Hospital São Lucas

Medicina Transfusional: Indicações em Paciente

Crítico e Alternativas

“Tenha, em relação às doenças, duas coisas em vista: seja útil ou, ao menos, não prejudique.”

Hipócrates - 430 AC

Papa Inocêncio VII

Provavelmente a primeira

transfusão “científica “ de

sangue entre humanos...

1870

Objetivos da transfusão no paciente crítico

• Manter Perfusão TecidualManter Perfusão Tecidual

• Pressão ArterialPressão Arterial

• Freqüência CardíacaFreqüência Cardíaca

• Status MentalStatus Mental

• Saturação de OxigênioSaturação de Oxigênio

• DiureseDiurese

• ExtremidadesExtremidades

•Hemoglobina•Plaquetas•PT/INR (se elevado: avaliar PFC, crioprecipitado, NovoSeven®)•PTT (se elevado: avaliar PFC, protamina nos pacientes heparinizados, dar Fator VIII ou Crioprecipitado em caso de hemofilia A)•Fibrinogenio (se baixo, avaliar Crioprecipitado e PFC)•D-Dimero (pode ser indicativo de CIVD, avaliar Crioprecipitado, PFC)•Tempo de Sangramento

O que dosar no paciente grave?

Pontos de Importância

• HemoglobinaHemoglobina

• TAPTAP

• PTTAPTTA

O mais importante!

• Evidencia de sangramento ( pela Evidencia de sangramento ( pela observação direta do cirurgião)observação direta do cirurgião)

• Ação compensatória hemodinamica Ação compensatória hemodinamica pela insfusão de fluidos e eletrólitos. pela insfusão de fluidos e eletrólitos.

CaO2

(CaO2)

0 0.35 Hematocrit

O2 transport Cardiac output ml/min/kg O2 capacity of

blood ml/dL

dQ/dt

dQ/dt

FIGURE 1. 1 Optimal oxygen delivery as a dependent factor of hematocrit

Red Cell Transfusion Requirements

• depend on the speed which anaemia develops

• age and underlying cardio-respiratory status of the patient

• surgical patients -transfusion usually indicated below 7 g/dl -not usually required over 9gm/dl

• ICU setting restrictive transfusion did better Herbert NE J M 1999 340 409-17

Red Cell Transfusion Requirements

• Stable patients with haematinic deficiency iron, B12, folate deficiency do not require transfusion even if the Hb is < 7 gms

• Elderly patients with severe symptomatic anemia

(Hb< 6 gms) and cardiac failure due to megaloblastic anemia may require a single unit of red cells given slowly for relief of symptoms but otherwise should be treated with B12, folate and respond very rapidly.

Níveis de Segurança• Hgb 6-10 g/dLHgb 6-10 g/dL

• Plaquetas (50,000 procedimentos Plaquetas (50,000 procedimentos emergenciais. 100,000 procedimentos emergenciais. 100,000 procedimentos eletivos)eletivos)

• Coagulação: INR 1.4-1.6 (INR>1.6, avaliar PFC Coagulação: INR 1.4-1.6 (INR>1.6, avaliar PFC para cirurgias de grande porte; INR<1.4, para cirurgias de grande porte; INR<1.4, seguro para cirurgias de pequeno e médio seguro para cirurgias de pequeno e médio porte)porte)

• Fibrinogênio ( < 1 g/dL, avaliar reposição com Fibrinogênio ( < 1 g/dL, avaliar reposição com Crioprecipitado ) Crioprecipitado )

Paciente Coronariopata

• Retrospective review of Retrospective review of 78 thousand patients78 thousand patients >65 yr of age with acute coronary syndrome >65 yr of age with acute coronary syndrome or MIor MI

• Reduced mortality and morbidity if hct is Reduced mortality and morbidity if hct is transfused to >30%transfused to >30%

• No further improvement beyond a hct of >33%No further improvement beyond a hct of >33%

Wu et al. N Engl J Med 2001;345:1230-6Wu et al. N Engl J Med 2001;345:1230-6

Paciente Critico – Não Coronariopata

• Patients with a hct of 25% did just as Patients with a hct of 25% did just as well as patients with a higher hct didwell as patients with a higher hct did

Hebert el al. N Engl J Med 1999;340:409-17Hebert el al. N Engl J Med 1999;340:409-17

Imunossupressão

• 680 patients undergoing ORIF hip #, 680 patients undergoing ORIF hip #, incidence of postop infection 27% in incidence of postop infection 27% in those who had received transfusion vs. those who had received transfusion vs. 15% in those who had not (15% in those who had not (Koval et al. J Koval et al. J Orthop Trauma 1997;11:260-5Orthop Trauma 1997;11:260-5))

• ~~700 patients undergoing colorectal 700 patients undergoing colorectal cancer resection, incidence of infection cancer resection, incidence of infection 39% in those who had received 39% in those who had received transfusion vs. 24% in those who had transfusion vs. 24% in those who had not (not (Houbiers et al. Transfusion 1997; 37:126-34Houbiers et al. Transfusion 1997; 37:126-34))

Concentrado de Hemácias

• Normalmente na forma de Concentrado de Normalmente na forma de Concentrado de Hemácias (pratica iniciada no final dos anos Hemácias (pratica iniciada no final dos anos 80)80)

• 1 unidade aumentara o nível de Hemoglobina 1 unidade aumentara o nível de Hemoglobina em 1 mg/dL – homem de 70 kgem 1 mg/dL – homem de 70 kg

• Contem citrato como anticoagulanteContem citrato como anticoagulante

• Rico em Potássio – se for componente Rico em Potássio – se for componente “velho”“velho”

• Necessidade da compatibilidade ABONecessidade da compatibilidade ABO

Sangue Total• Preconizado em transfusões maciças Preconizado em transfusões maciças

• Contem altas concentrações de todos Contem altas concentrações de todos os fatores exceto: VIII (5% do normal os fatores exceto: VIII (5% do normal apos 21 dias a 4apos 21 dias a 4°°C)C)

Plasma Fresco Congelado

• Contem todos os fatores plasmáticos com 1 unidade Contem todos os fatores plasmáticos com 1 unidade de atividade/mL, e 400 mg/unidade de fibrinogêniode atividade/mL, e 400 mg/unidade de fibrinogênio

• Contem: Citrato 20 mmol/L, Lactato 3 mmol/L, NaContem: Citrato 20 mmol/L, Lactato 3 mmol/L, Na++ 170 170 mmol/L, Kmmol/L, K++ 4 mmol/L, Glicose 22 mmol/L 4 mmol/L, Glicose 22 mmol/L

• Preferencialmente ABO compatível, mas não e Preferencialmente ABO compatível, mas não e necessário a “prova cruzada” necessário a “prova cruzada”

• Preferencialmente usado, ate 24 horas após Preferencialmente usado, ate 24 horas após descongelado e estocado entre 1-4descongelado e estocado entre 1-4°°C (progressiva C (progressiva perda de fatores e aumento)perda de fatores e aumento)

• Restabelece os níveis de fatores de coagulação e Restabelece os níveis de fatores de coagulação e reverte o efeito da warfarina.reverte o efeito da warfarina.

Plaquetas

• Armazenada em temperatura ambienteArmazenada em temperatura ambiente

• Deve estar em agitação continuaDeve estar em agitação continua

• A transfusão de uma unidade para A transfusão de uma unidade para cada 10 kg de peso, aumentara o cada 10 kg de peso, aumentara o numero de plaquetas em: 1 numero de plaquetas em: 1 x 10x 1099/L/L

• A compatibilidade ABO não e A compatibilidade ABO não e fundamental mas devera ser respeitadafundamental mas devera ser respeitada

Crioprecipitado

• Cada unidade ( 15 ml )contem 150 mg Cada unidade ( 15 ml )contem 150 mg de Fibrinogenio, 100 unidades de Fator de Fibrinogenio, 100 unidades de Fator VIII, 100 unidades de Fator de Von VIII, 100 unidades de Fator de Von Willebrand – usado para tratamento de Willebrand – usado para tratamento de CIVD, hemofilia A, Doenca de Von CIVD, hemofilia A, Doenca de Von Willebrand, e reversão imediata de Willebrand, e reversão imediata de terapêutica trombolitica.terapêutica trombolitica.

Hipotermia• A 35ºC, como se tivesse 80% de A 35ºC, como se tivesse 80% de

fatoresfatores

• A 33ºC, como se tivesse 40% de fatoresA 33ºC, como se tivesse 40% de fatores

• A 31ºC, como se tivesse 20% de fatoresA 31ºC, como se tivesse 20% de fatores

Rotinas: ASA Task Force 2004-08

• Não existe valor mínimo HtNão existe valor mínimo Ht

• Dosar HtDosar Ht

• Disponível: Disponível:

• Ht - Plaquetas - PT - PTT - fibrinogênioHt - Plaquetas - PT - PTT - fibrinogênio

• Anotar na ficha: valores / razõesAnotar na ficha: valores / razões

... O homem é o único animal que tem a consciência do tempo, tem a memória do passado, conhece o presente e pressente

o futuro...

...A verdade não se encontra,

descobre-se...

Obrigado

Dr. Assuero Silva