Istituto di

Clinica Chirurgica Generale

e Terapia Chirurgica

Direttore: Prof. Gennaro Liguori

Università degli Studi di Trieste

Padova, 9 Febbraio 2007Padova, 9 Febbraio 2007

C. DOBRINJAC. DOBRINJA, M. ROSEANO, M. PRAVATO, G. LIGUORI, M. ROSEANO, M. PRAVATO, G. LIGUORI

““Considerazioni su un caso clinico di trauma Considerazioni su un caso clinico di trauma pancreatico”pancreatico”

Società Triveneta di Chirurgia Società Triveneta di Chirurgia

TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO

• Ragazzo di 26 anni• Trauma addominale (partita di calcio)• Ricoverato in altra sede e dimesso• 24 h dal trauma:- dolore trafittivo continuo, localizzato in epigastrio e irradiato alla regione sovrascapolare sinistra- nausea, vomito- chiusura dell’alvo a feci e gas

TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO

P.A.: 110/65 mmHg;F.C.: 120 bpm;

ES.LAB.: Leucocitosi neutrofila; Iperamilasemia (1228U/L);

E.O.: Addome acuto.

TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO

TC ADDOME con m.d.c.*:“Disomogeneità parenchimale al passaggio tra corpo e coda del pancreas con soluzione di continuità del profilo ghiandolare, modico versamento libero nei settori peri-pancreatici adiacenti.”

*Istituto di Radiologia. Università degli Studi di Trieste

TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO

RMN ADDOME *:“Disomogeneità di segnale al passaggio fra corpo e coda del pancreas, incremento del versamento liquido segnalato alla TC.”

*Istituto di Radiologia. Università degli Studi di Trieste

TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO

- Resezione corporo-caudale del pancreas in tessuto sano a livello della vena mesenterica superiore- Splenectomia di necessità- Drenaggio della loggia splenica e pancreatica.

INTERVENTO CHIRURGICO

TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO

- - PANCREAS: “Sezioni di parenchima PANCREAS: “Sezioni di parenchima pancreatico con aree emorragiche e di pancreatico con aree emorragiche e di steatonecrosi”steatonecrosi”-MILZA: “Sezioni di parenchima splenico privo MILZA: “Sezioni di parenchima splenico privo di lesioni di rilievo”di lesioni di rilievo”

ESAME ISTOLOGICO DEL PEZZOESAME ISTOLOGICO DEL PEZZOOPERATORIOOPERATORIO

TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO

- dimesso in 18° giornata p.o. in buone condizioni generali con il tubo di drenaggio in sede di raccolta in loggia pancreatica - riaccolto due giorni dopo per la comparsa di febbre con importante leucocitosi- necrosectomia e drenaggio sia della raccolta peripancreatica sottodiaframmatica sinistra sia di un consensuale versamento pleurico sinistro- drenaggio TC guidato di un’ulteriore raccolta nell’ipocondrio sinistro e terapia antibiotica ed antimicotica-dimissione in 24° giornata p.o.

DECORSO POST-OPERATORIO

TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO

Il follow-up a distanza di 12 mesi Il follow-up a distanza di 12 mesi conferma il pieno benessere del Pazienteconferma il pieno benessere del Paziente

FOLLOW-UPFOLLOW-UP

TRAUMA DEL PANCREAS

- Sono rari- Sono rari- 3% di tutti i traumi chiusi dell’addome nella 3% di tutti i traumi chiusi dell’addome nella popolazione adultapopolazione adulta- Mortalità e morbilità molto elevateMortalità e morbilità molto elevate- Il danno parenchimale è direttamente Il danno parenchimale è direttamente responsabile del decesso solo nel 5-10% dei responsabile del decesso solo nel 5-10% dei casicasi- Ritardo diagnostico causato dall’estrema Ritardo diagnostico causato dall’estrema variabilità del quadro clinicovariabilità del quadro clinico

TRAUMA DEL PANCREAS

- Non univoche indicazioni sul trattamento in Non univoche indicazioni sul trattamento in situazioni di trauma pancreatico isolato in cui non vi è situazioni di trauma pancreatico isolato in cui non vi è indicazione alla laparotomia per gravi emorragie o indicazione alla laparotomia per gravi emorragie o per lesione di altri organi od apparatiper lesione di altri organi od apparati

- L’indicazione viene posta sull’esistenza o meno di L’indicazione viene posta sull’esistenza o meno di una lesione del dotto di Wirsunguna lesione del dotto di Wirsung

- L’integrità del dotto di Wirsung non può essere L’integrità del dotto di Wirsung non può essere sempre documentata con sicurezza dalle indagini sempre documentata con sicurezza dalle indagini preoperatoriepreoperatorie

TRAUMA DEL PANCREAS

- Dolore di tipo trafittivo, irradiato - Dolore di tipo trafittivo, irradiato posteriormente, che può presentarsi subito dopo posteriormente, che può presentarsi subito dopo il trauma o con qualche ora di ritardoil trauma o con qualche ora di ritardo

QUADRO CLINICO

TRAUMA DEL PANCREAS

- Iperamilasemia- Iperamilasemia- IperlipasemiaIperlipasemia- Leucocitosi neutrofilaLeucocitosi neutrofila

ES. LABORATORIO

TRAUMA DEL PANCREAS

-TC multislice con m.d.c:TC multislice con m.d.c: ingrossamento della ingrossamento della ghiandola, la presenza di frattura pancreatica ipodensa, ghiandola, la presenza di frattura pancreatica ipodensa, liquido peripancreatico e infiltrazione del tessuto adiposo liquido peripancreatico e infiltrazione del tessuto adiposo peripancreatico e/o delle fasce anteriori pararenaliperipancreatico e/o delle fasce anteriori pararenali- PRM:PRM: la rottura del Wirsung viene messa in evidenza con la rottura del Wirsung viene messa in evidenza con un’ interruzione focale e con una dilatazione prossimale. Utile un’ interruzione focale e con una dilatazione prossimale. Utile anche per visualizzare raccolte peripancreatiche o peritonealianche per visualizzare raccolte peripancreatiche o peritoneali

- - ERCP:ERCP: nel trattamento delle lesioni duttali mediante il nel trattamento delle lesioni duttali mediante il posizionamento di stent nel dotto pancreaticoposizionamento di stent nel dotto pancreatico

ES. STRUMENTALI

TRAUMA DEL PANCREAS

- Nei soggetti emodinamicamenteNei soggetti emodinamicamente instabili instabili la la laparotomia esplorativalaparotomia esplorativa, effettuata con l’intento , effettuata con l’intento di controllare l’emorragiadi controllare l’emorragia-Nei Pazienti Nei Pazienti stabilistabili, dopo aver attuato la , dopo aver attuato la diagnosi con tecniche di imaging, va presa in diagnosi con tecniche di imaging, va presa in considerazione il considerazione il tipo tipo di lesione, la di lesione, la sedesede e e l’estensione della stessa, che va classificata in l’estensione della stessa, che va classificata in base all’eventuale base all’eventuale coinvolgimentocoinvolgimento del dotto di del dotto di Wirsung Wirsung e dele del duodeno duodeno..

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

CLASSIFICAZIONE sec. LUCAS

Classe I Contusione o lacerazione del pancreas con un limitato coinvolgimento del parenchima. Wirsung integro. Assenza di coinvolgimento del duodeno

Classe II Lacerazione, perforazione o sezione completa del corpo e della coda con coinvolgimento del dotto di Wirsung. Assenza di coinvolgimento del duodeno

Classe III Schiacciamento, perforazione o sezione completa della testa del pancreas. Assenza di coinvolgimento del

duodeno

Classe IVa Coinvolgimento combinato del duodeno e del pancreas. Compromissione limitata del pancreas

Classe IVb Coinvolgimento combinato del duodeno e del pancreas. Compromissione grave del pancreas (rottura del dotto di Wirsung)

TRAUMA DEL PANCREAS

- CONSERVATIVO- CONSERVATIVO

- CHIRURGICOCHIRURGICO

TRATTAMENTO

TRAUMA DEL PANCREAS

- In tutti i casi in cui non vi è interessamento del - In tutti i casi in cui non vi è interessamento del WirsungWirsung e non vi sono lesioni addominali che lesioni addominali che impongano la laparotomiaimpongano la laparotomia

- Sorveglianza e monitoraggio del Paziente in Sorveglianza e monitoraggio del Paziente in ambiente chirurgicoambiente chirurgico

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

TRAUMA DEL PANCREAS

- Laparotomia esplorativa: controllo Laparotomia esplorativa: controllo dell’emorragia conseguente il traumadell’emorragia conseguente il trauma- Attenta valutazione della lesione pancreatica Attenta valutazione della lesione pancreatica che deve mirare all’individuazione della che deve mirare all’individuazione della presenza o meno di rottura del Wirsung e presenza o meno di rottura del Wirsung e all’associazione o meno di una lesione all’associazione o meno di una lesione duodenale.duodenale.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

TRAUMA DEL PANCREAS

- Lesioni di- Lesioni di Classe II Classe II (rottura Wirsung certa o altamente (rottura Wirsung certa o altamente probabile) e la lesione pancreatica è localizzata a livello del probabile) e la lesione pancreatica è localizzata a livello del corpo o della coda: corpo o della coda:

- Asportazione distale del pancreas, evitando - Asportazione distale del pancreas, evitando possibilmente la splenectomiapossibilmente la splenectomia

- Trattamento conservativo, drenaggio pseudocisti - Trattamento conservativo, drenaggio pseudocisti pancreaticapancreatica

- Posizionamento endoprotesi all’interno del Wirsung - Posizionamento endoprotesi all’interno del Wirsung per via endoscopicaper via endoscopica

TRATTAMENTO CHIRURGICO

CONCLUSIONI 1. Pazienti con trauma all’addome superiore e

sintomatologia dolorosa tipica, devono far pensare ad un trauma pancreatico (amilasemia).

2. La tempestività nel riconoscimento della lesione, nella determinazione della sede e dell’estensione della stessa e, se necessario, il tempestivo trattamento chirurgico risultano indispensabili.

3. La ricerca di lesioni gravi con compromissione duttale o lesioni associate del duodeno rappresenta la chiave decisionale per il trattamento.