BAB I

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Marasmus

II.1.1 Pendahuluan

Kurang Kalori Protein (KKP) merupakan salah satu masalah kesehatan anak yang masih menjadi masalah khusus di Indonesia atau di negara berkembang lainnya. Angka kejadian tertinggi biasanya terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun. Bila terjadi pada usia anak maka mengakibatkan gangguan pada pertumbuhan dan perkembangan pada anak.1 Menurut Survei Kesehatan tahun 1986, angka kejadian gizi buruk pada anak balita 1,72% dan gizi kurang sebanyak 11,4%.2

Penderita gizi buruk yang paling banyak dijumpai adalah tipe marasmus. Marasmus merupakan salah satu bentuk kurang kalori protein yang berat. Marasmus sering berhubungan dengan keadaan kepadatan penduduk dan higiene yang kurang di daerah perkotaan yang sedang membangun dan krisis ekonomi di lndonesia. Upaya untuk meningkatkan keadaan gizi masyarakat telah dilaksanakan melalui berbagai program perbaikan gizi oleh Departemen Kesehatan bekerja sama dengan masyarakat.2II.1.2 Etiologi

Penyebab marasmus sangat banyak dan bervariasi. Beberapa faktor bisa berdiri sendiri atau terjadi bersama-sama. Faktor tersebut adalah faktor ekonomi, sosial, budaya, pendidikan, gangguan metabolisme, penyakit jantung bawaan atau penyakit bawaan lainnya. Pada daerah pedesaan biasanya faktor sosial, ekonomi dan pendidikan yang sering berpengaruh. Sehingga, mempengaruhi gangguan dan penyimpangan pemberian asupan gizi pada anak. Di daerah perkotaan tampaknya yang sering terjadi karena adanya gangguan sistem saluran cerna dan gangguan metabolisme sejak lahir, atau malnutrisi sekunder. Gangguan ini bisa karena penyakit usus, intoleransi makanan, alergi makanan, atau penyakit metabolisme lainnya.1,3

Secara garis besar, sebab-sebab marasmus antara lain:2 Masukan makanan yang kurang, akibatnya masukan kalori sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat ketidaktahuan orang tua anak, misalnya pemakaian susu kaleng yang terlalu encer. Infeksi, yaitu infeksi yang berat dan lama, terutama infeksi enteral, misalnya infantile gastroenteritis, bronkopneumonia, pielonefritis, dan sifilis kongenital. Kelainan struktur bawaan, misalnya penyakit jantung bawaan, penyakit Hirsprung, deformitas palatum, palatosizis, mikronatia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pancreas. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus, pemberian ASI kurang akibat refleks mengisap yang kurang kuat. Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup. Gangguan metabolik, misalnya renal asidosis, hiperkalsemia idiopatik, galaktosemia, intoleransi laktosa. Tumor hipotalamus, jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab marasmus yang lain dapat disingkirkan. Penyapihan yang terlalu dini disertai pemberian makanan yang kurang akan menimbulkan marasmus.

II.1.3 Patofisiologi

Malnutrisi merupakan suatu sindrom yang disebabkan banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolongkan menjadi tiga faktor penting yaitu: tubuh sendiri (host), kuman penyebab (agent), dan lingkungan (environment). Faktor diet memegang peranan penting, tetapi faktor lain juga ikut menentukan.2

Tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk menggunakan karbohidrat, protein, dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan. Karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, tetapi kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat terbatas. Akibatnya, katabolisme protein terjadi dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah menjadi karbohidrat. Selama puasa, jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol, dan keton bodies. Otot dapat menggunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau terjadi kekurangan makanan yang kronis. Tubuh akan mempertahankan diri untuk tidak memecah protein lagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.2,4

II.1.4 Manifestasi Klinis

Marasmus sering dijumpai pada bayi sampai anak berusia dua tahun. Pada mulanya, ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai anak menjadi kurus, dan kehilangan turgor pada kulit sehingga kulit menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan menghilang. Bantalan lemak pada pipi terakhir menghilang, muka bayi dapat tetap tampak relatif normal selama beberapa waktu sebelum menjadi menyusut dan berkeriput. Akibatnya wajah si anak menjadi lonjong, berkeriput, dan tampak lebih tua (old man face). Tulang rusuk tampak lebih jelas, abdomen dapat kembung atau datar, dan gambaran usus dapat dengan mudah dilihat. Juga terjadi atrofi otot, yang mengakibatkan hipotoni.2,3,4

Suhu tubuh biasanya rendah karena lapisan tubuh penahan panas menghilang, nadi bisa menjadi lebih lambat, namun sering terjadi takikardi, dan metabolisme basal cenderung menurun. Hipoglikemi juga sering terjadi, dan tidak jarang pula disertai dengan hipotermi. Organ dalam (viscera) biasanya kecil. Dinding perut menegang dan kulitnya longgar, sementara kelenjar limfe mudah sekali diraba.1,3,5

Gambaran klinis penderita marasmus dapat terwakili dalam istilah tulang terbalut kulit, jaringan lemak bawah kulit nyaris lenyap dan otot mengecil. Berat badan penderita marasmus biasanya hanya sekitar 60% dari berat yang seharusnya, dan mengalami kemunduran pertumbuhan longitudinal. Kulit kering tipis tidak lentur serta mudah berkerut. Rambut tipis, jarang, kering, tanpa kilap normal, dan mudah dicabut tanpa menyisakan rasa sakit. Penderita kelihatan apatis, meskipun biasanya masih tetap sadar, dan menampakkan gurat kecemasan. Tanda-tanda itu disokong dengan lekukan pada pipi dan cekungan di mata, menjelaskan gambaran wajah seperti orang tua bahkan seperti kera.1,5,6

Nafsu makan sebagian besar penderita hilang sama sekali. Sebagian lagi masih dapat mengutarakan rasa lapar, namun jika diberikan sejumlah makanan yang diperkirakan dapat melenyapkan rasa lapar itu, penderita tidak jarang muntah. Diare menahun dan kelemahan yang menyeluruh sering menyertai KKP sehingga anak tidak dapat berdiri sendiri tanpa dibantu.5

Pada keadaan awal biasanya tidak ditemukan kelainan biokimia, tetapi pada keadaan lanjut akan didapatkan kadar albumin yang rendah, sedangkan globulin akan meninggi.4

Tabel 1. Kekurangan vitamin, mineral dan elektrolit dengan gejala dan tanda klinis pada penderita KKP1

NONAMA PENYAKITKEKURANGAN/ DEFISIENSIGEJALA DAN TANDA KLINIS

1Buta senja (xeroftalmia)Vitamin AMata kabur atau buta

2Beri-beriVitamin B1Badan bengkak, tampak rewel, gelisah, pembesaran jantung kanan

3AriboflavinosisVitamin B2Retak pada sudut mulut, lidah merah jambu dan licin

4Defisiensi B6Vitamin B6Cengeng, mudah kaget, kejang, anemia (kurang darah), luka di mulut

5Defisiensi NiasinNiasinGejala 3 D (dermatitis /gangguan kulit, diare, demensia), napsu makan menurun, sakit di lidah dan mulut, insomnia, diare, rasa bingung.

6Defisiensi Asam folatAsam folatAnemia, diare

7Defisiensi B12Vitamin B12Anemia, sel darah membesar, lidah halus dan mengkilap, rasa mual, muntah, diare, konstipasi.

8Defisiensi CVitamin CCengeng, mudah marah, nyeri tungkai bawah, pseudoparalisis (lemah) tungkai bawah, perdarahan kulit

9Rakitis dan OsteomalasiaVitamin DPembengkakan persendian tulang, deformitas tulang, pertumbuhan gigi melambat, hipotoni, anemia

10Defisiensi KVitamin KPerdarahan, berak darah, perdarahan hidung dsb

11Anemia Defisiensi BesiZat besiPucat, lemah, rewel

12Defisiensi SengSengMudah terserang penyakit, pertumbuhan lambat, napsu makan berkurang, dermatitis

13Defisiensi tembagaTembagaPertumbuhan otak terganggu, rambut jarang dan mudah patah, kerusakan pembuluh darah nadi, kelainan tulang

14HipokalemiKaliumLemah otot, gangguan jantung

15Defisiensi klorKlorRasa lemah, cengeng

16Defisiensi FluorFluorResiko karies dentis (kerusakan gigi)

17Defisiensi kromKromPertumbuhan kurang, sindroma like diabetes melitus

18HipomagnesemiaMagnesiumDefisiensi hormon paratiroid

19Defisiensi FosforFosforNafsu makan menurun, lemas

20Defisiensi IodiumIodiumPembesaran kelenjar gondok, gangguan fungsi mental, perkembangan fisik

II.1.5 Komplikasi

Pada penderita gangguan gizi sering terjadi gangguan asupan vitamin dan mineral. Karena begitu banyaknya asupan jenis vitamin dan mineral yang terganggu dan begitu luasnya fungsi dan organ tubuh yang terganggu maka jenis gangguannya sangat banyak. Pengaruh marasmus bisa terjadi pada semua organ sistem tubuh. Beberapa organ tubuh yang sering terganggu adalah saluran cerna, otot dan tulang, hati, pankreas, ginjal, jantung, dan gangguan hormonal.1

Marasmus dapat berpengaruh terhadap perkembangan mental dan kecerdasan anak. Stuart dalam penelitiannya menyebutkan bahwa kekurangan zat gizi berupa vitamin, mineral dan zat gizi lainnya mempengaruhi metabolisme di otak sehingga mengganggu pembentukan DNA di susunan saraf. Hal itu berakibat terganggunya pertumbuhan sel-sel otak baru atau mielinasi sel otak terutama usia di bawah tiga tahun, sehingga sangat berpengaruh terhadap perkembangan mental dan kecerdasan anak. Walter tahun 2003 melakukan penelitian terhadap 825 anak dengan malnutrisi berat ternyata mempunyai kemampuan intelektual lebih rendah dibandingkan anak yang mempunyai gizi baik.1

Sel otak terbentuk sejak trimester pertama kehamilan, dan berkembang pesat sejak dalam rahim ibu. Perkembangan ini berlanjut saat setelah lahir hingga usia 2-3 tahun, periode tercepat usia enam bulan pertama. Setelah usia tersebut praktis tidak ada pertumbuhan lagi, kecuali pembentukan sel neuron baru untuk mengganti sel otak yang rusak. Dengan demikian diferensiasi dan pertumbuhan otak berlangsung hanya sampai usia tiga tahun.1

Kekurangan gizi pada masa kehamilan akan menghambat multiplikasi sel janin, sehingga jumlah sel neuron di otak dapat berkurang secara permanen. Sedangkan kekurangan gizi pada usia anak sejak lahir hingga tiga tahun akan sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan sel glia dan proses mielinisasi otak. Sehingga kekurangan gizi saat usia kehamilan dan usia anak sangat berpengaruh terhadap kualitas otaknya.1

Gizi kurang pada usia di bawah dua tahun akan menyebabkan sel otak berkurang 15-20%, sehingga anak yang demikian kelak kemudian hari akan menjadi manusia dengan kualitas otak sekitar 80-85%. Anak yang demikian tentunya bila harus bersaing dengan anak lain yang berkualitas otak 100% akan menemui banyak hambatan.1Mortalitas atau kejadian kematian dapat terjadi pada penderita marasmus, yaitu sekitar 55%. Kematian ini seringkali terjadi karena penyakit infeksi (seperti tuberkulosis, radang paru, infeksi saluran cerna) atau karena gangguan jantung mendadak. Infeksi berat sering terjadi karena pada marasmus sering mengalami gangguan mekanisme pertahanan tubuh. Sehingga mudah terjadi infeksi atau bila terkena infeksi beresiko terjadi komplikasi yang lebih berat hingga mengancam jiwa.1

Kematian mendadak karena gangguan jantung, disebabkan karena gangguan otot jantung yang sering terjadi pada penderita marasmus. Tampilan klinis yang tampak adalah atrofi ringan pada otot jantung. Hal tersebut dapat mengakibatkan cardiac output menurun, gangguan sirkulasi, hipotensi, gangguan irama jantung (bradikardi), sehingga tangan dan kaki terasa dingin dan pucat.1

II.1.6 Diagnosis

Diagnosis marasmus dibuat berdasarkan gambaran klinis, tetapi untuk mengetahui penyebabnya harus dilakukan anamnesis makanan dan kebiasaan makan serta riwayat penyakit yang lalu.2II.1.7 PencegahanTindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilakukan dengan baik bila penyebabnya diketahui. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi.

Pemberian ASI sampai umur dua tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur enam bulan ke atas. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. Pemberian imunisasi. Mengikuti program KB untuk mencegah kehamilan yang terlalu sering. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat, merupakan upaya pencegahan jangka panjang. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.5II.1.8 PenatalaksanaanPengobatan marasmus dengan pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein serta mencegah kekambuhan. Penatalaksanaannya dibagi dalam beberapa tahap:2,7,81. Tahapan Stabilisasi (Penyelamatan)

Mencegah/ mengobati hipoglikemia

Secara klinis anak sadar tetapi pada pemeriksaan kadar gula darah