TEMA 20

TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN EN LA INFANCIA

1.-HIERACTIVIDAD

1.1.- El Síndrome De Hiperactividad.-

Siguiendo a Denckla y Heilman, el síndrome de hiperactividad designa una serie de comportamientos en los que la hiperactividad es a menudo un síntoma destacado, tanto más cuanto menor sea el niño. Resulta ambiguo hablar del niño hiperactivo porque puede referirse a un niño con hiperactividad, que es el síntoma que presenta el niño por su excesiva inquietud o movilidad inapropiada y no dirigida intencionalmente, o puede referirse al síndrome de hiperactividad, en el que la hiperactividad no siempre es el indicador principal.

El síndrome de hiperactividad se ha descrito como un conjunto de síntomas de intranquilidad motora, de impulsividad, de reducida capacidad atencional, de dificultades especificas de aprendizaje (dislexia, en particular) y de inestabilidad emocional. El síndrome de hiperactividad es también llamado síndrome hipercinético.

La disfunción cerebral mínima (DCM) alude al mismo conjunto de síntomas que el síndrome de hiperactividad. La DCM significa el trastorno observado de conducta o el estado mental que se suponen basados en un funcionamiento anormal del cerebro.

Ya a principios de este siglo se postuló que la conducta hiperactiva derivaba de un daño cerebral mínimo, tal como el causado por anoxia. Los investigadores tendieron a creer que el daño cerebral causaba la conducta hiperactiva, aunque dicho daño no fuera fácilmente demostrable por ser “mínimo”. Al no poder inferir “daño cerebral” en todos los casos de conducta hiperactiva, sino sólo en algunos, Bax y McKeith recomendaron reemplazar “daño cerebral mínimo” por disfunción cerebral mínima o DCM de entre un 5 y un 10% de todos los niños en edad escolar. Se ha observado que el síndrome hipercinético tiene una incidencia muy superior en niños que en niñas, de cuatro a nueve veces más frecuente en niños.

Cuando un niño no presenta daño neurológico conocido y sus puntuaciones son normales en capacidad intelectual, a pesar de la no bien delimitada definición del síndrome de hiperactividad o DCM, se considera a menudo que posee dicho síndrome si muestra ciertas dificultades de aprendizaje, rinde en las tareas escolares a un nivel muy inferior al de otros niños de su edad y se distrae con facilidad. La anomalía clínica más común en el EEG es la de una actividad excesiva de ondas lentas, ondas theta generalmente, actividad que suele encontrarse en niños normales más pequeños. Estos datos apoyan la hipótesis de un retraso madurativo del sistema nervioso central en los niños con síndrome hipercinético.

1.2.- El Síndrome De Inmadurez

Denckla y Heilman llaman síndrome de inmadurez al cuadro clínico más frecuente de niños con hiperactividad. Tales niños actúan como si tuvieran menor edad, son muy distraídos e impulsivos. Más que el exceso de actividad, lo que caracteriza a estos niños es ser activos en momentos inapropiados. Los tres rasgos principales de su conducta parecen ser:

1. Inatención. Debida a una vigilancia disminuida o poco tiempo mantenida;2. Dificultad de aprendizaje.3. Comportamiento inadecuado, que frecuentemente no se corrige con el castigo.

La capacidad intelectual se suele comprobar mediante un test de inteligencia, como el WISC, para estar seguros de que no estamos ante un niño con retraso mental. En los niños hiperactivos se observa lentitud “paradójica” de respuesta en subtests con control de tiempo. Con el WISC, el perfil más frecuente en hiperactivos es su puntuación bajo en Dígitos, Claves y Aritmética.

Para Rudel, existe consenso entre investigadores y clínicos respecto a que el problema motor del síndrome hiperactivo es solamente el síntoma más dramático y obvio de un síndrome caracterizado por deficiencias madurativas en atención sostenida, en control de impulsos, en concentración y planificación, así como en respuesta a la disciplina (recompensas y castigos).

TÍSCAR MARTÍNEZ SÁNCHEZ 1

“Distraibilidad indica la facilidad con que la atención se desvía de una cosa y pasa a otra, o la facilidad con que se interrumpe una tarea sin haberla terminado. En este sentido, debe atenderse a lo relevante para la tarea que se trae entre manos, en tanto se ignora lo irrelevante. Hallarse libre de distracción requiere la capacidad de distinguir la estimulación relevante de la irrelevante; no obstante, lo que es relevante en una situación es del todo irrelevante en otra”.

Rudel cree que los niños con déficit de atención tienen una carencia de controles atencionales para la entrada de fantasías, sentimientos, pensamientos e ideas que proceden de su interior y que no están relacionados con la tarea.

2.- EL DÉFICIT DE ATENCIÓN

2.1.- Hacia Una Definición: Decurso Histórico

Se dice que se atribuye DCM (Disfunción cerebral mínima) “a niños de inteligencia general próxima a la media, en la media, o superior a la media, con ciertas dificultades de aprendizaje o de conducta que van de medias a severas, las cuales se asocian con desviaciones funcionales del sistema nervioso central. Estas desviaciones pueden manifestarse a través de varias combinaciones de déficit en la percepción, conceptualización, lenguaje, memoria y control de la atención, impulso o función motora, etc. Durante los años escolares, la manifestación más destacada de esta condición se da en las diversas dificultades de aprendizaje”.

El Comité de Estados Unidos resumió las 10 características citadas con mayor frecuencia por los autores al describir la DCM:

1. Hiperactividad.2. Déficits perceptivo-motores.3. Labilidad emocional.4. Déficit en la coordinación general.5. Trastornos de atención.6. Impulsividad.7. Trastornos de memoria y de pensamiento.8. Dificultades especificas de aprendizaje:

a. De lectura.b. De aritmética.c. De escritura.d. De deletreo.

9. Trastornos del habla y de la audición.10. Signos neurológicos equívocos e irregularidades en EEG.

A partir de esta caracterización de la DCM, se destacan tres líneas de investigación preferidas por los autores:

a) La del interés por los problemas de lectura, aritmética y escritura (dislexia, discalculia y disgrafía). Es la línea de las dificultades de aprendizaje.

b) La del interés en la hiperactividad, distraibilidad e impulsividad. Es la línea de la primera clasificación diagnostica del DSM-II.

c) La del interés por los problemas emocionales y sociales. En relación con las dificultades de aprendizaje, el centro de interés crítico para los autores está en saber si los problemas socioemocionales causan las dificultades académicas o más bien son su consecuencia.

2.2.- Criterios Diagnósticos del DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV Y DSM-IV-TR

Los criterios diagnósticos del DSM-III han influido enormemente en las definiciones actuales del TDAH. A su vez, estos criterios se basan en resultados obtenidos en la práctica psiquiátrica al pedir a los profesionales cuáles son los síntomas en que se apoyan para emitir diagnósticos sobre diversos trastornos. Se han tabulado las respuestas, de las cuales se han usado las más frecuentes para llegar a definir los trastornos. El DSM-III definió dos tipos de trastorno por déficit atencional: TDA con hiperactividad (H) y TDA sin H. El aspecto atencional de este trastorno implicaba dos clases de síntomas: inatención e impulsividad.

En la revisión del DSM-III-R, se eliminó la distinción entre TDA con H y TDA sin H, debido a los pocos apoyos empíricos con que contaba tal distinción. En su lugar se decidió tratar el trastorno de atención como un constructo unitario, denominado trastorno por déficit de atención con hiperactividad, que presentaba un conjunto de manifestaciones diferentes.

Existe desacuerdo respecto a la naturaleza fundamental del TDAH. Mientras los datos sugieren que los componentes de atención e hiperactividad no correlacionan en alto grado, el DSM-III-R propone una visión unidimensional del trastorno. Es más, el componente de impulsividad es difícilmente separable de los componentes de inatención e hiperactividad. Nuestros propios datos apuntan hacia la confirmación de que la inatención y la hiperactividad son trastornos separados. Según estimaciones, entre el 4 y el 6% de niños en edad escolar presentaban TDAH.

Los criterios del DSM-IV y DSM-IV-TR ofrecen una revisión de los criterios del DSM-III-R respecto a los trastornos de conducta perturbadores. En lo que se refiere al trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o TDAH, éste puede reunir unos criterios de predominio de la Inatención (sería el tipo 1), o de predominio de la Hiperactividad-Impulsividad (sería el tipo 2), o bien reunir en un tipo combinado los criterios de los dos primeros tipos (sería el tipo 3).

Según parece, “los cambios de formulación del TDAH incluidos en el DSM-IV tienen el propósito de disminuir la heterogeneidad de la población a la que se diagnostica ese trastorno, ofrecer criterios específicos para el tipo con el predominio del déficit de atención basados en la investigación empírica e identificar a más niñas, en general, y a niños y niñas en edad preescolar afectados por el trastorno. La vuelta a la distinción entre síndromes por déficit de atención y síndromes hiperactivos-impulsivos está muy respaldada, y ha sido bien recibida por el sistema escolar”.

La CIE-10 propone también un modelo multidimensional en el que el trastorno se presenta como una combinación de comportamiento hiperactivo junto con falta de atención, pero excluyendo como característica primaria la impulsividad, a la que considera rasgo asociado. En esta clasificación se habla específicamente de trastorno hiperkinético.

TÍSCAR MARTÍNEZ SÁNCHEZ 3

3.- HIPERACTVIDAD Y OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO

3.1.- Hiperactividad Y Dificultades De Aprendizaje

En la terminología actual, un niño con trastorno de atención puede tener estos grupos de problemas:- Dificultades específicas de aprendizaje,- TDAH

- Problemas secundarios socioemocionales.Las dificultades específicas de aprendizaje (DEA) se consideran trastornos neurológicos que

influyen en los procesos psicológicos básicos implicados en la comprensión o en el uso del lenguaje hablado o escrito, es una imperfecta capacidad para escuchar, pensar, hablar, leer, escribir, deletrear o calcular.

El TDAH se considera un trastorno neurológico que influye en la capacidad para controlar el nivel de actividad motora, para determinar qué estímulos externos son relevantes o no relevantes, y para reflexionar antes de actuar.

La relación de las DEA con los TDAH es cada vez más clara. Entre el 15 y el 20% de las DEA se acompañan de TDAH, y la mayoría de los niños con DEA desarrollan problemas adicionales de tipo

socioemocional. Los problemas socioemocionales son para algunos consecuencia de la experiencia de fracaso en el aprendizaje, mientras que para otros tienen también origen en alguna disfunción del sistema nervioso.

Parece también claro que, con frecuencia, los diagnósticos de TDAH y DEA se solapan. Se viene estimando que del 40 al 50% de los niños con TDAH también poseen DEA.

3.2.- Comorbilidad Entre Hiperactividad Y Otros Trastornos De Conducta Perturbadores

Se consideran trastornos de comportamientos perturbadores el trastorno disocial (TD), el trastorno negativista desafiante (TND) y otras dos categorías no especificadas, a saber, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado y el trastorno de comportamiento perturbador no especificado. En su forma grave, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o TDAH, es muy perturbador en el ámbito de la adaptación social, familiar y escolar.

Los problemas de comportamiento perturbador tienden a presentar una alta comorbilidad con otros problemas: “En los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad puede presentarse una elevada prevalencia de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje y trastornos de la comunicación”. Epstein, Shaywitz y Woolston consideran que el déficit de atención es el trastorno neurocomportamental más frecuente entre los niños, que interesa por igual a investigadores y a clínicos.

La comorbilidad entre los trastornos de comportamiento perturbadores es muy elevada en muestras clínicas, estimándose del 20 al 60% la presencia del TD y del TND en niños con TDAH, y del 90% la presencia de TDAH en niños remitidos por TD. La investigación actual se plantea si son trastornos distintos, o bien subtipos de un mismo trastorno.

Resulta muy complicado diagnosticar un TDAH por su alto solapamiento con el trastorno disocial o TD. “Los niños con TD son patológicamente incapaces de controlar su comportamiento, incluso cuando reconocen claramente que hacerlo redundaría en su propio beneficio”.

Barkley ha propuesto que el problema central es la pobre inhibición comportamental del niño con TDAH, tanto del tipo con predominio hiperactivo-impulsivo como del tipo combinado según el DSM-IV. El tipo con predominio de déficit de atención, en cambio, puede representar un trastorno cualitativamente diferente del TDAH, según apuntan las opiniones vertidas en fechas más recientes.

3.3.- Déficit De Memoria Y Déficit Lingüístico

Existe controversia respecto a los resultados que comparan y diferencian niños con TDAH y niños con DEA. En esencia, tales resultados sugieren:

1. Que los déficits en denominación por confrontación y en denominación automatizada rápida están vinculados con DEA.

2. Que los déficits en aprendizaje de listas de palabras y en recuerdo se hallan vinculados al TDAH.

Al destacar la especial problemática de los niños en quienes coexiste TDAH con DEA algunos investigadores ponen de manifiesto cómo estos niños se hallan limitados en su capacidad para desarrollar habilidades de procesamiento automático necesarias para la lectura, limitación que se suma a otras dificultades escolares, como la memoria; otros, en cambio, consideran que la influencia del TDAH sobre el déficit de la lectura tiene un carácter secundario, haciéndolo aún más pronunciado, pero sin que se pueda considerar al déficit atencional causa primaria de los problemas con la lectura. Hay un acercamiento que tiende a relacionar los problemas de memoria de los niños con DEA más con un déficit lingüístico subyacente que con un déficit atencional. Los niños con TDAH presentan más problemas de memoria, mientras que los niños con DEA presentan más problemas en denominación automatizada rápida.

Un intento de estudiar por separado la influencia del TDAH y de la DEA en el fracaso lector de niños entre 8 y 12 años de edad ha sido el de Felton, Wood, Brown, Campbell y Harter, con resultados que permiten atribuir los déficits de aprendizaje y memoria de información, recientemente adquirida al TDAH más bien que a la DEA, mientras que los déficits en denominación se deben más a DEA que a TDAH.

TÍSCAR MARTÍNEZ SÁNCHEZ 5

Reconocer los problemas metodológicos y de definición no impide reconocer igualmente la importancia concedida por los investigadores a los factores atencionales, lingüísticos y de memoria al caracterizar a los niños con DEA, así como que la relación entre los síndromes clínicos de TDAH y DEA ha sido uno de los temas preferentes dentro de la literatura reciente sobre trastornos del desarrollo. Los niños con DEA suelen presentar numerosos problemas en el dominio de la atención. Concretamente, no enfocan la atención durante el tiempo necesario ni lo hacen sobre las cosas apropiadas o relevantes, sin ser capaces de percatarse del proceso de atención (metaatención) ni de las demandas atencionales de una situación.

4.- EL PAPEL DE LOS LOBULOS FRONTALES

4.1.- Hiperactividad Y Arousal

El modelo de Sokolov propone dos etapas, una en la que el córtex es responsable del análisis del estímulo respecto a novedad versus familiaridad, o su significación versus falta de significación, y otra etapa en la que el sistema reticular activado desde el córtex es responsable del arousal o activación. La estimulación de algunas áreas corticales, como son las frontales y parietales inferiores, inducen arousal, así como su ablación lleva a la inatención y al hipoarousal. Las áreas del córtex que aparecen más importantes para la atención son las áreas de asociación, secundarias y terciarias, siendo éstas las últimas en alcanzar la maduración, con mayor lentitud en niños que en niñas. Se puede suponer un mal funcionamiento de estas áreas en casos de niños hiperactivos.

Se habla de arousal comportamental para significar lo mismo que nivel de actividad. Pero se puede hablar de arousal cortical, en cuyo caso la referencia es a la activación de las neuronas corticales a través del Sistema Activador Reticular (SAR) del cerebro. Este arousal fisiológico también incluye el arousal o activación autónoma, igualmente mediada por el SAR.

Posner y Rothbart han propuesto recientemente un modelo capaz de integrar la investigación sobre la atención dentro de la ciencia psicológica, el modelo se basa en las redes neurales del cerebro y concede la mayor importancia a experimentos cognitivos, observaciones de la conducta y autoinformes. Las técnicas de neuroimagen funcional han permitido que muchas tareas cognitivas sean analizadas en términos de las áreas del cerebro por ellas activadas. La función de alerta de la atención depende de un sistema de redes, cuya anatomía incluye la región frontal, el córtex parietal posterior y el tálamo. La alerta se define como la adquisición y conservación de un estado de alta sensibilidad a los estímulos que llegan. La función de orientación de la atención implica la interacción de una red cerebral con los sistemas sensoriales. En la orientación se implican estructuras cerebrales tales como la región parietal superior, la zona de unión temporal parietal, los campos oculares frontales, los tubérculos cuadrigéminos superiores y el núcleo pulvinar del tálamo. El control ejecutivo de la atención es una función que depende del córtex prefrontal, la circunvolución cingular anterior y los ganglios basales, fundamentalmente. La resolución del conflicto en tareas del tipo Stroop activa áreas del córtex cingular anterior y del córtex prefrontal lateral. Esta red se activa en tareas que implican conflicto.

Cuando los fármacos estimulantes, que normalmente incrementan tanto el arousal comportamental como el fisiológico, producen en algunos hiperactivos un descenso de su nivel de actividad, es que, por paradójico que parezca, están reduciendo tanto el arousal conductual como el fisiológico. Para alguno no es un efecto paradójico, ya que tales fármacos incrementan de hecho el arousal fisiológico de los niños hiperactivos, lo que indicaría que tales niños son deficientes en arousal cortical y autónomo y son los estimulantes los que mejoran la conducta de niños hiperactivos al optimizar su nivel de arousal fisiológico. Hay autores que han propuesto que la disfunción primaria hallada en los niños hiperactivos es la infraactivación del SAR. Según esta interpretación, los niños hiperactivos cuentan con bajos niveles de descarga procedentes de la formación reticular sobre la actividad eléctrica cortical, incrementada por la acción de las anfetaminas que, en consecuencia, reducen la hiperactivdad al aumentar el arousal cortical vía noradrenérgica. Según los estudios EEG, la actividad tónica cortical aparece más lenta entre los niños hiperactivos. Se puede decir que los hiperactivos muestran ritmos EEG tónicos menos activados que los sujetos de control. Los cambios fásicos en el EEG producidos por la presencia de un estimulo nuevo constituye la reacción de orientación o bloqueo de ondas alfa, o respuesta de atenuación alfa, que en los niños hiperactivos se muestra con la latencia más prolongada, lo que parece indicar que estos niños tienen un arousal global cortical más bajo.

Los teóricos e investigadores más antiguos tendían a favorecer la postura sobreactivadora. La hiperactividad resultaba de un daño cerebral, la cual interfería con la habilidad del niño para dejar fuera el input irrelevante y organizar la estimulación relevante. Estos niños sobreactivados, o hiperactivados, tenían dificultad en filtrar selectivamente el input sensorial, en cuanto comparados con los controles, y eran excesivamente sensibles a la estimulación periférica. Se concluía que los niños hiperactivos tenían un umbral inferior para la desorganización neuronal y que los trastornos de conducta en ellos observados se debían a la sobreestimulación. La administración de fármacos estimulantes, según se informaba, daba por resultado una reducción en las medidas de arousal cortical.

La teoría alternativa, para la que existe una cierta cantidad de apoyo empírico, sugiere que la hiperactivdad proviene de infraactivación más bien que de sobreactivación, sirviendo la actividad de generador de estímulos. Los principales defensores de esta postura se apoyan en estudios psicofisiológicos que sugieren que los niños hiperactivos están bajos en varios índices de arousal cortical y autónomo.

Dentro de esta orientación se ha propuesto que la excesiva y aparentemente desorganizada actividad motora observada clínicamente se asocia con baja excitación del SAR, y refleja los intentos de estos niños por incrementar sus niveles de input sensorial. Estos niños no poseen niveles bajos de arousal tónico, sino más bien un déficit en la capacidad para modular el arousal en respuesta a las demandas del ambiente. Este déficit estaría acorde con la baja ejecución en tareas que miden varios componentes atencionales.

4.2.- Regulación Verbal De La Motricidad

Cuando Luria se refiere al papel desempeñado por el lenguaje en la conducta, el centro de interés lo constituye la función reguladora del lenguaje infantil sobre la motricidad en desarrollo, sirviéndose de la patología cerebral para ilustrar el desarrollo normal, así como también de las notas diferenciales observadas en niños oligofrénicos.

A partir de los cuatro años y medio y los cinco años, el niño regula su comportamiento mediante reglas verbales que formula en su interior. En los niños de cinco o seis años la regulación verbal actúa ante señales inhibidoras de sus actos motores.

Son los lóbulos frontales los que tienen una importancia decisiva para garantizar la función reguladora del lenguaje y, por tanto, la organización de los actos voluntarios. Los mecanismos fisiológicos responsables de estos actos están aún lejos de ser descubiertos. Esos mecanismos maduran en el niño normal hacia los cuatro años de edad.

Struss y Benson, en el intento de reconocer el legado de Luria respecto al papel de los lóbulos frontales en el lenguaje, destacan la función reguladora o directiva del lenguaje, a diferencia de los aspectos sintácticos, semánticos y denominativos del mismo. Esta función reguladora del habla se halla implicada en las funciones superiores de la psicología: se vincula con la intención consciente de la acción y con la regulación del SAR por el córtex.

Dentro de la pluralidad funcional de los lóbulos frontales, destacan tres hechos neuroanatómicos que van siendo cada vez mejor conocidos:

1. La riqueza de conexiones aferentes y eferentes con diversas estructuras no específicas del cerebro: tálamo, región hipotalámica y formación reticular del mesencéfalo.

2. Las numerosas vías de comunicación que unen el córtex prefrontal con otras regiones del córtex.3. El córtex prefrontal del hombre posee áreas especializadas en el control de la actividad del

sistema del habla.

Los lóbulos frontales participan en la regulación de los procesos de activación que están en la base de la atención voluntaria. El tono cortical se mantiene en forma óptima como condición básica de toda actividad consciente, es decir, la formación de planes e intenciones capaces de oponerse a la distracción procedente de estímulos irrelevantes. La selectividad de los procesos mentales se altera, y es el principal síntoma, cuando se producen lesiones en las zonas mediales frontales.

TÍSCAR MARTÍNEZ SÁNCHEZ 7

5.- EVALUACIÓN DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN

5.1.- Escalas De Comportamiento Infantil

Tal y como vienen advirtiendo los autores, puede ocurrir que no aparezca un trastorno real de atención cuando el niño se halla en una situación individualizada de exploración, en la que, por ejemplo, no se distrae más fácilmente que los niños normales. Hay que conceder, en consecuencia, la mayor importancia a la observación durante meses (o años), recogida en cuestionarios rellenados por los profesores o por los propios padres, del comportamiento atencional del niño en situaciones ordinarias y familiares para él. En cualquier caso, los autores están de acuerdo en que no son los comportamientos mismos, sino su condición de generalizados y difíciles de tratar, lo que distingue a la hiperactividad.

El marco conceptual de Barkley da cuenta de síntomas primarios y síntomas secundarios del trastorno por déficit de atención. Entre los síntomas primarios se incluyen escasa amplitud de la atención, impulsividad y distraibilidad. Serían síntomas secundarios las pobres relaciones sociales, el escaso progreso académico y la agresión.

La escasa amplitud de la atención indica incapacidad para persistir en la ejecución de una tarea más allá del desinterés o aburrimiento, independientemente de la presencia o ausencia de estímulos distractores. La distraibilidad, o pobre concentración, indica incapacidad para atender selectivamente los estímulos relevantes o apropiados de una situación, desechando o ignorando los estímulos irrelevantes. La impulsividad, o pobre control de impulsos, indica la tendencia a responder a los estímulos rápidamente y sin tener en cuenta las alternativas.

Una definición de hiperactividad derivada de los supuestos de Barkley, o definición de TDAH, puede ser la siguiente: “Un trastorno evolutivo de la atención, del control de impulsos y de la conducta regida por reglas, que surge en edades tempranas del desarrollo, tiene carácter general y crónico, sin que se pueda atribuir a retraso mental, déficit sensorial o neurológico grave ni a alteración emocional severa”.

Entre las aproximaciones conductuales a la evaluación del TDAH se halla el uso de escalas de calificación de conductas, en las que se pide a los informantes (maestros, padres) que puntúen ciertas conductas del niño observadas en el pasado. Las escalas de calificación de conductas son estrategias de evaluación indirectas. Se contestan datos de muy diversas situaciones en las que el niño se manifiesta de modo más espontáneo y habitual.

La medición de la hiperactividad a través de escalas de calificación de conductas ha sido ampliamente utilizada en investigación y en situaciones de aplicación clínica.

Se han hecho muy populares las escalas de comportamiento infantil, que sirven para evaluar ciertas dimensiones de la conducta de los niños, ya sea para investigación o bien para la práctica clínica. En torno al 70% de los psicólogos clínicos infantiles y al 60% de los psicólogos escolares están empleando como medidas de rutina en la actualidad, en su evaluación de niños con TDA, escalas de calificación.

Las ventajas son:1. En un tiempo mínimo, se pueden evaluar diferentes tipos de conductas.2. Son mediciones con validez ecológica.3. Los datos se obtienen de personas que conocen bien al niño.

Las limitaciones pueden provenir de los propios datos normativos y de su elaboración, de la subjetividad del calificador, así como también de la ambigüedad en la interpretación de los ítems.

La CBCL es una escala global de calificación de la psicopatología infantil, que cuenta con una versión para el informe de los maestros y otra para el informe de los padres, desarrollada por Achenbach y Edelbrock. Las dos principales ventajas de esta escala de calificación, de la CBCL, provienen de poseer posiblemente el apoyo empírico más fuerte de todas las escalas de calificación de informantes; la segunda ventaja consiste en poseer una versión de maestros y otra de padres, lo que facilita una amplia recogida de información en unos 15 minutos que, sin duda, ayudará a orientar la intervención.

5.2.- El Child Attention Profile (CAP)

Este extracto de 12 ítems de la versión de maestros de la CBCL, 7 de la escala de Inetención y 5 de la escala de Sobreactividad, posee datos normativos de 1100 sujetos, 550 varones y 550 mujeres, comprendidos entre los 6 y los 16 años de edad. Esta escala de calificación, el CAP, parece ser útil al evaluar TDA y sus subtipos: con H (hiperactividad) o sin H. además, a diferencia de otras escalas de calificación, la subescala de INATENCIÓN representa un constructo de ATENCIÓN menos contaminado, al no ser confundido con ítems que se refieren a otros problemas de conducta.

El CAP fue desarrollado por Craig Edelbrock como un instrumento útil para evaluar, con brevedad, la presencia y el grado de Inatención y Sobreactividad en niños calificados por sus maestros. Para distinguir el TDA+H del TDAH, se ha clasificado como niño con TDA+H al que supera el percentil 93 tanto en la escala de Inatención como también en la de Sobreactividad. Se han clasificado como niños con TDAH cuando en Inatención se hallan sobre el percentil 93, pero tienen puntuaciones en Sobreactividad inferiores a las correspondientes al percentil 84.

La administración del CAP, según ha previsto Edelbrock, la llevarán a cabo los maestros o sus ayudantes, puntuando “cero” a la conducta enunciada por un ítem cuando ésta no se da nunca; si se da algunas veces, el ítem recibirá la puntuación de “uno”, puntuando “dos” sólo cuando el niño presenta esa conducta muy a menudo.

5.3.- Las ECI Como Escalas De Calificación (Rating Scales)

Las escalas de calificación son obviamente derivadas de la entrevista no estructurada. Representan una evolución de la entrevista en la dirección de una creciente estructura. Esta estructura adicional tiene varias ventajas, ya que las escalas de calificación hacen que la recogida de datos sea más sistemática y objetiva, como es el caso de poder comparar las respuestas obtenidas con las de un grupo normativo.

Las ventajas de las escalas de calificación sobre la entrevista se dan a costa de una flexibilidad disminuida y, posiblemente, también a costa de una merma en su extensión y profundidad. Se necesitan muchas fuentes de datos para una evaluación comprensiva del funcionamiento de un niño.

TERMINOS CLAVEArousal: Indica el nivel de activación del cerebro. Existe un nivel óptimo para la acción intencional, así como también puede darse una sobreactivación o una infraactivación.Comorbilidad: Alude al solapamiento o asociación que suele existir entre el TDAH con las DEA y con los TC.Componentes atencionales: Las teorías de la atención distinguen varias clases de la misma, según se centren en uno u otro de sus componente o dimensiones: estado de alerta, selectividad y distracción, mantenimiento de la concentración o vigilancia, esfuerzo y atención dividida.Denominación: Capacidad de nombrar estímulos. Se puede probar tal capacidad con estímulos muy diversos que se presentan visualmente (“denominación por confrontación visual”), o bien con estímulos familiares, generalmente cuatro, repetidos varias veces en un orden al azar, a los que se deben nombrar con la mayor rapidez posible (“denominación automatizada rápida”). Se usan cuatro tipos de estímulos familiares: objetos, colores, letras y números; en esta prueba muestran especial dificultad los niños disléxicos. Dificultades específicas de aprendizaje (DEA): Denominación genérica para un grupo heterogéneo de trastornos que, debiéndose a disfunción del sistema nervioso central, afectan a alguna capacidad cognitiva de niños por lo demás de inteligencia normal o superior. La dislexia es el trastorno más representativo y frecuente. Son los trastornos de las habilidades académicas, para el DSM-III-R.Disfunción cerebral mínima (DCM): Denominación medica del síndrome de hiperactividad, que alude más a la etiología del trastorno que a sus manifestaciones comportamentales. Durante los años escolares, la dificultades de aprendizaje son la manifestación más destacada de esta condición.Distraibilidad: Síntoma primario del TDAH, que indica dificultad para atender selectivamente a los estímulos relevantes de una situación e ignorar los irrelevantes. También se llama concentración pobre.Escalas de calificación: Las escalas (rating scales) son instrumentos para recabar información, tanto de educadores como de padres, sobre los problemas y competencias de los niños. Los datos normativos se obtienen mediante análisis factorial, que arroja dos factores en el déficit atencional, uno de inatención y otro de hiperactividad.Fármacos estimulantes: Tratamiento farmacológico de niños hiperactivos con el que se logra un efecto paradójico, según la hipótesis de la sobreactivación, por incrementar el nivel de activación cerebral y reducir el nivel de actividad.

TÍSCAR MARTÍNEZ SÁNCHEZ 9

Hiperactividad: Puede ser síntoma primario del TDAH, si alude a la excesiva inquietud motora. No obstante, se suele entender como síndrome, en cuyo caso el trastorno hiperactivo o síndrome hipercinético es equivalente al TDAH.Impulsividad: Síntoma primario del TDAH, que indica la tendencia a responder con rapidez y precipitación a los estímulos sin considerar las posibles alternativas. También se conoce como pobre control de impulsos.Inatención: Falta de atención que también se detecta en niños sin trastorno por déficit atencional. Las características del síndrome de hiperactividad, ya se considere el nivel de actividad, ya el déficit de atención, están pobremente diferenciadas de la conducta normal.Luria-DNI. Diagnóstico Neuropsicológico Infantil siguiendo a Luria: Batería para niños de 7 a 11 años que, en 19 subtests, permite una evaluación neuropsicológica comprensiva de acuerdo con el modelo de Luria.Luria-INICIAL. Eevaluación neuropsicológica en la edad preescolar: Batería para niños de 4 a 6 años que, en 14 subtests, permite una evaluación neuropsicológica comprensiva de acuerdo con el modelo de Luria. Estudia cuatro funciones neuropsicológicas de nivel superior: funciones ejecutivas (5 tests), funciones lingüísticas (5 tests), rapidez de procesamiento (2 tests), memoria verbal y no verbal (2 tests). Además permite la exploración de la lateralidad manual.Modelo de Sokolov: Modelo que, para explicar el arousal (activación) cortical ante la estimulación, incluye la influencia bidireccional entre el sistema de activación reticular y los lóbulos frontales.Sobreactividad: Denominación de la segunda escala del CAP (Child Attention Profile, perfil de atención del niño), de Edelbrock, indicando excesiva actividad a diferencia de la escala de Inatención.Trastorno disocial (TD): Patrón de comportamiento, repetitivo y persistente, que viola los derechos de los demás o las principales normas o reglas sociales propias de la edad del sujeto.Trastorno negativista desafiante (TND): Patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante, que constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial (TD) en una proporción significativa de casos.Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): Trastorno de comportamiento perturbador, cuya sintomatología esencial consiste en falta de atención, impulsividad e hiperactividad. Se distinguen tres subtipos según el síntoma predominante: con predomino del déficit de atención, con predominio hiperactivo-impulsivo y el combinado.

PREGUNTAS DE EXAMEN

1. El diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DSM-IV) exige que las alteraciones estén presentes, al menos

a. Un ambiente

b. Dos ambientes

c. Tres ambientes

2. Para poder diagnosticas el TDAH es preciso que los síntomas

a. Hayan persistido al menos 1 año

b. Incluyan tanto impulsividad como atención

c. Hayan aparecido antes de los 7 años de edad

3. El diagnóstico de trastorno pro déficit de atención con hiperactividad (DSM-IV) exige que las alteraciones estén presentes, al menos

a. Antes de los 10 años de edad

b. Durante al menos 6 meses

c. Un ambiente

4. Para poder establecer un diagnóstico del trastorno de TDAH es necesario que

a. Se den síntomas de desatención y síntomas de hiperactividad – impulsividad

b. Los síntomas se den al menos en dos ambientes distintos

c. Los síntomas se hayan iniciado antes de los 3 años de edad

5. Entre los síntomas del TDAH tener dificultades para organizar las tareas y actividades se considera un síntoma de

a. Desatención

b. Hiperactividad

c. Impulsividad

6. El TDAH, con predominio del déficit de atención se asocia, a

a. Género femenino

b. Menor edad

c. Menor grado de deterioro académico

7. Suele asumirse que un problema central en el TDAH consiste en un déficit de la

a. Motivación

b. Atención selectiva

c. Atención mantenida

8. El TDAH se ha explicado como un déficit de motivación al suponer que los niños con TDAH pueden poseer:

a. Aversión hacia la demora

b. Umbrales cerebrales de activación bajos

c. Predilección pro reforzadores poco intensos

TÍSCAR MARTÍNEZ SÁNCHEZ 11

9. Los niños con TDAH suelen exhibir un rendimiento escolar:

a. Inferior para su inteligencia general

b. Paralelo a su nivel de inteligencia general

c. Superior a su nivel de inteligencia general.

10.El TDAH se ha asociado de forma menos consistente con

a. Retraso mental

b. Problemas de aprendizaje

c. Fracaso escolar

11. El TDAH

a. Suelen estimarse del 3 al 5% en escolares en muestras clínicas

b. Presenta una prevalencia general más alta en la adolescencia que en la niñez

c. Se diagnostica más a las niñas que a los niños

12.Los sujetos con TDAH presentan, en los lóbulos frontales:

a. Niveles altos de flujo sanguíneo

b. Deficiencias en la inhibición de respuestas motoras

c. Altos niveles de actividad electroencefalográfica

13.Entre las hipótesis etiológicas del TDAH, una de las más consistentes actualmente es la basada en

a. Complicaciones durante el embarazo

b. Dieta y/o envenenamiento por plomo

c. influencia genética

14.Aunque las causas del TDAH pueden ser múltiples, indique cual de los siguientes factores posee mayor influencia:

a. Dieta

b. Envenenamiento por plomo

c. Genética

SOLUCIONES

1B/ 2C/ 3B/ 4B/ 5A/ 6A/ 7A/ 8A/ 9A/ 10A/ 11A/ 12B/ 13C/ 14C