1

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN VERACRUZ NORTE

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No 14 CMN “ADOLFO RUIZ CORTINES”

TESIS DE POSGRADO

Título

COMPORTAMIENTO DEL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO, EN URGENCIAS DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

No14, UMAE.

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:

ESPECIALISTA EN URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA:

Dr. Bogar Francisco Sánchez García Residente de Medicina de Urgencias.

ASESOR:

Dra. Laura Vázquez Santos. Médico especialista en Medicina de Urgencias.

H. Veracruz, Ver. Febrero 2013

2

ÍNDICE

PÁGINAS

1. RESUMEN …………………………………………………................... 3

2. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………. 4

3. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS .…………………………………. 6

4. MATERIAL Y MÉTODOS …………………….……………………….. 13

5. RESULTADOS ………………………………………………………….. 14

6. GRÁFICAS ………………………………..…………………………….. 16

7. DISCUSIÓN…………… ……………………………………………….. 20

8. CONCLUSIÓN……………………………………………………………. 21

9. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………….. 22

10. ANEXOS………………………………………………………………… 25

11. AGRADECIMIENTOS ………………………………………………… 29

3

RESUMEN TITULO: “COMPORTAMIENTO DEL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO,

EN URGENCIAS DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No14, UMAE”. TIPO DE ESTUDIO: Estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo OBJETIVO: Determinar el comportamiento del Sangrado de Tubo Digestivo Alto, en urgencias del hospital de especialidades No 14, UMAE MATERIAL Y MÉTODOS. En un periodo de 6 meses, en el servicio de urgencias y sala de endoscopia del Centro Médico Nacional no. 14, Veracruz. Ver. Adolfo Ruiz Cortines, se determinará en pacientes el comportamiento del sangrado de tubo digestivo alto activo, estadística descriptiva.

RESULTADOS: En total fueron 35 pacientes; con una media de edad en años de 64.4. El género masculino fue (19) 54%. Las comorbilidades que mayormente se asociaron fueron diabetes mellitus tipo 2 (18) 51.4%, Hipertensión arterial sistémica (17) 48.5%, e Insuficiencia Hepática (11) 31.4%. El (12) 34% de los pacientes presentaron choque hipovolémico a su ingreso. La etiología fue de origen no variceal, predominando la úlcera péptica (15) 42.8% y la enfermedad erosiva (12) 34.2%.El (12) 34% de los hallazgos endoscópicos correspondieron tanto a sangre en tracto gastrointestinal y coagulo adherido. Ocurrieron 2 defunciones 5%. Por último, en la escala de Rockall, la mayoría de los pacientes tuvieron una puntuación de 7 que equivale al (8) 22% del total de pacientes incluidos. CONCLUSIONES: Se estudiaron 35 pacientes; el promedio de edad prevaleció ligeramente en hombres, con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica. El choque hipovolémico se presentó en menos de la mitad de los pacientes ingresados y la defunción fue mínima. Prevaleciendo el sangrado de tubo digestivo alto no variceal, con predominio de úlcera péptica. Los hallazgos endoscópicos encontrados fueron tanto sangre en el tracto gastrointestinal y coágulo adherido. En la escala de Rockall, la mayoría de los pacientes tuvieron una puntuación de 7.

PALABRAS CLAVE: , sangrado del tubo digestivo alto, comorbilidades, estado de Choque, diagnóstico endoscópico, estigmas de sangrado reciente.

4

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se origina en una lesión

situada entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (formado por la 4a

porción duodenal y el yeyuno). Ésta debe ser de suficiente cuantía como para

producir hematemesis o melena y puede proceder del propio tubo digestivo o de

estructuras adyacentes que vierten a él su contenido hemático, en el espacio

comprendido entre los dos puntos referidos (ej. Fistula aorto-digestiva). (1)

La Hemorragia digestiva alta se suele manifestar por hematemesis y/o

melenas, dependiendo su forma de presentación del debito de la hemorragia y de

la localización de la lesión sangrante. La presencia de sangre en el vomito se

denomina hematemesis. Esta puede ser de aspecto de "posos de café" o rojo

brillante (sangre fresca), dependiendo de que haya sido alterada o no por la

secreción gástrica. (2). La deposición de heces negras, alquitranadas, brillantes,

pegajosas, fétidas y de consistencia pastosa recibe el nombre de melena. La

hematoquezia es la emisión de sangre roja por el ano, sola o mezclada con la

deposición, y suele ser indicativa de hemorragia digestiva baja aunque en

ocasiones es una forma de presentación de la HDA. (2)

La hemorragia digestiva alta se divide por su etiología en: HDA variceal y no

variceal (HDANV). La incidencia actual de esta última se reporta entre 50-

172/100,000 habitantes, la cual ha ido disminuyendo. Predomina ligeramente en el

sexo masculino. Tiene un riesgo de recurrencia de 10-20%, 95% ocurre en las

primeras 72 h posteriores al tratamiento. La mortalidad es de 5-10%, y hasta 35%

en pacientes hospitalizados por otra causa; el porcentaje en < 60 años es de 0-6%

y en > 60 años de 15-20%. (3)

5

Aproximadamente el 80% de las Hemorragias digestivas altas se auto

limitan, requiriendo solo medidas de soporte. Las variables clínicas asociadas con

un pronóstico malo en HDA por lesiones ulcerativas son paciente anciano,

presencia de condiciones co-mórbida, hematemesis roja o evacuación roja en las

heces, shock o hipotensión en la presentación, número incrementado de unidades

de sangre transfundida, sangrado activo en el momento de la endoscopía,

sangrado de una úlcera grande (> de 2 cm.), hemorragia en un paciente

hospitalizado, requerimiento de cirugía de emergencia. (4). Hay varios sistemas de

puntaje clínico desarrollados para ayudar a predecir el pronóstico de los pacientes

con el objetivo de dirigir mejor el tratamiento. Entre los sistemas de evaluación

más conocidos, sobresalen Rockall, Blatchford, Baylor, Cedars-Sinai. (4-5)

El manejo de la HDA incluye inicialmente en urgencias, con reanimación

intravenosa de cristaloides y oxigeno; así como farmacoterapia preendoscópica

con la administración de inhibidores de la bomba de protones (10); el uso de

procinéticos está recomendado en pacientes que se sospechan que tienen

grandes cantidades de sangre en el estómago. (11). La terapia endoscópica está

encaminada a detener cualquier curso de la hemorragia y prevenir el resangrado,

utilizando terapia de inyección, terapia de ablativas y mecánicos. (12). El objetivo

del presente es determinar el comportamiento del Sangrado de Tubo Digestivo

Alto, en urgencias del hospital de especialidades No 14, UMAE.

6

ANTECEDENTES CIENTÍFICOS

Las principales causas de hemorragia digestiva alta referidas en la literatura

la podemos ver graficadas en la Tabla 1.

TABLA 1. Causas de sangrado de tubo digestivo alto

EXPLORACIÓN FÍSICA

La medición de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial en reposo

aportan información sobre la gravedad del sangrado, de manera que el hallazgo

de una TA sistólica menor de 100 mm Hg y una FC mayor de 100 latidos por

minuto indican la pérdida de un 20-25% del volumen plasmático. Sin embargo, se

debe tener precaución a la hora de valorar estas cifras, puesto que no es

excepcional que pacientes con HDA masiva no solo no presenten taquicardia sino

que, en ocasiones, pueden mostrar bradicardia relativa por incremento del tono

vagal para aumentar el llenado tele diastólico del ventrículo izquierdo y,

consecuentemente, el volumen sistólico como mecanismo compensador del

shock. Seguidamente debe comprobarse la modificación de los valores de TA y

FC con los cambios posturales (paso de decúbito a sedestación o bipedestación).

7

Una disminución de la TA sistólica superior a 10 mm Hg y/o un aumento de

la FC superior a 20 latidos por minuto son indicativas de una perdida hemática

importante (más del 20% de la volemia). Utilizando como criterio de positividad de

este test un incremento del pulso mayor o igual a 30 latidos por minuto o la

aparición de síntomas como mareos intensos o sincope, tiene una sensibilidad del

98% para detectar perdidas agudas de sangre de al menos 1000 cc. Por otra

parte, un test negativo no excluye la posibilidad de hipovolemia, si bien indica que

es improbable que la perdida hemática supere los 1.000 cc.

Los datos que la exploración física brindada permiten al clínico realizar una

clasificación de la HDA en leve y grave:

- HDA leve: Presión arterial sistólica > 100 mm Hg y frecuencia cardiaca <

100 lpm.

- HDA grave: Presión arterial sistólica < 100 mm Hg y frecuencia cardiaca >

100 lpm, con cambios significativos con ortostatismo (disminución > 10 mm Hg de

PAS y aumento > 20 lpm de FC) y evidencia de signos de hipoperfusión periférica

(palidez, sudoración, frialdad de piel, perdida de recuperación capilar, cianosis,

livideces, alteraciones del nivel de conciencia).

SELECCIÓN DE PACIENTES Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Existen varios sistemas de puntaje clínico que predicen el pronóstico de los

pacientes con el objetivo de dirigir mejor el tratamiento y minimizar costos. Los

sistemas de evaluación más conocidos son Rockall, Blatchford, Baylor, Cedars-

Sinai. Los factores más importantes en relación al pronóstico del paciente son: 1)

Estado de choque, 2) melena, 3) anemia, 4) hematemesis o hematoquezia, 5)

sepsis asociada, 6) co-morbilidad renal, cardiaca o hepática, 7) úlcera de gran

8

tamaño, 8) hemorragia persistente a pesar de la terapia endoscópica, y 9)

hemorragia recurrente. La incorporación de los hallazgos endoscópicos a la

evaluación clínica inicial ayuda a la estratificación de los pacientes y aumenta la

sensibilidad para la predicción del riesgo alto o bajo de recurrencia de hemorragia

(Tabla 2). (5).

Tabla 2.

La puntuación Blatchford, es validada para la estratificación de riesgo, se

utiliza para predecir la necesidad de la intervención médica en pacientes con HDA

(fig. 1A). La escala de Blatchford va de 0 a 23, las puntuaciones más altas

indica un mayor riesgo. La puntuación clínica de Rockall (antes de la endoscopia)

se calcula únicamente sobre la base de las variables clínicas en el momento de

presentación. La puntuación de Rockall completa hace el uso de criterios clínicos y

endoscópicos para predecir los riesgos de recidiva, hemorrágica y la muerte.(6)

La escala va de 0 a 11 puntos, con mayor resultado indican un mayor riesgo. La

puntuación clínica de Rockall y la de Blatchford son herramientas pronosticas

para pacientes que presentan HDA, ya que seleccionan características comunes,

incluyendo una determinación del estado hemodinámico del paciente y de las

enfermedades coexistentes, y podrá reducir la necesidad de evaluación

endoscópica urgente en los pacientes que se consideran de bajo riesgo.(7).

9

Un estudio realizado por la American Journal of Emergency Medicine,

comparó la puntuación completa de Rockall con la puntuación clínica de

Blatchford en pacientes con HDA aguda no variceal. Fueron un número de 354

pacientes, los resultados fueron una puntuación de Blatchford identificando 326

(92,1%) de los 354 pacientes como aquellos con alto riesgo para la intervención

clínica (es decir, la transfusión de sangre, la gestión quirúrgica o endoscópica,

para el control de sangrado). La puntuación de Rockall clínico identificó 289

(81,6%) de los 354 pacientes como de alto riesgo, y la puntuación de Rockall

completa identificaron 248 (70,1%) de los 354 pacientes como de alto riesgo. El

rendimiento de la identificación de casos de alto riesgo con la puntuación

Blatchford fue significativamente mayor que con la puntuación de Rockall clínica (p

<.0001) o con la puntuación de Rockall completa (p<.0001). (8)

10

MANEJO DEL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO NO VARICEAL

La reanimación incluye la administración intravenosa de líquidos y oxígeno,

corrección de la coagulopatía grave y transfusión de sangre cuando sea

necesario. El umbral para la transfusión de sangre depende de la enfermedad

subyacente, la tasa de hemorragia, y los signos vitales del paciente, pero

generalmente se fija a un nivel de hemoglobina de ≤ 70 g / LL. (9).

Figura 1. Estratificación del riesgo. El panel A muestra los valores utilizados en el puntaje de Blatchford de estratificación de riesgo, que va de 0 a 23, con las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo. El panel B muestra la puntuación de Rockall, y los puntos asignados a cada una de tres variables clínicas (edad y la presencia de shock y las enfermedades coexistentes) y dos variables endoscópicas (diagnóstico y los estigmas de hemorragia reciente). El rango de la puntuación de Rockall completo va de 0 a 11, las puntuaciones más altas indican mayor riesgo. Los pacientes con una puntuación de Rockall clínica de 0 o una Puntuación de Rockall completa de 2 o menos se consideran de bajo riesgo para resangrado o la muerte. Para convertir los valores de nitrógeno ureico en sangre a miligramos por decilitro, se divide por 0.357.

11

FARMACOTERAPIA PRE-ENDOSCÓPICA

La administración de los IBP antes de la endoscopia ha convertido en una

práctica común. Éstos neutralizan rápidamente el ácido gástrico intraluminal, lo

que resulta en la estabilización de coágulos de sangre, promueven la cicatrización

de la mucosa. (10). Otro enfoque terapéutico incluye el uso de procinéticos antes

de la endoscopia, en particular, eritromicina, o la metoclopramida. Un meta-

análisis de cinco estudios que evaluaron un total de 316 pacientes con HDA aguda

ha encontrado una reducción significativa de la necesidad de repetir la endoscopia

(OR: 0,55, IC 95%: 0.32-0.94) en el grupo de tratamiento con procinéticos en

comparación con el grupo de referencia (placebo o con ningún tratamiento). Los

procinéticos no son rutinariamente recomendados, pero puede ser útil en

pacientes que se sospecha que tienen cantidades sustanciales de sangre en

estómago. (11).

LA TERAPIA ENDOSCÓPICA

El objetivo de esta terapia es detener cualquier curso hemorragia y prevenir

el resangrado. Existen varias técnicas, incluyendo la terapia de inyección, la

terapia ablativa y mecánicos.(12). Se diseñó un estudio retrospectivo para

comparar los resultados entre emergencia endoscópica (EE) y endoscopia urgente

(EU) para pacientes de alto riesgo de HDA no variceal que se presentan al

departamento de emergencia (ED). Fueron incluidos 189 pacientes con

hemorragia digestiva alta no variceal que se sometieron a endoscopia dentro de

las 24 horas de su ingreso y fueron divididos en 2 grupos: grupo EE (<8 horas) o

EU grupo (8-24 horas). Se compararon los hallazgos endoscópicos,

procedimientos hemostáticos, la tasa de hemostasia, nuevas hemorragias,

12

necesidad de transfusión, duración de la hospitalización y la mortalidad entre los 2

grupos. Los resultados fueron 88 pacientes (47%) en el grupo de EE y 101

pacientes (53%) en el grupo EU. Las úlceras con sangrado activo o vaso expuesto

se encontraron con mayor frecuencia en el grupo de EE que en el grupo UE (19%

vs 8%, p = 0,03, 34% vs 12%, P <0,001). 50 pacientes presentaron retención de

sangre en el estómago, especialmente en el grupo de EE (40% vs 15%, p <.001).

44 (50%) de los pacientes en el grupo de EE y 21 (21%) pacientes en el grupo EU

recibieron intervenciones endoscópicas. La hemostasia primaria se logró a una

tasa de 95% en ambos grupos. (18).

El papel del tratamiento endoscópico de las úlceras con adherente coágulos

ha sido un tema de debate. En un metanálisis que incluyó 240 pacientes

compararon el tratamiento endoscópico vs médica para las úlceras pépticas con

coágulos adheridos, nuevas hemorragias fue significativamente menor en el grupo

de terapia endoscópica en comparación con el grupo control (8% vs 25%, P =

0,01).13. (14).

La terapia de inyección de epinefrina favorece hemostasia inicial por una

combinación de vasoespasmos y taponamiento local. Este efecto disminuye

después de 20 min, y requiere un tratamiento adicional con una técnica más

duradera. (15,16). Los pacientes con hemorragia recurrente por lo general pueden

ser manejados con terapia endoscópica. Sin embargo, la cirugía de emergencia o

embolización angiográfica se requiere en algunas ocasiones. (17).

13

TERAPIA ENDOSCÓPICA PARA OTRAS CAUSAS DE HDA NO VARICEAL

El Tratamiento y Prevención del sangrado depende de la causa (por

ejemplo, inducida por fármacos, mecánica o inflamatoria). La mayoría responden

bien al IBP. La Hemorragia debida a lesiones neoplásicas a menudo es difícil para

tratar por el carácter difuso de la hemorragia y la vulnerabilidad de la mucosa. En

los casos con sangrado difusos por tumor en un contexto paliativo, la radioterapia

es a menudo el tratamiento de elección. La mayoría de los sangrados por

síndrome de Mallory-Weiss se detiene espontáneamente. La terapia endoscópica

es la primera opción en el sangrado de Dieulafoy lesiones y se realiza

generalmente con el recorte o bandas de la lesión. El estándar actual para el

tratamiento endoscópico de la hemorragia angiodisplasia es la terapia de

coagulación. (19)

Tratamiento postendoscópico.

El tratamiento con IBP es superior sobre los antagonistas de los receptores

de histamina-2. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo en pacientes

tratados con terapia endoscópica debido a estigmas de alto riesgo, con alta dosis

intravenosa IBP (80 mg de esomeprazol en bolo, 8 mg / h en infusión continua

durante 72 h) redujo significativamente las nuevas hemorragias (5,9% vs 10,3%, P

= 0,03) y la necesidad de retratamiento endoscópico (20, 21)

14

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó en un periodo de 6 meses, un estudio observacional,

retrospectivo, transversal y descriptivo, sobre el comportamiento del sangrado de

tubo digestivo alto, con derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social

(IMSS) que acudieron al servicio de urgencias y fueron sometidos a estudio de

endoscopia.

Se revisaron tanto los expedientes clínicos como libreta de endoscopia y se

utilizó la escala de Rockall como instrumento de medición al ingreso a urgencias

(ANEXO II). Los datos se registraron en hojas de recolección de datos (Anexo III y

IV) por cada expediente para posterior estudio. Se realizó análisis estadístico

descriptivo a través de frecuencias, porcentajes y media en hojas electrónicas del

software Excel® de Microsoft.

Se consideró a todos los expedientes clínicos en el periodo comprendido

del 01 de enero al 31 de julio del 2012, del instituto mexicano del seguro social,

Unidad Médica de Alta especialidad “Adolfo Ruiz Cortines”. Se determinó la edad

de presentación, la prevalencia del género, la presencia o ausencia de

comorbilidades, estado de choque, diagnósticos y hallazgos endoscópicos.

15

RESULTADOS

Fueron analizados en el presente estudio treinta y cinco pacientes, que

ingresaron al servicio de urgencias por sangrado del tubo digestivo alto activo y

que fueron sometidos a estudio de endoscopia, realizándose a cada uno de ellos

la puntuación de Rockall completo, desglosándose los siguientes resultados: en la

inclusión, 16 pacientes fueron del género femenino correspondiendo al 46%, y 19

del género masculino correspondiendo al 54% de la muestra, (figura 1).

La edad comprendida mínima registrada fue de 21 años y la máxima de 92

años, con una máxima incidencia de STDA, entre los 61 y 70 años (n=12), media

de edad en años de 64.4, y mínima incidencia en pacientes de <40 años (n=1)

(figura 2).

Las co-morbilidades presentes al momento del ingreso fueron en orden

decreciente: diabetes mellitus tipo 2 (n=18) 51.4%, hipertensión arterial sistémica

(n=17) 48.5%, insuficiencia hepática (n= 11) 31.4%, cardiopatía isquémica (n= 4)

11.4%, alcoholismo (n=4) 11.4%, cáncer (n=2) 5.7%, artritis reumatoidea (n=1)

2.8%, púrpura trombocitopénica idopática (n=1) 2.8%, EVC isquémico (n=1) 2.8%

del total de los pacientes, (figura 3).

Con respecto a su estado hemodinámico, el 34% (n=12) de los pacientes

que ingresaron a urgencias presentaron choque hipovolémico, (figura 4).

La principal causa de sangrado él de origen no variceal 89% (n=31) vs

variceal 11% (n=4), (figura 5); se obtuvieron los siguientes diagnósticos en orden

decreciente: ulcera péptica (n= 15) 42.8%, enfermedad erosiva (n=12) 34.2%,

estas 2 secundarias a ingesta crónica de medicamentos, en especial “AINES”,

16

varices esofágicas (n=4) 11.4%, cáncer del tracto digestivo superior (n=2) 5.7%,

angiodisplasia (n=1) 2.8%, síndrome de Mallory-Weiss (n=1) 2.8%, (Figura 6).

Los estigmas de sangrado reciente que más se encontraron durante la

endoscopia de tubo digestivo alto, fueron sangre en el tracto gastrointestinal

(n=12) 35.2% y coágulo adherido (n=12) 35.2%, (figura 7).

Con respecto a la defunción por sangrado de tubo digestivo alto, ocurrieron

en total 2 correspondiendo al 5% de los 35 pacientes incluidos, una fue por

ruptura variceal durante la endoscopia y la otra posterior a la endoscopia.

Por último, de la escala de Rockall, la mayoría de los pacientes tuvieron

una puntuación de 7 (n=8) que equivale al 22% del total, en orden decreciente los

pacientes tuvieron un puntaje de 4 (n=7) y 8 ó > (n=7 ), puntaje de 6 (n=6), puntaje

de 5 (n=4), y la puntuación mínima fue de 3 (n=3) que equivale al 8.5% del total,

(figura 8). Cabe mencionar que las 2 defunciones tuvieron una puntuación de

Rockall de >8.

17

GRÁFICAS

FIGURA 2. Edad comprendida, al momento del ingreso al servicio de urgencias.

FIGURA 1. Número, porcentaje y género de pacientes ingresados con el diagnostico de STDA activo.

18

FIGURA 3. Comorbilidades

Figura 4. Pacientes ingresados con Choque Hipovolémico.

19

Figura 5. Origen del sangrado de tubo digestivo alto.

FIGURA. 6. Diagnóstico endoscópico en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto.

20

FIGURA. 7. Estigmas de sangrado reciente encontrados En la endoscopia de tubo digestivo alto.

Figura 8. Escala de Rockall. Puntaje obtenido posterior al estudio endoscópico. Rockall completo.

21

DISCUSIÓN

Se presentó en el servicio de urgencias UMAE, una serie de 35 casos

hospitalizados por sangrado de tubo digestivo alto. En este estudio, la Escala de

Rockall, es una interesante herramienta que debe de aplicarse para estratificar

riesgos de resangrado o mortalidad, en pacientes que ingresan a los servicios de

urgencias con sangrado de tubo digestivo alto activo, realizándose Rockall inicial

con las variables de edad, co-morbilidades, presencia de estado de choque, y

complementándose la escala posterior al manejo médico y estabilidad

hemodinámica, con estudio de endoscopia, con diagnóstico endoscópico y

estigma de sangrado activo.

Durante el desarrollo del estudio y el análisis de las gráficas, se observó

que los pacientes incluidos, la mayoría se encontraba entre las edades de 61 y 70

años con una media de edad en años de 64.4, con prevalencia en hombres; las

comorbilidades que mayormente se presentaron fueron diabetes mellitus tipo 2,

hipertensión arterial sistémica e insuficiencia hepática; menos de la mitad de los

pacientes se presentaron con choque hipovolémico; siendo la principal causa de

sangrado de tubo digestivo alto el de origen no variceal, lo cual coincide con la

literatura consultada; de las cuales las mas frecuentes fueron úlcera péptica y

enfermedad erosiva, ambas secundaria a ingesta de AINES; todos tuvieron

puntuaciones de Rockall de 3 hasta 9 puntos, colocandose en riesgo alto para

resangrado o muerte; sin embargo, ésta última solamente se presentó en 2

pacientes (5% del total) con puntuaciones de 8 ó >.

22

CONCLUSIÓN

1. Se analizaron 35 pacientes de de género indistinto.

2. La media de edad predominó en el género masculino.

3. Las comorbilidades que mayormente se presentaron fueron diabetes

mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica.

4. El choque hipovolémico se presentó en menos de la mitad de los pacientes

ingresados.

5. Prevaleció el sangrado de tubo digestivo alto no variceal, con predominio de

úlcera péptica.

6. Los estigmas de sangrado de tubo digestivo alto fueron tanto sangre en el

tracto grastrointestinal y coágulo adherido.

7. En la escala de Rockall, la mayoría de los pacientes tuvieron una

puntuación de 7 para resangrado o muerte; se presentó ésta última en 2

pacientes con puntuación > 8

23

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21. Ingrid LH, Ernst JK. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal

bleeding: Current policies and future perspectives. World J Gastroenterol

2012 March 21; 18(11): 1202-1207

26

ANEXO I

Clave.:2810-009-014

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES AGO/12 SEP/12 OCT/12 NOV/12 DIC/12 ENE/13 FEB/13

Recopilación de

Bibliografía X X

Elaboración de

protocolo X X

Planeación

operativa X X

Comité local de

investigación X X

Recolección de

datos X X

Análisis de

resultados X X

Redacción del

estudio final X X

27

Anexo II

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN VERACRUZ NORTE

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NUMERO 14. PROTOCOLO DE INVESTIGACION.

ESCALA DE ROCKALL

28

Anexo III

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN VERACRUZ NORTE DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NUMERO 14.

PROTOCOLO DE INVESTIGACION. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS FOLIO:_________ Nombre: ANONIMO 1) Edad: _______años 2) Sexo: ( ) A. Masculino B. Femenino 3) Comorbilidad : ( )

A. Diabetes Mellitus 2 B. Hipertensión arterial sistémica C. Insuficiencia cardiaca isquémica D. Cardiopatía isquémica E. Insuficiencia renal crónica F. Insuficiencia hepática crónica G. Cáncer metastásico. H. ninguna I. Otros:___________________

4) Estado de Choque: TA: / fc ( ) A. NO B. FC > 100 lpm C. TAS < 100 mmHg 5) Diagnostico endoscópico: ( ) A. No lesión observada. B. Síndrome de Mallory- Weiss C. Ulcera péptica D. Enfermedad Erosiva E. Esofagitis F. Cáncer del tracto digestivo superio 6) Estigmas de hemorragia reciente ( ) A. Ninguno B. Sangre en el tracto digestivo C. Coagulo adherido D. vaso visible o sangrante. E. Sangre subepitelial 7) Defunción: ( ) A. SI B. NO Puntuación de ROCHKALL: puntos. Mortalidad: %

Anexo IV

29

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN VERACRUZ NORTE DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NUMERO 14.

PROTOCOLO DE INVESTIGACION.

Variables

# de pxs

Edad Sexo Comorbilidad Edo de Choque

Dx Endoscópico

Estigmas de

sangrado reciente

Defunción

30

AGRADECIMIENTOS. A Dios primeramente por darme la vida, el conocimiento, la sabiduría, y el

espíritu de lucha durante toda la residencia, y sobre todo, por haberla

terminado.

A mis padres (Velia y Francisco) por conducirme por el camino del bien y

hacerme un hombre de principios y valores, “gracias por ese apoyo

incondicional”.

A mi esposa e hija (Alondra y Johari) mis dos amores, de quienes estaré

eternamente agradecido, por la paciencia y comprensión, en los días más

difíciles de la residencia.

A mi Familia en general (hermanas, tíos, abuelos). En especial, a mi

abuelita Margarita, que gracias a sus consejos y bendiciones, fue el motor

quien me impulsó primeramente terminar mi carrera de médico y a culminar

mi residencia. La extraño mucho, “Dios la bendiga en donde quiera que

esté”.

Al personal médico de este hospital, mis maestros y a todos aquellos que

me han enseñado amar esta profesión, infinitamente agradecido por todo lo

aprendido en el transcurso de la especialidad.

A la que fue y ha sido mi casa el Instituto Mexicano del Seguro Social

que ha visto mi desarrollo profesional y a quien entregaré mi vida Laboral.