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UNIVERSITAT DE VALENCIA

PIRAMIDE02tri;''(i()()

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INDICE

Prlogo

1. La ansiedad y los miedos en la infanciaResumen

Clasificacin y epidemiologa de los trastornos deansiedad en Ia infancia...

2.f. Clasificacin.2.2. EpidemiologaResumen

3. Trastornos fbicos

f5

f9

25

27

293133

i5i73838i94-1.

424345

3.1.3.2.

Fobias especficasFobia escolar....3.2.1,. Descripcin y aspectos generales3.2.2. Caractersticas clnicas3.2.3. Fobia escolar y vaganciai.2.4. Fobia escolar ytrastorno depnico/agora-

fobia en la vida adulta3.i. Trastorno de evitacin

lrwrnslnto DE vAttlclATSCULTAO G P: I'S1{IG A

Resumen

ndice 13T21l i1

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.' ,jTrastornos de ansiedad sin evitacin especfica. . .. .

i'4.1.., Ansiedad de separacin4.7.1. Caractersticas clnicas

..,-. 4.7.2. Ansiedad de separacin y miedo al colegio.\4.2. , Ansiedad excesivaResumen

5. Otros trastornos de ansiedad51. Trastomo obsesivo-compulsivo

5.7.7. Rituales evolutivos normales5.1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo

5.2. Trastorno mixto de ansiedad y depresinResumen

6. Etiologa de los trastornos de ansiedad en la infancia.

8. Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la in-fancia

8.7.2. Exposicin en vivo y prevencin de res-puesta

8.2. Relajacin, 8.3. Tcnicas de modelado .... .I g..r. Modelado sin modelos en vivo

8.3.7.1. Modelado simblico8.3.7.2. Modelado encubierto

8.i.2. Modelado con modelos en vivo8.3.2.1,. Modelado no participante.. '..8.3.2.2. Modelado ParticiPante

Prctica reorzadaEscenificaciones emotivas... .Tcnicas cognitivas8.6.1,. Autoinstrucciones8.6.2. Terapia racional emotiva

8.7. Tratamiento psicofarmacolgicoResumen

9. Conclusiones.. ..Lecturas recomendadas . . .

Bibliografa.. . ..

47

4949525356

57

5959676466

9

7773747778798082

83

8788

89

97

107fo'1.

f06fo27771.7f77771,2f7277271.31.L411"571.777777972022723

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8.4.8.5.8.6.

6.7.6.2.

Modelo generalModelos especficos de condicionamiento6.2.f. Condicionamientoclsico6.2.2. Condicionamiento operante .. . .6.2.3. Teora de los dos factores6.2.4. Teora del aprendizaje observacional.. .. .

6.3. Consideraciones generales...Resumen

Evaluacin de Ios trastornos de ansiedad en la in-fancia

7.1. Cuestionarios e inventario, puru el nio7.1.7. Cuestionarios generales de personalidad .7.f.2. Cuestionarios e inventarios especficos de

ansiedad7.2. Cuestionarios para adultos (padres y/o maestros)

sobre las conductas del nio7.3. Consideraciones generales . . .Resumen

929495

PROTOGO

Las rgspyestas de,asjedad estn integradas a modo dereacclones en el repertorio de conductas de,--;rylos nios y, en general, de todas las personas. Como mec?nis-mo de

"iglle-.:a del organismo, sirven para alertar u[io*?e'iblJpeligros y, por ello, desempean uqpeg) l5gjgglg[",PosrDles pelrSros y, Por ello, oesemPenan unpe"PgPI9*tIgI enla preservacin del individuo y de Ia especie. Desde esta pers-pectiva, la existencia de respuestas de ansiedad

-dentro deciertos lmites- es ms un signo de salud que una seal de en-fermedad.

La ansiedad es una egroqin que surge cuando la personas-e sien_lg 94 peligo,

-sea real o no la amen aza. Los temores seconvieif inla neia del cro cuando'ste iomienza a alejar-se de la madre y empieza a explorar el 'mundo por s solo.Los bebs, por ejemplo, comienzan a sonrer ante cualquierrostro, incluso el de personas extraas, a las ocho semanasde vida, pero entre los seis y ocho meses cambian con fre-cuencia de conducta y empiezan a experimentar el temor alos extraos. De este modo, se puede concluir que la madreprotege al beb de la falta de discriminacin durante las pri-meras semanas de vida, pero que es el propio miedo quien seconvierte en el agente protector cuando el beb comienza aexperimentar movilidad y a alejarse de la madre.

Desde este enfoque adaptativo, como si se tratasen de un

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'I,6 Prlogo

autntico ngel de la guarda,los miedos equilibran la tentacinde curiosidad ilimitada del nio. As, si unnio no fuese capazde emitir respuestas de ansiedad, habraque inducrselas.

Los tres tipos de temores ms firmeme-4"t-p--qplableci{os enleJg"sjs. ,a son: a) el mied^-o_ iJp_"s!i;, iminiscenciadel temor evolutivo a los depredadores; b) el mj919 a los daosfsims, vestigio atvico del temor a los peligr* d; se pedenencontrar en la naturaleza, y c) el miedo a la separaiin, qie actaen consonancia con los aIriore; , q ?iemffie retener a losniospequeos cerca de sus madres protegindolos del entor-no peligroso.

Hay o-cgsioes, sin embargo, eJr que las respuestas de ansie-dad no desempean una funcin adpitivse dispafan?efAr=ma totalmente descontrolada y son ca de sufrimiento paralos nios que las experimentan. Surgen, en est3'ciitusttiagcomo un risd6 sin saber de qur. En el caso de loslm_tomos-dg-ans.edad,_las.respuestas de lemor funcionan como

"" iff

f,it_i.2o-aa1irxahedefecrue$p., que sges!iy*?-yJ{g11g5r-e_-dg^u p"l"inexistente. No siempre es fcil contila-rTi ipcioi perila:*cEiiET,s respuestas de miedo sin perder A *isoii"*posus beneficios protectores.

Los animales tienen cerebros ms pequeos que el ser hu-mano, cuentan con una menor capacidad cognitiva (de antici-pacin de consecuencias negativas, por ejemplo) y, por ello, s-lo presentan signos de ansiedad cuando tienen- una causainmediata de temor. La posibilidad de experimentar respuestasde ansiedad al revivir recuerdos desagradables, imaginr situa-ciones amenazantes o pensar con temor en el presente o en elfuturo es exclusiva de la especie humana.

La memoria acta en el nio como un amplificador del mie-do: lo"! pensamtentgs-y leque_1dgs_acentan loi miedos aBrgldl;_

do.. El temor a un estmulo priiit y se transforma poiterior-o1r,p*f.g-. en.."i"Ei irlo"-i s "evitn d' forma reifradA:m-;ir*;i;ne;midaLA su v ez, I' ob;n;;in de

"ns padratemorizados explica la transmisin social del miedo, que pue-

Prlogo '1,7

de ser la principal fuente de adquisicin del mismo. Unos pa-dres miedosos pueden, adems, impedir a sus hijos la explora-cin activa del entorno y privarles de este modo de la oportu-nidad de eliminar los temores por la experiencia. En resumen,las influencias interactivas del aprendizaje y de f aliologa.pue-den hacr ms rpida la adquisicin del mieo en nm pirrnutque en otras, as como retrasar la desaparicin normal de los*i"dor Lomunes que se produce con la &periencia. Slo agl*gsmedos se convjqrtene\ fpbiag: ,N;4"-d;;;;,#ico Iporqu de una mayor prevalen-cia de los miedo*y de los trastomos de ansiedad en las nias queen los nios, como tambin ocurre en la vida adulta. Un hechode esta naturaleza no puede ser sino resultado de una interaccinentre variables biolgicas y culfurales. Dsde una perspectivabiolgica, las respuestas de ansiedad favorecen la supervivenciade la mujer, que est menos dotada fsicamente para protegersede los peligros de la naturaleza y requiere una proteccin adicio-nal durante el embarazo ylacrianzade los hijos. Desde una pers-pectiva culfural, hay una educacin diferencial que acta tem-pranamente sobre las nias induciendo respuestas de miedo anteestmulos desconocidos y considerando la aparicin de dichasrespuestas de temor como propias de su sexo.

Este libro aparece en un momento oportuno. Los trastor-nos de ansiedad en la vida adulta han recibido una gran aten-cin, pero no as los referidos a la infancia. Si bien hay trabajosvaliosos y personas con una amplia trayectoria cientfica que sehan ocupado de estos problemas en nuestro entorno, comoJ. Toro, C. Bragado o V. Pelechano, no hay apenas textos quese, ocupen especficamente de este tema. Inclusg. Ia precisin dela clsificain noolgica del DSM-lll-R se difumina cuandose abordan los trastoms de ansiedad en la infancia, como si s-tos fueran el pariente pobre, de los trastornos en la vida adul-ta. El tema es tanto ms preocupante cuanto la incidencia de es-tos trastoinos y el nmero'de limitaciones para la vidacotidiana del nio afectado son altos.

L8 Prlogo

Por ello, este volumen, que ana el rigor cientfico con laexposicin didctica, va a ser bienvenido y no exento de pol-micas. La clasificacin de los trastornos propuesta por el utorest bien fundamentada, pero es novedos y disiutible. Losclnicos se van a encontrar con un texto que va a serles de ayu-da en su quehacer cotidiano.

Por ltimo,"el autor --catedrtico

de Terap'.a de Conductaen la Facultad de Psicologa de la Universidaa

\-Ja/ \,\l\r

Laansiedades una respuesta normal y adaptativa ante ame-,t nazas reales o imaginarias ms o menos difusas que prepara al) organismo para reaccionar ante una situacin de peligro. Si esta

ansiedad remite a estmulos especficos, se habla propiamentede miedo. La mayora de los nios experimentan muchos temo-res leves, transitorios y asociados a una determinada edad quese superan espontneamente en el curso del desarrollo.

El miedo constituye un primitivo sistema de alarma queayuda al nio a evitar situaciones potencialmente peligrosas; eldolor, en cambio, advierte de un dao inmediato.EJlliedo a lgseparacin.es fu. p-rimera Inea de .defensa;.sL se,.remBe",gta,, e,n,to!SSq"_-e_ngan-"e"n

"a5p-r*__4-)pfiiedp,q l.p.o -wimnlp y,s los_ da:osfsicos; por ltimo, el dolor advierte de un inminente peligro fsi-cq (Agras, f989).

Desde esta perspectiva, los miedos son respuestas instinti-vas y universales, sin aprendizaje previo, que tienen por objeti-vo proteger a los nios de diferentes peligros. Segn Gray(7971),los miedos innatos se pueden agrupar en cinco cate-goras generales:

Miedo a los estmulos intensos (ruidos o dolores, porejemplo).Miedo a los estmulos desconocidos, como, por ejem-plo, el temor a las personas extraas.Miedo a la ausencia de estmulos (la oscuridad, porejemplo).Miedo a estmulos que han sido potencialmente peli-

a)

b)

c)

d)

22 'l'ruslonns tle ansiedad en la int'ancia

Srosos para la especie humana en el transcurso deltiempo, como la separacin, las alturas y las serpientesu otros animales.

e) Miedo a las interacciones sociales con desconocidos.No obstante, la universalidad y el carcter instintivo de es-

tos temores han comenzado aser puestos en entredicho, al me-nos parcialmente. El temor a las perionas ertraas, que aparece entorno a los -8 meses de edad, est, de hecho, modulado por laexperiencia. Ya en los aos treinta, y pese a lo que tiende a con-siderarsecomo indiscutible, el so poiroo de loi nios de todoslos grupos de edad estudiados por Gesell y Thompson (19ia)no experimentaban esta reaccin.

Este temor tiende a aparecer con menos frecuencia si elcontacto con la persona extraa se hace gradualmente y no esde corta duracin. De este modo, se facili[a la adaptacin delni-o a la nueva situacin, que, como es bien sabido, depende, en-tre otras circunstancias, del tiempo transcurrido. Asimismo, de-sempean un papel importante en la no aparicin de larespuesta de miedo la conducta amigable del eftrao, la expo-sicin anterior del beb a otros desconocidos y el contexto dela situacin: la presencia de la madre, la existencia de juguetes,la acogida positiva de la madre al extrao, etc. Asimismo, si eldesconocido es una mujer o un nio, el temor suscitado sueleser menor (Toro, 7956).

Desde una perspectiva evolutiva (tabla 1.1), y con las cau-telas expuestas, el nio de 0-1 aos suele responder con llantoa los estmulos intensos y desconocidos, as omo cuando creeencontrarse desamparado. El lloro es una respuesta de adapta-cin que sirve para alertar a la madre ante un peligro que acechaal beb..

En los nios de 2-4 aos aparece el temor a los animales,que puede, sin embargo, persistir ms all de esta primera edad.El origen de este miedo es infrecuente, por -el contrario,despus de la pubertad. En los nios de 4-6 aos surge el te-

La ansiedad y los miedos en la infancia 23

Tabla 1.1Miedos eoolutitsos normales ms frecuentes en las fases

del desarr ollo inf antil

Edad Temores ms frecuentes

0-1 aos

2-4 aos4-6 aos

6-9 aos9-'12 aos

12-18 aos

Estmulos intensos y desconocidos. Pers6s s-traas*.Animales. Tormentas.Oscuridad. Brujas y fantasmas. Catstrofes. Separa-cin de los padres.Dao fsico. Ridculo.Accidentes y enfermedades. Mal rendimiento esco-lar. Conflicto entre los padres.Relaciones interpersonales. Prdida de autoestima.

* El temor a las personas extraas se da sobre todo entre los 6 y 12 msss5.Vase la explicacin n el texto.

mor a la oscuridad, a las catstrofes y a los seres imaginarios(brujas, fantasmas, etc.), as como el contagio emocional delmiedo experimentado por otras personas y la preocupacinpor Ia desaprobacin social.

A medida que e[ nio crece y se desarrolla la capacidad derecordar el pasado y de prever el futuro, sus miedos van formu-lndose cadavezms en trminos de peligros imaginarios o re-motos, o bien en trminos de desgracias que no le ataen inme-diatamente pero que le pueden afectar en el futuro. Por ello,entre los 6-9 aos pueden aparecer temores al dao fsico o alridculo por la ausencia de habilidades escolares y deportivas.Ya en el perodo de la prepubertad, los nios de 9-72 aos pue-den experimentar miedo a la posibilidad de catstrofes, in-cendios, accidentes; temor a contraer enfermedades gravesi ymiedos ms significativos emocionalmente, como el temor aconflictos graves entre los padres, al mal rendimiento escolar,o, en ambientes de violencia familiar, el miedo apalizas o bron-cas (Wenar, f99O).

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2{ Trastornos de ansiedad enla int'ancia

Por ltimo, entre los adolescentes de 12-"18 aos tienden asurgir temores ms relacionados con la autoestima personal(capacidad intelectual, aspecto fsico, temor al fracas, etc.) ycon las relaciones interpeisonales.

Los miedos infantiles expuestos son muy frecuentes y pue-den afectar hasta al 40-45 pbr 100 de los .,ior. Son, porLilo,normales, aparecen sin razones aparentes, estn sujetoi a un ci-clo evolutivo y desaparecen (o se atenan considrablemente)con el transcurso del tiempo, a excepcin del miedo a los extra-os (miedo social), que puede subsiitir en la vida adulta en for-ma de timidez. Por el contrario, los miedos en los adultos sonmucho ms estables. En resumen, las conductas de temor tien-den a disminuir desde la primera infancia a la adolescencia.

La madurez emocional del nio, que supone el desarrollode nuevas capacidades cognitivas y motrics, y las diferentesexperiencias de aprendizaje, que traen consigo nuevas estrate-gias. de afrontamiento, parecin ser los responsables de estecambio en la orientacin y desaparicin de los miedos. Los ni-os deficientes y los autistas, pr el contrario, padecen nume-rosos miedos qu-e suelen durar perodos ms laigos que los delos nios normales, probablemente como consecuencia de lasdeficiencias en el delarrollo madurativo.

En la vida adulta hay slo dos tipos de miedos que hundensus races en la infancia y que persisten'con el paso el tiempo,el miedo a la sangre y a las herldas y el rniedo aios animales, Losdos suelen comenzar, en general, antes de los 7 aos. Ms allde dicha edad parece ha-ber una cierta resistencia a adquirirmiedo a los animales. Las escasasfobias animalesque comienzanen la adolescencia o en la vida adulta suelen estaiasociadas contraumas, como la mordedura de un perro; sin embargo, dichosmiedos en los nios suelen aparecerli.t raznuprr"rit" (Marks,7987).

Pero cundo los miedos infantiles dejan de ser transitoriosy se convierten en fobias? Las fobias son una forma especial demiedo que responde a las siguientes caractersticas:

La ansedad y los miedos en la infancia 25

a) Ser desproporcionadas a la situacin que desencadenala resplesta de miedo y/o estar relacionadas conestmlos que no son objetivamente peligrosos.

b) No poder Jer eliminadas racionalmente.c) Estai ms all del control voluntario.d) No ser especficas de una edad determinada.e) Ser de larga duracin.f) Interferir ionsiderablemente en la vida cotidiana del

nio en funcin de las respuestas de evitacin.

Las fobias infantiles suelen aparecer con ms frecuencia en-trelos4ySaos.

Resumen

Lamayorade los nios experimentan muchos miedos le-ves, transitorios y asociados a una determinada edad que sesuDeran espontneamente en el curso del desarrollo. Estos te-,nr", (sobre todo el miedo a la separacin, el miedo a los da-os fsicos y el miedo a los animalei) constituyen un sistema dealarma que protege al nio de situaciones peligrosas. Los mie-dos son uni,r".ruir y varan en funcin de las distintas edadesdel nio. S1o el temr a los extraos (miedo social)puede sub-sistir en la vida adulta en forma de timidez. Lamadurezemocio-nal del nio y las diferentes experiencias de aprendizaje en elcurso del desarrollo contribuyen a suprimir gradualmente losmiedos. Las fobias, por el contrario, son miedos- desproporcio-nados, no son espeificas de una edad, son de larga- duracin,estn ms all deicontrol voluntario e interfieren en la vida co-tidiana del nio. Las fobias infantiles aparecen con ms frecuen-ciaentrelos4ySaos.

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1

2.1. ClasificacinEl mayor conocimiento de los trastornos de ansieda-d--en la-)

vida adulta, ur .o.no "l

hecho de que muth3 ? ellos h"-u1lsus races n la infancia, ha trado onsigo un inters creqlgntepr del ima t tralTglgi

_dg gqs-iqdqd]"llllfate,a. - -

Sggn-*el-Djil\4{l-R (American Psychiatric Association,1987), i si bien puede haber una cierta continuidad entre lostrastornos de la vida adulta y los de laniez, hay tres trastornosde ansiedad caractersticos de-la infancia y de la adolescenci: laansiedad de separacin, el trastorno de eoitaciny la ansiedad erce-siua.Enlos dos primeros casos, la ansidad es[ asocid a si-tuaciones concrtas; en el tercero, la ansiedad es inespecfica ysurge, por ello, ante situaciones muy variadas.

tstos tres cuadros clnicos, especialmente el primero, soncaractersticos de la infancia, pero esta clasificacin resulta unpoco limitativa si se trata de abarcar las mltiples-formas de laansiedad en los nios. No figuran descritos en ella, por ejem-plo,las fobias int'antles que, si bien no siempre resulta fcil deli-mi t arla 5-afe-1;f ld3' no rmale s, de s emp ean un p ap el imp or-tante en la clnica infantil. En concreto, resulta sorprendente laexclusin de esta clasificacin dela fpliqepcolar

-relacionadacon la ansiedad de separacin, pero ;"-d; lAuno equivalen-te-, que constituye el trastorno de ansiedad ms significativoen estas edades (Toro, 1,986).

La clasific acin dsL.D"SMJL-R."rssulta, por ello, correcta,per-i"s"iiiiente- e irygmpletr. Una clasificacit. nq. lp" lm,

/) .. f .,.; ; r i' r t' ,it" 'r4/4 r. '

le.**..--

30 Trastornos e ansiedad en la int'ancia

con arreglo a_trastornos de conducta bien delimitados concep-tualmente y de frecuente consulta en la clnica, figura e"presiaenlatabla 2.1.

Clasificacin y epdemiologa de los trastornos de ansiedad en la infancia 31

chos puntos en comn, las diferencias no son menores,como se analizaposteriormente en el texto.

d) Figura descrito un trastorno mixto de ansiedad y depre-sin, aun no muy bien precisado psicopatolgica-mente, pero que trata de recoger la frecuente asocia-cin entre estos dos problemas clnicos en la infancia.

2,2. EpidemiologaLos estudios epidemiolgicos sobre los trastornos de an-

tledad en la infancia son muy poco precisos, en parte por lalusencia de unos criterios clasificatorios estrictos bsicamenteeompartidos y en parte por el solapamiento de unos cuadrosobre otros.

En el estudio epidemiolgico de la isla de Wight (Rutter,Tizard y Whitmore,'L970),llevado a cabo con una muestra de2,193 nios de 10-11 aos, el 2,5 por 100 presentabatrastornosneurticos (traducido a la terminologa actual, trastomos de an-iedad y, en mucha menor medida, depresin). Este tipo detrastornos supona el37 por 100 de toda la morbilidad psiqui-trica de este grupo de edad. Los trastornos de ansiedad tienen,por tanto, un peso especfico extraordinariamente importanteen la psicopatologa infantil.

El predominio femenino en los trastomos de ansiedad exis-te, pero no est tan acentuado en la infancia como en la vidaadulta. Este cambio en la distribucin sexual tiene lugar en laadolescencia por razones an desconocidas (Marks, 1,95D.

Los trastornos fbicos son difciles de delimitar por la confu-sin conceptual entre fobias y miedos. SrliftIo,Jniedos en la I

40-45 oor 10 e la I..,**-.,-J-:*atectanaun5oun6

Fobias especficasFobia escolarTrastorno de evitacin

Trastornos de ansiedad sin eoitacin fbicaAnsiedad de separacinAnsiedad excesiva

Otros trastornos de ansiedad

Trastomo obsesivo-compulsivo'\\

Trastorno mixto de ansidad y depresin

Las novedades principales de esta clasificacin propuestason las siguientes:

Se excluyen los trastornos de ansiedad adultos por-que, si bien stos tienen antecedentes en la infancia, lacontinuidad no est siempre clara y sta es objeto depolmica.Se incluye un apartado de trasfornos fbicos por la sig-nificacin que stos tienen en la clnica infantil. El tris-torno de eoitacin se incluye en este apartado (y no en elreferido a otros trastomos de ansiedad)porque lo queen l predomina es la evitacin fbica a personas ds-conocidas.La ansiedad de separacin y la t'obia escolar se considerandos problemas clnicos distintos. Si bien tienen mu-

a)

b)

c)

32 Trastomos de ansiedad en la int'ancia

La prevalen cia deJobia escolar es muy variable, segn los di-verso s ;studios reco gTdffifSkau s s y Francis (1.g 8l), y puedeoscilar del o,+ fl_.7_ po, 100 de la poblacin escolarizada. Laamplitud de este iang-o rtrta"l@ lavariabilidad de criterios en la definicin del mismo. Los miedosintensos al colegio, en un momento u otro del desarrollo evo-lutivo, son frecuentes, pero el rechazo a la escuela (la negativaradical a ir al colegio) es mucho ms infrecuente. La fobia esco-lar, en sentido estricto y con criterios ms realistas, puede afec-tar al 1 por 100 de la poblacin infantil tratada en la clnica.

Detro de los trastornos de ansiedad sin er:itacin fbica,la an'siedad de separacin

-el trastorno de ansiedad con mayor tasade prevalencia- puede afectar aun 4 por 100 de la poblacininfantil (Ayuso, Alfonso, Rivera y Galletero,1988).

Eltrastorno de ansiedad excesioa es el ms frecuente tras la an-siedad de separacin y puede afectar a|2,9 por 1.00 de los nios(Anderson et al., 1987).

Por otra parte, el trastorno obsesioo-compulsiro como tales poco frecuente en la infancia y puede oscilar entre el 0,7por 100 de la poblacin infantil y el '1,2 por 100 de los niosvistos en la clnica (Bragado, Solano y Crespo, 1990). Noobstante, un tercio de los adultos aquejados por este trastor-no refieren haber experimentado los primeros sntomas antesde los 15 aos. De este modo, el trastorno parece ser pocofrecuente en la infancia, pero los sntomas aislados 1o son mu-cho ms (Marks, 1.987a).

En resumen, los estudios epidemiolgicos sobre los tras-tomos de ansiedad son muy limitados. Incluso sobre algunoscuadros clnicos, como el trasfomo de ettitacin, prcticamenteno hay datos. Con esta realidad es difcil planificar unos dispo-sitivos asistenciales, as como predecir el curso de estos proble-mas, identificar los riesgos asociados y adoptar las medidaspreventivas oportunas (Bragado, 7993a).

Clasificacin y epidemiologa de los trastornos de ansiedad en la int'ancia 33

Resumen

Los traqtornos fbicos -caracterizados

por las conductasde evitacin- ms frecuentes en la infancia son las.fobias es-pgcficas, la fobia..e-s.q-olar y.el..trastorno.-de-evit"aci"n..Entre losffio;o;a; r"iird siiuna evitacin fbicautp".fi.u se de-ben incluir la ansiedad de separacin y la ansiedad excesiva.Por ltimo, otros trastomos de ansiedad con otros comPonen-tessobreaadidps-sonel.trast-o*npqbqg-qiv-p.-q--e*n0Bailaivg.i--el.tislorno mixto de ansiedad y depresin.**

Los tdis bpidmiIaicos*d los trastornos de ansie-dad en [a infancia son poco precisos.!o,s misles-I#tisonmuy frecue-ntcplen torho al4opor 100 dIpobln infa[ilf"pero Ii fobias clnisas"'1"o*CIn-mue-hp*me$p; (en tomo al 5 porioo). I-u ansid? de separacin y la ansiedad excesiva puedensuponer unas tasas de prevalencia del 4 y del 1,9 por 100 de lapoblacin infantil, respectivamente. El resto de los trastornospresenta una incidencia menor.

1,1. Fobias especficas

En el estudio de Rutter et al. (1,970),las animalesconstituancasi

euridad y a dormir solq constituyen, asimismo, otrapecficas V

_qfesjehan-sspscialmentp--e-h.*llg. La fobia a la os-turidad a il miedo a dormir solo constituyen, asimismo, otra va-rledad ;,il=&;t*rd-A;'-Gi" trastmo. No es tampocolnfrecuente la existenci a de fgbi.as mltiplu que pueden consti-tulr elperfil de nios panfbil-

Alsunas fobias especficas pueden interferir de una formaco n s i dErabl enl

"f A i tiillar-del"niii ; , 6 b a; lss-

rtdad piueidepiIrCi;; ffirt'ansi;A'por la .toh" ".

el *o-ment de ir a la cama, as como rabietas y negativas a dormirfuera de casa (con familiares o con amigos). La fuia a lolperrospuede llevar al nio autilizar caminos ms largoT-ilIffiruRecesarios para llegar a casa o al colegio. Asimismo ,la fgbia-ahs m-eQsb dentlpaspuede impedir lo"s controlet pt",r"t tiroi,Bs c?fiilmiE d*i.,irtri.in de tratamients beneficio-aos (inyecciones, empastes de muelas, intervenciones quirurgi-cas, etc.).

%.-

38 Trastornos de ansiedad enla int'ancia

3.2. Fobia escolarLa fobia escolar no puede reducirse a una fobia espec

Los aspectos psicopatolgicos asociados a ella y el prons

vagas (oel profesor es antiPtiqe, los nios son unosar, *la comida es muy mala, etc.) y trae como conse-una actitud de desgana a la hora de ir al colegio. Esta re-gradual surge en presencia de ciertos estmulos discri-

Sc., y puede evolucionar hacia una negativa rotunda a acu-'i h sueh. En algunos casos se produce incluso un rechazo

iL Crden" de condutas que precedn a ir al colegio: levantarseCl h cama, lavarse y vestirse.

Trastornos fbicos 39

r,o,aspecro plcoparologlcos asoclaoos a eila y el pronostde futuro se alejan de lo que es caracterstico de lal fobias

dg clase tras una enfermedad, el cambio de clase o de escue-como loi lunei, la vuelta de vacaciones, el primer

pecficas. Por ello, desde una perspectiva nosolgica,lacin de este problema requiere un lugar propio.

3.2.1. Descripcin y aspectos generalesLa fobia escolar se refiere al 9,2,2. Caractersticas clnicas

o experimenta a acudir a la escuell_j,f---- ,t_-7-_ffiIaclonado con la sltuacton escolar.formulcin;plie#ieirargo, algunas dificultades. Enmer lugar, conviene diferenciar la fobia escolar de la vagarEn segundo lugar, es conveniente distinguir la ansiedad de se-paracin del hogar de la fobia escolar propiamente dicha. Am-bos problemas se abordan en los prximos apartados.

Los miedos a la escuela en un momento u otro del desarrolloevolutivo son relativamente frecuentes v pueden lleear a afectarhasla3.l.Ispgl_oo4e"l0jfu-e^s_e-{e-ld$J:i4i;(GranAA,\ldaz,Iq{q. Sin embargo, la fobia escolar, -s decir, el rechazo alcolegio ----sin duda, el trastomo ms incapacitante por las repercu-siones en el rendimiento escolar y en las relacionei socialeJ-, espoco frecuente y tiende a ocurrir entre los 3-4 aos de edad (elcomienzo del colegio) y, sobr todo, entre los l,L-1,2 aos, ascomo cuando se producen cambios de escuela o cambios de ciclos.AfeqtaaunnUyql nmero de nios que de nias.

El comieni delafo6ia esclar;iiafe sefillrrtino en niospequeos. En nios mayores Vj4glgsJentes*sin embargo, eldesarrollo es ms gradual, de callcter ms intenso y grve ycon peor pronstico._-i-fbitcomila

a manifestarse en forma de quejas ms o

euridad, a los ruidos, etc.).El resultado es la conducta de evitacin o, en el caso de ir

orzado,la huida del colegio o una actitud de total inhibicin.Los sntomas desaparecen si el nio se queda en casa y comien-za a entretenerse con otras actividades. No obstante, la fobiaescolar est asociada a otros trasto como l4&PIg;sin y una bai4 3utgelilql (Berg, 1,985).r@ponlentes de la fobia escolar son laexisten-cia de trastpmos de ansiedad o de deple-sin entre losPS-dteq, qre dificultan I aPrena-e:dffiioit-u.ni""to por parte del nio. Entre los factores facilitadores

miedosrmple en

40 Trastornos de ansiedad enla infancia

de la fobia escolar se encuentran dos tipos de variables (dick y Mayer, f984):

Factores relacionados con la escolaridad, como el

Sucesos rsitales negatirsos, como una enfermedad

Trastornos

Tabla 3.LCaractersticas diferenciales de dos tipos de fobia escolar

(IQnnedy, 1965)

Tipo 1 (neurtico) Tipo 2 (caracterolgico)a)

{I

b)

I

un profesor, un mal rendimiento escolar, dificulten las relaciones con los compaeros, el acommiento por algn aspecto de la apariencia fsica,as como los conflictos entre los padres y la admitracin de la escuela.

1.

2.

3.

4.5.

6.

7.

8.

9.

10.

'1,I

l,,,

,

l,t,

9,

10,

Mg frecuente en los prime-roo cursos de escolaridad.Bl problema actual es el pri-mer episodio.Inlcio un lunes o tras una en-fcrmedad.Comienzo brusco.Preocupacin expresada porla muerte.Preocupacin real o subetivaoor la salud de la madre.bu"n" .o*.r.ticacin entre losoadres.bquilibrio emocional de lospadres.

Inters del padre por el hogary por los nios.Claboracin de los padresen el tratamiento.

Ms frecuentes en los ltimoscursos de colegio.Segundo, tercero o cuartoepisodio.Inicio en cualquier momento.

Comienzo gradual.Sin preocupacin por lamuerte.Sin preocupacin por la saludde la madre.Mala comunicacin entre lospadres.Trastomo de ansiedad en lamadre y trastomo de perso-nalidad en el padre.Poco inters del padre por elhogar y los hi;os.Poca colaboracin de los pa-dres en la terapia.

gada, la separacin de los padres, el fallecimintouno de ellos (especialmente de la madre, etc.).

Ha habido un intento por distinguir dos tipos de fobiacolar que permite estableclr unos criterios prictivos y trputicos (Kennedy, 1,965) (tabla 3.I). Esta clasificacin tidos ventajas. En primer lugar, permite diferenciar a los ni

ca es que es excesivamente reduccionista y no siempre seaviene bien a incluir en ella ld variedad de casos detectaos enla clnica.

En resumen,lafobiaescolar es un fenmeno complejo quepuede denotar la existencia de una fobia especfica (temor a ierherido en los juegos del recreo), de una fobia social (temor a serridiculizado), de un trastorno obsesivo-compulsivo (temor aser ensuciado) o de una ansiedad de separacin propiamente di-cha (Bragad o,'1.993a).

3.2.3. Fobia escolar y vaganciaSi bien en ambos casos hay una negativa air a la escuela,

no es difcil distinguir entre el nio con fobia a la escuelay el oaso'Hay nios que rechazan acudir al colegio y, sin embargo, notienen fobia a la escuela. El rechazo puede ser en estos casosfruto de otros problemas de conducta: la vagancia, hacer novj-llos, dificultads con el rendimiento escolar, problemas con ladisciplina de la escuelay/o encasa, conductas predelictivas (ro-bos, peleas entre pandillas, etc.). En la fobia escolar hay una per-manncia del nib en casa durante las horas de colegio con el

con un buen pron stico (tipo l) de los nios con mal pronsticdy con trastomos emocionales ulteriores (tipo 2). Y en segundolugar, remite a la fobia escolar a un probiema ms glod de.conducta dentro del contexto familiai e indica, por el-lo, la imiportancia de irms all del problema de la vuelta del nio al co-legio. No obstante,la limitcin de esta clasificacin dicotmi-

42 Trastornos de ansedadenla infancia

conocimiento de los padres y no est presente la conductasocial (Mndez y Maci,1990a).

Desde la perspectiva de la psicopatologa tradicional,vagancia correlaciona con un tipo de comportamiento psi