESIAS.

A) ANESTESIA GENERAL. CONCEPTO Y REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA. FARMACOLOGÍA UTILIZADA. COMPLICACIONES.

DEFINICIÓN

Ausencia de sensibilidad y conciencia inducida por diversos agentes anestésicos que se administran sobre todo por inhalación o por inyección intravenosa, aunque hay otras vías de administración como la rectal. Los cuatro tipos de bloqueo nervioso obtenidos por la anestesia general son el sensorial, el motor voluntario, el motor reflejo y el mental.

En general, y para abreviar la anestesia general consigue principalmente tres cosas:

- Hipnosis.- Relajación muscular.- Analgesia.

El tipo de anestesia seleccionada, así como la dosis y vía de administración, dependen de los objetivos buscados. La profundidad de la anestesia se planea para permitir la realización de la intervención quirúrgica sin que el paciente experimente dolor ni recuerde el hecho. Con frecuencia son necesarios el soporte respiratorio y la intubación endotraqueal.

Los fármacos anestésicos generales producen una acción depresora no selectiva del SNC, ocasionando una parálisis depresiva

descendente, afectando primero a la corteza cerebral, y progresivamente, los centros subcorticales, la médula espinal y, por último, los centros vitales del bulbo raquídeo.

FASES O ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL.

En el proceso de anestesia general hay que diferenciar tres etapas: la inducción, el mantenimiento y la reversión o el despertar.

INDUCCIÓN: etapas del proceso de anestesia que se producen antes de lograr el nivel de profundidad deseado, como es la premedicación con sedantes, hipnóticos, tranquilizantes o fármacos tipo curare, la intubación, la administración de oxígeno y del anestésico. En esta etapa se utilizan fármacos hipnótico-sedantes (propofol, tiopental), fármacos inhalatorios (protóxido de nitrógeno), narcóticos (fentanest), coadyuvantes (atropina) y relajantes musculares de muy corta acción para favorecer la intubación (succinilcolina).

MANTENIMIENTO: es la fase durante la cual tiene lugar la intervención quirúrgica. Se logra el nivel de profundidad anestésica deseado y se mantiene durante el tiempo que dura la intervención. En esta fase se usan fármacos anestésicos como los gases (halogenados, oxido nitroso, oxígeno), relajantes musculares y narcóticos.

Existen signos clínicos de escasa profundidad anestésica:

- Aumento de la T.A sistólica 15 mm Hg por encima del valor base.

- Frecuencia cardiaca ↑ 90 latidos/min, sin hipovolemia.- Movimientos corporales, deglución, tos, apertura ocular.- Signos autonómicos: sudor, rubor, lágrimas, etc.

Para valorar la profundidad de la anestesia durante la inducción se tiene en cuenta: pérdida de capacidad de respuesta verbal, abolición del reflejo palpebral y desaparición del reflejo corneal; clínicamente, la respuesta a la laringoscopia e intubación es el método más utilizado para valorar la profundidad de la anestesia.La medición del índice biespectral mediante una monitorización neurológica nos ayuda a saber también la profundidad de la anestesia.

REVERSIÓN O DESPERTAR: una vez que la intervención está a punto de terminar, cuando el cirujano está suturando, se procede a retirar los gases al paciente. La última dosis de relajante muscular y narcótico debe de haber sido ajustada para que en este

momento el efecto esté a punto de terminar. Si esto se ha logrado, el paciente empezará a respirar espontáneamente (hecho que se refleja en la máquina de anestesia). Una vez suturada la herida quirúrgica y colocado el apósito o vendaje el anestesista comprueba que el paciente es capaz de respirar por sí solo, lo que quiere decir que ya ha revertido el efecto que bloqueaba a los músculos respiratorios, y se procede a la extubación.

Los fármacos que se utilizan en esta etapa son:Naloxona: antagonista de los narcóticos opiáceos.Neostigmina: antagonista de los relajantes musculares.

MUY IMPORTANTE: RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA SIEMPRE ANTES DE COMENZAR CUALQUIER TÉCNICA ANESTÉSICA.

Ante cualquier tipo de intervención (por pequeña e insignificante que sea), el paciente siempre deberá tener canalizada una vía venosa periférica, antes de comenzar la intervención quirúrgica y la aplicación de cualquier técnica anestésica.

Además el quirófano debe estar en perfectas condiciones para que podamos realizar en cualquier momento una técnica de A. General si fuese necesario de forma urgente aunque a priori no sea necesario.

Antes de comenzar a “cargar” medicación anestésica lo primero que hay que tener preparado SIEMPRE, SEA CUAL SEA LA TECNICA ANESTÉSICA A REALIZAR, es 1 mg de atropina en una jeringa de 2cc y 50 mg de efedrina diluida en una jeringa de 10 cc (9cc de S. fisiológico y 1 ampolla de efedrina-50 mg-) ¿POR QUÉ?. Las dos principales complicaciones que suelen aparecer en anestesia como consecuencia de la administración de fármacos son BRADICARDIA E HIPOTENSIÓN.

FARMACOLOGÍA MÁS UTILIZADA EN A. GENERAL

En anestesia general tenemos cinco grandes grupos de fármacos:

1) HIPNÓTICOS INTRAVENOSOS.

2) HIPNÓTICOS INHALADOS.

3) RELAJANTES MUSCULARES.

4) ANALGÉSICOS

5) OTROS.

6) FÁRMACOS COADYUVANTES

1) Hipnóticos intravenosos

Son los fármacos que provocan la inducción anestésica (primera etapa de la anestesia general). Estos fármacos pueden utilizarse también para mantener la anestesia, ya sea mediante bolos intermitentes o infusión intravenosa continua. Los más utilizados son:

Propofol “Propofol o diprivan ®”

- Inductor rápido (produce inconsciencia en menos de 30 segundos) seguido de despertamiento en 4 a 8 minutos, dependiendo por supuesto de la dosis administrada. La ventaja más importante es el regreso más rápido a la conciencia con efectos mínimos sobre el sistema nervioso central (nauseas y vómitos).

- Es el más usado en perfusión continua.- Es doloroso a la inyección, por eso se suele mezclar con un

poco de lidocaína o fentanilo.- Disminuye la resistencia vascularhipotensiones, etc.- No se debe nunca administrar a los alérgicos al huevo.

Tiopental “Pentothal sódico ®”

- Se debe administrar al 2´5%, es decir 25mgml.- Puede provocar hipotensiones como en el caso del propofol.- Muy irritativo. Si se administra por error fuera de la vía

venosa, puede provocar necrosis de la zona afectada, por

eso hay que cerciorarse muy bien que la vía está en perfectas condiciones.

¿Qué hacer ante esta complicación? Lo primero canalizar otra vía venosa, y no eliminar la que se ha extravasado; por esta última administraremos bolos de suero fisiológico con el objetivo de expansionar y diluir lo máximo posible el líquido irritante extravasado (no asustarse ante la aparición del edema causado por la inyección del suero, es preferible esto a los efectos necróticos).

Etomidato “Hypnomidate ®”

- Es el más cardioestable, por eso se utiliza sobre todo como hipnótico-sedante en pacientes con cardiopatía, enfermedad cerebrovascular, etc.

- Produce contracciones musculares- Es doloroso a la inyección.- Suele provocar con frecuencia vómitos y nauseas en el

postoperatorio.

Ketamina “Ketolar ®”

- Es un hipnótico sedante con propiedades analgésicas, y también broncodilatadoras (ideal en la inducción ante un broncoespasmo) y simpaticomiméticas (aumentan la T.A. y la F.C.)

- Se puede administrar vía I.M. (esta es la más utilizada en niños). En niños se puede usar como único anestésico, manteniendo una respiración espontánea.

Midazolan “Dormicum ®”

- Es una benzodiacepina que no solo tiene efectos hipnóticos, sino que también produce relajación muscular (en menor grado) y sedación.

2) Hipnóticos inhalados.

Producen efectos depresores de la ventilación que son dependientes de la dosis y específicos de cada fármaco, deprime especialmente el centro ventilatorio medular y la función de los músculos intercostales. Se utilizan sobre todo para mantener la hipnosis durante toda la A. General. Los más conocidos y utilizados hoy en día son:

Protóxido u óxido nitroso – N20

- Siempre se ha de utilizar mezclado con halogenados o el oxígeno, si se pone puro es al 100% y eso no es viable.

- Captación y eliminación rápida. - La concentración a la que se suele utilizar es al 60%.- Tiene un agradable olor afrutado.- Produce una pobre relajación muscular.- Efectos secundarios: cefalea, vértigo y sonnolencia. Puede

provocar excitación o laringoespasmo.

Halogenados “Sevoflurano, isoflurano sevorane, forane®, respectivamente”.

- En general son líquidos que al pasar por una corriente gaseosa (oxígeno o protóxido) se transforman en vapor.

- Se ponen habitualmente a una concentración que varía entre 0´5%- 2% aproximadamente.

- ¡Cuidado con romper el frasco!. En situación de vigilia estos fármacos inhalados producen irritación de la vía aérea, cuando el enfermo esta bajo sus efectos no provocará esto mismo, más bien sirven de broncodilatadores.

- Inducción rápida y agradable, al igual que el despertar.- Puede disminuir la T.A., llegando incluso a provocar

hipotensiones.- En el postoperatorio pueden aparecer nauseas, vómitos,

escalofríos, hipotensiones bruscas, bradicardias, etc.

3) Relajantes musculares.

Son fármacos que interrumpen la transmisión de impulsos neurales en la unión neuromuscular, facilitando la relajación del músculo estriado que facilita la intubación endotraqueal y permite la cirugía, por ello sería más correcto llamarlos bloqueadores neuromusculares, aunque el uso del vocablo “relajantes” suele ser el de uso más frecuente. La relajación del músculo estriado también se puede producir por la administración de dosis altas de anestésicos volátiles o de anestesia regional. Se dividen en:

Despolarizantes – Succinil-colina- “ Anectine ®”

- Tiene una vida muy corta, por ello se utiliza para intubaciones que requieren mucha rapidez y/o con vía aérea difícil (relajación en 30-60 segundos, esto se puede prolongar a 2-6 minutos y una dosis de 30-100 mg en adultos produce una relajación máxima de 5 minutos).

- Hay que tener cuidado durante su administración por las fasciculaciones que provoca en el enfermo, duran unos segundos, pero durante éstos hay que preservar la

integridad física del enfermo. Pueden causar dolor muscular por las fasciculaciones que producen (“agujetas del recien operado”).

- No mezclar con ningún fármaco.

No despolarizantes:

Mivacurio “Mivacron ®”, vida corta.Besilato de atracurio “Tracrium ®”, vida media.Besilato de cis-atracurio “Nimbex ®”, vida media.Besilato de vecuronio “ Norcuron ®” vida media.Besilato de pancuronio “Pavulon ®”, vida larga.

- Son los llamados “curanizantes”, ya que derivan del curare.- Producen bloqueo competitivo de la placa motora con la

acetil-colina.- Los efectos secundarios que tienen son hipotensiones,

broncoespasmo y aumentos de la secreción salivar.

4) Analgésicos

Eliminan la sensación de dolor durante el acto quirúrgico. Los más utilizados son:

Fentanilo “Fentanest ®”

- Es muy potente (156 veces más potente que la morfina)- Es el más cardioestable.- La administración rápida de altas dosis es bien tolerada.- Además del efecto analgésico posee a su vez ciertas dotes

hipnóticas.- El principal riesgo es que puede producir depresión

respiratoria. Anecdóticamente puede provocar una rigidez de la caja torácica.

Cloruro mórfico: Menos utilizado que el fentanilo en anestesia intraoperatoria, por los problemas de depresiones respiratorias que puede producir. Más utilizado en el postoperatorio tardío.

Hidroclocluro de petidina “Dolantina ®” Suele ser analgésico de elección en la postanestesia pues durante la Anestesia general produce muchas depresiones respiratorias. Además a veces se utiliza contra los temblores producidos por las hipotermias intraoperatorias debido a la ligera acción relajante que también posee.

5) Otros.

Prostigmine “ Neostigmine ®”- Innibidor de la colinesterasa (anticolinesterasa reversible).

Encargado de revertir el efecto de los relajantes musculares.- Descurarizante.- Provoca contracciones de la musculatura lisa y aumento del

peristaltismo.- Prolonga efecto de los barbitúricos y morfina.- Nunca en pacientes con obstrucción mecánica del intestino o

tracto urinario. Tampoco se debe utilizar con anectine, ya que prolonga el efecto de la succinil-colina.

- El fracaso en el efecto de la dosis puede ser debido a sobredosis.

- Siempre debe ir asociado a la atropina, por las reacciones secundarias colinérgicas (sobre todo bradicardias e hipersecreciones) que provoca la neostigmina.

Naloxona clorhidrato “Naloxone ®”

- Antagonista narcótico específico que revierte la depresión respiratoria de los narcóticos.

- No tiene ninguna acción circulatoria o respiratoria propia, tanto en presencia como en ausencia de un narcótico u otro agonista-antagonista.

6) Fármacos coadyuvantes.

Básicamente los más utilizados en el intraoperatorio son:

Diuréticos: Furosemida (seguril ®), dopamina a dosis bajas, etc. Antiarrítmicos: Digoxina, trandate, amiodarona (Trangorex ®),

Lidocaína, etc. Antihipertensivos: Urapidil, Hidralacina, Labetalol, Nitroprusiato,

etc. Broncodilatadores: Salbutamol, ketamina, halogenados y

teofilina entre otros. Inotrópicos: Atropina, adrenalina, noradrenalina, dopamina,

dobutamina y efedrina Antieméticos: Primperan ®; Zofrán ® (no provoca síndromes

estrapiramidales, se utiliza mucho en quimioterapia); Droperidol ® y Thalamonal ®.

Protectores gástricos: Ranitidina (es un antiH2), pantoprazol (inhibidor de la bomba de iones).

Antihistamínicos: Polaramine entre otros. Corticoides: urbason ®, solu-moderin ® y actocortina ®. Esta

última es la que más rápidamente se disocia. Analgésicos: Nolotil ®, droal ®, pro-efferalgan ®, y adolonta ®

(analgésico opiáceo de serie media).

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

La intubación endotraqueal es una técnica que consiste en colocar un tubo en la tráquea pasando a través de faringe y laringe, ya sea por boca o nariz, con el objetivo de mantener la vía aérea permeable. A partir de ahora nos vamos a ceñir a lo que sería la intubación orotraqueal.

El conocimiento del equipo utilizado para la intubación es esencial para el anestesiólogo y la enfermera encargada de la anestesia; una elección incorrecta hace que se efectúe o no una adecuada visualización de la laringe. El interés y la preocupación por la asistencia de las vías respiratorias han sido siempre aspectos fundamentales del ejercicio de la anestesiología; cerca del 33% de las demandas legales por mala práctica se relacionan por complicaciones de la manipulación de las vías respiratorias y un 85% de estas complicaciones consisten en cierto grado de lesión cerebral hipóxica o en muerte directa.

MATERIAL NECESARIO

El equipo para intubación para la práctica clínica se divide en equipo sistémico y equipo especial. El equipo mínimo sistémico consiste:

Laringoscopio. tubos endotraqueales. cánulas bucofaríngeas (tubo de Guedell). conectores, adaptadores, conductores. Mascarillas. tela adhesiva. sondas de aspiración. jeringa para insuflar globo de sonda. lubricante hidrosoluble. anestésicos locales. pinzas de Maguil., fonendoscopio y ambú. guía moldeable o fiador.

- Tubos endotraqueales: el más utilizado es el tubo de cloruro de polivinilo, que posee un manguito de baja presión y gran volumen; el uso clínico viene definido por su diámetro interno, el diámetro externo depende del diámetro interno y del grosor de la pared. Una vez intubado el paciente hay que hinchar el manguito para asegurar un buen ajuste de éste con la tráquea, y evitar así fugas. No existe una

cantidad fija a la hora de inflar el neumo de los tubos endotraqueales, se puede decir que el límite está en inflar hasta “que deje de fugar”.

Existen unos tubos reforzados con alambre en espiral que reducen la posibilidad de acodamiento o aplastamiento (tubos anillados); se conocen como tubos reforzados o acorazados, y se usan cuando se colocan en traqueostomía o en el orificio de una laringectomía y en intervenciones de cabeza, cuello y neurocirugía. Hay un tipo de tubo, “Tubo de Carlens”, que se utiliza para intubar selectivamente el bronquio izquierdo; y el “Tubo de White” para el derecho; estos se utilizan en cirugía torácica para mantener ventilado el pulmón que no está siendo intervenido.

- Laringoscopio: permite la visualización correcta de la epiglotis y de las cuerdas vocales para realizar una intubación correcta. Consta de dos partes, el mango (con pilas en su interior) y las palas con un sistema de iluminación automático cuando forman un ángulo recto entre sí. Las palas oscilan desde el nº 0 la más pequeña, hasta el nº 4, la más grande, y pueden ser curvas (Técnica de Macintosh) para adaptarse mejor a las características anatómicas del paciente y rectas totalmente y rectas con punta curva (Técnica de Miller). Las palas rectas son útiles cuando la apertura bucal es limitada o la laringe es anterior (como ocurre en los niños).

- Cánulas bucofaríngeas: Conocidas también como "cánulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia. Existen de diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5); el número menor es para recién nacidos prematuros, el mayor para adultos atléticos. También se presentan de diferente material, desde metálicas hasta de plástico; hay oscuras y transparentes. Si se inserta una cánula demasiado grande, se pueden dañar las estructuras laríngeas que resultan en incrementar la obstrucción de la vía respiratoria. Las cánulas que se insertan de manera inadecuada, al obstruir el drenaje venoso y linfático pueden producir edema de la lengua.

- Mascarillas faciales: Constituyen el enlace entre el circuito anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos. Cuanto más pequeño es el paciente, más importante es la eliminación del espacio muerto; existen también de diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5), tipo de material, colores, reusables o desechables. Las mascarillas Randall- Baker- Sonsek ideadas a partir de moldes de contornos faciales de los niños, se diseñaron para reducir al mínimo el espacio muerto sin el brazal insuflable o la cúpula alta de las mascarillas de los adultos. Los modelos de plástico transparentes desechables son preferibles al caucho negro conductor clásico, ya que permite observar la coloración del paciente al aplicarla además del condensado de la humedad exhalada con la respiración; además,

también se puede ver el vómito, sangrado o regurgitación a través de la mascarilla. Las mascarillas de plástico desechables con maguitos blandos insuflables, aunque son menos correctas desde el punto de vista anatómico, parecen ser más adecuadas para la atención de niños con alteraciones anatómicas o mecánicas que interfieren en la aplicación de la mascarilla normal.

- Equipo auxiliar: conectores y adaptadores: Los adaptadores se denominan a cualquier accesorio para unir un tubo conector endotraqueal a una válvula, un circuito condensador de agua o un circuito anestésico; una mascarilla a una pieza Y, o un componente a otro componente. Los separadores bucales sirven para separar y mantener apartados los dientes, protegerlos y evitar cierre de la boca o mordeduras al tubo.

- Estilete o fiador: facilita la introducción del tubo en el caso de intubaciones difíciles. Hay que introducirlo lubricado y con cuidado de que no salga más allá del extremo distal del tubo (por eso va enroscado en uno de sus extremos), si esto pasara podríamos provocar roturas esofágicas, traqueales, etc.

- Pinzas de Magill: se usan para intubaciones difíciles porque nos ayudan a dirigir el tubo.

- Lubricante: para lubricar el tubo endotraqueal.

- Jeringa de 10 ml vacía para insuflar el manguito.

- Esparadrapo para fijar el tubo al paciente.

TÉCNICA La secuencia de intubación incluye:

Asegurarse de que el paciente no lleva prótesis dental; comprobar el correcto funcionamiento del balón del tubo endotraqueal, del laringoscopio, aspirador y en general todo el aparataje necesario para la intubación. Si el paciente porta sonda nasogástrica, colocarla en declive.

Administración de un agente inductor de acción rápida, generalmente propofol. Otros también usados son: tiopental, benzodiazepinas, opiáceos y etomidato.

Preoxigenación, que es esencial cuando se elige una secuencia rápida de inducción de la anestesia e intubación (por ejemplo en

situaciones propensas a la aspiración); en estos casos el inductor se administra junto al bloqueante neuromuscular, se aplica presión sobre el cricoides (maniobra de Sellick) y no se realiza ventilación con mascarilla.

Aspirar secreciones bucofaríngeas si tenemos datos de que puedan existir y complicar la intubación (sobre todo en intervenciones de urgencia).

Bloqueador neuromuscular de acción rápida. Los más usados son los relajantes no despolarizantes como el atracurio y el vencuronio.

Colocación de la cabeza: se coloca en “posición de olfateo” para alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y con los dedos de la mano derecha se abre la boca. La pala se inserta en el lado derecho de la boca para evitar los incisivos y así permitir que la pala mantenga la lengua en el lado izquierdo. Al visualizar la epiglotis, la pala se inserta en la valécula, y el laringoscopio se empuja hacia arriba y adelante para visualizar la glotis. El tubo se colocará en el interior de la faringe con la mano derecha, a partir del lado derecho de la boca, y debe pasar sin resistencia a través de las cuerdas vocales. Se introducirá el tubo hasta que el manguito haya pasado las cuerdas, y en ese momento un ayudante retirará la guía, en caso de que se haya utilizado y se inflará el manguito. Tras la colocación del tubo hay que hacer una auscultación pulmonar de ambos campos para cerciorarse de que ventilan correctamente los dos.

Fijar con esparadrapo el tubo o atar con venda de tal forma que el tubo no produzca úlceras por presión en alguna zona de la cara.

COMPLICACIONES

Inmediatas:

Aspiración, por el paso de contenido gástrico, debido a vómito o regurgitación, hacia la laringe. Cuando en una intervención urgente, el enfermo ha comido y no hay mas remedio que realizar una A. General urgente, a la hora de intubar, el ayudante debe de realizar la maniobra de Sellick (se describe en el apartado de “Intubación de Secuencia Rápida”).

Tos: Denota que el paciente no está bien dormido; se debe evitar sobre todo en lesión abierta de ojo, aumento de la presión intracraneal o anomalía vascular intracraneal.

Espasmo laríngeo. Edema de glotis. Epistaxis. Rotura del balón del tubo. Rotura de dientes o lesiones de las mucosas.

Intubación esofágica. Intubación de la rama bronquial derecha. Perforación esofágica. Lesión mandibular. Lesión cervical. Rotura de aneurisma del cayado de la aorta. Trastornos del ritmo cardiaco, como taquicardias o extrasístoles

aislados. Hipoxemia e hipercapnia en intubaciones infructuosas.

Secundarias precoces:

Obstrucción del tubo por moco, sangre o porque se haya acodado. Extubación accidental. Intubación bronquial accidental, que ocurrirá en el lado derecho

generalmente.

Secundarias tardías o secuelas:

Benignas, como rinitis, faringitis, laringitis, traqueitis. Edema de laringe, que se produce sobre todo en niños y en la zona

subglótica. Otras complicaciones son mucho más importantes como las

estenosis traqueales y el granuloma de cuerdas vocales.

ANESTESIA DE URGENCIAS. INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA. MANIOBRA DE SELLICK.

La intubación de secuencia rápida se lleva a cabo principalmente en enfermos de urgencia, cuya patología necesita del paso por un quirófano en un tiempo inmediato, y por lo tanto es imposible guardar las horas de ayuno necesarias para evitar una aspiración durante la Intubación Endotraqueal. Por esta razón siempre que se pueda, se debe realizar una técnica Loco-regional en los pacientes de urgencia, eliminando así esta complicación.

Intubación de Secuencia Rápida: Si la A. General se hace absolutamente necesaria llevaremos a cabo la Intubación de Secuencia Rápida. Ésta consiste en la hipnosis y relajación rápida (succinil-colina) que nos permita en un tiempo breve introducir el tubo endotraqueal. Como medida profiláctica para evitar el reflujo del contenido gástrico a la vía respiratoria, la enfermera/o anestesista lleva a cabo la Maniobra de Sellick, que consiste en presionar sobre el cartílago cricoides (que producirá la oclusión del esófago que se encuentra justamente debajo) desde la introducción del laringoscopio hasta la comprobación de la colocación del tubo y el inflado del globo.

EXTUBACIÓN

Retirada intencionada del tubo endotraqueal de la vía aérea nasolaríngea u orofaríngea, cuando se haya eliminado la depresión del centro respiratorio.

Es un momento de peligro para el paciente; se debe realizar cuando el paciente haya recuperado los reflejos laríngeos; si se espera demasiado, el paciente puede toser y provocar secundariamente un espasmo y edema; por lo tanto, la extubación hay que realizarla en el momento adecuado y siempre después de realizar aspiración bucofaríngea. Tampoco hay que olvidar deshinchar el globo o manguito antes de retirar el tubo.

Actividades y precauciones que hay que tener en cuenta en la extubación.

Colocar al paciente de forma que se aproveche al máximo el uso de los músculos de la ventilación, normalmente con el cabecero de la cama elevado 75º.

Instruir al paciente acerca del procedimiento. Hiperoxigenar al paciente y aspirar la vía aérea endotraqueal. Aspirar la vía aérea bucal. Desinflar el dispositivo de sujeción endotraqueal y retirar el tubo

endotraqueal. Animar al paciente a que tosa y expectore. Administrar oxígeno, según prescripción. Estimular la tos y respiración profunda. Aspirar la vía aérea, si es preciso. Observar si hay distrés respiratorio. Observar si hay signos de oclusión. Vigilar los signos vitales. Favorecer el descanso de la voz durante cuatro a ocho horas, si

procede. Comprobar la capacidad de deglución y conversación. Las complicaciones que se pueden producir son muy parecidas a

las ya detalladas en el apartado de la intubación orotraqueal.

B) ANESTESIA REGIONAL: CONCEPTO Y REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA. FARMACOLOGÍA UTILIZADA. COMPLICACIONES.

DEFINICIÓN “ANESTESIA LOCO-REGIONAL”

Consiste en la aplicación de anestésicos que bloquean grupos de nervios o bien una zona de la médula espinal con el objetivo de anular la sensación de dolor en una determinada región del organismo (ambas piernas y zona abdominal baja, un miembro superior, etc.).

Con mayor frecuencia se elige una técnica de anestesia regional para operaciones que atañen a la parte inferior del abdomen o las extremidades inferiores, en las que el nivel de anestesia sensorial requerido se relaciona con bloqueo mínimo del sistema nervioso simpático. Esto no debe significar que una anestesia general sea una técnica inaceptable para tipos similares de cirugía.

TIPOS ANESTESIA REGIONAL

Podríamos hablar de multitud de tipos, nos vamos a ceñir únicamente a aquellos que se vienen realizando con más frecuencia en el ambiente hospitalario. Son los siguientes:

1) Anestesia intradural, espinal o raquídea 2) Anestesia epidural o peridural

1) ANESTESIA INTRADURAL, ESPINAL O RAQUÍDEA

DEFINICIÓN

Consiste en la introducción de anestesia local asociada o no a otros productos en el espacio intradural, bloqueando así los nervios de la mitad inferior del cuerpo a nivel del sexto u octavo pares dorsales, por debajo del diafragma.

Esta técnica también se podría realizar en segmentos dorsales de la columna vertebral, su uso no es muy extendido debido a las

complicaciones que pueden provocar: depresión respiratoria y/o parálisis de nervios que intervienen en la función respiratoria, etc.

MATERIAL NECESARIO

- Paño estéril abierto y fenestrado- Guantes estériles- Gasas estériles y antiséptico- Jeringa 5cc (1ó 2, según ponga o no a. local)- Aguja I.V. y aguja de insulina solo si administramos anestesia local.- Apósito pequeño.- Monitorización del enfermo.- Todo el material necesario para una posible A. General.- Catéter de a. raquídea (“Normal” o “de punta de lápiz”)* de

entre 25-27 con o sin introductor (es una guía que aumenta la firmeza a la hora de atravesar estructuras anatómicas más difíciles, además de que facilita que la dirección sea la adecuada). La diferencia de estos dos tipos de catéteres consiste en que los “normales”atraviesan las distintas estructuras separando y desgarrando fibras, debido a una estructura con punta en bisel, mientras que los denominados “de punta de lápiz”, separan esas mismas fibras pero prácticamente no desgarran ninguna.

FÁRMACOS

Los principales anestésicos que se van a utilizar en cualquier técnica loco-regional se dividen en:

- AMIDAS : Los más utilizados hoy en día, son principalmente:

Bupivacaína: Acción de comienzo lento, larga duración y excelente analgesia postanestésica. Muy cardiotóxica (disminuye el gasto cardiaco), por eso hay que tener especial cuidado si por error se introduce en vía venosa, ya que es un fármaco que penetra rápidamente en los canales de sodio pero sale con lentitud.

Ropivacaína: De semejantes características a la anterior y menos cardiotóxica, de la que existe poca experiencia en su uso.

Mepivacaína: El efecto se inicia rápidamente y la duración intermedia.

Prilocaína: Igual que el anterior. Ligera acción vasoconstrictora. Puede dar lugar a metahemoglobinemia (sobre todo cuando se utiliza en niños a grandes dosis, o en pacientes anémicos y

embarazadas). Lidocaína: Acción de comienzo y acción intermedia. Los riesgos

perioperatorios que puede conllevar son sentimientos de disociación, parestesias, somnolencia leve y agitación, audición atenuada, contracciones musculares. Nunca en embarazadas ni lactantes porque atraviesa la barrera placentaria.

- ESTERES : Hoy en día están en desuso por la alta incidencia de reacciones de hipersensibilidad que suelen producir, son entre otros:

Procaína: Inicio lento, baja potencia y corta duración. Tetracaína: Muy parecido al anterior.

El inicio y duración de acción en general depende del sitio y vía de administración

DOSIS MÁXIMAS DE LOS PRINCIPALES ANESTÉSICOS LOCALES EMPLEADOS:

- Mepivacaína : Dosis máxima en el adulto 400 mg en total, independientemente del peso corporal. En el mercado se comercializa en ampollas (10 ml) al 1% (10 mg por ml) y al 2% (20 mg por ml), por lo tanto no se pueden administrar más de 4 ampollas al 1% o 2 ampollas al 2%.

- Bupivacaína : Se comercializa:Sin vasoconstrictor:

- 0’25%: para infiltración local: se puede administrar hasta 60 ml (150 mg).

- 0’50%: sobre todo en analgesia para el parto.- 0’75%: no en pacientes obstétricas. Se utiliza sobre todo en

intervenciones quirúrgicas.Con vasoconstrictor:

- 0’25%: Las ampollas se comercializan con 10 ml (25 mg)- 0’50%: Las ampollas se comercializan con 10 ml (50 mg)

- Prilocaína : Se comercializa al 0’5%, 1% y al 2%. La dosis máxima recomendada para adultos es no superior a 400 mg.

- Ropivacaína : Se comercializa con el nombre de Naropin ®, y se utiliza sobre todo en las perfusiones de epidural, aunque las administraciones en “bolos” I.V. también son perfectamente útiles.

CONSEJOS PRÁCTICOS A LA HORA DE ADMINISTRAR CUALQUIER ANESTÉSICO LOCAL

- Administración lenta y con frecuentes aspiraciones para reducir la posibilidad de reacciones tóxicas o administración en una vía diferente a la que pretendemos.

- Tener siempre localizados y preparados los fármacos y material necesarios para una posible reanimación.

- Nunca administrar en zonas extremadamente distales (falanges distales dedos, etc) por el posible riesgo de necrosis en zonas acras.

- Debemos conocer cuales son los signos precoces de toxicidad a los fármacos que se le van a inyectar. Estos son: sonnolencia, mareo, sabor metálico, hipoestesia circumoral, visión borrosa. Hay que informar también al enfermo de esto. Hay otros signos que el enfermo no nos podrá decir, pero que objetivamente podemos advertir ante una reacción alérgica, son por ejemplo: confusión, pronunciación entrecortada, nistagmo, temblores musculares, etc.

Ya en el caso especial de la anestesia intradural habrá que matizar cuales son los principales fármacos que se vienen utilizando en nuestro medio hospitalario:

Bupivacaína hiperbárica: Al ser hiperbárica pesa más que el LCR y a la media hora aproximadamente se ha fijado casi toda la totalidad infiltrada, pasado este periodo se puede colocar ya al enfermo en posición de tredelemburg si se desea y sin riesgo de problemas respiratorios, etc.

Fentanilo: Ya descrito anteriormente. Efedrina: Libera catecolaminas del S.N: Simpático y éstas son las

que revierten la hipotensión originada por los anestésicos (solución: 50 mg en 9 cc de S. Fisiológico, administrando bolos de 1cc= 5mg).

Atropina: Anticolinérgico: Inhibidor competitivo de la acción de la acetilcolina. Utilizada para revertir el bloqueo o deterioro de las células cardioaceleradoras. En todo tipo de anestesia hay que tener preparada siempre al menos 1 mg de esta sustancia.

Clorhidrato de Mepivacaína al 2%, al 1% sin vasoconstrictor o Lidocaína al 2%: Utilizado al inicio de la técnica para anestesiar la zona subcutánea (a veces se utiliza también como anestésico en la zona intradural, dependerá del anestesista).

TÉCNICA Y PREPARACIÓN DEL ENFERMO

Monitorización del enfermo Informar al enfermo: Hay que explicarle la posición que debe adoptar, la técnica que se le va a realizar, e informarle sobre cuales son los signos precoces de toxicidad a los fármacos que se le van a inyectar. Colocación del enfermo: Hay dos formas posibles de hacerlo:

- Decúbito lateral, con rodillas flexionadas hasta tocar el pecho, cabeza inclinada intentando tocar también este último.

- Sentado inclinando tronco hacia delante, tocando a ser posible el pecho con el mentón y dejando sobresalir la zona lumbar.

Lugar de punción: A nivel del espacio vertebral L3-L4, o L4-L5 (siempre por debajo de L2, para evitar que se afecten estructuras cercanas a los músculos diafragmáticos, y porque es más fácil la identificación en esa zona que más arriba). Si trazamos una línea imaginaria a través del borde superior de ambas crestas ilíacas localizaremos este lugar. Preparación de la piel: Se pinta la zona ampliamente con antiséptico (siempre incluyendo ambas crestas ilíacas ), con una gasa limpia se elimina el exceso de betadine (para evitar meningitis químicas por arrastre) y se coloca campo estéril.

Técnica :

1) En primer lugar se realiza un habón cutáneo con lidocaína al 1% o clorhidrato de mepivacaína al 2% sin vasoconstrictor (esto es opcional según el anestesiólogo que lo realice). (Desde el inicio de la técnica la monitorización del enfermo, sobre todo pulsioxímetro y F.C. ha de ser exhaustiva).

2) La vía de abordaje puede ser: Medial o paramedial.

Administración: se asegura una vez más, antes de inyectar, que al aspirar sale líquido a lo largo de una rotación de 360º, asegurando así que el orificio de salida se encuentra totalmente en espacio subaracnoideo. Sosteniendo lo más firme posible la aguja, extraemos el mandril, conectando la jeringa con la solución anestésica, aspiramos suavemente para comprobar nuevamente la salida de LCR e inyectamos el anestésico lentamente para evitar las turbulencias. Aspiramos al final para confirmar si la aguja continúa correctamente colocada.

COMPLICACIONES

- Hipotensión arterial: Complicación más frecuente. Se considera como tal cuando disminuye la PAS más del 30% de su valor basal. Se produce porque el anestésico actúa como un vasodilatador de las arterias, arteriolas y capilares sanguíneos de la zona, disminuyendo por ello la resistencia vascular. Esta complicación se corrige administrando bolos de efedrina (5-10 mg) o con fenilefrina.

- Depresión respiratoria: Producida por insuficiente irrigación de los centros respiratorios cerebrales, que a su vez puede estar originado por: extensión de la a. Raquídea; hipotensión o parálisis del nervio frénico; o por la migración de los opiáceos a través del espacio epidural a los receptores del cerebro; por la absorción del sistema vascular y en ocasiones también puede estar provocada por la sinergia con mórficos. - Cefalea: Debida a la tracción de los vasos y n. meníngeos o por escape del LCR en el lugar de punción, apareciendo a las 24-48 h. después de realizar dicha punción. Afecta especialmente al occipucio y al cuello, aumentando con la bipedestación o elevando la cabeza. Estas cefaleas se incrementan en el caso de las embarazadas, ya que al empujar se facilita la abertura dural y aumenta la fuga de LCR. El tratamiento en este caso es:

. Infusión I.V. de líquidos.

. Reposo en cama.

. Analgésicos sedantes.

. Si no mejora (5%), se puede hacer inyección epidural de 5-10 ml de sangre del mismo enfermo en las condiciones de mayor asepsia posible (PARCHE HEMÁTICO) También se puede realizar inyección de solución salina epidural en dosis fraccionadas de 40-60 ml /6-12 h o una infusión continua mediante catéter de unos 1500 cc de Ringer Lactato /24 h, asociándolo a hidratación oral y analgésicos, o un parche epidural con rhemocrodex salino (es un coloide parecido al® hemocé).

- Complicaciones neurológicas: Son poco frecuentes y están ligadas al trauma de punción, infecciones, inyecciones accidentales de soluciones irritantes o tóxicas, isquemia medular, afecciones medulares no conocidas en el momento de la intervención.

- Hematoma intra o epidural.

- Retención urinaria: por bloqueo prolongado de las raíces sacras que inervan vejiga. Se debe evacuar mediante sondaje vesical.- Incidentes menores: Escalofríos y temblores son frecuentes, pues la termorregulación está alterada por el bloqueo de los receptores cutáneos. Naúseas y vómitos frecuentes por hipoxia central por hipoperfusión. Bradicardia por parálisis de las fibras cardioaceleradoras, el tratamiento es la atropina.

Inconvenientes

- Paciente está despierto.

Ventajas

- Técnica sencilla.- Coste menor que la anestesia general, etc.- Evita complicaciones de una anestesia general.- Excelente relajación muscular.

- Se utilizan dosis pequeñas de anestésico local.

Contraindicaciones

Absolutas:

Shock o hipovolemia franca Rechazo de la técnica por el paciente. Hemorragia activa grave Sepsis local o sistémica (relativa) Heparinización completa Alteraciones de la coagulación Tumores cerebrales que ocupan espacio Meningitis en los últimos 12 meses Alteración aguda del SNC Alergia probada a los anestésicos locales. Enfermedad de la médula espinal: ELA (Esclerosis lateral

amiatrófica), esclerosis múltiple.

Relativas

Alteración neurológica previa Deformidad de la columna vertebral Cardiopatía muy evolucionada. Personalidad psicótica o ansiosa. Enfermedad respiratoria aguda, o crónica (si el nivel requerido

es alto) Niños. Obstrucción intestinal.

Indicaciones

No son siempre aplicables a todos los enfermos que vayan a ser sometidos a esta técnica anestésica, hay que tener en cuenta las circunstancias individuales de cada persona. En general se pueden aplicar casi siempre a los pacientes con estas características:

Cirugía en extremidades inferiores, periné, abdomen inferior, abdomen superior en enfermos seleccionados.

Obstetricia, analgesia del parto y cesárea. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Hay una serie de enfermos en los que se halla

preferentemente indicada: Pacientes con predisposición a hipertermia maligna.

Pacientes con pénfigo bucal

Miastenia gravis.

EPOC

Patología traqueal.

Estómago lleno con bloqueos bajos.

2) ANESTESIA EPIDURAL O PERIDURAL

DEFINICIÓN

Consiste en la introducción de anestesia local en el espacio extradural o epidural (distancia que separa el ligamento amarillo y la duramadre, el cual está compuesto por grasa muy fluida por la que discurren arterias, venas y linfáticos), bloqueando así los nervios raquídeos.

La aguja penetra en los espacios lumbares, atraviesa el ligamento amarillo y se detiene en el espacio extradural sin penetrar en la duramadre. A través de la aguja se puede introducir un catéter, lo que permite administrar más anestesia y que por lo tanto el efecto se prolongue lo que queramos.

MATERIAL NECESARIO

- Catéter de epidural- Esparadrapo ancho (una tira larga)- Bupivacaína al 0´25 o 0´50 o incluso mucho más bajas, aquí da

igual que sea hiper, hipo o isobárica.- Ampolla de S. Fisiológico.- Resto igual que en la a. Raquídea

FÁRMACOS

La elección de un determinado anestésico local viene determinada por la duración de acción y por su potencia.

La dosis que se ha de administrar estará en función del nivel de la punción y del número de metámeras que se van a anestesiar.

Bupivacaína: Aquí no es imprescindible que la bupivacaína o cualquier otro anestésico sea hiperbárico puesto que al no penetrar en la duramadre no tiene porque pesar más que el LCR. El bolo de inicio suele ser a una concentración de 0.1%, en las perfusiones la concentración es más inferior (0.01% o más bajas) depende del criterio del anestesiólogo.

No se debe emplear nunca a concentraciones superiores al 0’5%. Si por un error llegase a pasar cierta cantidad a la red vascular puede llegar a provocar PCR e incluso muerte (especialmente si la concentración fuese al 0’75%).

Cloroprocaína Lidocaína: El inicio y duración de acción depende del sitio y vía de administración. Etidocaína Atropina Efedrina o fenilefrina

TÉCNICA Y PREPARACIÓN DEL ENFERMO.

La colocación del enfermo, la información que le damos, el lugar de punción y desinfección de la zona a puncionar son exactamente iguales a la raquianestesia.

Realización de la técnica:

- Una vez localizado el espacio interespinoso, y después de una asepsia rigurosa, se infiltra con anestésico local la piel y luego, en profundidad, los ligamentos supra e interespinosos.

- Tipos de abordaje: Medial y paramedial.

En el caso de las embarazadas es probable que se pueda producir una anestesia en mosaico, es decir que note anestesia en unas zonas determinadas mientras que en otras no. Esto es debido a que el aumento de presión abdominal por el aumento de volumen uterino origina que la anestesia se distribuya a veces aleatoriamente, hasta tal punto que habrá zonas donde incluso esta presión no deje que el anestésico llegue.

- Identificación del espacio epidural: La localización del espacio epidural, limitado por detrás por el ligamento amarillo y por delante por la duramadre, se puede realizar por varias técnicas.

La pérdida de resistencia consiste en introducir la aguja hasta que se localiza el ligamento Amarillo; la jeringa, adaptada a la aguja y llena de líquido o aire, demuestra la resistencia a la inyección que opone el ligamento; el conjunto de jeringa-aguja se introduce lentamente hasta que la resistencia cede y el pistón de la jeringa avanza sin dificultad con la presión digital.

La técnica del Balón de Mac Intosh se basa en un pequeño balón que se adapta sobre el cono de la aguja de punción, situada en

el ligamento intraespinoso, y se infla con 2cc de aire; cuando la aguja penetra en el espacio epidural, el balón se desinfla bruscamente.

La utilización de la gota pendiente tiene su fundamento en la existencia de una presión negativa peridural que aspira el líquido con el que se rellena la aguja de punción.

El empleo de aire o líquido (no agua) para la identificación está en discusión; cuando se usa el aire, todo reflujo de líquido, una vez separada la jeringa, es necesariamente LCR. Si se utiliza líquido, éste debe ser isotónico y nunca agua destilada, por el intenso dolor que produce.

- Dosis de prueba: Se realiza la inyección de 2cc de solución anestésica por la aguja de punción, y se esperan 5-10 minutos para descartar una anestesia intradural por punción accidental. La técnica de la inyección única presenta la ventaja de su simplicidad, pero no permite prolongar la duración en función de la demanda; para evitar esto, se coloca un catéter estéril en el espacio epidural. Éste se introduce 2-3 cm en el espacio epidural y se retira la aguja; tras ello, se comprueba que no existe reflujo sanguíneo ni de LCR y se realiza la dosis de prueba

COMPLICACIONES.

Prácticamente pueden aparecer las mismas complicaciones que en la A. Raquídea, con la salvedad de las siguientes diferencias:

Cefaleas : No parece existir una relación causa-efecto entre la existencia de cefaleas postoperatorias y la punción epidural. Tras la punción accidental de la duramadre, la aparición de cefaleas es frecuente, y su mecanismo es similar al observado después de una anestesia intradural, así como su tratamiento. Cuando durante la realización de una punción epidural comprobamos que se ha puncionado la duramadre, podemos adoptar varias actitudes:

- Realizar una anestesia intradural, adecuando la solución anestésica (opción menos utilizada).

- Abandonar la técnica loco-regional y realizar una anestesia general.

- Realizar una nueva punción epidural en un espacio inmediatamente superior para evitar que al hacerlo inferior el anestésico pueda ascender e introducirse por el hueco que accidentalmente hemos creado; la inyección del anestésico local se realizará con cuidado para evitar su paso al espacio subaracnoideo.

- A veces se opta por dejar el catéter dentro del espacio intradural por espacio de 24 horas. Durante este tiempo y

debido al mismo catéter se origina una reacción inflamatoria que hace cerrar el agujero intradural que hemos originado accidentalmente, con lo cual durante este tiempo, no se extravasará LCR y no existirán síntomas de cefaleas, o al menos estarán atenuados.

Toxicidad sistémica por sobredosis : La aparición de reacciones sistémicas se debe, generalmente, a una inyección intravascular inadvertida (en las embarazadas por ejemplo es muy fácil que esto pueda ocurrir, porque debido a la presión uterina los vasos sanguíneos se encuentran muy turgentes y es fácil poder pinchar accidentalmente en uno de ellos) y más raramente al uso de una dosis total excesiva o a una reducción del aclaramiento plasmático; la inyección intravascular inadvertida puede desencadenar trastornos cardiovasculares (colapso circulatorio, arritmias, asistolia) y convulsiones; en caso de sobredosis accidental, los síntomas neurológicos centrales (alteraciones visuales, analíticas, hipoestesia lingual) suelen preceder a los cardiovasculares y deben llamar la atención del anestesiólogo. Extensión exagerada del nivel superior de anestesia . Aparece en caso de sobredosificación de anestésico local durante la punción epidural, sobre todo en ancianos, diabéticos y arterioscleróticos; o bien por inyección subaracnoidea accidental con raquianestesia total. La clínica puede ser similar en ambas situaciones, pero la diferencia estriba en el tiempo de instauración (más rápido en la inyección subaracnoidea); el tratamiento es el mismo en ambas situaciones, y consiste básicamente en mantener la ventilación y corregir la hipotensión arterial.

Reacción alérgica . Extremadamente rara.

Buscar signos de reacción alérgica: distress respiratorio, picor y edema.

Mantener permeables las vías respiratorias del paciente. Parar la bomba. Avisar al anestesista que puede prescribir adrenalina o un

antihistamínico.

Ventajas e Inconvenientes.

La técnica, ventajas, inconvenientes y complicaciones son las mismas que en la a. raquídea. Tan solo reseñar que hay que asegurarse cuando se pincha que no se ha penetrado en duramadre, porque el volumen de anestésico que se administra es mayor que en la intradural, o que nos hemos introducido en un vaso sanguíneo.

Contraindicaciones

Son muy parecidas a las de la A. Intradural.

Absolutas:

- Negativa del paciente.- Trastornos de la hemostasia- Infección local- Alergia a anestésicos locales

Relativas:

- Hipotensión mal tolerada- Cifoescoliosis- Patología neurológica central y periférica.- Trastornos de la conducción: A-V, intraventriculares.

Indicaciones

No son siempre aplicables a todos los enfermos que vayan a ser sometidos a esta técnica anestésica, hay que tener en cuenta las circunstancias individuales de cada persona. En general se pueden aplicar casi siempre a los pacientes con estas características:

Cirugía:- Urológica, de pelvis menor, vascular, ortopédica de miembros inferiores, ginecológica y digestiva submesocólica.

Médicas:- Obesidad/diabetes, feocromocitoma, broncopatía/asma y cardiopatía y embarazo.

Obstetricia:- Inducción por perfusión de oxitocina.- Distocias dinámicas.- Prematuridad y presentación de nalgas.- Presentación occípito posterior persistente (porque debido a la

posición del feto el esfuerzo realizado por la gestante es mucho mayor y hay por tanto mayor riesgo de complicaciones anestésicas).

- Embarazo gemelar.- Hipertensión arterial y embarazo (No en eclampsia)- Parto vaginal con cesárea anterior.- Cesárea.

Existe un tipo de anestesia denominada “Combinada” que aúna las dos técnicas que acabamos de explicar, es decir la Anestesia Intradural y la Epidural.

C) ANESTESIA LOCAL: CONCEPTO Y REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA. FARMACOLOGÍA UTILIZADA. COMPLICACIONES.

DEFINICIÓN

Consiste en la aplicación de un fármaco mediante inyección (o a veces también de forma tópica con spray) en el lugar donde se va a realizar un acto quirúrgico menor con el objetivo de anular la sensación de dolor a ese nivel. Con este tipo de anestesia no se anula la sensibilidad táctil, por lo tanto el paciente nota que le están manipulando, pero no nota dolor.

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA, FÁRMACOS Y MATERIAL NECESARIO.

El material necesario es muy simple: guantes estériles, anestésico local, aguja calibre 22 y jeringa tamaño adecuado.

Los anestésicos locales concentrados no deben emplearse para infiltración local; la epinefrina debe agregarse sólo si es necesario, debido a que los anestésicos locales que la contienen causan mayor dolor que las soluciones con anestésicos locales simples, cuando se inyectan en forma subcutánea; por lo general, se emplea lidocaína al 0’5% o 1% o bupivacaína al 0’25%, cuyas concentraciones están por debajo de las que se necesitan para bloqueos de nervios mayores.

Para máxima comodidad del paciente emplee la aguja que sea más pequeña; inyecte el anestésico local una vez que la aguja avanza, para que su inserción posterior se lleve a cabo a través de la piel ya anestesiada; no inserte la aguja con solución anestésica a través de la piel sin antes anestesiarla.

Casi nunca hay necesidad de aspirar a través de la aguja antes de la infiltración de pequeñas cantidades de anestésico local diluido; aun si la punta de la aguja se localizará dentro de la vena, la dosis de anestésico local que se inyecta es insuficiente para causar efectos colaterales graves; las aspiraciones repetidas sirven sólo para prolongar la duración de la inyección.En general los fármacos, dependiendo del efecto que queramos producir se utilizarán en la concentración y cantidad adecuada a lo que queramos perseguir con la anestesia.

Las dosis máximas ya han sido reseñadas en el capítulo de los anestésicos en la anestesia regional.

BLOQUEO NERVIOS DIGITALES.

Podemos considerarla como una técnica anestésica a caballo entre la local y regional. Es un buen ejemplo de la típica anestesia utilizada en cirugía menor, en atención de heridas en urgencias, etc. Los dedos y ortejos se anestesian con facilidad y en forma eficaz mediante la inyección de anestésicos locales cerca de los dos nervios digitales, los cuales están a cada lado de los dígitos; los bloqueos digitales de la mano casi siempre se utilizan en los departamentos de urgencias para reparación de laceraciones; en la práctica de anestesia los bloqueos digitales son útiles para reforzar los bloqueos del plexo braquial que progresan más lentamente de lo que uno quisiera; los bloqueos digitales pueden utilizarse en la analgesia postoperatoria para niños, aunque no siempre.

El bloqueo digital no debe efectuarse con soluciones anestésicas que contengan vasoconstrictor (epinefrina), debido al riesgo de una isquemia digital.

Material necesario

Guantes estériles, solución antiséptica, jeringa de 5 ml, aguja calibre 25, anestésico local (sin epinefrina), dispositivos usuales para monitorización y fármacos y equipo para la reanimación.

TécnicaLimpiar la piel de los de la mano o el pie, seguidamente inyectar

el anestésico local en el espacio interdigital a bloquear, junto a la parte más cercana (lateral) y vecina a nivel de las cabezas (o metatarsianos) de los metacarpianos. A continuación haremos avanzar la aguja calibre 25 a través del botón de piel, inyectaremos de 1 a 2 ml del anestésico local mientras continúa avanzando la aguja en la dirección dorsal a palmar, cerca de la falange proximal. Todo esto se debe repetir en el otro lado del dígito.

OTRAS COMPLICACIONES EN ANESTESIOLOGÍA.

Al margen de las que ya hemos descrito, explicaremos a continuación las que se pueden producir en cualquier tipo de anestesia.

Las más importantes son:

Hipertermia maligna. Síndrome neuroléptico maligno. Reacciones de hipersensibilidad versus Alergia. Reacción /Síncope vasovagal.

1) HIPERTERMIA MALIGNA (Casi siempre en A. General)

Alteración farmacogenética que se caracteriza por un estado de hipermetabolismo asociado o no a una hipertermia y a una rigidez muscular, desencadenada por los anestésicos halogenados y la succinilcolina, en paciente genéticamente predispuestos, generalmente con una miopatía latente.

Es una complicación potencialmente mortal de la anestesia; se caracteriza por una aceleración incontrolada del metabolismo muscular, acompañado de un enorme consumo de oxígeno y producción de dióxido de carbono y calor. La temperatura corporal puede elevarse rápidamente hasta 1C cada 5 minutos si no se trata adecuadamente. Se han llegado a registrar temperaturas de 47 C, pero 44C es probablemente la temperatura más alta compatible con la supervivencia.

La supervivencia con el tratamiento adecuado es del 80-90%. La mortalidad sin tratamiento adecuado ronda el 10%. La incidencia en España es muy baja.

Factores predisponentes .

-Más frecuente en niños, adolescentes y jóvenes, con predominio masculino.

-Personas con anomalías músculo-esqueléticas: atrofia muscular localizada, calambres y fatigabilidad muscular, estrabismo, musculatura desarrollada en sujetos no deportistas, etc.

-Antecedentes anestésicos, de síndrome neuroléptico maligno, síndrome de muerte súbita del lactante, estrés, etc.

Factores desencadenantes

Suelen ser el estrés y los agentes anestésicos principalmente.

Síntomas y signos de la hipertermia maligna

Dependen de la rapidez con que se inicie el proceso. El espasmo de los músculos de la mandíbula, con rigidez de los músculos maseteros o la aparición de intensa fasciculación tras la administración de succinil-colina, deben sugerir el desarrollo de este proceso.

No es exclusivo de la anestesia general, aunque bien es verdad que la incidencia es mucho mayor en este tipo.

El signo de presentación más frecuente es la arritmia ventricular inexplicada, sobre todo con taquicardia o con contracciones ventriculares prematuras. Se acompaña de un aumento inexplicado del dióxido de carbono espiratorio.

No existe demostrado como tal este diagnóstico. Es un diagnóstico diferencial cuando se ha descartado todo lo demás.

Se puede dar en cualquier momento desde la preanestesia hasta el postoperatorio tardío (mal pronóstico rigidez muscular inconstante, rápida elevación de la temperatura- 0’5ºC cada 15 minutos-, etc).

El organismo es capaz de dejar a todo el cuerpo sin glucosa excepto al corazón y el cerebro.

En general se da en 1 de cada 130.000 personas sometidas a anestesia general. La proporción es mucho mayor en niños: 90 % en niños < de 18 meses. Incidencia: 1/12.000 anestesias pediátricas.

Es una alteración del troncoencéfalo. Se manifiesta con ataques similares a la tetania en el que se

produce una desconexión de los axones neuronales. Se da normalmente por la asociación de succinil-colina más

halogenados. Solo se da en enfermos que anteriormente hayan sufrido este

proceso o que tengan algún familiar que lo haya padecido. El antecedente de haber recibido anestesias previas sin

complicaciones, no necesariamente indica que los individuos no sean susceptibles a poder padecerla en futuras anestesias.

Signos: alteraciones hemodinámicas, aumento del metabolismo basal, aumento de la temperatura.

Signos tardíos (indican mal pronóstico)

Rigidez muscular. Inconstante.

Rápida elevación de la temperatura central> 0’5ºC/15 minutos.

Alteraciones metabólicas graves: acidosis, hiperpotasemia, mioglobinuria, mioglobinemia, etc.

Tratamiento de la hipertermia maligna

- Dantroleno (2-3 mg. Kg (-1 en el exponente); repetir cada 5-10 minutos hasta que se controlen los síntomas). Usar con precaución en pacientes que tengan dañada la función muscular, puesto que el dantroleno inhiben la rigidez muscular que se produce como consecuencia de la aceleración del metabolismo.

- Interrupción inmediata de los anestésicos inhalados y de la sueroterapia hipertónica (si es que se le está administrando –disminuir cantidad de electrolitos y no aumentar la hiperpotasemia que se produce-).

- Hiperventilar los pulmones con oxígeno.- Iniciar enfriamiento activo (solución salina fría –15 ml.Kg

(exponente –1) IV- cada 10 minutos); lavado gástrico con salina y enfriamiento de la superficie.

- Bicarbonato de sodio (1-2 mEq. Kg (exponente –1) IV según lo establezca el pH arterial).

- Monitorizar PVC, y canalizar vía arterial.- Inducir diuresis por el exceso de mioglobina en orina y

sangre que se produce debido al aumento de la destrucción muscular (hidratación, manitol y Furosemida).

- Se puede llevar a cabo una profilaxis en pacientes susceptibles con Dantroleno, si se administra en tres o cuatro dosis divididas cada 6 horas; la última dosis debe administrarse 4 horas antes de la operación. De otra manera, puede administrarse dantroleno como profiláctico durante 1O a 30 minutos, antes de la inducción de la anestesia. Si no se presenta hipertermia maligna en el transoperatorio, quizá no sea necesario continuar con la administración del dantroleno en el periodo posoperatorio. A pesar de la profilaxis con este medicamento, es posible que un paciente susceptible ocasional todavía presente hipertermia maligna.

Fármacos que no desencadenan hipertermia maligna .

- Barbitúricos.- Opioides.- Benzodiacepinas- Propofol.- Etomidato- Oxido nitroso.- Anestésicos locales.- Relajantes musculares no despolarizantes.

2) SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO (Casi siempre en A. General)

Es un síndrome que se produce únicamente en aquellas personas que hayan tomado neurolépticos y que además éstos se han utilizado durante la anestesia.

Este grupo de fármacos comprende fundamentalmente las fenotiacidas y las butiferonas y son denominados también “Tranquilizantes Mayores”. Se utilizan mucho como premediación anestésica (además de cómo fármacos de elección en el campo de la psiquiatría) pues disminuyen la ansiedad y la actividad motora, dejan al enfermo en una especie de indiferencia respecto al medio, pero se conserva la respuesta a órdenes.

Las características de este síndrome, sintomatología y clínica son prácticamente iguales a las de la H. Maligna; por este motivo es muy difícil hacer el diagnóstico diferencial entre los dos.

El tratamiento es prácticamente igual, sobre todo debido a que casi nunca se está seguro a cual de los diagnósticos nos estamos enfrentando.

3) REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD VERSUS ALERGIA (En cualquier tipo de anestesia)

Son producidas por una liberación de histaminas a las que nuestro organismo reacciona según la gravedad de las siguientes formas:

Rash urticarial. Urticaria generalizada, aumento de resistencia de las vías aéreas,

taquicardia, hipotensión que no requiere vasopresores. Urticaria, broncoespasmo e hipotensión que requiere tratamiento

vasopresor. Urticaria, shock, parada cardiorespiratoria.

Se suele dar un 15 % y es más frecuente en pacientes susceptibles con antecedentes alérgicos. Cuanto mayor es la cantidad de sustancia y más rápida su administración, la reacción será más grave.

- Reacción anafiláctica: síndrome clínico caracterizado por cambios en la permeabilidad vascular e hiperreactividad bronquial, que pueden ocasionar insuficiencia respiratoria, shock hipovolémico y muerte.

La reacción anafiláctica clásica, es inmediata y depende de la exposición previa al fármaco por la cual, los linfocitos habrán liberado anticuerpos Ig E específicos. Serán estos anticuerpos los responsables de la degranulación de las células específicas y de la liberación de mediadores, de los cuales dependerá la clínica.

- Reacción anafilactoide: clínicamente es exactamente igual a la anterior en lo único que se diferencia es que en ésta no interviene el sistema inmunitario y se liberan histaminas sin que haya una reacción AG-AC, el mismo fármaco por si solo origina esa liberación de histaminas. Por esta razón si un paciente es alérgico a una sustancia y realizamos una intradermorreacción, en la reacción anafiláctica se producirá un habón subcutáneo y en la reacción anafilactoide no se desarrollará.

Como factores de riesgo, debemos destacar:

Reacciones adversas previas en el curso de una anestesia general. Reacciones adversas con fármacos utilizados en el periodo

perioperatorio anterior. Reacciones adversas con fármacos que pueda precisar durante la

intervención o en el postoperatorio. Historia de asma bronquial, rinitis alérgica, eczema atópico. Patologías del tipo de politraumatismos, sepsis, pancreatitis, e

hidatidosis. Prueba de intradermorreacción positiva. Esta prueba está muy

cuestionada, ya que no es concluyente, por lo que se pueden obtener falsos negativos, y también debido a la afirmación de algunos autores acerca de una inapreciable dosis mínima de sustancia, que sea capaz de producir una reacción alérgica grave para la vida del paciente.

Fisiopatología.

Entrada de un anticuerpo al cual el individuo se ha sensibilizado previamente, dentro del organismo, produciéndose el encuentro con anticuerpos Ig E. Se produce un fenómeno de puente con las Ig E específicas y una degranulación masiva con las células cebadas, con liberación de histaminas. Debido a la degranulación, se metaboliza el

ácido araquidónico de la membrana plasmática, dando lugar a la reacción lenta de la anafilaxia.

Todo ello va a dar como resultado:

Contracción de vénulas postcapilares y el endotelio vascular, aumentando la permeabilidad para el agua y las proteínas plasmáticas.

Dilatación de arteriolas precapilares, lo que unido a lo anterior, aumentará la presión hidrostática capilar y producirá pérdida de plasma.

También se produce una contracción del músculo liso bronquial. Una vasoconstricción que aumentará la frecuencia cardíaca y un

aumento de la contractilidad miocárdica. Aumento de la secreción gástrica. Daño endotelial de la membrana. Estimulación de la coagulación intrínseca y el sistema fibrinolítico.

Clínica

Va a depender de varios factores como:

Vía de entrada. Cantidad absorbida. Grado de hipersensibilidad del paciente.

1. SÍNTOMAS DIGESTIVOS. Náuseas. Vómitos. Cólicos abdominales Diarrea.

2. PIEL Y MUCOSAS. Eritema intenso que recubre tórax y abdomen. Urticaria. Prurito. Conjuntivitis. Edema de Quincke (cara, párpados, glotis) Acumulación de líquido subcutáneo.

3. APARATO RESPIRATORIO. Sensación de opresión de tórax. Edema laríngeo. Espasmo bronquial. Edema pulmonar grave. Muerte por hipoxia cerebral.

4. CARDIOVASCULAR. Hipotensión. Aumento de la permeabilidad vascular.

Manifestaciones de shock. Alteraciones electrocardiográficas (elevación de ST,

fibrilación auricular, fibrilación ventricular). Disminución de la volemia por pérdida del volumen

plasmático con hemoconcentración.

Cuando no sea posible un estudio alérgico reglado, se recomienda:

Anestesia alternativa (local, loco-regional, inhalatoria, etc). Premedicación (hidrocortisona, antihistamínicos). Uso de los fármacos menos histamino-liberadores (propofol,

etomidato, fentanilo, vecuronio, pancuronio, bupivacaína, etc..

Actitud de enfermería ante situaciones alérgicas.

Ante pacientes con dudosos antecedentes o mal detallados de algún fármaco, adoptaremos medidas preventivas.

Ante pacientes con antecedentes muy sospechosos, pero mal detallados, conviene usar medicación alternativa, y tomar medidas preventivas.

Ante pacientes con antecedentes claros de reacción alérgica a algún fármaco, evitaremos el fármaco implicado, usaremos medicación alternativa y adoptaremos medidas preventivas.

Se han descrito entre fármacos y sustancias diversas, más de 500 capaces de producir potencialmente reacciones anafilácticas.

Entre los que más nos atañen podemos destacar:

Fármacos de inducción.- Liberación inespecífica de histaminas (tiopental, propofol). El Etomidato se considera inmunológicamente seguro.

Relajantes musculares.- Gran poder histaminoliberado (succinilcolina, atracurio, pancuronio, vecuronio). El vecuronio y el atracurio son relativamente más seguros.

Anestésicos locales.- Los más alérgicos son los ésteres (procaína, tetracaína).

Sangre.- puede manifestarse desde una reacción febril a un shock anafiláctico, como resultado de una reacción hemolítica, sensibilidad a leucocitos y plaquetas, o a las proteínas plasmáticas.

Expansores del plasma. Contrastes iodados.

Reacciones a la penicilina y las cefalosporinas.- Son las más frecuentes entre los antibióticos, y suelen producir una reacción anafiláctica severa.

Tratamiento de la anafilaxia

Decúbito supino, con posición de Trendelemburg. Vía aérea despejada (tubo de Guedel, intubación con cuello en

hiperextensión), oxígeno continuo Adrenalina al 1/1000 subcutánea. Si ha sido tras una inyección de algún medicamento, se pondrá

dicha dosis alrededor de la zona de punción. Puede ponerse otra dosis similar en el brazo contralateral o en el

muslo, incluso por vía I.M. Puede repetirse la dosis a los 20 min. Si fuese necesaria la vía I.V. se usará Adrenalina al 1/10.000

diluida en suero. Torniquete por encima del lugar de la inyección del medicamento. Perfusión I.V. de suero Fisiológico. Actocortina I.V. Polaramine I.M. Controlar la presión sistólica intentando mantenerla por encima de

100 mm Hg, con expansores del plasma o incluso Dopamina. Si se observa obstrucción bronquial, administraremos Eufilina

diluida en suero glucosado. Si la obstrucción no cede, usaremos Salbutamol I.V. o S.C.

Moraleja

Es recomendable conocer la composición química de los medicamentos de mayor manejo, así como sus efectos secundarios o colaterales.

Se usaran los medicamentos en la dosis y tiempo adecuados. Cualquier medicamento puede ser responsable de una reacción

alérgica. Las reacciones adversas a medicamentos por mecanismo alérgico,

se producen pocas veces, siendo mayores los efectos secundarios, colaterales, intolerancia, sobredosificación, etc.

Para que se produzca una reacción alérgica con un medicamento, es necesario un contacto previo con el mismo.

La reacción anafiláctica no depende de la cantidad de fármaco administrado.

La reacción alérgica ante un medicamento de un determinado grupo, no aumenta el riesgo de padecer reacciones con medicamentos de otro grupo distinto.

Para la utilización de terapia alternativa, se deberá elegir un grupo farmacológico diferente.

Ante una reacción alérgica resuelta, se debe proporcionar al paciente, los síntomas observados y el nombre y composición del medicamento. De igual forma, se debe notificar al Centro de Farmacovigilancia de Andalucía, si se trata de una reacción grave.

MUY IMPORTANTE LAS ALERGIAS AL LÁTEX: EN CADA QUIRÓFANO DEBERÍA EXISTIR UN CARRO QUE CONTENGA TODO LO NECESARIO PARA LLEVAR A CABO CUALQUIER TIPO DE ANESTESIA SIN QUE NADA DE ÉL CONTENGA LÁTEX.

4) SÍNCOPE VASOVAGAL (Solo en locales y loco-regionales)

Síncope se define como una pérdida de conciencia y tono postural de aparición brusca y corta duración que se resuelve espontáneamente y sin secuelas neurológicas.

Se debe a una caída brusca del flujo cerebral o a la alteración de los componentes sanguíneos que produce un déficit transitorio del metabolismo cerebral. Recordemos que las reservas de glucógeno y de glucosa a nivel cerebral son muy escasas, por lo que el metabolismo cerebral depende del aporte circulatorio.

Fisiopatológicamente es la asociación de la estimulación vagal y la inhibición

simpática con un resultado de bradicardia e hipotensión.

En su forma típica, está desencadenado por emociones, dolor, calor, aglomeraciones, vista de sangre o de diversos procedimientos.

La pérdida de conciencia puede ir precedida de una breve fase de malestar general, con palidez, sudación nauseosa, etc.

Fisiopatológicamente distinguimos dos fases:

Parece existir una estimulación simpática que origina taquicardia, aumento de la contractilidad cardíaca y favorece el vaciamiento ventricular.

Inhibición simpática y estimulación vagal, con producción brusca de hipotensión y bradicardia.

La pérdida de conciencia, puede instaurarse de forma brusca, sin pródromos, acompañada de pérdida del tono muscular. La duración de la pérdida de conciencia es breve, pero si se prolonga puede aparecer espasmos o contracciones tónicas.

El tratamiento del episodio sincopal es:

Comprobar que no se encuentra en paro cardiorespiratorio. Colocar la cabeza baja y las piernas elevadas.

Cuando estos síntomas (taquicardia, hipotensión) se dan pero sin la pérdida de conocimiento puesto que el enfermo está anestesiado bajo anestesia general se denomina REACCIÓN VASOVAGAL.

Fallo respiratorio

Hay tres causas principales fisiopatológicas para el fallo de la bomba respiratoria:

1. Inadecuada generación de estímulos del SNC : Anestésicos, morfínicos, edema cerebral, etc.

2. Defectos mecánicos: Obstrucciones de la vía aérea, cifoescoliosis, vendajes, etc.

3. Alteraciones neuromusculares: Relajantes musculares, miopatias, etc.

4. Neumopatías Todas las causas de depresión respiratoria retardan la

eliminación de los anestésicos volátiles y gaseososUna vez realizado el diagnóstico del efecto residual de los

agentes inhalatorios como causa del retraso, se deberá asegurar la vía aérea, la ventilación y la perfusión sanguínea adecuada. Además de evaluar la posibilidad de otra causa concomitante que retrase la eliminación pulmonar del anestésico como ser hipoxemia, hipovolemia o depresión del sistema nervioso central por otra causa.

HipotermiaLa hipotermia, por sí misma, reduce la conciencia en forma

progresiva. A 33º C aparece sedación, progresando hasta el coma con temperaturas inferiores. Los anestésicos y relajantes musculares inhiben los mecanismos compensatorios que regulan la pérdida de calor (vasoconstricción periférica, escalofríos).Los niños hasta los dos años aproximadamente, presentan un riesgo mayor de hipotermia por sus mayores relaciones superficie - peso.Además, de la depresión directa de la función del SNC, la hipotermia tiene otros efectos que pueden prolongar el despertar anestésico, por:

disminuir la CAM de los agentes inhalatorios disminuir el metabolismo hepático de morfínicos, sedantes, inductores, etc. aumentar la duración de acción de los bloqueantes neuromusculares.

Actividades

Estas actividades se pueden realizar durante todo el circuito perioperatorio que realiza el paciente intervenido quirúrgicamente:

Mantener temperatura ambiental entre 22 y 25 grados. Tapar al paciente con mantas en el postoperatorio. Mantener al paciente y ropas de la cama secos para evitar

pérdidas de calor por conducción. Utilizar método de recalentamiento externo (manta eléctrica)

con precaución ya que produce vasodilatación periférica que predispone al choque hipovolémico y a la fibrilación ventricular.

Control electrocardiográfico para detección precoz de arritmias. Monitorización continua de parámetros hemodinámicos (PVC,

diuresis). Vigilancia del nivel de conciencia. Protección de la integridad de la piel. Si es preciso, llevar un registro de aportes y pérdidas

asegurando el mantenimiento de una hidratación adecuada. En las actuaciones en las que se requiera una rápida reposición

de líquidos parenterales, calentarlas antes a temperatura corporal.

Tranquilizar al paciente y a la familia e informar de forma clara y precisa de las medidas utilizadas.

Alteraciones ácido base

Las alteraciones ácido base pueden modificar la recuperación de la conciencia en forma directa o indirecta.La acidosis produce alteración en la función de la sinapsis, en la conducción axonal y modifica el flujo sanguíneo cerebral.Cuando el pH es menor de 7,25 en el LCR causa retrasos en el despertar.Puede alterarse el pasaje de sustancias a través de la barrera hematoencefálica. Indirectamente la acidosis modifica la ionización de las drogas y la cantidad de droga no unida a proteínas y por consecuencia se puede prolongar el efecto de éstos más allá de lo predecible.

Bronco espasmo

Se produce una broncoconstricción súbita. Tratamiento: Bronco dilatadores IV. si está intubado, también vía endotraqueal. (ventolín)

Espasmo de glotis

Se produce un cierre de las cuerdas vocales. Tratamiento: Presión positiva, si no cede, relajantes musculares (anectine).

Edema de glotis

Producido por el roce con el tubo endotraqueal, el acodamiento de éste, las constantes manipulaciones de entrada y salida del tubo durante la intubación etc. Tratamiento: Corticoides (urbasón) 1 mg / kg. o incluso hasta 250 mg. si es necesaria la intubación, traqueotomía de urgencia, si no es necesaria en el momento, se revierte al paciente y se cita para otro día con intubación mediante broncoscopia.

Reacciones alérgicas con anestesia local

La mayoría son de tipo tóxico, bien sean por el propio anestésico, por la adrenalina que llevan asociada o por la administración intravascular.

GENERALIDADES.

- ALTERNATIVAS A LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL.

Cuando se utiliza el sistema de bolsa y mascarilla para proporcionar ventilación sin obstrucción, la mascarilla debe ser de tamaño adecuado, de manera que selle con la piel de la cara; casi siempre es difícil obtener su sellado en pacientes con barba o edéntulos. Las mascarillas transparentes permiten la detección visual temprana de hipoxemia (mediante el color de los labios) y regurgitación.

Si se coloca la mascarilla de tamaño adecuado sobre la cara del paciente, se pueden proporcionar distintos tipos de ventilación:

- Espontánea : el sujeto inspira de forma espontánea, sin ayuda.

- Asistida : el anestesiólogo proporciona respiración con presión positiva una vez que el enfermo inspira de forma espontánea.

- Controlada : el anestesiólogo proporciona respiración con presión positiva sin ayuda por parte del paciente.

Para cualquiera de estas técnicas es vital que el flujo de los gases inspirados y espirados no se obstruya con la lengua.

En los sujetos inconscientes y aletargadas hay ausencia de suficiente tono motor voluntario para elevar la lengua fuera de la bucofaringe; si la vía respiratoria se encuentra total o parcialmente obstruida, la presión positiva con la mascarilla de ventilación puede causar sólo distensión por gas del estómago; en general, la obstrucción puede solucionarse mediante el levantamiento de la mandíbula del paciente con los dedos tercero, cuarto y quinto de la mano izquierda mientras se mantiene la mascarilla en su lugar con el pulgar e índice de la misma mano. Es importante levantar la mandíbula con los dedos de la mano izquierda y no los tejidos blandos adyacentes a la mandíbula.

- ALTERNATIVAS A LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: MASCARILLA LARÍNGEA.

MASCARILLA LARÍNGEA: se usa en caso de que la intubación endotraqueal no sea posible por cualquier motivo. La inserción es mucho más fácil que la de un tubo endotraqueal. No se necesita laringoscopia ni relajación del paciente y el riesgo de que se coloque mal es escaso, ya que es demasiado grande como para que pueda entrar en esófago o en traquea. Este tipo de artilugio es menos eficaz que el tubo endotraqueal pero mucho más que la mascarilla externa, y en un momento dado nos puede servir para mantener ventilado a un paciente que de otra manera hubiera sido imposible.La cánula de mascarilla laríngea cubre un hueco entre la mascarilla facial y la cánula traqueal; brinda una vía aérea rápida y libre, insertándose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos.El diseño consiste en una cánula de caucho de silicón abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable. El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria. Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la

glotis. La mascarilla laríngea está disponible en seis tamaños, desde el neonatal hasta el de los adultos grandes

VENTAJASVENTAJAS: Se colocan fácilmente sin necesidad de laringoscopia, menor respuesta hemodinámica y rápido control de la vía aérea; No necesitan relajantes por lo tanto ideal para cirugía ambulatoria y menor incidencia de complicaciones respiratorias (broncoespasmos, laringoespasmos). También se utilizan mucho en anestesia general para ventilación controlada y en muchas ocasiones como ayuda a la intubación orotraqueal normal.

INCONVENIENTESINCONVENIENTES: Al no aislar completamente la vía respiratoria del tracto digestivo, no proporcionan una protección frente a una posible broncoaspiración del contenido gástrico. Por lo tanto está contraindicado en pacientes con estómago lleno, hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, etc.

- BRONCOSCOPIO FLEXIBLE FIBRÓPTICO

Llamada también laringoscopia fibróptica, con indicaciones para intubación sistémica, en paciente despierto, intubación difícil, vías respiratorias con problemas, alto riesgo de lesión dental, broncoaspiración, movimientos no deseables del cuello, etc. Se requiere: fibroscopios de varios tamaños, fuente luminosa, agente antiempañante, cánulas endotraqueales, dispositivos para aspiración, anestésicos locales.

VENTILACIÓN MECÁNICA. TIPOS. RESPIRADORES EN ANESTESIA. CIRCUITOS ANESTÉSICOS.

VENTILACIÓN MECÁNICA.

La ventilación mecánica (VM) es cualquier sistema respiratorio que utiliza un aparato mecánico para aumentar o sustituir totalmente las necesidades ventilatorias del enfermo.

A) Las principales indicaciones serían:

Depresión del centro respiratorio: Anestesia general. Coma neurológico o tóxico. Hipertensión intracraneal secundaria a TCE. Sobredosis de opioides.

Disfunción de los músculos respiratorios o pared torácica: Enfermedades musculares y de la placa motora. Tétanos.

Fatiga de los músculos respiratorios. Neuropatía grave. Cirugía torácica o abdominal alta. Obstrucción de las vías aéreas. Inestabilidad de la pared torácica: volet costal.

Neumopatía: síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA).

Edema agudo de pulmón. Descompensación aguda de EPOC. Descompensación respiratoria postoperatoria:

Depresión del centro respiratorio (mórficos). Relajación muscular. Disfunción torácica o diafragmática quirúrgica.

Shock.

B) Los principales tipos de ventilación mecánica:

VENTILACIÓN A BAJA FRECUENCIA (CONVENCIONAL).

Ventilación controlada con presión positiva intermitente (VPPI): se produce una sustitución total de la ventilación espontánea por VM. Se realiza con un respirador que insufla cierto volumen de gas, que nosotros ajustamos, por aplicación intermitente de una presión positiva.

Apoyo ventilatorio durante ventilación espontánea : el uso de este tipo de ventilación obvia la necesidad de una sedación profunda, de la parálisis muscular y de la inducción de una alcalosis respiratoria; además, este tipo de soporte ventilatorio mejora la relación ventilación-perfusión, disminuye la complicación de la ventilación controlada y mantiene una buena actividad de los músculos respiratorios.

Ventilación espontánea con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): Es aplicable a pacientes capaces de mantener cierta ventilación espontánea, en los que la oxigenación está severamente afectada. Permite aumentar la capacidad residual funcional, reducir las resistencias pulmonares y mejorar las condiciones mecánicas para mantener una ventilación espontánea eficaz. Puede ser de flujo continuo o de demanda.

Ventilación mandatoria : se intercalan ciclos mecánicos que apoyan de manera intermitente los ciclos de respiración espontánea del paciente.

Ventilación mandatoria intermitente (IMV) : conseguimos que un paciente conectado a un respirador ventile espontáneamente entre ciclos de ventilación mecánica de frecuencia programada que aseguran una ventilación minuto constante.

Ventilación con volumen mandatorio minuto (MMV) : se ajusta un volumen minuto constante y el respirador apoya al

paciente para conseguir ese volumen preestablecido cuando éste no es capaz de conseguirlo con una respiración espontánea.

Soporte de presión (SP) : todos los ciclos espontáneos del paciente son apoyados con ciclos mecánicos.

VENTILACIÓN A ALTA FRECUENCIA : técnica de ventilación con frecuencias superiores a 60 y hasta 3000 resp/min, con Vt pequeño (entre 2 y 200 ml).

VENTILADORES EN ANESTESIA: LA MÁQUINA DE ANESTESIA.

Los principales tipos de ventiladores según se realice la transición de la fase inspiratoria a espiratoria los podemos clasificar en: ciclados por volumen (se programa un cierto volumen y cuando este es alcanzado termina la inspiración), se suele programar un volumen por encima del cual no queramos que siga insuflando gases en el caso de pulmones con poca elasticidad de los que no tenemos conocimiento, sobre todo para prevenir barotraumas; por presión (se programa una presión y cuando es alcanzada se pasa a la fase de espiración), o por tiempo ( la fase inspiratoria dura un tiempo determinado), ejemplo: 1:2, la inspiración duraría un segundo, entre la cantidad que entre, y la fase espiratoria duraría dos segundos. Es la que menos se utiliza.

Familiarizarse con el aparato de anestesia para el anestesiólogo y para la enfermería (encargada también de velar por los cuidados del enfermo en relación a la anestesia administrada), es una de sus labores básicas, para lo que requiere no sólo saber su funcionamiento, sino que las características básicas de que sus componentes estén de acuerdo con los estándares de seguridad publicados por el American National Standard Institute en la norma Z 79.8. Los aparatos de anestesia son equipos de precisión con detalles de mecánica, ingeniería y electrónica para poder asegurar una cantidad exacta de un gas que sea predecible para la seguridad del paciente.

Los equipos de anestesia o respiradores constan de cuatro características importantes:

o Una fuente de O 2. o Una forma de eliminación de CO2.

o Una fuente de líquidos o gases anestésicos.o Un sistema de inhalación para lo que requieren cilindros y

sus yugos, válvulas de ajuste, flujómetros, medidores de presión y sistema de inhalación para administrar la mezcla anestésica a las vías respiratorias del paciente.

Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2,

aire y N2O; el hospital suele distribuirlos al quirófano por medio de tuberías; éstas pueden fallar o los aparatos deben usarse en áreas que no disponen de tubería. Los aparatos de anestesia cuentan con cilindros de gas comprimido de reserva; en algunos lugares que no hay fuente de O2 central se utilizan los llamados tanque madrina.

CIRCUITO RESPIRATORIO

Por último, revisaremos el circuito respiratorio del aparato de anestesia, en el cual los gases y vapores mezclados pasan al paciente con resistencia baja a la inspiración y espiración con un esfuerzo ventilatorio mínimo, favoreciendo la absorción de CO2, humectación y eliminación adecuada de los gases de desecho, siendo los componentes principales:

tubos respiratorios. válvulas respiratorias. bolsa reservorio recipiente de absorción de CO 2.

un sitio para la entrada de flujo de gas fresco. una válvula de chasquido para el exceso de gas . una pieza de Y. Codo. Mascarilla.

Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con diámetro de 22 mm de diámetro interno, son coarrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulación de temperatura de los mismos, construidos en caucho conductivo, aunque en la actualidad no son necesarios; los de plástico desechable, son adecuados, ligeros y baratos. Existen en el mercado tubos de diámetro más pequeño para niños y lactantes.

Un circuito respiratorio tiene dos válvulas respiratorias idénticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio, cuya función es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del circuito; en los aparatos modernos se localizan cerca del recipiente de la cal sodada. Deben tener resistencia baja y capacidad alta, es decir deben abrirse con poca presión y cerrarse con rapidez y completa.

Las bolsas para la respiración, suelen llamarse bolsa reservorio, ya que proporcionan un reservorio para gases anestésicos o de oxígeno, además que permiten valorar visiblemente la existencia y volumen aproximado de ventilación y proporcionar ventilación manual en caso necesario. Las bolsas reservorio suelen ser elípticas para más fácil manipulación, de látex o caucho, no resbaladizas. La bolsa reservorio es la única parte colapsable del circuito de anestesia, y deben las válvulas respiratorias colocarse entre la bolsa resevorio y el paciente.

Recorrido normal de los gases durante las fases inspiración-espiración del paciente.

Una vez decidido por parte del anestesiólogo las proporciones de gases que va a administrar y determinados éstos en el respirador, éste comienza la mezcla con el oxígeno, aire médico y el protóxido. Esta mezcla a su vez se une al halogenado elegido en la proporción determinada. Esta última mezcla pasa a la rama inspiratoria y es impulsada por la concertina (que previamente también se habrá programado con un volumen y una frecuencia respiratoria determinada y una relación I-E adecuada a las necesidades del paciente). Dentro de esta rama inspiratoria. hay una válvula antirretroceso, que evita que el aire que se ha introducido hacia el paciente no retroceda. De esta rama pasa a la “pieza en Y”, y de ahí al paciente.

Una vez realizado el intercambio gaseoso en el paciente, éste exhala el aire espirado a la “pieza en Y” que lo guía hacia la rama espiratoria (válvula antirretroceso para evitar que el aire que se ha espirado vuelva de nuevo al paciente), y de ahí, dependiendo del sistema que estemos utilizando (sistemas cerrados, semicerrados o abiertos) se reciclará el aire (captando la cal sodada el Co2 espirado) o bien se eliminará parcial o totalmente a través de una válvula conectada a una salida de gases.

FLUIDOTERAPIA Y HEMOTERAPIA. CONTROL DE LA VOLEMIA, EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y ESTADO ÁCIDO-BASE.

Son los procedimientos de que se vale el cirujano para detener una hemorragia. La hemostasia puede ser temporaria o definitiva.

La fluidoterapia y hemoterapia son las dos armas de las que disponemos para hacer frente a las alteraciones de la volemia, que son principalmente:

- Hipovolemia: Se da más habitualmente en el quirófano. Puede estar producida por:

Hemorragias : van desde las mínimas-perdidas inferiores al 15%, hasta las graves o gravísimas-pérdidas de entre 30-50%.

Plasmorragias. Deshidratación : Evaporación que se produce

por al ventilación mecánica. Síndromes de redistribución vascular (grandes

vasodilataciones, alteraciones del retorno venoso)

- Hipervolemia: se da en menor medida.

Valoración y tratamiento de la cantidad de fluidos y/o sangre que se ha perdido y que hay que administrar.

1) Verificar estado previo del paciente: coloración piel y mucosas, fiebre, vómitos, diarrea, sudoración, signos de deshidratación, etc.

2) Déficit desde la última ingesta: Aportar: 1’5-2 ml/Kg/h y un mantenimiento de 2ml/Kg/h. Cualquier paciente que vaya a pasar a quirófano, solo por el hecho de llevar un número de horas de ayuno debe recibir un aporte de fluidos acorde con dicho nº de horas. Ejemplo: A un adulto de unos 70 Kg de peso que lleve en ayunas unas 10 horas, se le deben administrar sobre 1-1’5 litros de fluidoterapia además de todas las pérdidas que tenga durante la I.Q.

3) Dentro de las pérdidas que sufra el paciente tendremos en cuenta siempre:

Las pérdidas por evaporación debidas a la ventilación mecánica, éstas son mayores en los niños debido a una mayor superficie-peso.

S. Febril en caso de producirse. Volumen contenido en los recipientes de aspiración, sin

contar el suero de lavado utilizado. Pesado de compresas y gasas. Parámetros hemodinámicos: T.A., F.C., P.V.C., diuresis, etc. Parámetros biológicos: hematocrito, hemoglobina, proteínas

totales, glucosa, albúmina, urea y creatinina, estado ácido-base, etc.

4) Tratamiento sustitutivo. Reposición.Existen tres tipos de sustancias con las que podemos hacer frente a las pérdidas:

Sangre : Se administrará en función de las pérdidas que hayan existido. En caso de pérdida el Hto. y la Hb pueden continuar igual hasta una hora después o cuando se valoren pérdidas mayores al 20%; hasta este nivel del 20% se pueden corregir únicamente con cristaloides. Hay muchas variedades de administración de productos sanguíneos: Concentrados de hematíes, sangre total pobre en leucocitos, concentrado de plaquetas, plasma fresco, concentrados de F VIII y F IX, albúminas y proteínas plasmáticas, etc.

Cristaloides : Existen varios tipos en el mercado, de ellos los más utilizados en quirófano son: Suero fisiológico al 0’9% y Ringer Lactato (sobre todo en pérdidas gastrointestinales, déficit previos, etc). En niños se utiliza más el S. Glucosado.

Coloides : Existen varios en el mercado como son: Rheomacrodex salino 10%-dextrano-; hemocé-gelatina-. En general no conviene abusar mucho de ellos sobre todo con enfermos que tienen alteraciones de la bomba Na-K u otras alteraciones de iones.

Existe una regla para la reposición de la fluidoterapia:

Coloides: 1 litro perdido 1 litro repuesto . Cristaloides: 1 litro perdido 3 litros repuestos .

Es preferible comenzar a reponer líquidos con los cristaloides y dejar los coloides por si se producen hipotensiones y/o deshidrataciones graves.

POSICIONES Y MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE ANESTESIADO

La posición sirve para facilitar el abordaje de las intervenciones. En cualquiera de éstas se debe procurar también siempre una accesibilidad adecuada para las maniobras que se desprenden de las técnicas anestésicas.

Es muy importante efectuar el traslado y colocación del paciente en la mesa quirúrgica con el mayor cuidado posible, dejando descansar el cuerpo sobre la mesa con una correcta alineación corporal, poniéndole las protecciones necesarias para que no se produzca ninguna lesión, ni exista riesgo de que se pueda caer, debido a los efectos de relajación muscular de las distintas técnicas anestésicas.

Las normas generales a tener en cuenta para colocar al enfermo en la postura adecuada son las siguientes:

- Proporcionar seguridad y comodidad máximas.- No interferir con sondas y catéteres.- No interferir con la respiración ni la circulación.- No presionar sobre ningún nervio.- Dar accesibilidad al campo quirúrgico y a la administración de la

anestesia.- Proporcionar intimidad al paciente.

Las distintas posturas son las siguientes:

Decúbito supino : Casi todos los pacientes son anestesiados en esta posición. El cuerpo se colocará en posición horizontal mirando hacia arriba con los brazos extendidos a los lados, con las extremidades inferiores paralelas. Se utiliza para intervenciones de tórax, abdomen, cuello y cara. Es buena práctica colocar un cojín detrás de las pantorrillas de los pacientes que tienen que permanecer en posición supina durante la anestesia general, para mejorar el drenaje venoso y reducir la distensión de la parte inferior de la espalda. En embarazadas y pacientes obesos con grandes tumores intraabdominales pueden presentar síndrome de hipotensión supina por compresión de la aorta y de la vena cava abdominal contra la columna vertebral. Se puede colocar una “cuña” bajo el lado derecho de toda embarazada para desplazar el útero fuera de los grandes vasos.

Decúbito prono : es la posición más comprometida, ya que dificulta el movimiento de la caja torácica. Se colocará al paciente en posición horizontal mirando hacia abajo con la cabeza lateralizada. En esta posición hay que almohadillar el tórax para favorecer la respiración. Se utiliza en cirugía sacrococcígea y de columna vertebral. En el caso de la anestesia general, normalmente se coloca al paciente en esta posición después de haber sido anestesiado. Por lo tanto el traslado del enfermo del decúbito supino al prono se realizará moviendo al enfermo en bloque, al menos por 3-4 personas. El anestesiólogo o enfermera serán los encargados de vigilar la colocación del tubo endotraqueal, la función respiratoria y la seguridad del paciente durante la movilización.

Posición de litotomía o ginecológica : Es una variante de la posición supina. Se colocará al paciente en decúbito supino con los miembros inferiores separados, flexionados y elevados sobre perneras, cuidando de que las nalgas queden al nivel de la articulación inferior de la mesa. Es importante comprobar que las perneras se adecuen al tamaño de las piernas del paciente, de forma que el borde superior de la pernera coincida con el hueco poplíteo. Los brazos se suelen colocar sobre el abdomen. Se utiliza para intervenciones ginecológicas vaginales, perianales, de recto y cistoscopias.

Decúbito lateral derecho o izquierdo : horizontal hacia los lados. Se apoyará el brazo inferior sobre una tabla y el superior sobre un soporte; se flexionará la pierna inferior y la superior se mantendrá

extendida, colocando una almohada entre ambas. Esta postura se utiliza para intervenciones de tórax y hernias discales.Se coloca al paciente en decúbito supino para anestesiarlo y después de esto se traslada a la posición descrita. Por lo tanto el traslado del enfermo del decúbito supino al lateral se realizará moviendo al enfermo en bloque, al menos por 3-4 personas. El anestesiólogo o enfermera serán los encargados de vigilar la colocación del tubo endotraqueal, la función respiratoria y la seguridad del paciente durante la movilización. Se realizará en dos tiempos: rotación hacia un lado y movilización de la espalda del paciente hacia la orilla de la mesa.

Posición de lumbotomía : lateralizado y con elevación de la región lumbosacra. Se utiliza en intervenciones renales.

Posición anti-Trendelemburg : decúbito supino y la cabeza más alta que los pies. Sirve en intervenciones de cara, cuello, cráneo y vesícula biliar. Posición trendelemburg: es justamente la contraria.

Posición de Fowler : con el paciente en decúbito supino se incorpora la espalda unos 45°, y se bajan un poco las piernas a partir de las rodillas. Se utiliza en intervenciones de cabeza, cara, mamas y cuello.

Posición de Kraske o de “navaja sevillana” : Se coloca al paciente en decúbito prono sobre la mesa, elevando el tórax con rollos de papel. La cabeza se lateraliza y se protegen los miembros inferiores con almohadas, los brazos reposan sobre unos soportes perfectamente alineados. Los miembros inferiores se bajan 90° aproximadamente, y una vez hecho esto la mesa entera se inclina hacia abajo, de tal forma que las caderas se elevan por encima del resto del cuerpo (se debería sujetar los miembros inferiores y/o las caderas con algún cinturón). Se utiliza en intervenciones rectales, como extirpación de quistes pilonidales, hemorroidectomías, etc. Es muy importante regresar lentamente al sujeto a la posición horizontal, debido a que existe un estancamiento venoso en sentido cefálico y caudal.

Posición genupectoral : Se tiene que añadir a la mesa una extensión para los pies, además ésta ha de ser flexionada por su parte central. La sección inferior se abre hasta que forme el ángulo adecuado con la mesa. Las rodillas se colocan sobre la zona inferior y la mesa entera se inclina hacia la cabeza para elevar la pelvis. Luego se flexionan las rodillas en ángulo recto con respecto al cuerpo. La porción superior de la mesa puede elevarse para sostener la cabeza, la cual se voltea hacia un lado. Los brazos se colocan alrededor de la cabeza con los codos flexionados. El tórax debe descansar sobre la mesa. El cinturón de seguridad debe

colocarse sobre las rodillas. La mesa se inclina cabeza abajo de modo que las caderas queden en el punto más alto. Se utilizan en sigmoidoscopia, en intervenciones de columna, etc.

Posición sedestación o sentada : La posición sentada o “con la cabeza elevada”, por lo general se utiliza en neurocirugía para operaciones en la fosa craneal posterior, los ángulos cerebelopontinos y la columna cervical. Las ventajas de esta posición incluyen un acceso fácil al paciente, tanto para el cirujano como para el anestesiólogo; la sangre drena por gravedad a partir de la herida. No se afecta la ventilación. Las estructuras anatómicas se presentan en su posición natural; contraponiéndose a estas ventajas está la mayor incidencia de embolia gaseosa venosa durante cirugía.Para llevar al paciente a esta posición se realizará mediante movimientos lentos, la rapidez puede causar una hipotensión súbita. Evidentemente hay que colocar al paciente dispositivos de fijación en la cabeza, tórax, y extremidades superiores principalmente, así como almohadillado en zona occipital, codos y vendaje de miembros inferiores para evitar estancamiento venoso.

Debido al aumento de incidencia de embolia gaseosa venosa en la posición sentada, por lo general muchos anestesiólogos colocan una sonda Doppler en el precordio, de manera que pueda escucharse el sonido característico del émbolo venoso del aire, y coloca una vía venosa central en al unión cavoauricular con la cual se aspira el émbolo de aire dentro de las venas. En algunas instituciones también se utiliza ecocardiografía transesofágica para detectar los émbolos y valorar su importancia.

POSICIONES MÁS FRECUENTES

POSTOPERATORIO.

TRASLADO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE DESPERTAR.

Antes de hablar del traslado, hemos de tener mucho cuidado con el paso del paciente de la mesa quirúrgica a la cama normal. Tanto si está aun despertándose de la A. General, como si aun no ha recuperado la movilidad y sensibilidad de los miembros anestesiados (loco-regional) este traslado será objeto de nuestra observación y se realizará con sumo cuidado (más si cabe cuando el paciente aun está intubado- especial cuidado del tubo y los movimientos que propiciemos a éste) evitando posturas y traumatismo que el paciente no puede controlar debido a su estado.

Una vez en la cama, el traslado a la Unidad será supervisado en todo momento por el anestesiólogo y la enfermera de anestesia. Junto a la historia del paciente el enfermero/a llevará ambú, Guedell y mascarilla facial para solventar complicaciones que pudieran producirse durante este traslado. Si el paciente va a llegar intubado, debemos avisar a la Unidad previamente para que tengan preparado el respirador, asimismo nosotros controlaremos el buen estado de éste antes de su colocación y traslado del paciente.

Una vez en la unidad, monitorizaremos al paciente comprobando en qué situación lo dejamos, y daremos el relevo de las incidencias acaecidas en el intraoperatorio a la compañera encargada del enfermo a partir de ese momento.

BIBLIOGRAFÍA

- “Atlas de Procedimientos en Anestesia y Cuidados Intensivos” John F. Butterworth IV, MD. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Año 1990.

- “La práctica de la anestesia” Michael F. Roizen, MD; Lee A. Fleisher, MD. Edit. McGraw-Hill Interamericana. Año 1997.

- “Bases de la anestesia”. Robert K. Stoelting y Ronald K. Miller. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 3ª Edición. Año 1994.

- “Compendio de Anestesiología para Enfermería”. F. de Borja de la Quintana Gordon y E. López López. Edit. Harcourt. Año 2001.

- “Manual de anestesiología”. Clemente Muriel. Editorial ELA. 1997.

Alicia Trujillo González.E.P Hospital Alto Guadalquivir.

Andujar. Jaén.