La Psicopatologa InfantilLapsicopatologa infantilpuede ser definida como el estudio cientfico de la conductaanormal, o alteraciones conductuales, del nio. Dicho estudio cientfico supone la descripcin,la explicacin y la clasificacin de esa conducta y de las variables responsables delas alteraciones conductuales que se producen durante el perodo infantil (Luciano, 1989).Algunos investigadores definen la psicopatologa del nio y del adolescente como unadificultad o fracaso adaptativo; es decir, como una interferencia en el progreso evolutivonormal o un fracaso en conseguir una funcin o un mecanismo evolutivos especficos.Si consideramos que la psicopatologa infantil y adolescente consiste en una dificultad ofracaso adaptativo, el especialista en esta rea debe tener un buen conocimiento sobre: Criterios evolutivos:Los hitos evolutivos especficos que deben darse en el desarrollonormal del nio y del adolescente, en cada una de sus etapas. Criterios situacionales:Las variables del contexto que influyen en el adecuadodesarrollo del nio (p.ej., el grado de tolerancia del adulto hacia el comportamientodel nio, la influencia del contexto en el comportamiento del nio o lapresencia de acontecimientos vitales estresantes en la vida del nio). El nmero, la frecuencia, duracin e intensidadde la conducta infantil.

PrevalenciaAfectan en mayor medida a nios que a nias (esto no se cumple para trastornos emocionales como la depresin o los trastornos de ansiedad).Importancia vital de los factores psicosociales.En cuanto a la edad de inicio, existe peor pronstico cuanto menor sea la edad de inicio del trastorno.Los trastornos del desarrollo, retrasos evolutivos y trastornos de la ingesta pueden detectarse a edades tempranas. Los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad suelen hallarse poco antes o despus de la escolarizacin.Los trastornos de ansiedad aparecen a cualquier edad. La depresin, esquizofrenia y trastornos de la conducta alimentaria se inician en torno a la adolescencia.En cuanto al diagnostico, existe un grupo de categoras diagnsticas que suelen iniciarse durante la infancia, la niez o la adolescencia

VALORACIN Y DIAGNSTICO EN LA INFANCIALa Valoracin, y el Diagnstico en la infancia, cuando sea preciso, es lo que nos permite diferenciar los problemas desde el inicio y derivarlos a un tipo de tratamiento determinado.Qu es un problema en el desarrollo evolutivo? Y qu tipo de problemas o trastorno aparecen en la infanciaUn problema en el desarrollo biopsicosocial, es una dificultad que impide avanzar segn el criterio de normalidad. El criterio de norma de desarrollo es un indicador muy til para el profesional ya que nos sita la conducta o el comportamiento dentro de unos intervalos posibles de desarrollo sano o de desviacin.Si las escalas de valoracin marcan una edad de desarrollo para la conducta de andar,y un nio sobrepasa esa edad mxima establecida sabemos que hay un problema en el desarrollo. El diagnstico multidisciplinar establece despus la naturaleza del problema, por ejemplo: dao cerebral (parlisis), distrofia muscular o cualquier otra anomala neuroevolutiva.Pocas veces, esta conducta: andar, significa un problema en el desarrollo psicolgico mental en la infancia, muy poqusimas veces, tampoco suele derivarse de una falta de estimulacin natural en contextos normales (si bien se produce en contextos de grandes deprivaciones sensomotoras).Este tipo de conductas, que suelen denominarse son innatas, se desarrollan con un mnimo de estimulacin natural. Otras conductas: escribir, por ejemplo, dependen de la enseanza-aprendizaje, no surgen solas, precisan de una base de desarrollo psicognetico o evolutivo paraadquirirlas en aprendizaje.La estimulacin natural no produce la escritura, se necesita un experto-maestro que la ensee.Las dificultades en el aprendizaje de la escritura tienen dos vertientes. Las dificultades que se derivan de una base biolgica daada (dificultades motrices, cognitivas, perceptivo visuales y otras) y las dificultades que se derivan del desinters por parte del alumno a ese aprendizaje ( motivacin baja, atencin desviada a otros intereses escolares, control emocional bajo,y otras causas psicosociales).Otra tipo de conductas:por ejemplo,lenguaje desestructurado, balanceos extraos, miradas perdidas, emisin de sonidos sin sentido, desarrollo de habilidades especiales y dificultades en otras reas de desarrollo, entre otros. Este tipo de conductas son registradas como sndromes o trastorno mental grave.Nos encontramos con un problema en el desarrollo evolutivo cuando hablamos del primer ejemplo: la conducta de andar.Nos encontramos con un problema de aprendizaje cuando hablamos del segundo ejemplo: aprender a escribir.Nos encontramos con un trastorno mental, un proceso de desarrollo peculiar, cuando hablamos del tercer caso.Y as y todo, cuando se define un problema, un trastorno o una dificultad ya sea depresin infantil, dificultades de aprendizaje o cualquier otro trastorno, afecta a todo el desarrollo en general.Todos los nios que tienen problemas en el desarrollo evolutivo precisan estimulacin temprana, los nios que tienen problemas en el aprendizaje necesitan apoyo psicolgico o pedaggico, segn el caso. Todos los nios que tienen trastornos mentales necesitan un tipo de tratamiento teraputico determinado. Todos los nios con trastornos mentales graves necesitan apoyo interdisciplinar (psiclogo, educadores especializados)Diferenciar los problemas desde el inicio es lo que nos permite derivarlos a un tipo de tratamiento determinado.De ah, la importancia de un diagnstico precoz, cuando sea preciso.

Prevencin y deteccin de psicopatologa en la infancia.Si una de las intenciones bsicas, prioritarias de los profesionales de la salud es identificar y detectar cuanto antes sujetos que pueden padecer trastornos mentales,alteraciones o dificultades en el aprendizaje instrumenta, se hace necesario situarnos en el mbito de la prevencin primaria y situarnos en lo que se ha dado en llamar poblacin sana con la finalidad de evitar desviaciones en su desarrollo y en su defecto actuar e intervenir cuanto antes.Recordemos algunos conceptos claves que nos ayuden a simplificar y encuadrar el tema de tal manera que podamos partir de una misma base a la hora de desarrollar programas de promocin, prevencin, deteccin e intervencin en la salud en la infancia.Salud: la Organizacin Mental de la Salud (OMS) propuso en 1977 un concepto de salud que permitiera englobar todos los factores que inciden en la misma. Y qued definida como el bienestar biopsicosocial de los sujetos. Siendo estos tres factores los que indicarn la calidad de vida de los sujetos, desde este enfoque o perspectiva la salud deja de ser ausencia de enfermedad o malestar biolgico.Esta nueva concepcin de la salud entiende el desarrollo sano como un conjunto de factores o multifactores interrelacionados entre s. Por lo tanto, para mantenernos y sentirnos sanos es necesario un organismo biolgico en condiciones ntegras, una estructura mental que posibilite el aprendizaje de los conocimientos del entorno y adaptable a las condiciones sociales que le corresponda vivir, asimismo es necesario un entorno macrosocial y microsocial que promocione o favorezca el crecimiento de los individuos.Es obvio, entonces que si partimos del concepto de salud como bienestar social los programas de prevencin, deteccin e intervencin deben tener en cuenta todos los factores conocidos que pueden ayudar a mantener sanos a los nios en crecimiento y lgicamente la posible intervencin deber realizarse, cuando sea necesaria, tomando en cuenta todos los posibles factores de riesgo y proteccin en estos tres mbitos: biolgico, psicolgico y social.La salud mental en la infancia ( y en jvenes y adultos) deja de ser una situacin de estado o equilibrio que al quebrarse de forma individual necesita ser tratada de forma individual o sea principalmente intervenir al sujeto que ha enfermado.Desde un enfoque de salud comunitaria, las acciones que favorecen el crecimiento sano, el desarrollo infantil en condiciones ptimas, depende de las actividades de apoyo que un medio social con los recursos disponibles ofrece a los sujetos de su comunidad. A partir de esta concepcin cobran importancia los programas de promocin y prevencin psicobiosocial llevados a la prctica por diversos profesionales o equipos multiprofesionales.PSICOPATOLOGA Y DIAGNSTICO EN LA INFANCIAEl diagnstico es el proceso por el que se quiere conocer, reconocer los signos, distinguirlos deliberar y tomar una decisin. Esa es la aceptacin del trmino diagnstico que proviene de la palabra griega "diagnosis.Y este es el objetivo del diagnstico en psicopatologa, conocer y distinguir patologas o psicopatologas para establecer un juicio clnico y aportar un tratamiento.El proceso de diagnstico en psicopatologa infantil trata de distinguir los signos y sntomas que manifiesta un nio, relacionarlos con los factores de la edad, entorno y temperamento entre otros factores que tambin pueden explicar ese tipo de manifestaciones psicopatolgicas.El diagnstico en psicopatologa infantil tiene en cuenta el desarrollo evolutivo y su complejidad, para poder delimitar mejor entre conductas normales y conductas o alteraciones que se desvan del desarrollo normal con la finalidad de poder ofrecer la ayuda adecuada para el desarrollo del nio.Esto significa que muchas manifestaciones o conductas que son normales en la infancia no lo son despus de una edad determinada. As por ejemplo, a los dos aos no se pronuncian una serie de fonemas y esa conducta o expresin verbal es producto del desarrollo evolutivo en esa etapa, si persiste pasar a ser un trastorno del habla.Es normal que los nios tengan pesadillas entre los cuatro y cinco aos, pero si persisten en el tiempo y con una frecuencia determinada pasa a considerarse un trastorno del sueo. Cuando un nio pequeo manifiesta dificultades a la hora de comer, y algn vmito espordico, se considera normal, pero cuando persiste en esa conducta sin explicacin orgnica o enfermedad y las dificultades de alimentarle que presenta en relacin a los nios de su edad son significativas, es cuando se sospecha que puede existir un trastorno de la conducta o comportamiento de la alimentacin. Si un nio presenta conductas hostiles, de rechazo, de exigencias a sus padre durante los primeros meses del nacimiento de un hermano, se considera una conducta normal, mientras que si esta hostilidad o llamada de atencin constante a sus padres persisten en el tiempo es cuando se sospecha de trastorno emocional o celotipia. Y as en una gran cantidad de manifestaciones que pueden ser normales en una edad determinada, pero que dejan de serlo o por la gravedad con la que manifiesta la conducta o por el tiempo en que esa conducta persiste.Es un gran reto el diagnstico en psicopatologa infantil, ya que una conducta puede ser normal en ese tiempo de evaluacin y dejarlo de ser posteriormente para pasar a ser una patologa.La deteccin e intervencin temprana en la primera y segunda infanciapuede ayudar a que no se produzca una desviacin psicopatolgica del desarrollo psicolgico o puede proporcionar los instrumentos que ayuden a habilitar o rehabilitar conductas si la detectamos tempranamente tiene mayor probabilidad de recuperacin.El diagnstico es necesario cuando se sospecha de posible desviacin o trastorno del desarrollo, pero no es necesario cuando no existen esas sospechas fundadas. Para evitar el diagnstico en nios que no precisas en ese momento de este tipo de evaluacin, el profesional debe conocer cules son los signos y manifestaciones psicopatolgicas que se producen o de inicio en la infancia, saberlas diferenciar del desarrollo normal y de otras patologas semejantes.

VALORACIN Y DIAGNSTICO EN LA INFANCIALos instrumentos adecuados para esa funcin o trabajo son las clasificaciones internacionales de trastornos mentales y la adecuada prctica clnica.Las clasificaciones o manuales internacionales de diagnstico presentan los signos o sntomas que se incluyen y excluyen en un trastorno mental. Por lo tanto son un buen instrumento o herramienta para iniciar sospechas o despus de las pruebas de evaluacin, llegar a un juicio clnico.Las formulaciones diagnsticas que suelen seguirse son la CIE y elDSM.Estos manuales proponen criterios para el diagnstico, pero no para el tratamiento que debe administrarse despus.Pero si cumplen unas funciones muy importantes, entre ellas el agrupar signos y sntomas que permiten sospechar de desviacin al estar recogidos como manifestaciones o caractersticas principales o secundarias de un trastorno.Ese conocimiento nos permite observar siguiendo un patrn de conductas que indican desviacin o no. Adems, en el caso que exista desviacin, esas conductas pertenecen a un grupo de posibles trastornos, lo que facilita situar el posible trastorno ,eliminando otros posibles.Adems de tener la informacin que nos proporcionan los manuales internacionales de diagnstico, es imprescindible para el profesional conocer las caractersticas, funcionamiento ms detallado del sujeto con esa patologa, ya que los trastornos en estado puro son muy pocos, y los posibles tratamientos, intervenciones y asesoramiento familiar y escolar.En este apartado expondremos con ms detalle la psicopatologa infantil. En el apartado de Trastornos mentales hemos recogido los indicadores o signos siguiendo el criterio de los manuales internacionales de diagnstico, aqu ampliaremos la informacin, adems de sealar los posibles tratamientos teraputicos.

El marco terico de la psicopatologa en la infancia y la adolescenciaEn las ltimas dcadas, numerosos clnicos e investigadores interesados en el estudio de los trastornos psicolgicos de la infancia y la adolescencia han consolidado el modelo terico conocido como psicopatologa evolutiva o psicopatologa del desarrollo (Cicchetti y Cohen, 1995a, 1995b; Cicchetti y Rogosch, 2002). En este enfoque de la psicopatologa, tanto la conducta normal como la anormal se entienden como variaciones dentro de un continuo de rasgos o caractersticas y no como fenmenos dicotmicos. Achenbach (1990), por ejemplo, refera que las conductas desviadas, que normalmente son motivo de bsqueda de ayuda profesional, no son ms que meras variaciones cuantitativas de las caractersticas que pueden ser normales en ciertos perodos del desarrollo.La psicopatologa evolutiva fue descrita por Stroufe y Rutter (1984) como"el estudio de los orgenes y el curso de los patrones individuales de desadaptacin conductual, cualquiera que sea el comienzo, las causas o transformaciones de su manifestacin en la conducta, y cualquiera que sea el curso del patrn evolutivo"(p. 18).El objeto de la psicopatologa evolutiva, por lo tanto, consiste en dilucidar qu procesos del desarrollo subyacen a todos los mbitos del funcionamiento y, en particular, cmo se produce la compleja integracin de los sistemas biolgicos, psicolgicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada como la desadaptada. Laperspectiva organizacionalque subyace a este enfoque es un potente marco para entender las intrincadas influencias del curso vital, tanto sobre los estados de riesgo y la psicopatologa como sobre el desarrollo normal. Se supone que la vulnerabilidad para los trastornos psicolgicos se derivan de las cualidades de la organizacin entre dichos sistemas, y no tanto de componentes aislados. Tericamente, las personas bien adaptadas muestran coherencia en la organizacin de estos sistemas, en contraposicin con las personas vulnerables; si bien se supone que no existe un nico prototipo de vulnerabilidad sino varios.El desarrollo psicolgico se concibe como el resultado de un determinado nmero de tareas relevantes para cada edad y estadio; de modo que puede establecerse una imagen jerrquica de la adaptacin, en donde la resolucin satisfactoria de una cuestin relevante en un estadio temprano aumenta la probabilidad de una adaptacin exitosa posterior. Sin embargo, aunque una adaptacin temprana presagia con probabilidad cules van a ser las caractersticas del funcionamiento futuro, la posibilidad de divergencia y discontinuidad siempre existe en un modelo que tiene un carcter dinmico. Es por eso, que el desarrollo se entiende como unaepignesis probabilstica.Otro importante principio que sustenta la psicopatologa evolutiva es que la persona ejerce un rol activo en la direccin del curso de su desarrollo; de modo que, aunque los factores ms distales en la historia personal o las influencias del momento presente sean importantes para el proceso del desarrollo, las elecciones que hace la persona y la auto-organizacin se cree que ejercen una influencia crtica creciente en su desarrollo.Las experiencias tempranas son importantes, y el anlisis de cmo han estructurado la organizacin de los sistemas biolgicos y psicolgicos resulta til para comprender las diferencias interpersonales en la manera de responder al riesgo y al estrs a lo largo del desarrollo y en un determinado momento, as como en el uso de recursos de proteccin. Los cambios significativos en el equilibrio entre los procesos de riesgo y de compensacin se supone que tienen el poder de alterar la direccin de las trayectorias evolutivas. Rutter (1992) se refiri a dichos cambios como puntos de inflexin en la historia personal.Como se ha sealado, los psicopatlogos evolutivos estn interesados en el estudio tanto de los nios que presentan caractersticas que confieren elevada predisposicin a desarrollar trastornos psicolgicos y que no los desarrollan, como de aqullos que llegan a manifestarlos. El propsito es examinar los procesos de riesgo y de compensacin, as como sus transacciones dinmicas y cmo influyen en el desarrollo de la persona. Consideran importante identificar a los nios y adolescentes que viven en circunstancias de riesgo de presentar posteriores trastornos en la edad adulta, con el fin de dilucidad las organizaciones prodrmicas implicadas en la evolucin.Por otra parte, se asume tambin que la interaccin dinmica entre los procesos de riesgo y de compensacin se expresa en la conducta de manera diferente, dependiendo de las normas, prcticas, valores y creencias de cada cultura. Por ejemplo, la caracterizacin de una cultura dentro de un continuo de propiedades socio-cntricas (que enfatizan la comunidad, la familia y la inter-relacin) o individualistas (que enfatizan la individualidad, la autonoma y el logro personal), influir de forma diferente en los procesos de riesgo y compensacin y en la forma en que interactan. Del mismo modo, la cultura tambin puede influir en la forma de expresin de los sntomas (por ejemplo, preferentemente socio-emocionales o fsicos).La perspectiva evolutiva de la psicopatologa presupone que, durante el desarrollo, se van integrando ms los sistemas cognitivo, afectivo, social y biolgico del nio y del adolescente, permitiendo as que diversos mecanismos de vulnerabilidad o de proteccin acten de forma sinrgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo, como se desprende de la investigacin epidemiolgica, ello no significa que la interaccin de factores vaya a producir el trastorno de la misma forma en dos individuos, sino que ambos pueden desarrollar idntico trastorno mediante mecanismos diferentes (fenmeno conocido en la teora general de sistemas comoequifinalidad); del mismo modo, los mismos mecanismos de vulnerabilidad pueden dar lugar a diferentes tipos de trastornos en las dos personas, dependiendo de la dinmica de interacciones mutuas que se produzca en la historia del desarrollo personal (fenmeno de lamultifinalidad).Como reflejo de la transicin desde modelos de enfermedad a modelos basados en una perspectiva evolutiva de la psicopatologa, la investigacin sobre la vulnerabilidad en nios y adolescentes ha cambiado, pasando de laidentificacinde procesos nicos de vulnerabilidad a unanlisis de la interaccinms comprensivo entre mltiples mecanismos de vulnerabilidad y proteccin, factores ambientales de riesgo y compensacin y cambios evolutivos. Los factores de compensacin incluyen, entre otras caractersticas, los cuidados estables recibidos por el nio; sus capacidades de solucin de problemas; el atractivo que pueda suscitar entre sus compaeros y los adultos; la competencia manifiesta y la auto-eficacia percibida; la identificacin con modelos que desempean roles de competencia; o la planificacin y aspiraciones. Estos factores de proteccin pueden estar presentes tanto en el individuo como en el ambiente externo, y son muy heterogneos.Los modelos de enfermedad, generalmente, solan orientar la investigacin psicopatolgica hacia un nico factor patgeno, de carcter endgeno, (p. ej., dficit atencional) y un tipo de trastorno especfico (p. ej., hiperactividad, depresin, esquizofrenia, etc.). Con la aparicin de los modelos de ditesis-estrs, la atencin se dirigi hacia el estudio de la interaccin entre la ditesis (los mecanismos de vulnerabilidad) y las experiencias vitales estresantes, que puede dar lugar al trastorno. El surgimiento de los modelos evolutivos de la psicopatologa orient el inters por esclarecer la compleja interaccin entre las caractersticas del nio y su ambiente social, tratando de identificar los mecanismos de vulnerabilidad y de proteccin implicados en el desarrollo de cada trastorno especfico. En la actualidad, persiste ms bien la tendencia a entender cules son losprocesosymecanismosde la vulnerabilidad, en vez de tratar de identificar un factor concreto de vulnerabilidad que correlaciona con un determinado trastorno.Comorbilidad y dimensiones de la psicopatologa en la infancia y adolescenciaEn los ltimos veinte aos, se han llevado a cabo diversos estudios epidemiolgicos sobre la psicopatologa en nios y adolescentes en diversos pases, con bastante similitud de resultados (Schwab-Stone y Briggs-Gowan, 1998; Wittchen, Nelson y Lachner, 1998). Las tasas de prevalencia globales encontradas se sitan entre 14-20% de la poblacin infantil y juvenil, siendo el rango 17-20% el ms repetido. De estos porcentajes, el 2% corresponde a trastornos graves, el 7-8% a trastornos de gravedad moderada, y el resto a psicopatologa leve. En Espaa, tambin han sido publicados diversos estudios de prevalencia de trastornos psicolgicos en nios y adolescentes, cuyas tasas se sitan en el rango del 20-39% para los trastornos de conducta, con mayor frecuencia en los varones y a ms edad; entre el 17-26% para los trastornos de ansiedad; entre el 4-14% para la depresin; y en torno al 12% para los trastornos del desarrollo (Alez Fernndez, Martnez Arias y Rodrguez Sutil, 2000; Bragado, Carrasco, Snchez Bernardos, Bersabe y Montsalve, 1995; Bragado, Carrasco, Snchez y Bersabe, 1996; Mogaz Lago, Garca Prez y del Valle Sandn, 1998; Subira, Obiols, Mitjavila, Cuxart y Domenech Llavera, 1998).Otra caracterstica derivada de los estudios de prevalencia es la constatacin de altas tasas de comorbilidad, que tiende a situarse en torno al 50%. La comorbilidad, o co-ocurrencia de dos o ms trastornos en la misma persona, es un fenmeno tambin observado en la psicopatologa de los adultos. As, en estudios epidemiolgicos a gran escala, se comprueba que la coexistencia de dos o ms categoras diagnsticas del DSM en la misma persona es la regla y no la excepcin (Kessler et al., 1994). Es ms, no son nada raros los casos en los que se cumplen los criterios de tres, cuatro o ms trastornos mentales a la vez (Newman, Moffitt, Caspi y Silva, 1998).En oposicin a los sistemas clasificatorios que organizan la psicopatologa en categoras diagnsticas, como el DSM o la CIE, las taxonomas empricas, de base matemtica, se basan en las correlaciones o la covariacin de signos, sntomas o conductas. Estos procedimientos han permitido identificar dos factores de segundo orden o dimensiones psicopatolgicas de banda ancha en los nios y los adolescentes (Achenbach, 1985; Achenbach y Edelbrock, 1978). La primera dimensin, que incluye los trastornos de ansiedad y la depresin, ha sido denominadainternalizante. La segunda dimensin, que incluye los trastornos de conducta, el abuso de substancias o la hiperactividad, se conoce comoexternalizante. Los factores centrales de primer orden, de los que se derivan dichas dimensiones, incluyen ocho o diez sndromes ms especficos. Los factores de primer orden encontrados por nosotros en estudios de adolescentes espaoles, con la utilizacin del cuestionarioYouth Self-Report(YSR), han sido los siguientes: Depresin, Agresividad verbal, Conducta delictiva, Problemas de pensamiento, Quejas somticas, Problemas de relacin social (aislamiento), Bsqueda de atencin y Conducta fbico-ansiosa (Lemos Girldez, Vallejo Seco y Sandoval Mena, 2002). Dichos factores no difieren mucho de los obtenidos por Achenbach (1991) en poblacin americana.La utilizacin de las tcnicas estadsticas multivariadas en la investigacin psicopatolgica se acomoda al referido supuesto de continuidad de las experiencias y de los comportamientos normales y anormales, permitiendo ubicar a cada caso concreto dentro de un conjunto de dimensiones.Mientras que la organizacin de la psicopatologa en el DSM o la CIE se concreta en centenares de categoras diagnsticas, las taxonomas de base matemtica permiten organizar los trastornos atendiendo a una estructura jerrquica ms simple. Con esta metodologa, Krueger y Piasecki (2002) han propuesto un modelo heurstico de tipo jerrquico para la descripcin y la explicacin etiolgica de las dos grandes dimensiones de la psicopatologa: la internalizante y la externalizante (Figura 1), cada una de las cuales se puede manifestar en distintas facetas o dimensiones de primer orden, que conforman patrones de conducta desadaptada. Dichas facetas pueden asemejarse a diversos sndromes clnicos o categoras descritos en los sistemas de clasificacin oficiales como entidades diferenciadas.Teniendo en cuenta que existe una alta comorbilidad de diferentes sndromes clnicos en el mismo individuo, o la co-ocurrencia de sntomas pertenecientes a diferentes entidades clnicas, la explicacin de este fenmeno puede deberse a que la covariacin responda a caractersticas subyacentes, comunes a varios trastornos; lo que podra significar que algunos diagnsticos representan facetas de una misma dimensin de banda ancha. Si esta fuera la naturaleza de la psicopatologa, la doble representacin jerrquica presentada en la Figura 1 permitira dar una solucin elegante a la combinacin de un modelo dimensional para los factores de banda ancha, y un sistema categorial para sus variaciones en patrones de conducta ms especficos. Adems, esta representacin se ajusta a la sugerida etiologa gentica de grandes dimensiones psicopatolgicas (Cloninger y Svrakic, 1994; Cloninger, Svrakic, Bayon y Przybeck, 1999; Zuckerman, 1999) y, por contra, a la influencia de factores ambientales en el desarrollo de las facetas o sndromes especficos en los que se expresa cada dimensin. Es decir, trastornos especficos como son la dependencia de sustancias, la conducta antisocial y la conducta desinhibida se supone que comparten mecanismos biolgicos o genticos de vulnerabilidad comunes de la dimensin externalizante, que dan lugar a una deficiente auto-regulacin de la conducta (Newman y Wallace, 1993); mientras que los diferentes ambientes a los que estn expuestas las personas que manifiestan esta vulnerabilidad permitiran explicar su expresin diferencial en patrones de conducta o sndromes especficos. Lo mismo ocurrira con los sndromes especficos de depresin o de ansiedad, que seran expresiones de las influencias ambientales sobre la dimensin amplia, gentica o biolgicamente determinada, internalizante (Kendler, 1996).En consecuencia, es previsible que la multiplicacin de categoras diagnsticas utilizadas en la actualidad se revertir en el futuro, as como que la mayora de los trastornos sern definidos en trminos dimensionales. La validez ltima de los sistemas diagnsticos depender de rasgos psicopatolgicos latentes que subyacen a stos, sus etiologas, y no de estructuras correlacionales basadas en los sntomas superficiales.La influencia del contexto ambiental en la psicopatologaDe acuerdo con las hiptesis hasta aqu formuladas, las grandes dimensiones psicopatolgicas internalizante y externalizante tienen su origen en predisposiciones biolgicas especficas hacia un espectro de trastornos (por ej., alteraciones cuyo rasgo principal es la elevacin del nivel de ansiedad), pero no hacia otros (por ej., alteraciones cuya caracterstica central es la desinhibicin, deficiente auto-regulacin y un pobre control atencional). Asumiendo la existencia de predisposicin temperamental hacia un determinado espectro psicopatolgico, cabe preguntarse hasta qu punto influye el ambiente en la configuracin de los trastornos psicolgicos.Numerosos estudios se han ocupado de explorar las relaciones causales existentes entre determinados entornos socio-familiares, estilos de crianza o experiencias tempranas y algunos trastornos psicolgicos. As, abundan en la literatura referencias al papel que juegan experiencias especficas, como son la prdida de seres queridos o la deprivacin afectiva durante la infancia, en el origen de estados de depresin; o la crianza en familias desestructuradas e inconsistentes en la aplicacin de normas, en el origen de la personalidad antisocial. La realidad nos dice, sin embargo, que esta pretendida asociacin entre factores ambientales especficos y trastornos especficos no siempre se cumple ni con la regularidad ni en la direccin esperadas, puesto que cualquiera de dichos contextos ambientales especficos muchas veces dan lugar a diferentes manifestaciones disfuncionales (el aludido fenmeno de la multifinalidad); a la vez que, por el contrario, un trastorno psicolgico especfico generalmente parece guardar relacin funcional con antecedentes ambientales notablemente diferentes (el fenmeno de la equifinalidad).En definitiva, a estas alturas parece confirmarse que no es posible establecer una relacin consistente entre contextos ambientales especficos y la aparicin de determinados trastornos. Por ello, se ha sealado que para el estudio del papel que juega el contexto ambiental en la psicopatologa es ms conveniente diferenciar entre las influencias del contexto en el origen de los trastornos y sus influencias en el mantenimiento y evolucin de los mismos (Steinberg y Avenevoli, 2000).El contexto como provocador de trastornosComo se ha dicho, la investigacin ya realizada y la observacin clnica permiten concluir que el impacto del ambiente en la aparicin de la psicopatologa en la infancia y la adolescencia es muy poco especfico. Parece, en cambio, ms evidente que los trastornos psicolgicos, tanto en su forma como en su gravedad, vienen determinados por mecanismos de vulnerabilidad temperamental de naturaleza endgena y probablemente biolgica. En efecto, todo parece confirmar que idnticos factores contextuales pueden producir alteraciones diferentes porque las personas son temperamental o biolgicamente distintas. Por ejemplo, el anlisis de las diferencias inter-sexuales observadas en la psicopatologa infantil y adulta demuestra que las mujeres son ms propensas a manifestar trastornos internalizantes y los varones lo son a trastornos externalizantes. Idnticas diferencias se observan en los rasgos de la personalidad relacionados con estos trastornos, ya que las mujeres puntan ms alto en escalas que miden ansiedad y neuroticismo, mientras que los varones lo hacen en escalas de bsqueda de sensaciones y de agresividad.Estas diferencias tienen carcter universal y no parecen depender de sesgos diagnsticos, de factores culturales o de diferencias en la exposicin a estresores; sino que probablemente expresan vulnerabilidades o predisposiciones biolgicas subyacentes especficas para cada sexo. Al respecto, Zuckerman (1999) seal el hallazgo de un posible marcador: el bajo nivel de enzima MAO-B en las personas que son muy propensas a la bsqueda de sensaciones, as como en alcohlicos, drogadictos, psicpatas y criminales; y en los varones, en comparacin con las mujeres, a cualquier edad. La MAO-B se presenta como un posible rasgo muy fiable y estable, que vara poco con la experiencia; especialmente si se compara con el nivel de testosterona, que guarda relacin con la bsqueda de sensaciones y la asertividad en general.No obstante, la no especificidad de los contextos en la produccin de los trastornos psicolgicos, obviamente, no significa que haya que negarle su influencia o alguna contribucin en la aparicin de los mismos. La relacin no especfica entre contextos y trastornos psicolgicos puede deberse a que ambientes muy diferentes pueden producir estados generales de ansiedad, estrs o amenaza percibida, cuya va final comn es la activacin psicofisiolgica y otras respuestas biolgicas que, aparentemente, son diferentes en cada persona. ste es el postulado central de los modelos de ditesis-estrs (Rosenthal, 1970).Las reacciones psicofisiolgicas frente a los estresores pueden venir determinadas genticamente o bien ser adquiridas por cambios biolgicos en perodos tempranos del desarrollo, durante los cuales es mayor la plasticidad cerebral neuropsicolgica, determinando as la predisposicin hacia un tipo u otro de psicopatologa. Esto explicara por qu experiencias traumticas durante la infancia o en etapas posteriores, o un ambiente familiar desestructurado, pueden provocar reacciones de ansiedad y depresin en unos individuos, mientras que experiencias similares producen, en otros, trastornos de conducta o agresividad, dependiendo de la disposicin biolgica individual; sin contar con el amplio nmero de personas que generalmente logran adaptarse a dichas experiencias sin desarrollar patologa alguna por ser escasamente vulnerables.Se ha sealado, por ejemplo, de manera ms concreta, que los problemas de impulsividad y los trastornos de conducta son ms probables cuando la exposicin a estresores tiene lugar en un perodo evolutivo en el que el crtex cerebral prefrontal es muy plstico; y que la predisposicin a la depresin resulta con mayor probabilidad de la exposicin al estrs mientras el rea prefrontal derecha del crtex es especialmente maleable (Davidson, 1994; Nelson y Bloom, 1997; Schore, 1997). Si esto es as, puede concluirse que las diferencias bsicas en la psicopatologa dependen de las regiones o circuitos del cerebro que resulten ms afectados, o bien de predisposiciones genticas que dan lugar a respuestas psicobiolgicas concretas.El contexto como modulador de trastornosEn contraposicin a la hiptesis de que el ambiente desempea un supuesto rol especfico en elorigende la psicopatologa, parece ms ajustado a observaciones sistemticas la especificidad del contexto ambiental en laevolucinde los trastornos psicolgicos. La observacin clnica es ms acorde con la hiptesis de que ambientes especficos mantienen, aumentan o disminuyen la psicopatologa; pero una vez que se han expresado determinados comportamientos, diagnsticos o patrones de sntomas. Sin entrar a juzgar pretendidos mecanismos psicofisiolgicos o de aprendizaje que puedan estar implicados en esta funcin moduladora, parece probable que la evolucin o el curso clnico de los trastornos psicolgicos especficos viene determinada por procesos de reforzamiento o de oportunidad para su expresin contextual; de modo que la repeticin de determinados patrones de conducta o de sntomas permite su consolidacin posterior.Por consiguiente, las oportunidades que da el contexto ambiental pueden aumentar o disminuir la probabilidad y la frecuencia de un determinado patrn disfuncional de conducta. Segn esto, y tomando los ejemplos anteriores, haber vivido una experiencia traumtica o una infancia en un medio familiar desestructurado no causa necesariamente el trastorno de ansiedad o la conducta antisocial sino que, cuando ya existen dichas conductas, permite la expresin de cualquiera de estos trastornos y contribuye a cristalizarlos. Adems, los nios y adolescentes con trastornos de conducta se asocian con otros de la misma condicin, al igual que las personas depresivas simpatizan y se relacionan ms con quienes manifiestan idnticos problemas.En consecuencia, puede afirmarse que el estrs contribuye a modular, fortalecer o atenuar, los rasgos pre-existentes y probablemente no a transformarlos; mientras que las oportunidades de poner en prctica la conducta disfuncional contribuyen a cristalizar su expresin diferenciada en cada contexto y su nivel de gravedad. No obstante, y en general, este punto de vista no infravalora la influencia que las experiencias infantiles o la naturaleza de los lazos afectivos desarrollados en edades tempranas puedan ejercer en el origen de los trastornos psicolgicos, sino que pretende diferenciar las posibles rutas por las que discurre dicha influencia.An as, cabe la posibilidad de que la influencia del contexto ambiental en la evolucin de la psicopatologa sea muy limitada en determinados trastornos infanto-juveniles en los cuales su base gentica o biolgica es ms determinante, como son el autismo, el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, la esquizofrenia o el sndrome de La Tourette, entre otros.De acuerdo con este esquema, debera abandonarse la investigacin sobre supuestos factores contextuales especficos como causantes de una psicopatologa especfica y centrar ms el esfuerzo en indagar cmo las personas perciben y experimentan el estrs, y cul es el factor mediador de los rasgos de la personalidad en el estrs percibido. Al mismo tiempo, debera dedicarse mayor atencin a identificar los mecanismos ambientales que atenan o incrementan predisposiciones o conductas desadaptadas ya existentes, y a comprender cmo interactan en la diferenciacin de sndromes especficos del mismo espectro. Solamente as los programas de intervencin clnica y de prevencin alcanzarn mejor el objetivo pretendido.El riesgo y la vulnerabilidadDesde el punto de vista conceptual, y en consonancia con este planteamiento de la psicopatologa, existe un creciente consenso respecto a que mientras el concepto de riesgo se refiere a un amplio conjunto de factores ambientales que estn relacionados con el aumento de la probabilidad de que se exprese un trastorno, la vulnerabilidad se refiere a las caractersticas endgenas del individuo, que actan como mecanismos causales en la aparicin del trastorno.El concepto de riesgo alude a las variables ambientales que estn empricamente relacionadas con la alta probabilidad de experimentar un trastorno (por ej., la pobreza o el estrs derivado de un ambiente familiar conflictivo). Por ello, el riesgo sirve para predecir la probabilidad de un trastorno pero no informa, necesariamente, de su naturaleza especfica ni de losmecanismosque tienen lugar en la aparicin del trastorno. El riesgo se refiere a las variables correlacionales odescriptivasde un trastorno y no a las variables causalesper se.Los mecanismos de vulnerabilidad, en cambio, tpicamente incluyen caractersticas que residen dentro del individuo, y que puede tener una base tanto gentica (incluyendo tanto procesos neurobiolgicos como dimensiones del temperamento) o biolgica (determinada por alteraciones tempranas o dao en el SNC). Aunque las variables externas del ambiente sean importantes, como se ha dicho, para explicar la expresin externa y modular la evolucin de la fenomenologa de un trastorno, ellocusde los mecanismos de vulnerabilidad es interno.Los investigadores generalmente han considerado la vulnerabilidad como un rasgo permanente. La vulnerabilidad como rasgo contrasta con la naturaleza de estado que tienen los trastornos psicolgicos (es decir, con su naturaleza episdica). Supuestamente, los estados de perturbacin aparecen y remiten como ciclos episdicos, mientras que los rasgos que producen la vulnerabilidad para el estado patolgico se mantienen constantes.Aunque los tericos de la vulnerabilidad, siguiendo la perspectiva gentica o biolgica, creen que existe escasa probabilidad de modificar sus caractersticas, los enfoques psicolgicos contemplan la posibilidad de que pueda haber un aprendizaje disfuncional en la gnesis de la vulnerabilidad; de modo que nuevas experiencias de aprendizaje podran influir en un determinado factor de la vulnerabilidad y hacer fluctuar no slo sus niveles funcionales sino tambin la vulnerabilidad misma.Desde la perspectiva psicolgica, la vulnerabilidad puededisminuircon determinadas experiencias correctoras o, por el contrario, puedeaumentar. Esta ltima posibilidad ocurrira cuando la persona se expone a experiencias aversivas y a sucesos estresantes que potencian los factores que contribuyen a la vulnerabilidad. Por ejemplo, se ha sugerido que la experiencia de episodios de un trastorno puede aumentar la vulnerabilidad para futuras reactivaciones. Se cree que cada episodio de un trastorno afectivo puede dejar una huella neurobiolgica residual que conduce al desarrollo de mecanismos mediante los cuales un estresor mnimo se convierte en suficiente para activar los mecanismos que conducen al trastorno. As, dicho proceso contribuira a aumentar la vulnerabilidad.Laestabilidadde la vulnerabilidad no significa, sin embargo, lapermanenciao el carcter inalterable de la misma, aunque ambos trminos puedan ser tomados como sinnimos. Aunque el concepto de estabilidad claramente sugiere resistencia al cambio, no presupone que el cambio sea imposible sino que, en determinadas circunstancias, podran sobrevenir cambios positivos. En realidad, las terapias psicolgicas y farmacolgicas implcitamente se basan en esta premisa, presuponiendo que, en ausencia de intervencin o de otras experiencias vitales significativas, pocos cambios seran esperables en las variables psicolgicas estables.En consonancia con su carcter endgeno y su estabilidad, con independencia de las formas externas de psicopatologa, la vulnerabilidad no es fcilmente observable; por lo que se considera un proceso latente, slo apreciable mediante determinados marcadores empricamente descubiertos por la investigacin. Se cree, adems, que en los trastornos crnicos y en los de comienzo en edades tempranas podra haber componentes genticos ms fuertes en la vulnerabilidad, comparativamente con los trastornos agudos y de comienzo tardo.Resumiendo, se supone que los procesos de la vulnerabilidad: (a) estn presentes en personas asintomticas o con leves signos externos de un trastorno; (b) guardan relacin causal con la aparicin de los sntomas; y (c) son, a veces, difcilmente observables y medibles. Por todo ello, la investigacin sobre los marcadores de la vulnerabilidad equivale a la bsqueda de predictores en ausencia de los sntomas de un trastorno.En sntesis, los factores deriesgofrente a los factores decompensacinconforman la dimensin ambiental; mientras que los mecanismos devulnerabilidaden contraposicin a los deproteccin, configuran la dimensin endgena.Algunos marcadores biolgicos de vulnerabilidad a diversos trastornos en la infancia y adolescencia, as como sus correlatos cognitivos, afectivos y sociales, se recogen en la Tabla 1, de acuerdo con los puntos de vista de Price y Lento (2001).Del mismo modo, se presentan algunas caractersticas presentes en la infancia y la adolescencia que permiten predecir la aparicin de trastornos de la personalidad (Tabla 2). Dichas caractersticas fueron ordenadas por Geiger y Crick (2001) a partir de un anlisis de los 79 sntomas utilizados en el DSM-IV para describir los trastornos de la personalidad. En opinin de estos autores, los sntomas pueden ser ordenados en siete dimensiones o caractersticas continuas, cuyos extremos de exceso o defecto seran los siguientes:Visin hostil y paranoide del mundo.Emociones intensas, inestables e inapropiadas, frente a afectividad restringida y aplanada.Impulsividad frente a rigidez.Relaciones interpersonales muy ntimas, frente a relaciones distantes y evitativas.Sentido negativo de uno mismo o falta del sentido del yo, frente a sentido exagerado de uno mismo.Peculiaridad en los procesos del pensamiento y en la conducta.Despreocupacin por las normas sociales y las necesidades de los dems.La investigacin sobre nios de alto riesgo slo indica que hay una ligera relacin entre los perfiles psicolgicos apreciados durante los primeros aos de vida y la psicopatologa posterior, con la excepcin de la impulsividad y falta de autocontrol infantil y la posterior conducta antisocial o delictiva; as como entre la reactividad psicofisiolgica e hipersensibilidad al estrs y la posterior aparicin de trastornos afectivos o de ansiedad. Una tercera asociacin consistente tambin se ha observado entre presencia de importantes anomalas neuro-cognitivas en la infancia y el desarrollo posterior de trastornos del espectro esquizofrnico (Lemos, 1999).No obstante, la prediccin de la psicopatologa en la adolescencia y la edad adulta, a partir de caractersticas en la infancia, es tan modesta tal vez porque algunos nios con perfiles de riesgo tienen la suerte de encontrar ms tarde ambientes que les proporcionan apoyo (es decir, factores de compensacin), o porque aqullos que viven en circunstancias adversas poseen un temperamento que les permite desarrollar estilos de afrontamiento eficaces (es decir, mecanismos de proteccin).Parece probable que la manifestacin de los trastornos psicolgicos exige la combinacin de, al menos, tres factores independientes: un determinado temperamento vulnerable, un ambiente que amplifique la vulnerabilidad psicolgica, y estresores que precipiten la aparicin de los sntomas. La probabilidad de que coexistan los tres factores en un determinado nio suele ser baja, como demuestran los estudios epidemiolgicos. Este punto de vista est en consonancia con los modelos de vulnerabilidad y difiere de las explicaciones ambientalistas lineales, que asumen que cierto tipo de experiencias (por ej., el abandono afectivo o el maltrato infantil) establece una secuencia de resultados que normalmente conducen a un trastorno psicolgico; lo cual no est en consonancia con los datos empricos.Digamos, finalmente, que la confluencia de los tres factores antes citados no presupone, necesariamente, que en el origen de los trastornos psicolgicos opera siempre un determinismo temprano. Quienes as piensan sostienen que, durante el desarrollo, nada del pasado se pierde y que el presente viene dirigido por el pasado profundo y, en consecuencia, buscan explicaciones histricas en el origen de la psicopatologa y restan importancia a otras fuerzas ms recientes. Contrariamente, parece ms sensato pensar que la confluencia de los factores que dan lugar a un trastorno psicolgico puede producirse en cualquier momento del proceso evolutivo y, con mayor probabilidad, en fases prximas a la aparicin de los primeros sntomas. Como metafricamente afirmaban Kagan y Zentner (1996), a este respecto,"aunque las lluvias de la primavera son inevitablemente el resultado de fuerzas que operan sobre eones anteriores, la lluvia de hoy responde a circunstancias creadas hace slo 48 horas".