TUBERKULOSIS PARU + GIZI BURUK TIPS

MARASMUS

I. PENDAHULUANTuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal manusia. Pada

peninggalan Mesir keno ditemukan relief yang menggambarkan orang dengan gibbus.

Kuman mycobacterium penyebab Tuberkulosis telah ditemukan oleh Robert Koch pada

tahun 1882, lebih dari seratus tahun yang lalu. Walaupun telah dikenal sekian lama dan

telah lama ditemukan obat - obat anti Tuberkulosis yang paten, sampai saat ini

Tuberkulosis masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia sepanjang dasa

warsa terakhir abad ke 20-ini. Jumlah kasus barn Tuberkulosis meningkat di seluruh

dunia, 95 % terjadi di negara , berkembang. Di Indonesia Tuberkulosis merupakan

masalah yang menonjol, bahkan secara global Indonesia menduduki peringkat ke-3 sebagai

penyumbang kasus terbanyak di dunia.

Tuberkulosis dewasa berbeda dengan Tuberkulosis pada anak. Gejala pada anak

seringkali tidak khas. Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman

Tuberkulosis. Pada anak sulit didapatkan specimen diagnostic yang dapat dipercaya,

sekalipun specimen dapat diperoleh. Pada pemeriksaan mikrobiologik, mikroorganisme

penyebab jarang ditemukan pada sediaaan langsung dan kultur.

Tuberkulosis anak dapat ditegakkan dari hasil anamnesis yang cermat dan gejala

klinis yang didapat, serta pemeriksaan penunjang yaitu Mantoux test dan Foto

Rontgen paru. Dengan anamnesis yang baik akan diperoleh tentang nutrisi dalam

kandungan, saat kelahiran, keadaan pada waktu lahir, penyakit dan kelainan yang diderita,

data imunisasi, data keluarga serta riwayat kontak dengan penderita penyakit tertentu,

yaitu Tuberkulosis. (1,2)

II. BATASANPenyakit Tuberkulosis pada anak merupakan penyakit yang bersifat sistemik yang

dapat bermanifestasi pada berbagai organ, terutama paru. Sifat sistemik ini disebabkan

oleh penyebaran hematogen dan limfogen setelah terjadi infeksi Mycobacterium

Tuberkulosis.

Penularan Tuberkulosis biasanya dari orang dewasa kepada anak, dan jarang

penularan dari anak ke anak. Anak yang tertular Tuberkulosis, atau yang juga disebut

mendapat infeksi primer Tuberkulosis, akan mendapat imunitas sehingga uji

tuberculin akan memberi hasil positif. Tetapi tidak semua anak yang terinfeksi primer ini

akan menderita Tuberkulosis. Tuberkulosis merupakan penyakit yang dapat dicegah

dengan pemberian imunisasi BCG pada anak dan pengobatan sumber infeksi yaitu

Tuberkulosis dewasa.

Basil Tuberkulosis ditunjuk sebagai agen etiologi dari Tuberkulosis. Faktor - factor

tiologi yang lain dalam perkembangan Tuberkulosis yang mempengaruhi jalannya infeksi

itu mencakup umur, keadaan gizi dan pekerjaan seseorang. (4)

III. ETIOLOGIMalnutrisi arti sebenarnya adalah gizi yang salah, yang mencakup keadaan gizi

yang kurang maupun lebih. Secara umum gizi kurang disebabkan oleh kekurangan

energi atau kekeurangan protein. Namun keadaan di lapangan menunjukan bahwa

jarang dijumpai kasus yang menderita defisiensi energi murni atau defisiensi protein

murni. Karena itu istilah yang lazim dipakai adalah malnutrisi Energi Protein (MEP).'

MEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi

dan protein dalam makanan sehari - hari, sehingga tidak memenuhi Angka

Kecukupan Gizi (AKG). MEP mencakup suatu spectrum keadaan gizi yang luas,

mulai dari sekedar kegagalan pertumbuhan ringan sampai suatu sindrom klinis berat

yang spesifik. Hal ini berkaitan dengan kenyataan bahwa jenis dan kebiasaan makan

berlainan antara satu daerah dengan daerah lainnya, disamping adanya fluktuasi

iklim. Keadaan lingkungan ikut berperan dalam terjadinya MEP seperti pemukiman yang

padat, sanitasi dan hygiene yang buruk, serta infeksi berulang yang ditimbulkan. Hal

tersebut memudahan terjadinya infeksi Tuberkulosis yang penyebabnya adalah

Mycobacterium Tuberkulosis dan Mycobakterium Bovis. Tuberkulosis paling sering

mengenai paru - paru, tetapi dapat juga mengenai organ lain seperti selaput otak,

tulang, kelenjar superficial. 11-1'3'a1Selain pengaruh berbagai factor tersebut, masukan kalori yang kurang dapat pula

terjadi sebagai akibat kesalahan pemberian makan karena tidak adnya keakraban dalam

hubungan orang tua dan anak, penyakit metabolic, kelainan congenital, infeksi kronik,

atau kelainan organ tubuh lainnya. (4)

IV. KLASIFIKASI

Klasifikasi dari Tuberkulosis adalah :1. Tuberculosis primer.

Merupakan infeksi pertama dari Tuberkulosis. Permulaan Tuberkulosis primer

biasanya sukar diketahui secara klinis karena penyakit mulai perlahan - lahan,

kadang tanpa gejala atau keluhan. Dengan uji Tuberculin rutin dapt ditemukan

penyakit Tuberkulosis.

2. Tuberkulosis subprimer.

Merupakan komplikasi Tuberkulosis primer. Tuberkulosis dapat juga

menunjukkan gejala seperti Bronkopneumoni, sehingga pada anak dengan gejala

bronkopneumoni yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan

bronkopneumoni yang adekuat, harus difikirkan kemungkinan Tuberkulosis.

Konjungtivitis pliktenularis dapat juga dijumpai pada anak dengan Tuberkulosis

terutama Tuberkulosis tonsil, adenoid dan telinga tengah. 3. Tuberkulosis pasca

primer.

Merupakan reinfeksi yang dapat terjadi endogen dan eksogen setelah infeksi

primer sembuh. (6,7)

MEP diklasifikasikan menjadi ringan dan berat. MEP berat dibagi menjadi jenis

Kwashiorkor, Marasmus, Marasmus - Kwashiorkor :

1. Jenis Kwashiorkor bila BB lebih dari 60 % BB baku, disertai edema.

2. Jenis Marasmus bila BB kurang dari 60 % BB baku, tidak disertai edema.

3. Jenis Marasmus - Kwashiorkor bila BB labih dari 60 % BB baku, disertai

edema. (4)

V. PATOGENESISParu merupakan port d' entree lebih dari 98 % kasus infeksi Tuberkulosis, karena

ukurannya yang sangat kecil (< 5 mikron). Kuman Tuberkulosis ini akan segera diatasi

dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, yang dapat mencapai alveolus.

Masuknya kuman Tuberkulosis ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis

nonspesifik. Makrofag alveolar akan memfagosit kuman Tuberkulosis dan biasanya

sanggup menghancurkan sebagian besar kuma Tuberkulosis ini. Pada sebagian kecil

kasus, makrofag tidak mampu menghnacurkan kuman Tuberkulosis dalam makrofag

yang terus berkembang biak, akhimya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis dan

kuman Tubekulosis membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni

kuman Tuberkulosis di jaringan paru tersebut Fokus primer disebut fokus ghon. ('•2•3,5,6)

Untuk kelangsungan hidup jaringan, diperlukan sejumlah energi yang dalam keadaan

normal dapat dipenuhi dari makanan yang diberikan. Kebutuhan ini tidak terpenuhi pada

masukan yang kurang, karena itu untuk pemenuhannya digunakan cadangan protein

sebagai sumber energi. Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja

membantu memenuhi kebutuhan energi, tetapi juga memungkinkan sintesis glukosa dan

metabolit sensial lainnya, seperti berbagai asam amino. Karena itu pada marasmus kadang

- kadang masih ditemukan asam amino yang normal, sehingga hati masih dapat

membentuk cukup albumin. (4,5)

Dari focus primer, kuma Tuberkulosis menyebar melalui saluran limfe menuju ke

kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi

focus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe dan di

kelenjar limfe yang terkena.

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman Tuberkulosis sampai terbentuknya

kompleks primer secara lengkap disebut masa inkubasi Tuberkulosis. Masa inkubasi

Tuberkulosis biasanya berlangsung dalam waktu 4- 8 minggu dengan rentang wakru

antara 2 - 12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai

jumlah 10 ribu sampai 1 juta yaitu jumlah yng cukup untuk merangsang respons imunitas

seluler. (s'6)

VI. GEJALA KLINIS

Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih.Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering

dikeluhkan.

Dahak.

Dahak awalnya bersifat mukoid dan keluar dalam jumiah yang sedikit, kemudian

berubah manjadi mukopurulen / kuning atau kuning hiajau sampai purulen dan

kemudian nberubah menjadi kental bila sudah terjadi perkejuan dan perlunakan.

Demam.

Merupakan gejala paling sering dijumpai dan penting, sering kali panas badan

meningkat pada siang atau malam hari, panas tidak terlalu tinggi ( subfebril )

Keringat malam.

Bukanlah gejala patognomonik untuk penyakit ini. Keringat malam umumnya

timbul bila proses telah lanjut, kecuali pada orang - orang dengan vasomotor labil,

keringat malam dapat timbul lebih dini.

Anoreksia.

Marupakan manifestasi toksemia yang timbul belakangan dan lebih sering

dibutuhkan bila proses progresik.

Nyari dada.

Termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Bila nyeri bertambah berat berarti telah

terjadi pleuritis luas.

Dyspnoe.

Merupakan late symptom dan proses lanjut tuberculosis paru akibat adanya

retriksi dan obstruksi saluran nafas serta lost of vascular bed yang dapat

mengakibatkan gangguan difusi.

Wheezing.

Terjadi karena penyempitan lumen endobronkus yang disebabkan oleh secret,

bnronkostenosis, radang, jaringan granulasi, ulserasi, dan lain - lain. Batuk darah.

Darah yang dikeluarkan mungkin berupa garis atau bercak - bercak darah,

gumpalan - gumpalan darah / darah segar dalam jumlah yang sangat banyak (

profus ). Batuk darah jarang merupakan tanda telah terjadinya ekskavasi dan

ulserasi dari pembuluh darah dari dinding kavitas. Batuk darah massif terjadi bila

ada robekan dari aneurisma rasrpuscer pada dinding kavitas atau pada perdarahan

yang berasal dari bronkiektasis atau ulserasi trakeo bronkhial. Penampilan anak

yang kurus kering.

Sebagai akibat kegagalan tumbuh kembang akan terlihat berat badan menurun,

jaringan subkutan menghilang sehingga turgor menjadi jelek dan kulit keriput.

Pada keadaan lebih berat jaringan lemak pipipun menghilang

sehingga wajah anak menyerupai wajah orang usia lanjut.. (<•2•3•a•s•6)

V II . P E M E R IK SA A N P E N U N JA N G

1. Darah rutin.Tidak menunjukan gambaran yang khas.

2. Dahak / sputum.

Merupakan pemeriksaan patonomonis.

3. Laju endap darah.

Sering meningkat pada proses aktif.

4. Leukosit.

Jumlah dapat normal atau meningkat.

5. Uji Tuberkulin.

Merupakan pemeriksaan guna menunjukkan reaksi imunitas seluler yang timbul

setelah 4 - 6 minggu penderita mengalami infeksi pertama dengan basil

tuberkulosis. Uji tuberculin akan menjadi negative untuk sementara pada penderita

tuberculosis dengan :

Malnutrisi energi protein

Tuberkulosis berat

Morbili, varisela

Perfusi, difteri, tifus abdominalis

Pemberian kortikosteroid yang lama.

6. Gambaran Radiologis.

Dapat memperkuat dengan adanya penyakit tuberculosis paru lebih dini, gambaran

paru karena tuberculosis sudah tampak lebih dahulu kira - kira 2 - 3 tahun

sebelum ada gejala klinik, tetapi diagnosa tuberculosis paru tidak dapat dibuat atas

dasar radiology saja karena masih banyak penyakit paru menyerupai gambaran

mirip tuberculosis.

7. Pemeriksaan Bakteriologis.

Penemuan basil tuberculosis memastikan diagnosis, tetapi tidak ditemukannya

bukan berarti tidak menderita tuberculosis. Bahan - bahannya : bilasan

lambung, secret bronkus, sputum pada anak besar, cairan pleura, liguor,

cerebro spinal, cairan asites, dan bahan lainnya.

8. Pemeriksaan Patologi Anatomi.

Tidak dilakukan secara rutin. Biasanya diperiksa kelenjer getah bening, hepar,

pleura, peritoneum, kulit dan lain - lain. Pada pemeriksaan ditemukan tuberkel dan

basil tahan asam.

9. Uji BCG.

diberikan pada bayi kurang atau 2 bulan.

Pada bayi yang kontak erat dengan penderita TB dengan BTA (+ 3)

sebaiknya diberikan INH profilaksis dulu, kalau kontaknya sudah

terang dapat diberikan BCG.

BCG jangan diberikan pada bayi atau anak dengan imunodefisiensi,

misalnya HIV, gizi buruk, dan sedang mendapat obat

imunosupresif. (1 '2'S1

VIII. DIAGNOSISDiagnosis penderita Tuberkulosis pada anak merupakan hal yang sulit. Sebagian

besar diagnosis Tuberkulosis anak didasarkan atas anamnesa, gambaran klinis, gambaran

radiologist dan uji tuberculin. Untuk itu penting difikirkan adanya tuberculosis. Pada

anak kalau terdapat keadaan / tanda - tanda yang mencurigakan, misalnya ;

1. kontak erat / serumah dengan penderita TB dengan sputum BTA (+).

2. terdapat reaksi kemerahan setelah penyuntikan BCG dalam 3 sampai 7 hari. 3.

terdapat gejala umum.

Gejala - gejala umum :

1. Berat badan menurun / malnutrisi tanpa sebab yang jellas.

2. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan

yang tidak naik.

3. Demam lama dan berulang tanpa ebab yang jelas, dapat disertai dengan

keringat malam.

4. Pembesaran kelenjar limfe superficial yang tidak sakit, biasanya multiple,

paling sering di daerah leher, aksila dan inguinal.

5. Gejala respiratorik.

6. Gejala gastrointestinal :

diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

Benjolan / masa di abdomen

Tanda - tanda cairan dalam abdomen. (2.3,5,6)

IX . DIAGNOSIS BANDING

- Bronkitis

- Bronkopnemoni. (1,2,5)

X. P E N A T A L A K S A N A A N

Prinsip pengobatan adalah :I . Memberikan makanan yang mengandung banyak protein bernilai biologic

tinggi, tinggi kalori, cukup cairan, vitamin dan mineral.

2. Makanan harus dihidangkan dalam bentuk yang mudah dicerna dan

diserap.

3. Makanan diberikan secara bertahap, karena toleransi terhadap makanan

sangat rendah.

4. Penanganan terhadap penyakit penyerta.

Regimen dasar pengobatan Tuberkulosis adalah kombinbasi INH dan

Ripamfisin selama 6 bulan dengan Pirazinamide pada 2 bulan pertama.

Pada Tuberkulosis berat dan ektrapulmonal biasanya pengobatan

dimulai dengan kombinasi 4 - 5 obat selama 2 bulan (ditambah

Ethambutol dan Streptomisin)., dilanjutkan dengan INH dan Rifampisin

dengan 4 - 10 bulan sesuai perkembangan klinis. Pada

Meningitis Tuberkulosis, Tuberkulosis milier dan Efusi

pleura diberikan kortikosteroid yaitu Prednison 1- 2

mg/kgBB/hari selama 2 minggu, diturunkan perlahan

(tapering off) sampai 2- 6 minggu.

5. Tindak lanjut berupa pemantauan kesehatan penderita dan

peyuluhan gizi

Nama obat Dosis harian(mg/KgBB/hari)

Dosismaksimal(mg perhari)

Sediaan

Isoniazid 5- 15 300 Tablet 300,400

mg. sirup 100

mg/5 ml

Rifampisin 10 - 20 600 Kapsul 150, 300,450,600 mg.Kaplet 450, 600

mg. Kaplet salut

450, 600 mg.sirup 100 mg/5 ml

Pirazinamid 15 - 30 2000 Tablet 250,500,625 mg.

Etambutol 15 - 20 1250 Tablet 250, 500mg tablet salut

250, 500 mg.

Kaplet salut 500

mgStreptomicin 15 - 40 1000 Vial 1:1,5;5g

(Obat antituberkulosis yang biasa dipakai berserta dosis dan sediaanya )

KeteranganEtambutol : sebaiknya tidak diberikan pada anak yang belum dapat dilakukan

pemeriksaan penglihatan, namun dapat diberikan pada anak

dengan tb berat & kecurigaan resisten obat jika obat - obat

lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.

Streptomisin : kontra indikasi pada Y hamil karena dapat menembus plasenta sehingga

dapat merusak saraf pendengaran janin, 30 % bayi akan

menderita tuli berat.

XI. PROGNOSIS

Pada penderita Tuberkulosis dengan gizi buruk tipe marasmus ini dengan

pengobatan yang adekuat, prognosis baik. Umumnya penderita memerlukan

waktu 2- 3 bulan untuk mencapai berat badan yang diharapkan. (1,2°4,5,6)

DAFTAR RUJUKAN

1. Alsagaff H, Mukty A, Dasar - dasar ilmu penyakit paru, Airlangga University

Press, Surabaya, 2005. 79 - 88.

2. Nelson WE, Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, Volume 2, EGC, Jakarta,

2000.1028 -42.

3. Trihono PP, Praborini A, Pediatrics Update 2003, FKUI, 67 - 70.

4. Markum ah, dkk, Buku ajar ilmu kesehatan anak, jilid I, FKUI, Jakarta, 2002,

163-68.

5. Rahajoe NN, Basir D, makmuri, Kartasasmita C, Pedoman nasional

Tuberkulosis anak, IDAI, Jakarta, 2005, 3 - 45.

6. Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI, Buku kuliah kesehatan anak, FKUI,

Jakarta, 2000, 573 - 81.

7. Mansjoer A, Suprohaita, wardhani WI, Setiowulan W, Edisi ketiga, Jilid 2,

Media Aesculapius FKUI, Jakarta, 2000, 459 - 61.