Objetivos de aprendizaje• Comprender el concepto de sangre total, paquete globular, plasma, y plasma

fresco congelado.• Conocer las indicaciones de la transfusi6n de gl6bulos rojos y de plaquetas.• Senalar los principales efectos adversos de las transfusiones.

La terapeutica transfusional moderna debe orientarse a proporcionar los elementos sanguineoscelulares 0 plasmaticos 0 ambos, que el enfermo requiere. Se trata de un tratamiento transitorioo no definitivo y debe considerarse como un trasplante de tejido de vida carta y autolimita-da. La terapeutica transfusional puede ser de gran valor para mantener 0 salvar una vida, ypara permitir un tratamiento definitivo efectivo pero su uso puede condicionar tam bien efectosadversos, por 10 que su indicaci6n debe considerarse muy cuidadosamente en funci6n de larelaci6n riesgo-beneficio. El contar con equipos de plastico esteriles desechables y con anticoa-gulantes y conservadores adecuados para la obtenci6n, fraccionamiento y conservaci6n de lasangre ha hecho posible separar los diferentes componentes de la misma, cuyo uso ha permitidoel desarrollo de modalidades terapeuticas tanto medicas como quirurgicas en practicamentetodas las areas de la medicina, que de otra manera no serian posibles. (figura 22-1)

.•• La terapeutica transfusionalmoderna debe orientarse aproporcionar 105 elementossanguineos celulares 0 plasmaticos,o ambos, que el enfermo requiere.Se trata de un tratamientotransitorio 0 no definitivo y debeconsiderarse como un trasplante detejido de vida corta y autolimitada.

[ SANGRE TOTAL

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La sangre total es aquella que se colecta de un solo donador, en una bolsa de 500 ml, diluidaen proporci6n de uno a ocho con anticoagulantes y conservadores (citrato de sodio, fosfato,dextrosa y adenina). Hace aproximadamente 30 anos, la sangre total era practicamente eltmicoproducto transfundido, pero en la actualidad su uso est<ilimitado a los procedimientos de exan-guineotransfusi6n, sobre todo en neonatos y algunos casos de sangrado agudo profuso, aunqueen estos Ultimos, la transfusi6n de gl6bulos rojos empaquetados es igualmente efectiva y menosriesgosa; en estas condiciones, la volemia puede mantenerse mas oportuna y rapidamente consoluciones cristaloides 0 coloides. En la actualidad, la transfusi6n de sangre total como unicorecurso terapeutico traduce una conducta err6nea y debe evitarse; definitivamente esta con-traindicada en los casos de anemia cr6nica, en los cuales el volumen de gl6bulos rojos se halladisminuido, pero el volumen plasmitico se encuentra aumentado en forma compensatoria; e!enfermo en este caso no necesita plasma y puede desarrollar facilmente insuficiencia cardiaca.Esto es aun mas frecuente en ninos, ancianos y cuando existe dano renal 0 cardiaco previo. Enun adulto de 70 kg de peso, la transfusi6n de I U de sangre total produce un incremento deaproximadamente 1 a 1.5 g/ dl en la hemoglobina (Hb) y de 3 a 5% de hematocrito (Ht); este sehace evidente 48 a 72 h. despues de la transfusi6n; una vez que e!volumen sanguineo se reajustaa 10normal; este aumento es ligeramente mayor 0 menor, cuanto menor 0 mayor sea e! peso ye! volumen circulante de! receptor.

El paquete globular tiene un volumen aproximado de 250 a 300 ml y contiene todos los g16-bulos rojos de I U de sangre pero s610una pequena fracci6n de plasma (Ht de 80%), asi comoplaquetas y gl6bulos blancos en pequena cantidad y no funcionales. Debe mantenerse en refri-geraci6n a 4°C, y no debe permanecer fuera del refrigerador mas de 6 h.; casi nunca requierecalentamiento para ser transfundido y esto no debe hacerse sino es en un incubador especifico a37°C. La transfusi6n de paquete globular esta indicada para incremental' la masa eritrocitica enun paciente en quien se requiera aumentar su capacidad de transporte de oxigeno pOl'sindro-me anemico y que no se espera que responda pronto a otra terapeutica especifica. Este tipo detransfusi6n esta contraindicada si e! paciente no tiene manifestaciones clinicas 0 sindrome ane-mico (anemia compensada), como en algunos casos de anemia pOl' insuficiencia renal cr6nica,asi como en anemia carencial pOl'deficiencia de hierro, acido f61ico0 vitamina B12, a menos quehaya datos de descompensaci6n 0 exista urgencia para aumental' la capacidad de transporte de02, como ocurre en urgencias quirurgicas y parto inminente.No hay una cifra 0 nive! "critico" de Hb 0 Ht que indique la necesidad de transfundir gl6bulosrojos; esta dependera siempre de la condici6n clinica de cada enfermo en particular. POl'mu-chos anos se ha establecido en cirugia la cifra de 109 de Hb como minimo para llevar a cabouna intervenci6n electiva; sin embargo, ahora se sabe que un sujeto con 8.5 g de Hb y 27% deHt bien tratado en e! transoperatorio, puede mantener un transporte 6ptimo de 02 a los tejidosy presentar menos complicaciones posoperatorias. Los pacientes con insuficiencia renal cr6nicapueden tolerar perfectamente cifras de 7 g de Hb.

Una unidad de plasma tiene un volumen aproximado de 200 a 250 mI., si es separado y conge-lado a menos 30°C dentro de las 6 h siguientes ala obtenci6n de sangre, e! plasma conserva laactividad de todos los factores de la coagulaci6n y si se mantiene a esta temperatura posee unavigencia de hasta un ano. Al desconge!arse el plasma debe transfundirse de inmediato, (plasmafresco conge!ado; PFC); si e!plasma no se conge1ay se conserva en refrigeraci6n, los factores la-biles de la coagulaci6n rv y VIII) pierden su actividad procoagulante y,pOl'tanto, no es util parael tratamiento de enfermos con deficiencia de estos factores (plasma de banco 0 refrigerado).Puede usarse en algunas otras deficiencias, especialmente de factor IX (F IX) 0 hemofilia B; sinembargo, en casos de sangrado mayor 0 en procedimientos quirurgicos en sujetos deficientes deFIX, los requerimientos pueden no alcanzarse sin sobrecargar de volumen al paciente. El plas-

ma refrigerado (plasma de banco, plasma envejecido) no debe usarse como fuente de proteina(albumina) para aumentar el poder coloidosmotico del plasma 0 como expansor del volumenplasmatico si se dispone de albumina liofilizada 0 en solucion. El plasma desprovisto de F VIII,es decir, el plasma que queda despues de separarle el F VIII por precipitacion en frio, puedeusarse en casos de sangrado secundario a deficiencia de factores II, VII, IX y X (complejo pro-trombinico) y tiene las mismas contraindicaciones y riesgos que el plasma envejecido. Es util enel tratamiento de la purpura trombocitopenica trombotica (PTT).

Como se menciono antes, si el plasma se separa inmediatamente despues dela recoleccion desangre por centrifugacion en frio y se congela enseguida, conserva la actividad practicamenteintegra de todos los factores de coagulacion. Su uso esta indicado en el tratamiento de sangradosecundario a deficiencias de cualesquiera de los factores de coagulacion, si no se dispone deconcentrados especificos del factor deficiente. En estos casos, es indispensable administrar lacantidad de plasma necesaria para elevar el nivel del factor deficiente, 10 suficiente para man-tener la hemostasia de acuerdo con la respuesta clinica.

Una unidad de actividad de cualquier factor de la coagulacion se define como la actividadprocoagulante de este factor contenida en 1 ml de plasma normal 0 de una mezcla de plas-mas normales. Normalmente se requiere menos de 50% de actividad de cualquier factor paralograr una hemostasia adecuada; en el plasma fresco 0 fresco congelado, la actividad de cadauno de los factores varia entre 0.7 Y 1 U Iml, por 10 que se requiere de poco menos de la mitaddel volumen plasmatico del enfermo para corregir el defecto hemostatico. En sangrados ma-yores, heridas 0 intervenciones quirurgicas, se necesitan transfusiones repetidas hasta lograr lacicatrizacion; por ejemplo, el FIX tiene una vida media de 18 a 24 h., por 10 que se requierentransfusiones diarias. Asi pues, la eficacia del plasma esta limitada por el gran volumen quehabitualmente se necesita. El PFC esta indicado tambien en la deficiencia de multiples factorescomo en la insuficiencia hepatica, sindrome de desfibrinacion 0 CID, sangrados por deficienciade vitamina K no detectada, toxicidad por coumarinicos 0 durante la reposicion masiva desangre (transfusion masiva). El plasma fresco congelado tiene las mismas contraindicaciones yriesgos que el plasma de banco. '

En realidad el concentrado de F IX contiene todo el "complejo protrombinico", factores II,VII, IX y X, y se obtiene de mezclas de plasmas, fraccionado y liofilizado. Aun cuando estosfactores son relativamente estables y su reposicion se puede lograr habitualmente con el plasmade banco, el riesgo de sobrecargar de volumen al enfermo hace necesario el uso del concen-trado liofilizado en casos especiales. El uso de este concentrado esta indicado solo en pacientescon deficiencia de F IX (hemofilia E), en los muy raros casos de deficiencia de factores VII y Xo en enfermos seleccionados con inhibidores de F VIII. La existencia de factores activados enel producto puede ocasionar trombosis, sobre todo en individuos con enfermedad hepatica 0

en sujetos con coagulacion intravascular que no esten heparinizados, por 10 que su uso en estoscasos esta contraindicado.

Los primeros se obtienen por congelacion del plasma fresco, con menos de 6 h de extraido ydescongelacion lenta entre 1 y 6°C, 0 bien usando un horno de microondas especial para esteproposito. El crioprecipitado contiene 80 a 100 U de factor VIII, aproximadamente 250 mg defibrinogeno, 30% de actividad plasmatica del factor XIII, 40 a 70% de factor yon Willebrandy fibronectina; la principal utilidad del crioprecipitado es en el tratamiento de pacientes conhemofilia A yen deficiencias de los otros factores contenidos en el mismo. Puede ser preparadoen cualquier banco de sangre que cuente con centrifuga-refrigerada y su costo de producciones bajo; no es facil de transportar ni de reconstituir por 10 que no es recomendable para elmanejo domiciliario de los hemofilicos; utilizando un sistema adecuado (f1ujolaminar), puede

~ 5i el plasma se separainmediatamente despues de larecolecci6n de sangre parcentrifugaci6n en frio y se congelaenseguida, conserva la actividadpracticamente integra de todos 105factores de coagulaci6n.

~ £1crioprecipitado contiene 80a 100 U de factor VIII.aproximadamente 250 mg defibrin6geno, 30% de actividadplasmiltica del factor XIII, 40 a 70% de factor Van Willebrandy fibronectina.

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300

prepararse en una sola bolsa el contenido de varios crioprecipitados individuales, facilitando as!su administracion posterior. Debe conservarse en congelacion entre - 20 y - 30oG. hasta 12 me-ses. Los crioprecipitados deben descongelarse a 37"G antes de su aplicacion y transfundirse encuanto sea posible, dentro de las siguientes 4 a 6 h. La vida media del factor VIII transfundidoes de 8 a 12 h., por 10 que deben repetirse las aplicaciones para mantener un nivel hemost<iti-co adecuado. Otras presentaciones disponibles de factor VIII son los concentrados comercialesobtenidos por fraccionamiento del plasma, utilizando precipitacion con polietilenglicol, filtradospara remover proteinas contaminantes purificados mediante cromatografia y anticuerpos mono-donales ysometidos a un proceso de inactivacion viral, ya sea por calentamiento a 600G x 10 h 0tratamiento con detergentes 0 ambos; posteriormente se liofilizan y su actividad coagulante seexpresa en unidades de factor VIII en la etiqueta de cad a frasco. Existen preparados de factorVIII de origen animal (F VIII porcino) y factor VIII obtenido por medio de tecnologia recom-binante, que codifica la secuencia de 2 351 aminoacidos semejante al factor VIII humano; esteproducto ha sido empleado en ensayos dinicos con buenos resultados, no transmite enfermeda-des virales pero se ha informado la existencia de pacientes que han desarrollado inhibidores defactor VIII, como sucede con los concentrados derivados de plasma. Una formula para calcularla dosis de factor VIII necesario se obtiene multiplicando el volumen plasmatico por el porcen-taje de factor VIII a elevar:

VP (ml) X (% nivel deseado - % nivel actual)llJFl== ---------------------------------------------------------

100

UR = unidades de factor VIII requeridasVP = volumen plasmatico estimado (peso en kilogramos x 40)

Por ejemplo, para elevar a 50% el nivel de factor VIII en un varon de 70 kg, con un hemato-crito de 40% y un nivel de factor VIII de 0%, aplicando la formula se tiene: VP : 70 x 40 = 2 800ml x (50 - 0%) = 1400001100 = 1 400 U. Si se divide esta cantidad entre 100 U que contienecada bolsa de crioprecipitado, sera igual a 14 bolsas que han de administrarse a ese paciente. Esadosis elevara a 50% el nivel de factor VIII inmediatamente despues de la transfusion. Esta formulapuede ser aplicada para calcular la dosis de cualquier otro factor que sea necesario administrar.

El empleo de plaquetas es una practica que se ha incrementado en el curso de los ultimos alios yque ha contribuido notablemente al tratamiento de los pacientes oncohematologicos; esto se debea la mayor disponibilidad de concentrados plaquetarios de varios donadores 0 de plaquetas obte-nidas de un solo donador por medio de un procedimiento de separacion con una maquina de flujocontinuo 0 intermitente (aferesis). No hay discusion sobre la indicacion de transfundir plaquetasen un paciente con sangrado activo por trombocitopenia 0 trombocitopatia; donde parece habercontroversias es en el uso profilactico de plaquetas.

Indicaciones para la transfusion de plaquetasTrombocitopeniaPacientes con insuficiente produccion, ya sea por padecimientos que afecten la medula osea, tera-peutica citotoxica 0 irradiacion. Las manifestaciones de sangrado esponmneo raramente ocurrenen pacientes con cuentas mayores de 20 x 109/L (20.000 por microlitro) a no ser que existan fac-tores que incrementen la utilizacion de las mismas como fiebre, sepsis, coagulacion intravascular 0

causas que alteren el funcionamiento plaquetario como ingestion de medicamentos, insuficienciarenal, etcetera. Se recomienda que el paciente sea valorado considerando aspectos dinicos mas

que cifras de laboratorio. Sujetos sin fiebre ni sangrado pueden tolerar cifras de lOx 109IL comolos enfermos con anemia aplastica 0 mielodisplasias; sin embargo, en individuos con epistaxis uotra manifestaci6n de sangrado mucocutaneo, por otra via, 0 fiebre, la transfusi6n de plaquetasdebera realizarse aun con cifras mayores de 20 0 30 X 10 9/L Ysi se presenta un fen6meno qui-rurgico, se recomienda que la cifra sea mayor (70-80 x 109/L).

Defectos funcionales plaquetariosPacientes con tromboastenia de Glanzman 0 sindrome de Bernard-Soulier 0 con ambos, requeri-ran de transfusi6n de plaquetas si son sometidos a intervenci6n quirurgica 0 en caso de sangradoespontaneo. En cirugia de coraz6n las plaquetas se dafian funcionalmente en los filtros de lamaquina de circulaci6n extracorp6rea; si el paciente sangra por una causa que no pueda ser co-rregida quirurgicamente, quiza requiera plaquetas. El uso profilactico rutinario no esta indicadoni justificado.

Trornbocitopenia inrnunologicaComo la causa es la presencia de anticuerpos dirigidos contra las plaquetas, la sobrevida plaque-taria esta acortada y la transfusi6n debe limitarse a pacientes con hemorragias graves; el numerode concentrados plaquetarios necesarios puede ser alto. Otros padecimientos que pueden requerirtransfusiones de plaquetas son: coagulaci6n intravascular diseminada (CID), donde adem as pue-de requerirse plasma con factores de coagulaci6n; trombocitopenia dilucional en transfusionesmasivas donde la cuenta plaquetaria debe mantenerse por arriba de 50 x 109IL; esta cifra se reco-mienda tambien en enfermos en quienes se realice biopsia hepatica, punci6n lumbar, instalaci6nde cateteres endovenosos, etcetera. Si la intervenci6n quirurgica se efectua en sistema nervioso 0globo ocular, la cifra debe ser mayor de 100 000 U IL.

Otros aspectos irnportantes en la transfusion de plaquetasCada unidad de plaquetas obtenida de sangre fresca por centrifugaci6n contiene aproximada-mente 5.5 x 1010 plaquetas en un volumen de 50 ml de plasma. Deben almacenarse a 22°C (± 2° C)en agitaci6n continua suave y conservan su viabilidad hasta por 72 h., en sistemas plasticos conanticoagulantes habituales ACD, CPD, CPD-A; si se utilizan sistemas de plastico especiales quepermitan un mejor intercambio gaseoso, pueden almacenarse hasta por cinco dias. Las plaquetasobtenidas por procedimientos de aferesis de un solo donador contienen aproximadamente 3 x 1011plaquetas en un volumen de 300 ml de plasma. Las transfusiones deben hacerse con plaquetasdel mismo grupo ABO, pero en caso de urgencia pueden emplearse de cualquier grupo cuidandola hem61isis por anticuerpos anti A 0 anti B con alto titulo, sobre todo si se usan plaquetas de do-nadores de tipo 0 obtenidas por aferesis. Si el receptor es una mujer Rh negativo (D negativo) yrecibe plaquetas D positivas (Rh positivas) es conveniente administrar 300 f.lgde inmunoglobulinaanti D por cada seis concentrados plaquetarios transfundidos. Las plaquetas contienen antigenosdel sistema HLA y antigenos propios (antigenos plaquetarios humanos HPA 1 a 5 y otros mas),por 10que pacientes sometidos a transfusi6n repetida pueden desarrollar anticuerpos contra estosantigenos (HLA, HPA); de aparecer falta de respuesta a la transfusi6n de plaquetas (refractarie-dad), deb en aplicarse aquellas de donadores compatibles en los antigenos HLA-A y B, 0 bienrealizarse pruebas de compatibilidad para plaquetas entre receptor y plaquetas del donador 0 devarios donadores; esto es en ocasiones dificil de realizar por 10que en pacientes aloinmunizados 0sensibilizados el manejo se vuelve dificil. Debe suspenderse la administraci6n profilactica y en casode sangrado, administrar plaquetas de donadores aun incompatibles aunque pueden requerirsegran des cantidades de concentrados para controlar el sangrado. Hay varias formas de calcular elnumero de plaquetas necesarias. Una practica Mil es calcular 1 U de plaquetas por cada 10 kg depeso. Las plaquetas idealmente deben transfundirse con un filtro para remover leucocitos.

La utilidad principal esta dada en pacientes con neutropenia intensa y un proceso infeccioso,donde a pesar del uso de antimicrobianos la morbilidad 0 mortalidad por neutropenia es alta.La indicaci6n general es en neutropenia menor de 0.5 x 109IL (500 neutr6filos por microlitro),

.•• Cada unidad de plaquetas abtenidade sangre fresca par centrifugaci6ncontiene aproximadamente5.5 x 7010 plaquetas en unvalumen de 50 ml de plasma.Oeben almacenarse a 22°C (+ 2 0c)en agitaci6n continua suave, yconservan su viabilidad hasta par72 h en sistemas plasticos conanticoagulantes habituales ACO,CPO, CPO-A, si se utilizan sistemasde plastico especia/es que permitanun mejar intercambia gaseasa,pueden almacenarse hasta parcinco dias.

con sospecha de infecci6n 0 infecci6n confirmada y donde no ha habido respuesta satisfactoria aantimicrobianos en pacientes con probabilidades de recuperaci6n de la medula 6sea.

Los granulocitos tienen un recambio rapido debido a 10corto de su permanencia intravascular(termino medio de 6 h). Estudios en adultos han mostrado aumento de la sobrevida en pacientesneutropenicos tratados con antibi6ticos mas leucocitos en relaci6n con un grupo control; la utili-dad ha sido mas evidente en recien nacidos.

~ n a apariei6n de los faetores ~estimulantes de colonias

de granulocitos (G-CSF) 0 deros y monoeiros (GM-CSF)

~ :s1mulan la granulopoyesis, laJS 6n de granuloeitos se usara

eada vez menos.

Procedimientos de obtenei6nLos granulocitos de I U de sangre son insuficientes y poco utiles; deben usarse procedimientos deaferesis utilizando un separador celular de flujo continuo 0 intermitente que en ellapso de 2 0 3h., que permita obtener suficientes granulocitos del orden de 1010 celulas. Los granulocitos debenutilizarse 10mas pronto posible despues de su extracci6n, pero pueden ser viables si se conservansin agitar a 22°C, hasta por 8 a 24 h. Los mejores parametros para valorar la efectividad de latransfusi6n de granulocitos son los datos clinicos y la negativizaci6n de los cultivos, mas que un in-cremento en la cifra. La tipificaci6n de histocompatibilidad es deseable entre donador y receptor,pero no es necesario cuando el paciente no ha sido previamente transfundido. Con la aparici6n delos factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) 0 de granulocitos y monocitos (GM-CSF) que estimulan la granulopoyesis, la transfusi6n de granulocitos se usara cada vez menos. Lascomplicaciones frecuentes comprenden calosfrios y fiebre, que se presentan en 20 y 40% de loscasos, sobre todo si se han obtenido por filtraci6n e insuficiencia respiratoria por atrapamientode estas celulas en el parenquima pulmonar (dano pulmonar agudo asociado con transfusi6n).Recientemente en pacientes con leucemia mieloide cr6nica y otras formas de leucemia agudaque han sido transplantados con celulas progenitoras hematopoyeticas, se ha empleado la linfo-citoferesis para recolecci6n de ceIulas mononucleares del donador e infusi6n de las mismas en elenfermo para reducir la posibilidad de recurrencia de la enfermedad tratando de lograr un efectode injerto de las celulas mononucleares contra leucemia; el procedimiento de recolecci6n se hacecon una maquina de aferesis.

La albumina es la proteina mas abundante en el plasma; tiene un peso molecular de 67,000daltons, se sabe que s610el 40% de la albumina corporal es intravascular. Se obtiene de sangre,plasma, suero 0 placentas humanas; en los concentrados comerciales la cantidad de proteina esde 96% y se presenta en soluci6n al 25% Yal 50%; cada volumen utilizado incrementa 3.5 vecesla volemia dentro de los siguientes 15 min a su aplicaci6n; sus principales indicaciones estan da-das en pacientes hipovolemicos sin perdida de sangre, traumatism os, infecciones, intervencionesquirurgicas 0 quemaduras en que es particularmente util porque ayuda a mantener el volumenplasmitico y contenido proteico; la albumina es usada frecuentemente en enfermedad hemoliticadel recien nacido y como fuente de reemplazo de proteinas en casos de plasmaferesis.

Se refiere al proceso de retirar selectivamente uno de los componentes de la sangre total yretornar el resto al donador 0 paciente; la sangre se recolecta por un acceso venoso, se mezclacon un anticoagulante y se procesa por medio de una maquina, en la cual por centrifugaci6nde acuerdo a su diferencia de peso (gravedad especifica) se separa en eritrocitos, plasma y uncomponente de leucocitos y plaquetas.

Existen dos modalidades de aferesis, la primera es la obtenci6n de componentes de la sangrede donadores normales sanos para su empleo en pacientes y la segunda es terapeutica, para tra-tar padecimientos donde se desea remover uno de los componentes, ya sea celular (citoferesis)6 plasmatico (recambio plasmitico), que sea responsable de los sintomas del enfermo y permitamejorar su condici6n clinica.

Las maquinas utilizadas, emplean el metodo de centrifugaci6n, para separaci6n y puedenser de flujo intermitente 0 de flujo continuo; en las maquinas de flujo intermitente la sangredel donador sale atraves de una punci6n venosa, se mezcla con un anticoagulante (acido citrico- citrato - Dextrosa; ACD) y atraves de un sistema propulsor, es bombeada hacia una campana

que gira a una velocidad establecida, separando por centrifugaci6n la sangre en sus componen-tes, pudiendo ser especificamente seleccionados hacia bolsas plasticas, allienarse la campana seinicia la reinfusi6n de los componentes no seleccionados y se completa el cicio.

Se repiten los ciclos necesarios hasta lograr la cantidad de los productos deseados, las ma-quinas actuales son automaticas y estan provistas de sensores 6pticos que detectan las celulasen interfase, evitando la contaminaci6n con leucocitos 6 eritrocitos del componente obtenido.Y pueden manejarse con un solo acceso venoso (procedimiento de un brazo) la sangre sale yregresa por la misma vena, 0 pueden emplearse los dos brazos, uno de salida y el otro de retornoque reduce el tiempo del procedimiento.

En las maquinas de f1ujo continuo, el procedimiento de salida de la sangre, el proceso derecolecci6n y retorno son simultaneos, se requiere ambos brazos (procedimiento de dos brazos)y el procedimiento es controlado automaticamente.

PLAQUETOFERESIS PARA OBTENCION DE CONCENTRADO PLAQUETARIODE DONADOR UNICO

Es el procedimiento de aferesis mas realizado, para la recolecci6n de componentes, debe conte-ner por 10 men os 3 x 1011, se obtiene por procesamiento de 4000 a 5000 ml de sangre del dona-dor en un periodo aproximado de 90 min., el donador debe ser estudiado de manera semejanteque los donadores de sangre total, la unidad oblenida contiene aproximadamente 200 ml deplasma con alto contenido de plaquetas, es rotulada con grupo sanguineo Rh y los examenesrealizados para evitar la transmisi6n de enfermedades, se puede almacenar hasta por 5 dias a22 ± 2°C en agitaci6n continua, en el control de calidad se seiiala el contenido de leucocitos yeritrocitos y se recomienda lransfundir con filtro leucorreductor.

CitoferesisPlaquetoferesis, se utiliza en paeientes con sintomas relacionados 0 con riesgo de desarrollar al-guna complicaci6n hemorragica 6 tromb6tica, en enfermedades mieloproliferativas del tipo dela policitemia vera y trombocitosis primaria, pueden disminuir hasta la mitad de la cifra inicialde plaquetas y el procedimiento se puede repetir hasta lograr el efecto deseado en tanto actuaun tratamiento mas especifico.

LeucoferesisPadecimientos proliferativos mieloides agudos 6 cr6nicos, con cifras de leucocitos superiores a100,000 uL, pueden tener leucostasis en sistema nervioso central con hemorragia intracraneal6 trombosis, insuficiencia pulmonar u oclusi6n coronaria, por 10 que conjuntamente con eltratamiento de quimioterapia se debe realizar leucoferesis temprana; la disminuci6n de celulas,pueden ser del orden de 10116 10121acuenta leucocitaria se puede reducir entre un 20% y 80%dependiendo de la cifra inicial, clinicamente se puede observar reducci6n del tamafio del higa-do y del bazo; se requieren usualmente uno 0 dos procedimientos de remoci6n de leucocitos.

Eritrocitoferesis 0 recambio eritrocitarioSe utiliza menos frecuentemente que los anteriores, elprocedimiento consiste en retirar eritroci-tos del paciente y remplazar los gl6bulos rojos de donadores normales manteniendo la hemosta-sia y el balance de liquidos, el plasma del paciente se puede retornar al mismo. Las indicacionesson prevenir 6 tratar una crisis de anemia de celulas falciformes 6 casos severos de paludismo.

Recambio plasmaticoEs la forma mas comun de aferesisterapeutica y puede ser utilizada para remover anticuerpos (IgG6 Ig11), complejos inmunes, substancias t6xicas 0 mediadores de la inflamaci6n. (tabla 22-1)

Existen indicaciones bien definidas y generalmente aceptadas.En las enfermedades neuro16gicas del tipo de la miastenia gravis y sindrome de Guillain-

Barre es frecuentemente utilizada, se requiere un acceso venoso central con un cateter deltipo Mahurkar, se recomienda retirar el equivalente a un volumen plasmatico por 10menos(-40 ml x peso en Kg) = ml de plasma.

La reposici6n de liquidos, se realiza con soluci6n salina conteniendo albumina al 5% yelectrolitos, en algunos casos puede ser necesario plasma fresco congelado para aportar factoresde coagulaci6n.

Es indispensable que el personal medico 6 tecnico cuente con entrenamiento y experiencia;manual de procedimientos y de control de calidad y autorizaci6n por escrito del paciente, ya que losefectosindeseables ocurren hasta en un 12% y las complicaciones graves entre un 0.5% y 2%.

Sfndrome de Guillain-BarreMiastenia GravisSfndrome de GoodpastureHemofilia "A" con inhibidor de factor VIIIOtros

Sfndrome· de hiperviscosidadMacroglobulinemia deWaldestromOtros

Glomerulonefritis rapidamente progresivaLupus eritematoso diseminado

Colestasis graveHiperlipoproteinemia

Tormenta tiroideaIntoxicacionesPurpura trombocitopenica tromb6tica

La sangre es un tejido complejo; el receptor de una transfusion tambien es un organismo com-plejo. Desde este punto de vista, no sorprende en absoluto que la transfusion de sangre 0 decualquier hemocomponente, que en realidad constituye el trasplante de tejido mas exitoso ymas frecuentemente utilizado, conlleve una serie de riesgos y pueda tener complicaciones yefectos adversos en el receptor. Algunas de las complicaciones mas conocidas y temidas son lascrisis hemoliticas mediadas por anticuerpos por una transfusion incompatible y la transmisionde infecciones, sobre todo virales; en realidad, ambas son en la actualidad bastante infrecuentesaunque graves y potencialmente fatales. Existen otras complicaciones que pueden ser de pre-sentacion inmediata 0 tardia y de gravedad variable. El orden en que se presentan a continua-cion no obedece en forma alguna a su importancia 0 gravedad. tabla 22-2

Por leucoaglutininas.Alergicas (Donador 0 receptor at6pico;deficiencia de IgA).Inmediatas: Sistema ABO.Tardfas: Sistemas Kidd, Duffy, Rh: C, c y e.

Acidosis metab6lica.Hipocalcemia.

2.- Hiperkalemia.3.- Hipotermia.4.- Hemorragia par efecta dilucianal.5.- Sobrecarga circulataria.

1- Hepatitis (A, B, C, D, CMV, VEB).2- SIDA. (VIH-I, VIH-II).3.- Sifflis.4.- Otras enfermedades virales (CMV, VEB, HTLV-I)5.- Paludisma.6.- Enfermedad de Chagas. (Tripanasomiasis americana).7.- Bacterianas (Yersinia enterocolitica, sepsis par contaminaci6n par

Gram negativas).

1.- No hemoliticas:FebrilesEn un hospital general, estas se presentan en 5 a 20% de todas las transfusiones. Habitual-mente se deben a la presencia de anticuerpos antileucocitos en el receptor, dirigidos contraantigenos de la membrana de linfocitos 0 granulocitos 0 contra ambos y, en acasiones, contraantigenos del sistema HLA de las plaquetas. Las complicaciones febriles se observan sobretodo en pacientes que han sido previamente transfundidos 0 en mujeres que han tenido

<II Algunas de las complicacionesmas conocidas y temidasson las crisis hemoliticas mediadaspar anticuerpos par unatransfusi6n incompatible yla trasmisi6n de infecciones,sabre todo vira/es; en realidad,ambas son en /a actualidad muyinfrecuentes, aunque graves ypotencia/mente fatales.

En ocasiones se presenta ~reacciones alergicas graves con

datos de choque anafilactico,las wales son atribuidas a liberaci6nmasiva de histamina y otras aminasvasoactivas y pueden Ilegar a incluir

edema generalizado, hipertensi6nsubita seguida de hipotensi6n,

edema laringeo, nausea,v6mito, diarrea, insuficiencia

respiratoria, etcetera.

Las reacciones hemoliticas pueden ~ser de presentaci6n inmediata

o tardia y de gravedad variable;la frewencia con la wal se

presentan es muy baja: de una en6 000 a 7 000 transfusiones.

embarazos, situaciones en las que puede haber sensibilizaci6n y formaci6n de anticuerposcontra antigenos leucocitarios y plaquetarios. La reacci6n se define como el aumento de por10 menos 1°C en la temperatura corporal durante 0 inmediatamente despues de la transfu-sion. Con frecuencia va precedida 0 acompai'iada de calosfrio y se debe a la reacci6n entrelos anti cuerpos del receptor y los antigenos leucocitarios del hemocomponente transfundido,10cual puede liberar pir6genos de los granulocitos 0 interleucina I de los linfocitos, 0 ambosfen6menos. El cuadra febril no complicado no amerita suspender la transfusi6n y cede con laadministraci6n de antipireticos, antihistaminicos 0 hidrocortisona. El banco de sangre debeser informado. En los pacientes que requieren transfusiones frecuentes, las reacciones febrilespueden ser cada vez mas intensas; en estos casos han de administrarse gl6bulos rajos (paqucteglobular) escasos en leucocitos (Ieucorreducidos). Otras causas de fiebre por transfusi6n muchomenos frecuentes son las reacciones hemoliticas que se discutiran despues y la contaminaci6npor bacterias, en la actualidad, bastante infrecuente por el uso de sistemas esteriles cerradospara la extracci6n, fraccionamiento y conservaci6n de la sangre y hemocomponentes.

AlergicasSon relativamente frecuentes, se presentan como un cuadro de urticaria y estan relacionadascon liberaci6n de histamina y otras aminas vasoactivas por una reacci6n antigeno-anticuerpo.Aunque la evidencia experimental al respecto es limitada, en algunas ocasiones se han demos-trado anticuerpos de tipo IgG con especificidad contra alotipos de IgA y son mas frecuentesen sujetos que han recibido multiples transfusiones. Los pacientes con antecedentes alergicoscasi siempre presentan reacciones alergicas a la transfusi6n de sangre 0 hemocomponentes.La transfusi6n de sangre de un donador at6pico puede producir urticaria y reacciones de tipoasmatico en un receptor sin estos antecedentes; en la misma forma, es posible transfundir anti-cuerpos antipenicilina y causar una reacci6n en un receptor que esta recibiendo el antibi6tico.Los donadores con cualquier tipo de antecedentes alergicos no deben ser aceptados. Una reac-ci6n de tipo urticaria no es indicaci6n para suspender la transfusi6n, ya que cede rapidamentecon la administraci6n de antihistaminicos IV y s610debe anotarse el fen6meno en el expedientey notificarlo al banco de sangre. Cuando un paciente tiene antecedentes alergicos 0 ha presen-tado este tipo de reacciones en transfusiones previas, esta indicado el uso prafilactico de anti-histaminicos inmediatamente antes de iniciar una transfusi6n. El uso de gl6bulos rajos lavadoscon soluci6n salina esta indicado en estos casos para evitar transfundir elementos del plasma.En ocasiones se presentan reacciones alergicas graves con datos de choque anafilactico, lascuales son atribuidas a liberaci6n masiva de histamina y otras aminas vasoactivas y pueden lle-gar a incluir edema generalizado, hipertensi6n subita seguida de hipotensi6n, edema laringeo,nausea, v6mito, diarrea, insuficiencia respiratoria, etcetera. La transfusi6n debe suspendersede inmediato y han de instalarse las medidas necesarias para combatir el choque anafilactico;esta indicada la aplicaci6n de hidrocortisona IV y adrenalina; asi mismo, una vez yuguladoo estabilizado el cuadra debe regresarse el producto al banco de sangre con la notificaci6n dela reaccion para una investigaci6n exhaustiva que habra de incluir 10necesario para descartaruna incompatibilidad y buscar deficiencia de IgA, tanto en el donador como en el receptor. Si elpaciente requiere la transfusi6n de gl6bulos rojos, estos deben lavarse con soluci6n salina.

2.- HemoliticasLas reacciones hemoliticas de tipo inmunologico, en las que los gl6bulos rojos transfundidos sedestruyen al reaccionar con anticuerpos especificos presentes en el receptor, casi nunca ocu-rren pero constituyen el cuadra mas dramatico, grave y temido entre las complicaciones de lastransfusiones. Las reacciones hemoliticas pueden ser de presentaci6n inmediata 0 tardia y degravedad variable; la frecuencia con la cual se presentan es muy baja: de una en 6 000 a 7 000transfusiones. Las crisis hemoliticas pueden ser de tipo intravascular 0 extravascular y habitual-mente ocurren ambas con predominio de una de ellas. La mayoria de las reacciones hemoliticasgraves 0 fatales es mediada por anticuerpos de tipo IgM con especificidad anti A 0 anti B,que activan compiemen to y se encuentran en grandes concentraciones y reaccionan con sitiosantigenicos tam bien presentes de manera abundante en la membrana de los globulos rajos.Aunque cada vez con menor frecuencia, las reacciones hemoliticas tambien pueden deberse ala transfusi6n de sangre total 0 plasma de donadores a quienes hace muchos ai'ios se les llam6

"donadores universales", sujetos de grupo 0, que en realidad pueden ser "donadores peligro-sos" si son mujeres que en embarazos previos han tenido productos de grupo A 0 B 0 ambos, 0

bien sujetos que hasta hace pocos anos eran donadores remunerados y que eran sensibilizadoscon fines comerciales y que tienen utuJos altos de anticuerpos anti A 0 anti B 0 ambos, tantoIgM como IgG, que fijan complemento y actuan como hemolisinas. El empleo exclusivo deconcentrados eritrociticos (paquete globular) minimiza este riesgo. La destrucci6n de gl6bulosrojos no es la unica ni tal vez la mas seria consecuencia de la incompatibilidad; en realidad suce-den fen6menos complejos y encadenados que incluyen: activaci6n del sistema de complemento,total 0 parcial, con liberacion de sustancias con actividad litica, anafiJotoxica, etcetera; activa-ci6n del sistema de la coagulacion, que puede conducir incluso a un cuadro de coagulaci6nintravascular diseminada con todas sus consecuencias; activacion del sistema de fibrinolisis,que puede coadyuvar a la presentacion de diatesis hemorragica; activaci6n del sistema de labradicinina y liberacion de otros mediadores vasoactivos que afectan los sistemas cardiovascu-lar, reticuloendotelial y nervioso autonomo. Todo esto conforma un cuadro clinico aparatosoque puede iniciarse cuando se han transfundido apenas 25 a 30 ml de sangre 0 globulos rojosincompatibles, y que se caracteriza por fiebre y calosfrio intensos, hipotensi6n, dolor precor-dial, dolor lumbar, datos de choque, hemoglobinuria y tardiamente insuficiencia renal; puedenaparecer datos de coagulaci6n intravascular diseminada y sangrados anormales. La hem6lisisextravascular es mediada por anticuerpos de tipo IgG, que casi nunca activan complemento 0

10 hacen en forma parcial. Los gl6bulos rojos cubiertos en su membrana por estos anticuerposo por C3d (forma inactiva de C3b), son fijados por los macr6fagos del sistema recticuloendote-lial del bazo y del higado a traves de sus receptores para Fe y C3 y son destruidos completa 0

parcialmente; el cuadro clinico se caracteriza por fiebre sin causa infecciosa cvidente e ictericiapor hiper-bilirrubinemia indirecta; puede haber hemoglobinemia leve y el cuadro se presenta2 a 14 dias despues de la transfusi6n. La causa mas frecuente es la incompatibilidad en los sis-temas Kidd, Duffy y Rh (C, eye). Estas complicaciones, sobre todo la incompatibilidad en elsistema ABO, son siempre resultado de un error humano y, por tanto, prevenibles 0 evitablescon un estricto cuidado y apego alas normas de procedimientos desde la selecci6n del donador,recolecci6n, identificaci6n y etiquetado de muestras, llenado de la solicitud, identificacion delenfermo, de las unidades de sangre y hemocomponentes, de los tubos pilotos, tipificaci6n yrealizacion de pruebas pretransfusionales de compatibilidad, hasta la entrega y transfusion delproducto, y estan involucrados tanto el personal del banco de sangre como el medico que indicala transfusi6n y responsable de la misma, asi como la enfermera que la aplica y vigila, quienesdeben siempre verificar tanto los datos e identidad del enfermo como los del producto que elbanco entreg6 para eI antes de proceder a su aplicaci6n.

Cuando se sospecha una crisis hemolitica intravascular debe detenerse de inmediato latransfusi6n, cerrando el paso de la sangre sin desechar el remanente y el equipo que han deregresarse al banco junto con una muestra de sangre, de preferencia de otra vena, y la tarjeta deidentificaci6n de la bolsa. Es necesario verificar los datos de identificaci6n del enfermo y de labolsa. El banco de sangre ha de llevar a cabo una investigacion exhaustiva tanto en el donadorcomo en el receptor para descubrir cualquier error 0 incompatibilidad y precisar si efectiva-mente hubo hemolisis. El tratamiento del enfermo debe enfocarse a prevenir el dano renal,manteniendo una buena hidratacion y diuresis; si se desarrolla CID 0 choque, se establecera elmanejo adecuado. Si se comprueba que la hemolisis no fue de tipo inmunol6gico, es necesarioinvestigar causas de dano a los gl6bulos rojos antes 0 durante la transfusi6n como exposici6na calor 0 frio inadecuados, presi6n excesiva para infundir a traves de aguja delgada, infusi6njunto con soluciones incompatibles, contaminacion bacteriana, etcetera.

3.InmunomodulacionEn las ultimas dos decadas han aparecido multiples estudios e informes que sugieren que latransfusion sanguinea tiene un efecto inmunosupresor 0 inmunomodulador importante. Losmecanismos intimos y la importancia real de estos efectos no estan aun total mente definidos.Muchos estudios en animales y humanos han demostrado que la secreci6n de prostaglandinaE2 (PGE2) por los macrofagos puede conducir a una reducci6n en la secreci6n de Interleucina-2 (IL-2) por las celulas T. Las ceIulas efectoras, como las asesinas naturales (NK) y las ceIulasasesinas activadas por linfocina (LAK) son IL-2 dependientes; estas ceJulas efectoras participan

.•• Cuando se sospecha una((Isis hemolitica intravascular,debe detenerse de inmediato latransfusi6n, cerra do el paso de lasangre sin desechar el remanentey el equipo, que han de regresarseal banco junto con una muestrade sangre, de preferencia de otravena. y la tarjeta de identificaci6nde la bolsa.

importantemente en el rechazo de transplantes, la destruccion de celulas tumorales y en laproteccion contra virus y bacterias. Se ha demostrado que la transfusion alogenica, sobre todode componentes celulares que contienen linfocitos, disminuye la capacidad de las celulas mo-nonucleares para secretar IL-2 en respuesta a estimulos; pero se han propuesto tambien comomediadores, ademas de la exposici6n a leucocitos, la exposicion a moleculas HLA alogenicassolubles e incluso a factores plasmati·cos como el Factor de crecimiento B. En la tabla 22-2 semuestran algunos de los efectos de la transfusion sobre la funci6n inmunologica.(tabla 22-3)

Tabla 22-3. Efectos de la transfusi6n sanguinea sobrela funci6n inmun916gica.

• Respuesta disminuida a antfgenos en eultivo mixto de linfoeitos.• Disminuei6n de la produeei6n de Citosinas (IL-2 e interfer6n y).• Aumento en el numero y aetividad de eelulas T supresoras.• Disminuei6n en el numero de eelulas T de ayuda.• Disminuei6n de la aetividad de eelulas NK.• Disminuei6n de la funei6n de monocitos-macr6fagos (quimiotaxis y expresi6nde reeeptores Fe).• Aumento en la produeei6n de antieuerpos antiidiotipo supresores de larespuesta en eultivo mixto de linfoeitos.• Disminuei6n de la eitotoxieidad eelular.

Compartimiento terminal• Eritroeito, monoeito/maer6fago. neutr6filo, plaqueta.• bas6filo/mastoeito, eosin6filo, linfoeitos T, B YGG

Desde los arios setentas se propuso el uso de la transfusion alogenica en pacientescandidatos a transplante renal para aumentar la tolerancia y evitar el rechazo. Se ha in-formado aumento en la frecuencia de infecciones post-quirurgicas en los pacientes quereciben transfusion en el trans 0 el post-operatorio; asi mismo, aumento en la frecuenciade recidivas tumorales en los pacientes que reciben transfusion, comparados con los queno fueron transfundidos. Hay informes de mejoria 0 remision post-transfusion de padeci-mientos con etiologia autoinmune, como diabetes mellitus tipo I, enfermedad de Crahn,Purpura trombocitopenica autoinmune, etc. Sin embargo, hay tambien estudios que nohan podido demostrar una relacion clara.

Hay evidencia de que el numero de unidades transfundidas y la posibilidad 0 frecuencia de estascomplicaciones mantienen una relacion directamente proporcional; y se ha demostrado que la leu-correduccion de losproductos a transfundir disminuye el riesgo de inmunosupresion y sus efectos.

4. Enfermedad de injerto contra hospedero asociada a tranfusion (EleH-AT)La EICH-AT constituye una complicacion aguda y grave debida a la transfusion de linfoci-tos citotoxicos alogenicos inmunocompetentes, que establecen una reaccion dirigida contraun receptor inmunocomprometido. En contraste con la EICH secundaria a transplante demedula osea (TMO), la EICH-AT es de instalaci6n rapida, con un cuadro aparatoso carac-terizado por fiebre continua, ictericia, diarrea profusa, rash eritematoso maculopapular yhepatomegalia, con aplasia medular y pancitopenia y muy pobre respuesta al tratamiento.La mortalidad es muy alta, llegando hasta 90%. Se presenta sobre todo en pacientes inmu-nocomprometidos que reciben transfusiones de sangre, paquete globular 0 concentradosde plaquetas, como los pacientes que recientemente recibieron un TMO y pacientes coninmunodeficiencias tanto congenitas como adquiridas. Otros grupos que parecen estar en unriesgo intermedio son los recien nacidos prematuros que se someten a exanguineotransfusion

y pacientes con leucemias y linfomas durante la inducci6n 0 en los periodos de mielodepre-si6n por la quimioterapia.

La EICH-AT puede no ser tan infrecuente como se cree. Un estudio inform6 una frecuen-cia de 0.1 a 1.0% de todas las transfusiones realizadas en un hospital pediatrico; otros haninformado una frecuencia semejante en un hospital onco16gico.

Inicialmente se consider6 que esta complicaci6n no se presentaba en sujetos inmunocom-petentes; sin embargo, cuando un receptor es heterocigoto para un haplotipo HLA y recibesangre de un sujeto homocigoto para ese haplotipo, los linfocitos T citot6xicos transfundidospueden no ser reconocidos como extranos y estos si reconocer alas celulas del receptor comoextranas por el haplotipo diferente e iniciar el ataque contra las mismas. EnJap6n se ha con-siderado la posibilidad de que esto suceda en la pob1aci6n general en aproximadamente unade cada 3000 transfusiones; en algunas pob1aciones b1ancas en los Estados Unidos de Nor-teamerica, se ha estimado en 1 en 500 transfusiones. Sin embargo, cuando el paciente recibemultiples transfusiones las posibilidades aumentan hasta 1 en 300-600, por ejemplo, en ciru-gia de coraz6n abierto. Por otra parte, a mayor numero de unidades transfundidas, el efectoinmunosupresor es mayor, 10que aumenta la susceptibilidad 0 posibilidades de EICH-AT.

En todas las situaciones mencionadas esta indicada la transfusi6n de hemocomponentespreviamente irradiados (habitualmente se utilizan entre 1500 y 5000 rads) para evitar laviabilidad y funcionalidad de los linfocitos contaminantes. La leucorreducci6n no parece sersuficiente para evitar el riesgo de EICH-AT.

En general son complicaciones poco frecuentes que se presentan casi exclusivamente cuandoun enfermo recibe 10 0 mas unidades de sangre por hora en situaciones de sangrado agudo 0en cirugia de coraz6n abierto, pero pueden ocurrir tambien en un recien nacido sometido aexanguineotransfusi6n con sangre total, sobre todo en prematuros.

1.- Toxicidad por citratoEl citrato usado como anticoagulante, confiere a la sangre pH :icido. En condiciones habi-tuales, con la transfusi6n de 2 a 3 U en un sujeto adulto, esto no representa ningun problemapero en enfermos en estado de choque con insuficiencia hepatica 0 renal 0 ambas, que debenrecibir multiples transfusiones en un periodo corto debido a sangrado agudo, el citrato semetaboliza con dificultad y puede conducir a acidosis metab6lica grave.

El citrato es un agente quelante del calcio; cuando se transfunden mas de 10 U de sangrepor hora en un adulto 0 mas de 500 ml por hora en un nino, 0 bien en presencia de dano hepa-tico, el citrato puede alcanzar niveles t6xicos (> 100 mg/ dl) y ocasionar hipocalcemia.

Durante una exanguineotransfusi6n con sangre total, el recien nacido recibe 600 mg de ci-trato por kilogramo de peso 0 mas, 10que 10pone en riesgo de alcanzar niveles t6xicos del com-puesto. Una unidad de sangre con hemat6crito de 40% contiene aproximadamente 5 mmolde citrato; mientras que eliminando un poco de plasma de la bolsa para permitir que la sangretenga un Ht de 70%, el contenido de citrato es de 0.5 mmol 0 menor, por 10que a menos quehaya dano hepatico, el riesgo de intoxicaci6n por citrato es minimo. Se recomienda por 10tan-to, hacer esto en las exsanguineotransfusiones.

2.- HiperkalemiaLa sobrecarga de potasio es otro riesgo para el recien nacido sometido a exanguineotransfusi6n.En un adulto, la carga de 7 a 8 mEq de potasio por unidad de sangre almacenada no representaninglin problema; sin embargo, en sujetos con dano renal 0 con grandes zonas de tejido danadopor traumatismo, machacamiento 0 quemadura, la carga de potasio puede ser riesgosa; en estoscasos, la sangre transfundida debe tener menos de una semana de almacenamiento y, por supuesto,es indicaci6n precisa para el uso de paquete globular, con 10que se minimiza la carga de este ion.

3.. HipotermiaS610constituye un riesgo cuando son transfundidas mas de 6 a 8 U de sangre por hora; la hipo-termia puede favorecer la aparici6n de arritmias cardiacas y contribuye a disminuir los niveles

Terapeutica transfusional

• EI citra to utilizado comoanticoagulante contiere a lasangre pH acido. En condicioneshabituales, con la transfusi6n de 2a 3 U en un sujeto adulto, esto norepresenta ningun problema, peroen entermos en estado de choque,can insuticiencia hepaticaa renal, a ambas, que deben recibirmultiples transfusiones en unperiodo carta debido a sangradoagudo, el citrato se metabolizacan dificultad y puede conducir aacidosis metab61ica grave.

• La sobrecarga de potasioes otro riesgo para el recien nacidosometido a exanguinotransfusi6n.En un adulto, la carga de7 a 8mEq de potasio por unidad desangre almacenada no representaningun problema; sin embargo,en sujetos con dano renal 0 congrandes zonas de tejido danadopar traumatismo, machacamientoa quemadura, la carga de potasiopuede ser riesgosa.

La aparicion del sindrome ~de inmunodeficiencia adquirida

(SIOA) en 1981 y la demostracionsubsecuente de que este podia

transmitirse por transfusion,condujo a cambios profundos,

tanto en actitudes comoen la practica de medicina

transfusional.

, 310

de 2,3 DPG intraeritrocitico y aumentar la acidosis por alentamiento del metabolismo del lac-tato y del citrato en el higado. El calentamiento de la sangre solo debe hacerse en incubadorescspecificos a 3JOC0 sumergiendo el tubo del equipo de transfusion en un recipiente con aguaa 37°C, de otra manera existe riesgo de hem61isiscon peores consecuencias. La transfusi6nhabitual de 2 a 3 U en varias horas, no requiere calentamiento del producto; en cambio enpacientes con anemia hemolitica por anticuerpos frios (crioglobulimenia 0 crioaglutininas), estacontraindicada la transfusion de sangre fria.

4.- Complicaeiones hemorragicasEs una complicaci6n bastante rara. Solo cuando se transfunden grandes volumenes de sangrealmacenada (que no tiene plaquetas ni factores labiles de la coagulaci6n V y VIII) 0 paqueteglobular en pocas horas, puede producirse un efecto dilucional para estos factores que ademasse pierden 0 se consumen durante el sangrado y la hemostasia. En estos casos, es recomendablela transfusi6n de I U de plasma fresco 0 fresco congelado por cada IOU de sangre almacenadao paquete globular transfundidos. Los concentrados de plaquetas s610estan indicados si la cifrade plaquetas es menor de 50 000 U /L y hay sangrado activo.

S.- Sobrecarga circulatoriaEs un riesgo potencial en todo paciente que se somete a una transfusi6n, pero es mayor enninos pequenos, ancianos, en pacientes con dano cardiaco 0 renal, 0 en enfermos graves cu-yas condiciones hemodinamicas son labiles; asimismo, en sujetos con anemia cr6nica de tipocarencial y cuando se transfunden multiples unidades de sangre por sangrado activo. El riesgoes ocasionar insuficiencia cardiaca yedema agudo pulmonar que puede conducir a la muerte.El volumen transfundido no debe exceder de 1.5 a 2 ml/kg/h y siempre debe usarse paqueteglobular en lugar de sangre total. Todo paciente ha de individualizarse y vigilar constantementesus constantes vitales como tensi6n arterial, frecuencia cardiaca, diuresis y, si es posible, presi6nvenosa central cuando el caso 10amerite. Conviene recordar que nunca debe intentarse llevaral paciente a cifras de Hb y Ht norm ales; la terapeutica transfusional esta encaminada a me-jorar 0 mantener las condiciones 0 constantes vitales del enfermo, en tanto que el tratamientoespecifico y definitivo resuelve el problema de base.

La posibilidad de transmitir uno 0 mas agentes infecciosos,principalmente virus a un enfermo,continua siendo uno de losmayores temores en la medicina transfusional.Desde 1940y hasta 1981,la hepatitis fue la unica enfermedad transmitida por transfusi6n que preocupaba y ocupaba al me-dico. La aparici6n del sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)en 1981y la demostraci6nsubsecuente de que este pocha transmitirse por transfusi6n, condujo a cambios profundos tanto enactitudes como en la practica de la medicina transfusional. Cuatro factores han contribuido funda-mentalmente en la prevenci6n de la transmisi6n de enfermedades infecciosaspor transfusi6n:

1.- Reducci6n del numero de transfusiones hom610gas 0 innecesarias; 2.- La selecci6n cui-dado sa de los donadores; 3.- La realizaci6n de pruebas especificas de laboratorio en la sangrecolectada y 4.- Un manejo y conservaci6n adecuados de la sangre y hemocomponentes. Ac-tualmente la legislaci6n mexicana establece como obligatorio el estudio clinico del donad01~asi como las pruebas para la deteccion del antigeno de superficie del virus de la hepatitis B(AgsHB), detecci6n de anticuerpos contra el virus C de la hepatitis (VCH), la determinaci6nde anticuerpos contra el VIH-I y el VIH-II, asi como el VDRL (Sifilis)en todos los donadores.

Muchos, aunque no todos los agentes infecciosos transmisibles por transfusi6n son tambientransmitidos por via sexual; esto en ocasiones hace dificilpoder pre cisar la forma en que un pa-ciente determinado adquiri6 la infecci6n y dificulta tambien la interpretaci6n de las estadisticasde frecuencia y via de transmisi6n.

Hepatitis AEs extremadamente rara como hepatitis post-transfusi6n (HPT), aunque ha habido informesaislados de hepatitis A por transfusi6n de sangre de un donador infectado, obtenida justo antesdel desarrollo de los sintomas 0 con un cuadro subclinico, durante el breve periodo de viremia.

Hepatitis B (HB)El virus B de la hepatitis (VBH) se transmite por la transferencia de fluidos corporales de unindividuo a otro. En los sujetos infectados el virus circula libremente en el plasma y todos loshemocomponentes pueden transmitir la infeccion, aun administrados en cantidades muy pe-quenas. En los Estados Unidos de Norteamerica (EUA) se ha encontrado, con base en estudiosserologicos, que hasta el5. 7% de la poblacion ha tenido contacto con el VBH, 10que estableceque la infeccion no es infrecuente; sin embargo, la gran mayoria de los casos ocurre por trans-mision sexual; los varones homosexuales con multiples parejas sexuales tienen seroprevalenciasde hasta 80 a 90%. En el pasado, los pacientes que requerian multiples transfusiones 0 trans-fusiones frecuentes tenian el mayor riesgo de adquirir la infeccion. En la actualidad las estrate-gias de seleccion cuidadosa y estricta del donador y las pruebas serologicas practicamente hanlogrado evitar por completo la transmision por transfusion. En los EUA entre 1987 y 1991, sehan informado en promedio 150 casos de HB por transfusion por ano, con un promedio de 6millones de unidades de sangre transfundidas por ano. En Mexico la frecuencia de positividadpara el AgsHB en donadores es de 0.5% por 10que la frecuencia de transmision por transfusiondebe ser extremadamente baja.

Hepatitis por virus DeltaSe ha descrito una forma mas virulenta y a veces fulminante de hepatitis B relacionada con unasobreinfeccion 0 coinfeccion con el virus Delta; este es un virus de ARN "defectuoso" 0 incom-pleto que solo puede infectar y causar enfermedad a personas que tienen VBH, ya que paraser infeccioso necesita tener una cubierta exterior de AgsHB. La infeccion es particularmenteposible en sujetos cronicamente transfundidos. La inmunidad para el VB confiere tambieninmunidad para el virus D.

Hepatitis CA principios de los noventas se pudo caracterizar el virus C de la hepatitis (VCH) y se desa-rrollo un ensayo inmunoenzimatico (ELISA) que permitio demostrar los anticuerpos contrael virus en el suero de los pacientes; esto vino a revolucionar la investigacion de la HPT y sepudo demostrar que el VCH era el causante de la mayoria de los casos hasta entonces deno-minados hepatitis No A, No B. El VCH se trasmite por varias vias parenterales; los usuariosde drogas IV tienen una seroprevalencia de hasta 80%; la transmision sexual es poco frecuenteaunque algunas poblaciones de varones homosexuales con multiples parejas tienen una fre-cuencia discretamente mayor que la poblacion general, al igual que los sujetos con multiplesparejas heterosexuales. La seroprevalencia en la poblacion general va de 0 a 1% y hasta 2% enalgunas poblaciones como enJapon. En Mexico, la frecuencia de seropositividad en donadoresvoluntaricis de sangre es de aproximadamente 0.5%, por 10que la frecuencia esperada de HPTpor el VCH es baja; de cualquier forma la gran frecuencia con que la infeccion evoluciona ala cronicidad como hepatitis cronica activa 0 persistente y cirrosis, y a carcinoma hepatico, Ieconfiere gran importancia.

Virus de la imnunodeficieneia humana (VIH-I1VIH-II)Es un virus de la familia retroviridae (virus de ARN) y es el agente causal del SIDA. En America,al igual que en Europa, Asia, y Oceania, predomina el VIH-I; mientras que el VIH-II parecepredominar en la region sub-sahara de Africa occidental pero se ha observado en algunas partesde Europa y Sudamerica. La transmision a traves de la transfusion sanguinea fue reconocidatempranamente en los ochentas; muchos enfermos desarrollaron la infeccion y posteriormente laenfermedad despues de la transfusion de una unidad de sangre; de hecho, en nuestro medio, masde la mitad de los adultos que desarrollaron SIDA por transfusion recibio una sola U de sangre.En EUA los casos de SIDA asociados a transfusion llegaron a representar el 2% del total; en la Re-publica Mexicana alcanzaron hasta un 11.6%. Este porcentaje es mucho mas alto si se consideranpor separado los grupos de nmos, mujeres y mayores de 60 anos.

En nuestro pais la frecuencia de transmision por transfusion se detuvo y luego disminuyo ra-pidamente despues de prohibirse la comercializacion de la sangre en 1987 y al hacerse obligato riala prueba de deteccion de anticuerpos contra el VIH en todos los donadores, pero sobre todo conla seleccion cuidadosa de los donadores voluntarios y las campanas permanentes de educacion e

•• En 105 Estados Unidos,entre 1987 y 1997, se haninformado en promedio150 casas de HB par transfusionpar ana, con un promedio de 6mil/ones de unidades de sangretransfundidas en el mismo periodo.En Mexico, la frecuencia depositividad para el AgsHB en dondees de 0.5% par 10 que la frecuenciade transmision par transfusiondebe ser extremadamente baja.

•• En nuestro media, masde la mitad de 105 adultos quedesarrol/aron SIDA por transfusionrecibio una sola U de sangre. En 105Estados Unidos, 105 casos de SIDAasociados a transfusion I/egarona representar 2% del total yen laRepublica Mexicana alcanzaronhasta 11.6%.

En areas endemicas para pafudismo ~sigue existiendo fa posibifidad detransmisi6n por transfusi6n, iguaf

que cuando ef donador procede dezonas pafudicas.

informacion para la donacion de sangre y el uso cuidadoso y racional de la misma, lievadas a cabopor los Centros Nacional y Estatales de la transfusion sanguinea. De cualquier manera, siempreexiste la posibilidad de que un donador haya adquirido la infeccion recientemente, niegue 0 nomanifieste sus antecedentes 0 pnicticas sexuales de riesgo y aun no sean detectables los anticuerposcontra el VIH en su suero (periodo de "ventana"); al transfundir esa sangre, se transmitira la infec-cion al receptor. La frecuencia real con la que se transmite en la actualidad la infeccion por trans-fusion es muy baja y dificil de establecer con precision debido allargo periodo de incubacion de laenfermedad, que se ha estimado de 4 a 5 mos y a la alta mortalidad de los pacientes que recibentransfusiones en general dentro de los siguientes 6 meses al evento y por causas ajenas y diversas.

Virus T-Iinfotropico I (HTLV-I)Virus que causa leucemia de celulas T en adultos y sindromes de desgaste neuromuscular. Se handescrito casos de seroconversion atribuibles a transfusion.

Citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB)Ambos de la familia herpes viridae, pueden trasmitirse por transfusion. En la poblacion generalse encuentran anticuerpos contra Cl\!IV en 40 a 90%, y contra VEB hasta en 90% de los casos,por 10 que la transmision por transfusion no debe ser importante. La transmision de CMV cons-tituye un problema en recien nacidos, sobre todo de bajo peso y en sujetos inmunodeprimidosy postrasplantados. La importancia de usar sangre 0 paquete globular desleucocitados 0 dedonadores seronegativos para Cl\!IV en estos pacientes, dependera de si el receptor 0 la madredel recien nacido son seropositivos 0 seronegativos para CMV

SHilisLa trasmision por transfusion es en la actualidad extremadamente rara tanto por la seleccion yestudio del donador y las pruebas serologicas obligatorias, como por el almacenamiento de lasangre a bajas temperaturas, 10 que inactiva al treponema.

PaludismoEn areas endemicas para paludismo sigue existiendo la posibilidad de transmision por trans-fusion, igual que cuando el donador procede de zonas paludicas. La Norma Oficial Mexica-na parala Disposicion de Sangre Humana y Hemocomponentes, sefiala los antecedentes quedeben excluir a un donador en relaci6n con el cuadro clinico de paludismo, tiempo desde eldiagnostico, tratamiento recibido, etcetera.

Enfermedad de ChagasLa infeccion por Trypanosoma cruzi 0 tripanosomiasis americana puede constituir tambien unproblema, sobre todo en areas donde la infeccion es endemica 0 cuando no se establece adecua-damente el sitio de origen y residencia de los donadores 0 no se investigan especificamente losdatos clinicos de la enfermedad. En nuestro pais se han hecho multiples estudios epidemiologi- •cos y "encuestas centinelas" buscando establecer la prevalencia real, la distribucion geograficay la importancia de la infeccion en relacion a la transmision por transfusion, dando resulta-dos muy variables dependiendo de la metodologia y los reactivos utilizados. Recientementese realizo un estudio epidemiologico y de rastreo en donadores de sangre sanos seleccionados,procedentes de areas tanto urbanas como suburbanas y rurales que acudieron a donar sangre ados instituciones de la ciudad de Guadalajara y otras dos de la ciudad de Tepic, ambas en el oc-cidente del pais. Se estudiaron 6 250 sujetos, de los cuales 57 resultaron positivos en una pruebade rastreo (ELISA 0 EIA) Yconfirmados con una prueba de radioinmunoprecipitacion (RIPA),10 que resulto en una frecuencia global de 0.9 %. Se pudo localizar solo a 9 de los enfermosque fueron transfundidos con sangre de estos donadores; de elios, 4 resultaron RIPA positivos.

Estos datos establecen la necesidad de realizar de manera sistematica y obligatoria unaprueba de rastreo para tripanosoma cruzy en todos los donadores de sangre.

Yersinia enterocoliticaLas infecciones bacterianas transmitidas por transfusion son en la actualidad un fenomenoextremadamente raro. Las bacterias pueden contaminar la sangre durante el procedimiento

de extracci6n 0 separaci6n de hemocomponentes; otra posibilidad es que las bacterias seencuentren presentes en la sangre del donador y luego praliferen durante el almacenamien-to. Se han informado ya varios casos de sepsis y choque por Yersinia enteracolltica y la evi-dencia actual sugiere que la bacteria sob revive dentra de los neutr6filos polimorfonuclearesun tiempo no determinado despues de la infecci6n en una persona; si esta dona sangre, susneutr6filos pueden contener el germen pat6geno y despues de mas de una semana de alma-cenamiento, cuando empiezan a desintegrarse los g16bulos blancos, liberan las bacterias quecrecen ficilmente a 40C y causan la sepsis al transfundir la sangre 0 el paquete globular aun enfermo. Se necesitan mas evidencias para establecer los cuidados necesarios que eviten elfen6meno si se carrabora su importancia, par ejemplo desleucocitar los paquetes globulares.

Los leucocitos estan presentes en diferentes concentraciones en todos los componentes celula-res sanguineos, como la sangre total, los concentrados de g16bulos rajos 0 paquete globular, elconcentrado de plaquetas obtenido de una unidad de sangre total 0 colectado por aferesis. Lacantidad de leucocitos varia de 2xl 091eucocitos en un paquete globular; 0.5-2.5xl 08 en concen-trados plaquetarios obtenidos de una unidad de sangre total y hasta 5x109 en concentrados deplaquetas obtenidos por aferesis tradicional.

En los ultimos anos se ha po dido demostrar que los leucocitos contaminantes transfundidosen un hemocomponente, son 10s mediadores de complicaciones y efectos adversos como lasreacciones febriles no hemoliticas, la aloinmunizaci6n a HLA y refractariedad a la transfusi6nde plaquetas, transmisi6n de virus leucotr6picos como el citomegalovirus (CMV) y la reactiva-ci6n 0 transmisi6n de otras virus como el de Epstein-Bar (VEB), del Herpes, los HTLV I y II Yposiblemente la enfermedad de injerto contra hospedera asociada a transfusi6n (EICH-AT) yla inmunomodulaci6n 0 inmunosupresi6n y su relaci6n con un aumento de recidivas tumorales,infecciones post-quirurgicas y reactivaci6n viral.

Reducir 0 evitar las reacciones febriles no hemolfticas recurrentes.Reducir 0 evitar la aloinmunizaci6n HLA a plaquetas (Pacientes recibiendo

quimioterapia de inducci6n, candidatos a transfusiones repetidas de plaquetas.Reducir 0 evitar la transmisi6n de CMV (recien nacidos prematuros 0 de bajo

peso, pacientes inmunosuprimidos, pacientes post-transplantados).

Prevenir refradariedad a plaquetasReducir la frecuencia de recurrencia tumoral post-resecci6nReducir la frecuencia de infecci6n post-operatoriaEvitar la readivaci6n de CMV latenteEvitar la readivaci6n de VIHPrevenir la aloinmunizaci6n HLA en candidatos a transplante

Prevenir la EICH-AT.Prevenir dano pulmonar agudo por administraci6n pasiva

de anticuerpos antileucocitos.Prevenir reacciones anafiladicas (hipersensibilidad).

Fundamentos de Hematologia

Autodonaci6n preoperatoria. ~Esaplicable en pacientes que seran

intervenidos quirurgicamente enforma programada; dos semanas

antes de la intervenci6n quirurgicase obtienen de 2 a 3 U de sangre

que se conservan adecuadamente yque se utilizan de ser necesario en

el trans 0 posoperatorio inmediatos.

Con equipos especiales ~se recupera la sangre acumulada

en ellecho quirurgico, los gl6bulosrojos son in fun didos despues de

filtrarse y lavarse. Este procedimientoesta contraindicado en operaciones

contaminadas y oncol6gicas.

Recientemente se ha men cion ado que los linfocitos B pueden ser responsables de la trans-misi6n de priones, que se supone son la causa de la nueva variante de la enfermedad de Creu-tzfeldt-Jacob (nvECJ) 0 encefalitis espongiforme recientemente descrita.

La leucorreducci6n 0 disminuci6n en el nlimero de leucocitos en los hemocomponentes hademostrado ser una medida que reduce importantemente la frecuencia de algunas de las com-plicaciones de las transfusiones asociadas a leucocitos.

La Asociaci6n Americana de Bancos de Sangre(AABB), ha establecido que un productoleucorreducido debe contener menos de 5x 106 leucocitos par unidad (5 millones de leucocitostotales). El comite de expertos en transfusi6n sanguine a e inmunohematologia del Consejo Eu-ropeo, considera un componente leucorreducido cuando contiene menos de lxlO6 leucocitospor unidad (menos de un mill6n de leucocitos totales).

En la actualidad se puede con tar con filtros de muy alta eficacia leucorreductara y altorendimiento que permiten leucorreducir un paquete globular 0 concentrado plaquetario al mo-mento de su preparaci6n (pre-almacenamiento) 0 en el momenta de su aplicaci6n en la camadel enfermo (post-almacenamiento).

En la tabla 22-4 se describen las indicaciones de la leucorreducci6n aceptadas universal-mente y las que aun se encuentran en discusi6n.

En los wtimos aiios se han introducido en la terapeutica trasfusional, procedimientos tendientes aevitar los riesgos potenciales de la transfusi6n hom610ga; de estos, algunos se encuentran todavia amvel experimental, par ~emplo la utilizaci6n de sustancias transportadoras de oxigeno como loscarbonofluorados, soluciones de hemoglobina, hemoglobina de doble enlace 0 recombinante cuyaefectividad no es aun satisfactoria y su toxicidad y costa no permiten su uso clinico extendido. Otrosprocedimientos son ya de uso comlin como la autodonaci6n, que puede ser de tres modalidades:

a. Autodonaci6n preoperatoriaEsta es aplicable en pacientes que senin intervenidos quirurgicamente en forma programada;dos semanas antes de la intervenci6n quirlirgica se obtienen de 2 a 3 U de sangre que se conser-van adecuadamente y que se utilizan de ser necesario en el trans 0 posoperatorio inmediatos.

b. Hemodiluci6n normovolemica preoperatoriaSe lleva a cabo en pacientes con buen funcionamiento cardiopulmonar y hemat6crito normalo alto; se realiza sangria para lograr un Ht de alrededor de 30, inmediatamente antes de laintervenci6n quirurgica, en el quir6fano, restituyendo simultaneamente el volumen con unasoluci6n macromolecular (Dextran); la sangre se reinfunde, si es necesario durante la operaci6no en el posoperatorio inmediato.

c. Recuperaci6n intra 0 posoperatoria de eritrocitosCon equip os especiales se recupera la sangre acumulada en el lecho quirurgico, los gl6bulosrojos son infundidos despues de filtrarse y lavarse. Este procedimiento esta contraindicado enoperaciones contaminadas y onco16gicas.

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