taxonomía cognitiva y psicopatología

5/9/2018 Taxonoma cognitiva y psicopatologa

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CAPiTULO 3TAXONOM fA COGNITIV A , PSICOPATOLOGIAY PSICOTERAPIAS C(x;N ITIV AS

C arm ela V dzquez y C atherine C am eron

E1 ambito de aplicaci6n de las terapias cognitivas se ha expandido enor-memente en los ultimos afios. A las conocidas areas del tratamiento de lostrastomos depresivos y de ansiedad (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), sehan ido sumando nuevas y prometedoras aproximaciones para el tratamien-to cognitivo de problemas tan dispares como los trastornos de personalidad(Beck y Freeman, y cols. 1990), trastomos de alimentaci6n (Fairburn y Coo-per, 1988) e incluso, mas recientemente, el tratamiento de sintornas psic6ti-cos (Fowler, 1996)....No obstante, en este capitulo practicamente toda la informacion que va-mos a exponer la articularemos en tomo a fa depresion y la ansiedad. Esto esasf no s610 por ser los sindromes mas comunes en la practica clinica sino pore l hecho fundamental de que la investigaci6n cognitiva experimental en psi-copatologfa ha girado tradidonalmente alrededor de estos dos grandes pro-blemas y, por 10tanto, se dispone de un bagaje informativo y te6rico realmen-te grande (Mathews y Macleod, 1994).En este capitulo vamos a revisar, en primer lugar, dos de los principalesasuntos que se plantean como punto de partida en la psicologia clinica cogni-tiva: a) la existencia de informacion no consciente y, b) la existencia de dife-rentes niveles de significado que conlleva la informaci6n procesada. En se-gundo lugar, intentaremos demostrar que e l empleo de una clasificad6nte6rica (0 taxonomia) de la actividad cognitiva human a puede ser util para or-denar y comprender nuestro conocimiento de la psicopatologfa y, coose-cuentemente, de las psicoterapias cognitivas y sus procesos. Par Ultimo, anali-zaremos la evidencia existente sabre el papel causal de las cognidones en e lcambio terapeutico.


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54 MAN UAL D F. PSlCOT ERAPl AS COG N1TlV ASEL ESTADO DR LAS COGNlClONES EJ'..' LA PSlCOLOGiA CLiNICA COGNlTlVA

Procesamiento consciente e inconscienteDesde los alios 60, cornenzaron a irrurnpir en e l ambito de la psicologfa ba-

sica y experimental conceptos como expectativas, predicciones, atri-buciones causales, 0autorreguiacion, que daramente desbordaban el cons-treiiido marco teorico del conducrismo, basado en insuficientes esquemasexplicativos de aprendizaje por contigiiidad (Echeburua y Del Corral, 1987).Las terapias cognitivas, cuyo denominador comun es la idea de que la con-ducta y las emociones estan mediadas cognitivarnente, emergieron en un mo-mento de insatisfaccion can el pensamienro psicoanalftico y conductista, Des-de ambas perspectivas se asumia que las autenticas causas de 1a conductaanormal (y la normal) se hallan/uera de fa concienaa. Como han expuesto ra-zonadamente Tataryn, Nadel, y Jacobs (1989), quiza la innovation mas radi-cal de la terapia cognitiva fue el reto a esa idea corminmentc aceptada al pro-poner que resulta relativamente/dci! el acceso conscienre a los pensamientos yprocesos cognitivos cruciales en nuestro comportamiento y ernociones, Demodo que, aun suponiendo que los factores que rigen nuestra conducta nor-rnalmente no estan al alcance inrnediato de nuestra conciencia, la nueva idearupturista es que se puede acceder a elias con tecnicas de observacion adecua-das (autorregistros) y, si es necesario, cambiarlos con tecnicas cspecificas.'Es muy irnportante tener en cuenta que el concepto de cognicion que seinstala en las terapias cognitivas y cognitivo-conductuales esta casi exclusiva-mente referido a verbalizaciones conscientes 0 de Iacil acceso a la conciencia.Por cognicion, los terapeutas cognitivos normalmente cntienden un pen-samiento espedfico, ta l como una interpretacion, una autoinstruccion, unaautocritica, 0 incluso un deseo (como el deseo suicidal que tenga un conteni-do verbal (Beck, 1963, pag. 326). Mas tarde esta definicion se ampliaria parainduir sucesos no verb ales como, par ejernplo, imagenes, que irrumpen enla corriente de conciencia (Beck y cols., 1979). Pero, como se puede apre-ciar, el enfasis se situa en el terrene de las cogniaones consaentes, asumiendoque en d escenario de la conciencia es el mas importante en la determinacionde nuestros acros y la planificacion de nuesrras acciones (Bandura, 1986).

Pero aunque no hay duda de que e l epicentro de las intervenciones en lasterapias cognitivas esta en el rnanejo de pensamientos e imageries conscientesI.La mayor parte de los clinicos cognitivos han coincidido en sefialar dos tipos de conteni-dos cognitivos, Unos estarian mas cerca de Ia conciencia y serian mas obscrvables; los orros se-

rian mas ditkilmcnte accesibles y. en general, los prirneros se derivarfan de estos U1timos.Estadicotomia se expresa con una terminologia Jifereme segun Ins aurores: Pensamientos autorna-ticos., Supuestos subyacenres (0 actitudes disfuncionales) {Beck. 1976}; Autoafirmaciones/Creencias irracionales (Ellis. 1962); Dialogo interno/Estructuras cognitivas (Meichenbaum, 1977)


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Ct--;A Il'


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56 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVASbras a significados asociados). Ahara bien, los significados tienen dos niveles di-ferentes. Ademas del tipico codigo proposicional (nonnalmente elementos ex-presables verba/mente) , se admire la existencia de un codigo implicacional de sig-nificados (es decir, significados subjetivos aparentemente no mediados porcodigos verbales), Por ejemplo, cuando escuchamos unas palabras, estas no soloconllevan informacion de significados concretes sino que tambien son capacesde suscitar oscuros significados a traves de elementos como e l volumen, tono, ytimbre en el que son emitidas. Segun estos autores, solo los significados implica-cion ales estan directamente ligados a las emoaones (in clu yendo la d ep re sio n), Enotro orden de informacion sensorial, la informacion propioceptiva (la posturacon la que estamos sentados 0la tension de los muscu lo s fa cia le s) -Teasdale yBernard (1993)- tambien comporta significados implicacionales directos,

Estos significados implicacionales estan clararnente ignorados en todas lasterapias psicologicas actuales (cognitivas y no cognitivas) y modelos como el deTeasdale y Bernard (1993) podrian ayudar a sugerir tecnicas especificas de inter-uenaon y proporcionar un marco te6rico plausible. No obstante, conviene noperder de vista que e l modele IeS no es timocentrico 0emocionalisra, Se tratade un riguroso modelo cognitive (que conlleva incluso elementos computacio-nales) pero integrador 0, en terminos de Teasdale, Segal, y Williams (1995), ho-listico, de diferentes niveles de significados del conocimiento humano.

En definitiva, el ejernplo del papel incierto que juegan los procesos noconscientes en psicopatologia 0el rete de integrar aspectos cognitivos mascomplejos (como e l de la existencia de codigos no proposicionales) sirve paraponer de relevancia que, a pesar del auge espectacular de las TCC en los ulti-mos 1 5 afios, hay muchas preguntas sin responder respecto a su relacion conlas teorias y los hallazgos empiricos de la psicologia cognitiva,

TAXoNoMfACQGNlTrvA(Cual es Ja estructura de la cognici6n humana? Te6dcos de la cognicion

humana como G. Bower, johnson-Laird, Anderson, Rumelhart, etc., han efec-tuado divers os tipos de propuestas, basadas en datos de la ciencia cognitiva,para responder a esta pregunta fundamental (Vega, 1985).Pero tambien desdeel ambito de las psicorerapias hay un gran interes por disponer de un esquemateo rico que pennita orientar el trabajo terapeutico (Meichenbaum y Gilmore,1986; Feixas y Mir6, 1993).

Dada la gran cantidad de variables cognitivas que son objeto de interes enpsicologia dinica (pensamientos automaticos, atribuciones causales, esque-mas cognitivos, etc.), se hace necesario algun sistema taxon6mico que permi-ta comprender mejor los diferentes elementos presentes en la actividad men-tal humana. Para ello nos servirernos de la taxonomia cognitiva originalmentepropuesta por Ingram y Kendall (1986), y posteriormente utilizada por clini-


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UNA INTRODVCCION HISTORICA Y CONCEPTUAL 57COScomo Beck y Clark (1988). Una de las potenciales ventajas de un sistema ta-xonomico es que permite ordenar el cumulo de hallazgos sabre el funciona-miento cognitive, orientar la investigacion, y tambien poder distinguir las ca-racteristicas comunes y diferenciales de diferentes trastornos.

E1 sistema taxon6mico de Ingram y Kendall (1986) distingue cuatro catego-rias cognitivas: a) estructuras cognitivas, b) contenido de la informacion almaee-nada en las estrueturas, c) operaciones efectuadas dentro de esas estructuras ycon esos contenidos y, finalmente, d) los productos cognitivos resultantes, Estascategorias se pueden definir del siguiente modo (Sanz y Vazquez, 1991) :

Produc tos Cogni tioos : los productos se refieren a t result ado final de las ope-raciones que el sistema cognitive realiza sobre la informacion; son las cognicio-nes y pensamienros que e l individuo experiments y de las que puede tenerconciencia, como resultado de la interaccion de la informacion entrante con lasestructuras, las proposiciones y las operaciones del sistema. Las atribuciones 0los pensarnientos autornaticos son dos de los constructos que se induyen en estacategoria, y la mayor pane de la investigacion habitual en Psicologia ClinicaCognitiva se circunscribe desgraciadamente a este ambito.Operaaone s Cogn itiv a s: se refieren a los procesos mediante los cuales el sis-tema opera, e incluyen conceptos como la codificacion y recuperacion de infor-macion, 0 los procesos atencionales.Propo siaon es Cogn itiu a s: se refieren a l contenido de la informacion que esalmacenada y organizada dentro de alguna estructura.lncluye conceptos comolos de conocimiento episodico 0 conocimiento semantico.

Estructuras Cogmt ivas : las variables estructurales se refieren ala arquitec-tura del sistema, es decir, la rnanera en que la informacion se alrnacena y se Of-ganiza internarnente dentro de algun tipo de estructura. La memoria a cortoplazo y la memoria a largo plaza son dos conceptos que pertenecen a esta care-goria (pags, 786-787).

Vamos a considerar cada una de estas areas de modo breve, sefialando lainformacion empfriea y teorica mas relevante.

Produc to sEl ampliamente empleado termino clinico de Pensamientos Automaticos

Negatives (PAN) haee referenda a aquellas imagenes y contenidos verbalesque emergen de un modo habitualmente consciente y que constituyen el prin-cipal reto para el terapeuta, En general, los resultados de los estudios quehan analizado explicitamente los PAN, sobre todo las rumiaciones y los pensa-mientos generados espontaneamente, apoyan la idea de que tales PAN tienenun papel en la genesis de estados ernocionales negativos. Por ejemplo, diversosprocedimientos efectivos de inducci6n de estado de animo logran su objetivosimplemente dando instrucciones ala gente p,ara que pienseri o lean Erases ne-gativas 0positivas (Velten, 1968;Gerrards- Heese, Spies, y Hesses, 1994).


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Ohviamente los inforrnes de los pacienres no pueden utilizarse como unaprueba valida de que los PAN son causa de las emociones negativas puestoque los humanos tienen serias limitaciones para poder acceder a estas sutilc-zas en el procesamiento de la informacion (Nisbett y Wilson, 1977), Sin em"bargo, los estudios experirnentales sobre los efectos positives de las tecnicasde distraccion en e! pensamiento rumiativo apoyan la idea de que estes PANpueden jugar un pape! importante al menos en el mantenimiento de estadosde animo negativos (Fennell y cols., 19871.

~Son realmentc automaticos estos pensamientos? Esta es una preguntacuya respuesta no puede darse por sabida, como la mayor parte de los clinicoscreen. Aqui cxiste un conflicto entre las teorias clinicas y las reorias de la cien-cia cognitiva. Los clinicos dcnorninan automaticos a los PAN porque sepresentan inesperadamente al paciente, sin que esre sea consciente de que hayaexistido ningun procesamiento previo. Adernas, los PAN aparentemente sonauromaticos porque son d ijic iles d e c on tro la r una vez iniciados: en efecto, losexperimentos de parada de pensarniento (Wegner y coIs., 1993) claramentedemuestran que tratar de no pensar en detcrrninados pensamientos conducea un efecto de rebote por el cual, paradojicamenre, dichos pensamientos sehacen mas frecuentes y mas llamativos para e! sujero. Sin embargo, aunque losPAN son unos huenos candidates a ser considerados como productos basa-dos en operaciones autornaticas, como hemos indicado en otro lugar, estasanalogias no agotan los significados de 1 0 que se entiende por automaticoen psicologia cognitiva (Hartlage, Alloy, Vazquez, y Dyckman, 1993),

Los procesos automaticos son aquellos disparados por un conjunto de es-timulos externos 0 internos y no neccsitan esfuerzo 0 atencion para su inicio 0mantenimiento: parecen no depender de las limitaciones de recursos del siste-ma cognitive y tienen una f1exibilidad reducida (Bargh, 1992; Wells y Matt-hews, 1994)' Aunque puede que los PAN se ajusten bastante al concepto cog"nitivo de automaticidad, queda par demostrar empiricamcnte, can recnicasde la psicologia experimental, en que medida cumplen adecuadamente losmencionados requisitos formales de un autentico procesamiento automdtico dela informacion (Hartlage, Vazquez, Alloy y Jimenez, 1995). Otra interesanteposibilidad, todavia no cxplorada, es que diferentes ripos de PAN (ritualesmentales, rumiaciones obsesivas, pensamientos autodescalificanres, recuerdosintrusives, etc.l cumplan diferentes criterios de automaticidad.

Proce sosEn general, los modelos clinicos cognitivos de psicopatologia no han sido

muy especificos respecto a como posiblcs anomalies en el procesam ien to de lainformacion contribuyen a la genesis de los trastomos emocionales. La explica-cion de Beck de como los denominados crrores logicos (vease Sanz y Vazquez,1991, 1995) ~por ej.: pensamiento dicoromico-> conducen a PAN puede efecti-


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UNA INTRODUCCION HISTORICA Y CONCEPTUAL 59vamente ajustarse a como, en ciertos tipos de procesamiento, pueden producir-se sesgos. Pero hay varies problemas. En primer lugar, aun no se ha dernostra-do que tales disrorsiones del procesamiento sean especificas de individuos conproblemas mentales; de heche, existe cada vez mas evidencia de que las perso-nas normales muestran notables sesgos y distorsiones en el procesamiento dela informacion de la realidad (Haaga y Beck, 1993, 1995;Vazquez, 1995a). En se-gundo lugar, la expiicacion de Beck no da cuenta muy adecuadamenre de comosurgen y se mantienen tales errores (Sanz y Vazquez, 1991)-

El papel del procesamiento se ha convertido en un area fundamental de lainvestigacion en psicopatologia cognitiva experimental, especialmente en elarea de investigacion de la atencion, la memoria y e l est ado de animo. Un ha-llazgo consistente es e l de la existencia de sesgos atencionales en sujetos ansio-sos, de tal modo que, ante dos estimulos cornpetidores, los ansiosos procesanpreferente 0priorttariamente informacion con contenidos amenazantes 0 rela-cion ados con la ansiedad (vease una revision en profundidad en Mathews yMacleod, 1994, a Eysenck, 1992). En contraste con los hallazgos en el area dela atencion, los estudios sobre la memoria de los sujetos ansiosos para proce-sar informacion de material amenazante han producido resultados menosconsistentes (Watts y Coyle, 1992) pero, en general, los resultados indican unaausenda de sesgos de memoria en los sujetos ansiosos (Mathews y Macleod,1994; Williams y cols., 1988).

En cuanto a la depresion, d patron de resultados cambia, pues aqui sonevidentes los sesgos de memoria: los sujetos deprimidos recuerdan mas infer-maci6n negativa que positiva, cuando es personalmente relevante (Matt, Vaz-quez y Campbell, 1992). Aunque estos sesgos son mas consistentes en paden-tes deprimidos, la induccion experimental de un est ado de animo positivo 0negativo en personas normales puede producir sesgos en Ja direcci6n prevista(Matt y cols., 1992), 1 0 que parece indicar que e l estado de animo pudicra cau-sar los sesgos de recuerdo y no ser un mero resultado de tales sesgos cogniti-vos. Sin embargo, la existencia de sesgos atencionales depresivos es muchomenos concluyente (Mathews y Macleod, 1994; Williams y cols .. 1988).

Para explicar el patron de resultados hallado, Mathews and Macleod(1994) han sugerido que resulta util el empleo de los conceptos de procesa-miento automdtico y controlado (vease la seccion de productos cognitivos masarriba): la ansiedad conduciria basicarnente a sesgos relacionados con el pro-cesamiento de material amenazante en etapas tempranas y automdticas delprocesamiento, 1 0 que conducirfa a sesgos automaticos atencionales mas quea sesgos en procesos controlados (como requieren, en buena medida, muchasoperaciones de memoria); la depresi6n, por e l contrario, afectaria mas a ope-raciones de procesamiento controlado, 1 0 que se reflejarfa en sesgos de memo-ria pero sin efectos paraldos en la atend6n.

En cualquier caso, este patron de resultados en ansiedad (sesgos arencio-nales pero no mnesicos) yen depresion (sesgos mnesicos pero no atenciona-


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les), parece ir en contra de las afirmadones de teoricos como Beck y sus cole-gas (Beck y Clark, 1988), para quienes existen sesgos generales en todo tipo deprocesamiento (atencion 0memoria), tanto en la depresion como en la ansie-dad. Para estos autores, la diferenda cognitiva entre ambos trastornos estariasimplernente en los contenidos de 10que se procesa, pero no en el tipo de pro-cesos alterados implicados.No obstante, esta conclusion general no ha de adrnitirse sin ninguna crfri-ca (Wells y Matthews, 1994; Vazquez, en prensal pues hay algunos resultadoscontradictorios can ese perfil general.' Por ejemplo, Mathews y cols. (1996)han hallado que tanto los sujetos deprimidos como los ansiosos atendian se-lectivamente a material socia lmente amenazante, Ademas, otros experimentoshan hallado sesgos de memoria en pacientes con ansiedad generalizada cuan-do se trata de recuerdos autobiograficos (Burke y Mathews, 1992), yen estu-diantes con ansiedad social respecto a material socialmente amenazante (Wa-rren y Mansell, 1995).As! pues, cada vez es mas evidente que los sesgos en e l procesamiento norespond en a un patron sencillo, de modo que, por ejemplo, es probable que di-versos subtipos de ansiedad se caractericen par tipos de sesgo diferentes en eIprocesamiento de la informacion! Ademas, se esta llegando a la posicion deconsenso de que las diferendas ansiedad/depresion pueden vertebrarse bienen torno al concepto automaticidad/control siempre que este Ultimo no se en-tienda como una dicotomia sino como mas bien un continuo.Conten idos 0propos iaones

Los esquemas desadaptativos y las actitudes disfuncionales son conceptoscentrales en las teorias clinicas cognitivas. En linea con la psicoiogia cognitivageneral, la definicion de esquema en la obra de Beck es la de un cuerpo a l-macenado de conocimientos que interactua con el procesamiento de nueva in-formacion (Williams y cols., 1988). Como ya hemos explicado, en la diferen-ciacion de la ansiedad y la depresion, Beck se ha centrado en la b ip ote sis d e lcontenido espeafico, practicamente ignorando potenciales difercncias en ter-minos de estructuras 0procesamiento (vease mas arriba). Asf pues, Beck pro-pane que en la ansiedad e I conrenido del esquema esta integrado por temas re-ladonados can la percepcion de amenazas a la propia integridad fisica 0psicologica. En e 1 caso de la depresion, por el otro lado, los temas nuclearesharlan referenda a asuntos de perdida y deprivacion (Beck y Clark, 1988).

3. Algunos estudios han dernostrado sesgos preatencionales (utilizando PJOO) en personasdepresivas cuando se presentan adjetivos con un conrenido depresivo,

4. Por ejemplo, rnientras que la presencia del objeto f6bico afecta eI rendirnienro atencionalen una tarea Stroop en sujetos fobicos (Mathews y Klug, 1993l. se puede esperar que los sujetoscon ansiedad social recuerden de un modo sesgado informacion relacionada con situaciones deamenaza social personal mente relevante (Mansel l y Clark, 1995).


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UNA INTRODUCCI6N HIST6RICA Y CONCEPTUAL 61Aunque ha habido algunas investigaciones que han intent ado resolver este

asunto analizando los contenidos del material sujeto a sesgos de procesarnien-to (Greenberg y cols., 1988), no hay en realidad datos que demuestren nitidasdiferencias en el contenido esquemdtico de diversos trastornos, No obstantehay algunas lineas de investigacion de interes. Resulta claro que en la depresionlos sesgos en el procesamiento se dan cuando el individuo procesa informa-cion relacionada con ternas depresivos p er so na lme nte r ele oa nte s (Matt, Vaz-quez y Campbell, 1992; Vazquez, 1987); de 0 0 1 que se sugiera que el conte-nido del esquema depresivo probablemente gin en tomo a elementosrelevantes para el sf mismo. Si bien la existencia de un autoesquema con pro-piedades diferentes a los de otros esquemas cognitivos es una idea sometida adebate (Vazquez, 1986; Segal, 1988),1 parece claro que 1a investigaci6n en elarea de la representacion cognitiva del sf mismo y del procesamiento de mate-rial relevante para el sf mismo es crucial para un mejor entendimiento de la de-presion (vease la secci6n sobre estructuras cognitivas).

(Que caracteristicas tienen los esquemas cognitivos desadaptativos? Beckha apuntado las siguientes caracteristicas: ser rfgidos, impermeables, sobrein-clusivos y concretos (Beck, 1967; Beck y Clark, 1988). Desafortunadamente, lamayor parte del trabajo efectuado sabre los esquemas desadaptativos se hacentrado en su contenido y no en e l analisis de este tipo de propiedades. Lo d-pico ha sido utilizar cuestionarios y, por consiguiente, es un tipo de trabajo su-jeto a todos los problemas que hemos advertido anteriormente sobre este tipode aproximacion de papel y lapiz." Una perspectiva algo mas innovadora esla utilizada por Teasdale y cols. (1995) en un reciente estudio en e l que evalua-ran si el empleo de terminos absoluristas, mas que el mera contenido negati-vo de esos terminos, es una caracteristica del pensamiento depresivo. Paraello, se pidi6 a los depresivos que completasen una serle de frases inacabadas(


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derivada de las autodescripciones de los estudiantes para predecir depresion.Para cada individuo se obtiene un indice de agrupamicnro que evaliia hastaque grado los sujeros mezdan adjetivos autorreferentes positives y negatives.Segun Showers este indicc refleja el grade en e l que existcn asociaciones deatributos autorreferentes positivos y negativos en la represenracion cognitivadel si mismo. En concreto, los resultados de la autora sugieren que las perso-nas can contenidos rnixros (positives y ncgativos) muestran una atenuaciondel estado de animo negative. La explicacion de este fen6meno, segun Sho-wers, es que cuando se activa un atributo negativo autorreferenre en una si-tuaciondada el atributo positivo asociado se hace igualrnente accesible para elsujeto.

Una segunda linea de estudios se ha aproximado al analisis de aspectos es-tructurales de los esquemas y como tales aspectos, en concreto la complejidad delsf mismo, se relacionan con la psicopatologia de l individuo (Linville, 1985,1987).Esta aurora propane que una represenracion compleja del si mismo posiblemen-te sea capaz de rnoderar los efectos de los estresores sobre la salud mental. Deeste modo, aquellas personas con un mayor nurnero de representaciones 0 do-minios en su representacion del sf mismo y, en particular, con dominies no sola-pables, seran mas cap aces de rnanejar el est res. Linville rnide la complejidad delautoesquema pidiendo a la genre que nombre diferentes areas de su vida y sinieautodescriptores en cada area en donde sean relevantes. Como cada descriptorpuede utilizarse mas de una vez, pueden potencialmente aparecer en rodos losdominios (10 que supondria un casu de total solapamiento). Cuanto mayor sea elnumero de descriptores que son unicos a un area, mayor complejidad muestrael individuo en su representacion del if misma. En algunos estudios, se ha ha-Hado que esto es predictive de [a depresi6n (Linville, 1987).

Como puede conciuirse de esta breve revision sobre eI estudio de la cogni-cion en los rrastornos ernocionales, hernos aprendido mucho a partir de los da-tos de la Iiteratura experimental en estos i i lrimos afios. Esta aproximacion teo-rica y experimental esta dernostrando set muy fructifera no solo para e I estudiode 1apsicopatologia sino tam bien de las posibles vias de cambro terapeutico, Enla proxima seccion intentarernos comprobar hasta que punto existe evidenciaprecisamente sabre la existencia de cambios cognitivos tras la terapia.

MECANISMOS DE CAMBJO TERAPEUTlCO: 2CAMBIO ALGO COG"ITlVO?

,:Tiene la TeC un efecto directo, como proponen los autores originalescomo Beck, Meichcnbaum, etc., sobre las cogniciones de! individuo 0 sonefectivas par otra serie de razones? Desgraciadarnentc, a pesar de llamarse te-rapias cognirivo-conductuales, 0terapias cognitivas, ha habido rnuy pecos es-tudios que hayan intentado medir adecuadarnente si el cambia de cognicioneses realmente nccesario para e l cambia durante eI proceso terapeutico: Uno de


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UNA INTRODUCCION HISTORICA Y CONCEPTUAL

los problemas es que las rnedidas de la efectividad del cambio rerapeutico d-picamente consisten en inventarios de sintornas acornpafiados, en e 1 rnejor delos cases, de algunos sencillos cuestionarios (vease una revision de rnetodosde medida de cogniciones en Vazquez, 1995h).Segun Barber y DeRuheis (l989), los datos sobre la existencia de cambiosreales tras las terapias cognitivas en las estructuras, proeesos y contenidos, sonbastante desalentadores. Siguiendo e 1 esquema de estos autores, revisaremos acontinuacion el estado de esta cuestion que, sin duda, es central para la vali-dacion de los mode1os clinicos cognitivos.

1. Cambios en creenaas (0 esquemas) ."v/oprocesos cognitiuosa. Cambios en el esquema. (Se producen cambios en los contenidos depre-

sogenicos? Este es el supuesto con cl que trahajan muchos terapeutas y, de he-cho, es un concepto basico sostenido par muchos autores {Beck y cols., 19791.Un modo tipico de evaluar estos cambios es el analisis de las creencias de lospacientes mediante cuestionarios como el DAS (Dysfunctional Attitudes Sca-le, de Weissman y Beck, 1978).Una de las primeras paradojas con que nos encontramos es que la terapiafarmacologica (TF) produce cambios cognitivos sernejanres a los de la TC (Si-mons y cols., 1984; DeRuheis y cols., 1988). En segundo lugar, los estudios conpacientes remitidos muestran que las puntuaciones en el DAS son similares alas de las personas normales (vease una revision en Sanz y Vazquez, 199},1994). Sin embargo, y aqui subyace una segunda paradoja, la mayor parte deestos datos proeeden de estudios efectuados con terapias farmacologicas y noterapias cognirivas (vease Barber y Rubeis, 1989). Por 1 0 tanto, la posible aco-modacion que sugieren los carnbios en el DAS, parece inespedfica ala TC7b. Cambios en el procesamiento. (Produce la terapia cognitiva cambios ene l procesamiento de la informacion? En principia se han seiialado tres posibi-lidades de cambios procesuales (Ingram y Hollon, 1986): a) carnbios en losprocesos (basicarnente disminuyendo respuestas aurornaticas y aumentandorespuestas controladas; b) cambios en una disminucion en los procesos de au-tofocalizacion; y c) un cambio hacia el uso de esquernas altemativos. Al monoscon la informacion de que disponemos basta ahora, resulta dificil saber si loscambios que se observan tras la terapia se deben a cambios reales de procesa-miento 0mas bien a carnbios en los contcnidos cognitivos 0 en el empleo 0aprendizaje de habilidades compensatorias.

En realidad los cambios que se han evaluado en la inmensa mayorfa de los

7. No obstante, hay que considerar que una medida como el DAS eo realmcntc insatistacto-ria pucs, poI definicion. los csquemas disfuncionalcs scrian cstructuras mas bien latentes, de di-ficil acceso, y no parece que cuestionarios como el DAS sean tecnicarnente apropiados para eva-luar cogniciones de esta naturaleza (Vazquez y Ring, 199.3; Segal. 1988; Segal y Swallow. 1994).


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MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

estudios existentes se refieren al con te n id a, mas que a la automaticidad u otrascaracteristicas del procesamiento. Por ejemplo, la pretension de que la Te au-menta de algun modo la proporci6n de procesos controlados frente a los au-tomaticos (Ingram y Hollon, 1986) esta aun por demostrar y, en el caso de queocurra, posiblernente se debe ala sobreimposicion de habilidades cognitivasaprendidas (ensefiar al paciente tecnicas especificas que, en principio, no in-cidirian sobre la automaticidad de los pensamientos negativos que aparezcanen su pensamiento: Veamos, ~cuaI es la evidencia de estas ideas negativasque tengo?).

2. Camb io s en el niue l d e a ctiu ac io n/d esa ctio ac io n d e lo s e sq uemas e xiste nte sDe acuerdo a esta hipotesis, ligada a las teorias de redes cognitivas y de

propagaci6n de la activaci6n (vease Sanz y Vazquez, 199tl, 10 que se produci-ria en la TC es una desactivaci6n de los esquemas negativos y un incrementoen la activaci6n de esquemas positivos. En cierto sentido, 1 0 que se produciriaseria un apaciguamiento del esquema negative, incrementando asi su um-bra! de activaci6n. Como indican Barber y DeRubeis (1989) es posible que estemecanisme sea el que, de algun modo, opere en las terapias fannacol6gicas re-duciendo, a l igual que 1 0 hacen las Tee, las cogniciones negativas. Sin em-bargo, el hecho de que las terapias cognitivas disminuyan mas las recaidas pa-rece indicar que esta hip6tesis es insuficiente para explicar la naturaleza de loscarnbios que se producen en estas terapias.

3. Hipotesis d e la s bab ilid ad es c ompen sa to ria sSegun esta hip6tesis el cambio que generan las terapias cognitivas se cen-

tra basicamente en que el paciente aprende una serie de babilidades (meta-cognitivas y de solucion de problemas) que Ie ayudan a reducir los pensa-mientos negativos. EI cambio se produdria no tanto en la tendencia a generarpensamientos negativos frente a situaciones negatives sino al hecho de que laTC inserta un conjunto de habilidades en eI paciente para afrontar con masexito esas situaciones y esas cogniciones, Por ejemplo, el aprendizaje de cier-tas habilidades metacognitivas, como inculcar la necesidad de buscar eviden-cia 0 de generar pensamientos alternativos, serian aprendizaies basicos paraafrontar eficazmente cogniciones negativas. No obstante, e l aprendizaje dehabilidades puede que no actue de modo tan sencillo como habitualmente sesupone. De hecho, se ha demostrado que la efectividad de las TCe puede queresida en e l uso de tareas para casa y ejercicios conductuales, aunque el pa-ciente no las utilice nunca (vease Teasdale y cols., I995).Un Ultimo elemento de reflexion sobre Ia existencia, 0 la posibilidad, decambios cognitivos de importancia en las TCe es e l hecho de que los cambiosen procesos y estructuras parecen dificiles si pensamos que, en areas como la


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UNA INTRODUCCl6N HIST6RICA Y CONCEPTUAL

depresion, el8o% de la mejoria se alcanza a las pocas semanas de haber co-menzado la TC (Dobson, 1989).Si tenemos en cuenta que la TC y la TF sonigualmente efectivas al final del tratamiento en este tipo de problemas (Oei yShuttlewood, 1996),este efecto diferencial del aprendizaje sostenido y repeti-do a traves de la terapia de habilidades cognitivo-conductuales podria expli-car por que hay una menor rasa de recaidas en la rc.En Ultimo termino, e l reto de la investigacion ha de ser el determinar em-pmcamente estas hipotesis que, repetimos, son esenciales para poder caracte-rizar ciennficamente como cognitivos los cambios que se producen con lasrc. Para ello se necesitara emplear instrumentos y metodologfas adecuados,que perrnitan evaluar los carnbios cognitivos 0de habilidades que se van pro-duciendo en e l transcurso de la terapia,

CoNCLUSIONES

La aproximacion experimental al estudio de la psicopatologfa esta contri-buyendo enormemente a la comprension cientffica de los trastornos psicolo-gicos. El uso de las estrategias y conceptos de 1apsicologia cognitiva para eva-luar las propuestas de los modelos clinicos cognitivos no ha proporcionado unapoyo claro a la version fuerte de estos modelos (es decir, que las cognicionescousan inicialmente la patologia) -veanse Beck, 1987;Coyne, 1989;Sanz y Vaz-quez, 1991;Costello, 1993-. No obstante, es cada vez mas credente el apoyoexpe~


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66 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNlnVASEn definitive, el atributo de cognitive aplicado a ia terapiae cognitivas

debe asentarse mas en el analisis cientifico de la naturaleza de los carnbios quese producen en los pacientes (es decir, cam bios supuestamente cognitivos)mas que en el formato aparente de tales rerapias dado que obviamente tociaslas psicoterapias (se autodenominen cognitivas 0no), desde 1a antiguedadclasica (vease Lain, 1958) hasta las mas modemas (Goldstein, 1982), incluyenelementos cognitivos. Este es el enorme reto que tenemos por de1ante.

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taxonomía cognitiva y psicopatología

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