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REVISTA ESPAÑOLA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE Nº 9 - Diciembre de 2008

reviSión

Concepto

Se llama CAM al grupo de prácticas profesionales y técnicas aplicadas al tratamiento de diversas en-fermedades, y que no están integrados en la prácti-ca médica convencional. Y no están integrados por-que no han sido sometidos a los procedimientos de control científico de las agencias reguladoras (FDA americana y EMEA en Europa) para ser acreditados como eficaces y seguros.

Las terapias alternativas son aquellas que se admi-nistran en lugar de los tratamientos convencionales.

Las terapias complementarias son aquellas que se administran simultáneamente con los tratamientos convencionales.

Importancia

Los pacientes de EM son jóvenes, preocupados y lle-nos de inquietud porque tienen una enfermedad de pronóstico incierto, y posiblemente incapacitante. Es por ello que exigen una información válida, fiable y veraz sobre todas las opciones terapéuticas.

Al no existir un tratamiento convencional ple-namente eficaz para ellos, buscan soluciones a sus problemas donde pueden. Uno de los refugios más

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socorridos es el de la medicina alternativa o comple-mentaria (CAM). Buscan sobre todo medidas sin-tomáticas o paliativas para el dolor, la espasticidad, la fatiga..., en definitiva, calidad de vida. Es nuestra obligación informarles, lo más explícitamente que podamos, de las alternativas sobre medicina com-plementaria al menos; y también de las prácticas alternativas para los que elijan esta opción, siempre y cuando hayan sido informados de los riesgos que supone el abandono de los tratamientos convenciona-les, y en estos casos, es conveniente dejar constancia en la historia clínica sobre la información suministra-da y la decisión del paciente.

Las cifras que se manejan, derivadas de varios estudios, indican que es un problema frecuente y creciente. Recurren a estas prácticas entre un �0-��% de los enfermos, cifra que es mayor a la en-contrada en otras patologías neurológicas (��%) (p<0,00�) (Sinead 2008). Esto es debido a la creen-cia generalizada de que las CAM son tratamientos naturales, y por lo mismo mejor y más seguros que los medicamentos. Resulta que ninguna de estas aseveraciones es cierta: en un estudio reciente se constata que, de 123 casos, hubo retrasos diagnósti-cos, y llevaron a la suspensión del tratamiento con-vencional, lo que produjo � fallecimientos y 2� in-

Terapia alternativa y complementaria (CAM) en esclerosis múltiple

deliCias muñozNeurólogo. Servicio de Neurología. Hospital Xeral-Cíes.Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI). Vigo.

RESUMEN. Aunque las terapias alternativas y/o complementarias se conocen desde hace muchos siglos, especialmente en las culturas orientales, poco conocíamos acerca de sus técnicas y fundamentos. En las últimas décadas han resurgido muchas de las prácticas an-tiguas, con mejorías técnicas y de elaboración; aunque ha sido la introducción de las técnicas de marketing lo que ha acelerado el uso y abuso de ellas. En esta revisión intentamos hacer un resumen de las CAM más frecuentemente utilizadas por nuestros pacientes, sobre todo aquellas de las que existe algún estudio, controlado o no, y la evidencia conocida sobre eficacia y seguridad.Palabras clave: terapia alternativa y complementaria, eficacia, seguridad, suplementos dietéticos.

SUMMARY. Although the alternative and/or complementary therapies have been known for many centuries, specially in the Eastern cul-tures, little we knew about its techniques and foundations. In the last decades many of the old practices have resurged, with technical improvements and of elaboration; although it has been the introduction of the techniques of marketing which has accelerated the use and abuse of them. In this review we tried to make a summary of the CAM more frequently used by our patients, mainly those of which exist some study, -controlled or no-, and the well-known evidence on efficacy and safety.Key words: Alternative and complementary therapy, efficacy, safety, dietetic supplements.

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gresos hospitalarios por complicaciones. Esto puede ser debido a:

1.- Defectos en la elaboración:- Contaminación por microorganismos.- Diferencias cuantitativas entre las distintas cáp-

sulas de un mismo envase, etc.2.- Interacciones con otros fármacos que esté to-

mando el paciente, con el riesgo de sobredosificación y toxicidad.

Sobre la inexactitud de que todo lo natural es bueno existen múltiples ejemplos en la naturaleza: el arsénico es una sustancia natural, pero mortal. Hay champiñones que son naturales, pero que pueden causarnos la muerte si los comemos. Así que ser na-tural no significa que no tenga efectos secundarios. Otra de las causas del creciente consumo de estos productos son los reclamos publicitarios con curacio-nes milagrosas, tras picaduras de abejas, o Naltresona a dosis bajas, etc. (Mirshafiey A).

Desgraciadamente, las agencias reguladoras no tie-nen leyes que controlen la verificación del marketing, ni exigen pruebas sobre la autenticidad de la eficacia, composición y seguridad de estos procedimientos.

3.- Importante asimismo es el coste económico que supone para la economía de muchas familias, puesto que no suelen ser tratamientos gratuitos. La CAM mueve al año 1�.000 millones de $ en Estados Unidos.

�.- Es conveniente, por tanto, alertar a los pa-cientes sobre los posibles fraudes. Deben tener cui-dado cuando:

- Piden el dinero por adelantado.- Aseguran que el tratamiento es curativo.- Es una fórmula secreta.- La venta se realiza sólo por internet.- El médico alternativo no quiere colaborar con

el convencional.En general, aunque no hay evidencia científica

suficiente acerca de la eficacia, no significa que no sean buenos, sino que no se han realizado estudios que lo demuestren.

Los neurólogos debemos estar receptivos para que los enfermos nos cuenten sus dudas, a fin de in-formarles correctamente, para evitar efectos adversos o gastos innecesarios.

En todo caso, la información debe ser lo más ve-raz y exacta posible a la luz de los conocimientos, sin que se note demasiado la opinión y el escepticismo personal de cada uno.

Tipos de CAM

Existe una amplia variedad de productos y/o técni-cas, aunque todas pueden ser englobadas en 2 grupos mayoritarios:

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Sistemas médicos integralesEstán construidos sobre grupos completos de

teoría y práctica. A menudo se han desarrollado antes e independientemente de la medicina convencional. Las clásicas son las que surgieron en Occidente -ho-meopatía, naturopatía- y en Oriente -medicina tradi-cional china y ayurveda- (Tabla I).

Terapias basadas en la utilidad de diversos elementos de la naturaleza (Tabla II)

Prácticas basadas en el manejo -manipulación- de la energía física corporal

El principio es el aprovechamiento que la ma-nipulación de determinadas partes del cuerpo puede ejercer para mejorar algunos síntomas. A este grupo pertenecen la quiropráctica, osteopatía y masajes.

Prácticas basadas en la biologíaEn éstas se utilizan productos encontrados en la

naturaleza, como hierbas, alimentos, vitaminas, etc. con la misma finalidad que la anterior. A este grupo pertenecen los suplementos dietéticos, o infusiones de hierbas, minerales, etc.

Medicina espíritu-corporal La medicina espíritu-corporal utiliza una serie de

técnicas diseñadas para aumentar la capacidad de la mente sobre las funciones corporales. Algunas técni-cas que fueron consideradas CAM en el pasado han entrado a formar parte integrada de la medicina ac-tual, como la terapia de grupo y psicoterapia. Son el yoga, tai-chi, reiki (Tabla II).

Epidemiología

Existen pocos estudios sobre la frecuencia con la que los pacientes utilizan la CAM. En los Estados Unidos, 11.�00 pacientes con EM y sus respectivos familiares fueron encuestados para ver el porcen-taje que la utilizaba, y las razones que tenían para ello. Contestaron el 2�%, de los cuales, el ��,1% afirmaron utilizar, al menos, uno de los tratamien-tos CAM, siendo la ingesta de hierbas (2�,�%) la más frecuente, seguido de la quiropráctica (2�,�%),

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Tratamientos integrales de la medicina occidental y oriental

Medicina occidental Medicina oriental

Homeopatía Med. china tradicional

Naturopatía Acupuntura

Quiropráctica Ayurveda

Tabla I

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masajes (23,3%), y acupuntura (19,9%) (Nayak 2003).

Las cifras en UK son muy similares (��%) (So-merset 2001); y en Italia, el 3�,�%; siendo la homeo-patía y la dieta las más utilizadas (Pucci 200�).

En otra cohorte en la que �21 pacientes fueron encuestados, el �0% dijeron utilizar CAM en algún momento (Stuifbergen 2003). En la serie de Page, en Canadá, de ��0 pacientes, el �0% utilizaban estas prác-ticas, el ��% de los cuales eran mujeres (Page 2003).

En España se ha realizado una encuesta a 1�0 personas de la consulta de EM de Cataluña. El �1% afirmaron haber utilizado alguna práctica no conven-cional durante el año previo, y se asociaba con disca-pacidad elevada (Sastre-Garriga 2003).

No parece guardar relación, en cambio, con la edad, educación o ingresos económicos. En cuanto a la satisfacción con la misma, la proporción de pa-cientes que aseguraban haber mejorado fue del ��%, estaban igual el 33%, y habían empeorado el 0,�%. El �% había tenido efectos adversos considerados poco graves (Apel 200�).

Descripción

Es imposible hacer una descripción completa de to-dos los procedimientos de la CAM, y resultaría, ade-más, tedioso; solamente relatamos los más utilizados o de los que existe algún estudio controlado.

Según datos epidemiológicos, son los suplemen-tos dietéticos y la propia dieta los más socorridos, seguidos de técnicas manipulativas, como la naturo-patía, ayurveda, quiropractia, masajes, reflexología y magnetoterapia. En los dos últimos años se ha añadi-do al grupo el tratamiento con bajas dosis de naltre-sona (LDN) (Tabla III).

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Prevalencia y coste de los diversos tratamientos utilizados por la medicina

alternativa y complementaria

Tipo de terapia Proporción %

Acupuntura 41

Masajes 40

Aceite de onagra 36,7

Reflexología 26,7

Vitaminas 26,7

Yoga 25,6

Quiropráctica 13,3

Marihuana 12,2

Homeopatía 10

Gingo biloba 5,6

Osteopatía 8,9

Medicina china 7,8

Aromoterapia 10

Coste 1.694 $/año

Tabla III

De ninguna de ellas existe evidencia científica de clase I ni II, el nivel de evidencia es III, y, lo más habitual, IV, por lo que no se pueden hacer recomen-daciones basadas en la evidencia científica.

Medicina tradicional chinaLa filosofía china considera al cuerpo humano

como un microcosmos que debe vibrar armónica-mente con el macrocosmos en donde vivimos. Un desbalance energético, o una desarmonía, deriva en una enfermedad. Cuando el cuerpo está armónico con el interior y el exterior, estamos sanos.

Tratamientos basados en la utilidad de las fuerzas de la naturaleza

Tratamientos basados en productos biológicos

Tratamientos basados en la medicina energética

Tratamientos basados en técnicas manipulativas

Tratamientos basados en el control mental (mind body)

BotánicosInfusiones de hierbas

Putativa: biocamposGigonsReiki

Quiropráctica Ánimo corporal

Extractos derivados de animales: veneno abeja

BioelectromagnetismoPulserasImanesElectroterapia

Osteopatía Meditación

Minerales Masaje Oración

Ácidos grasos Reflexología Reiki

Pre y pos bióticos

Dietas

Alimentos funcionales

Tabla II

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Desde hace más de cinco mil años, la medicina china se fundamenta en que la energía circula por ca-nales o meridianos, se obtiene del Cielo y de la Tie-rra, y depende de la herencia de nuestros ancestros y de los cuidados que le demos al cuerpo y a la mente. Cuando se alteran estos canales, hay que reconducir-los. Para ello se utilizan diversos métodos. El más co-nocido es la acupuntura. Según esta filosofía médica, la acupuntura intenta reconducir el flujo energético mediante una ligera punción superficial en los distin-tos puntos del cuerpo por donde se canaliza la energía. El tratamiento se hace con agujas muy finas, estériles y desechables para cada persona, que actúan como llaves para restablecer, desbloquear, activar, dispersar o estimular la normal circulación energética, según sea la necesidad del paciente. No se inyecta ninguna sustancia ni se pinchan estructuras fisiológicas.

Ayurveda, o la “ciencia de la vida”Es la medicina natural tradicional de la India y

su esfera cultural. Este es probablemente el sistema curativo más antiguo del mundo. Sus raíces proceden de la era védica, hace más de �.000 años. Utiliza la mente, el espíritu y la conciencia como herramien-tas básicas. En estas prácticas, por tanto, se pueden combinar las infusiones de hierbas, acupuntura, etc., según las zonas geográficas donde se practique, pre-domina una u otra.

NaturoterapiaLa Naturopatía es un método terapéutico en el

que se estudian las propiedades y aplicaciones de los agentes naturales, con el objeto de mantener y recu-perar la salud y el bienestar, mediante un asesora-

miento nutritivo, estilo de vida, suplementos dietéti-cos, plantas medicinales, considerando al organismo como un todo y tratándole de forma global, para lo-grar el equilibrio del mismo.

En este contexto de medicina naturista, una téc-nica derivada de la acupuntura, con lignocaína, se está utilizando para el tratamiento sintomático de la EM.

La medicina tradicional china resume el tra-tamiento holístico de la enfermedad, utilizando la energía espiritual.

Figura 1

El cuerpo humano es un microcosmos que debe vibrar armónicamente con los elementos de la natu-raleza.

Figura 2

Para las terapias integrales, sólo el equilibrio entre el estado anímico y corporal puede proporcionar la salud.

Figura 3

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Se ha realizado un ensayo clínico doble ciego en 21 pacientes con forma progresiva primaria. Un brazo se trató con hidrocloruro de lignocaína (grupo A), dos sesiones en la primera semana, y el control suero salino (grupo B). La segunda semana, ambos grupos recibieron lignocaína. Tras la 1ª semana, 8/11 pacientes del grupo A, y 1/10 del grupo B habían me-jorado al menos 1 función en la EDSS (p<0,01). Tras la 2ª semana, 10/11 del grupo A, y �/10 del grupo B habían mejorado respecto a la finalización de la pri-mera semana (p<0,01). En total, �/21 pacientes me-joraron entre 1-3 puntos de EDSS durante el estudio (Gibson 1999).

En otro estudio aleatorizado, de �� pacientes con EMRR, durante � meses, se dividieron en 2 brazos: naturopatía más cuidados habituales, el segundo: educación de EM y cuidados habituales. El objeti-vo era valorar si las técnicas de naturopatía podían mejorar la calidad de vida. La variables analizadas fueron: escalas de calidad de vida (SF-3�), escala modificada de fatiga, escala de depresión de Beck; y la batería cognitiva Stroop test y PASSAT, junto a la EDSS y composite como variable clínica de discapa-cidad. No hubo diferencias estadísticamente signifi-cativas en ninguno de los grupos, aunque los tratados con naturopatía tenían tendencia a mejorar en las es-calas de CdV.

En conclusión: la acupuntura, en general, puede mejorar el dolor crónico, y la calidad de vida. Difí-cilmente creíble que mejore la EDSS, y menos en � meses. En todo caso, además, uno de los problemas es encontrar un buen acupunturista.

YogaLos pacientes con esclerosis múltiple que regu-

larmente hacen ejercicios se sienten mejor. Adquie-ren mayor tono muscular, disminuye el estrés y la espasticidad. Este es el mecanismo por el que técni-cas como el yoga y tai chi mejoran los síntomas de la EM. Son disciplinas de ejercicios que incorporan movimientos estructurados junto con la meditación, lo que probablemente sea la base de la reducción del estrés. Se dice que la respiración diafragmática esti-mula la actividad muscular al intensificar los impul-sos eléctricos que recorren el sistema nervioso. Las técnicas de relajación y respiración pueden ayudar a disminuir la tensión muscular y la oxigenación de los músculos espásticos. En cualquier caso, son prácticas inocuas.

Se realizó un estudio en la Universidad de Ore-gón con �9 pacientes, divididos en 2 grupos: 1 con clases semanales de yoga y ejercicios aeróbicos en su domicilio, frente a otro con ejercicio convencional con bicicleta, y reposo físico en sus casas, seguidos durante � meses. Se valoraron las funciones cogniti-

vas, fatiga y calidad de vida Al final del periodo de observación, ambos grupos mostraron una significa-tiva mejoría en las escalas de fatiga MDFI (p<0,01), y calidad de vida SF-3� (p<0,001) comparados con el grupo control. El resto de las variables analizadas no cambió (OKen 200�), lo que indica que el yoga es una buena forma de ejercicio físico que se ha demos-trado que ofrece cierto beneficio para las personas con esclerosis múltiple. Generalmente se deben programar clases de yoga, más bien suaves para las personas con EM, evitando producir calor y cansancio en el cuerpo, los movimientos deben ser lentos y concentrados en la parte del cuerpo que está trabajando.

Como en el caso de la acupuntura, es un estudio con una muestra pequeña y poco tiempo de segui-miento.

Tai chiEl tai chi no ha sido bien estudiado con respecto

a la esclerosis múltiple, pero muchos pacientes dicen obtener beneficios, especialmente para el control de la espasticidad y el dolor crónico. Inofensivo, y pue-de beneficiar la fatiga física. Es un sistema antiguo chino de ejercicio-meditación. Uno se concentra en la ejecución de una serie de movimientos que se di-señan para encontrar la armonía entre el cuerpo y la mente. El Tai chi puede ser practicado por gente de cualquier edad y condición física. Puede disminuir la tensión emocional, promover la relajación, disminuir la fatiga, etc. Los ejercicios son seguros. En caso de necesidad se pueden realizar sentado.

MasajesEn las primeras etapas de la esclerosis múltiple,

el masaje regular contribuye a tonificar los múscu-los y permite al enfermo realizar ligeros ejercicios de torso: en las etapas avanzadas, cuando es forzoso guardar cama, el masaje sólo debe continuarse si la persona aún se beneficia con él.

El masaje en las piernas es muy recomendable porque ayuda a conservar cierto grado de tono mus-cular, y el masaje abdominal es útil para prevenir el estreñimiento, trastorno que suelen padecer quienes no pueden hacer ejercicio.

Hay un ensayo clínico randomizado, con 2� pa-cientes. Se distribuyeron en dos brazos, uno terapia farmacológica y el otro brazo masajes. El brazo ac-tivo consistió en masajes durante �� minutos, 2 ve-ces por semana, a lo largo de � semanas. El objeti-vo primario del estudio era mejorar la ansiedad y la depresión, la marcha, la funcionalidad física y social, utilizando la escala de ansiedad (STAI), y el estado de humor (POMS). Los resultados mostraron que el grupo de los masajes mejoró la ansiedad (P=0,001), y menos la depresión (p=0,02). No se modificó la es-

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pasticidad (Hernandez-Reif 1998). En cualquier caso, no es perjudicial.

ReflexologíaSegún esta teoría, en los pies y en las manos

existen áreas que son el reflejo de cada componente del organismo. La actuación sobre esas zonas puede ayudar a mejorar las funciones de órganos y aparatos, para que recuperen el equilibrio perdido o se opon-gan a la agresión de agentes capaces de desarrollar enfermedades -masaje zonal-.

Los orígenes históricos del masaje zonal se remon-tan a Hipócrates, padre de la medicina occidental que vivió en el siglo V, y fue defensor del masaje en general. Más recientemente, Benvenuto Cellini, que al parecer combatía dolores de todo tipo imprimiendo una fuerte presión sobre los dedos de las manos y de los pies.

En los pacientes con EM, los masajes deben ser suaves, es convenientemente usar un gel o un aceite de menta, eucalipto, etc. Mejoran sobre todo los do-lores musculares y articulares -desaparece la sensa-ción de cansancio y agotamiento-. Hay que advertir a los pacientes que se abstengan de duchas calientes tras el tratamiento.

Hay un estudio de �1 pacientes que fueron ran-domizados a recibir tratamiento reflexológico duran-te 11 semanas. Incluía masaje específico en determi-nados puntos como lo pies, y otro grupo con masajes en zonas aleatorias, en cualquier punto del cuerpo. Las variables que se analizaron fueron la intensidad de las parestesias, los síntomas urinarios, la fuerza muscular y la espasticidad.

Se observó una mejoría significativa en las parestesias (p=0,002), síntomas urinarios (p=0,008), fuerza muscular (p=0,0001). No se obtuvieron cam-bios en la espasticidad (Siev 2003).

Magnetoterapia Es una técnica terapéutica consistente en aplicar

campos magnéticos fijos o variables sobre una zona del cuerpo aquejada de una disfunción.

El término “magnetoterapia” normalmente se refiere al uso de imanes estáticos colocados directa-mente sobre el cuerpo, generalmente sobre las zonas de dolor. Los imanes estáticos pueden unirse al cuer-po mediante cinta adhesiva o encapsulada en produc-tos especialmente diseñados, como cinturones, ban-das o cubiertas para colchón. El nombre proviene de una piedra -la magnetita-, que atrae las partículas de hierro. Los motivos por los que se utiliza es aprove-char la energía que desprenden los campos magnéti-cos formados por los imanes. Su utilidad para el con-trol del dolor data ya del siglo III AC por los griegos. En la EM, este tratamiento está indicado sobre todo para el control del dolor, con imanes permanentes,

o estáticos. Los electroimanes, que generan campos magnéticos solamente cuando la corriente eléctrica los atraviesa se están estudiando en la EM en ensa-yos clínicos controlados (estimulación magnética transcortical) para tratar la espasticidad y activar la plasticidad neuronal. Aunque uno de sus efectos ad-versos más frecuentes son las crisis epilépticas, al ser la EM una enfermedad sobre todo subcortical, este EA es menos probable, y podrían realizarse estudios para demostrar si es eficaz y seguro. Nielsen (Niel-sen 199�) realizó un ensayo clínico con magnetotera-pia para la espasticidad en 38 pacientes con EM. Se dividieron en dos brazos, uno con estimulación repe-titiva, y el otro grupo con un simulador, dos sesio-nes diarias durante � días. Las actividades de la vida diaria mejoraron un 22% en los pacientes tratados (p=0,00�), y un 29% con el simulador (p=0,00�). La

En la planta de los pies y las manos existen zonas donde se reflejan los distintos órganos del cuerpo hu-mano, y su manipulación –reflexología– permite aliviar los síntomas de las zonas afectadas.

Figura 4

La utilización de electroimanes puede ser una herramienta útil en el tratamiento de la espasticidad en EM.

Figura 5

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espasticidad disminuyó -3,3±�,� en el grupo tratado, y 0,�±2,� en el placebo (p=0,003), por lo que, a pe-sar del marcado efecto placebo, los autores conclu-yen que puede ser útil para mejorar la espasticidad. Harían falta estudios más largos, y con mayor núme-ro de pacientes. Se han realizado otros dos estudios controlados para tratamiento sintomático del dete-rioro cognitivo, control de esfínteres, espasticidad y agudeza visual, en terapia combinada con acupuntu-ra, pero con un número muy reducido de pacientes (30 y 11�), y poco tiempo de seguimiento (� sema-nas), y, aunque concluyen que puede ser beneficioso, hay que tomar los datos con cautela (Loppin 2003). De momento no existe evidencia científica sobre la utilidad terapéutica de ninguno de ellos. La FDA no autorizó la campaña de marketing sobre los benefi-cios de los imanes como herramientas que alivian el dolor. Este organismo, junto con la Comisión comer-cial federal (FTC) ha multado a algunos fabricantes, distribuidores, por publicidad engañosa.

La quiropráctica Es la manipulación de la columna vertebral rea-

lizada por quiroprácticos, defiende una visión ho-lística del organismo humano, ya que busca el res-tablecimiento de la salud mediante la manipulación de ciertos órganos, especialmente de la columna vertebral. Este método terapéutico presenta ventajas y limitaciones. Se basa en la teoría de que las enfer-medades son consecuencia de un trastorno en la iner-vación de los tejidos, que por esto enferman. Hay cierta evidencia de que el tratamiento quiropráctico para el dolor agudo en la parte baja de la espalda en la población general es beneficioso. Puede ser cierto, pero en la EM hay que tener cuidado con la mani-pulación de la columna cervical, porque en algunos casos pueden empeorar por una mala manipulación. La acupuntura ha sido estudiada con respecto a una variedad de problemas y existe bastante buena evi-dencia de que puede ser útil para controlar síndromes de dolor crónico.

Homeopatía En 1�9�, Samuel Hahnemann, médico de Lei-

pzig de poco más de cuarenta años, experimentó en su propia persona los efectos de la quinina, un fárma-co conocido ya en el siglo XVII, y observó que este producto, ingerido en dosis pequeñas por una perso-na sana, tenía efectos semejantes al de los enfermos; a lo que llamó efecto “homeopático”. Actualmente, el campo de los productos utilizados en homeopatía se extiende fuera de los fármacos, hacia la utilización de gemas -gemoterapia-, técnica basada en una serie de diluciones de yemas y de las partes más ricas de las plantas; y organoterapia, técnica que utiliza ex-

tractos de órganos animales, diluidos también, según el método homeopático.

Las sustancias más utilizadas en homeopatía pro-ceden del mundo vegetal o mineral:

- Aconitum Argentum nitricum Arnica.- Arsenium album Belladonna Calendula Carbo vegetabilis Camomilla.- China Coffea.- Gelsemium.- Lycopodium.- Mercurius.- Nux vomica. - Opium.- Phosphorus.- Pulsatilla.- Rhus toxicodendron.- Sambuca nigra (para uso externo).- Sulfur.

Naltresona a dosis bajas (LDN) La naltresona es un antagonista opiáceo que está

aprobado por la FDA para tratar adicciones a opiá-ceos y alcohol.

A dosis más bajas de las autorizadas con esta in-dicación, se está utilizando para tratar enfermedades como el SIDA, cáncer, Parkinson, ELA, Alzheimer y enfermedades autoinmunes como la EM.

Un estudio reciente (Agrawal 200�) asegura que se reduce la destrucción de oligodendrocitos.

Aunque hay casos de curaciones asombrosas, no se ha realizado ningún ensayo clínico controlado.

Como en todos estos productos, hay que sospe-char cuando se utilizan este tipo de reclamos para in-ducir su prescripción.

No existe ningún estudio clínico controlado.

Dieta y suplementos dietéticos

La dieta ha sido siempre tema de debate, porque exis-ten evidencias acerca de su influencia sobre la mayor o menor probabilidad de adquirir la enfermedad, y modificar la evolución de la misma.

Inicialmente, fue Swank, a mediados del siglo pasado, el que describió las primeras evidencias so-bre incidencia y consumo de pescado (Swank 19�2). Observó que los habitantes de la zona costera de Noruega tenían menos EM que los del interior, cuya base de alimentación era la carne rica en grasas satu-radas. Esta observación le llevó a aconsejar a sus pa-cientes una dieta rica en ácidos grasos insaturados, y pobre en grasas saturadas. Años más tarde aseguraba que los pacientes que habían seguido esta dieta evo-lucionaban mejor (el problema es que el grupo com-parativo era la situación previa de los pacientes antes de iniciar el tratamiento (Swank 1990).

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Partiendo de estas mismas observaciones, Sin-clair (19��) va un paso más allá y sugiere que el pro-blema podría estar más bien en una deficiencia en la ingesta de ácidos grasos (AG) poliinsaturados.

Paralelamente, se publicaron los registros de No-ruega, Dinamarca y Holanda, que mostraron que los ingresos hospitalarios de pacientes con EM disminu-yeron durante la Segunda Guerra Mundial, época en la que existía restricción dietética, y aumentó de nue-vo posteriormente cuando se reinstauró la dieta rica en grasas.

Estudios epidemiológicos en otros países sugie-ren también que existe una relación entre la ingesta lipídica y la EM:

- En Israel, los judíos inmigrantes de países euro-peos tenían una alimentación más rica en productos grasos y presentaban mayor incidencia de EM que los judíos yemenitas (Al-ter, 19�2). Después de unos años, los nativos israelitas presentaban tasas superio-res a los antiguos nativos, independientemente del origen de sus padres, explicables por el incremento de su situación socioeconómica y la transformación de sus hábitos dietéticos (Leibowitz, 19�3).

- Las Islas de Urkney y Shetlands constituyen el área de mayor prevalencia de EM en todo el mundo, mientras que en las vecinas Islas Faroes la enferme-dad es rara; sus habitantes proceden en ambos casos de antecedentes daneses, pero en las primeras existe una economía agrícola y un mayor uso de grasas sa-turadas que en las Faroes, donde la actividad primor-dial es la pesca (Kurtzke, 19�9).

Desde entonces, en varios estudios de epidemio-logía analítica entre dieta y EM (Alter, 19��; But-cher, 19��; Agranoff, 19��) sólo se ha encontrado relación con el consumo de grasas saturadas o con el déficit de vitamina D (Goldberg, 19��). Algunos ha-llazgos detectados en el LCR, como un aumento de colesterol, cefalinas, cerebrósidos y glicolíidos, po-dría sugerir una alteración primaria del metabolismo lipídico del SNC. Sin embargo, todas estas son hipó-tesis que no se han confirmado.

En el plasma no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la concentración de las dis-tintas fracciones lipídicas en los pacientes frente a los controles sanos.

En cuanto a la composición en AG, Baker et al. (19��) demostraron una importante reducción de áci-do linoleico en el suero de pacientes con EM com-parados con sujetos sanos y con pacientes con otras enfermedades neurológicas. Tras un breve período de ingesta suplementada con aceite de girasol, los nive-les de ácido linoleico de los pacientes se normaliza-ron. Estos hallazgos han sido confirmados posterior-mente por otros grupos

Por todo lo expuesto, existen motivos para creer

que una dieta con bajo contenido de grasa saturada puede ser realmente beneficiosa para la esclerosis múltiple.

Respuestas clínicas con las intervenciones terapéuticas

Además del estudio de Swank, otros realizados posteriormente coinciden, en general, con las con-clusiones finales acerca de los beneficios del ácido linoleico, como el de Dworkin. En este estudio, los pacientes del grupo tratado presentaron menor grave-dad y duración de los brotes característicos de EM, siendo este efecto más acentuado en los casos con menor incapacidad y corta duración de la enferme-dad al inicio del estudio (Dworkin, 198�). Sin em-bargo, otros estudios posteriores que suplementaban la dieta con ácido linoleico no obtuvieron los mismos resultados (Bates, 1989).

Desde que Nighthingale et al. (Nighthingale, 1990) no encontraron diferencias significativas entre las concentraciones de ácido linoleico en el análisis de biopsias de tejido adiposo de pacientes con EM y controles pero sí una reducción significativa en la concentración de ácido docosahexaenoico (DHA), la atención en cuanto a las posibilidades terapéuticas a través de la dieta se ha centrado en la familia de AGE omega-3.

En estudios de intervención dietética, se ha ob-servado una relación lineal entre una ingesta rica de ácido alfalinolénico (n-3) y la cantidad de EPA y DHA en las fracciones del plasma y fosfolípidos ce-lulares, así como una disminución concomitante de la síntesis de AA, de citocinas como la interleucina 1 (IL-1) y del factor de necrosis tisular alfa (TNFα) del 30%. En cambio, la administración directa de EPA en cápsulas resulta en un aumento directo del mismo y una inhibición de la síntesis de IL-1 y TNFα de alre-dedor del �0-80%. Se piensa que esto es debido a una

La dieta es un factor importante en la patología cerebrovascular, pero puede que en la EM sea también un elemento importante a tener en cuenta.

Figura 6

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inhibición competitiva de los eicosanoides derivados de los ácidos grasos n-� (TXA2, PGE2 y LTB�) con acciones proinflamatorías. De hecho, cuando se les suministró suplementos dietéticos con AG poliinsatu-rados n-3 a pacientes con EM en su forma recurren-te-remitente (EMRR), además de reducir la síntesis de IL-1, IL-2, TNF-(x e interferón gamma (TNF-y) en células polinucleares, se observó que reducía la producción de eicosanoides proinflamatorios PGE2 Y LTB� (Gallai, 199�).

En un estudio reciente (Nordvik, 2000), no con-trolado, a 1� pacientes con EM de forma RR se les administraron suplementos dietéticos diarios a base de EPA, DHA y vitaminas A, D y E junto con un complejo de vitaminas B, vitamina C y consejos die-téticos (orientados a disminuir la ingesta de produc-tos ricos en grasas saturadas, AG omega-� y azúcar). Los pacientes se siguieron durante dos años. Durante este período, los autores observaron una reducción significativa en el número de brotes y en la puntua-ción en la escala EDSS comparando con los valores previos al estudio. La concentración de AG n-3 en los fosfolípidos plasmáticos aumentó significativa-mente (mientras que la concentración de n-� se redu-jo también significativamente).

En contrapartida, un estudio de 19� nuevos casos de EM no demostró diferencias para ningún tipo de ingesta grasa entre pacientes con EM y el grupo con-trol (Zhang, 2000).

Dieta de comida cruda (dieta de Evers)El uso de esta dieta a base sólo de comida natu-

ral (no procesada), incluyendo una ingesta diaria de trigo germinado, fue promulgada por un médico alemán, el doctor Joseph Evers, quien creía que mu-chas enfermedades eran causadas por los métodos no naturales de producción y preparación de la comida. Su dieta recomendaba el uso de verduras crudas (ex-cepto lechuga, espárragos y coliflor), pan integral, queso, leche cruda, huevos crudos, mantequilla, miel y jamón. Se permitía el vino natural y el coñac. No existe una base científica aceptada para el uso de este tratamiento y nunca se ha evaluado su eficacia en un ensayo correctamente controlado.

Dieta con restricción de pectina y fructosa Es una dieta en la que se eliminan las frutas ver-

des, los zumos de frutas y las frutas que contengan pectina, al igual que las verduras, suplementándose con menadiona (vitamina K3). Es un tratamiento ba-sado en la hipótesis de que el metanol producido por el metabolismo de las pectinas (azúcares complejos) se convierte en formaldehído, que a su vez puede unirse a los componentes de la mielina, llevando a la autoinmunización y el consecuente daño tisular.

Se cree que este proceso se exagera con la inges-ta de azúcares que contengan fructosa, que a su vez bloquea el catabolismo del formaldehído y las pec-tinas porque pueden llevar metanol. La menadiona promueve la formación de componentes titulares (esfingomielina), lo que antagonizaría el efecto del metanol. En una serie no controlada, con un amplio número de pacientes seguidos durante más de un año, no se mostró eficacia en ningún parámetro de evolu-ción de la enfermedad. Aproximadamente un tercio de los pacientes abandonaron el ensayo clínico. La hipótesis del metano sigue sin estar demostrada, y el comité de evaluación de la Federación Internacional de EM opina que no parece existir una base científica aceptada para el uso de este tratamiento. Sería nece-saria la evaluación de la dieta en un ensayo correcta-mente controlado.

Dieta KousmineSe trata de una dieta baja en grasas y azúcares

concentrados y rica en fibra, con suplementos de vi-taminas A, C, D, E y complejo vitamínico B. En su libro La esclerosis múltiple se puede curar, la doc-tora Catherine Kousmine, una médico suiza, dice haber diagnosticado y curado a �� pacientes. Su ar-gumento es que la EM es consecuencia de una dieta poco saludable. Sugiere que la dieta debe iniciarse con un período de dos o tres días en el que sólo se deben comer pequeñas cantidades de fruta fresca. A partir de aquí se deberían evitar todo tipo de carnes durante dos o tres meses. Una dieta baja en grasas y rica en fibra con un adecuado balance nutritivo es lo que se recomienda para la mayoría de las perso-nas. No existe una evidencia científica de que este método dietético sea efectivo en el tratamiento de la EM.

Dieta de Cambridge y otras dietas líquidasEs una dieta equilibrada, muy baja en calorías,

que se utiliza en el tratamiento de la obesidad. El aporte calórico es de 330 calorías/día, con un ni-vel subóptimo de proteínas de 22 gldía. Se realizan suplementos extraordinarios de potasio. Excepto para la corrección de la obesidad, no se ha demos-trado ninguna justificación para utilizar esta dieta en la EM, pero sí supone un elevadísimo riesgo de muerte súbita por parada cardíaca debida a la hi-pokalemia.

Dieta libre en sucrosa y tabacoSe eliminan todos los productos que contengan

sucrosa en forma de caña de azúcar, azúcar moreno o azúcar de arce, melaza, miel de caña o dátiles, ade-más de los productos que contengan glicol de propi-leno o estearato de glicol (en champús). El tabaco no

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se puede consumir bajo ningún término. Esta dieta se basa en la creencia de que la EM está causada por un tipo de alergia a la sucrosa o al tabaco, además de al aditivo nutricional propilenglicol. La recomenda-ción de esta dieta se basa en la experiencia personal de ocho pacientes con EM que realizaron dietas de restricción de este tipo de sustancias. Se dice que la dieta es ineficaz en pacientes mayores de �0 años. No existe una base científica para el uso de este tra-tamiento.

Dieta libre de alergenosBasada en la teoría de que las lesiones de EM

pueden ser un tipo de reacción alérgica a los alerge-nos comunes del medioambiente, se debería eliminar la comida que produce erupciones cutáneas, bronqui-tis asmáticas y otras reacciones alérgicas. Aunque el uso de esta dieta, a corto plazo, no comporta ningún riesgo, no existe una relación demostrada entre la EM y los alergenos externos. De hecho, los pacientes con EM no presentan más alergias que el resto de la población.

Dieta MacDougalEs una dieta que combina una dieta baja en gra-

sas y sin gluten, añadiendo suplementos vitamínicos y minerales. La dieta recibe el nombre en honor del escritor y dramaturgo Roger MacDougal, quien creía que la combinación de las dietas descritas fue la res-ponsable de la casi completa desaparición de los sín-tomas de su enfermedad. Sin embargo, aunque los riesgos son mínimos, no existe ninguna evidencia científica de que esta dieta afecte al curso natural de la EM y que apoye, por tanto, el uso de este trata-miento.

Vitaminas y minerales Excepto la vitamina D, en general, no existen

muchos estudios en pacientes con EM. La actitud general es poner énfasis en las vitaminas antioxidan-tes, especialmente la vitamina C y la vitamina E, y el complejo de vitaminas B.

Las razones que apoyan la utilidad de vitaminas antioxidantes se basan en el exceso de estrés oxidati-vo como factor patogénico en la EM. Se ha postulado un potencial beneficio de intervenciones dietéticas; de hecho, algunas de las anomalías referidas al déficit de sustancias antioxidantes se han conseguido nor-malizar mediante suplementos dietéticos de selenio, vitamina E y vitamina C (Clausen, 1988), e incluso se ha descrito una mejoría clínica de los pacientes mediante el uso terapéutico de agentes antioxidantes, incluso combinaciones de sustancias antioxidantes y neuroprotectoras, como selenio, amantadine y ácido ascórbico (Korpela, 1989).

Tratamiento con calcio oral, magnesio y vitamina D Estudios epidemiológicos sugirieron la existencia

de una correlación entre la prevalencia de la EM con una ingesta restrictiva de calcio, magnesio y vitami-na D. Esta observación se basa en el hallazgo de ni-veles anormales de calcio y magnesio en el suero de pacientes con EM. Finalmente se cree que su déficit produce una inestabilidad de la mielina porque son minerales esenciales para el proceso de mieliniza-ción. En un pequeño ensayo preliminar, los pacientes fueron tratados con suplemento de calcio, magnesio y vitamina D durante un período de 1-2 años. Duran-te el período del tratamiento, tuvieron menos brotes que los esperados según el índice previo de brotes de cada paciente. Sin embargo, los datos no son muy fiables, porque este puede ser el efecto de regresión a la media. Los resultados de un estudio reciente, pros-pectivo y controlado, han demostrado que los suple-mentos con dosis altas de vitamina D reducen en un �0% el riesgo de desarrollar EM. La cantidad reco-mendada de vitamina D es de 200-�00 UI/día. Dosis mayores a 2000 UI pueden causar efectos tóxicos y no deben ser utilizadas a menos que sean prescritas por su médico.

Las vitaminas antioxidantes, como la Vit C debe consumirse como forma integral de la dieta, en zumos, etc, que además de aportar este elemento, ayudan a corregir el estreñimiento en esta enfermedad.

Figura 7

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Existe una hipótesis según la cual el déficit de vitamina D podría ser el responsable de las diferentes prevalencias en distintas zonas del planeta.

La fuente de vitamina D es la luz solar por una reacción de fotólisis en la piel; cuando la radiación ultravioleta solar penetra la epidermis, es absorbida por un metabolito normal del colesterol (�-deshidro-colesterol) que se transforma en vitamina D o cole-calciferol (D3). Se sabe que mientras el cuerpo esté expuesto a luz solar adecuada no hay necesidad, o muy poca, de esta vitamina. Otras fuentes de vitami-na D son pescado azul de agua salada (salmón, sar-dinas y arenques), hígado, yema de huevo, leche y derivados.

En la década de los 80, se observa que las célu-las inmunes presentan un receptor de membrana para la forma activa de la vitamina D (1,2�-[01-1]2D) y que esta hormona regula ciertas funciones inmunes. Se abren, a partir de este momento, varias líneas de investigación, una de las cuales fue el estudio con modelos animales transgénicos, observando que la inyección de vitamina D protegía a estos animales de padecer la enfermedad (Lemire, 1919). Análisis inmunológicos realizados simultáneamente con estos experimentos revelaron las acciones inmunorregula-doras de la vitamina D descritas anteriormente. To-dos estas acciones combinadas tienen como resultado reducir significativamente las reacciones inflamato-rias autoinmunes y explicarían la eficacia de la vita-mina D en la supresión de una serie de enfermeda-des autoinmunes en los animales, incluyendo la EAE (Hayes, 199�).

Experiencias terapéuticas con vitamina DBasándose en los efectos inmunomoduladores

de la vitamina D, como supresión de la formación de anticuerpos y de la proliferación de células T en el timo; aumento de citocinas antiinflamatorias IL-� y TGF-P; disminución de la producción de citocinas proinflamatorias, IL-1, IL-2, TNF e INF-y; interfe-rencia en la función de los linfocitos T helper (Th); inhibición de la producción de óxido nítrico (NO) por los macrófagos (el NO es un potente bloqueante de la conducción axonal y cuando se junta con otro radical libre, el superóxido, se forma el peroxinitrito [NOOH], el cual parece ser uno de los agentes más agresivos en los procesos de desmielinización infla-matoria al producir destrucción de oligodendrocitos y neuronas por mecanismos de muerte celular, tan-to por necrosis como por apoptosis); y disminución de células T activadas, Schwartz, en 1993, hipote-tizó que la reducción de los ataques de EM durante el embarazo y su posterior incremento tras el parto se debería en parte al incremento fisiológico de la síntesis de vitamina D durante el embarazo, y a su

posterior descenso tras el mismo. Anteriormente, la vitamina D se había utilizado en pocos estudios clíni-cos. Al comienzo de la década de los 80, Goldberg et al. (198�) diseñaron un pequeño estudio en el que se administraron �.000 Ul/día de vitamina D junto con 1.000 mg de calcio y �00 mg de magnesio durante dos años. Se valoró la incidencia de brotes durante el estudio comparándola con la previa. Aunque hubo una disminución notable del número de brotes, el pe-queño tamaño de la muestra hizo imposible la vali-dación de los resultados. Recientemente (Munger, 200�) se ha publicado el primer estudio prospectivo diseñado con el objeto de analizar si la ingesta de do-sis elevadas de vitamina D reduce o no el riesgo de EM. El estudio se desarrolló entre 1980 y 1999 con dos cohortes de mujeres. Las participantes rellenaron cuestionarios dietéticos al inicio y cada cuatro años durante el estudio, lo que permitió establecer la in-gesta de vitamina D junto con otra información dieté-tica. Durante el tiempo de seguimiento, 1�3 mujeres desarrollaron EM. En comparación con las mujeres que no habían utilizado complementos de vitamina D, aquellas que tomaron suplementos (�00 UI/día o más) presentaron una reducción del riesgo de padecer EM del �0%. El problema que plantea este estudio es la dificultad para evaluar la acción de la vitami-na D, puesto que los suplementos formaban parte de complejos vitamínicos varios, entre los cuales había vitaminas antioxidantes, aunque ninguna de las otras vitaminas, de forma aislada, ha demostrado disminuir el riesgo de desarrollar EM de forma significativa.

Vitamina AEs liposoluble, por lo que se acumula en el cuer-

po, y niveles altos pueden ser perjudiciales. En ge-neral, no deberíamos ingerir más de 1�.000 UI/día, pues puede resultar tóxica.

Vitamina C o ácido ascórbicoJuega un papel importante en el mantenimiento

de la salud. Se encuentra disponible en gran canti-dad de alimentos, sobre todo en los cítricos y en el tomate. La dosis ideal es de �0 miligramos diarios en ambos sexos, y en el caso de ser fumador hay que in-crementarlo en 3� miligramos. Hay una creencia de que mayores dosis de vitamina C acidifica la orina y existe menor riesgo de padecer infecciones urina-rias, motivo por el que a veces estaría indicado en los pacientes con EM avanzada e infecciones frecuentes. Hay que tener cuidado, porque las dosis demasiado elevadas pueden provocar diarrea y deterioro renal.

La vitamina B12 Se encuentra disminuida en algunos pacientes de

EM, y no se sabe si es causa o consecuencia de la en-

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fermedad, aunque todo apunta a la segunda hipótesis, puesto que los niveles son menores en pacientes con enfermedad avanzada, y mala alimentación, por lo que administrar suplementos de vitamina B12 a toda la población con EM sería una equivocación. Lo ló-gico es dar suplementos sólo cuando es necesario, a la dosis de 2,� microgramos/día.

Suplementos mineralesSe ha publicado que los pacientes con EM pre-

sentan un déficit de manganeso, de lo que derivó la recomendación de que los pasteles de trigo sarrace-no, una excelente fuente de manganeso, fueran in-cluidos regularmente en la dieta de los pacientes con EM. No se han publicado los resultados. El zinc tam-bién se ha propuesto para la EM, pero no existen pu-blicaciones de ensayos controlados. Otra sugerencia ha sido la ingesta a largo plazo de potasio en forma de gluconato potásico. Muchos minerales son tóxicos cuando se ingieren a dosis más elevadas de las que se encuentran en la comida normal. No parece existir una evidencia clara de que alguno de estos regíme-nes se pueda considerar eficaz en la EM; su eficacia nunca ha sido evaluada en un ensayo correctamente controlado.

SelenioEs un mineral con efecto antioxidante. Aunque

algunos estudios indican que hay un nivel bajo de selenio en la EM, no existe evidencia de que el tra-tamiento con el mismo pueda ser beneficioso, más bien al contrario. El selenio se encuentra en pesca-dos, legumbres, cereales, carnes magras y productos lácteos. La cantidad diaria recomendada es de �� mi-crogramos.

Otros suplementos dietéticosRecientemente, y sobre la base de evidencias

publicadas y la nuestra propia, que apuntaban a una disminución de los niveles de ácido úrico en los pa-cientes de EM respecto a otras enfermedades neuro-lógicas y la población control, disminución que era más acusada durante los brotes en las formas activas de enfermedad y que aumenta con los pulsos de corti-coides o tras el tratamiento con acetato de glatiráme-ro, el grupo gallego de EM realizó un ensayo DCCP con un precursor del AU (la inosina) en 3� pacientes de EM RR a dosis de 3 g/día durante un año, y no observamos efectos secundarios graves. Existían dos brazos: uno con inosina e IFN P-1 a, �� mg subcu-táneos, y otro con placebo e IFN O-la subcutáneos �� mg subcutáneos 3 días/semana. En el análisis de eficacia no encontramos diferencias significativas, si bien el tamaño de la muestra, por un lado, y el tiem-po de seguimiento, por otro, no permiten hacer un

análisis válido en este sentido; el objetivo primario era ver la seguridad y tolerabilidad de la combina-ción de ambos fármacos.

Hierbas medicinales Existen varios estudios clínicos de distintos pro-

ductos basados en hierbas medicinales, que demos-traron que había gran variabilidad en el contenido real de los principios activos. Mencionamos algunos:

Ginkgo biloba Especie de árbol utilizado en China con propósitos

medicinales desde hace miles de años. El Ginkgo es an-

Teóricamente, la ginkgo biloba puede ser útil para mejorar la EM por sus propiedades sobre la función in-mune y mejoría de los trastornos cognitivos.

Figura 8

La equinacea se utiliza en infusiones para ali-viar el dolor en la EM.

Figura 9

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tioxidante y puede provocar un descenso en la actividad de ciertas células inmunes. Recientemente se ha reali-zado un estudio clínico controlado doble ciego y con placebo para tratar el deterioro cognitivo en pacientes con EM. En el mismo, con una muestra muy pequeña, parece que existía una leve mejoría, no cuantificada por escalas clínicas, sino subjetiva. Los pacientes decían que pensaban mejor. Se debería realizar un estudio ex-ploratorio para confirmar o no estos datos. El consumo de Ginkgo no provoca efectos secundarios serios, ex-cepto en el caso de problemas de coagulación.

Echinacea Es una hierba muy popular, de la familia de

las margaritas. Aunque puede aliviar algunos sín-

tomas, como el dolor en la EM, de momento no hay estudios que avalen esta hipótesis, y, sin em-bargo, si es cierto que estimulan el sistema immu-ne, para los pacientes con EM, supondría un ries-go teórico.

Hierba de San Juan (St. John Wort) Su nombre científico es Hypericum perfora-

tum. Se conoce también como hipérico, hierba de San Juan y Corazoncillo de San Juan. Esta hierba se ha usado tradicionalmente para tratar morato-nes, quemaduras y depresión o ansiedad leve, por lo que su utilización en la EM podría estar justifi-cada, pero presenta interacciones con otros fárma-cos, por lo que hay que tener cuidado.

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