trastornos fóbicos en la infancia y la adolescencia
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Trastornos fóbicos en la infancia y la adolescencia. Tomàs, J., Bielsa, A., Rafael, A,. ¿De qué hablamos?. Una fobia se define como un miedo irracional que produce la evitación consciente del objeto, actividad o situación temidos - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Trastornos fóbicos en la infancia y la adolescencia
Tomàs, J., Bielsa, A., Rafael, A,
¿De qué hablamos?
Una fobia se define como un miedo irracional que produce la evitación consciente del objeto, actividad o situación temidosTanto la presencia como la anticipación de la entidad fóbica produce un estrés grave en la persona afectada
Que habitualmente reconoce que su reacción es excesiva
Las reacciones fóbicas alteran la capacidad de los afectados para funcionar en la vida
¿De qué hablamos?
El DSM-IV contempla tres tipos de trastornos fóbicos:
Agorafobia
Fobia simple
Fobia social
¿Qué es?
Se considera la fobia más incapacitanteInterfiere significativamente con la capacidad de la persona para funcionar en su trabajo y en las situaciones fuera del hogar
Puede presentarse con o sin crisis de angustia
Pese a que algunos investigadores creen que es una complicación del trastorno de angustia y no una entidad aparte
AGORAFOBIA
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?Nota: No se registra la agorafobia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno específico en que aparece la agorafobia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia o F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia)
A. Aparición de ansiedad en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil
AGORAFOBIA
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno de ansiedad por separación
AGORAFOBIA
¿Cuál es la epidemiología del trastorno?
Prevalencia: 2-4 % población general
Relación H/V 1:1
Edad de inicio: hacia el fin de la tercera década
Antecedentes: agorafobia en 20 % de los familiares de primer grado si hay agorafobia
Estudios en gemelos: 20 % de agorafobia en los familiares de primer grado
AGORAFOBIA
¿Cuál es la manifestación clínica?
Estos pacientes evitan totalmente las situaciones en las que les resultaría difícil obtener ayuda
Prefieren ser acompañados por un amigo o familiar en calles transitadas, tiendas, espacios cerrados, vehículos cerrados…
Pueden insistir en estar acompañados cada vez que salen de casa
Los pacientes gravemente afectados se pueden negar a salir de casa
Se encuentran aterrados ante la posibilidad de volverse locos
AGORAFOBIA
Síntomas asociados… A menudo presentan síntomas depresivosPresentan un riesgo de suicidio mayor al de las personas sin trastornos mentalesPueden coexistir otras fobias y el TOCTiene graves consecuencias psicosociales:
Conflictos matrimonialesPérdida del trabajoDificultades financieras relacionadas con la pérdida del trabajoAbuso de alcohol y otras sustancias
AGORAFOBIA
Curso y pronóstico
Se cree que la mayoría de casos de agorafobia se deben a un trastorno de angustia
Si éste se trata, la agorafobia mejora con el tiempo
Con la terapia conductual se suele conseguir una rápida y completa recuperación
AGORAFOBIA
Curso y pronóstico
La agorafobia sin trastorno de angustia es incapacitante y, a menudo, crónica
Su curso suele estar complicado por trastornos depresivos y por dependencia de alcohol
AGORAFOBIA
TratamientoCon el tratamiento la mayoría de pacientes mejora de manera espectacular
Tanto en los síntomas de agorafobia como de trastorno de angustia
Los dos tratamientos más efectivos son el farmacológico y la psicoterapia cognitivo-conductual
La terapia de familia y la grupal pueden mejorar la adaptación de los pacientes y sus familias
Tanto al trastorno como a las dificultades psicosociales que se han presentado
AGORAFOBIA
Tratamiento…
Farmacoterapia:El alprazolam, la sertralina y la paroxetina son los fármacos de elección para este trastorno
Si se desea un rápido control de los síntomas graves se debe empezar una intervención breve con alprazolam junto con el ISRS
• Continuando con una lenta supresión de las benzodiazepinas
Una vez conseguido el efecto, el tto farmacológico debería continuarse, en general, durante 8-12 meses
AGORAFOBIA
Terapia cognitivo-conductual:Son las más eficaces en el trastorno de angustia y la agorafobia
La terapia cognitiva se basa en dar información al paciente sobre las creencias equivocadas y sobre las crisis de angustia
También se aplican técnicas de relajación, técnicas de respiración (para controlar la hiperventilación) y exposición en vivo
AGORAFOBIA
Tratamiento…
AGORAFOBIA
Tratamiento…
Varios estudios han hallado que la combinación de terapia cognitivo-conductual con el
tto farmacológico es más efectiva que cualquiera de ellos
por separado
¿Qué es?Consiste en un miedo irracional que produce la evitación consciente del objeto, actividad o situación temidosTanto la presencia como la anticipación de la entidad fóbica produce un estrés grave en la persona afectada
Que, habitualmente, reconoce que su reacción es excesiva
Las reacciones fóbicas alteran la capacidad de los afectados para funcionar en la vida
FOBIA SIMPLE
¿Cuál es la diferencia entre miedo y fobia?
El miedo es una reacción psicológica y fisiológica normal ante una amenaza real o un peligro o la anticipación de éstos
La fobia es un miedo excesivo e irracional desencadenado por la exposición a o la anticipación a un objeto específico o circunstancia que no supone una amenaza real
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre)
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracionalNota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental:
Trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad por separación, fobia social, trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia
FOBIA SIMPLE
¿Cuál es la epidemiología?
Son trastornos mentales comunesAunque un gran porcentaje de personas fóbicas no buscan ayuda médica
La prevalencia a lo largo de la vida de la fobia específica es de un 11%
La proporción V/H es de 1:2
La edad de inicio se sitúa entre los 5 y los años (en fobias de tipo ambiental y a la sangre-inyecciones-daño)
Las de tipo situacional se inician hacia los 20a
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?
La exposición al estímulo fóbico o la anticipación a éste, provoca, casi invariablemente, un ataque en las personas susceptibles a los mismos
Por definición, tratan de evitar el estímulo fóbico
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?
Algunos tienen grandes problemas para evitar las situaciones que generan ansiedad
Como forma de evitar el malestar producido por el estímulo fóbico muchos pacientes presentan trastornos inducidos por sustancias
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son las fobias más comunes?
De tipo animal:De tipo animal:Insectos, serpientes, perros…Insectos, serpientes, perros…
De tipo natural:De tipo natural:Tormenta, alturas, agua…Tormenta, alturas, agua…
Sangre, heridas, inyeccionesSangre, heridas, inyecciones
De tipo situacional:De tipo situacional:Conducir, volar, túneles, puentes, Conducir, volar, túneles, puentes, ascensores…ascensores…
FOBIA SIMPLE
Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse de los miedos normales
La esquizofrenia debe diferenciarse ya que estos pacientes pueden presentar síntomas fóbicos como parte de la psicosis
Debe diferenciarse del trastorno de angustia, la agorafobia y el trastorno de personalidad por evitación
La hipocondría y el TOC también se incluyen en el diagnóstico diferencial
FOBIA SIMPLE
Tratamiento
La terapia cognitivo conductual es probablemente el tratamiento más efectivo para una fobia específica
La desensibilización sistemática (exposición gradual), ayuda a los individuos con fobia a extinguir o controlar sus respuesta:
Técnicas para disminuir la ansiedad (respiración diafragmática y progresiva relajación muscular)
FOBIA SIMPLE
- Desarrollar una jerarquía de exposición a las situaciones u objetos temidos,
- Según el grado de ansiedad que el paciente estima (ej.: hablar de una mancha de sangre obtiene una respuesta de ansiedad de grado 1, ver la mancha de sangre obtiene una ansiedad de grado 5, llevar su propia mancha de sangre obtiene un grado 10)
Se expone al paciente a esas situaciones, empezando por la que menos ansiedad provoca hasta la situación de miedo real
Tratamiento
FOBIA SIMPLE
TratamientoEn cada estadio el paciente practica tranquilizándose y tolerando la exposición, hasta que la situación de fobia o el objeto pueden experimentarse sin un exceso de ansiedadCuando la fobia es a una situación específica que puede anticiparse, como volar, el uso de dosis bajas de benzodiacepinas previas a la experiencia también puede ser efectivoLa medicación les permite tolerar la exposición pero generalmente no afecta a las futuras exposiciones a la situación temida
FOBIA SIMPLE
¿Qué es?La persona presenta un miedo excesivo a la humillación o turbación en diferencies escenas sociales como hablar en público, orinar en un baño público o hablar con otras personasLa fobia social generalizada suele ser una patología crónica e incapacitadora
Caracterizada por una evitación fóbica de situaciones socialesPuede resultar difícil distinguirla del trastorno de personalidad por evitación
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazosoNota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracionalNota: En los niños puede faltar este reconocimiento
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos
FOBIA SOCIAL
¿Cuál es la epidemiología?
La epidemiología de la fobia social se halla entre el 3 y el 13% de la población general
En muestras clínicas hay más hombres que mujeres afectos de fobia social
En estudios epidemiológicos sucede al contrario
La edad de inicio más frecuente es la adolescencia
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?
Al igual que en la fobia simple a menudo presentan trastornos por consumo de sustanciasSe ha estimado que un tercio de los pacientes con fobia social presenta un trastorno depresivo mayorLo más característico es la presencia de un miedo irracional y ego-distónico a la situación
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?
Las personas con fobia social sobreestiman sus propios síntomas de ansiedad
Interpretan las respuestas de los otros de forma negativa
Sobreestiman el grado con el que los demás le observan y la posibilidad de avergonzarse o ser rechazado
Tienden a magnificar cualquier percepción o fracaso real, mientras minimizan sus logros y resultados positivos
FOBIA SOCIAL
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar de la timidez normal
Tendremos en cuenta la agorafobia, el trastorno de angustia y el trastorno de personalidad por evitación
También del trastorno depresivo mayor y del trastorno esquizoide de la personalidad
FOBIA SOCIAL
Tratamiento
En la fobia social específica, como el miedo escénico, los bloqueantes (propanolol) pueden ser beneficioso.
Estos fármacos actúan sobre los síntomas fisiológicos de la ansiedad (como aumento de la frecuencia cardiaca) más que sobre los síntomas cognitivos.
Esto acaba produciendo un efecto indirecto sobre el componente cognitivo de la ansiedad, un “feedback” fisiológico que acaba bloqueándolo
FOBIA SOCIAL
Tratamiento
Las benzodiacepinas (alprazolam, lorazepam, clonazepam) también son eficaces
En la fobia social generalizada: IMAOs e ISRS (paroxetina, sertralina, fluoxetina) pueden ser tratamientos efectivos
Otros fármacos eficaces:la venlafaxina
la gabapentina
Se desaconsejan los antidepresivos tricíclicos
FOBIA SOCIAL
Tratamiento
La terapia cognitivo conductual:Incluye una reestructuración cognitiva, ayudando al individuo a identificar sus distorsiones cognitivas y a rectificar sus percepciones erróneas
También aprenden a disminuir sus respuestas fisiológicas de ansiedad con varias técnicas incluyendo la respiración y la relajación muscular progresiva
FOBIA SOCIAL
Tratamiento
La exposición gradual a la situación temida
Con el tiempo, las respuestas de ansiedad se extinguen
También es útil en el tratamiento de la fobia social el entrenamiento en habilidades sociales
FOBIA SOCIAL