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PERITONITI

CENNI DI ANATOMIA

IL PERITONEO il peritoneo è una struttura mesoteliale di derivazione mesodermica. E' una sierosa formata da mesotelio che poggia su un sottile strato di connettivo, in cui ci sono i vasi linfatici. La sua superficie è molto estesa, 1,5 – 2 mq.

Normalmente roseo, sottile e lucente, queste caratteristiche cambiano se arrecato danno (microbiologico, chimico, traumatico). E' formato da due foglietti:

p. parietale: riveste la parete addominale, logge sottodiaframmatiche, cavo del Douglas. p. viscerale: riveste in parte o completamente i visceri. (parete posteriore del duodeno e porzione inferiore del retto sono extrapeirtoneali).

Tra i quali è compresa la CAVITA' PERITONEALE: è una cavità virtuale, nell'uomo chiusa, nella donna invece potenzialmente aperto, pertugio attraverso ostio tubarico (tra ovaio e tuba di Falloppio) → comunicazione con l'esterno. Nelle donne giovani potenziale sviluppo dio peritoniti primitive.

Fisiologicamente non contiene gas, pochissimi liquidi: mai oltre i 50-100 cc di liquido, la cui funzione è quella di favorire lo scorrimento meccanico delle anse.

GRANDE OMENTO è una struttura ben vascolarizzata, abbondanza di vasi linfatici, grande capacità di clearance. E' anche molto mobile, in caso di processo infiammatorio e poi infettivo acuto migra verso tali sedi cercando di tamponare, potere plastico dell'omento.

A fini diagnostici è utile suddividere la cavità peritoneale in due regioni, separati da colon tv e mesocolon (meso = accollamento dei due foglietti con vasi e nervi). A loro volta le regioni sono suddivise il logge diaframmatiche:

1. Sopramesocolica : • sottodiaframmatica dx e sx (loggia splenica)• periepatica sx• sottoepatica dx e sx • cavità degli epiploon (tra parete e parete anteriore del pancreas)queste logge comunicano tra loro attraverso forame di Wislow.

2. Sottomesocolico, a sua volta suddiviso in: • regio ileale centrale• recesso del Douglas• docce paracoliche

Sono spazi fondamentali per la gestione dei liquidi all'interno della cavità , in quanto in queste aree si esplicano in modo più importante le FUNZIONI del peritoneo:

1. RIASSORBIMENTO liquidi in eccesso. 2. CLEARANCE batterica e tossine.

I fattori determinanti funzionalità e direzione di circolazione nel peritoneo sono:

1. Le cellule mesoteliali hanno un orletto a spazzola che garantisce i processi di riassorbimento. In situazioni flogistiche invece assumono caratteri secernenti.

2. Nelle logge sottodiaframmatiche, tra le cellule mesoteliali, si trovano dei gap intercellulari,che garantiscono una comunicazione diretta con i vasi linfatici sottomesoteliali, fondamentali per i processi di riassorbimento e filtrazione. La presenza di una P negativa, che mantiene una direzione dal peritoneo alla rete linfatica, garantisce tale riassorbimento: le tossine quindi non permangono nel peritoneo.

3. La circolazione nel peritoneo ha un moto ascensionale, seguendo un gradiente pressorio verso l'alto.

In caso di INFIAMMAZIONE il peritoneo perde le sue funzione pertanto

• Non riassorbe i liquidi.Se accumulo di liquido questo si sposta nelle zone a P positiva, cioè

1. docce parietocoliche di dx e sx2. recesso del Douglas

detti anche COLLETTORI ADDOMINALI in cui appunto, terminato un intervento, vengono posizionati i drenaggi, in particolare docce parietocoliche.

• Perde la sua funzione di clearance.Se le tossine permangono nel circolo sistemico, questo provoca peritonite che prima ha solo compromissione locale, poi più estesa con sepsi. Il processo ha prima carattere infiammatorio locale, poi diventa infettivo con compromissione generalizzata.

PERITONITI CRONICHE

è ad esempio quella della TBC, non saranno trattate.

PERITONITI ACUTE

infiammazione del peritoneo che può manifestarsi come

1. PERITONITE GENERALIZZATA (PAG) I, II, III.2. PERITONITE CIRCOSCRITTA detta anche impropriamente ascesso intraperitoneale,

la raccolta di pus viene circoscritta dal peritoneo, in primis dall'omento, quindi non si ha la classica parete dell'ascesso, tessuto di granulazione, bensì la parete di organi vicini ad arginare la raccolta di pus.

PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA (PAG)

Flogosi acuta estesa a tutta la sierosa peritoneale.

La causa sono agenti chimici o batterici (una peritonite chimica nel giro di un paio d'ore diventa una peritonite batterica.)

Il decorso è acuto con un interessamento dello stato generale di doppia natura. • Terzo settore: peritoneo raccoglie una grande quantità di liquido a scapito del

compartimento vascolare. → shock ipovolemico.• Riassorbimento di sostanze tossiche. → shock settico.

CLASSIFICAZIONE CLASSICA:

1. PRIMITIVE: sono il 5-10% di tutte le peritoniti non II che sono la tipologia più fq. Sono generalmente monomicrobiche.

2. SECONDARIE: le più frequenti, dovute a • diffusione flogosi intraperitoneale ( appendicite, colecistite) • traumatici (rottura milza, peritonite chimica)• post operatorie

3. TERZIARIE:in terapia intensiva, esordiscono come II, se trattamento non è adeguato riacutizzazione del processo flogistico con sovra infezione. Es pseudomonas meticillino resistente + infezione micotica.

Le peritoniti secondarie si distinguevano in

• NOSOCOMIALI il paziente la contrae in ospedale.

• DI COMUNITA' il paziente arriva all'ospedale da casa.

Il distinguo è la flora batterica, che nelle infezioni nosocomiali è spesso multiresistente agli antibiotici.

Oggi si tende a distinguerle tra:

• COMUNITARIE

• ASSOCIATE ALL'ASSISTENZA pazienti che provengono da strutture in cui la flora batterica è simile a quella dell'ospedale, cioè resistente a trattamenti, come strutture sanitarie, case di riposo... Nelle peritoniti legate all'assistenza, un pz, per es, ricoverato per altro motivo, come uno scompenso cardiaco congestizio, può andare incontro a perforazione di un'ulcera o un diverticolo.

E' quindi opportuno fare attenzione al tipo di pz e alla struttura da cui proviene, questo permette già di orientare una terapia adeguata: pz ad alto o a basso rischio.

P.A.G. Tipo I

La più rara (12% casi tot).

Di norma la causa principale è infezione batterica, in assenza di infezione documentabile:

1. spontanea del bambino: i batteri arrivano in sede per via ematogena di solito da altri focolai come tonsilliti, faringiti, polmoniti, saranno quindi streptochocchi o pneumococchi. Rappresentano in 10% delle appendiciti acute.

2. della giovane donna: via transtubarica permette la comunicazione con l' ambiente esterno,specie clamidia. Si parla anche di pelviperitonite perchè ??????

3. del paziente dializzato: invasione diretta ab estrinseco, tramite catetere peritoneale. Pz con IRC e dialisi peritoneale possono andare incontro ad infezione o infiammazione da germi soprattutto cutanei (staffilo aureus) spesso multiresistenti.

4. spontanea del cirrotico: pz con malattia cronica scompensata del fegato ascite e→ traslocazione di G- da intestino e colon in cavità libera peritoneale. A questo va aggiunto deficit di proteine e mediatori della fase acuta, il pz ha difese minori (immunodepresso, iperammoniemico) con maggior possibilità di infezione e sviluppo di complicanze, anche se la carica batterica è modesta.

P.A.G. Tipo II

Le cause possono essere varie.

Perforazione di un viscere endoaddominale.

• Ulcera gastrica o duodenale: (l'ulcera peptica è una malattia medica e non chir.: in chirurgia si vedono ulcere complicate, perforate).Complicanza abbastanza fq di ulcera gastrica o duodenale è emorragia (trattata con endoscopia). Per perforarsi, ulcera deve essere localizzata a livello della parete anteriore del duodeno e dello stomaco. Se si perfora posteriormente comunica con la retrocavità degli epiploon e il processo si circoscrive. E' difficile che l'ulcera della parete posteriore si perfori, è più facile che vada incontro ad emorragia, dato il passaggio dell'arteria gastroduodenale. Emostasi temporanea come prima risposta, ma se c'è fondo necrotico dell'ulcera l'emorragia continua, inizialmente si avrà peritonite chimica. Dalla perforazione di un viscere cavo come prima cosa esce aria, e poi il contenuto:

• succo gastrico: carica batterica bassa.• Bile: può essere sterile.• Materiale digestivo

• Appendicite: la flogosi deve essere estesa a tutti gli strati e deve esserci anche una componente di germi G-, si ha una peritonite batterica da subito. Se il quadro è molto grave, l'appendice può anche autoamputarsi.

• Colecistite gangrenosa: deve esserci processo infettivo da germi anaerobi unito a colecistite litiasica. Talvolta può arrivare allo stato di gangrena senza calcoli, come succede in un pz diabetico.

• Diverticolo del sigma: malattia degenerativa molto fq, 60% dei pz > 60 anni. • Diverticolo di Meckel, più raro.

• Megacolon tossico: è la complicanza pià infausta della rettocolite ulcerosa, malattia infiammatoria del colon.

• Perforazione diastasica dle cieco, peritonite batterica.• Neo maligna del colon, specie del sx raro. →• Neo maligna tenue, sarà ancora più raro perchè hanno un decorso lento.

Tra le possibilità elencate, ho peritonite chimica solo nelle perforazioni di ulcera gastrica e duodenale.

Da propagazione di un focolaio infiammatorio addominale:

• appendicite acuta (anche se oggi è improbabile che da un focolaio di appendicite si arrivi a PAG II).

• Colecistite acuta, litiasica e non. • Diverticolite (manifestazione clinica più frequente di diverticolo del sigma e colon sx).• Ileite: raro, evoluzione acuta del morbo di Crohn. • Ascesso epatico, mooolto raro. • Patologie degli annessi: annessiti e salpingiti acute → pelviperitonite.

La carica batterica deve essere elevata e il pz molto compromesso, è pià probabile una P. A. circoscritta che generalizzata. (ileo-salpingite sottomesocolon ; ascesso epatico-colecisti → → sopramesocolon).

Da ischemia con evoluzione gangrenosa di viscere cavo (vedi infarto intestinale)

Sarà soprattutto per patologie a carico delle vene: mesenterica superiore in paricolar modo, e mesenterica inferiore. Dato che non c'è un circolo collaterale, l'ischemia evolve necessariamente in necrosi.

In coinvolgimento arterioso è più raro.

• Infarto intestinale• Volvolo, briglie aderenziali nel tenue, a livello del digiuno. • Strozzamento erniario: nelle ernie è importante guardare qual'è il tratto di intestino

che può andare incontro a necrosi. Es. ernia crurale, dato che la porta erniaria è molto stretta, si verifica il pinzettamento laterale dell'ansa, dato che non può entrare tutta l'ansa, devascolarizzazione, ischemia e può andare incontro a perforazione, dopo intervento o anche senza intervento: l'ansa si riduce in cavità per ¾ e la parte pinzettata va ioncontro ad ischemia gangrena perforazione e riversamento di→ → succo enterico in cavitò peritoneale. Il danno ischemico evolve in modo graduale, inizialmente coinvolti gli strati più interni e poi quelli più esterni, cambierà EO e quadro clinico!!!!!!!!!

Post traumatiche

• Contusione viscerale, trauma chiuso. Può determinare soluzione di continuo nei vasi del meso. Es. nella milza, un umatoma sottocapsulare espandendosi può lasciare la capsula dando un emoperitoneo, prima solo danno irritativo poi anche peritonite batterica se c'è setticemia.

• Necrosi intestinale da ischemia per lesione: vasi mesenterici o mesi: compromissione della vascolarizzazione dell'ansa, ischemia e necrosi intestinale.

• Traumi chiusi con lesioni da scoppio di visceri cavi, es. vescica o stomaco. Riversamento nel peritoneo di materiale che può essere ancora sterile, dando inizialmente solo una peritonite chimica.

• Lesioni viscerali da ferite/traumi penetranti (ledono il peritoneo parietale) da corpi estranei o iatrogene (vedi sotto).

Iatrogene • Colangiografia endoscopica, l'insufflazione di aria può dare una perforazione specie a

livello del duodeno. Retropneumoperitoneo.• Clisma evacuativo in pz con diverticoli.• Colangiografia transepatica.

CASO pz con ittero ostruttivo severo per calcoli o stenosi neoplastica. Si drena il liquido: se si riesce per via endoscopica (ERCP), altrimenti colangiografia transepatica, per posizionare il dreanggio in via biliare dilatata. Le vie biliari a monte sono dilatate per essere punte con facilità, poi si mette il drenaggio. Se dislocamento del drenaggio o pià approcci percutanei se puntura difficile, si crea fistola con il peritoneo. E il materiale biliare si riversa in cavità, bileperitoneo.

Fisiopatologia.

1. Versamento intracavitario di contenuto gastroenterico o di altri liquidi irritanti. L'irritazione della sierosa sarà maggiore se

• tanta carica batterica polimicrobica: perforazione diverticolo del colon, riversamento di materiale fecale e difficile circoscrizione della peritonite da parte dell'omento, peritonite stercoracea.

• tanta superficie peritoneale coinvolta: perforazione del colon in polipectomia endoscopica, soprattutto se il polipo ha base molto ampia, cioè è un polipo sessile.

2. Compromissione meccanico fisiologica di tamponamento di tossine batteriche. La presenza di materiale estraneo può contribuire all'aumento della virulentazione batterica.

P.A.G. Tipo III

Cause.

Complicanza post operatoria: anastomosi intestinale che è andata incontro a conplicanza:

Fistola: deiscenza dell'anastomosi. Severa contaminazione batterica intraoperatoria.

Stato infettivo elevato, peritonite stercoracea. Coinvolti pseudomonas, miceti, staffilo, enterococchi, enterobatteri. E' polimicrobica, soprattutto da germi badbax, facili

sovrinfezioni micotiche, in particolare candida.

Pz compromessi: insufficienti mezzi di difesa dell'organismo, paziente immunodepresso, malnutrito, AIDS...

Fisiopatologia: 1. Permanenza di problemi locali.2. Sepsi generalizzata che diventa più grave rispetto al quadro locale. → MOD, exitus 60% dei casi.

CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA:

• CHIMICHE restano tali per 6-7 ore poi evolvono in peritoniti miste, cioè chimico-batteriche. Legato a presenza di liquido che irrita la sierosa.

• BATTERICHE (I specie e II) possono essere:• batteriche da subito, come avviene per la perforazione di un viscere ad alta carica

batterica come il colon. • Per sovrinfezione, dopo perforazione di un viscere con carica batterica bassa o

evoluzione di una peritonite chimica. • MISTE

Fisiopatologia delle peritoniti chimiche.

1. fuoriuscita nel cavo peritoneale di liquidi sterili a bassa carica batterica:• HCl: sono peritoniti secondarie a perforazione di ulcera gastroduodenale.• Bile: perforazione di colecisti o fegato dopo manovre intervenzionali.• Urina• Sangue: trauma chiuso o rottura di un follicolo in ovulazione o aneurisma aorta

addominale.

2. Flogosi: sierosa peritoneale iperemica, produzione e liberazione di citochine IL, PG, TNF e complemento, creazione di un terzo spazio.

3. SIRS

Quadro locale: almeno nelle prime 6-7 ore c'è il riversamento di sostanze con carica batterica bassa, ma che suscita comunque un'infiammazione.La risposta del peritoneo a questo tipo di insulti è una flogosi più o meno circoscritta, a seconda del territorio che viene coinvolto. In una prima fase (considerando un pz normale dal punto di vista immunitario) intervengono meccanismi di tamponamento e circoscrizione attraverso lo spostamento dell'omento.

A causa della flogosi, l'aspetto anatomopatologico normale del peritoneo, normalmente roseo, sottile e lucente, viene modificata, quindi si presenterà:

IperemicoIspessimento dovuto a EDEMA SOTTOMESOTELIALE: pregiudica la capacità di riassorbimento peritoneale per congestione dei linfatici.

Opaco per l'ESSUDAZIONE che comporta la secrezione di fibrina, che forma delle vere e proprie piastre sulla sierosa. Lo scopo è un tentativo di demarcazione del processo infiammatorio in primo momento, poi può dare complicanze più gravi: 1. stasi batterica e virulentazione anche con carica modesta.2. formazione di briglie aderenziali con occlusione da strozzamento.

La flogosi, e l'irritazione peritoneale conseguente, comportano secondo la legge di Stokes la contrazione della mm striata (reazione di difesa a EO) e paralisi della liscia → ILEO PARALITICO. .

La mancata capacità di riassorbimento e la produzione di essudato peritoneale, dovute entrambe allo stato di flogosi, comportano una grave perdita di liquidi, a scapito del compartimento intravascolare: tali liquidi, in grandi quantità, vanno a raccogliersi nello spazio creato dalla distensione delle anse in conseguenza dell'ileo paralitico: il pz, se non trattato, va inevitabilmente incontro a uno stato di shock ipovolemico.

Quadro sistemico: si ha risposta sistemica infiammatoria dell'organismo altresì detta SIRS reazione aspecifica in casi di infezione e insulto dell'organismo, quindi casi post operatori immediati, dopo sforzo fisico, primo segno di pancreatite...

Per determinare una SIRS ci dovranno essere almeno due dei seguenti parametri:

• FEBBRE > 38• TACHICARDIA > 90 bmp• ATTI RESPIRATORI > 20/min• LEUCOCITOSI / LEUCOPENIA

Nel momento in cui alla SIRS , oltre le 24 ore, si associa infezione acuta,evolve in sepsi. Se comincia ad esserci insufficienza d'organo è sepsi severa, fino a coinvolgimento di più organi con shock settico vero e proprio.

Questa fase di peritonite chimica come detto dura 6-7 ore, poi evolve in peritonite batterica, fermo restando che possiamo avere p. batterica anche in prima battuta qualora sia presente una carica batterica importante, come per perforazione di diverticolo del colon.

Fisiopatologia delle peritoniti batteriche.

Può essere evoluzione di una peritonite chimica, o insorgere direttamente come tale.

Oltre alle componenti di shock ipovolemico, si hanno altri tre meccanismi principali:

• Blocco della clearance batterica del peritoneo.• Stasi batterica favorita dalla formazione di concamerazioni di fibrina: viene favorita la

virulentazione di batteri anche con una carica batterica modesta.• Risalita di batteri in senso antiperistaltico, traslocazione batterica.

L'alterazione del riassorbimento, che avviene specie in regioni sottodiaframmatiche, comporta l'entrata nel sangue di tossine, prodotti di degradazione e batteri. Ne consegue un'evoluzione della SIRS in sepsi generalizzata, tossiemia che può portare a

shock settico, si trova spesso nelle peritoniti terziarie, in cui aspetto sistemico predomina sul locale shock ipovolemico + shock settico = shock complesso.→Si parla di sepsi quando si ha carica batterica reale, veramente significativa, cioè > 100.000 UFC/ml.

RIASSUMENDO …

Riconosciamo 3 fenomeni:

Eventi acuti1. IPOVOLEMIA: ridotta perfusione e funzione renale, attivazione sistema RAAAS: se non efficace, IR prima funzionale (senza alterazione anatomica di glomerulo e tubulo), se protratta IR organica, mancata secrezione e peggioramento della tossiemia.

2. SEPSI: passaggio in circolo di tossine e mediatori della flogosi, shock settico / complesso: la componente immunitaria risulta preminente nella patogenesi dello shock stesso, è in grado di sostenere e automantenere il circolo vizioso dello shock..3. ILEO PARALITICO: dilatazione massiva di tutto l'intestino forma il “terzo spazio”, grande quantità di acqua immagazzinata shock ipovolemico.→In un secondo momento, risolto il processo peritonitico

Conseguenze ipovolemia + sepsi = shock complesso (si associa insuff d'organo).

Complicanze delle peritoniti

• ACUTE: sindrome compartimentale addominale.• TARDIVE: briglie aderenziali.

Sindrome compartimentale addominale Aumento di pressione e tensione all'interno dell'addome in conseguenza a una peritonite terziaria o anche a una pancreatite necrotico emorragica, che però non è un evento fq.Specie in caso in cui una peritonite secondaria evolva in terziaria, per abnorme distensione intestino, in cui presenti grandi quantitativi di liquido e gas, si avrà una sintomatologia dovuta alla COMPRESSIONE, con importanti conseguenze fisiopatologiche a più livelli:

1. POLMONE L'aumento della pressione intraddominale spinge verso l'alto il profilo diaframmatico e riduce la compliance del polmone in fase statica e dinamica, il pz può andare incontro a insufficienza respiratoria.

2. CARDIOVASCOLARI Le conseguenze cardiovascolari sno state resi evidenti da studi di operazioni in laparoscopia, in cui nell'animale viene creata un'endocamera operatoria: si aumenta P tramite CO2 a 15 mmHg. Si è visto che questa tecnica d'intervento dà compressione sulla vena cava inferiore, che potrebbe indurre diminuzione RV, e quindi di GC. Ancora di più vale in situazione in cui ipertensione endoaddominale non è create dovuta a patologia e non a intervento iatrogeno, livelli di P molto alti, si parla di sindorme compartimentale per P>20 mmHg fino a 25.

3. ALTERAZIONI PARETE ADDOMINALE, la compressione esercitata da aumentata P su parete, che ha anche dei vasi, può compromettere perfusione e vitalità, parete può diventare più fragile.

4. INTESTINALE La compressione a livello cavale può ridurre flusso portale e mesenterico inducendo sofferenza della mucosa, con quadro di acidosi del lume

intestinale. I rianimatori (dato che si parla di questo quadro per lo più per pz in terapia intensiva) valutano il viraggio del metabolismo cellulare misurato tramite pH. Questo può precludere stato di sofferenza mucosa ridotto riassorbimento traslocazione→ → batterica in lume intestinale che aggrava il quadro di sepsi.

5. RENE una compressione della cava con riduzione di RV e GC può portare a una riduzione di perfusione del rene, aggravando lo stato di ipovolemia.

Sappiamo che il pz va incontro a questa sindrome perchè esistono dispositivi x misurare P, tra i quali alcuni anche semplici e più “artigianali”. Si può usare la P endovescicale, più pratica da misurare e strettamente correlata alla reale P endoaddominale.

Occorre abbassare la P intraddominale: si risolve con una laparotomia decompressiva, ossia aprendo e lasciando aperto l'addome. Chiaramente non si può eviscerare il pz =)La maggior parte delle volte, all'apertura, ci si trova davanti ad anse distese per ileo paralitico e conglobate. Si confeziona una laparostomia. Si cerca di coprire questa “soluzione di continuo” rappresentata da brecce di laparotomia e anse intestinali, con Bogota bag, borsa di plastica, sterile, fissata con dei punti a fascia della parete o direttamente alla cute. La bag:

1. protegge le anse e favorisce la ripresa della peristalsi e guarigione del processo infettivo.

2. Impedisce eviscerazione e perdita di fluidi senza comportare una sovratensione.3. Essendo trasparente, si può controllare lo stato delle anse e verificare che non vadano

incontro a ischemia.Esempio di Bogota Bag http://www.abdominalclosure.com/case4.htmlUn'alternativa è la Wittmann patch: http://www.hidih.com/images/bur-h2.jpg, http://www.abdominalclosure.com/wp.html (sono in sintesi due foglietti di materiale sintetico pressati che favoriscono il rientro in cavità delle anse e la depressurizzazione).Questa scelta di intervento è resa possibile dal fatto che pz con peritonite terziaria vengono gestiti dalla terapia intensiva, quindi saranno adeguatamente curarizzati, con una ventilazione meccanica esterna, sedati e in ambiente “controllato”.I pz devono tornare in sala ogni 48 ore per rifare questa medicazione e controllare che non vi siano complicanze o ascessi residui, poi a poco a poco parete addominale viene riaccostata: il paziente è notevolmente predisposto a sviluppo di un laparocele, ma questo è il male minore.

Laparostomia: apertura, stomia dell'addome (laparo) che resta aperto, abboccamento a scopo detensivo. Laparotomia: è incisione. Tracheotomia: incisione della tracheaTracheostomia: confezionamento di un abboccamento della trachea alla cute

Formazione di briglie aderenziali.

Un processo peritonitico evolve con la formazione di aderenze che derivano dalla fibrina, quindi essudato peritoneale, che “vernicia” sierosa viscerale o parietale. Tali membrane di fibrina stanno tenacemente attaccate a quella che è la sierosa: se sono staccabili, è risolvibile, se invece tendono a sanguinare il loro distaccamento attraverso manovre incongrue potrebbe dare delle “speritonizzazioni”, cioè lesioni dello strato sieroso dell'ansa che potrebbe portare a perforazioni successive.

La fibrina va incontro a meccanismo sovrapponibile a meccanismo di guarigione delle ferite,

si ha fase di “cicatrizzazione” con colonizzazione di fibroblasti, che vanno incontro a involuzione in fibrociti e tessuto fibroso: nelle prime fasi sarà ben vascolarizzato e queste briglie avranno quindi un colore rosso. In seguito il tessuto diventa sempre più chiaro perchè gli abbozzi vascolari vanno incontro a una involuzione briglie si formano che possono→ essere singole o multiple.

• In una prima fase ci sono aderenze acute, utili a circoscrivere il processo infiammatorio, ma dall'altro lato possono contribuire alla sepimentazione della cavità con sequestrazione batterica, favorendo formazione di un ascesso, a livello intraperitoneale sottomesocolico , può portare a formazione di una peritonite circoscritta, anche detta ascesso intraperitoneale.

• In una fase successiva possono essere causa di un'occlusione meccanica. Una briglia aderenziale è in grado di formare un vero e proprio cingolo sotteso tra ansa e ansa o tra peritoneo parietale e ansa, può chiudere lume intestinale, e oltre a questo, nell'occlusione da strozzamento, anche il suo meso, codificando aspetto di anse gonfie a monte, vuote a valle.

CASO: Signore con splenectomia luglio 2011, occlusione meccanica del tenue importante, portato in sala, il problema era legato a briglia importante in ipocondrio sx che aveva creato un volvolo in ansa tenue meglio, drenati 2000 cc di succo enterico contenuto a monte, a valle vuote. Questa briglia fortunatamente non aveva inficiato sulla vascolarizzazione, quindi sulla vitalità, delle anse, creando solo una situazione di stasi risoltasi nel postoperatorio. Se l'ansa fosse andata incontro a necrosi, si avrebbe avuto necessità di resezione + peritonite, che nel caso del signore, portatore di un gran numero di aderenze, sarebbe stata una peritonite circoscritta, ma comunque situazione di sepsi.

Anatomia patologica

Sierosa iperemica, ispessita, opaca, verniciata di fibrina, che darà un aspetto chiazzato. Il liquido esuberante si raccoglie nei punti più declivi, collettori addominali e cavo del Douglas, confini tra peritoneo parietale, colon dx e colon sx.

Manifestazione clinica

Nelle peritoniti primitive, rare, la sintomatologia tende a essere di tipo locale, quadro clinico tende a essere molto molto molto sfumato: non c'è una causa vera e propria, si hanno vari dolori addominali diffusi, meteorismo (ileo paralitico) e leucocitosi (SIRS) ; può insorgere anche nei bambini, non sempre in grado di manifestare il dolore , ma in grado di dimostrare disturbo idroelettrolitico aggravato da vomito, febbre, stato soporoso dovuto a ipovolemia.

Segni di una peritonite acuta generalizzata, classificati ancora 2 secoli fa da semeiotico francese Mountdeur (si scrive così???) in:Segni incostanti: presenti in funzione della patogenesi della peritonite, che può essere diversa: addomi da perforazione potranno avere un QC diverso dalle peritoniti da propagazione di un'infezione addominale. Quindi, nel caso della perforazione per es. di un'ulcera gastrica addominale o di un diverticolo del colon, i segni saranno:

• Dolore a pugnalata, insorto nella zona di proiezione del viscere andato incontro a perforazione, in questo caso ipocondrio dx – epigastrio.

• Resistenza localizzata: in quadrante superiore, fossa iliaca sx in diverticolite, dx in appendicite, ma non sicuramente un addome a tavola, simbolo di resistenza diffusa a tutta la parete addominale, evocato da PAG stercoracea o da necrosi nel corso di un infarto intestinale. La resistenza localizzata diventa diffusa nel corso di ore.

• Da un viscere perforato esce aria, che si raccoglie sotto il diaframma, obiettività: 1. dolore alla spalla e/o singhiozzo per irritazione della zona sottodiaframmatica (frenico);2. mascherata area di ottusità epatica.

In organismo sano, subentra subito tamponamento da parte dell'omento: questo potrebbe giustificare un quadro clinico più sfumato e l'addome non avrà chissà che resistenza, potrebbe dimostrarsi anche mobile e trattabile, ma dolore del pz è significativo, sempre riferendoci alla soglia del dolore del pz! Ad es. possono capitare pazienti molto sofferenti, ma anche pz molto anergici che nemmeno ricordano un dolore importante.

Segni ingannatori tardivi (chissene, è già fottuto) • espressione di ileo paralitico diffuso, quindi distensione addominale e silenzio

peristaltico, pz con chiusura dell'alvo alle feci e gas, vomito, anche fecaloide, • pz già anche ispettivamente ha tutti i segni espressione anche di uno shock

ipovolemico, cute secca, emaciata, detta facies peritonitica.Segni rilevatori o rivelatori sono e segni importanti per la diagnosi, espressione dell'irritazione peritoneale: costanti in qualsiasi situazione di irritazione peritoneale:

1. Decubito obbligato, il pz evita qualunque movimento che possa aumentare il suo dolore, giace supino e immobile. 2. Dolore spontaneo riferito, localizzato o generalizzato. 3. Dolore provocato e contrattura di difesa, meglio se localizzata, tramite Blumberg, partendo dal lato opposto da dove il pz riferisce il dolore. 4. Se c'è perforazione è scomparsa ottusità epatica e segni irritazione frenico. 5. Ipertimpanismo diffuso o meno, dipende se peritonite è circoscritta, in questo caso l'ipertimpanismo corrisponderà ad anse che sono andate a circondare il processo flogistico, e in quel luogo rispondono con ileo paralitico, mentre nei restanti quadranti possono essere normali.6. Importante esplorazione transvaginale e proctologica, in cui si ricerca dolorabilità (non necessariamente il grido del Douglas!!!) nello sfondato retto uterino o vaginale, espressione di raccolta di liquido nella propaggine più inferiore del peritoneo, avvertita come “sensazione di fluttuazione”. 7. Febbre, ma nn sempre perchè in caso di perforazione può esserci peritonite ancora chimica, e potrebbe non essere un segno compreso tra i 2 segni della SIRS che dobbiamo avere. Possiamo avere febbre a seguito della virulentazione, quindi passaggio a peritonite chimica, dopo un tempo variabile: es. i pz con perforazioni alte, con prognosi migliore, di solito trovati sempre in stadio intermedio tra chimica e batterica, per avere questo stadio servono almeno 24 ore.8. Tachicardia.9. Disidratazione, oliguria.

Diagnosi

Diagnosi essenzialmente clinica,.

Laboratorio ricercati segni di leucocitosi neutrofila, e segni di shock ipovolemico: aumento

ematocrito, squilibrio idroelettrolitico.

Diagnosi strumentale RX DIRETTA DELL'ADDOME esame importante in caso di perforazione, rileva aria libera raccoltasi a livello sottodiaframmatico:

• In un pz normale non dà nessuna info,• Occluso dà i livelli, • Peritonitico da perforazione dà la faccia aerea sottodiaframmatica, e questo basta per

portare pz in sala. Si effettua in posizione eretta, o in decubito laterale, posizioni che favoriscono lo spostamento in basso dei liquidi e in alto dei gas. Questo tipo d'indagine crea problemi se l'omento è stato in grado di circoscrivere l'infiammazione: si vede quindi pz sofferente con resistenza addominale, ma la diretta dell'addome sarà negativa! In questo caso diagnosi avvalorata con ...TAC, è l'esame che si predilige. Si può fare in due modi:1. senza mezzo di contrasto, se si sospetta una perforazione: in grado di rilevare anche presenza di bollicine d'aria in uscita dal viscere.2. con mezzo di contrasto, in peritonite da propagazione da infezione endoaddominale: è però sconsigliata se il pz è in fase abbastanza avanzata, quindi si trova in una situazione di shock ipovolemico insufficienza renale funzionale ipercreatininemia: l'infusione di un mezzo di→ → contrasto potrebbe aggravare l'IR.L'ECO non può dare nulla, secondo legge di Stokes ileo paralitico, pensare di vedere raccolta con quadro di distensione è impossibile, a meno che il processo infettivo non sia di pertinenza del distretto sopramesocolico, in cui non c'è ileo paralitico quindi ecografia in grado di esplorare adeguatamente, ma si tratta di patologie gastriche circoscritte o patologie biliari o epatiche.

Terapia

In un pz con PAG i devono affrontare più problemi:PROBLEMA SISTEMICO:

Diretta dell'addome in cui is vede falce d'aria, segno sempre patologico.

• ipovolemia• sepsi che può essere severa

Terapia: obiettivo è equilibrio idroelettrolitico e scelta di terapia antibiotica, in primo momento empirica, con scelta che sarà in funzione:

del sito di infezione: non si userà stesso AB per infezione di un colon e perforazione ulcera→ gastrica o duodenale.

del tipo di pz: ad alto o basso rischio, più o meno probabilità che il pz presenti flora→ batterica farmacoresistente a seconda della struttura da cui proviene.Poi, individuato il microrganismo responsabile, sarà mirata.

PROBLEMA ADDOMINALE:

• identificare e risolvere momento causale della peritonite: es. perforazione risolta in modo chirurgico: colecistectomia, appendicectomia, exeresi (asportazione del segmento perforato) di colon …

• cercare di ristabilire condizioni di integrità del peritoneo che gli permettono di svolgere funzione di assorbimento e clearance, rimuovendo la maggior parte di agenti contaminati e estranei. Si effettua una detersione meccanica della cavità tramite un lavaggio abbondante (8-10 L di fisiologica tiepida, il lavaggio con additivo di Ab non serve a un azz) per rimuovere carica batterica e fibrina, scongiurando la formazione di aderenze: sulla formazione delle aderenze si è discusso molto su metodologie possibili, proposti prodotti antocoagulanti ma non ce n'è nessuno di davvero efficace.

• Qualora vi sia evoluzione in peritonite terziaria, evidare sindrome compartimentale.

• PERITONITE ACUTA CIRCOSCRITTA (ASCESSO INTRAPERIT.)

DEFINIZIONE

Sono raccolte circoscritte di pus, dette impropriamente ascessi intraperitoneali: in tal caso il termine ascesso risulta molto comodo, anche se anatomopatologicamente improprio.

Etiopatogenesi

Esordio come una PAG, ma la reazione plastica di difesa del peritoneo è tale da concamerare molto bene il processo infettivo, la peritonite verrà circoscritta: questo avviene tipicamente in un pz già operato, che quindi non avrà una cavità peritoneale uniloculare, ma segmentazioni date da aderenze formatesi. Le cause alla base sono simili a quelle coinvolte nella formazione di PAG:1. Perforazione viscerale spontanea (in sede circoscritta!);2. Propagazione per contiguità di un processo infiammatorio intraperitoneale o per via linfoematica;3. Complicanze postoperatorie, deiscenze anastomotiche;4. Trauma con contusione di un meso, ematoma che non viene evacuato, si pensava riassorbimento spontaneo, dà luogo a raccolta di sangue (o altro materiale estraneo) laddove

carica batterica anche bassa può dare virulentazione e ascesso.5. Manovre invasive.

CASO: trauma della strada, pz arriva con un quadro di addome acuto legato a presenza di contusione dei vasi del meso tenue, non c'era stata una lacerazione vera e propria né sofferenza vera e propria delle anse stesse. I vasi coinvolti erano abbastanza piccoli, andati incontro a tamponamento. Obiettivo è svuotare ematoma, affinché non residui in cavità peritoneale raccolta di sangue che può dare sovrinfezione, dato che raccolte di materiale estraneo riducono la capacità di riassorbimento e filtrazione da parte del peritoneo e anche una carica batterica scarsa può risultare pericolosa.

Anatomopatologia

Se ascesso vero e proprio è determinato da cavità uni o multi loculare contenente pus delimitato da membrana piogenica e più esternamente da tessuto di granulazione e dalla reazione dell'organo vicino, nell'ascesso peritoneale la parete è rappresentata da tutto quello che ha circoscritto l'infezione: omento, peritoneo parietale, visceri contigui a focolaio flogistico. Nell'esempio di un'appendicite acuta, anse del tenue; colecistite acuta, cioè distretto sovramesocolico coinvolti fegato, omento, flessura epatica colon.

Macroscopicamente: tutto questo viene conglutinato dalla fibrina, prodotta dal peritoneo irritato.Microscopicamente: agglomerato di cell della serie bianca, producono un tessuto reattivo sclerotico che farà mancare il piano di clivaggio: quando effettuato intervento di scollamento del colon di dx o di sx dal peritoneo parietale viene effettuato seguendo il loro piano di accollamento, completamente avascolare. Il piano di clivaggio è espressione dell'accollamento che esiste tra una struttura e l'altra, permette di scollare la struttura da quella che è sottostante. Se invece, come in questa situazione, si crea conglutinamento di anse eccetera, il tentare di scollare questo piano è solo foriero di danni: potrebbe portare a sanguinare, specie se tessuto reattivo precoce è molto ben vascolarizzato, inoltre può portare a compromettere anche la vitalità dell'ansa, se viene sbagliato il piano.

Clinica generaleDa un pdv sintomatico generale, una PAC ha le caratteristiche di un ascesso: febbre suppurativa, regolare, incremento nelle ore pomeridiane e apiressia al mattino, regolarità mantenuta fintanto che la raccolta di pus non viene evacuata.

Da un pdv locale, dipende da localizzazione: se in regione sovramesocolica posso non avere i segni di un ileo meccanico o dinamico, ma segni locali che saranno diversi, quindi sintomatologia locale è in funzione della sede.

Evoluzioni1. Può evolvere in evenienza sfavorevole in PAG, i meccanismi di compenso e

circoscrizione non sufficienti.2. Può farsi strada in organo cavo vicino per minore resistenza, crea presupposti per

formazione di una fistola. Es. Ascesso sovraepatico a partenza dal fegato cavo→ pleurico, pelvico vagina o retto.→

3. Shock settico , diventa preminente rispetto allo stato locale.

CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA

• ASCESSI SOPRAMESOCOLICI; • ASCESSI SOTTOMESOCOLICI docce parietocoliche;• ASCESSI MESOCELIACI quadranti centrali addome; • ASCESSI PELVICI, nel cavo del Douglas.

I distretti sono tra loro tutti comunicanti. Le raccolte si hanno più fq in regione sottofrenica, sottoepatica e cavo del Douglas, più declivi e con più pieghe peritoneali che circoscrivono meglio la raccolta.

Ascessi sottofrenici

Tutti spazi comunicanti, legamento falciforme potrebbe separare talvolta tra dx e sx.

– Sottofrenico dx e sx ( loggia splenica);– Sottoepatico dx;– Sottopeatico sx e periepatico sx.– Retrocavità degli epiploon.

Tasca del Morrison: così chiamata in radiologia, è punto ecografico in cui in prima battuta si raccoglie il liquido, punto declive,anche detto recesso epato renale. Si trova tra duodeno, spazio sovraepatico dx poste e ante (ci sta anche il rene in mezzo...). Liquido si raccoglie più spesso qui o nel Douglas, dal momento che, in posizione supina, questo punto si trova più in basso della doccia di dx, quindi è un punto in cui si cercano eventuali raccolte sieroematiche nel postoperatorio.

CLINICA

GENERALMENTE: febbre suppurativa, sovrapponibile a infezioni chirurgiche suppurative localizzate. Una febbre suppurativa è sempre da collegare alla presenza di pus, che in questo caso non sarà visibile perchè è una raccolta sotto il diaframma. (“Vale il vecchio detto il pus non c'è, il pus lo andiamo a cercare!” Nic:”Che detto di … merda!”). Fare attenzione in pz già operato, che magari è canalizzato e dimesso, torna con questi sintomi: potrebbe avere raccolta di pus sotto il diaframma.

LOCALMENTE: distretto sovramesocolico, non c'è ileo, alvo generalmente aperto a feci e gas. È un pz però che avendo raccolta sottofrenica può avere irritazione peritoneo sottodiaframmatico con singhiozzo, espressione di irritazione del frenico.

• Retrocavità degli epiploon, di base virtuale, nel momento in cui si riempie di materiale purulento, crea stimolo di compressione e irritazione sullo stomaco rallentandone lo svuotamento eruttazioni frequenti e vomito. →

• Sottofrenico, o sopraepatico. Se questo dà interessamento del peritoneo, non c'è zona di dolore riferito o provocato e resistenza nell'ipocondrio sx, per presenza del fegato che è praticamente sotto l'arcata costale. Dà piuttosto irritazione sierosa peritoneale diaframmatica, che a sua volta irrita sierosa pleurica edema ed essudazione,→

formazione di un versamento toracico, nelle prime fasi sieroso, trasudato, ma nell'ipotesi in cui fistolizzi nel cavo pleurico --> empiema.

• Sottoepatica, esprime es. ulcera perforata, complicanza intervento chirurgico, colecistite acuta o empiema. Come riscontro obiettivo:

1. Dolore spontaneo riferito dal pz.2. Dolore provocato.3. Zona di resistenza parietale localizzata.4. No ipertimpanismo.

Fare attenzione anche in questo caso a versamento pleurico consensuale, quindi attento esame del torace: evidenziare area di ottusità a livello pleurico ed eventuali turbe del murmure vescicolare.

DIAGNOSI

Diagnosi è clinica.

Laboratorio dà segni di infezione: VES, leucocitosi N e PCR.

Strumentale ECO non è inficiata da presenza ileo paralitico, è in grado di definire parete colecisti, struttura del fegato,eventualmente TC.

Terapia chirurgica: questi pazienti sono portati in sala, primum movens è rimuovere causa principale come colecistite, ma se questi pazienti sono stati appena operati e si è formata una raccolta, si può pensare a metodiche di radiologia interventistica, sotto guida ecografica o sotto guida TAC si punge e si posiziona drenaggio che svuota raccolta: è importante che sia uniloculare, altrimenti se multi loculate vi sono dei sepimenti fibrosi, resistenti, che potrebbero essere rotti in sala con manovre digitali o manovre di lavaggio energico, ma c'è il rischio di non aver evacuato adeguatamente ascesso e quindi aver scatenato ipotetica peritonite terziaria o obbliga a posizionare più drenaggi.

Ascessi pelvici

Tra retto e utero, nel cavo del Douglas, propaggine inferiore della cavità peritoneale. Fisiopatologicamnete, Douglas è sede preferenziale per le raccolte di pus, essendo porzione declive con P tale da richiamare forza di g raccolte. Essendo uno spazio virtuale, qualunque tipo di processo patologico che condiziona la reazione infiammatoria del peritoneo e formazione di una raccolta di pus, si estrinseca sintomatologicamente nella compressione degli organi vicini.

CAUSE

1. ASCESSO PELVICO da subito , pelviperitonite: caso di giovani donne, problema ginecologico: utero e più raro, annessi. Cause possibili di pelviperitonite sono:

- Salpingiti. Patologie ginecologiche determinanti infiammazioni acute in ovaio o tuba, propagazione tramsvaginale per via transcelomatica. Raccolte purulente nel salpinge sono pio salpingi, per infezione batterica.

- Più raramente legate a problemi uterini,legate ad esempio manovre incongrue in corso di interruzione di gravidanza.

2. APPENDICITE ACUTA , conformazione particolare che tende a localizzarsi per lunghezza nella pelvi.

3. ESITO DI INTERVENTO complicato da FISTOLA ANASTOMOTICA.

4. CROHN o altre malattie infiammatorie dell'intestino andato incontro ad ascessualizzazione.

SINTOMATOLOGIA

La sintomatologia per cui un ascesso pelvico può manifestarsi è irritativa negli organi vicini:

1.IRRITAZIONE RETTALE: tenesmo, sensazione di impellente necessità di svuotare ampolla (o vescica), senza avere soddisfazione al termine dello svuotamento, sensazione di svuotamento incompleto.

2.VESCICALE: pollachiuria e stranguria.

3. ILEO SEGMENTARIO: la parete di questo ascesso è demarcata super omento e anse del tenue, che tamponeranno e risponderanno con ileo paralitico. Si tratta di un ileo particolare, che in questo caso non coinvolge totalità delle anse ma di tipo segmentario. Questo stato clinicamente può portare a distensione addome nei quadranti inferiori e irritazione della mucosa intestinale.

(A livello dell’utero per spessore del miometrio è l'irritazione impossibile.)

EO può essere anche completamente negativo; si può valutare presenza di un' ileo segmentario, addome può essere modestamente disteso a livello dei quadranti inferiori. Dovremo basarci su un’esplorazione rettale e vaginale: l'estremità del dito esploratore valuta sfondato del Douglas --> quando è vuoto e senza irritazione,non evoca nessuno tipo di dolore. Quando raccolta di liquido, si avverte tumefazione che essendo liquida ha caratteri di fluttuazione e dolore forte.

Diagnosi strumentale: deve essere avvalorata da ECO che a livello addominale non permette di vedere nulla, per localizzazione profonda e ileo paralitico che dando anse piene di aria ostacola l'esame, dovrà essere eseguita ECO trans vaginale, trans rettale.

Molte volte questo potrebbe non essere sufficiente, ricorso a TAC.

CASO: ragazza di 35 anni, all'osservazione presenta sintomatologia dolorosa ai quadranti inferiori dell’addome, inizialmente crampiforme, con scariche diarrea e modesta febbre. Il medico curante in prima battuta ipotizza flogosi intestinale, prescrittaterapia AB per una settimana, senza che sintomatologia migliori: persistenza febbre, solo attenuazione della patologia dolorosa, ma comunque distensione anse specie nei quadranti centrali. All'anamnesi non presenta patologie particolari, viene ricoverata. EO si osserva solo modesta globosità, esame laboratorio dà modesta leucocitosi, VES e PCR, palpazione trans vaginale e rettale si evoca dolore senza sentire particolare fluttuabilità. D/D esordio malattia infiammatoria intestinale come Crohn, appendicite acuta, patologia ginecologica. La ragazza viene sottoposta a TC che fa vedere nello scavo pelvico come qualcosa di pluriconcamerato che faceva pensare ad ascesso intreperitoneale, quindi pelviperitonite. Raccolta francamente liquida, grande raccolta con altre più piccole a giustificare la presenza di setti. La pz portata in sala, (non si può procedere con puntura anche per presenza di ileo paralitico): incisione tipo Pfannestiel (sovrapubico orizzontale), sperando che il problema fosse localizzato solo a

livello pelvico. Cosa si trova? Dopo sbrigliatura digitale, trovato del pus provocato appendicite acuta, andata incontro a processo fibrinoso e auto amputazione, pezzi di appendice trovati nella pelvi. Un a patologia di questo tipo può pregiudicare da un lato tratto intestinale, dall'altro fertilità della donna.

Ascessi mesoceliaci

Localizzati nel contesto dei quadranti centrali: tratto sottomesocolico, in mezzo alle anse del tenue. Possono dare, nella loro diffusione, problemi ai collettori addominali.

CAUSE1. Appendicite acuta complicata, in sede mesoceliaca.

2. Malattia di Crohn complicata (diventa chirurgica solo qnd si complica con fistola o ascesso esito di una perforazione dell’intestino).

3. Diverticolo di Meckel complicato, si trova a 60 cm, nel mezzo del quadrante centrale dell'addome: dalla valvola ileociecale, la sua perforazione può dar luogo a un ascesso mesoceliaco.

4. Complicanza chirurgica.

CLINICA

Clinica è sempre quella generale: febbre, dolore ...

Sicuramente è l’unico caso in cui a EO si evoca reazione di difesa peritoneale, per ileo paralitico più o meno segmentario.

ECO corroborata da TAC.

TerapiaL'approccio terapeutico è uguale in tutte le PAC:

• Rimozione causa prima.• Drenaggio percutaneo TAC giudato, procedure di radiologia interventistica laddove

possibile. • Intervento in sala, che si sostituisce alla procedura di radiologia interventistica:

1. quando l'ascesso è difficile da raggiungere, come nel caso di un posizionamento posteriore (mesocolon) o di una reazione circostante con copertura da parte delle anse (docce paracoliche). 2. quando ascesso ha sepimenti che devono essere rotti con manovre meccaniche (digitali o lavaggio energetico) in modo da rendere il più uniloculare possibile la cavità peritoneale. Si avrà poi l'accortezza di posizionare più drenaggi perchè non si ha la certezza assoluta di aver evacuato tutte le cavità.

• Abbondante lavaggio cavità con fisiologica.• Terapia Ab per evitare complicanze sistemiche, considerando due importanti aspetti:

1. raccolta può essere mono o pluri concamerata, quindi si possono avere una o più terapie.

2. a differenza delle peritoniti primitive e come le peritoniti II e III flora polimicrobica, potrebbero esserci i famosi ESCAPE, germi pluriresistenti,

attenzione a eventuali sovrinfezioni micotiche. La terapia sarà prima empirica, a seconda della zona di perforazione e tipo di pz, e poi mirata.