PARI, SITUATA IN CORRISPONDENZA DELLA REGIONE TORACICA ANTERIORE

PRESENTA NELLA PORZIONE CENTRALE UN’AREA IPERPIGMENTATA CIRCOLARE DETTA AREOLA AL CENTRO DELLA QUALE E’ SITUATO IL CAPEZZOLO

SEPARATA DALLA PARETE TORACICA DAL SOLCO SOTTOMAMMARIO

OCCUPA UN’AREA CHE SI ESTENDE DALLA LINEA PARASTERNALE ALLA LINEA ASCELLAREMEDIA PER LO SPAZIO COMPRESO TRA III E VII COSTA.

PRESENTA UN PROLUNGAMENTO SUPERO-LATERALE DETTO PROLUNGAMENTOASCELLARE (BREAST TAIL) CHE ABBRACCIA IL MARGINE LATERALE DELLA PORZIONESUPERIORE DEL M. GRANDE PETTORALE E PENETRA NELLA LOGGIA ASCELLARE

SEMEIOTICA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA

E’ CONTENUTA SOTTO CUTE E SOTTOCUTE, IN UNO SDOPPIAMENTO DELLA FASCIA TORACICA SUPERFICIALE

SEZIONE DELLA MAMMELLA: RELAZIONI FASCIALI

DOTTI GALATTOFORI: IN SUPERFICIE EPITELIO PAVIMENTOSO STRATIFICATO IN PROFONDITA’ EPITELIO CUBICO SEMPLICE

GHIANDOLA TUBULO-ALVEOLARE COMPOSTA

CELLULE MIOEPITELIALI CHE FORMANO UNA SORTA DI CANESTRO ALLA PERIFERIA DEGLI ELEMENTI SECERNENTI FAVORISCONO IL PASSAGGIO DEL LATTE DAGLI ALVEOLI ALL’INTERNO DEI DOTTI

La mammella è costituita da 15-18 lobi,ognuno dei quali contiene più lobuli(deputati alla produzione del latte) ed undotto galattoforo principale, che si aprenel capezzolo).Ogni dotto principale si suddivide indotti di calibro progressivamenteinferiore, fino all’unità funzionale dibase, rappresentata dall’unità dotto-lobulare terminale (TDLU).

•Componente epiteliale •(lobuli e dotti)

•Componente stromale •(tessuto adiposo e tessuto connettivo)

VASCOLARIZZAZIONE

1- VENE PERFORANTI CHE RAGGIUNGONO LA V. MAMMARIA INTERNA2-VENE TRIBUTARIE DELLA VENA ASCELLARE3-RAMI VENOSI CHE RAGGIUNGONO IN PROFONDITA’ LE VENE INTERCOSTALI

1

3

2

LINFONODI

•Rete linfatica superficialeRaccoglie la linfa di buona parte della mammella e drena nel cavo ascellare, decorrendo nel tessuto sottocutaneo.

•Rete linfatica profondaRaccoglie la linfa degli stratiposteriori della mammella.Drena nel cavo ascellare,decorre nella fascia delgrande pettorale e fra imuscoli grande e piccolopettorale

I LIVELLO:LUNGO A-V-N- DORSALELATERALMENTE AL MARGINE LATERALE DEL M. PICCOLO PETTORALE

II LIVELLO: LUNGO LA V. ASCELLAREDIETRO IL VENTRE DEL M. PICCOLO PETTORALE

III LIVELLO:APICE ASCELLAMARGINE MEDIALE DEL M. PICCOLO PETTORALE

LINFONODI

I livello

III livello

II livello

LOGGIA ASCELLARE

PIRAMIDE CON APICE MEDIALE

PARETE POSTERIOREM. SOTTOSCAPOLARI

M. GRANDE DORSALEPARETE LATERALE

OMEROARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALEM. CORACO-BRACHIALE E BICIPITE

PARETE ANTERIOREFASCIA PETTORALE PROFONDA

PARETE MEDIALECOSTEM. INTERCOSTALIM. DENTATO ANTERIORE

APICE:PORZIONE TENDINEA DEL M. SUCCLAVIO, OVE INCROCIA LA V. SUCCLAVIA CHE ENTRA NEL TORACE.

APPROCCIO A PAZIENTE CON PROBLEMATICA MAMMARIA

SEMEIOTICA FISICA

FISIOLOGICA

FAMILIARE

PATOLOGICA REMOTA

PATOLOGICA RECENTE

ANAMNESI

ANAMNESI

ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE

ESAME OBIETTIVO MAMMELLA

ISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEAUSCULTAZIONE

QUADRANTI MAMMELLA

QSE

QII

QSI

QIE

REGIONE RETROAREOLARE

In ambiente ben illuminato

❖ CAPEZZOLO

❖ AREOLA

❖ CUTE

❖ MAMMELLA

IntroflessoRetrattoDeviato da un latoAbnormemente erettoUlcerato

Alterazioni della pigmentazionePresenza di ulcerazioni

Normale Arrossata (processo infiammatorio)Infossata, Edematosa (pelle a buccia d’ arancia - carcinoma)Ulcerata (carcinoma)

Vene cutanee visibiliTumefazioneDeformazione (carcinoma)Aumento di volume (carcinoma)Rimpicciolimento (scirro atrofico)

ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE

PAZIENTE CORICATA CON LE BRACCIA DISTESE LUNGO I FIANCHI ESAME COMPARATIVO TRA LE DUE MAMMELLE

1.CON LE MANI APPOGGIATE SULLE GINOCCHIA

1.CON LE BRACCIA SOLLEVATE

Allo scopo di osservare eventuali retrazioni della cute e del capezzolo

Accorgimenti tecnici

Nel caso di retrazione per avere conferma è necessario far chinare lapaziente in avanti allo scopo di evitare che le mammelle siano sostenutedalla parete toracica.

PAZIENTE SEDUTA DI FRONTE ALL’ ESAMINATORE

ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE

ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE

AMASTIA (Rara) Mancanza totale di sviluppo del tessuto mammario

POLIMASTIA (Non eccezionale) Presenza di mammelle sovrannumerarie

ATELIA (Rara) Mancanza di sviluppo del capezzolo

POLITELIA (Comune) Presenza di capezzoli sovrannumerari

ANOMALIE CONGENITE

ALTERAZIONI DEL PROFILO

ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE

RETRAZIONE CUTE

RETRAZIONE CAPEZZOLO

ECZEMA CAPEZZOLO(M. Paget)

ULCERAZIONE NEOPLASTICA

a)SECREZIONI DEL CAPEZZOLO

SIEROSA lE’ uno dei primi segni di gravidanza lPuò essere presente nel caso di un papilloma intraduttale (tumore benigno)

EMATICAlPresenza di papilloma o carcinoma intraduttale (tumori maligni)

GIALLO-VERDE lSegno tipico della Mastopatia Fibrocistica (patologia benigna)

GALATTOSIMILEl Si osserva alla fine dell’ allattamento l Acromegalia

1.CAPEZZOLO ED AREOLAQualsiasi modificazione notata può essere importante. Il capezzolo può apparireretratto, introflesso, deviato oppure più sporgente del controlaterale.Il capezzolo introflesso all’ epoca della pubertà non è patologico.

•Secrezioni

•Secrezioni di vario tipo•(ectasia duttale)

•Modalità (spontanea – provocata)•Aspetto (ematico, sieroematico, purulento....)•Provenienza (monoorifiziale - pluriorifiziale)

•Sanguinamento• (neoplasia)

a)ULCERAZIONI DEL CAPEZZOLO

lDurante l’ allattamento (ulcere superficiali)lMorbo di Paget (non regressione dell’ ulcerazione)lCarcinoma ghiandolare (ulcera estesa all’ areola)lUlcera venerea

c) PIGMENTAZIONE DEL CAPEZZOLO

2. TUMEFAZIONE PALPABILEIndividuata generalmente dalla pazienteSi consiglia l’ autopalpazione almeno 1 volta al mese

La mammella è intensamente pigmentata durante l’ allattamentoper stimolazione estrogena.

ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE

La mammella, che ricopre normalmente un’ area toracica che va dal II° al VI°spazio intercostale e si estende verso l’ ascella con il suo processo caudato, va palpata con delicatezza e metodo.

Metodomano a piatto il medico destrimane deve porsi alla destra della paziente esaminare per prima la mammella normale

- mammella dx: metà mediale con la mano destrametà laterale con la mano sinistra

- mammella sn: con la mano destra

ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE

Ca.

localmente

avanzato

Secrezione

capezzolo

fovea

DOLORABILITA’

RICERCA DI LESIONI NODULARI

1

2

ESAME DELLE STAZIONI LINFONODALI

ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE

Utile per la ricerca di linfonodi satellitiIl medico deve:✓ porsi di fronte alla paziente✓ sostenere il braccio della paziente (per rilasciamento dei muscoli pettorali)✓ esplorare il cavo ascellare a paziente supina e poi seduta

Le regioni ascellari da esplorare sono 4:✓ Apice✓ La parte laterale del muscolo grande pettorale✓ La parte posteriore dello stesso muscolo✓ Il muscolo sottoscapolare che rappresenta la parete posteriore dell’ ascella

PALPAZIONE CAVO ASCELLARE

ESPLORAZIONE DELLA REGIONE SOPRACLAVICOLARE

La paziente deve sedere di fronte all’esaminatore con le spalleleggermente sollevate e chinate in avanti. Scopo dell’ esplorazione èla ricerca di eventuali linfonodi interessati dalla presenza di unaripienezza delle fosse clavicolari.

ESAMI DI LABORATORIO: ONCO-MARKERS

INDAGINI STRUMENTALI

ECOGRAFIA

Esame elezione in donne giovani con seno denso

ECOGRAFIA

ECOGRAFIA

MAMMOGRAFIA

SUGGESTIVI PER MALIGNITA’

CALCIFICAZIONI MAMMARIE

microcalcificazioni

Carcinoma

Carcinoma

e microcalcificazioni

SENSIBILITA’ DELLA MAMMOGRAFIA

- A MANO LIBERA- ECOGUIDATO

AGOASPIRATO

•Esame citologico

-C1 non diagnostco

-C2 benigno senza atipia

-C3 atipia

-C4 sospetta maligna

-C5 maligna

Lesionie caratterizzata

da componente liquida o necrotica

B1: tessuto normale

B2 lesione benigna

B3: potenziale incerto

B4: lesione sospetta

B5: lesione maligna

- A MANO LIBERA-ECOGUIDATA ( TRU CUT o VACUUM)-STEREOTASSICA (MAMMOTOME) per lesioni non palpabili-Recentemente RM-guidata

BIOPSIA

Consiste nella esecuzione di una mammografia dopo introduzione nel

dotto secernente di mezzo di contrasto radiopaco idrosolubile.

Consente di evidenziare difetti di riempimento del dotto causati da

vegetazioni intraduttali senza peraltro permettere sicura diagnosi

differenziale tra lesioni benigne e lesioni maligne.

L'esame è indicato nei casi di secrezione ematica, sieroematica o

trasparente, specie se monolaterale e monoorifiziale, e in presenza di

citologia sospetta.

Non è indicato in presenza di altri tipi di secrezione in quanto la

probabilità di neoplasia altrimenti occulta in tali casi è irrilevante

Duttogalattografia

•- Ectasia Duttale (DE)•- Difetto di riempimento Singolo (SFD)•- Difetto di riempimento Multiplo (MFD)-Sospetto Carcinoma (SC) -- Non evidenza di malignità (NPF)

RISONANZA MAGNETICA

rileva l’angiogenesi, caratteristica di ogni processo eteroformativo in

accrescimento. L’angiogenesi comporta incremento del volume e della

permeabilità vascolare, e dello spazio interstiziale, che favoriscono

l’impregnazione della lesione da parte del mezzo di contrasto

paramagnetico.

Tumore residuo dopo CT neoadiuvanteRicerca di carcinoma occultoStadiazione loco-regionale In presenza di protesi mammarieDonne con rischio geneticoMulticentricifà/multifocalitàFollow up dopo chirurgia conservativa e/o RTPrelievi cito/istologici

Risonanza Magnetica

multicentricità

Pre-chemio

Post-chemio

SCREENING

DIAGNOSI PRECOCE

AUTOPALPAZIONE

TUMORI MALIGNI DELLA MAMMELLA

CARCINOMA DELLA MAMMELLA

La principale causa di morte per le donne < ai 40

Il tumore più frequente nella donna

Incidenza in aumento

Mortalità in diminuzione

Diagnosi precoce: screening, maggiore sensibilitàPaziente, maggiore sensibilità MMG

Nuovi farmaci

AUTOPALPAZIONE

FATTORI DI RISCHIO

ESAME OBIETTIVO

NODULO IRREGOLARECONSISTENZA AUMENTATA DURO-LIGNEANON MOBILE INDOLENTECUTE SOVRASTANTE RETRATTA,/BUCCIA D’ARANCIASECREZIONE DEL CAPEZZOLO PER INVASIONE DEI DOTTI GALATTOFORIADENOPATIA ASCELLARE

DIAGNOSI

ANAMNESIESAME OBIETTIVOMAMMOGRAFIAECOGRAFIA AGOASPIRATO (A MANO LIBERA/ECOGUIDATO)BIOPSIA (A MANO LIBERA/ECOGUIDATA/STEREOTASSICA (MAMMOTOME))RMN MAMMARIADUTTOGALATTOGRAFIA

MODALITA’ DI DIFFUSIONE

CUTE E SOTTOCUTE: provoca infossamento della cute stessa e successivamente ulcerazione

TESSUTO MAMMARIO : provoca la fissazione del tumore

FASCIA PETTORALE E OLTRE : determina l’ aderenza del tumore alla parete toracica

PELLE A BUCCIA DI ARANCIOl’ invasione da parte del tumore dei linfatici provoca edema della cute sovrastanteresponsabile dell’ aspetto a buccia di arancio

INVASIONE DEI DOTTI LINFATICISi manifesta con la presenza di numerosi piccoli noduli disposti lungo il decorso

dei principali canali linfatici verso una o più stazioni linfoghiandolari satelliti

INVASIONE DEI LINFONODI SATELLITII Linfonodi sede di metastasi diventano voluminosi, duri, irregolari e si fissano aitessuti del cavo ascellare, alla cute e alla parete toracica

DIFFUSIONE PER CONTINUITA’

DIFFUSIONE PER VIA LINFATICA

DIFFUSIONE PER VIA EMATICA

SCHELETRO

POLMONE

FEGATO

CERVELLO

VERTEBRE DORSALI E LOMBARICRANIO

COSTOLEFEMORE

LINFAGITE NEOPLASTICAMETASTASI A PALLA DI CANNONE

STADIAZIONE

NEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI RECIDIVA (STADIO III) O CON SEGNI CLINICI O LABORATORISTICI SOSPETTI DI METASTASI

TC TORACEECOGRAFIA/ TC/RM EPATICASCINTIGRAFIA OSSEAPETRMN MAMMARIA : più sensibile per valutare tumore residuo dopo CT neoadiuvante

Ricerca di carcinoma occultoStadiazione loco-regionaleIn presenza di protesi mammarie

TNM

Carcinoma infiltrante

FibroadenomaTumore benigno più frequente Età 15-35 aa

Nodulo da 1 a 4 cm., margini netti,

mobile, capsulato, non dolente, consistenza teso-elastica

Diagnosi=ecografia e mammografia

No evoluzione maligna

Indicazione chirurgica= forme dubbie

rapido accrescimento

Tumore Filloide

Raro

Tutte le età

(IV decade preferita)

Nodulo voluminoso

No capsula

Rapido accrescimento

Forme benigne, borderline, maligne

Diagnosi=mammografia

Terapia

Forme benigne e borderline

ampia exeresi

Forme maligne

mastectomia totale

senza dissezione linfonodale

(no metastasi linfonodali,

si metastasi ematiche)

TUMORI EPITELIALI

Lesione solitaria (10% multiplo, bilaterale).Origina dai dotti galattofori.

SINTOMO INIZIALE+ E.o- secrezione ematica, siero-ematica monolaterale, monorifiziale, spontanea o

provocata- piccola tumefazione palpabile in sede sottoareolare circoscritta

Diagnosi: esame citologico della secrezione+duttogalattografia

PAPILLOMA INTRADUTTALE

DUTTOGALATTOFORECTOMIA: asportazione del dotto retroalare interessato

Particolare tipo di carcinoma duttale che insorge nei dotti escretori princiali ed interessa la cute dell’areola e del capezzolo.EO:Lesione eczematoide con ulcerazione e fissurazione della cute del capezzolo e dell’ areola.

MALATTIA DI PAGET

QUADRANTECTOMIA CENTRALE O SKIN SPARING MASTECTOMIA CON

RICOSTRUZIONE (RT SE INTERVENTO CONSERVATIVO)

MASTITE CARCINOMATOSA (CA.INFIAMMATORIO)

ETA’ 35-60 ANNI

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

ARROSSAMENTO

EDEMA DELLA CUTE

INGROSSAMENTO DELLA MAMMELLA

INDURIMENTO DIFFUSO

DOLORABILITA’

AUMENTO DELLA TEMPERATURA CUTANEA

CARATTERISTICHE :

INVASIONE DEI LINFATICI SOTTODERMICI

PROGNOSI SEVERISSIMA

TERAPIA CHIRURGICA: MASTECTOMIA + CAVO