tecnica chirurgica pfr - proximal femoral replacement

One Hip - Complete Freedom

Tecnica ChirurgicaPFR - Proximal Femoral Replacement

PFR Surgical Technique A4 Landscape_8.indd 1 13/11/2019 12:56

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Un sistema protesico completamente modulare per il salvataggio degli arti. Permette di affrontare gravi perdite di sostanza ossea nei casi di oncologia, traumatologia o revisione per infezione o scollamento asettico.


La nuova generazione della fissazione

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Sommariop 6-7

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Gamma di prodotti disponibili Principali caratteristiche del sistema

Sommario della tecnica chirurgica: 1 - Planning pre-operatorio & resezione 2 - Preparazione del canale midollare

3a - Preparazione del colletto di fissaggio. Alesatore piano

3b - Preparazione del colletto di fissaggio. Alesatore endostale 4 - Riduzione di prova

5 - Assemblaggio dell'impianto finale

6/7 - Preparazione del cemento ed impianto della protesi 6/7 - Preparazione dello stelo non cementato ed impianto della protesi

p 26 - 27

p 28 - 31

p 32 - 33Appendice I - Estrazione dell'impianto e idrogel DAC® Appendice II - Schema riassuntivo delle misure disponibili Elenco degli impianti p 34- 39


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Lunghezze del corpo diafisario- 35mm

- 50mm

- 65mm

- 80mm

- 95mm

- 110mm

- 125mm

- 140mm

- Estensione 120mm

• Minima resezione possibile = 70mm• Massima resezione possibile = 325mm


• 2 Geometrie di componenti prossimali• 2 Altezze del componente prossimale - 50 & 70mm• CCD 132 gradi• Lateralizzazione diretta senza cambio della

lunghezza• 3 Offset disponibili - 32 / 38 / 45mm

• Sistema di fissaggio universale per tessuti molli / piatto di fissaggio osseo (compatibile con cerchiaggi & viti di fissazione)• 2 Misure di piatto - 50mm & 70mm • Viti di compressione short, medium & long

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• 3 Diametri di colletto(dipendenti dallo stelo)- 26mm

- 30mm

- 36mm

• 1 Lunghezza del canotto fisso- 15mm

• 1 Altezza del collare fisso- 20mm

- 11mm

- 12mm

- 13mm

- 14mm

5 Steli cementati (lunghezza 115mm)- 10mm

- 11mm

- 12mm

- 14mm

- 16mm

22 Steli non cementati (lunghezze 115 & 145mm)- 18mm

- 20mm

- 22mm

- 24mm - 15mm - 16mm - 17mm


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- Caratteristiche principali

Colletto di fissaggio - tecnologia integrata di colletto e sleeve

Sistema esclusivo per la pressurizzazione endo-midollare degli steli cementati


Tecnologia clinicamente testata Adler 3D-Por ®

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FISSAZIONE


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Stabilità di ogni accoppiamento

Strumentazione ergonomica

Sistema semplice e riproducibile


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FUNZIONALITÀ


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Completa libertà rotazionale

Ampia gamma di opzioni disponibili

Disponibilità di opzioni specifiche


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LIBERTÀ


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Sommario della tecnica chirurgica

1 2 3a 3b

Misura/resezione Preparazione del canale midollare

Alesaggio endostale per il colletto di fissazione

Alesaggio piano per il colletto di fissazione


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Riduzione di prova Inserimento dell'impianto finaleTecnica di cementazioneAssemblaggio dell'impianto


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1 - Planning & resezione


Dopo aver adeguatamente esposto il femore prossimale, l'osso viene resecato al livello pianificato. Se il sistema Pantheon viene utilizzato in ambito oncologico, prima di eseguire qualsiasi resezione ossea, occorre rimuovere il tumore e i tessuti molli interessati secondo quanto predeterminato, a meno che non si tratti di una resezione extra-articolare.Utilizzare il righello di resezione femorale incluso nello strumentario per contrassegnare il livello della osteotomia femorale prossimale previsto con una linea orizzontale. Il livello della resezione deve garantire un margine sicuro lontano dal tumore originale e consentire un contatto osseo ottimale per l'impianto.

Posizionando il righello di resezione, notare che il punto di riferimento è l'apice del grande trocantere. Le misure esistenti sul righello di resezione corrispondono alle lunghezze dei corpi universali del sistema Pantheon che sono disponibili con incrementi di 5 e 10mm.

NOTA: L'altezza minima di resezione permessa dal sistema Pantheon è di 70mm. Si prega di riferirsi alla tabella delle pagine 32-33 per verificare le opzioni di resezione disponibili.

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PANTHEON CORPI STELO INTERMEDIDescrizione Misura

L35 35mm

L50 50mm

L65 65mm

L80 80mm

L95 95mm

L110 110mm

PANTHEON CORPO DI ESTENSIONE L120 120mm

L125 125mm

L140 140mm

PANTHEON CORPO PROSSIMALE LISCIO (Ti-6Al-4V)Liscio

PANTHEON CORPO PROSSIMALE FLAT-BACK (Ti-6Al-4V)Flat L - 50mm

(Con vite di bloccaggio)L - 70mm (Con vite di bloccaggio)

Offset 32mm 38mm 45mm 32mm 38mm 45mm

Offset 32mm 38mm 45mm 32mm 38mm 45mm

PANTHEON PLACCA DI SALVATAGGIO CON PUNTE (Ti-6Al-4V)Descrizione


Utilizzare le pinza da resezione Adler Ortho® per eseguire la osteotomia al livello prefissato. A questo punto si può assemblare un impianto di prova corrispondente all'altezza dell'osso resecato.

NOTA: La pinza da resezione è stata disegnata per rendere più semplice l'esecuzione di una osteotomia perpendicolare all'asse diafisario del femore. In caso di necessità è anche disponibile una raspa per regolarizzare la resezione.

PANTHEON PLACCA DI SALVATAGGIO CON PUNTE- L50PANTHEON PLACCA DI SALVATAGGIO CON PUNTE- L70

L - 50mm (Con vite di bloccaggio)

L - 70mm (Con vite di bloccaggio)

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2 - Preparazione del canale midollare

Gli steli endomidollare Pantheon cementati e non cementati sono entrambi diritti ed hanno una lunghezza di 115mm. Utilizzare l'alesatore iniziatore per aprire il canale, e seguire con alesatori di diametro via via crescente fino al raggiungimento del fit desiderato. L'ultimo alesatore utilizzato sarà lasciato in situ e servirà come guida per il successivo alesatore piano (Step 3).

115m

m

NOTA: L'aleasatore endomidollare deve essere affondato sino a che il suo marchio prossimale non sarà allineato con l'osteotomia.

Dopo aver eseguito l'osteotomia occorre preparare il canale midollare. Adler Ortho® fornisce per questo una serie dedicata di alesatori conici.

NOTA: Se si pianifica l'utilizzo di uno stelo cementato, se necessario lasciare lo spazio per il tappo distale.


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Quando si utilizza l'opzione stelo cementato, occorre prevedere un alesaggio di 2mm maggiore rispetto allo stelo che sarà impiantato al fine di consentire un mantello di cemento circonferenziale di 1mm attorno allo stelo. Ad esempio, uno stelo da 16mm avrà bisogno di un alesatore da 18mm.

Quando si utilizza uno stelo non cementato, la tecnica di alesaggio utilizzata dipenderà da una serie di fattori quali l'età del paziente, la qualità ossea, la curvatura del femore residuo, ecc. Il diametro dell'alesatore finale corrisponde alla stessa dimensione dello stelo definitivo.Ogni stelo non cementato ha ulteriori 0,2mm di press-fit circonferenziali.

Steli cementati

Steli non cementati

(*) A richiesta sono disponibili steli non cementati retti con lunghezza 145mm

PANTEHON COLLETTI DI FISSAZIONE (Ti-6Al-4V)Steli cementati

Diametro del colletto Compatibile con steli di diametro

Small 26mm 10mm 11mm 12mm 14mm 16mm

Medium 30mm 11mm 12mm 14mm 16mm

Large 36mm 11mm 12mm 14mm 16mm

PANTEHON COLLETTI DI FISSAZIONE (Ti-6Al-4V)Steli non cementati

Diametro del colletto Compatibile con steli di diametro

Small 26mm 11mm 12mm 13mm 14mm 15mm 16mm 17mm 18mm 20mm

Medium 30mm 11mm 12mm 13mm 14mm 15mm 16mm 17mm 18mm 20mm 22mm 24mm

Large 36mm 11mm 12mm 13mm 14mm 15mm 16mm 17mm 18mm 20mm 22mm 24mm


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L'alesatore dello stelo endomidollare lasciato in situ fornisce il perno per stabilizzare l'alesatore piano utilizzato per preparare la base ossea di appoggio su cui si alloggerà il colletto di fissazione.

I colletti di fissazione sono disponibili in 3 diametri (26mm / 30mm /36mm) e si adattano al diametro dello stelo selezionato. Per esempio uno stelo da 11mm sarà compatibile con il colletto da 11mm.

3a - Preprazione del colletto di fissazione con alesatore piatto


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In caso di osso molto osteoporotico con corticali di spessore inferiore ai 3mm può essere opportuno eseguire un cerchiaggio profilattico onde ridurre il rischio di fratture.

Adler Ortho® inoltre fornisce l'opzione di utilizzare un colletto di fissazione cilindrico privo della porzione endostale.

3b - Preparazione del colletto di fissazione con alesatore endostale

1 42 3


Una volta utilizzato l'alesatore piano delle dimensioni appropriate alesare progressivamente l'osso endostale con alesatori a colletto sequenziali fino al raggiungimento dell'appropriata dimensione del colletto.

Ogni alesatore del colletto di fissazione corrisponde alla dimensione dello stelo che sarà impiantato.

Assicurarsi di alesare sino a che il disco di stop sarà ben a contatto con l'osteotomia in modo da permettere un accurato posizionamento del colletto definitivo. Una ulteriore verifica può essere eseguita utilizzando gli impianti di prova. Nel caso in cui il colletto di prova si arrestasse a più di 2mm dalla osteotomia eseguire nuovamente l'alesaggio midollare.

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Una volta completata la preparazione dell'alloggiamento per il colletto di fissazione, selezionare il corpo stelo intermedio più appropriato e la parte prossimale che meglio approssima l'anatomia del paziente (lunghezza della gamba ed offset).

Se la riduzione di prova ha dato risultati soddisfacenti, assemblare i componenti protesici definitivi.

NOTA: In caso di steli non cementati l'alesatore endomidollare rimane in situ e si assembla con gli altri componenti per eseguire la riduzione di prova.

4 - Riduzione di prova


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5 - Assemblaggio dell'impianto

NOTA: I vari componenti della protesi si assemblano fra loro grazie ad un sistema di coni morse. Ci si deve pertantoattendere, dopo l'assemblaggio, di avere 1mm di spazio fra i vari componentiprotesici.

1

Il cono morse dello stelo va alloggiato nella cavità inferiore della basetta di assemblaggio. Il colletto va impattato sullo stelo utilizzando l'apposito tubo impattatore.

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Impattare lo stelo sul corpo intermedio dello stelo sempre utilizzando il tubo impattatore.

3

Assemblare la parte prossimale sul corpo intermedio sempre utilizzando l'impattatore.

4

Una volta fissata la versione desiderata del corpo prossimale della protesi procedere ad avvitare la vite di fissaggio sulla spalla della protesi.


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Preparare il canale midollare per la cementazione. Quando possibile posizionare un tappo per cemento 10mm più distale rispetto alla punta dello stelo. Uno specifico strumento pressurizzatore del cemento viene fornito per ogni stelo cementato. Posizionare lo strumento pressurizzatore. La cementazione avverrà attraverso il canale dello strumento.

6/7 - Cementazione ed impianto

Il Chirurgo può utilizzare il cemento di sua scelta. Riempire il canale di cemento mantenendo la pressurizzazione del canale.


Rimuovere lo strumento pressurizzatore durante la fase di indurimento del polimero, verificare le condizioni dell'osso e posizionare manualmente l'impianto definitivo in situ.

Nel momento in cui l'impianto sta per posizionarsi completamente, e prima che il colletto di fissazione incominci ad entrare nel canale midollare, accertarsi di eliminare qualunque eccesso di cemento eventualmente estruso prossimalmente e definire la rotazione appropriata dell'impianto.

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Quando il colletto di fissazione si trova 3mm/4mm distante dalla linea della osteotomia impattare l'impianto sino a che non sarà completamente posizionato.


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6/7 - Preparazione e posizionamento della protesi non cementata

Dopo aver assemblato lo stelo ed il colletto di fissazione impattarli nel canale midollare precedentemente preparato.Prendere il corpo intermedio selezionato, posizionarlo sul cono morse e ruotarlo sino a che non si incastrerà sul resto dell'impianto. A questo punto impattare i due componenti.

Posizionare il corpo prossimale più appropriato e ruotarlo sino a che non si avrà raggiunto la versione ideale per il paziente che si sta trattando.Una volta decisa la versione impattare i componenti.Procedere poi ad avvitare la vite di bloccaggio L-50mm od L-70mm sulla spalla laterale dell'impianto, serrandola con la apposita chiave dinamometrica.


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Appendice I - Estrazione


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Si noti come se necessario sia ancora possibile correggere la versione dell'impianto anche dopo aver impattato la testina sull'impianto.

Per cambiare la versione di una protesi già impiantata occorre:

1. Avvitare la la apposita vite per l'estrazione del corpo prossimale(Lunga L-50mm oppure L-70mm) sulla spalla laterale dell'impianto ed applicare una coppia sufficiente per disassemblare il cono morse. La chiave esagonale da 5mm va utilizzata a questo scopo.

2. Correggere la versione femorale e re-impattare i componenti della protesi.

3. Avvitare la vite di bloccaggio L-50mm oppure L-70mm sul corpo prossimale dell'impianto e serrarla con la chiave dinamometrica.

NOTA: Occorre accertarsi di non trasmettere forze rotazionali all'interfaccia fra il colletto e l'osso. Per questo durante il riposizionamento della componente prossimale della protesi va utilizzato l'apposito strumento applicandolo al cono morse dello stelo.

Nel caso che in qualunque momento sia necessario disassemblare il corpo intermedio dell'impianto, utilizzare la vite a verme con testa esagonale da 5mm. La vite va applicata in uno dei tre fori esistenti sul corpo dell'impianto ed ha la funzione di disassemblare in maniera controllata il cono morse.


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IL MECCANISMO DELL'INFEZIONE SEGUE TRE STADI CHE SI SUSSEGUONO IN RAPIDA SUCCESSIONE

IL MECCANISMO DELL'INFEZIONE E LA GARA PER LA SUPERFICIE

In caso di contaminazione della superficie dell'impianto, la colonizzazione da parte di agenti patogeni provoca la formazione di una barriera chiamata Biofilm.

Il biofilm è una matrice polimerica impermeabile, in grado di rendere la colonia batterica resistente sia agli antibiotici sistemici che al sistema immunitario dei pazienti.

Gli agenti patogeni incominciano ad aderire sulla superficie dell'impianto.

Gli agenti patogeni incominciano a moltiplicarsi e si fissano in maniera irreversibile all'impianto.

In assenza di reazioni da parte dell'organismo, la colonia batterica inizia a produrre il Biofilm.


Subito dopo l'intervento Pochi minuti dopo l'intervento Poche ore dopo l'intervento

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L'IDROGEL DAC®: L'EFFETTO BARRIERA

IL MECCANISMO DIFENSIVO DELL'IDROGEL DAC® PUÒ ESSERE ILLUSTRATO IN TRE STATI SUCCESSIVI

La superficie della protesi viene uniformemente ricoperta con l'Idrogel DAC®.

In caso di contaminazione la adesione batterica alla superficie dell'impianto viene ostacolata dall'Idrogel DAC® e dalle sue caratteristiche idrofiliche.

I batteri sono respinti nella forma plantonica e aggrediti dal sistema immunitario del paziente e dall'antibiotico sistemico.

L'applicazione dell'iderogel DAC® ostacola la abilità degli agenti patogeni di colonizzare la superficie degli impianti, quindi anche quella di formare colonie e di produrre Biofilm.

Il DAC® infatti agisce come una barriera temporanea garantendo un efficace meccanismo preventivo alle infezioni post-chirugiche causate da contaminazioni batteriche.


Immediatamente prima dell'Impianto

Immediatamente dopo l'impianto

Pochi giorni dall'impianto

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Pantheon corpo prossimale - Liscio - L50mmCodice Descrizione Offset

0200310 SHORT 32mm

0200320 MEDIUM 38mm

0200330 LONG 45mm

Pantheon corpo prossimale - Liscio - L70mmCodice Descrizione Offset

0200315 SHORT 32mm

0200325 MEDIUM 38mm

0200335 LONG 45mm

Pantheon corpo prossimale - Flat - L50mm

Codice Descrizione Offset

0200210 SHORT 32mm

0200220 MEDIUM 38mm

0200230 LONG 45mm

Pantheon corpo prossimale - Flat - L70mm

Codice Descrizione Offset

0200215 SHORT 32mm

0200225 MEDIUM 38mm

0200235 LONG 45mm

Pantheon placca di salvataggio con punteCodice Descrizione

0200710

0200715

Pantheon placca di salvataggio con punte - Viti di compressione

Codice Descrizione

0200750 SHORT

0200760 MEDIUM

0200770 LONG

Componenti Pantheon PFR

Pantheon vite di bloccaggio del corpo prossimaleCodice Descrizione

0200090 Pantheon vite di bloccaggio del corpo prossimale - L50

0200095 Pantheon vite di bloccaggio del corpo prossimale - L70


Pantheon placca di salvataggio con punte - L50mm

Pantheon placca di salvataggio con punte - L70mm

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Pantheon collare di connessioneCodice Descrizione Misura

0201000 Ø 26 per Stelo Ø 10 26mm

0201010 Ø 26 per Stelo Ø 11 26mm

0201110 Ø 30 per Stelo Ø 11 30mm

0201210 Ø 36 per Stelo Ø 11 36mm

0201020 Ø 26 per Stelo Ø 12 26mm

0201120 Ø 30 per Stelo Ø 12 30mm

0201220 Ø 36 per Stelo Ø 12 36mm

0201030 Ø 26 per Stelo Ø 13 26mm

0201130 Ø 30 per Stelo Ø 13 30mm

0201230 Ø 36 per Stelo Ø 13 36mm

0201040 Ø 26 per Stelo Ø 14 26mm

0201140 Ø 30 per Stelo Ø 14 30mm

0201240 Ø 36 per Stelo Ø 14 36mm

0201050 Ø 26 per Stelo Ø 15 26mm

0201150 Ø 30 per Stelo Ø 15 30mm

0201250 Ø 36 per Stelo Ø 15 36mm

0201060 Ø 26 per Stelo Ø 16 26mm

0201160 Ø 30 per Stelo Ø 16 30mm

0201260 Ø 36 per Stelo Ø 16 36mm

Pantheon collare di connessioneCodice Descrizione Misura

0201070 Ø 26 per Stelo Ø 17 26mm

0201170 Ø 30 per Stelo Ø 17 30mm

0201270 Ø 36 per Stelo Ø 17 36mm

0201080 Ø 26 per Stelo Ø 18 26mm

0201180 Ø 30 per Stelo Ø 18 30mm

0201280 Ø 36 per Stelo Ø 18 36mm

0201090 Ø 26 per Stelo Ø 20 26mm

0201190 Ø 30 per Stelo Ø 20 30mm

0201290 Ø 36 per Stelo Ø 20 36mm

0201193 Ø 30 per Stelo Ø 22 30mm

0201293 Ø 36 per Stelo Ø 22 36mm

0201196 Ø 30 per Stelo Ø 24 30mm

0201296 Ø 36 per Stelo Ø 24 36mm

Pantheon colletto di connessione cilindricoCodice Descrizione Misura

0205000 Ø 26 PER STELI Ø 10-11 26mm

0205100 Ø 30 PER STELI Ø 10-11 30mm

0205200 Ø 36 PER STELI Ø 10-11 36mm

0205010 Ø 26 PER STELI Ø 12-13-14-15-16 26mm

0205110 Ø 30 PER STELI Ø 12-13-14-15-16 30mm

0205210 Ø 36 PER STELI Ø 12-13-14-15-16 36mm

0205020 Ø 26 PER STELI Ø 17-18-19-20 26mm

0205120 Ø 30 PER STELI Ø 17-18-19-20 30mm

0205220 Ø 36 PER STELI Ø 17-18-19-20 36mm

0205130 Ø 30 PER STELI Ø 22-24 30mm

0205230 Ø 36 PER STELI Ø 22-24 36mm

* Pantheon colletti di connessione ricoperti di Ha sono disponibili a richiesta.

* Pantheon colletti di connessione cilindrici ricoperti di Ha sono disponibili a richiesta.


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Pantheon steli cementati - L115Codice Descrizione Misura

0280510 L115 Ø 10 10mm

0280511 L115 Ø 11 11mm

0280512 L115 Ø 12 12mm

0280514 L115 Ø 14 14mm

0280516 L115 Ø 16 16mm


Pantheon corpi intermediCodice Descrizione Misura

0200910 L35 35mm

0200920 L50 50mm

0200930 L65 65mm

0200940 L80 80mm

0200950 L95 95mm

0200960 L110 110mm

0200965 Pantheon corpo intermedio di estensione - L120 120mm

0200970 L125 125mm

0200980 L140 140mm


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PANTHEON SALVAGE CEMENTED STEM - L115

REF Description Size

0280510 L115 Ø 10 10mm

0280511 L115 Ø 11 11mm

0280512 L115 Ø 12 12mm

0280514 L115 Ø 14 14mm

0280516 L115 Ø 16 16mm

Pantheon steli non cementati - L115Codice Descrizione Misura

0200511 L115 Ø 11 11mm

0200512 L115 Ø 12 12mm

0200513 L115 Ø 13 13mm

0200514 L115 Ø 14 14mm

0200515 L115 Ø 15 15mm

0200516 L115 Ø 16 16mm

0200517 L115 Ø 17 17mm

0200518 L115 Ø 18 18mm

0200520 L115 Ø 20 20mm

0200522 L115 Ø 22 22mm

0200524 L115 Ø 24 24mm

Pantheon steli non cementati - L145Codice Descrizione Misura

0201511 L145 Ø 11 11mm

0201512 L145 Ø 12 12mm

0201513 L145 Ø 13 13mm

0201514 L145 Ø 14 14mm

0201515 L145 Ø 15 15mm

0201516 L145 Ø 16 16mm

0201517 L145 Ø 17 17mm

0201518 L145 Ø 18 18mm

0201520 L145 Ø 20 20mm

0201522 L145 Ø 22 22mm

0201524 L145 Ø 24 24mm

* Steli Pantheon non cementati ricoperti di Ha sono disponibili a richiesta.


38

Testine modulari in lega CoCrMo cono 12/14Codice Descrizione Misura

0524221 Ø 22 Short -2mm

0524222 Ø 22 Medium 0mm

0524223 Ø 22 Long +2mm

Codice Descrizione Misura

0520281 Ø 28 Short -3.5mm

0520282 Ø 28 Medium 0mm

0520283 Ø 28 Long +3.5mm

0520284 Ø 28 Extra Long +7mm


0540361 Ø 36 Short -4mm

0540362 Ø 36 Medium 0mm

0540363 Ø 36 Long +4mm



0540401 Ø 40 Short -4mm

0540402 Ø 40 Medium 0mm

0540403 Ø 40 Long +4mm



0540321 Ø 32 Short -4mm

0540322 Ø 32 Medium 0mm

0540323 Ø 32 Long +4mm




39

Testine modulari in ceramica Biolox Delta cono 12/14Codice Descrizione Misura

0514281

0514282

0514283

0514321

0514322

0514323

0514361

0514362

0514363

0514401

0514402

0514403

Note


Ø 28 Short

Ø 28 Medium

Ø 28 Long

Ø 32 Short

Ø 32 Medium

Ø 32 Long

Ø 36 Short

Ø 36 Medium

Ø 36 Long

Ø 40 Short

Ø 40 Medium

Ø 40 Long

-3.5mm

0mm

+3.5mm

+4mm

0mm

-4mm

+4mm

0mm

-4mm

+4mm

0mm

-4mm

40

Note


41

Note


42

Note


43

Note


CodicePantheon PFR Tec. Chir. T0020

ADLER ORTHO SpA Nucleo Produttivo -Uffici DirezionaliVia dell’Innovazione 9 20032 Cormano (Mi) Tel +39 02 6154371 Fax +39 02 615437222

Powder Manufacturing Leader


ADLER ORTHO SpA Ufficio di Bologna Via Guelfa 940138 BolognaTel. +39-051-533266 Fax +39-051-538772

ADLER ORTHO SpA Ufficio di VeronaVia Pacinotti 4B 37135 VeronaTel. +39-045-8230327 Fax +39-045-8230660

ADLER ORTHO SpA Ufficio di RomaVia delle Benedettine 86 00135 RomaTel. +39 06 30600445 Fax +39 06 30601361

tecnica chirurgica pfr - proximal femoral replacement

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