MEDICINA TRANSFUSIONALTeresa Lpez Correa Mayo 2008

INTRODUCCIN

DEBEMOS LOS ANESTESISTAS SER EXPERTOS EN MEDICINA TRANSFUSIONAL? Entre el 60 y el 70 % de las transfusiones se realizan en pacientes quirrgicos, la mayora en quirfano o en el postoperatorio inmediato.

CONSIDERACIONES PREVIAS La seguridad del acto transfusional no slo radica en la administracin del componente; debe ser considerada en el momentos de indicar la transfusin (riesgo/beneficio). Como cualquier otro medicamento, slo debemos emplear los productos sanguneos: Cuando son estrictamente necesarios. A las mnimas dosis efectivas.

Distincin entre: Componentes sanguneos. Hemoderivados.

TRANSFUSIN SANGUNEA= lo primero, no daar

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN Segn el momento de produccin: Agudos: 24 horas.

Segn la naturaleza de la complicacin: Origen inmunolgico. Origen no imunolgico.

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN Complicaciones agudas: Complicaciones retardadas: Inmunolgicas: Rc hemoltica aguda. Rc febril no hemoltica. Rc alrgica. TRALI. Aloinmunizacin con destruccin plaquetaria.

Inmunolgicas: Rc hemoltica retardada. Aloinmunizacin frente Ag. Enfermedad injerto contra husped postransfusional. Prpura postransfusional. Inmunomodulacin.

No Inmunolgicas: Contaminacin bacteriana. Sobrecarga circulatoria. Hemlisis no inmune. Rc hipotensivas.

No Inmunolgicas: Transmisin de agentes infecciosos. Hemosiderosis postransfusional.

Gua sobre transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea 2006.

REACCIN TRANSFUSIONAL HEMOLTICA Efecto adverso ms grave y causa de muerte evitable asociada a la transfusin ms frecuente. Incompatibilidad ABO. 1/6000 1/20000. Clnica segn estado del paciente: Despierto: Dolor torcico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofrios, fiebre, sangrado, shock. Anestesiado: Hipotensin, CID.

Analtica: Hemoglobinemia, hemoglobinuria, BbI, LDH, esquistocitos en frotis, prueba ATGH +, alteracin de las pruebas de la coagulacin. Tratamiento: Interrupcin transfusin y notificacin al banco de sangre, fluidoterapia agresiva, furosemida, vasopresores, dilisis, tratamiento de la CID.

REACCIN FEBRIL NO HEMOLTICA Citocinas liberadas por plaquetas y leucocitos durante almacenamiento, anticuerpos antileucocitarios en plasma del receptor. Leucorreduccin universal. Clinica: temperatura, escalofros, tiritona. No shock.

Diagnstico de exclusin (contaminacin bacteriana, reaccin hemoltica aguda). Tratamiento: Interrumpir transfusin, antipirticos, meperidina, antihistamnicos.

REACCIN TRANSFUSIONAL ALRGICA Sustancias (protenas, frmacos) en el producto transfundido. Dficit de IgA (1/500). Penicilina, otros frmacos.

Cualquier componente sanguneo que contenga plasma (no hemates lavados y desglicerolizados). Clnica: Intensidad variable. > leves. Tratamiento: Interrumpir transfusin, antihistamnicos, corticoides, epinefrina, soporte.

LESIN PULMONAR AGUDA ASOCIADA A LA TRANSFUSIN (TRALI) Edema pulmonar no cardiognico. Ac donante Ag leucocitos receptor. Teora de los dos eventos.

Incidencia real desconocida. EEUU: 1/5000. Europa: 1/8000. Complicacin infradiagnosticada.

Clnica: Intensidad variable, 2-4 h. SDRA. Tratamiento: UCI. Soporte ventilatorio. Notificacin al banco de sangre.

ALOINMUNIZACIN CON DESTRUCCIN PLAQUETARIA Receptor con Ac frente a HLA o antgenos plaquetarios especficos (embarazo, transfusin previos). Refractariedad a la transfusin plaquetar. Clnica: Plaquetopenia. Ocasionalmente fiebre, escalofros. Tratamiento: Antipirticos. Plaquetas HLA compatibles.

CONTAMINACIN BACTERIANA Infrecuente, pero potencialmente mortal. Variaciones segn el componente transfundido.Concentrados de hemates. 0.002-0.4%. G(-). Mortalidad 70%. Cambios coloracin. Concentrados de plaquetas. 0.01-1%. G(+). Mortalidad 25%. Desaparicin remolinos.

Sangre autloga no protege. Clnica: Sepsis, shock sptico. Tratamiento: Interrupcin transfusin, notificacin al banco, tratamiento de la sepsis y el shock.

SOBRECARGA CIRCULATORIA Velocidades de transfusin superiores a 2-4 ml/kg/h. Precaucin en pacientes con anemia crnica, disfuncin cardiaca o renal. Clnica: Insuficiencia cardiaca congestiva, disnea, hipertensin. Tratamiento: Interrupcin de la transfusin, oxgeno, diurticos.

HEMLISIS NO INMUNE Etiologa: Vlvulas cardiacas, CEC, soluciones hipotnicas, frmacos, calentamiento o presin excesivas, contaminacin bacteriana. Clinica: Habitualmente asintomtica. Tratamiento: Interrumpir transfusin, investigar causa de la hemlisis.

REACCIONES HIPOTENSIVAS Generacin de citocinas (BK) durante la filtracin de componentes sanguneos a la cabecera del enfermo. Pacientes en tratamiento con IECA. Clnica: Hipotensin arterial, dificultad respiratoria (disnea, hipoxemia), manifestaciones alrgicas (urticaria, prurito, eritema facial). Tratamiento: Interrumpir transfusin. Fluidoterapia, aminas vasoactivas.

REACCIN HEMOLTICA RETARDADA Formacin de Ac frente a Ag eritrocitarios despus de das (respuesta anamnsica) o semanas (inmunizacin primaria). Hemlisis extravascular. Clnica: Inmunizacin primaria: Ausente. Respuesta anamnsica: Febrcula malestar e ictericia a los 3-7 das de la transfusin. Cada inexplicable de Hb, datos analticos de hemlisis.

Tratamiento: Sintomtico.

ALOINMUNIZACIN FRENTE A ANTGENOS SANGUNEOS Ag eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, o de protenas plasmticas. Clnica: Ninguna en el momento de la aloinmunizacin. Acortamiento de la vida media de los componentes responsables en administraciones posteriores. Escrutinio de anticuerpos contra a Ag eritrocitarios previamente a la transfusin.

PRPURA POSTRANSFUSIONAL Respuesta anamnsica frente a antgeno plaquetario (PL-A1). Sensibilizacin previa (transfusin, embarazo). Autoanticuerpo. Clnica: Trombopenia y prpura petequial a los 3-10 das de la transfusin. Tratamiento: Sintomtico de la plaquetopenia (plaquetas HPA-1 negativas junto con -globulinas iv, plaquetas lavadas o desplasmatizadas). Evitar transfusiones que contengan plasma (hemates lavados).

ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUESPED (EICH) Transfusin de linfocitos T viables a pacientes inmunodeprimidos o receptores inmunocompetentes que comparten algn haplotipo con el donante. Habitualmente mortal. Clnica: Fiebre, diarrea, erupcin cutnea, alteracin enzimas hepticas, pancitopenia. Tratamiento = Prevencin. Irradiacin de los componentes sanguneos. Evitar donantes emparentados.

INMUNOMODULACIN EFECTO TRIM Disregulacin inmunolgica asociada a la infusin de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1). Inmunotolerancia antignica: Progresin tumoral. Infecciones. Procesos autoinmunes. Tratamiento = Prevencin. Indicaciones apropiadas de transfusin, desleucocitacin de los componentes sanguneos.

TRANSMISIN DE AGENTES INFECCIOSOS Deteccin rutinaria de virus de las hepatitis B y C, del VIH 1 y 2, y del Treponema pallidum. Riesgo residual: Periodo ventana. Limitaciones tcnicas de la deteccin. Agentes no estudiados o no conocidos. Riesgo residual de transmisin de enfermedades infecciosas Espaa perodo 2000-2002 VIH 1 y 2 Virus de la hepatitis C Virus de la hepatitis C 1 / 400.000 donaciones 1 / 250.000 donaciones 1 / 100.000 donaciones

HEMOSIDEROSIS INDUCIDA POR LA TRANSFUSIN 1 CH = 250 mg de hierro. Transfusiones de CH de forma continuada durante largos perodos de tiempo. Clnica: Disfuncin cardiaca, heptica y de otros rganos por acmulo de hierro. Determinacin peridica de ferritina srica. Tratamiento: Desferroxiamina subcutnea, vitamina C, sangras teraputicas.

HEMOVIGILANCIA Los riesgos actuales de la transfusin no estn asociados a la calidad y seguridad de los componentes sanguneos, sino a los errores que tan frecuentemente se cometen en relacin con los protocolos y procedimientos que preceden y acompaan a la administracin de componentes sanguneo en el mbito hospitalario. Los componentes sanguneos son actualmente muy seguros, la meta es que la transfusin sangunea alcance el mismo nivel de seguridad.Gua sobre transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea 2006.

PROCESAMIENTO DE LA SANGRE TOTAL

COMPONENTES SANGUNEOS Seleccin de donantes. Deteccin de agentes infecciosos. Extraccin de 450-500 ml sangre total. Bolsas con 63 ml de CPD (SA) o CPDA. CH+PRP. Sangre total Centrifugacin CP+PPP. PRP Centrifugacin PPP Congelacin PFC. Plasma SD Mtodo SD de inactivacin viral (no virus sin cubierta lipdica: VHA, parvovirus B19). PFC Descongelacin Centrifugacin Crioprecipitado Congelacin.

COMPONENTES SANGUNEOS Concentrados de hemates (CH). Concentrados de plaquetas (CP). Granulocitos. Plasma fresco congelado (PFC). Crioprecipitado.

DERIVADOS PLASMTICOS Descongelacin y mezcla del plasma de miles de donantes (5000-10000). Distintos mtodos para extraccin y purificacin de la protena. Precipitacin diferencial con agentes qumicos. Fraccionamiento de Cohn (etanol fro).

Cromatografa en gel de afinidad e inmunoafinidad.

Inactivacin viral.

DERIVADOS PLASMTICOS Albmina. Fraccin proteica del plasma (FPP). Concentrado de factor VIII *. Concentrado de complejo de factor VIII-factor Von Willebrand. Concentrado de factor IX *. Concentrado de complejo de factor IX (concentrado de complejo protrombnico). Concentrado de factor XIII. Fibringeno. Complejo coagulante anti-inhibidor (CCAI). Antitrombina. Protena C. Inmunoglobulinas.

CONCENTRADOS DE HEMATES

CARACTERSTICAS CH Volumen 200-300 ml. Hcto 55-65%. Contenido Hb>40 g. Leucorreduccin. CPD + SAG-Manitol. 42 das a 1-6C.

INDICACIONES CH1. 2. Mejorar la capacidad transportadora de oxgeno. Disminuir la cantidad de HbS en pacientes con anemia falciforme para prevenir episodios vaso-oclusivos.

CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + 0.003 x PaO2 VO2 = (CaO2 CvO2) x GC VO2 = [Hb x 1.34 x (SaO2 SvO2) + 0.003 x (PaO2 PvO2)] x GC DO2 = CaO2 x GC IEO2 = VO2 / DO2

INDICACIONES DE CH (ADULTOS)ANEMIA AGUDA Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides. Transfusin de CH si: Hb 110 lpm. Diuresis horaria < 30 ml/m. Taquipnea > 20 rpm. Extremidades plidas y fras. Somnolencia, confusin, coma. Antecedentes de disfuncin cardiaca o pulmonar.

Paciente monitorizado: Saturacin arterial < 95%. Saturacin venosa mezclada (SvO2) < 60%. Lactato elevado?. ndice cardiaco (IC) < 2,2 L/m/m2. Cardiopata isqumica (ECG). PaO2/FiO2 < 200.

HEMORRAGIA AGUDA Las prdidas iniciales pueden ser bien toleradas, si la reserva cardiopulmonar es aceptable. La medida de la hemoglobina puede ser errnea, porque depende de la rapidez y cuanta de las prdidas y de la infusin de volumen (hemodilucin aguda). La decisin de transfundir debe basarse en las prdidas de sangre y en la probabilidad de que el sangrado contine. La prioridad es parar las prdidas sanguneas y restaurar el volumen intravascular. La transfusin de hemates no debera usarse para restaurar el volumen intravascular si el transporte de oxgeno es adecuado. La anemia no debera tratarse con transfusin si existen otras alternativas disponibles y apropiadas.

HEMORRAGIA AGUDAPrdidas Agudas

Velocidad de sangrado Nivel hemoglobina Reserva cardiopulmonar

Transfusin?

DECISIN DE TRANSFUNDIRNo hay un nico parmetro para guiar la transfusin. Considerar: Causa y severidad de la anemia. Capacidad de compensacin del paciente. Sangrado continuo. Prdidas previstas. Compromiso de rganos vitales. Riesgo de enfermedad coronaria. Balance riesgo/beneficio de la transfusin.

TRANSFUSIN CH: PRDIDAS AGUDASPaciente normovolmico? S Paciente sintomtico? S Sangre autloga disponible? S Transfusin con sangre autloga No No No Reponer volemia con cristaloides No necesaria transfusin, independientemente de la Hb Transfusin con sangre alognica

Signos y sntomas que requieren transfusin en pacientes normovolmicos: sncope, disnea, hipotensin, taquicardia, angina. Sangre autloga: slo aplicable en ciruga electiva.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDA Insertar catter de gran calibre. Muestras de sangre. Infundir cristaloides rpidamente. Objetivo PAS > 90 mmHg. Manejar otras condiciones del paciente (oxgeno, temperatura...). Solicitar tests de coagulacin. Transfundir hemates para mantener transporte adecuado 02. Control quirrgico del sangrado. Calentar fluidos y componentes sanguneos (grandes volmenes). Monitorizar presin arterial, frecuencia cardiaca y diuresis horaria.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDARestaurar Volemia (Meta: PAS > 90 mmHg) Solicitar Analtica:

Iones, PT, APTT, fibringeno, plaquetas, gasometra

Solicitar Hemates. Tiempo: Inmediatamente: Stock emergencia grupo 0 Rh negativo En 15-60 min: Cruzar ABO si se conoce el grupo del paciente En > 60 min: Pruebas cruzadas completas

Considerar uso de plasma y plaquetas

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIN MASIVA Coagulopata. Hipotermia. Alteraciones metablicas. Reacciones hemolticas. Lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (TRALI).

COAGULOPATASangrado Masivo Transfusin de hemates, plasma, plaquetas Infusin de cristaloides/coloides

Dilucin de factores de coagulacin y plaquetas

Coagulopata Sangrado Microvascular

COAGULOPATA No hay un nico test que informe de la coagulacin, en general. Tests rutinarios incluyen TP, APTT, plaquetas y fibringeno. Analizadores de la coagulacin (Thromboelastograph y Sonoclot) pueden ser tiles en guiar las transfusiones.

HIPOTERMIA Ocurre cuando al paciente se le transfunde masivamente con sangre a bajas temperaturas. La hipotermia produce arritmias ventriculares, escalofros, aumento del consumo de oxgeno, toxicidad por citratos, coagulopata y parada cardiaca. Calentar la sangre y fluidos es esencial para impedir los efectos de la hipotermia.

ALTERACIONES METABLICAS Hiperkaliemia. Toxicidad por citrato. Hipomagnesemia. Acidosis Empeoramiento de la capacidad transportadora de oxgeno de la hemoglobina.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES TRANSFUSIONALESComplicacionesIncapacidad de liberar oxgeno desde la Hb

Estrategia clnicaCalentar la sangre. Evitar alcalosis. Mantener al paciente normotrmico.

Coagulopata dilucional Plasma fresco o factores para TP > 1,5 x normal y control sangrado. Plaquetas para trombocitopenia y control sangrado. Hipotermia Calentar sangre y fluidos. Humidificar gases. Calentar paciente y habitculo.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES TRANSFUSIONALESComplicacionesDisminucin del calcio inico

Estrategias ClnicasMonitorizar ECG (intervalo QT). Tratar con cloruro clcico: 20 mg/kg, en situacin de transfusin masiva e hipotensin. Monitorizar ECG y tratar con cloruro clcico, 20 mg/kg, si inestabilidad hemodinmica. En otras situaciones, monitorizar y tratar con glucosa, insulina y/o bicarbonato.

Hiperkaliemia