tạp chí ncdls_n4_Đái tháo đường

Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 1/100

BAN CỐ VẤN

PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường, BV Bạch Mai, HN

Ths.DS. Đỗ Thị Hồng Gấm, BV Bạch Mai, HN

DS. Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp

Ths. DS. Nguyễn Như Hồ, ĐH Y Dược Tp. HCM

Ths.DS. Lê Bá Hải, ĐH Dược Hà Nội

Ths.DS. Nguyễn Duy Hưng, M2 - ĐH Bordeaux, Pháp

Ths.DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp. HCM

TS.DS. Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Dược HN

PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Hùng, Trưởng Khoa Dược, ĐH Y Dược Hải Phòng

GS.TS.BS. Phạm Gia Khải, Chủ tịch hội tim mạch học Việt Nam

ThS.DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh

ThS.DS. Nguyễn Thị Thùy Loan, ĐH Y Dược Hải Phòng

DS. CKII. Đào Kim Ngà, Trưởng khoa Dược, BV quận 11, HCM

ThS.DS. Mai Tuyết Nhung, BV Ung thư Đà Nẵng

ThS.DS. Trịnh Hồng Nhung

ThS.DS. Nguyễn Tứ Sơn, ĐH Dược Hà Nội

DS. CKI. Nguyễn Thế Sơn – Trưởng khoa dược, BV Đa Khoa Sài Gòn

DS. Mai Thành Tấn, Trường Trung cấp Tổng hợp Đông Nam Á

TS.DS. Nguyễn Hương Thảo, ĐH Y Dược Tp. HCM

Ths.DS.Trương Viết Thành, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Y Dược Huế

DS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng

TS.BS. Lý Quốc Trung, BV Đa khoa Sóc Trăng

ThS.DS. Hoàng Hà Phương, ĐH Dược Hà Nội

ThS.DS. Võ Thị Hồng Phượng, ĐH Y Dược Huế

BAN BIÊN TẬP

Tổng biên tập: Ths.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Phó tổng biên tập: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công nghệ Hà Nội

Thiết kế trang bìa: DS. Phạm Ngọc Huy, tốt nghiệp ĐH Y Dược HCM

Cộng tác viên: các thành viên Nhóm dịch thuật NCDLS (gần 3.000 thành viên). Link:

https://www.facebook.com/groups/870005816351555/

LIÊN HỆ:

Trang blog: http://nhipcauduoclamsang.blogspot.fr/

Trang facebook: https://www.facebook.com/nhipcauduoclamsang?ref=hl

Group trao đổi qua email: https://groups.google.com/forum/?hl=vi#!forum/nhipcauduoclamsang

Tạp chí "Nhịp cầu Dược lâm sàng" là tài liệu lưu hành nội bộ. Tạp chí chưa đăng kí để trở thành Tạp

chí chính thức. Khi đăng lại thông tin các bài của Tạp chí, xin trích nguồn tài liệu theo mẫu: "Tác giả.

Tên bài. Nguồn gốc. (Người dịch - Người hiệu đính nếu có). Nhịp cầu dược lâm sàng. Số. Trang"

https://www.facebook.com/groups/870005816351555/

http://nhipcauduoclamsang.blogspot.fr/

https://www.facebook.com/nhipcauduoclamsang?ref=hl

https://groups.google.com/forum/?hl=vi%23!forum/nhipcauduoclamsang


Lời ngỏ

Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng ra đời với mong muốn là nơi tổng hợp, chia sẻ những thông

tin mới, thiết thực hỗ trợ cho công tác Thực hành, Đào tạo và Nghiên cứu Dược lâm sàng tại Việt

Nam.

Tạp chí được thành lập từ sự hợp tác của các dược sĩ có kinh nghiệm trong các lĩnh vực khác

nhau (thực hành, giảng dạy, nghiên cứu), trong và ngoài nước, cũng như các sinh viên dược trẻ đầy

tài năng, nhiệt huyết với mục đích hoàn toàn phi lợi nhuận. Cụ thể, sự hợp tác là hoàn toàn tự nguyện

và Tạp chí có thể truy cập hoàn toàn miễn phí.

Dự định Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ phát hành 1 số mỗi quý. Mỗi số sẽ có một chủ đề

trọng tâm. Sau số đầu tiên có chủ đề là "Thuốc chống đông đường uống", số thứ 2 chủ đề là "Tăng

huyết áp". Số thứ 3 chủ đề là "Hen phế quản" và "Ứng dụng Công nghệ thông tin trong thực hành

dược". Số thứ 4 này có chủ đề là “Đái tháo đường”.

Hy vọng Tạp chí san Nhịp cầu Dược lâm sàng số 4 này sẽ là tài liệu cung cấp những thông tin

hữu ích, cập nhật cho mỗi Dược sĩ lâm sàng!

Xin gửi đến quý đồng nghiệp dược sĩ và các sinh viên lời chúc sức khỏe và công tác tốt!

Thay mặt Ban biên tập và các thành viên cố vấn/cộng tác viên

Tổng ban biên tập: TS.DS. Võ Thị Hà


Nội dung

ĐIỂM TIN ............................................................................................................................................................... 5

Điểm tin Hội nghị Dược lâm sàng châu Âu 2015 ............................................................................................... 5

Điểm tin Hội nghị Dược sĩ bệnh viện Tp. HCM mở rộng 2015 .......................................................................... 8

Cơ sở dữ liệu về tương kỵ thuốc STABILIS phiên bản tiếng Việt ................................................................... 12

Giới thiệu về Trang « Thông tin thuốc » ........................................................................................................... 15

DƯỢC ĐIỀU TRỊ ................................................................................................................................................. 17

Tiêu chuẩn chăm sóc ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) 2015 ...................................................................... 17

Chương 5. Ngăn chặn hoặc làm chận tiến triển của ĐTĐ typ 2 .................................................................... 17

Chương 6. Đường huyết mục tiêu ................................................................................................................. 18

Chương 7. Các phương pháp tiếp cận trong điều trị bệnh đường huyết ........................................................ 19

Chương 8. Bệnh tim mạch và quản lý rủi ro ................................................................................................. 20

Chương 9. Biến chứng mạch máu nhỏ và các chăm sóc bàn chân ................................................................ 23

Chương 10. Người cao tuổi ........................................................................................................................... 25

Chương 11. Trẻ em và thanh thiếu niên. ....................................................................................................... 26

Chương 12: ĐTĐ thai kỳ ............................................................................................................................... 29

ĐTĐ typ 1: bệnh học, điều trị, theo dõi ............................................................................................................. 30

Bệnh học ĐTĐ typ 1 ..................................................................................................................................... 30

Điều trị ĐTĐ typ 1 ........................................................................................................................................ 34

Theo dõi bệnh nhân ĐTĐ typ 1 ..................................................................................................................... 43

ĐTĐ typ 2 : Tổng quan và cập nhật .................................................................................................................. 46

Mục đích bài học ........................................................................................................................................... 46

Tổng quan về bệnh đái tháo đường typ 2 ...................................................................................................... 46

Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 .................................................................................................................... 47

Hemoglobin A1C và các khuyến cáo về đường huyết .................................................................................. 47

Khái quát về điều trị tăng đường huyết trong đái tháo đường typ 2 .............................................................. 49

Kết luận ......................................................................................................................................................... 56

Bài kiểm tra kiến thức ................................................................................................................................... 57

Ca lâm sàng ....................................................................................................................................................... 60

Phân tích một ca lâm sàng hoàn chỉnh ĐTĐ typ 2 ........................................................................................ 60

Tác dụng có hại của thuốc (6 cas) ................................................................................................................. 65

Đối tượng đặc biệt (4 ca) ............................................................................................................................... 74

Chống chỉ định .............................................................................................................................................. 79


GIÁO DỤC ........................................................................................................................................................... 81

Đào tạo dược sỹ tại Mỹ ..................................................................................................................................... 81

THỰC HÀNH DƯỢC ........................................................................................................................................... 87

Sai sót trong sử dụng thuốc ............................................................................................................................... 87

Các biện pháp giảm sai sót trong sử dụng thuốc ............................................................................................... 93


ĐIỂM TIN

Điểm tin Hội nghị Dƣợc lâm sàng châu Âu 2015

TS.DS. Võ Thị Hà, ThS.DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh

Hội nghị Dược lâm sàng Châu Âu (ESCP) mỗi năm tổ chức 2 lần: một “ESCP Workshop” nhỏ thường

tổ chức vào tháng 6 và một “ESCP Symposium” lớn thường tổ chức vào tháng 10 hàng năm. Hội nghị

DLS Châu Âu lần thứ 44 tổ chức tại Lisbon, Bồ Đào Nha ngày 28-30 tháng 10 năm 2015 với chủ đề

"Thông tin thuốc – đưa ra quyết định tốt hơn".

Hình 1. Hai dược sĩ Việt Nam tham dự hội nghị và có bài báo cáo miệng tại Hội nghị

(Bên trái: TS.DS. Võ Thị Hà. Bên phải: ThS.DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh)

Nội dung của Hội nghị

Với sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ thông tin, nguồn thông tin thuốc điện tử trở nên phong phú

và có thể tiếp cận ở mọi nơi – mọi lúc. Vấn đề về thông tin thuốc đã chuyển từ “thiếu thông tin” sang

vấn đề “thừa thông tin”, làm sao chọn lọc, phân tích, tổng hợp thông tin làm cơ sở tin cậy cho việc đưa

ra quyết định tốt hơn.

Thông tin thuốc đòi hỏi dựa trên bằng chứng, khoa học, cập nhật, có liên quan, độc lập – khách quan,

và đến được người sử dụng đích.

Với việc bệnh nhân có thể tiếp cận khối lượng thông tin thuốc dễ dàng như ngày nay, hành vi tìm kiếm

thông tin thuốc và ảnh hưởng của nó đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân cần được nghiên cứu.

Vai trò của dược sĩ dược lâm sàng trong việc đính hướng bệnh nhân trong việc chọn lọc thông tin là

thiết yếu.

Dược sĩ cần tra cứu các thông tin về đánh giá lợi ích/nguy cơ thuốc bởi các tổ chức uy tín như EMA

(EPAR Summary của Viện thuốc châu Âu: http://goo.gl/eMzzXL), FDA (báo cáo REMS của Mỹ:

http://goo.gl/XuK10T)

http://goo.gl/eMzzXL


Việc ứng dụng CNTT để tạo các chương trình đào tạo e-learning là hiệu quả, kinh tế.

Xây dựng các công cụ hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS): Khi việc tin học hóa các dữ liệu lâm

sàng đã tiến hành, bước tiếp theo là thiết kế các CDSS để hỗ trợ CBYT trong việc ra quyết đinh: ví dụ

các phần mềm gợi ý kê đơn theo liều lượng, phần mềm phát hiện tương tác thuốc-thuốc...

Các nguồn thông tin thuốc uy tín tại Mỹ bao gồm:

- Drugs@fda: danh sách các thuốc phê duyệt bởi FDA.

(https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/)

- DailyMed : http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/

- PillBox : cho phép tra tên thuốc từ hình dạng, màu sắc, kích thước...bên ngoài của thuốc

(http://pillbox.nlm.nih.gov/pillimage/search.php)

- NLM drug information portal: của Thư viện Y khoa quốc gia Mỹ

(http://druginfo.nlm.nih.gov/drugportal/drugportal.jsp)

- FDA : http://www.fda.gov/

- MedWatch : Trang thu thập dữ liệu ADR, cảnh giác dược của Mỹ

(http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/)

Hình 2. Các nguồn thông tin thuốc chính thống tại Mỹ

EMA càng ngày càng thúc đấy việc BN tham gia vào quá trình xây dựng các quy định./hướng dẫn liên

quan đến thông tin thuốc...Hầu như hiện này, bất cứ hội đồng chuyên môn nào cũng có đại diện của

BN để BN có thể góp ý kiến của mình.

Dược sĩ cần có năng lực phân biệt giữa thông tin thuốc và thông tin quảng cáo thuốc để đưa ra tư vấn

khách quan.

Tổ chức của Hội nghị

Hội nghị được chia thành các nhóm hoạt động :

- Báo cáo chung ở hội trường lớn bởi các chuyên gia các chủ đề quan trọng

- Báo cáo tại các hội trường nhỏ bởi một số nhà nghiên cứu về kết quả một số nghiên cứu nổi bật

- Khu trưng bày Poster

- Các nhóm thảo luận nhỏ theo các chủ đề cụ thể (workshop)

https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/

http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/

http://pillbox.nlm.nih.gov/pillimage/search.php

http://druginfo.nlm.nih.gov/drugportal/drugportal.jsp

http://www.fda.gov/

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/


Thông tin về chương trình hội nghị được giới thiệu chi tiết trên trang web của Hội:

http://www.escpweb.org/cms/lisbon.

Hình 3. Hình ảnh tổ chức một workshop

Hội nghị năm 2016

Hội nghị « ESCP Workshop » sắp tới diễn ra tại Basel, Thụy Sĩ vào ngày 10-11 tháng 6 năm 2016 với

chủ đề "Tuân thủ điều trị thuốc: từ lý thuyết đến chăm sóc bệnh nhân hàng ngày" và Hội nghị « ESCP

Symposium 45th » sẽ tổ chức tại Oslo, Nauy, 5-7 tháng 10 năm 2016 với chủ đề "Dược lâm sàng giải

quyết vấn đề bất bình đẳng và tiếp cận chăm sóc y tế"

http://www.escpweb.org/cms/lisbon


Điểm tin Hội nghị Dƣợc sĩ bệnh viện Tp. HCM mở rộng 2015

DS.CKI. Nguyễn Thế Sơn, Trưởng Khoa Dược, BV Đa Khoa Sài Gòn.

Hội nghị Dược sĩ Bệnh viện Tp. Hồ Chí Minh mở rộng lần thứ VI, diễn ra vào ngày 28-29/11/2015

được tổ chức lần đầu tiên tại TP. Đà Nẵng. Đây là hội nghị thường niên do Hội dược sĩ bệnh viện Tp.

HCM tồ chức vào mỗi dịp cuối năm. Đến tham dự hội nghị có khoảng 800 khách mời chủ yếu là các

dược sĩ đến từ khắp mọi miền của đất nước, đây là dịp gặp gỡ, giao lưu chia sẻ kinh nghiệm về hoạt

động dược bệnh viện.

Tham dự hội nghị đặc biệt có sự tham dự của:

- TS. Võ Duy Cương – Phó chủ tịch UBND TP Đà Nẵng

- BS.CKII. Trần Ngọc Thạch – Phó giám đốc Sở y tế Đà Nẵng, Giám đốc BV Đa Khoa Đà Nẵng

- DS. Nguyễn Tấn Hải – Phó giám đốc Sở y tế Đà Nẵng

- PGS.TS. Nguyễn Văn Yên – Chủ tịch Hội Dược học Tp. Hà Nội, Phó giám đốc SYT Hà Nội

- TS.DS. Phạm Minh Hưng – Chủ tịch Hội dược sĩ bệnh viện Tp. Hà Nội

- PGS.TS. Trần Diệp Tuấn – Hiệu trưởng Trường ĐH Y Dược Tp. HCM

- PGS.TS. Phạm Khánh Phong Lan, Phó giám đốc SYT Tp. HCM, Chủ tịch Hội dược học Tp. HCM

- PGS.TS. Trương Văn Tuấn, Chủ tịch Hội dược sĩ bệnh viện Tp. HCM

Nội dung báo cáo khoa học

Các báo cáo khoa học (16 bài) được chọn lọc báo cáo tại hội nghị phản ảnh nhiều vấn đề về công tác

dược đang rất được quan tâm như: Kinh nghiệm triển khai hoạt động dược lâm sàng, thuốc Off-Label,

ứng dụng CNTT để xây dựng danh mục, tra cứu tương tác và thông tin thuốc… (quý vị có thể tải slide

báo cạo tại trang web của Hội DSBV Tp. HCM: www.hpahchc.org).

Bảng 1. Nội dung báo cáo khoa học tại Hội nghị

Tác giả Nội dung Link tải

1. ThS.DS. Thân Thị Mỹ Linh

- BV. Từ Dũ

Hoạt động Dược lâm sàng tại BV. Từ Dũ down load

2. TS.DS. Huỳnh Hiền Trung -

BV. Nhân dân 115 – Tp. HCM

Đánh giá hiệu quả bước đầu chương trình quản lý

kháng sinh tại Bệnh viện Nhân dân 115

down load

3. TS.DS. Lê Vân Anh – BV.

Bạch Mai – Hà Nội

Đánh giá tác động của can thiệp dược lâm sàng

trong giám sát sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

Bạch Mai

down load

4. DS.CKI Trần Phạm Thức –

BV. Đa Khoa Trung Ương –

Huế

Off-label drug use

down load

5. DS. Trần Ngọc Phương

Minh – BV. ĐH Y Dược – Tp.

HCM

Tổng kết công tác báo cáo ADR tại BV. Đại Học Y

Dược năm 2014

down load

6. DS. Dương Thanh Hải –

BV. Bạch Mai – Hà Nội

Đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị viêm não

do virus Herpes simplex tại Bệnh viện Bạch Mai

down load

7. DS.CKII. Đào Duy Kim Ngà

- BV. Đa Khoa quận 11 - Tp.

Ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng danh mục

thuốc theo phác đồ điều trị tại Bệnh viện Quận 11

down load

http://hcpa.vn/hpahcmc/Trangch%E1%BB%A7/H%E1%BB%99ingh%E1%BB%8Bkhoah%E1%BB%8Dc2015.aspx

http://hcpa.vn/hpahcmc/Trangch%E1%BB%A7/H%E1%BB%99ingh%E1%BB%8Bkhoah%E1%BB%8Dc2015.aspx

http://www.mediafire.com/download/orbagx7ca8b493n/001.+THS+MY+LINH+BV+TU+DU+Hoat+dong+dls+-+bv+Tu+Du.pdf

http://www.mediafire.com/download/orbagx7ca8b493n/001.+THS+MY+LINH+BV+TU+DU+Hoat+dong+dls+-+bv+Tu+Du.pdf

http://www.mediafire.com/download/g8am7if56zy7fq2/002.+TS++TRUNG+115+BC_ATC_DDD115.pdf

http://www.mediafire.com/download/g8am7if56zy7fq2/002.+TS++TRUNG+115+BC_ATC_DDD115.pdf

http://www.mediafire.com/download/xbxbrpya8aat4gb/003.+TS+VAN+ANH+BACH+MAI+.pdf

http://www.mediafire.com/download/xbxbrpya8aat4gb/003.+TS+VAN+ANH+BACH+MAI+.pdf

http://www.mediafire.com/download/ulj48chlk9vqlvy/004.+DS+THUC+off+label-+New.pdf

http://www.mediafire.com/download/de9nkuliy60bkoh/005.+DS+MINH+ADR++DHYD+TP+HCM.pdf

http://www.mediafire.com/download/de9nkuliy60bkoh/005.+DS+MINH+ADR++DHYD+TP+HCM.pdf

http://www.mediafire.com/download/2cwuhxvjund4nvc/006.+DS+HAI++-+Aciclovir.pdf

http://www.mediafire.com/download/2cwuhxvjund4nvc/006.+DS+HAI++-+Aciclovir.pdf

http://www.mediafire.com/download/0xvf35wrbnnp66q/007.+DS+NGA+-+%E1%BB%A8NG+D%E1%BB%A4NG+CNTT+X%C3%82Y+D%E1%BB%B0NG+DMT+THEO+P%C4%90%C4%90T+T%E1%BA%A0I+BVQ11.pdf

http://www.mediafire.com/download/0xvf35wrbnnp66q/007.+DS+NGA+-+%E1%BB%A8NG+D%E1%BB%A4NG+CNTT+X%C3%82Y+D%E1%BB%B0NG+DMT+THEO+P%C4%90%C4%90T+T%E1%BA%A0I+BVQ11.pdf


HCM

8. ThS.BS. Lưu Thị Thanh

Huyền – Bảo hiểm xã hội Tp.

HCM

Cập nhật thanh toán Bảo hiểm y tế năm 2015

down load

9. ThS.DS. Nguyễn Thị Thu

Ba – BV. Hoàn Mỹ - Đà Nẵng

Áp dụng guidelines ADA & AACE 2015 trong điều

trị đái tháo đường: Vai trò của dược sĩ lâm sàng

down load

10. ThS.DS. Nguyễn Thị Việt

Thi, ThS.DS. Nguyễn Thị Mỹ

Bình - BV. Nhân Dân Gia

Định – Tp. HCM

Triển khai hoạt động Dược lâm sàng tại BV. Nhân

Dân Gia Định - TP.HCM

down load

11. ThS.DS. Nguyện Thiện Tri

– BV. Đa Khoa Trung tâm –

An Giang

Bước đầu nghiên cứu sử dụng thuốc qua phân tích

ABC/ VEN năm 2014 tại BV. Đa Khoa Trung Tâm

An Giang

down load

12. ThS.DS. Đoàn Thị Ngọc

Hân - BV. Hùng Vương – Tp.

HCM

Khảo sát các yếu tố nguy cơ và việc sử dụng thuốc

trong điều trị viêm nhiễm đường sinh dục dưới tại

Khoa phòng khám BV. Hùng Vương

down load

13. ThS.DS. Phạm Văn Tới –

BV. Bệnh nhiệt đới - Tp.

HCM

Định lượng vancomycin bằng HPLC cho việc theo

dõi nồng độ vancomycin trong điều trị tại BV.

Bệnh Nhiệt đới TP.HCM

down load

14. ThS.DS. Đào Thị Kiều Nhi

– Viện Tim Tp. HCM

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết

khối ở bệnh nhân rung nhĩ có đặt stent mạch vành

ở Viện Tim

15. PGS.TS. Võ Phùng

Nguyên – BM. Dược lý - ĐH.

Y Dược – Tp. HCM

Giám sát kiểm tra an toàn đơn thuốc và hoạt động

thông tin thuốc cho Dược lâm sàng tại bệnh viện

down load

16. PGS.TS. Trương Văn Tuấn

– Hội DSBV – Tp. HCM

Hoạt động Dược bệnh viện: Bước tiến và Hội

nhập

down load

Với những hoạt động mang tính chuyên nghiệp của Hội dược sĩ bệnh viện Tp. HCM như việc tổ chức

hội nghị này sẽ góp phần thúc đẩy hoạt động dược bệnh viện ngày càng nâng cao về chất lượng.

Một số hình ảnh của hội nghị.

http://www.mediafire.com/download/ondxy4oiaj3w2zl/008.+BS+HUYEN+BHXH+TPHCM+Thanh+toan+thuoc+BHYT+2015_Thuc+tien+va+giai+phap+++%28DaNang_Novotel_28.11.2015%29.pdf

http://www.mediafire.com/download/ondxy4oiaj3w2zl/008.+BS+HUYEN+BHXH+TPHCM+Thanh+toan+thuoc+BHYT+2015_Thuc+tien+va+giai+phap+++%28DaNang_Novotel_28.11.2015%29.pdf

http://www.mediafire.com/download/xz6bcnk29883ewf/009.+THU+BA-11.20152.pdf

http://www.mediafire.com/download/xz6bcnk29883ewf/009.+THU+BA-11.20152.pdf

http://www.mediafire.com/download/4dj4awlc41rtacu/010.+DS+VIET+THI+ND+GIA+DINH+2015.pdf

http://www.mediafire.com/download/4dj4awlc41rtacu/010.+DS+VIET+THI+ND+GIA+DINH+2015.pdf

http://www.mediafire.com/download/dohki48z5w9o8ce/011.+DS+THIEN+TRI.pdf

http://www.mediafire.com/download/dohki48z5w9o8ce/011.+DS+THIEN+TRI.pdf

http://www.mediafire.com/download/irmp8cqbm4oj00g/012.+DS+NGOC+HAN+-++BV+HUNG+VUONG.pdf

http://www.mediafire.com/download/irmp8cqbm4oj00g/012.+DS+NGOC+HAN+-++BV+HUNG+VUONG.pdf

http://www.mediafire.com/download/mau6rf11rtpi8tr/013.+VANCOMYCIN+DANANGHNDSBV+10+Nov+2015.pdf

http://www.mediafire.com/download/opaeg5drpqm9rb5/015.+DS+NGUYEN+LINH+VIET.pdf

http://www.mediafire.com/download/vrbtbrgc6n9fu15/HNKH15+Tuan+bai+BCKH.pdf


Hình 1. Hội trường chính của hội nghị

Hình 2. Báo cáo “Ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng danh mục thuốc theo phác đồ điều trị tại

Bệnh viện Quận 1” bởi DSCK2.Đào Duy Kim Ngà (BV Đa khoa Quận 11, TP HCM)


Hình 3. Các thành viên tham gia hội nghị chụp ảnh lưu niệm

Hình 4. Chụp ảnh lưu niệm


Cơ sở dữ liệu về tƣơng kỵ thuốc STABILIS phiên bản tiếng Việt

TS.DS. Võ Thị Hà, Giảng viên DLS – ĐH Y Dược Huế

ThS.DS. Lê Bá Hải – ĐH Dược Hà Nội

ThS.DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng – ĐH Y Dược Tp. HCM

ThS.DS. Nguyễn Thị Mai Loan – ĐH Y Dược Hải Phòng

STABILIS® là một cơ sở dữ liệu (CSDL) chuyên về độ ổn định và tương hợp của các loại thuốc tiêm

truyền. CSDL được biên soạn bằng một hệ ngôn ngữ quốc tế đã được dịch sang 29 ngôn ngữ khác

nhau, trong đó có tiếng Việt. Dự án chuyển ngữ CSDL này từ tiếng Anh, Pháp sang tiếng Việt được

điều phối thực hiện bởi Nhóm Nhịp cầu Dược lâm sàng, với sự tham gia của 4 giảng viên dược lâm

sàng đến từ 4 trường đại học đào tạo dược, tiến hành trong 2 tháng gồm: TS.DS. Võ Thị Hà – ĐH Y

Dược Huế, ThS.DS. Lê Bá Hải – ĐH Dược Hà Nội, ThS.DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp.

HCM và ThS.DS. Nguyễn Thị Mai Loan – ĐH Y Dược Hải Phòng. Nhóm đã thực hiện trao đổi trực

tiếp với các đồng nghiệp dược sĩ Pháp để bảo đảm tiến độ cũng như chất lượng của công tác chuyển

ngữ.

Truy cập STABILIS® online tại địa chỉ: http://www.stabilis.org/

Sau đó, người dùng lựa chọn ngôn ngữ Tiếng Việt bằng cách click chuột vào biểu tượng lá cờ đỏ sao

vàng ở góc màn hình trên bên trái.

Hình 1. Chọn ngôn ngữ Tiếng Việt trên trang STABILIS®

Cơ sở dữ liệu Stabilis bao gồm:

- “Danh sách các chất”: Trong đó mỗi chuyên luận thuốc bao gồm các thông tin sau :

+ Tên thương mại ở các quốc gia

+ Độ ổn định của dung dịch thuốc đơn độc

http://www.stabilis.org/


+ Độ ổn định khi trộn lẫn

+ Các yếu tố ảnh hưởng tới độ ổn định

+ Thông tin liên quan đến tương kỵ

+ Đường dùng

+ Các tài liệu tham khảo liên quan.

Hình 2. Các nội dung trên trang STABILIS®

- “Danh sách tóm tắt”: chứa thông tin tóm tắt của các thuốc tiêm truyền:

+ Phân loại đường dùng thuốc

+ Độ ổn định trong các loại bao bì khác nhau (EVA, elastomere, etc.)

+ Các yếu tố có thể ảnh hưởng tới độ ổn định thuốc (bao gồm nguyên liệu, nhiệt độ, ánh sáng ….etc.)

- “Tìm kiếm sự tƣơng kỵ”: cho phép nhập các chất khác nhau để tra tương kỵ.

- “Bảng về tính tƣơng kỵ”: cho phép tự lập lập một bảng có thể truy xuất được về tính tương kỵ của

nhiều chất.

- Một bộ từ điển phiên giải ý nghĩa của bộ hình vẽ quy ƣớc

- “Tài liệu tham khảo”:Thông tin trong tài liệu tham khảo gồm:

+ Các thông tin gốc về độ ổn định của hoạt chất hoặc các hợp phần (bao gồm cả thông tin liên quan

đến độ ổn định vật lý và hóa học)

+ Các thông tin đến từ các hãng sản xuất dược phẩm

+ Các thông tin đến từ một số cơ sở dữ liệu về thuốc như : Martindale, Vidal…


- “Các tác giả”: giới thiệu các tác giả tham gia xây dựng và chuyển ngữ STABILIS.

-“Hƣớng dẫn dành cho ngƣời dùng”: chứa các tài liệu hướng dẫn chi tiết cách sử dụng STABILIS

để tra cứu thông tin tương kỵ.

-“Bản tin cập nhật”: chứa các bản tin cập nhật bằng tiếng Anh, một số mỗi 3 tháng.

Vấn đề trách nhiệm pháp lý

Thông tin cung cấp trong cơ sở dữ liệu này chỉ có tính chất tham khảo, không có giá trị pháp lý.Dữ

liệu về độ ổn định của các chất trong các tài liệu tham khảo được xác định khi tiến hành thử nghiệm

một biệt dược nhất định. Tuy nhiên, thành phần của 1 chế phẩm dược phẩm thường có khác biệt giữa

các quốc gia khác nhau. Người tham khảo nên kiểm tra kỹ thông tin liên quan đến các thành phần của

chế phẩm thuốc mà hiện họ đang quan tâm.

Đƣờng dùng của thuốc là những đường dùng thường được khuyến cáo trên thế giới. Tuy nhiên, một

số đường dùng có thể không được đăng ký chính thức ở một số quốc gia.

Độ ổn định của các dung dịch thuốc kháng khuẩn đường truyền tĩnh mạch sau pha chế phụ thuộc vào

cách pha, môi trường pha và mức độ sạch-vô trùng của đơn vị pha chế thuốc.

Chất lƣợng thuốc về mặt vi sinh phụ thuộc vào điều kiện làm việc của nhân viên pha chế, cách thức

pha và sự tuân thủ quy trình của người trực tiếp pha chế dịch truyền.

Theo quan điểm vi sinh học, chế phẩm thuốc sau pha chế nên được sử dụng ngay. Nếu không sử dụng

ngay, các chế phẩm thuốc này cần được bảo quản đúng cách và trong khoảng thời gian ngắn hạn cho

phép; thường không nên kéo dài quá 24 giờ ở 2-8 0

C, trừ khi chúng được kiểm soát độ ổn định và

đánh giá mức độ kháng khuẩn.

Tuy việc chuyển ngữ sang tiếng Việt của CSDL STABILIS® đã hoàn tất, nhưng cần tiến hành nghiên

cứu đánh giá – so sánh sự tương thích của CSDL này với các nguồn thông tin tương kỵ khác tại Việt

Nam như Dược thư Việt Nam cũng như yêu cầu thực hành trên lâm sàng. Trong thời gian sắp tới, Nhịp

cầu Dược lâm sàng sẽ triển khai thực hiện đánh giá này.


Giới thiệu về Trang « Thông tin thuốc »

TS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

PGS.TS. Võ Phùng Nguyên, ĐH Y Dược Tp. HCm

Trang «Thông tin thuốc» là một giải pháp công nghệ đa năng, truy cập online theo địa chỉ

https://thongtinthuoc.com/ có các chức năng chính :

- « Tƣơng tác thuốc» : cho phép tra cứu tương tác thuốc dựa trên CSDL chứa hơn 31.700 cặp tương

tác thuốc

- « Giáo dục bệnh nhân » : cho phép tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân với các tờ thông tin

thuốc dễ hiểu của từng thuốc giành cho bệnh nhân ở Mục « Giáo dục bệnh nhân

- « Tin tức » : cho phép cập nhật thông tin theo các chủ đề (sức khỏe cộng đồng, mỹ phẩm, y học,

dược, thiết bị y tế, thực phẩm, vaccin – máu và sinh phẩm, thú cưng, hóa chất, doanh nghiệp và thư

viện). Trong thư viện có các thư mục nhỏ : phác đồ điều trị, văn bản pháp luật, dược thư quốc gia

VN, thông tin thu hồi/rút giấy phép lưu hành.

- « Đào tạo » : cung cấp các bài giảng và thông tin quản lý thực tập.

- « Tra cứu » : cung cấp chức năng tra cứu thông tin thuốc của 116.900 biệt dược, hơn 2.000 hoạt

chất, hơn 4.500 dược liệu, hơn 31.700 cặp tương tác, hơn 15.200 doanh nghiệp, và tra cứu đơn

thuốc. Trong đó, tra cứu đơn thuốc với 4 chức năng khác nhau (Kiểm tra đơn lẻ, Kiểm tra hệ

thống, Kiểm tra Real-time, và Kiểm tra Offline). Chức năng này cho phép Cảnh báo điều trị, tương

tác thuốc, trùng lặp hoạt chất, cảnh báo dị ứng, chống chỉ định.

- Chức năng quản lý:

+ Quản lý thuốc: hỗ trợ quản lý danh mục thuốc bệnh viện, nhập liệu, thống kê, phân tích số liệu.

+ Quản lý đơn thuốc

+ Quản lý nhân sự

+ Quản lý bệnh nhân: có thể tuỳ chọn lưu trữ (hoặc không lưu trữ) Hồ Sơ Bệnh Nhân tại

thongtinthuoc.com.

Hình 1. Hình ảnh giao diện trang “Thông tin thuốc” online

https://thongtinthuoc.com/


Trang Thông tin thuốc được bắt đầu xây dựng từ năm 2005 và được điều phối thực hiện bởi

PGS.TS.DS. Võ Phùng Nguyên (ĐH Y Dược Tp. HCM) và cộng sự. Thông tin chi tiết về chức năng

của Trang Thông tin thuốc được giới thiệu trong slide báo cáo tại Hội nghị DSBV Tp. HCM mở rộng

2015, có thể tải tại link sau: http://www.slideshare.net/VoHa1/cng-c-kim-tra-an-ton-n-thuc-bng-trang-

thng-tin-thuc.

http://www.slideshare.net/VoHa1/cng-c-kim-tra-an-ton-n-thuc-bng-trang-thng-tin-thuc

http://www.slideshare.net/VoHa1/cng-c-kim-tra-an-ton-n-thuc-bng-trang-thng-tin-thuc


DƢỢC ĐIỀU TRỊ

Tiêu chuẩn chăm sóc ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) 2015

Hiệu đính tổng thể lần cuối toàn bộ: TS.DS. Võ Thị Hà, giảng viên DLS – ĐH Y Dược Huế

Nguồn: American Diabetes Association, (2015), Standards Of Medical Care in Diabetes. Diabetes

Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

Tiêu chuẩn chăm sóc ĐTĐ của ADA 2015 dài 99 trang, gồm có 14 chương. Trong đó, Nhịp cầu Dược

lâm sàng đã triển khai dịch Chương 5 đến Chương 12. Trong đó, các khuyến cáo được tổng hợp giới

thiệu bên dưới. Nội dung dịch toàn bộ Chương 5-12 có thể đọc và tải ở link sau: http://goo.gl/WLs5sl.

Các chƣơng không tiến hành dịch bao gồm:

Chương 1. Các chiến lược để cải tiến điều trị

Chương 2. Phân loại và chẩn đoán ĐTĐ

Chương 3. Đánh giá ban đầu và lên kế hoạch quản lý ĐTĐ

Chương 4. Nền tảng của chăm sóc: Giáo dục, Dinh dưỡng, Hoạt động thể chất, Dừng hút thuốc, Chăm

sóc tâm lý xã hội và Tiêm chủng

Chương 13. Chăm sóc ĐTĐ tại bệnh viện, cơ sở có y tá chăm sóc, và các cơ sở có y tá có kĩ năng

Chương 14. Bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân ĐTĐ

Tóm tắt nội dung các khuyến cáo của Chƣơng 5-12

Chƣơng 5. Ngăn chặn hoặc làm chận tiến triển của ĐTĐ typ 2

Dịch: SVD5. Vũ Thị Thanh Lan, ĐH Dược HN

Hiệu đính: DS. Mai Thành Tấn

Các khuyến cáo

- Bệnh nhân rối loạn dung nạp đường huyết (RLDNĐH) A, rối loạn đường huyết lúc đói (RLĐHLĐ) E,

hoặc có mức A1C 5,7-6,4 % E nên được hướng dẫn một chế độ ăn kiêng đặc biệt và các chương trình

hoạt động thể lực để đạt mục tiêu giảm 7% trọng lượng cơ thể và tăng vừa phải các hoạt động thể lực

(như đi bộ nhanh) ít nhất 150 phút/tuần.

- Duy trì tư vấn liên tục có thể quan trọng để thành công trong điều trị. B

- Dựa trên chi phí - hiệu quả của việc phòng chống bệnh ĐTĐ, các chương trình phòng như vậy nên

được bảo hiểm chi trả. B

- Metformin điều trị ĐTĐ typ 2 có thể được cân nhắc sử dụng ởnhững người có RLDNĐH A,

RLĐHLĐ E, hoặc A1C từ 5,7 -6,4% E, đặc biệt là cho những người có BMI > 35 kg/m2, <60 tuổi, và

phụ nữ tiền ĐTĐ thai kỳ. A

- Việc giám sát (tối thiểu là hàng năm) sự tiến triển trên bệnh nhân tiền ĐTĐ được đề nghị. E

- Việc kiểm tra và điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch được đề nghị. B

- Chương trình giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh ĐTĐ là thích hợp cho các bệnh nhân

tiền ĐTĐ để nhận sự giáo dục và hỗ trợ trong việc đẩy mạnh và duy trì các hành vi có thể chống lại

hoặc ngăn cản ĐTĐ khởi phát. C

http://goo.gl/WLs5sl


Chƣơng 6. Đƣờng huyết mục tiêu

Dịch: SVD. Phạm Quỳnh Hương, ĐH Y Dược Tp. HCM

Hiệu đính: DS. Mai Thành Tấn

Đánh giá việc kiểm soát đƣờng huyết

Các khuyến cáo

- Như là một phần của việc giáo dục mở rộng, kết quả TKTGM có thể giúp đưa ra những quyết định

hướng dẫn điều trị và/hoặc giúp bệnh nhân tự kiểm tra nhằm làm giảm tần suất sử dụng insulin B

hoặc dùng liệu pháp không insulin. E

- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng và theo dõi đánh giá TKTGM, kết quả ghi nhận là cơ sở để điều

chỉnh liệu pháp. E

- Ở những bệnh nhân sử dụng liệu pháp bút tiêm insulin đa liều hoặc bơm tiêm insulin, nên đo

TKTGM trước bữa ăn, thỉnh thoảng sau bữa ăn, trước khi đi ngủ, trước khi tập thể dục, những lúc

nghi ngờ hạ đường huyết, sau khi điều trị hạ đường huyết cho đến khi đường huyết trở lại bình thường

và trước khi làm những việc yêu cầu tập trung như lái xe. B

- Khi được sử dụng đúng cách, KTGLT kết hợp với phác đồ điều trị insulin là biện pháp hữu hiệu để

giảm A1C ở đối tượng trưởng thành được chọn (25 tuổi trở lên) bị ĐTĐ typ 1. A

- Mặc dù ít có những bằng chứng mạnh mẽ về việc làm giảm A1C ở trẻ em, thanh thiếu niên và thanh

niên, KTGLT vẫn có ích ở những nhóm này. Thành công trong điều trị có tương quan với sự tuân thủ

việc thường xuyên sử dụng thiết bị. B

- KTGLT là công cụ hỗ trợ cho TKTGM ở những người hạ đường huyết không triệu chứng và/hoặc

thường xuyên hạ đường huyết. C

- Vì mức độ tuân thủ rất khác nhau khi dinfg KTGLT, nên cần đánh giá về khả năng tuân thủ KTGLT

trước khi kê đơn chúng. E

- Khi chỉ định KTGLT, cần nhấn mạnh việc giáo dục về ĐTĐ, đào tạo và hỗ trợ để tối ưu hóa và duy

trì sử dụng KTGLT. E

Kiểm tra A1C

Khuyến cáo

- Kiểm tra A1C ít nhất 2 lần một năm ở bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị (và người có đường huyết

kiểm soát ổn định ). E

- Kiểm tra A1C mỗi quý ở bệnh nhân thay đổi liệu pháp điều trị hoặc không đạt đường huyết mục tiêu.

E

- Đo A1C tạo cơ hội thay đổi điều trị kịp thời hơn. E

A1C mục tiêu

Các khuyến cáo

- Mức A1C giảm xuống 7,0% hoặc thấp hơn đã được chứng minh làm giảm biến chứng mạch máu nhỏ

của ĐTĐ và nếu được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán ĐTĐ, kết hợp với việc giảm dài hạn trong các

bệnh mạch máu lớn. Do đó, mục tiêu A1C hợp lý cho người trưởng thành không mang thai là < 7%. B

- Các bác sĩ có thể đề nghị mục tiêu A1C nghiêm ngặt hơn (như < 6,5%) cho bệnh nhân nếu mục tiêu

này có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết hoặc các tác dụng phụ khác trong điều trị. Bệnh

nhân thích hợp bao gồm người mới bị ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc

metformin đơn độc, thời gian sống còn dài hoặc không mắc các bệnh tim - mạch vành. D


- Mục tiêu A1C ít nghiêm ngặt hơn (như < 8%) thích hợp với bệnh nhân có tiền sử bị hạ đường huyết

nặng, thời gian sống còn ngắn, có biến chứng mạch náu nhỏ tiến triển hoặc mạch máu lớn, kèm theo

các điều kiện, hoặc bệnh ĐTĐ lâu năm mà mục tiêu chung khó có thể đạt được mặc dù có giáo dục

kiểm soát ĐTĐ, giám sát đường huyết thích hợp và liều hiệu quả của các tác nhân hạ đường huyết bao

gồm insulin. B

Hạ đƣờng huyết

Các khuyến cáo

- Những cá nhân có nguy cơ hạ đường huyết nên được hỏi về hạ đường huyết có triệu chứng và không

triệu chứng mỗi khi thăm khám. C

- Dùng lượng glucose (15 – 20 g) là thích hợp để xử lý tình huống hạ đường huyết, dù nhiều dạng

carbohydrat chứa glucose khác cũng có thể được sử dụng. Mười lăm phút sau khi uống, nếu vẫn còn

hạ đường huyết (TKTGM), thao tác điều trị trên nên được lặp lại. Cho đến khi TKTGM trở về bình

thường, bệnh nhân nên ăn một bữa ăn chính hoặc một bữa ăn nhẹ để ngăn chặn hạ đường huyết tái

phát. E

- Các cá nhân có nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng nên được chỉ định glucagon và người chăm

sóc hoặc các thành viên trong gia đình nên được hướng dẫn về cách sử dụng. Việc dùng glucagon

không bị giới hạn chỉ khi có các cán bộ y tế. E

- Hạ đường huyết không có dấu hiệu hoặc một hoặc nhiều đợt hạ đường huyết nặng nên được đánh giá

lại về phác đồ điều trị. E

- Bệnh nhân đang điều trị bằng insulin có hạ đường huyết không dấu hiệu hoặc hạ đường huyết

nghiêm trọng nên được tư vấn để nâng cao mức đường huyết mục tiêu để tránh hạ đường huyết trong

ít nhất nhiều tuần liền để giảm hạ đường huyết không dấu hiệu và giảm nguy cơ trong tương lai. A

- Bác sĩ cần gia tăng cảnh giác và theo dõi liên tục khả năng nhận thức của bệnh nhân và người chăm

sóc nếu phát hiện khả năng nhận thức kém và/hoặc suy giảm nhận thức. B

Chƣơng 7. Các phƣơng pháp tiếp cận trong điều trị bệnh đƣờng huyết

Dịch: DS. Nguyễn Văn Dũng, Gedeon Richter Vietnam

Hiệu đính: ThS.DS. Trịnh Hồng Nhung

Thuốc điều trị ĐTĐ typ 1

Các khuyến cáo

- Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ1 được điều trị bằng cách tiêm insulin nhiều mũi (INM) (tiêm ba đến bốn

mũi bao gồm insulin nền và insulin tiêm trước bữa ăn) hoặc tiêm truyền liên tục insulin dưới da

(ILTDD).

- Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 1 cần được phổ biến cách ước lượng liều insulin tiêm trước bữa ăn căn

cứ vào lượng carbohydrat mà họ nạp vào, nồng đồ đường huyết trước bữa ăn và các hoạt động thể

chất mà họ tham gia.

- Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nên sử dụng insulin analog để giảm nguy cơ hạ đường huyết. A

Thuốc điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Các khuyến cáo

- Metformin là thuốc ưu tiên sử dụng trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nếu không có chống chỉ định và bệnh

nhân dung nạp được. A


- Ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 có triệu chứng rõ rệt và/hoặc nồng độ đường

huyết/A1C ở mức cao, nên xem xét điều trị bằng liệu pháp insulin (có hoặc không bổ sung các thuốc

khác). E

- Nếu sử dụng liều dung nạp tối đa các liệu pháp đơn độc không sử dụng insulin mà vẫn chưa đạt hoặc

duy trì mức A1C mục tiêu trên ba tháng thì cần bổ sung một thuốc dạng uống thứ hai, có thể là một

thuốc đồng chủ vận receptor GLP-1 hoặc insulin nền. A

- Việc lựa chọn thuốc điều trị cần căn cứ vào tình trạng của bệnh nhân. Việc xem xét dựa trên hiệu

quả điều trị, chi phí, tác dụng phụ có thể xảy ra, cân nặng, các bệnh đi kèm, nguy cơ hạ đường huyết

và lợi ích cho bệnh nhân. E

- Do bản chất của của bệnh ĐTĐ typ 2, liệu pháp insulin được chỉ định cho rất nhiều bệnh nhân typ

này. B

Phẫu thuật điều trị béo phì

Các khuyến cáo

- Phẫu thuật điều trị béo phì có thể cân nhắc tiến hành ở người trưởng thành bị ĐTĐ typ 2 có chỉ số

BMI >35kg/m2, đặc biệt nếu bệnh ĐTĐ hay những bệnh lí liên quan gây khó khăn cho việc kiểm soát

lối sống và điều trị bằng thuốc. B

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vừa trải qua phẫu thuật điều trị béo phì cần có sự hỗ trợ về lối sống và giám

sát việc sử dụng thuốc. B

- Mặc dù nhiều thử nghiệm nhỏ đã chỉ ra tác dụng có lợi về đường huyết của phẫu thuật điều trị béo

phì trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có chỉ số BMI 30–35kg/m2, nhưng hiện tại không đủ bằng chứng để

khuyến cáo nói chung phẫu thuật ở bệnh nhân có chỉ số BMI <35kg/m2. E

Chƣơng 8. Bệnh tim mạch và quản lý rủi ro

Dịch: DS. Nguyễn Văn Dũng, Gedeon Richter Vietnam

Hiệu đính: ThS.DS. Trịnh Hồng Nhung

Kiểm soát huyết áp/THA

Các khuyến cáo

Sàng lọc và chẩn đoán

- Nên kiểm tra huyết áp ở tất cả các lần thăm khám định kì. Các bệnh nhân có mức huyết áp tăng cao

cần được đo lại huyết áp vào một ngày khác. B

Mục tiêu

- Các bệnh nhân ĐTĐ và cao huyết áp nên được điều trị để đạt mức huyết áp tâm thu mục tiêu là <140

mmHg. A

- Mứchuyết áp tâm thu mục tiêu thấp hơn, ví dụ <130 mmHg, có thể phù hợp cho một số bệnh nhân,

như bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nếu họ có thể đạt được mục tiêu này mà không phải chịu gánh nặng điều

trị quá mức. C


- Bệnh nhân ĐTĐ nên được điều trị để đạt huyết áp tâm trương ở mức <90 mmHg. A

- Mức huyết áp tâm trương mục tiêu thấp hơn, ví dụ <80mmHg, có thể phù hợp cho một số bệnh nhân,

như bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nếu như họ có thể đạt được mục tiêu này mà không phải chịu gánh nặng

điều trị quá mức. B

Điều trị

- Bệnh nhân có huyết áp >120/80 mmHg nên thay đổi lối sống để giảm mức huyết áp. B

- Bệnh nhân có hội chứng THA văn phòng xác định ở mức cao hơn 140/90 mmHg thì ngoài liệu pháp

điều trị về lối sống cần được điều trị ngay bằng thuốc với liều phù hợp để đạt huyết áp mục tiêu. A

- Phương pháp điều trị thay đổi lối sống ở bệnh nhân THA bao gồm giảm cân nếu thừa cân hay béo

phì, phương pháp giảm huyết áp thông qua thay đổi chế độ ăn uống gồm giảm lượng muối và tăng hấp

thu kali, uống rượu điều độ, và tăng cường các hoạt động thể chất. B

- Phác đồ điều trị thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ và THA nên dùng phác đồ chứa hoặc một thuốc ức chế

men chuyển hoặc một thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) B. Nếu bệnh nhân không dung nạp được

nhóm thuốc này thì cân nhắc thay thế bằng nhóm thuốc khác. C

- Liệu pháp điều trị kết hợp nhiều thuốc (gồm một thuốc lợi tiểu thiazid kết hợp với thuốc ức chế men

chuyển/thụ thể angiotensin, với mức liều tối đa) thường được sử dụng để đạt huyết áp mục tiêu. B

- Nếu sử dụng các thuốc ức chế men chuyển và thụ thể angiotensin và thuốc lợi tiểu, cần phải theo dõi

nồng độ creatinine huyết thanh/độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và kali huyết thanh. E

- Nếu phụ nữ có thai mà mắc bệnh ĐTĐ và THA mạn tính, mục tiêu về huyết áp là từ 110-129/65-79

mmHg được khuyến nghị đảm bảo sức khoẻ cho người mẹ và giảm ảnh hưởng trên sự phát triển thai

nhi. Các thuốc ức chế men chuyển và thụ thể angiotensin chống chỉ định cho phụ nữ có thai. E

Rối loạn lipid/kiểm soát lipid

Các khuyến cáo

Sàng lọc

- Ở người trưởng thành, việc sàng lọc các lipd trong máu nên được thực hiện ở lần chẩn đoán đầu

tiên, ở lần đánh giá sử dụng thuốc ban đầu và hoặc độ tuổi 40 và thực hiện định kì sau đó (ví dụ mỗi

1-2 năm) E.

Các khuyến cáo trong điều trị và mục tiêu điều trị

- Thay đổi lối sống tập trung vào việc làm giảm hấp thụ các chất béo bão hòa, chất béo trans và

cholesterol; tăng cường các acid béo omega-3, chất xơ hòa tan, các stanol/sterol thực vật; giảm cân

(nếu có yêu cầu); tăng cường các hoạt động thể chất nhằm cải thiện nồng độ lipid trong máu ở bệnh

nhân ĐTĐ. A

- Tăng cường liệu pháp điều trị về lối sống và kiểm soát đường huyết tối ưu cho bệnh nhân có nồng độ

triglycerid cao (≥150 mg/dL [1.7 mmol/L]) và/hoặc cholesterol HDL thấp (<40 mg/dL [1.0 mmol/L]

đối với nam giới, <50 mg/dL [1.3 mmol/L] ở nữ giới). C Đối với bệnh nhân có nồng độ triglycerid lúc


đói ≥500 mg/dL (5.7 mmol/L), đánh giá các nguyên nhân thứ phát và xem xét việc điều trị thuốc nhằm

làm giảm nguy cơ viêm tụy. C

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ ở mọi lứa tuổi và có tiền sử mắc các bệnh về tim mạch, nên tiến hành điều

trị với liệu pháp statin liều cao bên cạnh các biện pháp không dùng thuốc. A

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ <40 tuổi và có kèm các yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch, nên điều trị bằng

liệu pháp statin liều trung bình hoặc liều cao cùng với các biện pháp không dùng thuốc. C

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ độ tuổi 40-75 và không có kèm các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch, xem

xét điều trị bằng liệu pháp statin liều cao cùng với các biện pháp không dùng thuốc. B

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ trên 75 tuổi và có kèm các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, xem xét điều trị

liệu pháp statin liều trung bình hoặc liều cao với các biện pháp không dung thuốc. B

- Trong quá trình điều trị, các bác sĩ có thể điều chỉnh liều statin dựa trên đáp ứng của từng bệnh

nhân (ví dụ như tác dụng phụ, khả năng hấp thu, nồng độ cholesterol LDL). E

- Xét nghiệm cholesterol có thể giúp ích trong việc giám sát tuân thủ điều trị, nhưng cũng có thể không

cần thiết khi tình trạng bệnh nhân ổn định trong quá trình điều trị. E

- Liệu pháp kết hợp (statin/fibrate hay statin/niacin) không cho thấy lợi ích về tim mạch cao hơn so với

liệu pháp sử dụng statin đơn độc và nói chung là không được khuyến cáo. A

- Liệu pháp statin chống chỉ định ở phụ nữ có thai. B

Những thuốc kháng tiểu cầu

Các khuyến cáo

- Cân nhắc sử dụng aspirin (liều 75-162 mg/ngày) để phòng ngừa ban đầu ở những bệnh nhân ĐTĐ

typ 1 và typ 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng cao (nguy cơ trong 10 năm >10%). Chiến lược này

này áp dụng cho hầu hết bệnh nhân nam trên 50 tuổi và nữ trên 60 tuổi, các bệnh nhân có thêm ít

nhất 1 trong số yếu tố nguy cơ (tiểu sử gia đình mắc bệnh tim mạch, cao huyết áp, hút thuốc lá, rối

loạn lipid máu, hay albumin niệu). C

- Không khuyến cáo sử dụng aspirin để phòng ngừa bệnh tim mạch ở người lớn mắc ĐTĐ có nguy cơ

bệnh tim mạch thấp (nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm < 5%, ví dụ như ở nam giới >50 tuổi hay

nữ giới >60 tuổi mà không có thêm yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch nào), do các tác dụng phụ như xuất

huyết có thể lớn hơn những lợi ích có thể thu được từ điều trị..

- Các bệnh nhân trong nhóm tuổi này nếu có nhiều yếu tố nguy cơ khác (ví dụ nguy cơ trong 10 năm là

5-10%) thì cần được đánh giá lại trên lâm sàng. E

- Sử dụng aspirin (75-162 mg/ngày) để phòng ngừa thứ cấp ở bệnh nhân ĐTĐ và có tiền sử bệnh tim

mạch. A

- Với các bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh tim mạch và có ghi nhận bị dị ứng với aspirin, nên sử dụng

clopidogrel (75 mg/ngày) để thay thế. B


- Phác đồ dùng hai thuốc kháng tiểu cầu có thể được sử dụng trong thời gian lên tới một năm đối với

hội chứng mạch vành cấp. B

Bệnh mạch vành

Các khuyến cáo

Sàng lọc

- Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, việc sàng lọc bệnh mạch vành (BMV) thường xuyên là

không cần thiết bởi nó không giúp làm cải thiện các kết quả cũng như việc điều trị các yếu tố nguy cơ

tim mạch. A

Điều trị

- Ở các bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đó, sử dụng aspirin và statin (nếu không chống chỉ định) A

và cân nhắc sử dụng các thuốc ức chế men chuyển C nhằm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch.

- Ở các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó, nên tiếp tục sử dụng thuốc chẹn β trong vòng ít nhất 2

năm sau biến cố. B

- Ở các bệnh nhân suy tim có triệu chứng, không nên điều trị bằng thiazolidinedion. A

- Ở các bệnh nhân suy tim sung huyết đã ổn định, có thể sử dụng metformin nếu chức năng thận bình

thường nhưng cần tránh trong trường hợp bệnh nhân bị suy tim sung huyết không ổn định hoặc phải

nhập viện do suy tim. B

Chƣơng 9. Biến chứng mạch máu nhỏ và các chăm sóc bàn chân

Dịch: SVD4. Bùi Vũ Hoàng Trang, ĐH Võ Trường Toản.

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Bệnh thận

Mục tiêu

- Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh thận trong

ĐTĐ.

- Tối ưu hóa kiểm soát huyết áp mục tiêu để giảm nguy cơ hay làm chậm tiến triển bệnh thận trong

ĐTĐ.

Tầm soát

- Định lượng đánh giá albumin niệu ít nhất 1 lần trong năm (ví dụ: tỷ lệ albumin niệu và creatinin –

UACR) và đánh giá tốc độ lọc cầu thận – eGFR ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 mắc bệnh từ 5 năm trở

lên và tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

Điều trị

- Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể (ARB) không được khuyến cáo là thuốc chính

để phòng bệnh thận trong ĐTĐ ở những bệnh nhân có huyết áp và UACR vẫn bình thường (UACR

<30mg/g).

- Sử dụng thuốc ACEI hoặc ARB được khuyến cáo trong điều trị dành cho bệnh nhân không mang

thai có mức bài xuất albumin niệu cao trung bình (30 – 299 mg/ngày) và kể cả bệnh nhân có

albumin niệu cao (>300mg/ngày).


- Khi sử dụng ACEI, ARB hay thuốc lợi tiểu cần theo dõi creatinin huyết thanh và kali máu phòng

trường hợp có thể tăng creatinin hay thay đổi nồng độ kali máu.

- Giám sát liên tục UACR ở bệnh nhân có albumin niệu là rất cần thiết để đánh giá tiến triển bệnh

thận trong ĐTĐ.

- Khi eGFR<60ml/phút/1,73m2, cần đánh giá và kiểm soát các biến chứng có thể xuất hiện của suy

thận mạn.

- Nên đến gặp và tham khảo ý kiến các bác sĩ có kinh nghiệm trong chăm sóc điều trị bệnh thận khi

chưa chắc chắn nguyên nhân gây ra bệnh thận, có khó khăn trong kiểm soát các chỉ số cận lâm

sàng liên quan hay bệnh thận đang tiến triển hoặc nặng.

Dinh dưỡng

- Đối với bệnh nhân bị biến chứng thận do ĐTĐ, việc cắt giảm lượng protein ăn vào hàng ngày dưới

mức khuyến cáo hàng ngày 0.8g/kg/ngày (dựa vào chỉ số BMI) không được khuyến khích do nó

không làm thay đổi giới hạn đường huyết, nguy cơ bệnh tim mạch hay giảm độ lọc cầu thận.

Bệnh võng mạc

Khuyến cáo

- Kiểm soát tốt đường huyết sẽ giảm nguy cơ hay làm chậm tiến triển bệnh võng mạc.

- Kiểm soát tốt huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ và chậm tiến triển bệnh võng mạc.

Tầm soát

- Bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 cần khám mắt ban đầu bằng cách làm giãn con người và khám mắt tổng

quát bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo mắt trong vòng 5 năm sau khi khởi phát ĐTĐ.

- Bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 nên cần khám mắt ban đầu bằng cách làm giãn con người và khám mắt

tổng quát bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo mắt ngay sau khi được chẩn đoán bị ĐTĐ.

- Nếu không phát hiện được biến chứng võng mạc sau một hoặc vài lần khám thì nên khám mắt mỗi

2 năm là rất cần thiết. Nếu xuất hiện biến chứng võng mạc do ĐTĐ thì bác sĩ chuyên khoa mắt cần

kiểm tra mắt bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 2 hàng năm. Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa

ảnh hưởng thị lực thì cần kiểm tra khám mắt thường xuyên.

- Hình ảnh chất lượng cao về đáy mắt có thể phát hiện hầu hết các trường hợp lâm sàng của biến

chứng võng mạc do ĐTĐ. Diễn giải hình ảnh thu được nên được thực hiện bởi chuyên gia mắt.

Trong khi chụp ảnh võng mạc như một cách để kiểm tra biến chứng võng mạc nhưng nó vẫn không

được xem là cách để khám mắt tổng quát – chụp ảnh võng mạc nên được thực hiện ít nhất ngay từ

ban đầu hoặc tại thời điểm theo khuyến cáo của các chuyên gia về mắt.

- Phụ nữ đang mắc bệnh ĐTĐ có ý định hoặc đang mang thai nên kiểm tra mắt tổng quát và cần

được tư vấn về những nguy cơ có thể gây ra hoặc làm tiến triển nặng thêm bệnh võng mạc do

ĐTĐ. Khám mắt cần được thực hiện trong đầu thai kỳ và suốt cả thời gian mang thai cũng như 1

năm sau sinh.

Điều trị

- Nhanh chóng đưa bệnh nhân bị phù hoàng điểm với bất kỳ mức độ nào hay bệnh võng mạc không

tăng sinh do ĐTĐ hoặc bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ nghiêm trọng đến chuyên gia mắt có

kinh nghiệm trong điều trị và kiểm soát biến chứng võng mạc do ĐTĐ.

- Phương pháp điều trị bằng laze ngưng kết quang học (Laser photocoagulation) được chỉ định để

giảm nguy cơ mất thị lực ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ, phù


hoàng điểm nghiêm trọng và trong một số trường hợp bị bệnh võng mạc không tăng sinh do ĐTĐ

nặng.

- Thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mô mạch được chỉ định khi bị phù điểm vàng do ĐTĐ.

- Aspirin không chống chỉ định khi điều trị các bệnh tim mạch ở người có biến chứng võng mạc vì

aspirin không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc.

Bệnh thần kinh

Các khuyến cáo

- Tất cả bệnh nhân nên tầm soát bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ (TKNBĐTĐ) từ khi được chẩn

đoán mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và 5 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và ít nhất mỗi năm sau đó

bằng các xét nghiệm lâm sàng đơn giản như dùng dụng cụ sợi đơn 10-g để khám cảm giác áp lực.

- Sàng lọc các dấu hiệu và triệu chứng (ví dụ hạ huyết áp thế đứng, nhịp tim nhanh khi nghỉ) của

bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (TKTCTM-cardiovascular autonomic neuropathy) nên cân nhắc

thực hiện với bệnh tiến triển hơn.

- Kiểm soát đường huyết chặt chẽ có thể đề phòng và làm chậm sự tiến triển của bệnh TKTCTM và

TKNBĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và làm chậm tiến triển bệnh thần kinh ở một số bệnh nhân

ĐTĐ typ 2.

- Đánh giá và điều trị để giảm đau cho TKNBĐTĐ và triệu chứng trong bệnh thần kinh tự chủ để

cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.

Chăm sóc chân

Các khuyến cáo

- Tất cả bệnh nhân ĐTĐ cần thường xuyên khám kiểm tra chân tổng quát hàng năm để phát hiện

yếu tố nguy cơ gây loét hay dẫn tới phẫu thuật cắt bỏ chi. Các thăm khám mạch và xung động ở

chân cần được thực hiện và đánh giá kỹ lưỡng.

- Bệnh nhân bị mất cảm giác ở bàn chân, dị dạng chân và loét cần được kiểm tra kỹ trong mỗi lần

thăm khám.

- Cần giáo dục bệnh nhân ĐTĐ kiến thức tổng quát về chăm sóc bàn chân.

- Tiếp cận xử lý đa nghành được kiến nghị trên mỗi bệnh nhân bị loét bàn chân hoặc có nguy cơ cao

(ví dụ bệnh nhân phải thẩm tách và người có bàn chân Charcot, vết loét trước đây hay đã bị tháo

khớp).

- Bệnh nhân hút thuốc, mất cảm giác bảo vệ (loss of protective sensation(LOPS)), cấu trúc bất

thường hoặc trước đây có biến chứng nghiêm trọng ở chi dưới cần được giáo dục bởi các chuyên

gia chăm sóc chân để theo dõi cũng như cách phòng ngừa bệnh lâu dài.

- Tầm soát ban đầu bệnh động mạch ngoại biên (ĐMNB) nên bao gồm cả bệnh khập khiễng chân

trước đây của bệnh nhân và đánh giá mạch máu ở bàn chân.

- Bệnh nhân bị khập khiễng chân nặng hay chỉ số ABI dương tính nên được đánh giá thêm chức

năng mạch máu và cân nhắc các lựa chọn tập vận động, điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật.

Chƣơng 10. Ngƣời cao tuổi

Dịch: SVD4. Nguyễn Thị Bạch Ngọc – ĐH Võ Trường Toản

Hiệu đính: TS.DS. Nguyễn Hương Thảo, Giảng viên ĐH Y Dược Tp. HCM

Các khuyến cáo

- Người lớn tuổi toàn vẹn về chức năng và nhận thức và có tuổi thọ cao kể nên được chăm sóc bệnh

ĐTĐ với mục tiêu tương tự như người trẻ tuổi. E.


- Mục tiêu glucose huyết cho một số người lớn tuổi có thể cao hơn, tùy theo từng cá thể, nhưng nên

tránh việc tăng đường huyết dẫn đến các triệu chứng hoặc nguy cơ của biến chứng tăng đường

huyết cấp ở tất cả các bệnh nhân. E

- Những yếu tố nguy cơ tim mạch khác nên được cân nhắc điều trị với khung thời gian hợp lý về lợi

ích cũng như cá nhân bệnh nhân. Điều trị THA được chỉ định ở hầu hết người lớn tuổi, dùng thuốc

hạ lipid huyết và aspirin có thể có lợi cho bệnh nhân có thời gian sống mong đợi ít nhất là tương

đương với khung thời gian của các thử nghiệm phòng ngừa tiên phát và thứ phát. E

- Sàng lọc các biến chứng của ĐTĐ nên được cá thể hóa, nên đặc biệt chú ý đến các biến chứng có

thể dẫn đến suy giảm chức năng. E

- Người cao tuổi ( ≥ 65 tuổi) bị bệnh ĐTĐ nên được cân nhắc ưu tiên hàng đầu trong sàng lọc và

điều trị trầm cảm. B

Chƣơng 11. Trẻ em và thanh thiếu niên.

Dịch: SVD. Lê Thị Liễu – ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, giảng viên ĐH Y Dược Huế

ĐTĐ typ 1

Kiểm soát đường huyết

Các khuyến cáo

- Mục tiêu của A1C 7,5% được khuyến cáo cho tất cả các trẻ em ở mọi lứa tuổi. E

Các tình trạng bệnh tự miễn

Các khuyến cáo

- Đánh giá sự xuất hiện của các tình trạng tự miễn lúc chẩn đoán và nếu phát triển các triệu chứng.

E

Bệnh loét dạ dày

Các khuyến cáo

- Xem xét sàng lọc trẻ em mắc bệnh ĐTĐ typ1 về bệnh loét dạ dày bằng cách đo transglutaminase ở

mô hoặc các kháng thể gliadine deamidated kèm báo cáo mức tổng IgA huyết thanh bình thường,

ngay sau khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ. E

- Xem xét sàng lọc ở trẻ em có tiền sử gia đình bị bệnh celiac, chậm phát triển, không tăng cân,

giảm cân, tiêu chảy, đầy hơi, đau bụng, hoặc có dấu hiệu kém hấp thu hoặc ở trẻ em, hạ đường

huyết không rõ nguyên nhân hoặc suy giảm trong kiểm soát đường huyết. E

- Trẻ em có sinh thiết khẳng định bị bệnh loét dạ dày nên dùng một chế độ ăn không có gluten và có

tư vấn của các chuyên gia dinh dưỡng giàu kinh nghiệm trong việc quản lý cả bệnh ĐTĐ và bệnh

loét dạ dày. B

Bệnh tuyến giáp

Các khuyến cáo

- Xem xét kiểm tra trẻ em bệnh ĐTĐ typ 1 về kháng thể peroxidase antithyroid và antithyroglobulin

ngay sau khi chẩn đoán. E

- Đo nồng độ hormone kích thích tuyến giáp ngay sau khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 1 là hợp lý. Nếu

bình thường, xem xét kiểm tra lại 1-2 năm hoặc sớm hơn nếu bệnh nhân có các triệu chứng rối

loạn chức năng tuyến giáp, tuyến giáp lớn, tốc độ tăng trưởng bất thường hoặc đường huyết bất

thường. E


Quản lý các nguy cơ tim mạch

THA

Các khuyến cáo

- Kiểm tra huyết áp thường xuyên ở mỗi lần khám. Trẻ em thấy có huyết áp ở mức bình thường-cao

(huyết áp tâm thu [HA tâm thu] hoặc huyết áp tâm trương [DBP] > 90% các trẻ cùng tuổi tác, giới

tính, và chiều cao) hoặc THA (HA tâm thu hay tâm trương >95% các trẻ cùng tuổi tác, giới tính,

và chiều cao) nên đo huyết áp vào ba ngày khác nhau để xác định. B

Điều trị

- Điều trị ban đầu của huyết áp ở mức bình thường-cao (huyết áp tâm thu hay tâm trương liên tục>

90% các trẻ cùn tuổi tác, giới tính và chiều cao) bao gồm can thiệp chế độ ăn uống và tập thể dục,

nhằm kiểm soát trọng lượng và tăng hoạt động thể chất, nếu thích hợp. Nếu mục tiêu huyết áp

không đạt được trong 3-6 tháng can thiệp lối sống, trẻ cần được điều trị.E

- Điều trị bằng thuốc để trị THA (HA tâm thu hay tâm trương nhất quán > 95% các trẻ cùng với tuổi

tác, giới tính, và chiều cao) nên được xem xét sử dụng ngay sau khi THA được xác định. E

- ACEI hay chẹn thụ thể angiotensin(ARB) cần được xem xét điều trị như thuốc ban đầu để điều trị

THA, kèm theo đói là tư vấn thích hợp do khả năng gây quái thai tiềm tàng của thuốc trên sinh

sản. E

- Mục tiêu của điều trị là áp lực ổng định < 90% các trẻ có cùng tuổi tác, giới tính, và chiều cao. E

Rối loạn lipid máu

Các khuyến cáo

Xét nghiệm

- Xác định nồng độ lipid khi đói trên trẻ em >2 tuổi ngay sau khi chẩn đoán (sau khi kiểm soát

glucose đã được thiết lập). E

- Nếu lipid bất thường, giám sát hàng năm là hợp lý. Nếu giá trị LDL cholesterol trong vòng mức độ

rủi ro chấp nhận được (<100 mg / dL [2,6 mmol / L]), kiểm tra lipid lặp đi lặp lại mỗi 5 năm là

hợp lý. E

Điều trị

- Điều trị ban đầu có thể bao gồm tối ưu hóa kiểm soát glucose và liệu pháp dinh dưỡng y tế sử

dụng chế độ ăn Bước 2 của Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA) nhằm giảm lượng chất béo bão hòa

trong chế độ ăn. B

- Sau 10 tuổi, việc bổ sung một statin ở những bệnh nhân mà sau khi áp dụng liệu pháp dinh dưỡng

y tế và thay đổi lối sống đạt LDL cholesterol >160 mg / dL (4.1 mmol / L) hoặc LDL cholesterol

>130 mg / dL (3,4 mmol / L) và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch là hợp lý. E

- Mục tiêu của điều trị là giá trị cholesterol LDL < 100 mg / dL (2,6 mmol / L). E

Hút thuốc

Khuyến cáo

- Tìm hiểu tiền sử hút thuốc khi mới chẩn đoán và trong suốt quá trình theo dõi bệnh ĐTĐ và

khuyến khích bệnh nhân bỏ hút ở những trẻ hút thuốc và khuyên không nên hút thuốc ở những trẻ

chưa hút thuốc. B


Các biến chứng vi mạch máu

Các khuyến cáo

- Ít nhất sàng lọc hàng năm albumin niệu, cùng với tiến hành một lần ngẫu nhiên lấy mẫu nước tiểu

để tính tỷ lệ albumin-reatinine (UACR) ở trẻ mắc bệnh ĐTĐ đã 5 năm. B

- Xác định độ thanh thải creatinine / mức độ lọc cầu thận ước tính tại lần đánh giá ban đầu và sau

đó được tiến hành dựa vào tuổi tác, thời gian mắc bệnh ĐTĐ và điều trị. E

Điều trị

- Điều trị bằng thuốc ACEI, điều chỉnh liều cho đến khi bình thường hóa bài tiết albumin, nên được

xem xét khi UACR cao (30 mg/g) được báo cáo ít nhất hai trong số ba mẫu nước tiểu. Điều này có

thể đạt được sau 6 tháng cùng với nỗ lực cải thiện kiểm soát đường huyết và đạt huyết áp bình

thường theo tuổi. B

Bệnh võng mạc

Các khuyến cáo

- Khám mắt ban đầu bằng đo độ giãn con ngươi và khám mắt toàn diện nên xem xét tiến hành co

các trẻ bắt đầu tuổi dậy thì hoặc ≥10 tuổi, hay sớm hơn khi trẻ đã mắc bệnh ĐTĐ 3-5 năm. B

- Sau khi kiểm tra ban đầu, việc theo dõi thường quy hàng năm được khuyến cáo. Kiểm tra ít thường

xuyên hơn, mỗi 2 năm là có thể theo đề nghị của chuyên gia chăm sóc mắt. E

Bệnh thần kinh

Các khuyến cáo

- Cân nhắc tiến hành một kiểm tra toàn diện hàng năm chân cho trẻ bắt đầu dậy thì hoặc ≥ 10 tuổi,

hoặc sớm hơn khi trẻ đã có bệnh ĐTĐ typ 1 đã 5 năm. E

Tự quản lý bệnh ĐTĐ

Giáo dục và Hỗ trợ

Các khuyến cáo

- Người trẻ bị bệnh ĐTĐ typ 1 và cha mẹ/người chăm sóc (cho trẻ <18 tuổi) nên thực hiện giáo dục

bệnh nhân ĐTĐ tự quản lý (GDĐTĐTQL) và hỗ trợ bệnh nhân ĐTĐ tự quản lý (HTĐTĐTQL)

được thiết kế phù hợp với sự phát triển của cá nhân và phù hợp với văn hóa theo chuẩn quốc gia

khi họ được chẩn đoán bệnh ĐTĐ và thường xuyên tiến hành sau đó. B

Chăm sóc

Các khuyến cáo

- Khi trẻ thiếu niên chuyển tiếp sang tuổi trưởng thành, các cán bộ y tế và gia đình phải nhận ra

nhiều điểm dễ tổn thương ở trẻ B và chuẩn bị cho sự phát triển của tuổi teen, bắt đầu từ giai đoạn

sớm đến giai đoạn giữa của trẻ thiếu niên và ít nhất 1 năm trước khi xảy ra sự chuyển tiếp này. E

- Cả bác sĩ nhi khoa và cán bộ chăm sóc người trưởng thành cần hỗ trợ trong việc cung cấp và làm

cầu nối cho các nguồn lực hỗ trợ cho các thanh thiếu niên và trẻ sắp trưởng thành. B

Vấn đề tâm lý

Các khuyến cáo

- Lúc mới chẩn đoán và trong suốt quá trình theo dõi chăm sóc bệnh, đánh giá tâm lý xã hội và áp

lực gia đình – vốn có thể tác động lên sự tuân thủ quản lý bệnh ĐTĐ của bệnh nhân và cung cấp

sự giới thiệu thích hợp bệnh nhân đến các chuyên gia sức khỏe tâm thần, tốt nhất là những chuyên

gia có kinh nghiệm điều trị ĐTĐ ở trẻ. E

- Khuyến khích sự tham gia của gia đình trong kiểm soát bệnh ĐTĐ của trẻ, cần nhận biết việc

chuyển tiếp sớm chăm sóc ĐTĐ cho trẻ có thể làm trẻ không tuân thủ điều trị và kiểm soát đường

huyết kém. B


Chƣơng 12: ĐTĐ thai kỳ

Dịch: SVD. Lê Thị Liễu – ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, giảng viên ĐH Y Dược Huế

Các khuyến cáo

- Một số ý kiến tư vấn cho rằng tầm quan trọng trong việc giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh liên quan

tới việc kiểm soát A1C ≤ 7%, nếu điều này đạt được mà không gây hạ đường huyết. B

- Những thuốc có khả năng gây quái thai (thuốc ức chế men chuyển, thuốc statin, vv) phải được

tránh dùng ở phụ nữ đang độ tuổi sinh nở và không sử dụng biện pháp tránh thai an toàn. B

- ĐTĐ thai kỳ nên được điều trị đầu tiên với chế độ ăn uống và tập thể dục, và thuốc nên được bổ

sung nếu cần. A

- Phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ tiền mang thai cần có bài kiểm tra nhãn khoa thường xuyên 3 tháng một

lần để theo dõi tình trạng và mức độ của bệnh võng mạc. B

- Do thay đổi trong chu kỳ tế báo hồng cầu nên mức A1C hạ thấp hơn bình thường ở người mang

thai, A1C mục tiêu trong thai kỳ là < 6% nếu điều này có thể đạt được mà không hạ đường huyết

đáng kể. B

- Thuốc sử dụng rộng rãi trong thai kỳ bao gồm insulin, metformin và glyburide; hầu hết các thuốc

đường uống qua nhau thai hoặc thiếu dữ liệu an toàn về lâu dài.


ĐTĐ typ 1: bệnh học, điều trị, theo dõi

Bệnh học ĐTĐ typ 1

Dịch: DS. Dương Khánh Linh, Tốt nghiệp ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính : TS.DS. Võ Thị Hà hiệu đính

Nguồn: Le Moniteur des pharmacies- Cahier 2 du no 3014 du 11 janvier 2014

Hiện nay, tuổi bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 1 ngày càng trẻ hơn, đồng thời tần

suất mắc đái tháo đường typ 1 ngày càng tăng. Đây là một bệnh lý tự miễn gây ra bởi sự thiếu

hụt insulin do sự tăng cường phá hủy các tế bào beta đảo tụy (đảo Langerhan).

Các con số quan trọng

- Tần suất mới mắc năm 2009 tại Pháp vào khoảng 160.000 đối tượng, chiếm 5,6% số

bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc.

- Tần suất mắc bệnh đái tháo đường typ 1 gia tăng từ 3-4% mỗi năm.

- Trước 45 tuổi, 54% đối tượng mắc bệnh đái tháo đường thuộc typ 1 (nghiên cứu Entred

2007-2010); sau độ tuổi này, đa số các bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2.

- Độ tuổi chẩn đoán bị bệnh dịch chuyển về nhóm tuổi trẻ hơn và tần suất mắc bệnh ở bệnh

nhân dưới 5 tuổi đã tăng gấp đôi trong vòng 15 năm qua.

- Ở trẻ em và thanh thiếu niên, có một nửa bệnh nhân là có tăng nhiễm toan ceton .

1. Đâu là các dấu hiệu lâm sàng của bệnh đái tháo đƣờng typ 1?

- Bệnh thường khởi phát đột ngột. Triệu chứng “bốn nhiều” gồm có đa niệu (tiểu nhiều)

nghiêm trọng (3 đến 4 lít/ngày), khát nhiều và giảm cân nhanh chóng (gầy nhiều) mặc dù

bệnh nhân vẫn ăn ngon miệng hay ăn nhiều.

- Ở trẻ nhỏ, việc cho trẻ bú thêm sữa ngoài, trẻ tiểu nhiềuhay xuất hiện tiểu dầm thứ phát

cũng như đau bụng đều cần được lưu ý quan tâm. Ở trẻ lớn hơn, đôi khi ở những giai đoạn

muộn của nhiễm toan ceton, bệnh lý đái tháo đường typ 1 mới được phát hiện.

- Bệnh đái tháo đường có thể được phát hiện ngẫu nhiên khi có các bằng chứng về tăng

đường huyết, phát hiện đường hay ceton trong nước tiểu khi thực hiện một số xét nghiệm

được yêu cầu để chẩn đoán các nguyên nhân khác (béo phì, xét nghiệm thường quy hay đánh

giá nguy cơ của một vấn đề khác có liên quan…).

- Người ta đã phát hiện một thể lâm sàng khác là đái tháo đường typ 1 chậm, tên Tiếng

Anh là latent auto-immune diabetes in adults(viết tắt làLADA) nghĩa là đái tháo đường tự

miễn chậm ở người lớn). Đây là thể trung gian giữa đái tháo đường typ 2 và đái tháo đường

typ 1 do sự suy giảm nhanh chóng việc bài tiết insulin. Ngoài ra, đái tháo đường thể cetonic

trên những người da đen gốc Phi gần Sahara khởi phát với sự mất bù ceton cần điều trị ngắn

hạn bằng insulin và được đặc trưng bởi sự thiếu các tự kháng thể đặc hiệu.


- Việc thăm khám lâm sàng cũng có thể phát hiện sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác

của bệnh lý tim mạch cũng như tổn thương của các tế bào đích: mắt, thận, tim, hệ mạch, não,

chân và hệ thần kinh ngoại biên.

2.Đâu là các yếu tố nguy cơ của bệnh?

Sự gia tăng tính tự miễn trên nền gen di truyền nhạy cảm cao là những yếu tố gây khởi

phát bệnh lý

- Yếu tố gen

Người thân của khoảng 10% số bệnh nhân cũng được phát hiện có mắc đái tháo đường typ

1, tuy nhiên, trong 90% số ca còn lại, không có trường hợp mắc bệnh tương tự được tìm thấy

trong gia đình người bệnh. Nguy cơ vào khoảng 5% đối với anh em trai, chị em gái hay con

của bệnh nhân, và “chỉ” 35 đến 50% với trường hợp song sinh, do bệnh này chủ yếu chịu tác

động từ các yếu tố môi trường. Tính nhạy cảm di truyền trong đái tháo đường typ 1 phụ thuộc

nhiều (50%) vào gen quy định hệ thống HLA, nhưng cũng có nhiều gen khác có liên quan đến

bệnh lý (gen mã hóa insulin).

- Các yếu tố môi trường

Một số luận chứng cho phép chứng minh vai trò của môi trường đến việc xuất hiện đái

tháo đường typ 1 bao gồm: sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh không phụ thuộc vào sự thay đổi di

truyền, các cặp song sinh không cùng mắc đái tháo đường typ 1, tỷ lệ mới mắc trong những

người nhập cư, sự gia tăng tỷ lệ mới mắc ở các nước công nghiệp.

- Việc nhiễm virus (Coxsackies) có thể song hành cùng sự xuất hiện của bệnh và có một

đợt cao điểm chẩn đoán bệnh điễn ra vào mùa đông ở châu Âu.

- Theo các giả thuyết về vệ sinh dịch tễ, ngược lại, sự giảm việc phơi nhiễm của trẻ em với

một số tác nhân nhiễm khuẩn làm thay đổi sự trưởng thành của hệ miễn dịch, và do đó tăng

khả năng mắc các bệnh tự miễn, trong đó có đái tháo đường.

- Vai trò của các protein trong sữa bò là yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh đái tháo đường

cũng đang được cân nhắc. Tuy nhiên, việc bổ sung vitamin D khi trẻ còn nhỏ lại là yếu tố bảo

vệ trẻ. Chế độ ănuống quá mức và sự tăng cân đột biến liên tục làm tăng tần suất mắc bệnh lý.

3. Các xét nghiệm bổ sung nào dùng cho chẩn đoán?

- Để khẳng định chẩn đoán đái tháo đường: đường huyết khi đói (hơn 8 giờ) ≥ 1,26 g/L sau

2 lần đo liên tiếp, hay đường máu 2 giờ sau khi nạp 75g đường ≥ 2 g/L, hay có dấu hiệu tăng

đường huyết trên lâm sàng đi kèm với đường huyết ≥ 2 g/L vào bất cứ thời điểm nào trong

ngày. Tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường typ 1, đường huyết thường có sự tăng mạnh,

với lượng đường trong nước tiểu cao và ceton máu/ceton niệu. Việc định lượng

glycohemoglobin A1C cũng được sử dụng.


- Phản ứng tự miễn kéo dài nhiều năm trước khi xuất hiện đái tháo đường: kháng thể kháng

GAD (acid glutamate-decarboxylase), kháng thể kháng IA2 (kháng nguyên đảo 2), kháng thể

kháng insulin, kháng thể kháng đảo. Đặc biệt, yêu cầu bắt buộc định typ HLA.

- Để xem xét các bệnh lý tự miễn có thể mắc kèm khác: định lượng TSH và xét nghiệm tìm

kháng thể kháng giáp trạng và cả kháng thể kháng gliadin (bệnh Coeliaque).

- Nhằm đánh giá các biến chứng mạn tính đi kèm khác, người ta thường xem xét việc

suygiảm các yếu tố sau khi mắc bệnh đái tháo đường typ 1: chức năng thận, phát hiện

microalbumin niệu, điện tâm đồ, ảnh chụp võng mạc hoặc khám mắt. Các xét nghiệm lipid

được tiến hành, nhưng thông thường những bệnh nhân trẻ tuổi có ít nguy cơ trên tim mạch.

4.Bệnh sẽ tiến triển nhƣ thế nào?

Điều trị sớm với liệu pháp insulin liều cao đôi khi giúp thuyên giảm một phần hoặc toàn bộ

bệnh lý và khi đó, insulin có thể được giảm bớt liều hoặc ngừng thuốc (phục hồi khả năng bài

tiết insulin). Nhưng bệnh thường tái phát trong vài tuần hoặc vài tháng.

- Biến chứng chuyển hóa cấp tính

+ Nhiễm toan ceton đôi khi xuất hiện ở trẻ em. Biến chứng này cũng có thể xuất hiện ở

thanh thiếu niên sau khi ngừng tiêm thuốc, hoặc khi có nhiễm khuẩn hay mắc kèm một bệnh

lý nào đó. Biến chứng này được cho là do sự tích lũy các chất ở thể cetonic, gây ra bởi sự

thiếu hụt insulin. Nhiễm toan ceton thường đi kèm khi bệnh nhân có tăng đường huyết nặng,

lượng đường niệu lớn, phản ứng ceton niệu hoặc ceton huyết dương tính, pH động mạch < 7,2

và bicacbonat < 15 mmol/l. Bệnh nhân xuất hiện mất nước nghiêm trọng. Các nguy cơ tiến

triển thành rối loạn nhận thức có thể dẫn đến hôn mê và tử vong (tỷ lệ từ 4 đến 5%). Các dự

phòng thiết yếu bao gồm: xét nghiệm tìm aceton bằng băng thử nước tiểu hoặc trong máu mao

mạch nếu đường huyết > 2,5 g/L, bổ sung thêm insulin nhanh trong trường hợp có cetose, duy

trì liệu pháp insulin tương tự trong trường hợp không dung nạp thức ăn hoặc tiêu hóa. Trong

trường hợp có cetose kéo dài, việc nhập viện cấp cứu cho bệnh nhân là cực kỳ cấp thiết.

+ Hạ đƣờng huyết gây ra bởi sự mất cân bằng giữa lượng insulin (rối loạn chuyển hóa

mỡ, loạn dưỡng mỡ) và lượng thức ăn ăn vào và/hoặc với việc thực hiện các hoạt động thể lực

hàng ngày. Hạ đường huyết đôi khi không có biểu hiện. Các tiền triệu theo kiểu beta-

adrenergic: run, đánh trống ngực, đổ mồ hôi, xanh xao và sụt giảm đường huyết trung bình

(0,5 đến 0,8 g/L). Tiếp đến là các triệu chứng hạ đường huyết (đường huyết < 0,5 g/L): khó

chịu, rối loạn hành vi, dị cảm, nhìn đôi, cơn động kinh, thậm chí xuất hiện hôn mê do hạ

đường huyết.

- Các biến chứng gây thoái hóa của bệnh

Đái tháo đường typ 1 cũng có thể gây ra các biến chứng giống như đái tháo đường typ 2,

đặc biệt ở bệnh nhân có tình trạng nặng và từng có đường huyết cao.

Các biến chứng trên mạch máu nhỏ đƣợc chia thành 3 nhóm:

- Bệnh võng mạc do đái tháo đƣờng: cần được thăm khám phát hiện hàng năm, 3 năm

sau khi có chẩn đoán bệnh lý.


- Bệnh thận do đái tháo đƣờng: thường khởi phát bởi một giai đoạn có microalbumin

niệu, sau đó có protein niệu tăng cường và suy thận. Bệnh cần được giám sát hằng năm bằng

các xét nghiệm tìm microalbumin niệu và đánh giá chức năng thận. Suy thận là nguyên nhân

chính gây tử vong đối với những bệnh nhân đái tháo đường typ 1.

- Bệnh lý thần kinh thường gặp nhất là viêm đa dây thần kinh nhận cảm vận động đối

xứng chi dưới. Bệnh có nguy cơ gây loạn dưỡng và loét da (loét bàn chân do đái tháo đường).

Bệnh cần được thăm khám mỗi năm một lần (máy thử 1 sợi). Ngoài ra, tổn thương trên hệ

thần kinh tự động có thể xảy ra ở các cơ quan khác nhau: dạ dày (liệt dạ dày), tim mạch (hạ

huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh), cơ quan sinh dục, hệ thống mồ hôi.

Các biến chứng mạch máu lớn gồm có bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, suy tim,

bệnh động mạch chi dưới.

* Xét nghiệm với máy thử 1 sợi: Xét nghiệm sử dụng máy thử 1 sợi để phát hiện các vấn

đề liên quan đến tính nhạy cảm của bàn chân.

* Liệt dạ dày: Giảm biên độ và làm chậm các nhu động của dạ dày.

Sinh lý bệnh

- Đái tháo đường typ 1 là một bệnh lý tự miễn. Sự tăng tính tự miễn này xuất hiện trên

người mang hệ gen có tính nhạy cảm cao. Các tế bào tiết insulin (tế bào beta) của đảo

Langerhan trong tụy bị phá hủy do sự thâm nhập tăng cường các tế bào lympho T CD8+ gây

độc tế bào. Người ta còn quan sát thấy việc sản xuất các tự kháng thể của tế bào lympho B

chống lại một số kháng nguyên của tế bào trong tụy. Sự phá hủy các tế bào beta kéo dài nhiều

năm. Ban đầu, các triệu chứng gần như không có và đường huyết khi đói của bệnh nhân vẫn ở

mức bình thường (tiền đái tháo đường), nhưng có thể phát hiện nhờ phản ứng tự miễn dương

tính qua các xét nghiệm miễn dịch và sự giảm bài tiết insulin.

- Đến khi khoảng 80-90% các tế bào tiết insulin bị phá hủy, bệnh lý bắt đầu có biểu hiện

trên lâm sàng. Tình trạng tăng đường huyết nặng quay lại tiếp tục phá hủy các tế bào (nhiễm

độc do đường), tạo nên một vòng tuần hoàn bệnh lý.

- Hiếm gặp hơn là các dạng có kháng thể âm tính, được gọi là “đái tháo đường typ 1 tự

phát không do tự miễn”.


Điều trị ĐTĐ typ 1

Dịch:DS. Dương Khánh Linh, Tốt nghiệp ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Đào Thu Trang

Nguồn:Le Moniteur des pharmacies- Cahier 2 du no 3014 du 11 janvier 2014

Điều trị bệnh đái tháo đường typ 1 bao gồm :Liệu pháp insulin giúp ổn định đường huyết, chế

độ ăn uống cân bằng, luyện tập thể dục thường xuyên cùng vớiphát hiện và hạn chế các yếu tố

nguy cơ tim mạch.

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu chung

- Mục tiêu ngắn hạn của liệu pháp insulin là nhằm bù đắp sự thiếu hụt insulin để đạt được

mức đường huyết mục tiêu (0,7 đến 1,20 g/L trước bữa ăn), ngăn ngừa hạ đường huyết và

nhiễm toan ceton. Về lâu dài, insulin giúp làm ổn định bệnh lý đái tháo đường nhằm ngăn

chặn và giảm các biến chứng liên quan đến tăng đường huyết kéo dài.

- Sau khi phát hiện bệnh lý đái tháo đường typ 1, bệnh nhân cần nhập viện để được tiến hành

điều trị bằng liệu pháp insulin. Việc điều trị này cần được đi kèm với việc giáo dục người

bệnh: thực hành tiêm insulin, chế độ dùng thuốc, hiệu chỉnh liều, tự giám sát đường huyết

(ASG), ngăn ngừa và phát hiện hiện tượng hạ đường huyết và nhiễm toan ceton, đánh giá chế

độ sinh hoạt, trợ giúp về tâm lý. Bệnh nhân cần được nhập viện khẩn cấp khi có nhiễm toan

ceton và mất nước.

Đánh giá chế độ sinh hoạt

- Bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cần có một chế độ dinh dưỡng cân bằng như tất cả những

bệnh nhân khác. Thông thường, thành phần dinh dưỡng được khuyến cáo bao gồm 40%

glucid (ưu tiên các loại phức hợp và thực phẩm giàu chất xơ), 20% protein và 40% lipid. Chế

độ dinh dưỡng được khuyến cáo phải giúp bệnh nhân lấy lại đượccân nặng hợp lý, tránhtăng

cân quá mức (chỉ số khối cơ thể (BMI) <25).

- Bệnh nhân cần phải tập thể dụcthường xuyên: 30 đến 60 phút 2 - 3 lần mỗi tuần, tùy theo

khả năng vận động của bệnh nhân. Điều này giúp bệnh nhân cải thiện độ nhạy với insulin

ngoại sinh và cho phép giảm liều lượng insulin với một cân bằng chuyển hóa tốt hơn. Trong

trường hợp bệnh nhân vận động nặng ngoài dự kiến, bệnh nhân cần ăn nhẹ trong hoặc sau khi

vận động gắng sức để tránh hạ đường huyết.

- Bệnh nhân cần phải cai thuốc lá để hạn chế các nguy cơ tim mạch.

Liệu pháp insulin

- Mục tiêu của liệu pháp insulin là mô phỏng phù hợp nhất mức bài tiết insulin sinh lý. Nhu

cầu insulin tùy thuộc vào từng bệnh nhân, vào hoàn cảnh sống và các hoạt động thường ngày:

ăn uống, tập thể dục. Tác dụng của insulin phụ thuộc vào nồng độ insulin trong máu và cả tính

kháng insulin của bệnh nhân, điều này khác nhau trong từng hoàn cảnh khác nhau. Thông

thường, nhu cầu hàng ngày về insulin vào khoảng 0,5 đến 1 UI/kg/ngày với người có cân

nặng bình thường.


- Trong những tuần đầu tiên điều trị bằng liệu pháp insulin, liều insulin cần dùng có thể giảm

một cách nhanh chóng: đây là giai đoạn “trăng mật”, cần phải tự theo dõi đường huyết thường

xuyên hơn để phát hiện. Sau đó, nhu cầu insulin tăng theo thời gian, sự tăng khác nhau theo

từng bệnh nhân.

Các phác đồ khác nhau của liệu pháp insulin

- Phác đồcơ bản-bữa ăn 4-5 lần tiêm/ngày: insulin tác dụng nhanh (hoặc chất tương tự

insulin tác dụng nhanh) trước mỗi bữa ăn và 1-2 lần tiêm insulin tác dụng trung bình mỗi

ngày hoặc 1 lần tiêm chất tương tự insulin tác dụng chậm buổi tối trước khi đi ngủ.

- Phác đồcơ bản-bữa ăn có dùng bơm: bơm insulin cho phép đưa insulin vào cơ thể với tốc

độ cố định để duy trì mức nền hoặc thay đổi theo thời điểm trong ngày (ngày, đêm), cùng với

một 1 mũi tác dụng nhanh trước khi ăn. Bơm cho phép insulin được khuếch tán liên tục qua

một catheter Teflon đặt dưới da cùng với một kim tiêm. Catheter được thay 3 ngày một lần,

thay đồng thời với bình chứainsulin (1,8 đến 3mL insulin tùy loại bơm, tương đương với 180

đến 300 đơn vị).

Nhà cung cấp bơm insulin cũng như các thiết bị đưa insulin (catheter, bình chứa insulin,

pin…) cần đảm bảo hướng dẫn sử dụng bệnh nhân và bảo trì thiết bị.

Phác đồ này cho phép điều trị tốt bằng liệu pháp insulin. Đây là một kỹ thuật cần được giáo

dục để đạt được sự thích ứng tối ưu với liều cơ bản và liều trước bữa ăn ở bệnh nhân dùng

phác đồinsulin cơ bản-bữa ăn hay sử dụng bơm insulin. Điều này giúp cải thiện việc cân bằng

đường huyết và chất lượng sống của bệnh nhân. Cùng với việc tiến hành các test thử khi đói

và sau ăn, bệnh nhân xác định được nhu cầu riêng cho lượng insulin cơ bảnvà sau ăn. Bệnh

nhân học cách định lượng lượng glucid mỗi bữa ăn, nhằm lựa chọn được liều insulin tối ưu

nhất. Các khóa thực tập thực hành liệu pháp insulin được tổ chức bởi phần lớn các hiệp hộivề

đái tháo đường.

- Hiếm gặp hơn, phác đồ 3 lần tiêm : hỗn hợp insulin tác dụng nhanh (hoặc chất tương tự

insulin tác dụng nhanh)và insulin tác dụng trung bình vào buổi sáng và tối, insulin tác dụng

nhanh trước bữa trưa.

- Phác đồ 2 lần tiêm: hỗn hợp insulin tác dụng nhanh (hoặc chất tương tự insulin tác dụng

nhanh) và insulin tác dụng trung bình vào buổi sáng và tối.

Lựa chọn phác đồ

Phác đồ phù hợp với bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc vào sự dung nạp và đặc điểm mỗi

bệnh nhân (tuổi, cân nặng, lịch sinh hoạt, đã bị đái tháo đường bao lâu và tính ổn định của

bệnh đái tháo đường) và chất lượng của việc kiểm soát đường huyết. Khi bệnh nhân có

HbA1C caoliên tục dù đã tiêm nhiều mũi, hạ đường huyết tái diễn và đường huyết thay đổi

nhiềusẽ định hướng đến việc lựa chọn bơm insulin, ví dụ như ở trẻ em hay phụ nữ có thai.

Thao tác tiêm

- Insulin đi vào máu và phát huy tác dụng phụ thuộc vào bản chất của insulin cũng như kỹ

thuật tiêm insulin. Insulin phải được tiêm vào mô dưới da sâu, ngay trên lớp cơ, với một góc

tiêm 90 độ (hoặc 45 độ), có hoặc không có kéo da. Tốc độ khuếch tán của insulin phụ thuộc

vào độ sâu và khu vực tiêm: phần da thành bụng dưới, phần da cẳng tay trên, phần da mặt


trước đùi và phần da mông trên. Trong thực tiễn, các mũi tiêm insulin nhanh được thực hiện

trên các vùng “nhanh” (bụng và cẳng tay) trong khi insulin tác dụng kéo dài được tiêm vào

những vùng “chậm” (đùi và mông) và có sự thay đổi luân phiên quay vòng các vùng da tiêm

(khoảng cách giữa 2 vị trí tiêm liên tiếp là 3 cm) để tránh loạn dưỡng mỡ. Saukhi tiêm, bệnh

nhân được khuyến cáo đợi khoảng 5-10 giây mới nhấc mũi kim ra để insulin không thoát ra

ngoài. Kỹ thuật tiêm có thể khác nhau tùy vị trí tiêm trên cơ thể. Mũi kim ngắn (tối đa 6mm)

thường được ưu tiên sử dụng để tránh tiêm thuốc vào cơ. Sự dung nạp với việc tiêm thuốc

cũng tốt hơn.

- Khi dùng bơm tiêm insulin, người bệnh được cấy một catheter vào bụng dưới và được thay

catheter sau mỗi 2-3 ngày, đồng thời với mỗi lần nạp thuốc vào bơm tiêm.

Tự giám sát đƣờng huyết

Việc tự giám sát đường huyết nhiều lần hàng ngày (thường là 4-6 lần mỗi ngày hoặc nhiều

hơn) là cần thiết để kiểm soát đáp ứng đường huyết với việc tiêm insulin và giúp hiệu chỉnh

liều tiêm hợp lý. Bệnh nhân sử dụng thiết bị tự đo chích một giọt máu (thường ở phần da đầu

ngón tay). Máy sẽ đo lượng đường huyết mao mạch, đọc lượng đường huyết của bệnh nhân,

tối thiểu đo trước mỗi lần tiêm thuốc và trước khi đi ngủ.

Bệnh nhân điều chỉnh việc điều trị của mình phù hợp với chế độ sống (ăn uống, tập thể dục),

không làm ngược lại.

Một số trường hợp cần tăng số lần tự theo dõi đường huyết của bệnh nhân gồm có: đổi loại

insulin, dùng thêm các thuốc khác, bệnh nhân có sốt, nhiễm khuẩn, … Việc tự theo dõi đường

huyết cần được thực hiện hết sức chặt chẽ trong trường hợp bệnh nhân dùng bơm tiêm insulin

vì cơ thể người bệnh không có insulin dự trữ. Bất kỳ vấn đề nào về bơm hay catheter có thể

gây ra tăng đường huyếtrất nhanh. Tuy nhiên bơm thuốc đã được trang bị một chuông báo

động khi xảy ra bất thường hay rối loạn chức năng.

Hiệu chỉnh liều

Việc tự theo dõi đường huyết (ASG) nhiều lần mỗi ngày là cần thiết để giám sát đáp ứng

đường huyết với việc tiêm insulin và hiệu chỉnh liều tiêm cho bệnh nhân.

Hiệu chỉnh dự kiến: việc hiệu chỉnh này là bắt buộc, dựa trên kết quả có được khi tiêm các

liều insulin vào cùng một giờ trong các ngày trước đó. Liều sẽ được hiệu chỉnh nếu đường

huyết sau khi tiêm khác nhau, không xác định được nguyên nhân.

Hiệu chỉnh trƣớc: Tính đến những hoạt động của người bệnh diễn ra trong các giờ sau đó. Ví

dụ: tăng một liều insulin trước bữa ăn nhiều glucid hay giảm liều trước khi vận động thể lực.

Hiệu chỉnh theo đƣờng huyết: việc thay đổi liều được sử dụng để điều chỉnh đường huyết

khi quá thấp hay quá cao về đúng mức đường huyết mục tiêu. Việc hiệu chỉnh liều insulin cần

tính đến 3 khía cạnh sau. Việc hiệu chỉnh phải thực hiện từ từ mỗi 1-2 đơn vị tùy vào kết quả

tự theo dõi đường huyết. Trong trường hợp có hạ hoặc tăng đường huyết có thể xác định được

nguyên nhân, việc thay đổi liều insulin không được khuyến cáo. Ngược lại, khi có hạ đường

huyết không giải thích được, cần phải giảm liều insulin bao phủ được cơn mệt mỏi do hạ

đường huyết. Còn với trường hợp tăng đường huyết không rõ nguyên nhân, insulin được

khuyến cáo tăng liều sau khi đã có khẳng định bằng các đo lường trong nhiều ngày liên tiếp.


Điều trị đái tháo đƣờng typ 1

Phát hiện có đái tháo đường typ 1

↓

Đường huyết >2 g/L +/- ceton niệu, tiểu nhiều, khát nhiều, gầy nhiều, suy nhược

↓

Nhập viện (khẩn cấp nếu có nhiễm toan ceton)

↓

Tiến hành liệu pháp insulin + bù nước

+ Giáo dục bệnh nhân: cách tiêm insulin, phác đồ điều trị, tự theo dõi đường huyết và hiệu

chỉnh liều, ngăn ngừa và cách xử trí hạ đường huyết hay nhiễm toan ceton

+ điều chỉnh chế độ ăn uống sinh hoạt

+ theo dõi tâm lý

↓

Mỗi 3-6 tháng, đánh giá hiệu quả của phác đồ insulin. Hiệu chỉnh liều nếu cần. Đo HbA1C

3 tháng/lần

↓

Theo dõi thường niên để phát hiện các biến chứng nếu có.

- Hóa sinh: xét nghiệm lipid, creatinin, microalbumin niệu

- Lâm sàng: huyết áp động mạch, điện tâm đồ, mắt, thận…

Nguồn: theo VidalRecos, tháng 6/2013

THUỐC ĐIỀU TRỊ

Insulin đang là thuốc duy nhất điều trị đái tháo đường typ 1. Hormon làm hạ đường huyết và

kích thích đồng hóa này giúp glucose và kali thấm vào trong tế bào cũng như giúp dự trữ

đường dưới dạng glycogen.

Các loại insulin khác nhau

Các loại insulin được sản xuất bằng kỹ thuật tái tổ hợp ADN của Saccharomyces cerevisiae.

Các insulin nhanh và tác dụng trung bình là insulin người trong khi chất tương tự insulin

nhanh hay chậm có thêm một số biến đổi.


Insulin được chia liều 100 UI/mL và được bào chế thành các ống, lọ hay bút chứa có thể tiêm

(xem bảng trang 11). Các loại được phân biệt bởi đặc tính dược động học.

- Insulin nhanh bắt đầu có tác dụng trong 30 đến 60 phút, đỉnh đạt sau 2 đến 4 giờ và kéo dài

tác dụng từ 4 đến 6 giờ. Dung dịch này cần được tiêm dưới da 20 đến 30 phút trước bữa ăn,

có thể dùng cả đường tĩnh mạch hay tiêm bắp.

Chất tương tự insulin tác dụng nhanh (hoặc insulin cực nhanh) có một thay đổi nhỏ trong các

acid amin trên chuỗi peptid làm thay đổi các thông số dược động học của insulin: bắt đầu tác

dụng trong 15 đến 35 phút, đạt đỉnh trong 1 đến 3 giờ với thời gian tác dụng kéo dài từ 3 đến

5 giờ. Dung dịch này chỉ được tiêm dưới da ngay trước khi bắt đầu bữa ăn. Việc thêm

protamin vào cấu trúc insulin khiến dạng này kéo dài tác dụng nhưng chế phẩm này chỉ được

sử dụng ở dạng phối hợp.

- Insulin tác dụng trung bình (insulin isophan hay NPH: neutral protamine Hagedorn) bắt

đầu tác dụng sau tiêm từ 2 đến 4 giờ và tác dụng kéo dài khoảng 12 giờ. Loại insulin này

nhằm mục đích đáp ứng nhu cầu insulin nền chứ không phải tại mỗi bữa ăn. Các hỗn dịch này

cần được làm đồng nhất bằng cách dốc ngược trước mỗi lần tiêm thuốc.

- Insulin hỗn hợpcó 2 loại: insulin và insulin NPH với một tỷ lệ xác định (Mixtard và

Umuline), hoặc insulin cực nhanh và insulin được gắn protamin, với một tỷ lệ xác định và đa

dạng (Humalog Mix, Novomix). Tên của các chế phẩm này có phần trăm của insulin nhanh

hoặc cực nhanh trong hỗn hợp. Việc bắt đầu tác dụng của chế phẩm phụ thuộc vào loại insulin

(nhanh hay cực nhanh) có trong thuốc. Các hỗn dịch này có thể được sử dụng khi tỷ lệ insulin

nhanh/insulin tác dung trung bình ổn định nhưng không cho phép hiệu chỉnh liềucủa insulin

nhanh.

- Chất tƣơng tự insulin tác dụng chậm cũng có mục đích đáp ứng nhu cầu insulin nền và

cần được sử dụng cùng với các mũi insulin nhanh trước mỗi bữa ăn. Insulin glargin, thu được

từ việc biến đổi các acid amin trên chuỗi peptid, bắt đầu tác dụng trong 2 đến 4 giờ và kéo dài

tác dụng trong khoảng 24 giờ. Insulin detemir, gắn trên albumin huyết tương, có thời gian tác

dụng từ 12 đến 24 giờ; tùy từng cá thể sẽ cần tiêm 1-2 lần/ngày.

Bảo quản

Insulin cần được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh ở nhiệt độ 2 đến 8oC, ngoại trừ insulin đang

được sử dụng có thể để 30 ngày ở nhiệt độ thường. Khi bảo quản không tốt (để ở ngăn đá tủ

lạnh hay để ở nơi quá nóng), insulin sẽ mất hoạt tính.

Các tác dụng không mong muốn thƣờng gặp

Insulin gây ra ít tác dụng không mong muốn. Các tác dụng khó chịu nhất gây khó khăn trong

việc hiệu chỉnh liều:

- Tăng cân khi dùng quá liều kéo dài, hậu quả của tác dụng đồng hóa của insulin;

- Loạn dƣỡng mỡ, với những đám mô mỡ thường tập trung ở vị trí tiêm lặp lại của insulin,

thay đổi đặc tính dược lực học của insulin. Để ngăn điều đó, nên thay đổi vị trí tiêm mỗi lần

tiêm, cách vị trí cũ 3cm (vùng thắt lưng, đùi, …);


- Hạ đƣờng huyết: đây có thể là hậu quả của chế độ dinh dưỡng không đầy đủ, vận động thể

lực quá mức, hiệu chỉnh liều không đúng hay dùng sai liều insulin;

- Tăng đƣờng huyết: cũng có thể là hậu quả của việc thay đổi chế độ dinh dưỡng, quên dùng

hay không hiệu chỉnh liều insulin, nhưng cũng có thể do các tình trạng mắc kèm (sốt, nhiễm

khuẩn) làm thay đổi tính kháng insulin.

Xử trí hạ đƣờng huyết

Các dấu hiệu cường giao cảm (đổ mồ hôi, run, đánh trông ngực) và thiếu glucose não (rối

loạn thị giác, thăng bằng và ý thức) thường đa dạng giữa các cá thể và hoàn cảnh khác nhau.

Đo đường huyết mao mạch cho phép chẩn đoán nhanh và xử trí hợp lý. Khi đường huyết thấp

hơn 4 mmol/L, bệnh nhân còn tỉnh táo cần được bổ sung đường nhanh qua đường uống, với

15 g glucose (3 muỗng đường hoặc 2 thìa café mứt), sau đó đo lại đường huyết sau 15 phút.

Khi bệnh nhân mất ý thức do hạ đường huyết nặng, cần tiêm bắp 1 mg glucagon (0,5 mg ở trẻ

em < 25kg). Tác dụng tăng đường huyết có được sau 10-15 phút và bù đường qua đường

uống khi bệnh nhân đã tỉnh trở lại. Trong trường hợp glucagon không có tác dụng, việc tiêm

mũi thứ 2 là vô ích (tuy không nguy hiểm) và cần truyền đường huyết thanh cho bệnh nhân.

Xử trí tăng đƣờng huyết

Khi đường huyết bệnh nhân > 2,5 g/L, bắt buộc xác định tình trạng nhiễm toan ceton cho

bệnh nhân. Việc thiếu hụtinsulin có thể dẫn đến:

- Tăng đường huyết bởi giảm sử dụng glucose, với glucose niệu khi đường huyết trên 1,8 g/L.

Việc này làm gia tăng thể tích nước tiểu dẫn đến mất nước;

- Tăng chuyển hóa acid béo với các sản phẩm ở thể cetonic. Nhiễm toan ceton xuất hiện

nhanh chóng và một khi đường huyết > 2,5 g/L, bắt buộc phải xét nghiệm thể cetonic trong

máu (băng đo Bêta-Cétone trên máy Optium Xceed) hay nước tiểu (Keto-Diabur, Keto-

Diastix). Trong trường hợp ceton niệu là+hoặc++, bệnh nhân phải được tiến hành phác đồ xử

trí tiêm lặp đi lặp lại insulin. Nếu ceton niệu từ +++ trở lên, cần nhanh chóng nhập viện do có

nguy cơ hôn mê do đái tháo đường. Trong tất cả các trường hợp, theo dõi y tế là cần thiết để

tìm hiểu nguyên nhân xuất hiện ceton máu.

Các tƣơng tác tránh phối hợp

Chỉ có danazol được khuyến cáo không sử dụng do tác dụng gây đái tháo đường. Với các

thuốc khác có ảnh hưởng đến đường huyết (ức chế men chuyển, cường beta 2, …) hoặc che

dấu các dấu hiệu của hạ đường huyết (chẹn beta), việc tự theo dõi đường huyết sẽ được tăng

cường.

Giám sát điều trị

Để ngăn chặn việc xuất hiện nhiều biến chứng trên động mạch và bệnh lý trên thận, việc giám

sát điều trị bằng các xét nghiệm sinh hóa và các dấu hiệu trên lâm sàng và theo dõi các biến

chứng là bắt buộc.


Xét nghiệm sinh hóa

- Glycohemoglobin HbA1C được đo mỗi 3 tháng: phản ánh về đường huyết trong khoảng thời

gian 2 tháng và đảm bảo giám sát hiệu quả điều trị. Mức mục tiêu là < 7.5%, có thể thay đổi

tùy thuộc đối tượng bệnh nhân và thường đạt được, với mỗi 1% giảm đi của HbA1C là có thể

giảm đi 20% tần suất gặp các biến chứng của đái tháo đường.

- Xét nghiệm hóa sinh hàng năm với các xét nghiệm lipid, chức năng thận: protein niệu (băng

đo), microalbumin niệu và creatinin máu (nhằm phát hiện bệnh thận do đái tháo đường).

Theo dõi trên lâm sàng

Trong vòng 6 tháng sau chẩn đoán, liên lạc y tế (tư vấn, gọi điện thoại) cần được thực hiện

thường xuyên nhằm đảm bảo giáo dục bệnh nhân, đảm bảo giữ được tâm lý tốt cho người

bệnh và đánh giá việc xuất hiện hạ đường huyết cùng chất lượng sống của người bệnh. Sau

đó, việc khám sức khỏe được khuyến cáo mỗi 3 tháng để đảm bảo kiểm soát bệnh lý, phát

hiện và theo dõi các biến chứng

- kiểm tra mắt hằng năm thông qua soi đáy mắt (phát hiện bệnh lý võng mạc),

- kiểm tra chân bệnh nhân: quan sát mỗi lần khám và dùng máy thử 1 sợi hàng năm (phát hiện

bệnh thần kinh do đái tháo đường)

- kiểm tra tim mạch bằng điện tâm đồ hàng năm

- kiểm tra răng hàng năm.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA INSULIN

Glucose vào tế bào thông qua các kênh vận chuyển:

- Kênh vận chuyển phụ thuộc insulin (GLUT 4) có ở cơ vân và tế bào mỡ

- Kênh vận chuyển không phụ thuộc insulin có ở gan, tụy, thận, ruột non, hồng cầu, nhau thai,

nơron, …

Saukhi ăn, insulin đảm bảo cho việc tạo thành glycogen, tức là dạng dự trữ glucose tại gan và

cơ. Với bữa ăn lớn, insulin cũng kích thích tạo thành acid béo từ glucid, dự trữ trong các tế

bào của mô mỡ.

Ngoài bữa ăn, sự giảm tiết insulin cho phép phân giải glycogen từ gan dưới tác dụng của

glucagon. Đường huyết giữa các bữa ăn do vậy được đảm bảo bởi sự giải phóng glucose từ

gan. Glucagon có thể tiêm khẩn cấp cho bệnh nhân hạ đường huyết mất ý thức để kích hoạt

việc phân giải glycogen. Đường được dự trữ trong cơ chỉ có thể được dùng cho cơ, không

được giải phóng vào máu.

Trong trƣờng hợp đái tháo đƣờng typ 1

Sự thiếu hụt insulin gây ra giảm lượng glucose đi vào trong tế bào cơ và các mô mỡ, khiến

cho giảm lượng glucose nội bào và đồng thời với tăng đường huyết. Lượng mỡ dự trữ do vậy

được các cơ quan sử dụng như nguồn nguyên liệu dự phòng không cần đến insulin, nhưng lại

tạo ra những sản phẩm là các chất ở thể cetonic, trong đó chất cơ bản là aceton, có thể gây nên

rối loạn điện giải nghiêm trọng thậm chí dẫn đến tử vong.


ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN CHO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 1

Hoạt chất Biệt dƣợc Dạng bào chế Lƣu ý

INSULIN TÁC DỤNG NHANH

Insulin Actrapid Chai 10 mL; ống Penfill 3 mL - Thời gian duy trì

tác dụngphụ thuộc

liều

- Tiêm 15 đến 20

phút trước ăn

Insuman

Rapid

Ống Infusat 3mL; bút Optiset 3

mL

Umuline

Rapide

Chai 10mL; ống 3 mL

CHẤT TƢƠNG TỰ INSULIN TÁC DỤNG RẤT NHANH

Insulin aspart Novorapid Chai 10 mL; ống Penfill 3 mL;

bút Flexpen 3 mL

- Thời gian duy trì

tác dụng ít phụ

thuộc liều và ngắn

hơn so với insulin

nhanh

- Tiêm ngay trước

ăn

Insulin lispro Humalog Chai 10 mL; bút Kwikpen 3 mL

Insulin glulisin Apidra Chai 10 mL; ống Penfill 3 mL;

bút Solostar 3 mL

INSULIN TÁC DỤNG TRUNG BÌNH

Insulin NPH Insulatard Chai 10 mL; ống Penfill 3 mL;

bút Flexpen 3 mL; ; bút Innolet

3 mL

- Dốc ngược chai

hoặc ống 10 lần để

đưa chế phẩm về

dạng dịch treo Umuline NPH Chai 10 mL; ống 3 mL

INSULIN HỖN HỢP

Insulin + Insulin

NPH

Mixtard 30 Chai 10 mL - Dốc ngược chai

hoặc ống 10 lần để

đưa chế phẩm về

dạng dịch treo

- Số trong tên biểu

diễn tỷ lệ insulin

nhanh hay cực

nhanh trong hỗn

Insulin + Insulin

NPH Umuline

Profil 30

Chai 10 mL; ống 3 mL; bút

Kwikpen 3 mL

Insulin lispro +

Insulin lispro

protamin dạng

dịch treo

Humalog Mix

25, 50

Chai 10 mL; bút Kwikpen 3 mL


Insulin aspart +

Insulin aspart

protamin

dạngtinh thể

Novomix 30,

50, 70

Ống Penfill 3mL (30)

Bút Flexpen 3 mL

hợp

CHẤT TƢƠNG TỰ INSULIN TÁC DỤNG CHẬM

Insulin glargin Lantus Chai 10 mL; ống 3 mL; bút

Solostar 3 mL

Tiêm buổi tối trước

khi đi ngủ

Insulin detemir Levemir Ống Penfill 3 mL; bút Flexpen 3

mL; bút Innolet 3 mL

Có thể tiêm 2

lần/ngày nếu cần

* Tất cả các dạng insulin đều được bào chế với nồng độ 100 UI/mL


Theo dõi bệnh nhân ĐTĐ typ 1

Dịch: DS. Dương Khánh Linh, Tốt nghiệp ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: ThS.DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh

Nguồn: Le Moniteur des pharmacies - Cahier 2 du no 3014 du 11 janvier 2014

Bệnh nhân nữ 34 tuổi, giáo viên trung học

“Tôi được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường năm 13 tuổi. Tôi có các dấu hiệu như khát

nhiều, mệt mỏi, đi tiểu 3-4 lần một đêm, nấm miệng - ban đầu được cho là do nắng nóng và

do gần đấy có sử dụng kháng sinh, cho đến khi dược sỹ đề nghị bố mẹ cho tôi thực hiện xét

nghiệm nước tiểu. Xét nghiệm này và xét nghiệm đường máu mao mạch tại phòng khám đều

cho kết quả dương tính. Khi bác sỹ và bố mẹ tôi đã trao đổi, tôi đã nghe nhầm rằng mình mắc

phải bệnh máu trắng (do nghe loáng thoáng từ “máu”). Nhưng sau đó, khi được bác sỹ giải

thích lại, tôi đã thấy an tâm hơn. Tuy nhiên những ngày đầu điều trị không hề dễ dàng: kim

tiêm thuốc làm tôi sợ hãi và những thao tác với ống thuốc rất phức tạp.

Giờ đây, các bút tiêm thuốc đã đơn giản hóa việc điều trị và liệu pháp insulin nền cũng đã

xóa bỏ việc áp dụng chế độ ăn nghặt nghèo như trước. Điều khó khăn hiện tại với tôi là đối

mặt với những cơn hạ đường huyết khi đi làm. Do đó tôi thường có xu hướng giữ cho đường

huyết của mình hơi tăng một chút.”

ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 1 DƢỚI GÓC NHÌN CỦA NGƢỜI BỆNH

Ảnh hƣởng về tâm lý

Sau cú sốc về kết quả chẩn đoán, bệnh nhân đái tháo đường thường có tâm trạng không tốt,

đôi khi còn có suy nghĩ tiêu cực. Bệnh nhân thường có xu hướng nổi loạn, sau đó là một giai

đoạn trầm cảm thoáng qua và cuối cùng là sự chấp nhận. Tuy nhiên, một số bệnh nhân trở nên

oán trách, cảm giác mất phương hướng và suy yếu về thể chất. Những người khác phủ nhận

căn bệnh của mình, khiến cho họ chỉ điều trị bệnh một cách hời hợt.

- Để chấp nhận căn bệnh đái tháo đường, bệnh nhân cần phải từ bỏ lối sống cũ của mình và

thực hiện những thay đổi mà bệnh lý mạn tính này yêu cầu, bao gồm: cuộc sống phụ thuộc

vào việc điều trị duy trì chứ không phải để chữa khỏi hoàn toàn, xem xét các kế hoạch cá

nhân, nghề nghiệp và những vấn đề khác để làm giảm các ảnh hưởng đến tình trạng bệnh.

Khả năng dẫn đến bệnh trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường thường cao gấp 2 lần so với

những người khác.

- Biến động tâm lý này thậm chí còn khó khăn hơn đối với thanh thiếu niên, vì cha mẹ họ

thường có xu hướng bảo bọc thái quá do mang mặc cảm tội lỗi. Cảm giác ngột ngạt này có thể

đi kèm thêm với những cảm giác bối rối, trừng phạt, …

Ảnh hƣởng đến cuộc sống thƣờng ngày

- Ảnh hưởng của căn bệnh đái tháo đường typ 1 trước hết liên quan đến những trở ngại

trong điều trị: cần tiêm thuốc và đo đường huyết nhiều lần trong ngày ở vị trí thích hợp, kiểm


soát chế độ ăn uống, việc hạ đường huyết có thể gây ra tình trạng khó chịu và hạn chế các

hoạt động thể thao, giải trí.

- Hậu quả của các biến chứng có liên quan đến bệnh đái tháo đường cần được chú ý như:

giảm khả năng phân biệt thị giác, nguy cơ cắt bỏ chi, …

- Bệnh lý mạn tính là một trở ngại lớn khi người bệnh đăng ký mua bảo hiểm, thực hiện

các khoản vay ngân hàng, lấy bằng lái xe, …

Ảnh hƣởng đến công việc

- Theo khảo sát “Đái tháo đường và công việc” được thực hiện bởi Hiệp hội đái tháo

đường Pháp (Association Française des Diabétiques – AFD) từ ngày 08 đến ngày 22/4/2013,

một phần tư số người phản hồi cho rằng mình là nạn nhân của sự phân biệt đối xử do có bệnh

lý này khi làm việc và một phần ba muốn che dấu căn bệnh của mình.

- Những ngành không khả thi cho bệnh nhân đái tháo đường typ 1: gác cổng, vận chuyển

hành khách, làm việc trên cao, những nghề cần có khả năng thị giác tốt, …

- Mặt khác, đái tháo đường typ 1 làm tăng nguy cơ tàn tật và dẫn đến nghỉ hưu trước 60

tuổi.

Ảnh hƣởng đến đời sống tình dục

- Tần suất rối loạn cương dương cao gấp 3 lần ở nam giới mắc bệnh đái tháo đường. Các

rối loạn sinh dục nữ chưa được chứng minh nhưng dường như cũng được bắt gặp thường

xuyên hơn trên bệnh nhân đái tháo đường.

- Với các bệnh nhân sử dụng bơm insulin, bơm này chỉ có thể tháo ra trong thời gian quan

hệ tối đa 1 giờ.

Câu hỏi của bệnh nhân: “Vì sao tôi cần tiếp tục tiêm thuốc trong khi đường huyết của tôi

đã đạt mức mục tiêu?”

Trả lời: Sau khi phát hiện bệnh đái tháo đường, liều của insulin có thể hạ xuống rất nhanh

trong những tuần đầu (giai đoạn “trăng mật”) và điều này có thể thấy rõ khi tự theo dõi đường

huyết. Liệu pháp insulin được giảm nhẹ chứ không ngừng hoàn toàn, làm tăng khả năng dung

nạp. Sau đó, nhu cầu insulin sẽ tăng lên trong các khoảng thời gian khác nhau trên từng cá thể

người bệnh.

TƢ VẤN CHO BỆNH NHÂN

Về bệnh lý

- Khi không được điều trị, tăng đường huyết do thiếu hụt insulin có thể dẫn đến hôn mê do

nhiễm toan acid, có khả năng gây tử vong. Nếu dùng insulin không đủ liều sẽ gây tăng đường

huyết trung bình và mạn tính, gây tổn thương các mạch máu và dây thần kinh, là nguồn gốc

của các biến chứng về lâu dài như: mù lòa, suy thận, suy tim, tổn thương bàn chân với nguy

cơ cắt cụt chi, …


- Đảm bảo việc theo dõi các biến chứng của bệnh.

- Yêu cầu bệnh nhân thường xuyên kiểm tra bề mặt da chân nhằm phát hiện các tình trạng

bất thường và chọn loại giày phù hợp.

- Không được xem thường việc nhiễm khuẩn. Thực hiện tiêm vaccin phòng cúm hàng năm.

- Do hậu quả có hại của việc tăng đường huyết trên thai nhi, phụ nữ có thai cần được cảnh

báo trước.

Về việc điều trị

- Liều của insulin thay đổi khác nhau trên từng bệnh nhân tùy thuộc nhiều yếu tố: tuổi tác,

cân nặng, tình trạng dậy thì, tiền sử gia đình có bệnh đái tháo đường, thói quen ăn uống, hoạt

động thể lực, … Liều cho bệnh nhân cần được đánh giá lại thường xuyên bằng việc đo đường

huyết mao mạch: khoảng 4 lần mỗi ngày. Việc tự theo dõi cũng cần được thực hiện trước khi

lái xe, trước và sau khi vận động thể lực mạnh, khi ăn hoặc có các hoạt động bất thường, và

cần tăng cường theo dõi khi điều trị với một thuốc mới, đặc biệt với corticoid, hay đối với

trường hợp có bệnh nhiễm trùng mắc kèm.

- Nếu xuất hiện các triệu chứng như run, xanh xao, vã mồi hôi, mệt mỏi, rối loạn ngôn ngữ,

thăng bằng hay tính khí, bệnh nhân cần được đo đường huyết và bù đường ngay lập tức

(tương đương 15g đường: viên đường, nước hoa quả). Lưu ý, socola và hoa quả có tác dụng

làm tăng đường huyết rất chậm! Bệnh nhân nên mang theo ống tiêm glucagon và “thẻ đái tháo

đường”. Việc tìm hiểu nguyên nhân gây hạ đường huyết cũng hết sức cần thiết.

- Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên việc theo dõi glycohemoglobin HbA1C, sự xuất hiện

hạ đường huyết, mức độ tăng trưởng (ở trẻ em) và chất lượng cuộc sống người bệnh.

Đối với sinh hoạt hàng ngày

- Ăn uống cân đối và đa dạng, theo nhu cầu và đúng giờ, không được bỏ bữa. Tránh uống

rượu vì rượu ức chế phản ứng bù trừ khiến bệnh nhân dễ rơi vào tình trạng hôn mê do hạ

đường huyết.

- Thường xuyên vận động thể lực: thể thao (bơi, đá bóng, đi xe đạp, …) hay các hoạt động

khác (làm vườn, sửa chữa, chơi trò chơi, …). Các hoạt động này góp phần làm giảm liều

insulin hàng ngày và giúp cho thăng bằng chuyển hóa trở nên tốt hơn. Lưu ý, một số môn thể

thao không được khuyến cáo như: đấm box, lặn ở biển, … Trong mọi trường hợp, không nên

bắt đầu các hoạt động thể lực khi đường huyết cao hơn 2,5 g/L và tránh không luyện tập thể

thao một mình.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác cần được điều chỉnh nếu cần thiết: cân nặng, tăng huyết

áp động mạch, hút thuốc lá, … Việc vệ sinh răng miệng sạch sẽ cũng rất cần thiết.

Để biết thêm chi tiết:

Hiệp hội đái tháo đường Pháp www.afd.asso.fr

Trang web trên có thể trả lời các câu hỏi liên quan đến đái tháo đường như bệnh lý, những

biến chứng thường gặp, việc sử dụng thuốc và chế độ ăn uống lành mạnh v.v.

http://www.afd.asso.fr/


ĐTĐ typ 2 : Tổng quan và cập nhật

Dịch: SVD4. Đoàn Thu Trang, Đại học Dược HN

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Tuyết Nhung, Trung tâm Y tế quận Liên Chiểu, Đà Nẵng

Nguồn: Mona T. Thompson, R.Ph., PharmD. Treatment of Hyperglycemia in Typ 2

Diabetes: Review and Update.Continuing education for pharmacists (2013).

http://goo.gl/FhwWOF.

Mục đích bài học

Mục đích của bài viết là cung cấp một cách vắn tắt tổng quan về bệnh đái tháo đường typ 2 và

các tác nhân non-insulin trong điều trị tăng đường huyết. Bài viết sẽ tập trung vào mô tả các

đặc điểm và thông tin về tính an toàn của từng nhóm thuốc. Bài viết cũng sẽ xem xét các

thông tin điều trị được nêu trong 2012 Position Statement từ hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

(ADA) và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu (EASD), cũng như hiệp hội bác sĩ

nội tiết lâm sàng Hoa Kì (AACE), và trường cao đẳng nội tiết Hoa Kì năm 2013.

Mục tiêu bài học

Sau khi hoàn thành hoạt động này, người tham gia sẽ có thể:

1. Trình bày được những hiểu biết cơ bản về bệnh đái tháo đường typ 2.

2. Nêu được những ưu điểm và nhược điểm của các pháp đồ điều trị đái tháo đường typ 2 hiện

nay và trực tiếp đi vào tính an toàn của mỗi loại.

3. Xác định các hướng dẫn và khuyến nghị điều trị mới từ Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kì,

Hiệp hội Bác sĩ nội tiết lâm sàng Hoa Kì và trường cao đẳng nội tiết Hoa Kì.

Tổng quan về bệnh đái tháo đƣờng typ 2

Đái tháo đường là một nhóm bệnh đặc trưng bởi mức cao glucose máu do khiếm khuyết

trongsản xuất insulin, hiệu lực của insulin, hoặc cả hai. Theodữ liệu năm 2010 từ Trung

tâmKiểm soát và Phòng chống bệnh (CDC),bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đến 25,8 triệu

ngườihay 8,3 phần trăm dân số Hoa Kì. Người ta ước tính rằng trong năm 2010, 79 triệu

người Hoa Kì trưởng thành trong độ tuổi từ 20 trở lên đáp ứng đủ tiêu chuẩn tiền đái tháo

đường.

Ở Hoa Kì, đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận, đoạn chi không do chấn

thương, và các trường hợp mới bị mù ở người trưởng thành. Ngoài ra, nó cũng là nguyên nhân

chính của bệnh tim, đột quỵ và được xếp thứ 7 trong số các nguyên nhân gây tử vong hàng

đầu.

Đái tháo đường typ 2, trước đây được gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin (non-

insulin-dependent diabetes mellitus-NIDDM) hoặc bệnh đái tháo đường khởi phát ở tuổi

trưởng thành, chiếm 90-95% của tất cả các trường hợp chẩn đoán ở người lớn. Bệnh thường

bắt đầu với việc đề kháng insulin, là một dạng rối loạn trong đó các tế bào không sử dụng

insulin đúng cách. Rồi theo thời gian nhu cầu insulin tăng lên và tụy dần dần mất khả năng

sản xuất ra nó.


Đái tháo đường typ 2 thường liên quan tới tuổi cao, béo phì, tiền sử gia đình, tiền sử đái tháo

đường thai kì, suy giảm chuyển hóa glucose, ít hoạt động thể lực, chủng tộc hoặc yếu tố

chủng tộc. Quần thể người có nguy cơ cao đối với đái tháo đường typ 2 bao gồm người Mỹ

gốc Phi, gốc Latinh, người Ấn gốc Mỹ, một số người Hoa Kì gốc Châu Á và cư dân ở đảo

Thái Bình Dương.

Chẩn đoán đái tháo đƣờng typ 2

Theo Tiêu chuẩn chăm sóc y tế trong bệnh đái tháo đường năm 2013 (2013 Standards of

Medical Care in Diabetes) Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kì (ADA) xem xét những tiêu chuẩn

sau cho việc chẩn đoán bệnh đái tháo đường: Hemoglobin A1C ≥ 6.5%; đường huyết lúc đói

(không đưa năng lượng vào ít nhất 8h trước đó) (FPG) ≥ 126mg/dl; hoặc đường huyết 2h sau

khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ( OGTT) theo như trong mô tả của

Tổ chức y tế thế giới WHO; hoặc bệnh nhân có các triệu chứng kinh điển của tăng đường

huyết hoặc cơn tăng đường huyết với lượng glucose huyết bất kì tại thời thời điểm nào cũng

đều lớn hơn 200mg/dl. Tiền đái tháo đường là thuật ngữ được dùng để mô tả người có mức

đường huyết cao hoặc suy giảm (suy giảm đường huyết lúc đói được định nghĩa là FPG từ

100-125mg/dl), chưa có mặt các tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường typ 2.Những bệnh

nhân này đang ở nguy cơ đáng lưu ý cho việc phát triển bệnh, và có thể có một số vấn đề,

hoặc các biến chứng liên quan đến đái tháo đường.

Các triệu chứng điển hình của đái tháo đường typ 2 gồm: hôn mê, tiểu nhiều, khát nhiều,

thường bị nhiễm trùng và các triệu chứng khác của các biến chứng.Tuy nhiên, do khởi phát

của bệnh rất từ từ nên một số bệnh nhân sẽ không để ý tới những triệu chứng này.Điều này

dẫn đến việc chẩn đoán bị trì hoãn sau các xét nghiệm máu định kì.Các nhà cung cấp dịch vụ

chăm sóc sức khỏe nên xem xét kiểm tra bệnh đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường ở

những bệnh nhân không có triệu chứng khi họ bắt đầu tuổi 45, hoặc sớm hơn ở những người

thừa cân hoặc béo phì và những người có thêm các yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường.

Hemoglobin A1C và các khuyến cáo về đƣờng huyết

Nguy cơ mắc biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lí võng mạc, bệnh lí thần kinh và bệnh thận),

biến chứng mạch máu lớn (ví dụ bệnh tim mạch vành) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 liên

quan đến mức đường huyết, điều này được định lượng bởi hemogobin A1C (gọi tắt là HbA1C

hoặc A1C), một chất chỉ điểm của mức glucose trong suốt nhiều tháng.Các thử nghiệm tiến

cứu ngẫu nhiên đã cung cấp tư liệu cho thấy biến chứng mạch máu nhỏ giảm ở những bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 được điều trị đạt mức glucose thấp hơn. Do đó, việc giảm A1C còn

tập trung vào thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc. Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường

của Anh (UKPDS) chỉ ra rằng việc kiểm soát nghiêm ngặt bằng thuốc đối đầu với phương

pháp điều trị thông thường có liên hệ với việc giảm biến chứng tim mạch. Tuy nhiên nghiên

cứu theo dõi 10 năm của UKPDS đã không cho thấy được sự thống kê về việc giảm đáng kể

nguy cơ của nhồi máu cơ tim.

Ba nghiên cứu được công bố vào năm 2008 (ACCORD, ADVANCE, và VADT) được thiết

kế để nghiên cứu sự ảnh hưởng của hai mức kiểm soát đường huyết khác nhau với kết quả

đầu ra là bệnh tim mạch ở những người trung niên và cao tuổi bị đái tháo đường có nguy cơ

cao mắc bệnh tim mạch. Các nghiên cứu đã được thiết kế khác nhau nhưng không có nghiên


cứu nào chứng minh được sự giảm đáng kể trong kết quả đầu ra bệnh tim mạch. Ngoài ra,

ACCORD hoàn thành sớm nhất do số người tử vong cao ở nhóm ngưởi có mục tiêu điều trị

HbA1C<6%.

Một tổng quan được hệ thống từ những thử nghiệm được công bố vào năm 2009 đã

gợi ý rằng cứ mỗi 1% HbA1C giảm đi sẽ có liên hệ với việc giảm 15% nguy cơ tương đối

nhồi máu cơ tim không tử vong, tuy nhiên không có lợi ích trong đột quỵ hoặc tất cả các

nguyên nhân gây tử vong.Tuy nhiên, liệu pháp tăng liều có liên quan tới nguy cơ hạ đường

huyết nghiêm trọng, cho thấy chế độ giảm mức glucose được cá thể hóa cho từng bệnh

nhân.Hiện nay, người ta chấp nhận rằng nếu kiểm soát đường huyết đạt được sớm sau khi

chẩn đoán đái tháo đường, có thể làm chậm xuất hiện biến chứng mạch máu lớn trong 1 thời

gian dài.

ADA khuyến cáo rằng đối với bệnh nhân mới được chẩn đoán, có tuổi thọ dự tính còn

dài, không có các bệnh lý tim mạch nghiêm trọng thì HbA1C từ 6.0% đến 6.5% có thể được

xem xét nếu như không gây hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc các tác dụng phụ khác. Trong

trường hợp khác, với những bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết trầm trọng, thời gian sống

còn ít, có mắc các bệnh kèm khác hoặc những người không thể đạt mục tiêu điều trị mặc dù

đã nỗ lực và sử dụng phác đồ phối hợp bao gồm insulin thì đích HbA1C từ 7.5-8.0 là thích

hợp

Bảng 1 bao gồm sự tóm tắt các khuyến cáo về đường huyết của ADA ở những bệnh

nhân trưởng thành mắc đái tháo đường và không đang mang thai:

A1C <7% *

Đường huyết mao mạch trước ăn 70-130mg/dl *

Đỉnh đường huyết mao mạch sau ăn ( 1-2h sau khi bắt đầu

bữa ăn) <180mg/dl *

Bảng 1: Tóm tắt các khuyến cáo vè đƣờng huyết của ADA cho những bệnh nhân trƣởng

thành mắc đái tháo đƣờng và không đang mang thai

*Các mục tiêu điều trị được cá thể hóa dựa trên :

- Thời gian mắc đái tháo đường

- Triển vọng sống

- Các bệnh kèm theo

-Ccác biến chứng tim mạch hoặc bệnh mạch máu nhỏ đã biết

- Nguy cơ hạ đường huyết

- Mong muốn cụ thể của từng bệnh nhân

Mức đường huyết được kiểm soát nghiêm ngặt ít hay nhiều tùy thuộc vào tùy bệnh nhân


Đích đường huyết nghiêm ngặt ít hoặc nhiều tùy tuộc vào từng bệnh nhân. Đường huyết sau

ăn có thể lấy làm đích nếu A1C không đạt được mặc dù đường huyết trước ăn đã đạt mục

tiêu.

Khái quát về điều trị tăng đƣờng huyết trong đái tháo đƣờng typ 2

Với sự lựa chọn ngày càng tăng các tác nhân dược lí trong kiểm soát đường huyết bệnh đái

tháo đường typ 2 hiện nay, các nhà lâm sàng đang phải đối mặt với thách thức trong việc xác

định các thuốc phù hợp và mang lại nhiều lợi ích nhất, một khi việc quản lí lối sống đơn độc

thất bại.Có sự tranh cãi về các tác dụng phụ ngắn hạn và dài hạn của các thuốc lựa chọn, cũng

như lợi ích của việc kiểm soát đường huyết tích cực trong biến chứng mạch máu lớn. Do đó,

ADA và EASD ( Hiệp hội châu Âu về nghiên cứu Đái tháo đường) đã thành lập một nhóm có

chung một nhiệm vụ là kiểm tra bằng chứng và phát triển các khuyến cáo cho các phác đồ

kháng đường huyết với các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã trưởng thành và không mang

thai. Trong tháng 6 năm 2012 hai tổ chức này đã đưa ra 1 tuyên bố nhằm kêu gọi cách tiếp

cận lấy bệnh nhân làm trung tâm trong kê đơn các tác nhân kháng đường huyết, cân nhắc hiệu

quả, chi phí, các tác dụng phụ tiềm tàng, các ảnh hưởng trên cân nặng, các bệnh mắc kèm,

nguy cơ hạ đường huyết và sở thích của bệnh nhân.

Các chuyên gia nhất trí rằng cách tiếp cận chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm là tôn trọng

và đáp ứng sở thích của từng bệnh nhân, cần thiết, và ý nghĩa của chúng nên được hướng dẫn

trong chăm sóc tất cả các bệnh mạn tính, và đặc biệt trong bệnh đái tháo đường typ 2.

Cùng với sự nhấn mạnh việc chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm, ADA cũng cung cấp các

khuyến nghị sau trong tuyên bố năm 2012, so với cá tài liệu trước đây thì các khuyến nghị

này đã ít cứng nhắc hơn.

1) Metformin, nếu dung nạp và không chống chỉ định, là tác nhân dược lí ưu tiên ban đầu

cho đái tháo đường typ 2.

2) Ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán, với triệu chứng rõ ràng và/hoặc mức glucose

máu hoặc A1C cao, phác đồ insulin đơn độc hoặc insulin kết hợp với các tác nhân

khác có thể được xem xét như biện pháp điều trị ban đầu.

3) Nếu phác đồ đơn độc non-insulin đã đạt mức liều dung nạp tối đa mà vẫn không đạt

được đích A1C sau từ 3-6 tháng thì thêm một thuốc đường uống thứ hai, thuốc chủ

vận trên receptor GLP-1 hoặc insulin được khuyến cáo sử dụng. Người ta khuyến nghị

rằng, về tổng thể, mỗi nhóm mới trong các tác nhân noninsulin được thêm vào phác đồ

ban đầu sẽ làm giảm A1C khoảng từ 0.9 đến 1.1%.Phác đồ insulin được chỉ định cuối

cùng cho các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 do bản chất tiến triển của bệnh. Thêm

vào đó ngoài mục tiêu điều trị là mức đường huyết thì việc giảm nguy cơ tim mạch

toàn diện phải được chú trọng và là trọng tâm chính của phác đồ.

Một lực lượng làm nhiệm vụ của AACE (Hiệp hội các bác sĩ nội tiết Hoa Kì - American

Association of Clinical Endocrinologists) đã phát triển 2013 AACE Comprehensive Diabetes

Management Algorithm, một chuỗi các chiến lược chi tiết, trình bày tất cả các khía cạnh trong

quản lí các bệnh nhân đái tháo đường và tiền đái tháo đường. Cũng tương tự như quan điểm

của ADA/EASD, metformin được chấp nhận như một khuyến cáo ban đầu thông dụng nhất

cho liệu pháp đơn trị liệu trong đái tháo đường typ 2. Tài liệu của AACE cũng khuyến nghị


rằng những bệnh nhân mới được chẩn đoán với A1C ban đầu ≥ 7.5% nên được xem xét điều

trị bằng phác đồ 2 thuốc, có thể bao gồm insulin nền. Trong khi những bệnh nhân với A1C

>9% mà không có triệu chứng thì được xem xét với phác đồ phối hợp 2 hoặc 3 thuốc, có thể

bao gồm insulin. Bệnh nhân có triệu chứng và A1C >9 % được chỉ định insulin, kèm theo với

các thuốc khác thích hợp. Các chiến lược cũng phác thảo tiến trình điều trị cho bệnh nhân

không đáp ứng được mục tiêu A1C sau 3 tháng điều trị. Tối thiểu hóa nguy cơ hạ đường

huyết và tăng cân là ưu tiên hàng đầu, và AACE khuyến cáo phác đồ phải được cá thể hóa.

Các thuốc thường được kê đơn để điều trị tăng đường huyết trong đái tháo đường typ 2 được

thảo luận trong phần còn lại của bài viết này, đáng chú ý nhất là sự ngoại trừ insulin. Mặc dù

một số thuốc điều trị đái tháo đường đường uống dạng kết hợp là có sẵn trên thị trường,

nhưng bài viết sẽ chỉ tổng quan về các tác nhân riêng lẻ. Các thuốc chỉ được tóm tắt, do đó

thông tin kê toa hoàn chỉnh cần được tư vấn. Bảng 2 liệt kê các trích dẫn trực tuyến về vị trí

của các tài liệu được đề cập trong suốt bài học. Các nhà lâm sàng nên xem xét các bản đầy đủ

để có thêm thông tin và các khuyến cáo điều trị tổng thể.

Tài liệu và trích dẫn hƣớng dẫn điều trị đái tháo đƣờng typ 2

Management of Hyperglycemia in Typ

2 Diabetes: A Patient-Centered

Approach (Position Statement of the

ADA and EASD)

Diabetes Care, Vol 35, June 2012

care.diabetesjournals.org/content/early

/2012/04/19dc12-0413.full.pdf

Standards of Mediacal Care in Diabetes

– 2013 (ADA Position Statement)

Diabetes Care, Vol 36, Supplement 1, January

2013

Care.diabetesjournals.org/content/36/Supplemen

t_1/S11.full.pdf

AACE Comprehensive Diabetes

Management Algorithm – 2013

Endocrine Practice, Vol 19, No 2, March/April

2013

www.aace.com/files/algorithm-05-01-2013.pdf

Metformin

Metformin (biệt dược là Glucophage), một biguanid, là một lựa chọn đầu tay được sử

dụng rộng rãi nhất trong đái tháo đường typ 2. Cơ chế tác động chính của nó là giảm sản sinh

glucose ở gan, metformin có 1 cơ sở bằng chứng vững chắc về sự an toàn và hiệu quả, không

tốn kém và có thể làm giảm biến cố tim mạch. Ngoài ra, nó không làm hạ đường huyết và

tăng cân. Thay vào đó nó khiến cân nặng ổn định hoặc giảm cân. Metformin được ước tính

giúp giảm A1C khoảng 1.5%.Nhược điểm khi dùng metformin bao gồm tác dụng phụ trên

đường tiêu hóa như tiêu chảy và đau bụng.Nó thường liên hệ với nguy cơ hiếm gặp của nhiễm

acid lactic và được chống chỉ định với các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính, nhiễm acid,

giảm oxy huyết, và mất nước.Theo nhà sản xuất, chống chỉ định metformin cho các bệnh

nhân nữ có creatinin huyết thanh > 1.4 mg/dL và bệnh nhân nam có creatinin huyết thanh >

1.5 mg/dL.


Liều khởi đầu cho người trưởng thành là 500mg uống 2 lần/ngày, hoặc 850mg uống 1

lần/ngày với viên giải phóng ngay hoặc 500mg mỗi lần/ngày với viên giải phóng kéo dài.

Liều phải được tăng từ từ để tối thiểu hóa các triệu chứng trên đường tiêu hóa. Thời gian giữa

các lần điều chỉnh liều nên cách nhau 1-2 tuần.Liều lên tới 2000mg/ngày có thể được chia

thành 2 lần đưa thuốc. Người ta khuyến cáo rằng với mức liều trên 2000mg/ngày có thể dung

nạp tốt hơn nếu được chia thành 3 lần đưa thuốc. Liều tối đa được khuyến cáo là 2550

mg/ngày cho viên giải phóng ngay và 2000mg/ngày với viên phóng thích kéo dài.

Đối với người cao tuổi liều ban đầu và duy trì cần dè dặt cho người già do tiềm tàng sự suy

giảm chức năng thận. Phần lớn các bệnh nhân cao tuổi không nên được hiệu chỉnh tới liều tối

đa metformin. Phác đồ ban đầu ở những bệnh nhân trên 80 tuổi là không được khuyến khích,

trừ khi chức năng thận đã được xác định là bình thường.

Nhóm Sulfonylurea

Nhóm sulfonylurea là nhóm lâu đời nhất trong các tác nhân hạ đường huyết đường uống, và

giúp giảm A1C từ 1 đến 2%. Sulfonylurea thế hệ 2 được chỉ định với liều thấp hơn nhiều so

với sulfonylurea thế hệ 1, nhưng hiệu quả lại ngang nhau khi đạt liều thích hợp.Nhóm

sulfonylurea làm hạ đường huyết bằng cách kích thích sự giải phóng insulin từ tế bào beta của

đảo tụy.Tuy nhiên, hiệu quả của chúng lại phụ thuộc vào chức năng tế bào beta.Những thuốc

này không tốn kém, được sử dụng rộng rãi và có liên quan với việc giảm nguy cơ bệnh mạch

máu nhỏ. Các nhược điểm bao gồm hạ đường huyết, tăng cân, giảm hiệu lực theo thời gian,

và hiệu quả có thể kém sau nhồi máu cơ tim. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ bị hạ đường

huyết là cao nhất với những tác nhân tác dụng dài (ví dụ chlorpropanide và glyburide).Các

sulfonylureas tác dụng ngắn hơn, như glipizide, dường như ít gây hạ đường huyết và được ưu

tiên cho các bệnh nhân cao tuổi.

ADA/EASD xem xét sulfonylurea là lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân không dung nạp với

metformin, hoặc trong việc thêm thuốc kết hợp với metformin trong phác đồ hai thuốc. AACE

liệt kê sulfonylurea như một tác nhân đường uống được khuyến nghị ít nhất.

Nhóm Meglitinide

Repaglinide (biệt dược Prandin) và nateglinide (biệt dược Starlix) là thuốc hạ đường huyết

kích thích tiết insulin từ tế đào beta đảo tụy, tương tự như sulfonylurea, nhưng qua cơ chế tế

bào khác nhau.Chúng có cấu trúc khác so với sulfonylurea, và có thể được sử dụng cho bệnh

nhân dị ứng với sulfonylurea. Repaglinide và nateglinide được đưa vào trước bữa ăn, tác động

tới glucose sau ăn với thời gian bán thải ngắn từ 1h đến 1.5h và thời gian tác dụng từ 4h đến

6h. Giống như sulfonylurea, chúng cũng gây tăng cân và hạ đường huyết. Vì chúng có nguy

cơ hạ đường huyết thấp hơn SU, chúng có giá đắt hơn và không thể hiện được lợi thế điều trị.

Repaglinide hiệu quả hơn so với nateglinide trong giảm A1C. Repaglinide có ít hơn 10% sản

phẩm chuyển hóa qua gan được thải trừ qua thận so với nateglinide, trong đó các sản phẩm

chuyển hóa có hoạt tính thải trừ qua thận và có thể tích lũy nếu bệnh nhân mắc bệnh thận, kết

quả là gây hạ đường huyết. Vì những lí do đó, một số chuyên gia khuyên rằng, repaglinide có

thể được xem xét như phác đồ ban đầu ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn mà bị chống


chỉ định với metformin và không dung nạp được sulfonylureas. ADA khuyến cáo rằng nhóm

meglitinide có thể thích hợp như 1 tác nhân đường uống ban đầu ở những bệnh nhân không

dung nạp với metformin hoặc có thể kết hợp với metformin trong phác đồ 2 thuốc.

Theo AACE, meglitinide là tác nhân đường uống được khuyến cáo ít nhất, cùng với

sulfonylureas.

Nhóm Thiazolidinedione

Rosiglitazone (biệt dược Avandia) và pioglitazone (biệt dược Actos) là 2 Thiazolidinedione

(TZDs) hiện có sẵn tại Hoa Kì để hạ đường huyết bằng cách tăng tính nhạy cảm của insulin.

Chúng có được điều này bằng cách tác dụng trên mô mỡ, cơ và gan để tăng việc sử dụng

glucose và giảm sản xuất glucose, vì vậy giảm A1C từ 0.5 đến 1.4%. Trong khi ưu điểm của

TZDs là không gây hạ đường huyết, nhưng chúng có thể gây tăng cân, bí tiểu và đắt tiền hơn

so với các thuốc điều trị đường huyết khác.

Bằng chứng mạnh mẽ cho thấy TZDs làm giảm mật độ xương và tăng nguy cơ gãy xương,

đặc biệt ở phụ nữ. Tất cả các thuốc trong nhóm này đều không được khuyến cáo sử dụng cho

bệnh nhân có triệu chứng suy tim, và chống chỉ định với những bệnh nhân suy tim nhóm III

và IV theo phân loại của Hiệp hội tim New York. Thêm vào đó, 1 số phân tích meta đã đặt ra

câu hỏi về tính an toàn của rosiglitazone trong nguy cơ nhồi máu cơ tim. Vào năm 2010, Châu

Âu đình chỉ việc bán rosiglitazone và FDA thu hẹp việc sử dụng thuốc, chỉ dùng cho các bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 không đạt mức đường huyết thích hợp với các thuốc khác, bao gồm

pioglitazone. Rosiglitazone chỉ có thể dùng được thông qua “chương trình đánh giá nguy cơ

và chiến lược giảm nhẹ” (Risk Evaluation and Mitigation Strategy program (REMS)).

Pioglitazone hiện đang được giám sát cũng bởi vì tiềm tàng sự tăng nguy cơ ung thư bàng

quang và người ta cũng quan tâm tới nguy cơ tổng thể xảy ra không vượt quá lợi ích mang lại.

Nguy cơ xuất hiện tương quan với liều tích lũy cao và khoảng thời gian dài phơi nhiễm (>24

tháng). Năm 2011, các cơ quan ở Đức và Pháp đình chỉ việc sử dụng, trong khi Châu Âu,

Nhật bản và Hoa Kì chưa hành động và đang chờ xem xét liên tục các dữ liệu. Tạm thời,

Pioglitazone không được sử dụng ở những bệnh nhân có ung thư bàng quang tiến triển. Lợi

ích so với nguy cơ tái phát ung thư ở những bệnh nhân có tiền sử ung thư bàng quang cũng

cần được xem xét.Thêm vào đó, pioglitazone bị chống chỉ định với những bệnh nhân suy gan

từ vừa đến nặng.

Nhóm các chất tƣơng tự GLP-1

Glucagon- like peptide 1 (GLP-1) và peptid ức chế dạ dày (GIP) là những hormon tiêu hóa

hay các incretin đóng vai trò duy trì cân bằng glucose nội mô. GLP-1 được sản sinh tại ruột

non và được tiết ra để đáp ứng với các chất dinh dưỡng. Tác dụng chính của nó có được bằng

cách kích thích giải phóng insulin- phụ thuộc glucose từ tế bào đảo tụy.Peptide này cũng được

đưa ra để làm giảm chậm rỗng dạ dày, ức chế sự giải phóng glucagon không thích hợp sau

bữa ăn. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng mức GLP1 nội sinh bị giảm những bệnh nhân đái tháo

đường typ 2. Sự phát triển chất tương tự GLP1 dựa trên cơ chế hồi phục trong giai đoạn đầu


và tăng cường đáp ứng của insulin với glucose trong giai đoạn 2, là giai đoạn mà đáp ứng này

đã bị suy yếu trong đái tháo đường typ 2.

Các chất tương tự GLP-1 hiện có sẵn trên thị trường bao gồm exenatide ( biệt dược Byetta),

exenatide ER( biệt dược Bydureon) và liraglutide ( biệt dược Victoza). Tuy nhiên, các chất

tương tự GLP-1 khác đã đang, được phát triển dưới sự điều tra nghiên cứu.Một phân tích

Meta gồm 17 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy các chất tương tự GLP-1 có hiệu quả trong việc

cải thiện kiểm soát glucose.Khoảng thời gian của các thử nghiệp là từ 8 tới 30 tuần.Trong so

sánh với giả dược, các chất tương tự GLP-1 giảm A1C khoảng 1%.

Exenatide

Exenatide là exendin-4 tổng hợp, là 1 chất tự nhiên được tìm thấy trong nước bọt 1 loài thằn

lằn Nam Mỹ, có chuỗi cấu trúc giống GLP-1 đến 53% . Nó được phân tán dưới da tại mức

liều 5mcg hoặc 10 mcg hai lần mỗi ngày, ngay trước hoặc trong 1 giờ của bữa sáng hoặc tối.

Ngoài cải thiện kiểm soát đường huyết, sự giảm cân cũng thường xảy ra. Giảm cân xuất hiện

phụ thuộc vào liều, và sẽ tiếp tục mà không sự thay đổi trong 30 tuần ( Chiều dài của thử

nghiệm). Buồn nôn do chậm rỗng dạ dày có thể đóng một vai trò trong giảm cân, nhưng

không phải nguyên nhân duy nhất. Buồn nôn thường nhẹ đến trung bình, cường độ có thể thay

đổi trong quá trình điều trị, và có thể được kiểm soát với việc chuẩn độ liều. Thận trọng khi

kê đơn exenatide ở các bệnh nhân đã được xác định liệt dạ dày ( chậm tháo rỗng dạ dày do bị

liệt một phần của dạ dày). Những người dùng exenatide mà có xuất hiện đau bụng dai dẳng,

viêm tụy cần được xem xét và nên ngưng exenatide. Nếu viêm tụy được ghi nhận thì

exenatide không được sử dụng trở lại.Tần số tổng thể của viêm tụy cùng với việc sử dụng

exenatide hiện vẫn chưa rõ.

Hiện có nhiều trường hợp được báo cáo về suy thận cấp hoặc suy thận ở những bệnh nhân sử

dụng.Tuy nhiên không thể xác định được mối quan hệ giữa chúng.Hiện nay các nhãn thuốc

của các nhà sản xuất đưa ra rằng exenatide không được sử dụng ở những bệnh nhân có độ

thanh thải creatinine dưới 30ml/phút.

Liraglutide

Liraglutide được cấu trúc bởi 1 chuỗi lipid gắn với albumin ở bên, dẫn đến phân hủy chậm

hơn và cho phép dùng thuốc dưới da mỗi ngày 1 lần. Liều ban đầu là 0.6mg 1lần/ngày và

dùng trong 1 tuần, tiếp theo là 1.2mg dùng 1 lần/ngày. Sau 1 tuần, nếu glucose huyết vẫn ở

trên mức mục tiêu thì liều có thể được tăng thêm tới 1.8mg dùng 1 lần/ngày. Liều chuẩn được

sử dụng để giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Chất tương tự GLP-1 này còn liên quan

đến sự giảm cân đáng kể. Tác dụng phụ phổ biến nhất bao gồm buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy.

Trong các thử nghiệm lâm sàng, đã có các trường hợp viêm tụy ở bệnh nhân dùng liraglutide.

Do đó, các nhà lâm sàng nên cảnh giác với nguy cơ viêm tụy ở bệnh nhân đau bụng dai dẳng

và nếu đã phát hiện thấy thì ngừng sử dụng chất tương tự GLP-1.

Liraglutide không được khuyến cáo ở những bệnh nhân mắc hoặc tiền sử gia đình mắc ung

thư tuyến giáp thể tủy. Bởi các nghiên cứu trên chuột cho thấy có sự liên hệ với u tế bào C

tuyến giáp lành tính và ác tính, còn nguy cơ trên người thì chưa rõ.


Exenatide ER

Exenatide ER (biệt dược Bydureon) là một dạng bào chế giải phóng kéo dài của exenatide

được đưa vào cơ thể bằng cách tiêm dưới da mỗi tuần 1 lần. Các tác dụng phụ của công thức

dùng mỗi tuần 1 lần tương tự dạng bào chế dùng 2 lần một ngày, tuy nhiên khi sử dụng

Bydureon thì buồn nôn được báo cáo với tần số ít hơn. Có 1 số mối quan tâm đối với sự tiềm

tàng khối u.Thuốc không được khuyến cáo ở những bệnh nhân mắc hoặc tiền sử gia đình mắc

ung thư tuyến giáp thể tủy.

Nhóm thuốc các chất tương tự GLP-1 thiếu nghiên cứu dài hạn để đánh giá sự giảm cân, các

tai biến tim mạch, tính an toàn hoặc tử vong. Vì những lí do này và chi phí cao nên nhóm này

không được xem là phác đồ đầu tay cho phần lớn các bệnh nhân đái tháo đường typ 2. ADA

đưa ra gợi ý, trong các trường hợp mà việc giảm cân được xem là 1 phần thiết yếu của quá

trình điều trị thì việc điều trị ban đầu với các chất tương tự GLP-1 có thể hữu ích. Trong chiến

lược của mình, AACE liệt kê các thuốc này là những tác nhân thứ 2 sau metformin.

Các chất ức chế DPP4

Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) là một enzyme trên bề mặt của hầu hết các loại tế bào, bất

hoạt 1 số peptide có hoạt tính sinh học khác, bao gồm GLP-1. Các chất ức chế DPP-4 tăng

GLP-1 nội sinh bằng cách ngăn cản sự phân hủy của chúng. Sitagliptin (biệt dược Januvia),

saxagliptin (biệt dược Onglyza), linagliptin (biệt dược Tradjenta) và alogliptin (biệt dược

Nesina) là các chất ức chế DPP-4 hiện đã được phê duyệt để điều trị bệnh đái tháo đường typ

2.Bảng 3 tóm tắt các thông tin về định liều cho từng thuốc.

Các chất ức chế DPP-4 có hiệu quả trên đường huyết tương tự nhau, không có ảnh hưởng trên

cân nặng hoặc nguy cơ hạ đường huyết.Các tác dụng phụ được baó cáo phổ biến bao gồm đau

đầu, viêm mũi họng và nhiễm trùng đường hô hấp trên. Dữ liệu hiện tại cho thấy không xuất

hiện nguy cơ tăng các tác dụng phụ trên tim mạch. Các thử nghiệm lâm sàng dài hạn với các

kết quả đầu ra là các tai biến tim mạch là cần thiết và cần được tiếp diễn. Sau khi đưa ra thị

trường các báo cáo cho viêm tụy cấp đã được công bố cho Sitagliptin, Saxagliptin, và

Alogliptin. Tương tự như các chất tương tự GLP-1, các chất ức chế DPP-4 nên ngưng ở

những bệnh nhân có đau bụng nặng dai dẳng và các bệnh nhân được xác định mắc viêm tụy.

Các xét nghiệm chức năng gan nên được theo dõi trước khi bắt đầu alogliptin và cứ khoảng 3

tháng đối với năm điều trị đầu tiên, do các báo cáo hiếm gặp rằng rối loạn chức năng gan có

liên hệ với việc dùng thuốc. Sau cùng, Sitagliptin, Saxagliptin, và Alogliptin có liên quan đến

phản ứng quá mẫn bao gồm phản ứng phản vệ, phù mạch và các trường hợp tróc vẩy da bao

gồm hội chứng Stevens-Johnson.

Các thuốc này cũng có thể được xem xét trong điều trị ban đầu tăng đường huyết nếu

metformin bị chống chỉ định, hoặc được sử dụng như thuốc hỗ trợ điều trị. AACE liệt kê các

thuốc này sau các chất tương tự GLP-1 trong phác đồ đơn trị liệu và phác đồ 2 thuốc. Dữ liệu

không ủng hộ việc sử dụng các chất tương tự GLP-1 kết hợp với các chất ức chế DPP-4 hoặc

insulin dùng sau ăn.Các chi phí cho sử dụng các thuốc này cũng có thể bị ngăn cấm.


Tên thuốc (đƣợc phê

duyệt lần đầu tiên)

Liều thƣờng dùng Điều chỉnh liều xem xét

Sitagliptin (Biệt dược

Januvia)

(2006)

100mg 1 lần 1 ngày, dùng

cùng hoặc không cùng

thức ăn

50mg: CrCl từ 30 đến <50 ml/phút

25mg: CrCl <30ml/phút

Saxagliptin( biệt dược

Onglyza)

(2009)

2.5-5mg 1 lần 1 ngày,

dùng cùng hoặc không

cùng thức ăn

2.5 mg với CrCl ≤ 50ml/phút hoặc ở

những bệnh nhân đang dùng các chất

ức chế Cyp3A4/5 mạnh

Linagliptin(biệt dược

Tradjenta)

(2011)



thức ăn

Không cần thiết phải chỉnh liều ở

những bệnh nhân có bệnh gan, thận;

thuốc gây cảm ứng enzyme CYP3A4

hoặc P-glycoprotein có thể làm giảm

tác dụng

Alogliptin (biệt dược

Nesina)

(2013)



thức ăn.

12.5mg với CrCl từ 30 đến <60

mL/phút

6.25 mg với CrCl <30mL/phút hoặc

ở những bệnh nhân đang trong quá

trình thẩm phân máu

Bảng 3: Thông tin về liều dùng của các thuốc ức chế DPP-4

Sự an toàn liên quan đến Incretin- Cơ sở cho điều trị

Vào tháng 3 năm 2013, FDA phát hành một thông báo về an toàn thuốc để cung cấp cho công

chúng và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe rằng họ đang điều tra các báo cáo về các nguy cơ

làm tăng viêm tụy và tiền ung thư tụy do việc sử dụng các thuốc tương tự incretin. FDA đưa

đánh giá các thông tin mới, không được công bố từ 1 nhóm các nhà nhà nghiên cứu thuộc

trường đại học. Những người này đã đưa ra giả thuyết một nguy cơ gây tặng viêm tụy và tiền

ung thư tụy gọi là “dị sản ống tụy”. Việc tìm ra này dựa trên một cuộc khảo sát một lượng nhỏ

các mẫu xét nghiệm mô tụy lấy từ các bệnh nhân đã tử vong không rõ nguyên nhân. Trước

đây FDA đã cảnh báo cho công chúng về các báo cáo sau khi lưu hành trên thị trường về viêm

tụy cấp, bao gồm cả các trường hợp gây tử vong và không tử vong nghiêm trọng liên quan tới

exenatide và sitagliptin.Một nghiên cứu được công bố vào tháng 2 năm 2013, đã kiểm tra các

hồ sơ bảo hiểm, báo cáo rằng việc sử dụng exenatide và sitagliptin có thể tăng gấp 2 lần nguy

cơ phát triển viêm tụy cấp. Đây là sự thông tin đầu tiên đối với nguy cơ tiền ung thư tiềm tàng

tìm thấy ở tụy. Tại thời điểm công bố, FDA đã không loại trừ sự phát hiện này. FDA vẫn tiếp

tục đánh giá tất cả cá dữ liệu sẵn có và khuyên các chuyên gia y tế tiếp tục tuân theo các

khuyến cáo trong thông tin kê toa.

Triển vọng về tính an toàn của GLP-1 đã được công bố vào lần xuất bản tháng 4 năm 2013

của Viện thực hành thuốc an toàn (ISMP-Institute for Safe Medication Practices)

QuarterWatch, một chương trình giám sát các tác dụng phụ nghiêm trọng, gây tàn tật, đe dọa

đến tính mạng của thuốc, được báo cáo cho FDA. ISMP khảo sát số liệu trong vòng 12 tháng

(từ tháng 1/7/2011-30/6/2012) để “báo hiệu” sự liên quan với 5 tác nhân: exenatide,

liraglutide, sitagliptin, saxagliptin và linagliptin. ISMP tìm ra dấu hiệu cho viêm tụy và ung

thư tụy, chỉ ra bằng chứng rõ ràng bộc lộ và đảm bảo việc xuất bản, nhưng các nghiên cứu


đánh giá xa hơn cần được xác định tần số xảy ra biến cố và xác định nguyên nhân liên quan

cho cả 5 thuốc. Dữ liệu sơ bộ của họ chỉ ra rằng cũng cùng một tác nhân nhưng độc tính dùng

đường tiêm thì cao hơn khi dùng đường uống. Chỉ các chất tương tự GLP-1 dùng đường tiêm

là đã có dấu hiệu cho ung thư tuyến giáp, trong khi đó linagliptin có nguy cơ cao gây phản

ứng quá mẫn. Các tác giả cảnh báo rằng dữ liệu này cần được làm sáng tỏ một cách thận

trọng, bởi nó dựa vào các phản ứng có hại được báo cáo. Cá nhân mỗi người đã đưa ra báo

cáo nghi ngờ về mối quan hệ này, nhưng điều này vẫn chưa được xác nhận. ISMP khuyến cáo

rằng trong khi các nghiên cứu sâu hơn về các ảnh hưởng lâu dài trên ung thư tụy và mô tuyến

giáp của nguời đang được tiến hành thì thông tin kê đơn sẽ được cập nhật để có các cảnh báo

mạnh hơn dựa trên dữ liệu phản ứng có hại hiện có lúc này.

Canagliflozin

Canagliflozin (Invokana TM) là thuốc đầu tiên trong một nhóm thuốc mới (ức chế sự đồng

vận chuyển Na-glucose 2 [SGLT2] đường uống), thuốc này tiêu biểu cho một hướng đi mới

trong điều trị, bên cạnh phác đồ điều chỉnh chế độ ăn và thể dục. Gần đây vào tháng 3 năm

2013 nó đã được phê duyệt, sự ức chế SGLT2 của canagliflozin làm giảm tái hấp thu glucose

tại thận, gây tăng bài tiết glucose niệu dẫn đến giảm đường huyết và giảm cân. Tổng thể thì tỷ

lệ hạ đường huyết đến việc sử dụng thuốc này là thấp.

Liều khởi đầu được khuyến cáo là 100mg mỗi ngày một lần, trước bữa ăn đầu tiên trong ngày.

Có thể tăng liều lên tới 300mg ở những bệnh nhân dung nạp với liều ban đầu, những người có

mức lọc cầu thận ước lượng (eGFR) là 60ml/phút hoặc cao hơn và yêu cầu kiểm soát thêm về

đường huyết. Trong số các cảnh báo khác, nhãn thuốc có cảnh báo về nguy cơ hạ huyết áp,

khuyến cáo đánh giá tình trạng thể tích tuần hoàn và cải thiện chứng giảm thể tích tuần hoàn ở

những bệnh nhân suy thận, hạ huyết áp tâm thu, người cao tuổi và ở những bệnh nhân đang

dùng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế Receptor Angiotensin

(ARB).Phản ứng bất lợi thường gặp nhất là nhiễm nấm sinh dục ở nữ, nhiễm trùng đường tiết

niệu và tiểu nhiều.

FDA cũng yêu cầu một số nghiên cứu sau khi đưa ra thị trường của Janssen Pharmaceuticals

phải được tiến hành như điều kiện được phê duyệt của một thuốc. Nghiên cứu CANVAS,

nghiên cứu đánh giá nguy cơ tim mạch của Canagliflozin, là một nghiên cứu tiến cứu, mù đôi,

có đối chứng với giả dược, được thiết kế để đánh giá hiệu quả, khả năng dung nạp và tính an

toàn trên tim mạch của canagliflozin. Cho đến năm 2015, kết quả cuối cùng vẫn chưa được

biết.

Các chất ức chế Alpha-glucosidase, colesevelam, bromocriptine, và pramlintide là những tác

nhân non-insulin khác có thể được chỉ định trong điều trị tăng đường huyết, nhưng không

được tính đến trong bài học này.

Kết luận

Đái tháo đường là căn bệnh thường gặp, ảnh hưởng trên 25 nghìn người ở Hoa Kì. Các

khuyến cáo điều trị hiện tại rất đa dạng, nhưng tất cả đều đồng thuận rằng việc điều trị phải

được cá thể hóa dựa trên điều kiện và mục tiêu điều trị của bệnh nhân.


Bài kiểm tra kiến thức 1. Tất cả những điều sau đây đều đúng về đái tháo đường typ 2, NGOẠI TRỪ:

a. Chiếm 90 đến 95% các trường hợp được chẩn đoán ở người trưởng thành

b. Thường bắt đầu bằng sự đề kháng insulin

c. Có liên hệ với tiền sử đái tháo đường thai kì.

d. Trước đây được gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin

2. Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kì xem xét tất cả các tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường. NGOẠI TRỪ:

a. A1C ≥ 6.5%

b. FPG < 126mg/dL

c. Đường huyết ≥ 200mg/dL

3. Các chuyên gia đồng thuận rằng cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm là đặc biệt quan trọng trong điều trị đái tháo đường typ 2.

a. Đúng

b. Sai

4. Thuốc nào sau đây được ưu tiên lựa chọn trong phác đồ đầu tay cho bệnh đái tháo đường typ 2?

a. Exenatide

b. Metformin

c. Pioglitazon

d. Sitagliptin

5. Liều tối đa hằng ngày cho metformin giải phóng ngay là:

a. 2000mg

b. 2250mg

c. 2550mg

d. 2750mg

6. Sulfonylureas làm hạ đường máu bằng cách:

a. Giảm sản xuất glucose ở gan

b. Kích thích giải phóng insulin từ tế bào beta của đảo tụy

c. Tăng tính nhạy cảm của insulin

d. Giảm tái hấp thu glucose tại thận

7. Meglitinide được đưa vào:

a. Trước bữa ăn

b. Sau bữa ăn


8. Nhóm Thiazolidinedione có liên hệ với tất cả các điều sau. NGOẠI TRỪ

a. Tăng cân

b. Bí tiểu

c. Nguy cơ gãy xương

d. Hạ đường huyết

9. Pioglitazone được chống chỉ định từ trung bình đến khắt khe trên các bệnh nhân

a. COPD

b. Bệnh thận

c. Suy gan

10. Liraglutide nên được đưa vào dưới da:

a. 1 lần 1 ngày

b. 2 lần 1 ngày

c. 1 lần 1 tuần

d. 2 lần 1 tuần

11. Các nhà lâm sàng nên ngừng sử dụng các chất tương tự GLP-1 trên các bệnh nhân đang tiến triển:

a. Ung thư bàng quang

b. Tiêu chảy

c. Bí tiểu

d. Viêm tụy

12. Ở bệnh nhân có bệnh thận hoặc bệnh gan, thuốc ức chế DPP-4 nào sau đây không yêu cầu hiệu chỉnh liều:

a. Alogliptin

b. Linagliptin

c. Saxagliptin

d. Sitagliptin

13. Thuốc nào sau đây không được khuyến cáo cho những bệnh nhân mắc hoặc tiền sử gia đình mắc ung thư tuyến giáp thể tủy:

a. Sitagliptin

b. Repagliptin

c. Pioglitazone

d. Litaglutide

14. FDA đã đưa ra sự thông báo tính an toàn của thuốc đối với vấn đề tăng nguy có mắc viêm tụy và tìm thấy tiền ung thư ở tụy với những nhóm thuốc nào sau đây?


a. Các chất bắt chước Incretin

b. Nhóm biguanide

c. Nhóm sulfonylureas

d. Nhóm thiazolidinedione

15. Canagliflozin, một chất ức chế SGLT2, có tác động dược lí trên:

a. Tụy

b. Gan

c. Thận

d. Dạ dày


Ca lâm sàng

Phân tích một ca lâm sàng hoàn chỉnh ĐTĐ typ 2

Ông T. có các cơn hạ đƣờng huyết khi dùng Victoza (liraglutid)

Người dịch : Trấn Phương Thảo, SVD%, ĐH Dược Hà Nội.

Người hiệu đính: DS. Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp

Nguồn: Le Moniteur des pharmacies | N° 3016 | Cahier 2 | 25 janvier 2014.

Tình huống :

Ông T., 62 tuổi, bị đái tháo đường typ 2, thừa cân và hút thuốc lá, được diều trị bắng

metformin 1000 mg glimepiride 4 mg và Xelevia (sitagliptine).

Tuy nhiên việc điều trị bằng ba thuốc ĐTĐ đường uống không đủ để ổn định đường huyết

cho bệnh nhân: kết quả hóa sinh mới nhất của ông là HbA1C> 8%. Theo yêu cầu của bác sĩ,

ông T đã đến bác sĩ nội tiết tư vấn, và bác sĩ đã thay Xelevia bằngVictoza (Liraglutid).

Đơn thuốc mới:

Metformine 1 000 mg : 1 viên vào sáng, trưa, tối (uống khi ăn).

Glimepiride 3 mg : 1 viên trước bữa sáng.

Victoza dung dịch tiêm 6 mg/ml : 0,6 mg/ ngày trong 1 tuấn sau đó 1,2 mg/ngày trong 1

tháng.

Ngoài ra ông T còn đang điều trị rối loạn lipid máu và tăng huyết áp bằng Pravastatine và

Irbersartan.

·

Tiếp nhận đơn:

1. Đơn thuốc cho ai?

Ông T., 62 tuổi, thừa cân, hút thuốc lá.

2. Do bác sĩ nào?

Bác sĩ nội tiết.

3. Đơn thuốc có phù hợp quy chế?

Có

·

Hoàn cảnh của đơn thuốc là gì?

1. Thông tin của bệnh nhân?

Lối sống tốt, hút thuốc lá, dù cố gắng để bỏ thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu vừa

phải, đang được theo dõi bệnh đái tháo đường typ 2 trong 4 năm.

2. Lý do của tư vấn?

Các bác sĩ đa khoa khuyên bệnh nhân đến chuyên khoa nội tiết để cải thiện việc kiểm soát

bệnh đái tháo đường.

3. Bác sĩ đã nói gì với bệnh nhân?

" Xelevia được thay bởi Victoza, 1 thuốc đường tiêm khác với insulin và điều đó sẽ giúp kiểm

soát trọng lượng của bác. Ban đầu, bác sẽ cần phải đo đường huyết 4 lần 1 ngày "

4. Xác định tiền sử bệnh nhân

Tiền sử dùng thuốc cho thấy bệnh nhân thường xuyên dùng các thuốc hạ đường huyết và các

thuốc khác( Pravastatin và Irbersartan). Ông T đã có mấy đo đường huyết tại nhà từ khi uống

sulfonylure, và ông đo 2-3 lần 1 tuần.

·


Việc kê đơn có nhất quán?

1. Đơn thuốc gồm những gì?

Metformin, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống bằng cách giảm sản xuất glucose ở gan

và tăng cường sử dụng glucose ở cơ quan. Thuốc không gây hạ đường huyết.

Glimepiride, một sulfamide hạ đường huyết, kích thích tiết insulin độc lập với glucose máu.

Liraglutide (Victoza bút tiêm sẵn đa liều) là một chất giống GLP-1, một hormone incretin nội

làm tăng tiết insulin phụ thuộc glucose, làm chậm làm rỗng dạ dày và gây ra cảm giác

no.

2. Đơn thuốc đã phù hợp?

Có. 3 thuốc bệnh nhân điều trị trước đó không giúp ông đạt mục tiêu điều trị "HbA1C ≤8% ",

do đó việc thay đổi là phù hợp. Việc chuyển sang chất chủ vận GLP-1 là đặc biệt chỉ định cho

bệnh nhân béo phì và / hoặc những người mà việc tăng cân do phải điều trị bằng Insulin là nỗi

bận tâm lớn với họ, như trong ca của ông T.

Thuốc chủ vận GLP-1 được chỉ định dùng kết hợp với Metformin và/ hoặc 1 sulfamid.

3. Có bất kỳ chống chỉ định nào cho bệnh nhân này?

Không. Suy thận nang có chống chỉ định việc sử dụng các sulfonamide và metformin.

Metformin cũng chống chỉ định trong suy gan và bệnh nhân có bệnh lý hay hoàn cảnh dễ dẫn

đến toan lactic(suy tim hoặc suy hô hấp, suy thận, mất nước, nhiễm trùng cấp tính nặng,

nghiện rượu).

Liraglutide không chống chỉ định đặc biệt.

4. Có bất kỳ tương tác trong đơn?

Không. Thỉnh thoảng thuốc chủ vận GLP-1 có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết gây ra do

sulfamid.

5. Liều thuốc đã phù hợp?

Ông T nói ông vẫn còn một hộp glimepiride và metformin. Ong chỉ cần mua Victoza.

Sự kết hợp của Victoza với sulfamid thường dẫn đến giảm liều Sulfamid, để hạn chế nguy cơ

hạ đường huyết. do đó, các bác sĩ kê đơn 3 mg glimepiride thay vì liều 4 mg. Cần phải nói rõ

với bệnh nhân là từ nay bệnh nhân sẽ dùng Glimepirid liều 3 mg. Đề nghị bệnh nhân trả lại

thuốc liều 4mg cho hiệu thuốc. Bác sĩ cũng đã yêu cầu bệnh nhân tăng cường kiểm tra đường

huyết.

Tăng dần liều Victoza được khuyến nghị để hạn chế rối loạn tiêu hóa. Nếu cần thiết, liều có

thể được tăng lên đến 1,8 mg / ngày. Các bút tiêm được sử dụng với kim tiêm chiều dài tối đa

8 mm và đường kính 32 G (RCP).

Liều tối đa khuyến cáo cho metformin là 3 g mỗi ngày.

6. Việc kê đơn có gây một vấn đề gì cụ thể không?

Kiểm tra xem bệnh nhân biết xử trí hạ đường huyết và các triệu chứng hạ đường huyết chưa.

7. Việc điều trị có đòi hỏi theo dõi đặc biệt không?

Tăng cường theo dõi đường huyết tại nhà hạn chế nguy cơ hạ đường huyết.


Việc kiểm soát HbA1C trong 2-3 tháng sẽ đánh giá hiệu quả của điều trị trong việc kiểm soát

đường huyết.

·

Những lời khuyên:

Trên Victoza: Đây là lần đầu tiên bệnh nhân được điều trị bằng thuốc này.

1. Việc sử dụng thuốc :

Tiêm liraglutide được thực hiện dưới da một lần mỗi ngày bất cứ lúc nào trong ngày. Do đó,

bệnh nhân phải chọn thời điểm phù hợp nhất với mình và dễ theo dõi nhất. Thời điểm tiêm có

thể được thay đổi mà không cần điều chỉnh liều nhưng tốt hơn là tiêm vào 1 thời gian cố định

trong ngày.

Bút tiêm được thiết kế để cung cấp 3 liều khác nhau tùy chọn: 0,6 mg (liều khởi đầu); 1,2 và

1,8 mg (liều duy trì). Cần cấp cho ông T. 2 bút tiêm (mỗi bút chứa 15 liều 1,2 mg). Dành thời

gian để đọc các hướng dẫn với bệnh nhân để giải thích cho họ cách tiêm. Tiêm được thực hiện

dưới da ở vùng bụng (giống như insulin), đùi hoặc cánh tay trên. Phải nhớ các quy tắc vệ

sinh: da sạch, rửa tay cẩn thận trước khi tiêm. Kim nên được bỏ đi sau khi tiêm. Ông T.,

người tự giám sát glucose máu, phải có một bộ thu kim.

2. Khi nào bắt đầu điều trị?

Ông T. đã dùng Xelevia và glimepiride sáng nay.

Ông sẽ bắt đầu Victoza ngày hôm sau, với liều sulfamide mới.

3. Phải làm gì nếu bệnh nhân quên dùng thuốc?

Việc tiêm nên được thực hiện càng sớm khi nhớ ra, nhưng không tiêm 2 liều trong cùng một

ngày.

4. Bệnh nhân sẽ tự đánh giá hiệu quả của việc điều trị?

Đúng. Các kết quả đường huyết phải đạt được mục tiêu điều trị.

5. Các tác dụng không mong muốn chính là gì?

Ngoài nguy cơ hạ đường huyết khi sử dụng cùng với sulfonamid, các chất tương tự GLP-1

gây rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy đôi khi táo bón, nôn mửa ...) khi

bắt đầu điều trị. Hạn chế điều này bằng cách thích ứng liều dần dần. Hơn nữa, việc sử dụng

thuốc dường như có liên quan đến nguy cơ tiềm tàng viêm tụy.

6. Những tác dụng không mong muốn nào có thể quản lý tại hiệu thuốc?

Rối loạn tiêu hóa sẽ khỏi sau một vài ngày. Bệnh nhân phải uống đủ nếu tiêu chảy hay nôn ói

để tránh mất nước.

Ông T. nên biết những dấu hiệu cảnh báo hạ đường huyết (run rẩy, đổ mồ hôi, xanh xao, đói)

và biết làm thế nào để xử lý. Nhắc nhở bệnh nhân các trường hợp dễ dẫn đến hạ đường huyết,

bao gồm cả ăn uống không thường xuyên, bỏ bữa hay ăn quá ít, uống nhiều rượu.


7. Những dấu hiệu cần gọi bác sĩ?

Dấu hiệu tiêu hóa nặng lên hoặc dấu hiệu viêm tụy (đau nặng, dữ dội ra sau lưng) yêu cầu cần

có tư vấn y tế.

8. Câu hỏi của bệnh nhân

Ông T. là lo ngại vì ông sẽ tham gia đi bộ trong 10 ngày tới. Với người không quen vận động

thể lực như ông T, liệu có nguy cơ hạ đường huyết khi dùng 1 thuốc mới?

Ông T. không nên thay đổi điều trị. Thật vậy, không giống như insulin, các chất tương tự của

GLP-1 không đòi hỏi sự thích nghi với liều. Nếu phải vận động thể chất bất thường, bệnh

nhân nên lường trước rủi ro hạ đường huyết bằng cách dùng thực phẩm thích hợp: đường

chậm trước khi tập thể dục với lượng vừa đủ, đường nhanh và bữa phụ (trái cây, bánh mì,

nước) trong quá trình đi bộ.

9. Về phần còn lại của việc điều trị

Ông T. quen với việc dùng metformin và glimepiride.

Việc tuân thủ điều trị có vẻ đúng vì việc cấp thuốc diễn rất thường xuyên.

10. Tác dụng không mong muốn

Metformin: rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, rối loạn vị giác) chủ yếu được

tìm thấy khi bắt đầu điều trị. Nhiễm toan lactic (hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong) dễ xuất

hiện khi dinh dưỡng không đủ, uống nhiều rượu, suy chức năng thận (mất nước, NSAID ...).

Chức năng thận nên thường xuyên đánh giá trong khi điều trị metformin.

Glimepiride: Hạ đường huyết là tác dụng phụ chủ yếu của sulfamid.

11. Thời điểm dùng thuốc

Metformin: tốt nhất sau bữa ăn để giảm rối loạn tiêu hóa.

Glimepiride : ngay trước khi ăn sáng (đủ tinh bột) hoặc bữa ăn đầu tiên trong ngày. Nếu bỏ

bữa hoặc bữa ăn không chứa đủ đường chậm, không nên dùng sulfamid.

12. Dấu hiệu cảnh báo

Đau bụng, tiêu chảy, nôn, chuột rút, khó thở là dấu hiệu cho thấy toan lactic và bẳt buộc tư

vấn khẩn cấp.

13. Lời khuyên bổ sung

Kiểm tra hàng ngày glucose mao mạch là cần thiết do bắt đầu dùng thuốc mới, nhưng sau đó

sẽ cần cách quãng. Xác minh rằng Ông T biết thời gian thực hiện (glucose máu ít nhất một lần

lúc đói và sau bữa ăn).

Giảm cân sẽ cho phép kiểm soát tốt hơn bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tim mạch

khác (tăng huyết áp, tăng cholesterol máu ...): giảm ăn đường nhanh, các loại thực phẩm béo,

ăn đủ tinh bột và chất xơ. Khuyến khích bệnh nhân để tăng cường hoạt động thể lực: đi bộ,

làm vườn ...


Đề nghị bệnh nhân tham khảo ý kiến chuyên gia cai thuốc lá và nhắc nhở ông rằng, ngưng hút

thuốc lá làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn

lipid máu.

Kiểm tra rằng ông T cso máy đo huyết áp tự động. khuyên bệnh nhân giám sát huyết áp chặt

chẽ vì Victoza có thể gây hạ huyết áp.

14. Can thiệp

Ông T. trở lại một tuần sau đó. Glucose máu của ông là rất thấp vào buổi chiều muộn. Có

được tăng liều Victoza như mong đợi? Giải thích cho bệnh nhân phải làm gì:

"Liều Victoza nên được tăng để đảm bảo hiệu quả, tuy nhiên cũng cần liên lạc lại với bác sĩ

để xem lại liều sulfamide”

Kế hoạch uống thuốc:

Thuốc/Thời điểm

uống thuốc

8h 13h 20h

Metformin X X X

Glimepirid X

Victoza X

Metformin: uống trong hoặc sau khi ăn.

Glymepirid: uống ngay trước hoặc trong bữa sáng.

Victoza: tiêm dưới da bất kì thời điểm nào trong ngày, nên vào một giờ cố định trong ngày.

Bảo quản ở 2-8 độ C trước khi sử dụng, 1 tháng ở nhiệt độ trên 30 độ C sau khi mở.


Tác dụng có hại của thuốc (6 cas)

Dịch: SVD3. Nguyễn Tùng Sơn, ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: ThS.DS. Nguyễn Duy Hưng

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 du N2612 du 21 janvier 2006

1. Khó chịu do Amarel và Glucor

10h30: Bà R., 62 tuổi, cao 1m60, nặng 62kg tới nhà thuốc mang theo một giỏ đầy đồ. Vì

có đông người, bà R. chờ đợi bằng cách xem đồ ở quầy mỹ phẩm. Đột nhiên, bà R. tiến đến

gần cái ghế để ngồi xuống vì cảm thấy không khỏe. Dược sĩ tiến tới hỏi thăm nhưng bà R.

không trả lời và nhắm mắt lại. Hai nhân viên của nhà thuốc đã tới giúp đưa bà R. tới khu

tiểu phẫu đằng sau hiệu thuốc để nằm nghỉ.

Chuyện gì đã xảy ra? Xử trí như thế nào?

Bà R. là một bệnh nhân đái tháo đường. Tất cả các biểu hiện bất thường và sự khó chịu ở

bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng insulin hoặc thuốc kích thích bài tiết insulin như

các sulfamide gây hạ đường huyết hoặc glinide (xem bảng ở trang IV) cần được ưu tiên coi

như triệu chứng của hạ đường huyết. Khi một bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết, cần cho

dùng loại đường đồng hóa nhanh và sau đó là đường đồng hóa chậm.

Phân tích:

Sẽ rất có ích nếu biết được phác đồ điều trị đái tháo đường của bệnh nhân, tuy nhiên bệnh

nhân ấy không thể trả lời. Tra cứu tiền sử dùng thuốc cho thấy, bệnh nhân đã dùng Amarel

2mg và Glucor. Amarel (glimepiride) là một sulfamide gây hạ đường huyết, vì vậy có thể gây

ra tình trạng hạ đường huyết. Do có thời gian bán thải dài, quá liều glimepiride có thể gây nên

cơn hạ đường huyết kéo dài (lên đến 72h).

Xử trí:

Có cần dùng saccharose?

Bệnh nhân đang dùng Glucor, một thuốc ức chế alpha-glucosidase, do đó sẽ làm giảm sự

tiêu hóa và hấp thu ở ruột non của disaccharide.

Trong trường hợp này, để điều trị cơn hạ đường huyết, nên dùng glucose và không nên

dùng saccharose (đường viên) để nhanh chóng làm tăng đường huyết, vì Glucor làm chậm quá

trình thoái hóa saccharose và đồng hóa glucose.

Mặc dù thực tế ít gặp, nhưng những bệnh nhân sử dụng Glucor hay Diastabol nên có sẵn

bên mình những túi Glucodose Ultrarapide, là loại glucose dạng lỏng được dùng khi hạ đường

huyết. Liều dùng mỗi khi bị hạ đường huyết là 2 túi cho người lớn.

Ở nhà thuốc, không phải lúc nào cũng có sắn Glucose Ultrarapide. Trong trường hợp này,

dược sĩ yêu cầu bệnh nhân nhai 3 - 4 viên đường và ngậm trong miệng một chút trước khi


nuốt. Một vài phút sau, bà R. cảm thấy tốt hơn và ngồi dậy; dược sĩ cho bệnh nhân nhanh

chóng dùng loại đường chậm (như bánh biscotte), để hoàn thành quá trình nạp đường.

Tìm nguyên nhân gây khó chịu

Cần tìm nguyên nhân gây ra các khó chịu này để ngăn chúng không xảy ra lần nữa. Sau

một vài câu hỏi, bà R. khẳng định rằng lúc đó bà đang lo lắng cho con trai của mình, và sự lo

lắng đó làm bà không thấy đói. Sáng nay, bà R. đã dùng Glucor và Amarel với chỉ một tách cà

phê. Sau đó, bà R. đi chợ.

Nguyên nhân của sự khó chịu có thể là do không ăn đủ sau khi dùng sulfamide kích thích

bài tiết insulin.

Bệnh nhân đái tháo đường không nên dùng sulfamide gây hạ đường huyết nếu như

không ăn ngay sau đó (do chán ăn, thiếu thời gian,…)

Đâu là các triệu chứng của hạ đƣờng huyết?

- Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp ở bệnh nhân được điều trị

bằng insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin như: sulfamide gây hạ đường huyết,

repaglinide.

- Các triệu chứng lâm sàng của hạ đường huyết rất khác nhau theo từng cá nhân, và đối với

mỗi cá nhân, lại phụ thuộc vào các giai đoạn bệnh.

+ Các triệu chứng của hệ adrenergic (do sự bài tiết của adrenalin phản ứng với hạ đường

huyết):

+ Vã mồ hôi, bàn tay ẩm và nhợt.

+ Cảm thấy rất đói.

+ Các dấu hiệu tim mạch: nhịp tim nhanh, đánh trống ngực.

+ Run.

+ Các triệu chứng do thiếu glucose não:

+ Suy nhược đột ngột,

+ Rối loạn khả năng chú ý, mất phương hướng, nói nặng kém mạch lạc

+ Rối loạn nhân cách: lo âu, bồn chồn, cáu kỉnh, hung hăng và bạo lực.

+ Rối loạn cảm giác: song thị, ảo thị, rối loạn khứu giác.

+ Chóng mặt, cảm giác như say rượu,có thể khiến lầm tưởngđến việc sử

dụngrượuquá mức.


2. Rối loạn tiêu hóa do Avandamet:

Ông A., 57 tuổi, cao 1m 80, nặng 91 kg, đang đƣợc điều trị bằng Diamicron

(sulfamide gây hạ đường huyết), với liều 3 viên/ngày trong vòng 4 năm nay. Dựa trên kết quả

xét nghiệm HbA1C gần nhất của ông A. (7.1%, 7.5% và 7.6%) , 10 ngày trước bác sĩ đã bổ

sung thêm vào đơn thuốc Avandamet (rosiglitazone + metformin) 1 mg/500 mg, 4 viên/ngày

chia 2 lần, trong 1 tháng. Hôm nay, ông A. quay trở lại nhà thuốc và đề nghị đƣợc kê một

loại thuốc chống đầy hơi. Ngoài ra, từ vài ngày nay, ông A. thường buồn nôn và muốn được

dùng Vogalib.

Có thể chấp nhận yêu cầu đó không?

Không, không phải bàn cãi. Những triệu chứng như mô tả gợi nhắc đến những tác dụng

không mong muốn của metformin ở trong Avandamet.

Phân tích:

Avandamet chứa 1 mg rosiglitazone và 500 mg metformin. Vì vậy, với liều 4 viên/ngày sẽ

chứa 2 g metformin, đây là liều cần đạt được dần dần chứ không nên dùng ngay lập tức từ

đầu. Những triệu chứng rối loạn tiêu hóa mà bệnh nhân gặp phải chính được giải thích một

cách logic là do đưa vào quá nhanh chóng một lượng lớn metformin. (1g/lần)

Avandamet được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường typ II, đặc biệt trong tình trạng

thừa cân, không đạt được cân bằng đường huyết với nồng độ tối đa còn dung nạp của

metformin dùng đơn độc. Trong trường hợp này, bệnh nhân không sử dụng metformin trước

khi được chỉ định bằng Avandamet (được xác nhận bởi bệnh sử của bệnh nhân). Có lẽ ở đây

có một sự nhầm lẫn giữa Avandia (rosiglitazone) và Avandamet (rosiglitazone + metformin),

sự nhầm lẫn này đã không được phát hiện trong quá trình cấp phát thuốc.

+ Trong trường hợp hạ đường huyết nặng:

+ Co giật.

+ Hôn mê do hạ đường huyết, hôn mê sâu và yên lặng.

+ Trong trường hợp hạ đường huyết nặng và lặp đi lặp lại:

+ Rối loạn tâm thần, trí nhớ, mất trí nhớ

+ Rối loạm thần kinh, liệt nửa người.

- Các triệu chứng adrenergic xuất hiện trước các triệu chứng khác nếu như đường huyết hạ

dần dần. Kích thích adrenergic cho phép huy động glucose nội sinh. Các thuốc chẹn beta

(thậm chỉ là ở dạng thuốc nhỏ mắt) có thể che giấu một số triệu chứng như run và tim đập

nhanh, không ảnh hưởng đến các triệu chứng khác. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc chẹn beta

có thể gây kéo dài cảm giác khó chịu do hạ đường huyết do sự ức chế hệ giao cảm, đặc biệt

là những thuốc chẹn beta không chọn lọc trên tim (như propranolol).


Xử trí:

Liên lạc với bác sĩ:

Cần phải gọi điện cho bác sĩ để xác nhận chỉ định là đúng. Cần phải thay thế Avandamet

bị chỉ định nhầm bằng Avandia. Dừng Avandamet và thay thế bằng Avandia 2mg (2

viên/ngày) cho phép giảm rối loạn tiêu hóa một cách nhanh chóng.

Qua việc trao đổi với bác sỹ, cần khẳng định chắc chắn rằng bệnh nhân đã được định

lượng enzym gan trước khi bắt đầu điều trị bằng rosiglitazone.

Kiểm soát sau 2 tháng:

Sau 8 tuần điều trị, liều khởi đầu của rosiglitazone (4mg/ngày chia 2 lần) sẽ có thể tăng

lên 8mg/ngày (với Avandia 4mg) nếu sự kiểm soát đường huyết không đạt được hiệu quả.

Thận trọng khi kết hợp 2 thuốc điều trị đái thào đường là Avandamet và Glucovance!

Cả 2 đều chứa metformin, là nguyên nhân của các rối loạn tiêu hóa thường gặp, và cần

thiết phải dùng liều tăng từ từ.

3. Tiêu chảy do metformin

Ông M., 64 tuổi, mắc đái tháo đƣờng cách đây 9 năm. Ông ta rất cẩn thận trong việc

dùng thuốc của mình. Ngoài ra, ông ta còn tập thể dục 4 lần/tuần, đồng thời thực hiện theo

nhiều chế độ ăn kiêng. Trong một năm nay, ông M được điều trị bằng gliclazide (2 viên 80

mg/ngày) và Glucophage (3 viên 850mg/ngày). Ngoài ra ông ta còn dùng Tareg, Lasilix,

Atarax, Omix LP và Noctran. Tuần trước, bác sĩ chỉ định thêm 3 tháng Carbolevure (1

viên/ngày vào lúc 12h trưa). Đó là do ông M. phàn nàn rằng mình bị đau bụng và tiêu

chảy. Ông ta quay trở lại hiệu thuốc vì không thấy khá hơn, và, tiêu chảy không chỉ gây khó

chịu mà còn làm ông M. lo lắng. Ông ta muốn một loại thuốc khác hiệu quả hơn Carbolevure.

Trả lời về sự lo lắng của bệnh nhân như thế nào?

Việc điều trị tiêu chảy chỉ có tác dụng tức thời. Cần phải coi việc rối loạn tiêu hóa kéo dài

như là biểu hiện của tác dụng không mong muốn của thuốc.

Phân tích

Ông M đang sử dụng Glucophage (metformin), một thuốc thường gây ra rối loạn tiêu hóa

(ở trên 10% bệnh nhân). Các rối loạn bao gồm: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy. Những

rối loạn này thường xuất hiện ở thời kì đầu điều trị và tự biến mất sau đó . Việc sử dụng

metformin trong và sau bữa ăn sẽ làm giảm tình trạng buồn nôn và nôn. Ở một vài bệnh nhân,

tình trạng tiêu chảy ra nước xuất hiện sau một vài tháng điều trị, và có thể dẫn đến giảm cân

đáng kể. Các thuốc điều trị triệu chứng như Carbolevure, loperamid có thể được dùng trong

một thời gian ngắn. Khi dừng sử dụng các thuốc cầm tiêu chảy, cần phải xem xét ngừng dùng

metformin nếu các rối loạn nhu động ruột xuất hiện trở lại. Có thể khẳng định vai trò của các


thuốc đái tháo đường với tình trạng tiêu chảy của bệnh nhân nếu tiêu chảy giảm dần sau khi

ngừng dùng thuốc.

Xử trí:

Tìm hiểu nguyên nhân:

Cần phải kiểm tra các nguyên nhân gây ra và làm nặng thêm tình trạng tiêu chảy (thuốc

khác, nhiễm khuẩn đường ruột, thực phẩm quá nhiều chất xơ,…)

Điều trị tiêu chảy:

Trong trường hợp của bệnh nhân này, có thể cho dùng loperamid ngay, vì quan trọng là

phải dừng tình trạng tiêu chảy, không chỉ để làm giảm lo lắng ở bệnh nhân, mà còn để không

làm nặng thêm tình trạng hạ kali máu do Lasilix. Loperamid sẽ được dùng trong vòng 48 đến

72h.

Sau khi ngừng sử dụng loperamid, nếu tình trạng tiêu chảy xuất hiện lại, cần phải gặp bác

sĩ và đánh giá lại việc điều trị, vì gần như chắc chắc nguyên nhân là do metformin.

Trên 10% bệnh nhân sử dụng metformin gặp rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là tiêu chảy.

Loperamid có thể được sử dụng trong 72h. Nếu tiêu chảy kéo dài dai dẳng và tái phát, việc

điều trị đái tháo đường cần được đánh giá lại.

4. Đau đầu và run do Actos:

Ông D., 81 tuổi, cao 1m58, nặng 70kg, mắc đái tháo đƣờng và tăng huyết áp từ năm

47 tuổi, thường xuyên đến nhà thuốc. Ông ta được điều trị bằng Amarel 2mg (1 viên vào buổi

trưa) từ 6 tháng nay. Kết quả xét nghiệm HbA1C mới nhất của ông ta là 7,5%. Tối qua, ông ta

tới lấy thuốc cho đơn thuốc mới: Bipreterax, Ginkor Fort và Actos 30 mg (1 viên buổi sáng)

thay thế Amarel. Chiều hôm sau, ông ta quay trở lại nhà thuốc và kể với dược sĩ về những

chuyện đã xảy ra vào buổi sáng. Hai giờ sau khi dùng Actos lần đầu tiên, ông D. cảm thấy

khó chịu (chóng mặt, nhức đầu, mạch đập thái dƣơng, run và vã mồ hôi), các triệu

chứng giống nhƣ đang bị sốt. Bệnh nhân đã đo đường huyết lúc 11h là 137mg/dl và một giờ

sau bữa ăn (có thịt, Courgette) là 147mg/dl. Hai giờ sau khi ăn, những triệu chứng trên đã

thuyên giảm.

Cần làm gì ở nhà thuốc?

Bệnh nhân mô tả những cảm giác khó chịu của mình nhằm mong đợi dược sĩ sẽ hướng

dẫn để có thể tiếp tục điều trị. Cần liên lạc với bác sỹ kê đơn để thực hiện yêu cầu này của

bệnh nhân.


Phân tích:

Những triệu chứng được mô tả và thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi dùng Actos gợi

nhắc đến tác dung không mong muốn của thuốc này, đó là thay đổi duy nhất trong phác đồ

điều trị thường xuyên của bệnh nhân.

Thực tế là, đau đầu được ghi lại là một tác dụng không mong muốn ít gặp của Actos. Tuy

nhiên, chóng mặt, vã mồ hôi và run dường như không được mô tả.

Xử trí:

Dược sĩ gọi điện cho bác sỹ kê đơn và mô tả lại những gì đã xảy ra. Kết luận cuối cùng là

sẽ tốt hơn nếu dừng Actos và tiếp tục sử dụng Amarel, bệnh nhân cần được giải thích về điều

này.

Dược sĩ làm báo cáo ADR (www.sante.gouv.fr/cerfa/efindes/abvitot.pdf) và gửi về Trung

tâm Cảnh giác dược khu vực.

Dược sĩ có nghĩa vụ phải báo cáo tất cả các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng

hoặc không dự đoán trước tới Trung tâm Cảnh giác dược khu vực.

Các trƣờng hợp có nguy cơ gây hạ đƣờng huyết:

- Tiêm insulin nhanh hoặc dùng thuốc kích thích bài tiết insulin (sulfamide hoặc

repaglinide) mà không ăn uống đầy đủ.

- Dùng lượng thuốc gấp đôi (ví dụ như do quên dùng một lần trước đó) hoặc do tăng liều

dùng.

- Hoạt động thể lực mạnh, không phù hợp, không phù hợp với liều dùnginsulin hoặc chế độ

ăn.

- Tương tác với các thuốc gây hạ đường huyết.

- Tương tác thuốc với thuốc ức chế enzym (như một số azole) hoặc một số thuốc gây suy

giảm chức năng thận.

- Mất nước gây suy giảm chức năng thận.

Bệnh nhân cần được giới thiệu về các nguy cơ hạ đường huyết, những dấu hiệu cảnh báo

(xem trang 3) và những việc phải làm tùy vào mức độ nghiêm trọng (xem trang 10)

5. Hành vi bất thƣờng ở một bệnh nhân đái tháo đƣờng:

Ông S., 30 tuổi, mắc đái tháo đƣờng typ 1, đƣợc một nhà thuốc theo dõi từ vài năm

nay. Ông ta được biết đến là một người niềm nở và bình tĩnh. Vào lúc 11h30, nhà thuốc rất

http://www.sante.gouv.fr/cerfa/efindes/abvitot.pdf


đông người do đó là lúc tan ca. Hôm nay ông ta có biểu hiện mất bình tĩnh, giận giữ và cố

gắng để đƣợc phục vụ trƣớc. Thái độ cư xử của ông ta thu hút sự chú ý của mọi người trong

nhà thuốc, vì đấy không phải là tính cách bình thường của ông ta.

Chuyện gì đã xảy ra?

Ông S. có thể đã bị hạ đường huyết.

Phân tích:

Triệu chứng của hạ đường huyết rất đa dạng và biến đổi ở mỗi bệnh nhân. Bệnh nhân có

thể biểu hiện lo lắng, một số có thể kích động, hung hăng hoặc có những hành vi rời rạc (xem

trang 3).

Xử trí:

Dược sĩ nghĩ bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi và kín đáo đưa ông ta tới sau nhà thuốc để ông

ta có thể ngồi và giữ bình tĩnh. Ông ta chắc chắn rằng mình đang bị hạ đường huyết và xin

một thìa đường. Dược sĩ cho ông ta đường viên và nước cam. Sau khoảng 7 – 8 phút, ông ta

cảm thấy khỏe hơn. Ông ta lấy ra khỏi túi chiếc máy đo đường huyết, kết quả đo được là 58

mg/dl. Ông ta muốn trở về nhà để tiếp tục “bổ sung đường” với loại đường hấp thu chậm.

Ông ta sẽ quay trở lại lấy thuốc sau.

Sự thay đổi bất thường về thái độ của bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cần nghi ngờ do

sự mất cân bằng đường huyết

6. Tăng cân do dùng glitazone

Bà B., 47 tuổi, mắc đái tháo đƣờng từ vài năm nay. Trước kia, bà ta dùng 1 viên Stagid

3 lần/ngày và 3 viên Diamicron LM vào buổi sáng. 4 tháng trước, bác sĩ thay Diamicron bằng

Actos 1 viên/ngày. Bà B. tới hiệu thuốc tìm thuốc nhuận tràng và trình bày với dược sĩ sự lo

lắng về cân nặng của mình, cho dù không thay đổi chế độ ăn, bà ta đã tăng 4 kg vài tháng

nay (từ 88 lên 92 kg, với chiều cao 1m75), điều này gây khó chịu vì làm bà ta rất khó thở. Tất

nhiên, bà ta biết rằng mình chưa tập thể dục đủ, nhưng vẫn thắc mắc rằng điều gì đã xảy ra.

Nguyên nhân nào gây tăng cân?

Sự tăng cân không do thay đổi chế độ ăn, gợi nhắc đến một vấn đề do dùng thuốc, có hoặc

không có ứ dịch.

Phân tích:

Bà B. mới bắt đầu điều trị bằng Actos. Sự tăng cân không do thay đổi chế độ ăn là tác

dụng không mong muốn của Actos. Thực tế là, glitazone có thể gây tăng giữ nước và gây phù

nề (6-9% bệnh nhân) và/hoặc tăng cân do tăng khối lượng mỡ (4-9% bệnh nhân), đặc biệt là

khi kết hợp với một sulfamide hạ đường huyết. Tác dụng này phụ thuộc vào liều. Trong

trường hợp này, sự khó thở nặng ở bệnh nhân cảnh báo nguy cơ suy tim do Actos.


Xử trí:

Cần phải kiểm tra xem bệnh nhân có phù chân hay không. Đồng thời cũng có thể đánh giá

tiền sử dùng thuốc, việc bệnh nhân có dùng kèm NSAID (bao gồm cả việc tự dùng ibuprofen)

có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giữ nước. Kể cả khi không có phù nề, sự tăng cân này

vẫn có khả năng liên quan đến Actos. Sau khi giải thích đầy đủ với bệnh nhân, dược sĩ yêu

cầu bệnh nhân liên hệ với bác sĩ để biết những việc cần phải làm: dừng sử dụng Actos và gặp

bác sĩ để đánh giá tình trạng tim mạch. Đồng thời, dược sĩ phải biết được chế độ ăn của bệnh

nhân, ví dụ như yêu cầu bệnh nhân mô tả những gì đã ăn trước đó. Hơn nữa, tập thể dục là

điều cần thiết, nó sẽ làm giảm mỡ bụng, góp phần làm tăng khả năng đáp ứng của insulin và

làm giảm đường huyết. Đề nghị bệnh nhân cho biết kết quả các xét nghiệm sinh học (thường

là HbA1C). Nếu giá trị HbA1C ở trên 7%, sẽ tốt hơn nếu điều trị bằng insulin. Điều quan

trọng là cần cho bệnh nhân biết về những thay đổi này và điều này có thể sẽ được bác sỹ đề

nghị.

Sự tăng cân nhanh chóng ở bệnh nhân đái tháo đường có thể do dùng glitazone (Actos,

Avandia, Avandamet) và cần phải thay đổi phác đồ điều trị.

Những thuốc làm thay đổi đƣờng huyết:

Một số thuốc không dùng để điều trị đái tháo đường có thể làm thay đổi đường huyết.

Nó có thể làm tăng hoặc tăng nặng thêm cơn hạ đường huyết ở bệnh nhân, hoặc trái lại, có

thể làm giảm tác dụng điều trị đái tháo đường.

Những thuốc gây hạ đường huyết:

- Dextropropoxyphene, tramadol: thường ở bệnh nhân cao tuổi khi bị suy giảm chức năng

thận.

- Thuốc Ức chế men chuyển (ACEI): khi cho sử dụng ACEI ở bệnh nhân đang điều trị bằng

sulfamide gây hạ đường huyết, cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn. Các ACEI là thuốc

được lựa chọn để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường vì nó có hiệu quả trong

việc phòng ngừa bệnh thận do đái tháo đường.

- Quinine: thông báo cho bệnh nhân trong trường hợp sử dụng để điều trị sốt rét.

- Một số thuốc chống loạn nhịp tim: cibenzoline, disopyramide, hydroquinidine, quinidine,

trong các trường hợp đặc biệt: người cao tuổi, suy giảm chức năng thận, dùng liều cao.

- Ethanol: Với một lượng vừa đủ, rượu có thể gây hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo

đường, đôi khi là một vài giờ sau khi uống. Nó có thể che giấu một số triệu chứng hạ đường

huyết và làm thay đổi cơ chế bù trừ.

Dùng một lượng lớn alcol (ở liều gây ngộ độc) có thể tự gây hạ đường huyết.

Những thuốc gây tăng đường huyết:


Việc sử dụng một thuốc gây tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường trong một thời

gian dài sẽ có hại (các biến chứng tim mạch) nếu việc điều trị đái tháo đường không kiểm

soát được cân bằng đường huyết. Trong điều trị cấp tính, hiếm khi các thuốc gây tăng

đường huyết gây ra các hậu quả nặng nề (hôn mê do tăng đường huyết)

- Corticoid dùng kéo dài: thường gây tăng đường huyết.

- Thuốc ức chế protease của HIV: thường là nguyên nhân xuất hiện đái tháo đường (5%

bệnh nhân) hoặc làm nặng hơn tình trạng bệnh ở những người đã mắc đái tháo đường.

- Hormon tuyến giáp: cần điều chỉnh phác đồđiều trị đái tháo đường vào lúc khởi đầu điều

trị hay lúc thay đổi liều.

- Thuốc ức chế miễn dịch (ciclosporine, tacrolimus): cần điều chỉnh phác đồ điều trị đái

tháo đường.

Nếu như có biện pháp thay thế, không được kê một thuốc gây ảnh hướng đến đường huyết

cho một bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị ổn định. Ngược lại, bệnh nhân sử dụng

những thuốc này cần được cảnh báo về nguy cơ thay đổi đường huyết, không chỉ trong quá

trình điều trị mà còn cả khi đã dừng thuốc.


Đối tƣợng đặc biệt (4 ca)

Người dịch: SVD4. Nguyễn Thị Hoài Ly, ĐH Dược Hà Nội.

Hiệu đính : TS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Le Moniteur des pharmacies et des laboratoires no2612 du 21/01/2006

1. Đái tháo đƣờng ở bệnh nhân suy tim

Bạn đã biết ông H., 57 tuổi được một thời gian dài, người thường tới quầy thuốc hàng tháng

để mua thuốc điều trị cho mình: Actos 30® (pioglitazone hydrochloride – kháng insulin),

Diamicron® (gliclazide - sulfamide hạ đường huyết), Coversyl® (perindopril tert-butylamine

- ức chế men chuyển), Ikorel® (nicorandil - hoạt hóa kênh kali), miếng dán Trinipatch®.

Hôm nay, khi thấy ông bước vào hiệu thuốc, bạn thấy được sự mệt mỏi ở ông ấy.

Tại quầy, ông ấy đưa cho bạn một đơn thuốc mới: Kredex® (carvedilol – chẹn không chọn

lọc thụ thể beta-adrenergic nhưng chẹn chọn lọc alpha1–adrenergic), Coversyl®, Lasix®

(furosemide - lợi tiểu quai), Trinipatch®, Diamicron®, bút tiêm Insulin Lantus® và thiết bị

kiểm soát đường huyết. Ông H. đã nhập viện 10 ngày. Ông nói với bạn rằng ông lo lắng vì

bệnh đái tháo đường của mình đã trở nên tồi tệ và ông bị thiếu hụt insulin.

Tuy nhiên, ông tôn trọng tất cả các lời khuyên được đưa ra cho mình. Ông hỏi liệu rằng bạn

có nghĩ vậy hay không.

Liệu bệnh đái tháo đường của ông H. có nặng thêm không?

Không, không phải cứ một bệnh nhân thiếu hụt insulin thì nhất thiết bệnh đái tháo đường của

họ nặng thêm.

Phân tích ca

Việc tiêm truyền insulin cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là cần thiết trong một số trường

hợp.

- Mất khả năng kiểm soát sự tăng glucose huyết khi điều trị đái tháo đường bằng thuốc theo

đường uống. Các tiêu chí thường được chấp nhận là: HbA1C > 8% mặc dù đã điều trị kép

đường uống ở liều tối đa, hoặc HbA1C > 7% đi kèm với sự sụt cân.

- Trường hợp sinh lý đặc biệt (mang thai) hoặc chống chỉ định với thuốc điều trị đái tháo

đường đường uống. Các chống chỉ định chủ yếu là trường hợp suy gan hoặc thận với sự giảm

glucose huyết bởi sulfamide và metformin, và suy tim với glitazone.

Ở đây, bệnh đái tháo đường của ông H. được kiểm soát bởi Diamicron® và Actos®. Thời

gian nằm viện của ông có thể là do vấn đề tim mạch, đòi hỏi phải bổ sung một liệu pháp điều

trị suy tim (thêm Kredex® và furosemide). Actos® (pioglitazone) là chống chỉ định trong

trường hợp suy tim vì các glitazon có thể gây giữ nước do đó có thể làm nặng thêm tình trạng

bệnh lý; mặt khác sự giữ natri cũng hay gặp hơn trong suy tim. Bác sĩ kê đơn do vậy cần xem

xét để bắt đầu một mũi tiêm Lantus® vào ban đêm (tương tự insulin tác động kéo dài), cùng

với việc duy trì các sulfamide giảm đường huyết uống ban ngày. Việc điều trị này (insulin vào


thời gian đi ngủ) thường được sử dụng và giúp kiểm soát lượng đường huyết vào ban đêm và

sáng sớm.

Thái độ chấp nhận

• Trấn an bệnh nhân

Cần phải giải thích cho ông H. rằng bệnh đái tháo đường của ông không trở nên tồi tệ, nhưng

liệu pháp điều trị tim mạch mới của ông là không thích hợp với một số thuốc cũ của ông.

Insulin sẽ mang lại sự kiểm soát đường huyết một cách tốt nhất.

• Giải thích sự kiểm soát đƣờng huyết

Nhấn mạnh các phương pháp tiêm insulin và tự động giám sát glucose huyết mà ông ấy đã

được mô tả ở bệnh viện.

• Lời khuyên bổ sung

Hơn nữa, bạn cũng cần cung cấp thông tin cụ thể khi phát các thuốc tim mạch, chế độ ăn

uống, các thuốc không được kết hợp (nhóm NSAID, thuốc hạ kali máu) và thường xuyên theo

dõi các dấu hiệu mất bù ở bệnh nhân (sự tăng cân và sự xuất hiện của phù nề, khó thở). ❏

Ghi nhớ: Việc tiêm truyền insulin không thường được sử dụng đối với một bệnh nhân đái tháo

đường, nhưng không nhất thiết là chỉ sử dụng khi bệnh trầm trọng mà có thể sử dụng vì một

nguyên nhân khác.

2. Bệnh đái tháo đƣờng ở trẻ em

Chiều thứ hai: bà L., rất lo lắng, đến tìm một toa thuốc Lexomil® (bromazepam). Sau khi trao

đổi, bà giải thích với bạn rằng đứa con trai nhỏ 6 tuổi của mình, B., đã trải qua một buổi tối

với một cơn hạ đường huyết khá nghiêm trọng đi kèm với co giật. Bệnh đái tháo đường của

cậu bé được phát hiện cách đây sáu tháng. Bà ấy rất lo lắng và tự hỏi những gì có thể đã gây

ra sự khó chịu này và liệu rằng bà ấy có phải trách nhiệm về cơn hạ đường huyết này không.

Bà ấy nghi là do mình đã cho B. uống Motilium® (domperidone – kháng thụ thể dopamine)

khi cậu bé buồn nôn.

Điều gì gây ra tình trạng bệnh lý này?

Cần phải cố gắng xóa giải mặc cảm tội lỗi cho bà mẹ này và trao đổi với bà ấy để tìm ra căn

nguyên của tình trạng bệnh lý này.

Phân tích ca

Motilium® không có bất kỳ tác động nào trong sự xuất hiện tình trạng này. Thuốc hỗ trợ nhu

động prokinetic này không có tương tác trong thực tế và không có loại phản ứng không mong

muốn này.



Hãy xem xét cùng với người mẹ tất cả các nguyên nhân có thể gây hạ đường huyết: sự thay

đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể lực ngoài dự kiến (hoạt động thể thao hoặc trò chơi trong

giờ giải lao), sự thay đổi liều insulin...

Sự thích nghi với liều insulin ở trẻ em là đặc biệt khó khăn và tế nhị và sự xuất hiện của cơn

hạ đường huyết rất khó để giải thích và dự đoán trước. Có thể là vẫn tồn tại sự tiết insulin nội

sinh và kết quả là hạ đường huyết trở lại. ❏

Ở trẻ em, liều insulin phải được thiết kế cẩn thận phù hợp với hoạt động thể chất, nó có thể

khác nhau rất nhiều ở ngày này so với ngày khác và ở thời điểm này so với thời điểm khác

trong ngày (thể thao, trò chơi ...).

3. Đái tháo đƣờng ở một đất nƣớc nóng bức

Một bệnh nhân 68 tuổi yêu cầu bạn chuẩn bị cho ông ấy một bộ dụng cụ cấp cứu để ông đi

đến địa điểm A. vào tháng Sáu. Vợ ông khá lo lắng về việc điều trị của ông ấy và muốn bạn

viết ra tất cả những dặn dò. Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 này được điều trị bằng Diamicron

MR® (3 lần/ngày), Triatec 5® (ramipril- ức chế men chuyển)(1 lần/ngày) và metformin 1000

(2 lần/ngày).

Những lời khuyên nào cần được đưa ra?

Là một bệnh nhân đái tháo đường, ông ấy cần những lời khuyên cụ thể.

Phân tích ca

Nhiệt độ có thể sẽ tăng cao trong thời gian lưu trú, cần phải tìm hiểu về điều kiện đi lại và ăn

ở để đánh giá nguy cơ mất nước. Thật vậy, tình trạng mất nước sẽ đi kèm với sự đào thải

natri, tăng hoạt tính chất ức chế men chuyển, giảm huyết áp đột ngột và suy giảm chức năng

thận. Điều này sẽ kéo theo nguy cơ quá liều sulfamide và metformin, với sự xuất hiện của một

cơn hạ đường huyết có khả năng nghiêm trọng và nhiễm toan lactic.


Bệnh nhân được khuyên đến gặp bác sĩ của mình trước chuyến đi để đánh giá các nguy cơ và

tùy tình hình để giảm liều lượng thuốc. Bộ dụng cụ cấp cứu sẽ được thực hiện trong giai đoạn

thứ hai. ❏

Đái tháo đường typ 2 thường không được xem là một bệnh. Chúng ta phải nâng cao nhận thức

về nguy cơ hạ đường huyết kết hợp với các tình huống cụ thể (du lịch, ánh nắng, căng thẳng

...)..


*Hỗ trợ cơn hạ đƣờng huyết bất thƣờng

➜ Bệnh nhân cần được thông báo về các triệu chứng sớm của hạ đường huyết, các tình huống

rủi ro, rủi ro tiềm ẩn và phải làm gì nếu bạn cảm thấy không khỏe. Một sai sót trong thông tin,

sự thiếu kiến thức hay không có các dấu hiệu cảnh báo của hạ đường huyết có thể gây ra

những hậu quả nghiêm trọng (khó chịu, té ngã, tổn thương não, thậm chí hôn mê).

➜ Trường hợp bệnh nhân có ý thức

• "Tăng đường trở lại" một cách nhanh chóng với 10-15g saccarose (= 3-4 miếng đường) hoặc

một túi Glucodose® nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế alpha-glucosidase

(Glucor® hoặc Diastabol®).

• Tình trạng bệnh lý đã qua, sử dụng đồ uống ngọt (nước ép trái cây).

• "Tăng đường trở lại" với đường phức (ví dụ như bánh quy giòn).

➜ Trường hợp của bệnh nhân bất tỉnh (không thể nạp đường theo đường uống)

• Gọi cấp cứu.

• Trong khi đó, đặt bệnh nhân ở vị trí an toàn.

• Theo lời khuyên y tế, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 1 mg glucagon* (GlucaGen Kit®** 1

mg/ml).

• Khi bệnh nhân tỉnh lại (trong vòng 10 phút), "tăng đường trở lại" theo đường uống bằng

saccarose, sau đó là các loại đường phức.

• Trong trường hợp không đủ đáp ứng, can thiệp bằng một mũi tiêm tĩnh mạch glucose 30%.

Theo dõi bệnh nhân phải được kéo dài thêm 24 hoặc 48 giờ để ngăn ngừa hạ đường huyết tái

phát sau khi hồi phục.

* Glucagon là một polypeptide được sản xuất ở tuyến tụy. Nó làm tăng đường huyết bằng

cách hoạt hóa glycogenolyse gan. Liều dùng cho người lớn và trẻ em trên 25 kg là 1 mg tiêm

dưới da hoặc tiêm bắp, và 0,5 mg cho trẻ em dưới 25 kg (không có khả năng quá liều

glucagon).

** Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 được điều trị bằng insulin nên có ở nhà mộtbộ

GlucaGen Kit®. Tại các hiệu thuốc, đừng quên thỉnh thoảng yêu cầu bệnh nhân kiểm tra

ngày hết hạn của sản phẩm. Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có một liều tiêm insulin duy nhất

mỗi ngày không cần phải có glucagon trong tay.


4. Bệnh đái tháo đƣờng và ramadan

Ông V., 72 tuổi, đã mắc bệnh đái tháo đường trong hơn 15 năm. Mặc dù đã điều trị với

Novonorm® 1 mg (repaglinide - chống đái tháo đường typ 2, dẫn chất meglitinid) (3

lần/ngày), metformin 850 (3 lần/ngày) và Diastabol® 50(miglitol - ức chế α-glucosidase

đường ruột)(3 lần/ngày), bệnh đái tháo đường của ông V. rất khó khăn để cân bằng. Có rất

nhiều khó khăn để thực hiện theo các lời khuyên về chế độ ăn uống khoa học mà ông đã được

nhắc đi nhắc lại nhiều lần.

Hơn nữa, tháng nhịn ăn ramadan (phong tục của ngƣời Hồi giáo) sẽ bắt đầu trong hai

ngày nữa và, đối với ông, việc không tôn trọng việc nhịn ăn là không thể tƣởng tƣợng

đƣợc và ông nói rằng ông không cảm thấy bị bệnh.

Những lời khuyên quan trọng nào cần được nhắc lại với bệnh nhân này?

Tháng nhịn ăn amadan là dành cho người lớn và thanh thiếu niên khỏe mạnh. Tuy nhiên,

người Hồi giáo có vấn đề sức khỏe được miễn thực hiện nó.

Phân tích ca

Trong thời gian ramadan, việc nhịn ăn được thực hiện từ bình minh đến hoàng hôn (không ăn,

không uống, không hút thuốc lá). Đối với bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường, thực hiện nhịn

ăn tuyệt đối không được khuyến khích vì nó làm tăng nguy cơ hạ đường huyết vào ban ngày

và tăng đường huyết nghiêm trọng với một chế độ ăn uống quá nhiều dinh dưỡng vào buổi

đêm. Một thỏa thuận y tế (Hassan-II Foundation) cấm nhịn ăn ở bệnh nhân đái tháo đường lớn

tuổi, được điều trị insulin, kém cân bằng, phức tạp hoặc mắc nhiều bệnh một lúc. Bất chấp

những khuyến cáo này, một số bệnh nhân đái tháo đường nhịn ăn có nguy cơ mất thăng bằng

bệnh của mình.


Bất chấp những lời cảnh báo, ông V. sẽ vẫn tôn trọng việc thực hiện nhịn ăn ramadan. Vì vậy,

bạn cần nhắc nhở ông ta một số lời khuyên rằng thời kỳ rủi ro này sẽ xảy ra trong điều kiện

tốt nhất có thể.

• Ăn (nếu có thể) ba bữa nhỏ vào ban đêm: bữa đầu tiên ngay khi kết thúc nhịn ăn, bữa thứ hai

sau 3 giờ sáng và bữa cuối cùng, vào lúc bình minh; tuy vậy rất khó để thực hiện vì tháng

ramadan diễn ra vào mùa hè, khoảng thời gian cho phép để kết thúc việc nhịn ăn là rất ngắn.

• Tránh đồ ngọt và nước ngọt vào lúc kết thúc nhịn ăn.

• Uống nước thường xuyên suốt đêm.

• Đặc biệt là không được từ bỏ việc điều trị. Do sự phân bố của các bữa ăn, chỉ cần uống

thuốc hai lần là hợp lý: Novonorm® và Glucor® trước bữa ăn đầu tiên và bữa ăn cuối cùng,

metformin trong bữa ăn đầu tiên và cuối cùng. Nên gọi các bác sĩ kê đơn để thảo luận về

những thay đổi trong số lần đưa thuốc.


• Giám sát đường huyết nhiều lần trong suốt cả ngày. Cần lưu ý rằng thời gian ramadan thay

đổi hàng năm và rằng những lời khuyên phải phù hợp với từng mùa. Trong mọi trường hợp,

thận trọng với bệnh nhân nhịn ăn ramadan. ❏

Trong thời gian nhịn ăn ramadan, hầu hết các phương pháp điều trị cần được đánh giá lại dựa

vào thời gian nhịn ăn (thuốc điều trị đái tháo đường, thuốc lợi tiểu, liệu pháp điều trị 3 lần mỗi

ngày...).

Chống chỉ định

Dịch : Trịnh Thị Minh Chung

Hiệu đính : TS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn : Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 du N2612 du 4 juin 2011

Yêu cầu thuốc không kê đơn

Bà N, 59 tuổi bị đái tháo đường typ 2, được điều trị bằng Amarel® (glimepiride) và

metformin. Bạn biết bà N đã 6 tháng. Bà N đến nhà thuốc và hỏi bạn rằng bà có thể dùng

Intralgis® (ibuprofen) để điều trị hiệu quả đau đầu gối. Bà N đã bị thoái hóa khớp. Bà bị đau

đầu gối đã 48 h và đau nặng hơn vào buổi tối.

Bạn có đáp ứng yêu cầu của bà N không ?

Yêu cầu thuốc giảm đau được chấp nhận. Tuy nhiên việc bổ sung ibuprofen thì phải xem xét

cẩn thận. Theo như đơn thuốc, gần đây bà N đã dùng 2 liều của đơn thuốc có Bi-Profénid®

(ketoprofene) cho liệu trình 10 ngày.

Phân tích

Ảnh hưởng của các thuốc thuộc nhóm NSAID trên thận

Ibuprofen có cơ chế hoạt động giống như các thuốc NSAID khác là ức chế tổng hợp

prostaglandin. Ở thận, prostaglandin là một chất giãn mạch và giúp duy trì dung lượng lọc cầu

thận khi lượng máu đến thận giảm. Vì vậy, NSAID có thể gây nên suy giảm chức năng thận

(thiếu máu thận do giảm lưu lượng lọc cầu thận).

Nguy cơ suy thận

Tình huống này có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân đang được điều trị

bởi 2 thuốc điều trị đái tháo đường đường uống: Nguy cơ hạ đường huyết bởi quá liều

sulfamide và nguy cơ nhiễm acid lactic do metformin. Ngoài ra, vì các biến chứng tiềm tàng ở

thận, các NSAID không nên sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường để tránh bị bệnh thận.


Chống chỉ định

Sự kết hợp NSAID/sulfamid và NSAID/Metformin không bị chống chỉ định nhưng cũng

không được khuyến cáo. Sự kết hợp này có thể chấp nhận trong một số trường hợp khi có đơn

thuốc của bác sĩ. Ngược lại, bệnh nhân tự yêu cầu thì không được phép.

Thái độ cần có

Tại nhà thuốc, chúng ta không thể đánh giá tình trạng thận của bệnh nhân. Vì vậy, việc phát

thuốc NSAID có nguy cơ gây độc thận tiềm tàng sẽ không được chấp nhận. Vì vậy nên đề

nghị bà N dùng paracetamol với liều 1g.

Phải tham khảo ý kiến bác sĩ khi cấp ibuprofen cho bệnh nhân lớn tuổi bị đái thái đường.


GIÁO DỤC

Đào tạo dƣợc sỹ tại Mỹ

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Hùng (Trưởng Khoa Dược, ĐH Y Dược Hải Phòng)

Mục tiêu đào tạo đáp ứng nhu cầu xã hội

Với sự phát triểnnhanh chóng của công nghệ dược, nhiều thuốc và dạng thuốc mới ra đời,

chức năng “sản xuất thuốc” của dược sỹ giảm dần, tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc

hợp lý tăng lên. Một nghiên cứu của Hội đồng giáo dục Hoa Kỳ do Edward C.Elliot thực hiện

trong các năm 1946-1949 đã khuyến nghị cần phải đào tạo dược sỹ trong 6 năm, và người tốt

nghiệp sẽ được gọi là doctor of pharmacy (viết tắt là PharmD).

Tuy nhiên, còn nhiều tranh cãi xung quanh khuyến nghị đào tạo dược sỹ hệ PharmD, nhất là

tên gọi Doctor of Pharmacy, dễ nhầm lẫn với từ Bác sỹ (dược). Một số trường Dược đi tiên

phong đã thực hiện khuyến nghị, đào tạo PharmD từ những năm 1950. Năm 1954, Hiệp hội

các trường đại học dược Hoa Kỳ(American Association of College of Pharmacy, AACP) đã

thoả hiệp thực hiện chương trình 5 năm cho đào tạo dược sỹ, thay vì chỉ 2 đến 3 năm như

trước đó, người tốt nghiệp được cấp bằng Cử nhân dược.

Năm 1973, AACP tiến hành một nghiên cứu về chương trình đào tạo dược sỹ, nhiều khuyến

nghị tăng cường các môn học lâm sàng vào chương trình đào tạo dược sỹ. Năm 1978, trong

cuộc bỏ phiếu của AACP, chỉ có 25% các trường đồng ý với chương trình đào tạo PharmD,

(tạm dịch là dược sỹ lâm sàng), đa số (75%) vẫn ủng hộ giữ nguyên chương trình đào tạo

dược sỹ 5 năm. Đến cuộc họp AACP năm 1985 đã có 43% số trường ủng hộ chuyển đổi hoàn

toàn sang đào tạo PharmD, 57% yêu cầu giữ nguyên hệ đào tạo cử nhân dược.

Sự chuyển đổi chương trình từ Cử nhân dược sang Dược sỹ lâm sàng (PharmD) chính thức

được bắt đầu kể từ khi Hội đồng kiểm định về đào tạo Dược Hoa Kỳ (ACPE) ban hành “Tiêu

chuẩn kiểm định và hướng dẫn chương trình chuyên môn dược dẫn tới việc công nhận trình

độ Dược sỹ lâm sàng” vào tháng 6 năm 1997. Kể từ thời điểm này, toàn bộ các Trường đại

học dược Hoa Kỳ bắt buộc phải chuyển đổi sang hệ đào tạo PharmD (hệ 6 năm) nếu muốn

được cấp chứng chỉ hành nghề dược.

Mục tiêu đào tạo dƣợc sỹ hệ PharmD

Thay đổi chính về mục tiêu và chương trình đào tạo do ACPE đề ra là hướng tới người bệnh,

và bắt buộc với tất cả các Trường đại học dược từ 1997. Mục tiêu đào tạo như sau:

- Cung cấp dịch vụ chăm sóc người bệnh, hợp tác với bệnh nhân, người kê đơn, và các

thành viên khác trong nhóm chăm sóc sức khoẻ đa ngành, với các nguyên lý trị liệu chuẩn

mực, các thông tin dựa trên bằng chứng, chú ý đến các khía cạnh nghề nghiệp khác, như kinh

tế, văn hoá, xã hội, đạo đức, pháp lý; sự phát triển nhanh chóng của khoa học y sinh, khoa học

kỹ thuật, những lĩnh vực có thể tác động tới kết quả điều trị.

- Quản lý và sử dụng các nguồn lực của hệ thống y tế, phối hợp với bệnh nhân, thầy

thuốc và những người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ khác để tăng cường sức khoẻ, để


cung cấp, đánh giá và điều phối quá trình phân phối thuốc một cách an toàn, chính xác, đúng

hạn và cải thiện kết quả điều trị và sử dụng thuốc.

- Thúc đẩy cải thiện sức khoẻ, phòng ngừa bệnh tật, hợp tác với bệnh nhân, cộng đồng,

các quần thể dân cư có nguy cơ cao và những thành viên khác của nhóm chăm sóc sức khoẻ

đa ngành.

Để đạt được các mục tiêu và các chuẩn đầu ra do ACPE ban hành, cần các mục tiêu chi tiết để

giúp phát triển kỹ năng và quá trình tự học tập suốt đời của dược sỹ, do các cơ sở đào tạo tự

xây dựng.

Chƣơng trình đào tạo tập trung vào chăm sóc ngƣời bệnh

Chương trình đào tạo nhằm giáo dục các kỹ năng chăm sóc bệnh nhân, bên cạnh kiến thức

đầy đủ về thuốc, chương trình phải dành nhiều thời gian cho các liệu pháp điều trị, giao tiếp

và đánh giá người bệnh.

Từ năm 2000 trở lại đây, toàn bộ các Trường đại học dược của Hoa Kỳ đã chuyển đổi sang

đào tạo PharmD không còn đào tạo Cử nhân dược. Một số chương trình ngắn hạn nhằm

chuyển đổi cho những ai có bằng cử nhân dược để lấy bằng PharmD cũng được thực hiện.

Thời gian đào tạo Dược sỹ lâm sàng là 6 năm. Tuy nhiên, học sinh hoàn thành chương trình

học đại học đại cương, thường là 2 năm, tại các trường đại học, tương ứng với khoảng 60-90

đơn vị học trình. Yêu cầu 2 năm này gồm các môn khoa học cơ bản, toán, lý, hoá, sinh, khoa

học xã hội và nhân văn.

Sinh viên đủ tiêu chuẩn (đã qua 2 năm đại học) có thể nộp hồ sơ thi tuyển vào học đại học

dược, thường là 4 năm (8 học kỳ). Một số Trường đào tạo 3 năm, với chương trình 3 kỳ mỗi

năm (học cả hè).

Chuẩn thứ 13 do ACPE qui định, các nội dung chủ yếu về Kiến thức, Thái độ và Kỹ năng

cần có của Dược sỹ lâm sàng gồm:

Khoa học y sinh: Giải phẫu và sinh lý; Bệnh học và sinh lý bệnh học; Vi sinh vật; miễn dịch

học; Hoá sinh và kỹ thuật hoá sinh; Sinh học phân tử và di truyền; Thống kê y sinh.

Khoa học về dƣợc: Hoá dược; Dược lý; Dược liệu; Hoá sinh lâm sàng; Dược phẩm và sinh

dược học; Dược động học; Dược di truyền; Công nghệ bào chế

Khoa học xã hội, hành vi và quản lý: Hệ thống chăm sóc sức khoẻ; Kinh tế dược; Quản lý

thực hành dược; Dịch tễ dược; Luật dược; Lịch sử ngành dược; Đạo đức; Giao tiếp; Khoa học

xã hội và hành vi.

Khoa học lâm sàng: Thực hành dược và dịch vụ chăm sóc do dược sỹ thực hiện; Hệ thống

phân phối và bán thuốc; Điều trị học; Chăm sóc dược giành cho những nhóm dân cư đặc biệt;

Thông tin thuốc; An toàn thuốc; Đánh giá thông tin thuốc và thiết kế nghiên cứu; Thực hành

đánh giá người bệnh.


Yêu cầu đầu vào với sinh viên dƣợc:

Đã qua ít nhất 2 năm học đại học tại bất kỳ trường đại học được kiểm định nào, bao gồm các

nội dung chính: Hóa học cơ bản, sinh học cơ bản, thống kê trong y sinh học, hùng biện, hóa

hữu cơ, giải phẫu người, sinh lý người, vi sinh vật và một số môn khoa học tự chọn.

Sau khi hoàn thành 2 năm học với các môn nêu trên, sinh viên có thể nộp hồ sơ xin thi vào

Đại học Dược. Tỷ lệ cạnh tranh để vào trường dược loại tốt nhìn chung rất cao. Ví dụ tại

Trường Dược thuộc đại học UCSF và Trường Dược đại học Iowa, 80-90% sinh viên dự thi

đầu vào đã tốt nghiệp đại học (thường là sau 4 năm học, thay vì 2 năm như yêu cầu).

Chƣơng trình giáo dục của một Trƣờng đại học Dƣợc

Dưới đây là chương trình của Trường đại học Dược, Đại học Iowa, năm 2009 (học 4 năm).

Học kỳ 1 Số giờ

Thực hành dược tại labo I 2

Hoá sinh cho dược 4

Dược phẩm I: dung dịch 4

Giới thiệu về bệnh học người 4

Nguyên lý cơ bản trong đánh giá nghiên cứu lâm sàng 1

Tổng 15

Học kỳ 2

Thực hành dược tại labo II 2

MNPC I: kỹ thuật sinh học và hoá trị liệu 3

Dược phẩm II: thuốc dạng rắn và mềm 4

Dược lý học I 3

Các khía cạnh xã hội của chăm sóc dược

Giới thiệu về thực hành dược

2

1

Tổng 15

1 đơn vị học trình tương đương 15 tiết, mỗi tuần học 1 ĐVHT,

học kỳ có 15 tuần

Học kỳ 3

Thực hành dược tại labo III 2

MNPC II: Dược động học 3

Dược lực học/sinh dược học 3

Giới thiệu về điều trị học 2

Điều trị học: sức khoẻ nam và nữ 2

Dược lý học II 4

Giới thiệu thực hành dược cộng đồng** 3

Tổng 19

Học kỳ 4

Thực hành dược tại labo IV 2

MNPC III: Hoá thần kinh y học 3

Dược lực học lâm sàng 3


Điều trị học: hệ hô hấp 2

Điều trị học: bệnh tim mạch 2

Kỹ năng thực hành lâm sàng I 1

Giới thiệu về thực hành dược bệnh viện**

Môn lựa chọn

2

3

Tổng 18

Học kỳ 5

Thực hành dược tại labo V 2

Điều trị học: FEN, GI, thận 2

Điều trị học: miễn dịch, huyết học 2

Kỹ năng thực hành lâm sàng II 2

Kinh tế dược và bảo hiểm y tế 3

Đánh giá thông tin về thuốc 2

Giới thiệu thực hành dược lâm sàng * 1

Môn lựa chọn 4

Tổng 18

Học kỳ 6

Thực hành dược tại labo VI 2

Điều trị học: thần kinh, tâm thần 2

Điều trị học: bệnh nhiễm khuẩn 2

Kỹ năng thực hành lâm sàng III 2

Luật và đạo đức dược 2

Quản lý và tiếp thị dược 2

Nghề nghiệp của sinh viên dược*** 1

Môn lựa chọn 5

Tổng 18

Năm thứ 4 (kỳ 7 và 8): Thực hành trải nghiệm

Kỳ 1 (hè): 12 tuần. Kỳ 2: 18 tuần. Kỳ 3: 18 tuần

Sinh viên năm thứ 4 đi thực hành tại bệnh viện, phòng khám, nhà thuốc ở các cơ

sở tại Hoa Kỳ, hoặc các nước khác trên thế giới.

Sau khi tốt nghiệp, dược sỹ cũng có thể tiếp tục theo học nội trú đa khoa 1 năm

hoặc chuyên khoa 2 năm.

*Sinh viên phải hoàn thành 1 đợt thực tập trong năm thứ 1 và 1 đợt thực tập trong

năm thứ 3.

**Sinh viên sẽ hoàn thành trong mùa hè trước đó, kỳ nghỉ mùa xuân và/hoặc mùa

hè sau năm thứ 2

***Sinh viên hoàn thành 32 đơn vị học trình có giám sát và các hoạt động học tập

về quản lý nghề nghiệp trong các năm thứ 1 đến thứ 3.

Môn lựa chọn có thể chỉ thực hiện trong 4 năm học chuyên nghiệp, kể cả các học

kỳ mùa hè. Tổng số phải đạt 12 đơn vị học trình.


Một số thách thức chính

Theo quan niệm truyền thống, bác sĩ thường coi bệnh nhân là “của mình”, và thực tế, bác

sĩ mới hiểu đầy đủ về bệnh tật, sức khoẻ, thói quen và điều trị một cách phù hợp cho bệnh

nhân. Do đó, khi thay đổi mục tiêu đào tạo dược sĩ tập trung vào bệnh nhân thay vì thuốc,

dễ làm cho bác sĩ có cảm giác có người “xen” vào trong quá trình điều trị, tuỳ thuộc cá

nhân và hoàn cảnh của từng nơi. Vì vậy, hợp tác giữa bác sĩ và dược sỹ vẫn còn những bất

cập và các rào cản về nhận thức.

Niềm tin của bệnh nhân thường đặt nơi bác sĩ. Do vậy, nhiều trường hợp bệnh nhân đã

được dược sỹ tư vấn về cách dùng một loại thuốc nào đó, nhưng khi cần, bệnh nhân lại

hỏi bác sỹ. Đây là một quá trình thay đổi quan niệm, nhận thức và đòi hỏi năng lực của

dược sỹ phải được nâng lên liên tục để đáp ứng nhu cầu.

Để đáp ứng nhu cầu làm việc với người bệnh, chăm sóc bệnh nhân về sử dụng thuốc, đòi

hỏi dược sỹ phải được đào tạo nhiều hơn về lâm sàng, kỹ năng giao tiếp.

Việc đào tạo dược sỹ lâm sàng cho các bệnh viện có những đòi hỏi về kiến thức và kỹ

năng khác với dược sỹ cộng đồng. Yêu cầu về kiến thức và kĩ năng lâm sàng của dược sỹ

cộng đồng không sâu bằng dược sĩ bệnh viện.

Trong một số trường hợp, ranh giới, trách nhiệm, vai trò giữa dược sỹ và bác sỹ trong việc

điều trị bệnh nhân cần được làm rõ, vì rất dễ dẫn đến những xung đột mang tính quan

điểm hoặc xung đột lợi ích.

Theo qui định bảo vệ thông tin và sự riêng tư, dược sỹ cũng như những cán bộ y tế khác,

bị hạn chế tiếp cận hồ sơ bệnh án vốn được quản lý qua mạng, hạn chế khả năng tham gia

của dược sỹ trong việc tư vấn dùng thuốc cho người bệnh tại cộng đồng.

Chi trả cho bác sỹ mỗi lần đến khám bệnh là một việc thường qui được cả người bệnh và

công ty bảo hiểm thực hiện từ lâu. Khi có sự tham gia của dược sỹ trong một số chương

trình y tế tại nhà, việc chi trả cho dược sỹ trở nên phức tạp hơn, vì chưa có qui định nào

như vậy. Hơn nữa, gánh nặng chăm sóc y tế lên ngân sách quốc gia và gia đình đang ngày

càng lớn, khiến xu hướng giảm chi phí y tế, chứ không ủng hộ việc tăng chi phí.

Tại bệnh viện, dược sỹ đôi khi cũng rơi vào thế bị động, vì một bệnh nhân đã được khám,

chẩn đoán, kê đơn bởi bác sỹ. Khi dược sỹ tiếp xúc bệnh nhân để phỏng vấn, trao đổi,

bệnh nhân có thể không cảm thấy thoải mái vì nhiều người cùng hỏi một vấn đề.

Tuy vậy, dược sỹ với bằng PharmD đồng thời đã được học thêm nội trú từ 1 đến 2 năm rất

được ưa chuộng tại các bệnh viện. Số dược sỹ làm việc tại các bệnh viện chiếm tỷ lệ khá cao,

ví dụ, bệnh viện đại học Alabama với 908 giường bệnh, 690 bác sỹ và 116 dược sỹ (2009).

Tài liệu tham khảo

1. Accreditation council for pharmacy education (ACPE): Accreditation standards and

guidelines for the professional program in pharmacy leading to the doctor of pharmacy

degree. Chicago. Illinois 2006, and Guidelines Version 02, March 2011.

2. Barry L. Carter, PharmD; George R. Bergus, MD; Jeffrey D. Dawson, ScD; Karen B.

Farris, PhD; William R. Doucette, PhD; Elizabeth A. Chrischilles, PhD; Arthur J. Hartz, MD,

PhD2: A Cluster Randomized Trial to Evaluate Physician/Pharmacist Collaboration to


Improve Blood Pressure Control. The Journal of clinical hypertension. VOL. 10 NO. 3

March 2008.

3. The University of Iowa College of Pharmacy 11/20/2009: Pharm.D. CURRICULUM

SUMMARY. www.pharmacy.uiowa.edu

4. American Pharmacists Association: Pharmacy Today. December 2010.

www.pharmacytoday.org

5. Mickey C.Smith, David A.Knapp 1992: Pharmaceutical education. Pharmacy, Drugs

and Medical Care. 177-200.

http://www.pharmacy.uiowa.edu/

http://www.pharmacytoday.org/


THỰC HÀNH DƢỢC

Sai sót trong sử dụng thuốc

Dịch: SVD. Lê Thanh Chi, ĐH Y Dược Tp. HCM

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Medical Quality Management: Theory and Practice. American College of Medical

Quality.

Báo cáo “Có sai lầm mới là con người”(To Err Is Human) của Viện y tế Mỹ đã nhấn mạnh

vấn đề hàng đầu là sai sót trong y khoa và các nguy cơ của nó đối với sự an toàn của bệnh

nhân, cũng như các sự cố y khoa có thể phòng ngừa được.

Có một lượng lớn công cụ, hệ thống, phương pháp hỗ trợ thực hiện khám chữa bệnh một cách

an toàn. Các công cụ phân tích có thể cung cấp những đánh giá hữu hiệu để xác định nguyên

nhân dẫn đến sai sót. Hiểu được nguyên nhân gây ra sai sót và thất bại hết sức quan trọng, vận

dụng hiểu biết đó để thay đổi quy trình có ý nghĩa quyết định để đạt được sự hoàn thiện. Việc

thiết kế các hệ thống trong đó con người khó làm sai và dễ làm đúng được xem như là điều

cốt lõi để giảm thiểu nguy cơ.

Các phương pháp thích hợp nhằm cải thiện mức độ an toàn và tin cậy của các quy trình rất

nhiều, trong đó có thể kể đến một số phương pháp dưới đây:

Giảm thiểu sự phụ thuộc vào trí nhớ bằng việc số hoá và các nguồn tham khảo dễ tiếp

cận.

Đơn giản hoá thông qua việc giảm bớt các bước không cần thiết cũng như sự can thiệp

của con người trong quy trình.

Tiêu chuẩn hoá để giảm thiểu chồng chéo, sai khác, dư thừa.

Áp dụng các quy tắc và nghĩa vụ bắt buộc để loại bỏ hành vi không mong muốn và đảm

bảo các hành vi mong muốn.

Sử dụng các giao thức và quy trình kiểm tra một cách cẩn thận.

Cải tiến việc truy cập thông tin trong giai đoạn chăm sóc.

Giảm thiểu sự phụ thuộc vào ý thức cảnh giác bằng cảnh bảo tự động và kiểm tra định kỳ.

Áp dụng việc tự động hoá một cách cẩn trọng để tránh việc hình thành các sai sót mới, sự

tự mãn của nhân viên y tế và đảm bảo trách nhiệm cá nhân.

Sai sót – Một vấn đề hệ thống

Các nghiên cứu một cách hệ thống về sự cố tại tổ chức giúp chúng ta hiểu được rằng sai sót

không xảy ra một cách đơn lẻ mà được định hình từ bản chất của tổ chức sinh ra nó.

Các sai sót có thể gây hại trực tiếp hoặc có thể làm giảm khả năng phòng bị sẵn có. Các sai

sót này xảy ra ở mũi nhọn và được gọi là thất bại hiệu lực (active failure). Khi sự cố xảy ra,

việc xác định thất bại hiệu lực thường khá dễ dàng, đồng thời một hoặc nhiều cá nhân ở vị trí

“mũi nhọn” sẽ bị phê bình, công kích. Việc chú ý tới mũi nhọn được gọi là “tiếp cận con

người” (person appoach), vì nó chú trọng đến việc quy trách nhiệm cho các cá nhân. Vấn đề


của cách tiếp cận này là thất bại hiệu lực hầu như không do cố ý và thường không xảy ra một

cách ngẫu nhiên.

Sai sót có xu hướng xảy ra theo một hình mẫu lặp đi lặp lại. Quá chú trọng vào sai lầm cá

nhân làm chệch sự chú ý khỏi việc “tiếp cận hệ thống” (systems approach) để phát hiện ra

nguyên nhân của sai sót. Thất bại hiệu lực của cá nhân thường là triệu chứng của tình trạng

tiềm tàng (latent conditions) sâu hơn bị bỏ qua. Các ví dụ của tình trạng tiềm tàng bao gồm

giám sát và đào tạo kém; thiết kế công việc yếu; thiếu sự phân quyền; quy trình không thực tế

hoặc không vận dụng được; không đủ công cụ; và thiết kế, vận hành hệ thống tự động kém

hiệu quả. Mỗi nguy cơ tiềm tàng này đều là một lỗ hổng trong hàng rào bảo vệ, tương tự các

lỗ khí trên miếng phô mai Thuỵ Sĩ.

Hình 3-1 Mô hình Phô mai Thuỵ Sĩ (Swiss cheese)về rủi ro, phòng ngừa, rào cản và đường đi

của sự cố có thể gây hại.

Nguồn: Reason J. The human error. BMJ. 2000;320:768–770.

Các nguy cơ tiềm tàng được biểu trưng bằng các lỗ có sẵn trên các lớp. Thất bại hiệu lực có

thể được tượng trưng bằng những lỗ mới được tạo ra. Hậu quả nguy hại khi một rủi ro bất kỳ

đi theo con đường vàng dọc theo các lỗ trên tất cả các lát xếp thẳng hàng, tạo điều kiện cho

rủi ro có thể lọt qua tất cả các hàng rào phòng vệ và dẫn đến sự cố. Hầu hết các sự cố xảy ra

khi có một sự kết hợp khác thường của nhiều thất bại, khi xét đơn độc thì không đáng chú ý

nhưng khi kết hợp lại thì có thể tạo thành hoàn cảnh thích hợp để sự cố xảy ra.

Có rất nhiều cấp độ tạo nên hệ thống chăm sóc y tế, mỗi cấp độ có thể cung cấp một khung

tham khảo để nhận diện yếu tố tiềm tàng nguy cơ gây hại đến bệnh nhân (Bảng 3-1).


Bảng 3.1 Các nhóm yếu tố ảnh hƣởng đến thực hành lâm sàng và góp phần gây ra sự

cố

Nhóm Yếu tố

Ví dụ về các vấn đề góp phần gây sai

sót

Cơ chế Bối cảnh luật pháp

Môi trường pháp lý về y tế

Các vấn đề về an toàn không được các

cấp quản lý ưu tiên;

các vấn đề không được pháp luật cho

phép thảo luận công khai, dẫn đến các

sự cố không được rút kinh nghiệm

Tổ chức

và quản lý

Nguồn lực và rào cản tài chính

Tiêu chuẩn và mục đích của

chính sách

Ý thức về an toàn và các ưu tiên

Các bậc quản lý cao cấp thiếu chú trọng

đến vấn đề an toàn; chính sách không

phù hợp dẫn đến thiếu sự phân cấp nhân

sự

Môi

trường

làm việc

Các cấp nhân sự và hỗn hợp các

kỹ năng

Phân chia khối lượng công việc

và ca trực

Thiết kế, bảo trì và hiệu lực của

thiết bị

Sự hỗ trợ về hành chính và quản

lý

Khối lượng công việc lớn dẫn đến kiệt

sức; khó tiếp cận các thiết bị thiết yếu;

thiếu sự hỗ trợ hành chính dẫn đến giảm

thời gian tiếp xúc bệnh nhân

Nhóm Giao tiếp bằng lời nói

Giao tiếp bằng văn bản

Giám sát và tinh thần tương trợ

Khả năng lãnh đạo nhóm

Giám sát nhân viên cấp dưới không sát

sao; giao tiếp kém hiệu quả giữa các

chuyên khoa; nhân viên cấp thấp ngại

xin hỗ trợ

Từng cá

nhân nhân

viên

Kiến thức và kỹ năng

Thái độ và nỗ lực

Sức khoẻ thể chất và tinh thần

Thiếu kiến thức và kinh nghiệm; kiệt

sức và căng thẳng kéo dài

Công việc Tính sẵn có và việc sử dụng các

hướng dẫn

Tính sẵn có và độ chính xác của

kết quả xét nghiệm

Không có hoặc chậm có kết quả xét

nghiệm; thiếu hướng dẫn và phác đồ rõ

ràng

Bệnh nhân Mức độc phức tạp và nghiêm

trọng của tình trạng bệnh

Ngôn ngữ và khả năng giao tiếp

Tính cách và bối cảnh xã hội

Tình trạng nguy kịch; rào cản ngôn ngữ

giữa bệnh nhân và nhân viên y tế

Nguồn: Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM. 2003;

348:1051–1056. © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.


Sai sót trong sử dụng thuốc (medication errors)

Một sai sót trong sử dụng thuốc được hiểu là bất kỳ sai sót nào xảy ra trong suốt quá trình

điều trị bằng thuốc. Sai sót trong sử dụng thuốc có thể được phân loại theo các giai đoạn quy

trình mà sai sót xuất hiện.

Sai sót trong kê đơn (prescribing errors): liên quan đến việc đánh giá bệnh nhân, đưa ra quyết

định lâm sàng, lựa chọn thuốc, khoảng liều và thời gian sử dụng liệu pháp, việc ghi chép các

quyết định, việc ra quyết định điều trị hay kê đơn. Mặc dù việc kê đơn là trách nhiệm của bác

sĩ hoặc các nhân viên y tế có chuyên môn cao khác, sai sót trong kê đơn có thể là hậu quả của

một vấn đề thuộc hệ thống như chậm trễ cung cấp các thông tin liên quan đến tiền sử dị ứng

thuốc của bệnh nhân. Sai sót trong kê đơn bao gồm thất bại trong lựa chọn phác đồ điều trị

hợp lý, thuốc được chỉ định không hiệu quả, thất bại trong việc tính toán liều dùng chính xác,

không lường trước được tương tác giữa thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, tình trạng bệnh trầm

trọng hoặc tình trạng quá mẫn cảm với thuốc. Sai sót trong kê đơn cũng có thể xảy ra do đơn

thuốc không rõ ràng, gây ra tình trạng khó hiểu hoặc hiểu sai. Chữ viết cẩu thả hoặc sử dụng

quá nhiều từ viết tắt trong đơn là những nguyên nhân thường gặp gây ra sai sót trị liệu trong

bước kê đơn. Sai sót trong kê đơn có thể do khoa dược, điều dưỡng hoặc một thành viên của

đội ngũ điều trị phát hiện ra, từ đó đưa ra can thiệp để kịp thời ngăn chặn sự cố.

Sai sót trong sao chép đơn thuốc(transcription errors): diễn ra trong môi trường bệnh viện

khi thuốc được bác sĩ kê trong bệnh án của bệnh nhân không trùng khớp với hồ sơ sử dụng

thuốc được dùng trong quản lý và lưu trữ việc sử dụng thuốc. Sai sót trong sao chép đơn

thuốc xảy ra khi đơn thuốc viết tay của bác sĩ không được sao chép chính xác vào hệ thống

lưu trữ của khoa dược. Quy trình sao chép thường bao gồm việc chuyển đơn thuốc cho khoa

dược. Đơn thuốc có thể được chuyển đi bằng giấy tờ gửi trực tiếp hoặc hệ thống liên lạc điện

tử hoặc điện thoại, fax, scan. Khi đến nơi, đơn thuốc sẽ được sao chép vào hệ thống thông tin

của khoa dược và đồng bộ hoá với hồ sơ sử dụng thuốc của điều dưỡng. Sai sót trong sao

chép đơn thuốc có thể tượng trưng cho thất bại trong cả việc kê đơn và sao chép đơn. Đơn

thuốc không rõ ràng là sai sót trong kê đơn, còn thất bại trong việc nhận diện hoặc làm sáng tỏ

một đơn thuốc mơ hồ là sai sót trong sao chép đơn. Nguy cơ xảy ra sai sót trong sao chép đơn

thuốc càng tăng lên nếu đơn thuốc được truyền đạt bằng miệng hoặc qua điện thoại.

Sai sót trong cấp phát (dispensing errors): bao gồm sai sót trong quá trình pha chế hoặc trộn

lẫn thuốc, chuyển phát thuốc từ kho đến tay bệnh nhân, kiểm tra, dán nhẫn và những công

việc giấy tờ khác. Quy trình cấp phát thường do nhân viên khoa dược thực hiện. Tại bệnh

viện, sai sót trong cấp phát xảy ra khi nhân viên khoa dược cấp phát thuốc không đúng với chỉ

định. Đối với bệnh nhân ngoại trú, sai sót trong cấp phát diễn ra nếu thuốc được cấp phát khác

với đơn thuốc. Sai sót có thể là hậu quả của việc nhầm lẫn giữa các thuốc tên trùng nhau hoặc

nhìn giống nhau (thuốc nhìn giống nhau hay đọc giống nhau).

Sai sót trong dùng thuốc (administration errors): liên quan đến việc đưa thuốc vào cơ thể

bệnh nhân. Thuốc có thể do điều dưỡng, người chăm sóc hoặc tự bệnh nhân dùng. Việc dùng

thuốc tuỳ thuộc vào chỉ định hoặc hướng dẫn, như dạng dùng, liều dùng, việc dùng thuốc

chính xác phải đúng đường dùng và cách dùng. Sai sót trong dùng thuốc bao gồm bỏ liều, lặp

liều, dùng thuốc sai thời điểm, dùng thuốc không được chỉ định, dùng thuốc không đúng số


lượng, không đúng đường dùng. Dùng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch càng có nhiều nguy

cơ nếu tốc độ truyền không hợp lý.

Sai sót trong theo dõi (monitoring errors): liên quan đến việc đánh giá hiệu quả của phác đồ

điều trị và khả năng nhận diện các hậu quả khó lường trước được. Việc theo dõi có thể do

bệnh nhân hoặc nhân viên y tế thực hiện. Trong bất kỳ trường hợp nào đều phải lưu trữ và

phản hồi lại với bác sĩ điều trị nhằm tối ưu hoá phác đồ. Sai sót trong theo dõi bao gồm không

nhận ra được rằng hiệu quả không như mong đợi cũng như các tác dụng có hại do thuốc gây

ra.

Các mức độ sai sót trong sử dụng thuốc đƣợc liệt kê ở Bảng 3-2

Bảng 3.2 Mức độ và trách nhiệm đối với sai sót trong sử dụng thuốc

Quy trình Tần số Bác sĩ Khoa dƣợc Điều dƣỡng

Kê đơn 56 +++ + +/-

Sao chép 6 + +++ -

Cấp phát 4 - +++ -

Dùng thuốc 34 - - +++

Bates’ frequency data adapted from:Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems

analysis of adverse drug events: ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995;274:35–43

Đánh giá sai sót trong sử dụng thuốc

Rất khó có thể xác định một cách đích xác tính phổ biến cũng như ý nghĩa của sai sót trong sử

dụng thuốc (ME) và biến cố có hại của thuốc (ADE). Tùy theo biện pháp sử dụng để phát

hiện và ghi nhận mà các phép đánh giá có sự biến thiên. Các nhân viên y tế được khuyến

khích tự mình báo cáo các sai sót trong sử dụng thuốc dựa trên các mẫu báo cáo viết tay hoặc

báo cáo sự cố. Quan sát trực tiếp việc dùng thuốc, so sánh với chỉ định của bác sĩ sẽ cho

chúng ta những đánh giá chính xác và sâu sát hơn về tỷ lệ sai sót trong sử dụng thuốc. Phương

pháp quan sát trực tiếp đôi lúc không thực tế vì cần nhiều nguồn lực và phụ thuộc vào nguồn

quan sát viên đã qua đào tạo.

Dù các phương thức báo cáo ADE khác nhau vẫn cho ra các xu hướng giống nhau. Các sai sót

do nhân viên tự báo cáo chiếm tỷ lệ thấp. Việc xem xét bệnh án được lựa chọn ngẫu nhiên do

các chuyên gia thực hiện để phát hiện ADE nhìn chung cho tỷ lệ cao nhất, tuy nhiên các

nguồn lực cần cho việc phân tích bệnh án đã giới hạn việc sử dụng phương pháp này một cách

rộng rãi. Việc sử dụng các công cụ kích hoạt (trigger tools) để xem xét đầy đủ bệnh án nhằm

đưa ra đánh giá toàn diện đã được chứng minh là hiệu quả và tiện dụng.

Các sai sót trong sử dụng thuốc thường xảy ra nhiều nhất trong quá trình kê đơn và dùng

thuốc. Tỷ lệ gặp sai sót trong kê đơn là 15 đến 1.400 sai sót cho mỗi 1.000 ca nhập viện. Sai

sót trong kê đơn cũng được ghi nhận dưới dạng khái niệm số sai sót trên 1.000 y lệnh, với tỷ

lệ từ 0,5 đến 50 sai sót trên 1.000 y lệnh trong bệnh viện. Sai sót trong dùng thuốc là sai sót

phổ biến nhất, với tỷ lệ xảy ra là từ 3-11% các liều. Nếu xét đến số liều thuốc bệnh nhân sử


dụng trung bình khi vào viện thì rõ ràng là hầu hết bệnh nhân nội trú đều có khả năng gặp

phải ít nhất 1 sai sót trong suối quá trình họ nằm viện.

May mắn là nhiều sai sót trong sử dụng thuốc không gây ra các hậu quả nghiêm trọng đối với

bệnh nhân. Các trường hợp ADE có thể ngăn ngừa được chiếm 1-2 vụ trong 100 ca nhập viện

hoặc 3-6 vụ trên 1.000 ngày nằm viện. Sai sót trong sử dụng thuốc chiếm khoảng 25-50% trên

toàn bộ ADE xảy ra trong điều kiện nội trú, không tính các bệnh nhân tại các nhà an dưỡng.

Sai sót trong kê đơn và trong dùng thuốc luôn là nguyên nhân thường gặp nhất của ADE có

thể ngăn ngừa được, chiếm tổng cộng khoảng ¾ toàn bộ trường hợp.

Thiếu thông tin, bao gốm thiếu kiến thức về thuốc và thông tin về bệnh nhân là những nguyên

nhân hệ thống chính của sai sót trong sử dụng thuốc.


Các biện pháp giảm sai sót trong sử dụng thuốc

Dịch: SVD. Lê Thanh Chi, ĐH Y Dược Tp. HCM

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Medical Quality Management: Theory and Practice. American College of Medical

Quality.

1.Các biện pháp giảm sai sót trong sử dụng thuốc

Can thiệp hệ thống một cách hiệu quả: Thói quen viết kèm chỉ dẫn sử dụng trong đơn thuốc

là một biện pháp quan trọng để phòng ngừa nguy cơ hiểu sai đơn thuốc. Biện pháp này có thể

giúp các nhân viên khoa dược không hiểu sai khi tên thuốc không được viết rõ ràng. Khi bác

sĩ chỉ định ngoài hướng dẫn (off-label) gây hiểu lầm như là một sai sót kê đơn, thì cần gọi cho

bác sĩ để khẳng định lại chỉ định. Khi những hàng rào bảo vệ càng chặt chẽ, các sai sót sẽ bị

ngăn cản hay trì hoãn. Thiết kế những rào cản để tối ưu an toàn mà không cản trở hiệu quả

vẫn là một thách thức chính trong tương lai gần.

Sự cẩn trọng tỉ mỉ trong việc dán nhãn, lưu trữ và sắp xếp các thuốc nhìn giống nhau hay đọc

giống nhau sẻ góp phần ngăn ngừa khả năng lẫn lộn trong toàn bộ quy trình. Việc ghi nhãn

thuốc bằng chữ in hoa nhằm nhấn mạnh sự khác biệt giữa các thuốc đọc giống nhau là một

biện pháp hữu hiệu giúp giảm thiểu sai sót trong quá trình cấp phát.

Việc xây dựng danh mục thuốc chuẩn hóa giảm bớt số lượng thuốc sử dụng trong các cơ sở

chăm sóc sức khỏe. Việc chuẩn hóa này giúp cho cán bộ y tế dễ dàng nhớ các thuốc được sử

dụng, từ đó, giúp mọi người liên quan đến việc sao chép chỉ định và cấp phát thuốc ít mắc sai

sót hơn. Có thể thúc đẩy hơn nữa lợi ích của một danh mục thuốc chuẩn hóa thông qua việc

ứng dụng các quy chế (protocol) và các bộ ra y lệnh tiêu chuẩn hóa trong quản lý thuốc (ví

dụ: protocol chuẩn sử dụng heparin hay protocol chuẩn sử dụng insulin).

Việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch có nồng độ chuẩn hoá có thể làm giảm sai sót trong cấp

phát và dùng thuốc.

Đối chiếu sử dụng thuốc (Medication Reconciliation): Đối chiều sử dụng thuốc là một quá

trình xem xét, đánh giá và ghi nhận danh sách thuốc bệnh nhân sử dụng một cách chính xác

và đầy đủ nhất khi bệnh nhân đổi khoa lâm sàng, bệnh viện hay bác sĩ điều trị. Nếu việc hợp

tác này diễn ra một cách tốt đẹp sẽ giúp ngăn ngừa khả năng chỉ định thiếu sót, phát hiện sớm

tương tác thuốc (dược liệu và thuốc không kê đơn), và ngăn chặn sử dụng thuốc trùng lặp.

Việc có đầy đủ thông tin cụ thể liên quan đến bệnh nhân và thông tin thuốc (như tuổi tác,

chức năng gan thận) khi bác sĩ ra chỉ định cũng giúp ngăn ngừa sai sót. Chữ viết không rõ

ràng hoặc sai sót khi dùng từ viết tắt là những nguyên nhân phổ biến gây ra sai sót trong giai

đoạn kê đơn.

Hệ thống ra y lệnh điện tử (Computerized Physician Order Entry – CPOE): cho phép

bác sĩ ra chỉ định thuốc hoặc đơn thuốc thông qua một hệ thống máy tính. Ngoài việc giải

quyết vấn đề đơn thuốc không rõ ràng và khả năng hiểu sai đơn thuốc ra, hệ thống tự động

còn chứa các thông tin có liên quan của bệnh nhân và có thể cảnh báo ngay cho bác sĩ khi

đang kê đơn. Mặc dù CPOE hứa hẹn sẽ giảm thiểu và loại bỏ nhiều sai sót còn tồn tại hiện


nay, công nghệ này đòi hỏi phải thiết kế lại một quy trình phức tạp, vì thế có thể gây ra những

sự cố mới dù nó giảm bớt và loại bỏ các sai sót hiện tại. Những vấn đề tiềm tàng liên quan

đến hệ thống CPOE bao gồm khó khăn trong việc xác định độ nhạy của hệ thống cảnh báo.

Nếu hệ thống phát cảnh báo ngay khi nguy cơ gây hại của một chỉ định là rất thấp thì hệ thống

sẽ có độ nhạy cao (ít khả năng bỏ sót sai sót) nhưng lại có độ chính xác thấp (báo động nhầm

nhiều). Nếu có quá nhiều cảnh báo, bác sĩ dần dần sẽ phớt lờ và bỏ qua cảnh báo.

Hệ thống dƣợc khoa tự động hóa (Automated Pharmacy Systems): Một hệ thống tương tự

CPOE gần đây được các dược sĩ sử dụng trong giai đoạn sao chép và cấp phát thuốc. Dược sĩ

sẽ thông báo cho bác sĩ khi phát hiện nguy cơ sai sót trong chỉ định. Phần cốt lõi của quy trình

cấp phát thuốc liên quan đến quá trình thuốc đi từ kho đến khi vào bao bì ra lẻ. Đối với thuốc

cho bệnh nhân ngoại trú, cấp phát thuốc liên quan đến việc ra lẻ thuốc từ chai lọ lớn sang hộp

chứa thuốc sử dụng trong vài ngày. Đối với bệnh nhân nội trú, quy trình này liên quan đến

việc đưa đúng thuốc đến từng khoa phòng. Đối với những thuốc đường tĩnh mạch, việc pha

trộn dịch truyền là phần trọng yếu của quy trình cấp phát. Sử dụng các dung dịch pha chế có

sẵn và chuẩn hoá nồng độ của các thuốc tiêm truyền sẽ giúp giảm thiểu sai sót.

Việc phát triển các công cụ tự động để cấp phát thuốc từ kho dược và các thiết bị pha chế

dịch truyền tự động đã góp phần cách mạng hoá việc cấp phát. Nhiều hệ thống máy móc cấp

phát tiên tiến hơn như các xe tự hành có thể chuyên chở thuốc đến các đơn vị cấp phát tự

động. Một yêu cầu quan trọng cho hệ thống cấp phát tự động là việc dán nhãn từng liều thuốc

sao cho hợp lý để hệ thống có thể dễ dàng nhận diện, ví dụ như sử dụng mã vạch. Vì các công

ty dược phẩm không thể kết hợp nhận diện bằng mã vạch tiêu chuẩn vào bao bì thuốc của

mình nên cần bổ sung các máy móc tự động đóng gói lại thuốc theo liều có kèm theo mã vạch

nhận diện để phát huy tính tự động của hệ thống cấp phát.

Kiểm tra kép vì an toàn: Dùng thuốc là giai đoạn xảy ra rất nhiều sai sót khó ngăn chặn và

phát hiện. Các sai sót này bao gồm dùng sai thuốc hay sai liều lượng vào sai thời gian cũng

như bỏ liều hoặc lặp liều. Bệnh nhân cũng có thể bị nhận nhầm thuốc của người khác. Một số

thuốc nguy cơ cao thường được một điều dưỡng khác kiểm tra lại trước khi cho bệnh nhân

dùng.

Hệ thống ngăn ngừa lỗi: Công nghệ nhằm ngăn ngừa tình trạng không an toàn xảy ra được

gọi là hệ thống ngăn ngừa lỗi. Ví dụ điển hình của phương pháp hạn chế rủi ro này là kỹ thuật

tiêm truyền. Thuốc dùng cho đường tiêm truyền tĩnh mạch mang nhiều nguy cơ hơn. Nếu

truyền quá nhanh, sẽ xảy ra quá liều. Vì bơm dịch truyền lúc nào cũng ở ngay cạnh giường

bệnh nhân nên nhiều sai sót đã xảy ra khi bệnh nhân vô tình thay đổi thông số của bơm. Các

biện pháp ngăn ngừa sai sót trong sử dùng thuốc qua đường tĩnh mạch bao gồm hạn chế lượng

thuốc trong dụng cụ chứa và đưa các tính năng an toàn vào thiết kế của bơm. Các tính năng an

toàn tiêu chuẩn của máy bơm dịch truyền bao gồm thiết kế không cho chảy tự do và cơ chế

khoá để ngăn ngừa việc tự ý can thiệp vào bơm. Các tính năng an toàn tối tân hơn có thể kể

đến công nghệ bơm thông minh. Bơm thông minh có chứa một bộ vi xử lý được lập trình sẵn

giới hạn liều tối đa của các thuốc được tiêm truyền.


Trao quyền cho bệnh nhân: Bệnh nhân và gia đình có thể góp phần ngăn ngừa sai sót khi

dùng thuốc bằng cách đặt câu hỏi về thuốc cũng như lý do họ được chỉ định thuốc đó.Ngoài

ra, cần khuyến khích họ khai báo tất cả các loại thuốc sử dụng. Việc hợp tác của bệnh nhân

đặc biệt hữu ích trong việc ngăn ngừa dị ứng và khả năng gián đoạn sử dụng các thuốc điều trị

tình trạng mãn tính ở bệnh nhân.

2.Các công cụ đảm bảo vấn đề an toàn cho bệnh nhân

Công cụ thu thập dữ liệu

Khảo sát

Các công cụ đánh giá mức độ bảo đảm an toàn được sử dụng để thiết kế và đánh giá các biện

pháp cải thiện an toàn trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe, đồng thời cung cấp một thang đo

chuẩn để cụ thể hóa các quan niệm hàm ẩn về kỳ vọng đối với cách thức làm việc.

Báo cáo sai sót

Các báo cáo về sai sót hay sự cố ngoài dự đoán là một nguồn tư liệu quý giá. Một sai sót được

phát hiện và phân tích là một cơ hội để rút kinh nghiệm và tránh tái phạm. Việc phân loại sự

cố sẽ giúp các cơ sở dễ dàng theo dõi và quyết định phương án hành động phù hợp. Các sự cố

có thể tránh được (preventable adverse events) là các hành vi chểnh mảng phận sự dẫn đến sự

tổn hại cho bệnh nhân. Các sự cố suýt xảy ra (close call hay near miss) là các sự việc hay tình

huống suýt nữa thì gây nguy hiểm. Sự cố trọng điểm (sentinel events) là các tình huống không

lường trước được như cái chết, chấn thương nghiêm trọng về thể chất hoặc tinh thần hay là

nguy cơ xảy ra các sự cố trên; đây được xem như nhóm sự cố nghiêm trọng nhất. Việc báo

cáo các sự kiện trên, dù qua các hệ thống báo cáo bắt buộc hay tự nguyện để cung cấp những

dữ liệu quan trọng cần cho việc nghiên cứu nguy cơ và thúc đẩy các hành động hiệu quả để

giảm thiểu nguy cơ đó.

Hệ thống tự báo cáo: là một nhánh con của báo cáo sự cố và thường đặc trưng cho từng cơ sở

cụ thể. Mục đích của phương pháp này là tập hợp dữ liệu cần cho việc soạn ra các cảnh báo và

lời khuyên, xác định và minh họa các hành động tối ưu và làm rõ xu hướng. Vì mỗi nơi khác

nhau nên hệ thống tự báo cáo đặc trưng cho từng cơ sở có thể gây trở ngại cho việc học hỏi

kinh nghiệm cũng như hạn chế việc so sánh các dữ liệu nhằm xây dựng quy chuẩn chung.

Xem xét bệnh án (record review): từ lâu đã là công cụ chủ yếu để hội đồng chuyên môn của

bệnh viện xác định các yếu tố nguy cơ và xác định những lĩnh vực cần cải thiện hay phòng

tránh. Thu thập thông tin sẽ cho ta thấy một bức tranh toàn cảnh của hoạt động chuyên môn,

từ đó phát hiện các sự cố bất thường trong thủ thuật/quy trình. Phương pháp xem xét bệnh án

chủ yếu nhắm đến các sự cố nghiêm trọng, các sự cố có tần suất lớn, hay các sự cố khởi phát

có ý nghĩa dịch tễ quan trọng. Việc sàng lọc bệnh án đề tìm các sự cố là sự khởi đầu cho việc

xem xét bệnh án một cách toàn diện hơn. Ví dụ, việc dùng naloxon, thuốc có tác dụng ức chế

hiệu lực của các thuốc giảm đau opioid, có thể được xem là dấu hiệu cho việc lạm dụng

opioid. Khi xem xét 20 bệnh án của bệnh nhân có dùng naloxon, người ta thấy tỉ lệ lạm dụng

opioid cao hơn so với mẫu 20 bệnh án bất kỳ. Viện nghiên cứu cải tiến chăm sóc sức khoẻ


(Institute for Healthcare Improvement - IHI) đã phát triển một công cụ chuẩn hoá có thể phát

hiện các trường hợp bệnh án tiềm ẩn nguy cơ xảy ra sự cố hay sai sót cao.

Bệnh án điện từ ngày càng được sử dụng rộng rãi sẽ tạo cơ hội tiến hành các biện pháp kiểm

tra bệnh án tự động nhằm tìm ra yếu tố khởi phát (triggers). Đây là một việc đặc biệt lý thú vì

giúp thu hút chú ý đến một ca bệnh ngay khi bệnh nhân vẫn đang được tiến hành điều trị. Khi

phát giác một bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý khả năng xảy ra sự cố, việc tập trung đánh giá kịp

thời sẽ giúp phát hiện sớm vấn đề và ngăn chặn các hậu quả xấu.

Theo dõi tình huống (situation monitoring): trong các sự cố, hay còn gọi là quan sát trực tiếp

(direct observation) là một quá trình sàng lọc chủ động và đánh giá thường xuyên việc thực

hiện các tiêu chuẩn chăm sóc sức khoẻ (ví dụ: rửa tay hay cho bệnh nhân dùng thuốc). Theo

dõi các yếu tố tình huống sẽ giúp ta hiểu biết về các sai sót trên thực tế, từ đó luôn đề cao chú

ý trong quá trình làm việc. Quan sát các tình huống lâm sàng do các bác sĩ khác nhau đảm

trách rất hữu ích cho việc xây dựng các biện pháp tiếp cận hợp chuẩn hơn.

Những người đề xuất việc báo cáo công khai (public reporting) tin rằng việc này sẽ đẩy

nhanh tốc độ đổi mới ngành y tế, đồng thời cung cấp cho từng người dân những thông tin cần

thiết để họ có thể tự quyết định việc chăm sóc y tế cho mình và tránh được các sự cố y khoa

không mong muốn. Phe phản đối báo cáo công khai quan ngại rằng việc này có thể dẫn đến

hậu quả là các bác sĩ sẽ từ chối điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ cao. Tuy nhiên, cả hai phía

đều ủng hộ việc sử dụng thông tin để cải thiện hoạt động nội bộ và hành nghề y khoa an toàn

hơn.

3.Công cụ phân tích

Phân tích hồi cứu

Các sự cố nghiêm trọng là một mối lo ngại lớn. Hầu hết các cơ sở đều có các những quy trình

phân tích chi tiết các sự cố trên một cách nghiêm ngặt nhằm ngăn chặn khả năng tái diễn.

Điều kiện tiên quyết để có thể giải quyết và loại bỏ được vấn đề là phải tìm ra nguyên nhân

gốc rễ của nó. Phân tích sự kiện then chốt (critical event analysis) hay phân tích nguyên nhân

gốc rễ (root cause analysis – RCA) là một công cụ giải quyết vấn đề thiết thực nhằm mục đích

phát hiện vấn đề, xác định nguyên nhân (theo nhiều mức độ khác nhau) và đề xuất giải pháp.

Có thể chia các công cụ con của quy trình RCA thành nhiều nhóm: thu thập dữ liệu, tìm hiểu

vấn đề, phân tích các nguyên nhân phát sinh, và tìm ra hình mẫu chung. Các dữ liệu đáng tin

cậy là nền tảng quan trọng để thực hiện RCA thành công, việc thu thập dữ liệu sẽ hỗ trợ và

minh chứng cho kết qua phân tích. Lưu đồ (Hình 3-2) là một công cụ quan trọng được dùng

để tái hiện vấn đề hay sự cố phục vụ cho việc nghiên cứu chúng.


Hình 3-2. Lưu đồ mẫu: Quy trình xử trí bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ (Công cụ IHI)

Vận dụng trí tuệ tập thể bằng kỹ thuật động não (brainstorming) tạo điều kiện cho nhiều ý

tưởng nảy sinh. Sau đó, các ý tưởng này sẽ được đánh giá nhằm đạt được sự nhất trí về mức

độ các nguyên nhân tác động gây ra sự cố. Cơ chế cho điểm sẽ cho ta một khuôn khổ xác định

một mức độ quan trọng tương đối của các nguyên nhân tiềm năng đã được tìm ra khi thảo

luận.

Đồ thị Pareto

Đồ thị Pareto (Hình 3-3) giúp ta phát hiện nguyên nhân chi phối chính trong tất cả các khả

năng khi có dữ liệu định lượng với tần số của các nguyên nhân khác nhau. Một biểu đồ

histogram hay sơ đồ mối quan hệ (affinity diagrams) hoặc đồ thị rải rác (scatter diagram) sẽ

giúp xác định hình mẫu (như biểu đồ quan hệ Hình 3-4), nguyên nhân chính, mối quan hệ

giữa các nguyên nhân.

Hình 3-3: Biểu đồ Pareto mẫu: Các loại sai sót được phát hiện trong quá trình chuẩn bị phẫu

thuật


Hình 3-4: Biểu đồ mẫu: Thời gian tuần hoàn của điện tâm đồ

Biểu đồ xƣơng cá (Fishbone diagrams)

Biểu đồ xương cá (Hình 3-5) là một công cụ RCA quan trọng khác do Bác sĩ Kaoru Ishikawa

phát minh để xác định nguyên nhân gốc rễ của một sự cố. Cấu trúc xương cá giúp ta có một

cách nhìn hệ thống về các hiệu ứng và nguyên nhân gây ra hay tác động đến chúng. Các biện

pháp khác dùng để hỗ trợ phân tích nhân quả bao gồm biểu đồ ma trận (matrix diagramming)

(sắp xếp các mẩu thông tin theo từng khía cạnh) và phương pháp “5 câu hỏi tại sao” (dùng

trong thảo luận bằng kỹ thuật động não để đào sâu mối quan hệ nhân quả). Phương pháp “5

câu hỏi tại sao” được thực hiện bằng cách đặt câu hỏi tại sao lại xảy ra sự kiện ban đầu, từ các

câu trả lời, tiếp tục lặp lại 4 lần câu hỏi tại sao cho mỗi câu trả lời trước đó. Mỗi lần đặt câu

hỏi tại sao lại giúp đào sâu hơn vào nguồn gốc của vấn đề.

Hình 3-5: Phân tích nguyên nhân gốc rễ

Nguồn: Frankel H, Crede W, Topal S, Roumanis M. Use of corporate six sigma performance:

RCA of catheter-related bloodstream infections in a surgical ICU. J Am Coll Surg.

2005:201(13):349–358.


Phân tích sự cố tiến cứu

Phân tích phương thức thất bại và tác động (Failure Mode and Effects Analysis - FMEA)

FMEA là công cụ thiết kế kỹ thuật của ngành hàng không vũ trụ vào thập niên 60, đặc biệt

chú trọng đến vấn đề an toàn. Từ khi ra đời đến nay, phương pháp này đã trở thành công cụ

chủ yếu để cải thiện vấn đề an toàn trong nhiều ngành nghề khác nhau, trong đó có cả y tế.

FMEA là một biện pháp hệ thống phát hiện thất bại có khả năng xảy ra, tác động, và nguy cơ

đối với quy trình, nhằm mục đích ngăn chặn sự cố trước khi nó có thể xảy ra. Để thực hiện

việc này, cần cẩn thận phân tích quy trình hiện thời ở một mức độ tương đối chi tiết, sử dụng

thông tin từ các cá nhân có mối liên hệ thường nhật với quy trình đó.

Mỗi khả năng dẫn đến việc quy trình có thể thất bại được gọi là một phương thức thất bại.

Mỗi phương thức thất bại đều có một tác động tiềm tàng và một nguy cơ kèm theo. Nguy cơ

xảy ra thất bại và tác động của nó được xác định bằng 3 yếu tố: mức độ nghiêm trọng (hậu

quả của thất bại), khả năng xuất hiện (xác suất và tần số của từng phương thức thất bại) và

khả năng phát hiện (xác suất phát hiện được thất bại trước khi thiệt hại xảy ra). Bằng cách

nhân mức độ nghiêm trọng, khả năng xuất hiện và phụ số của khả năng xuất hiện, ta có thể

xác định được con số rủi ro tổng hợp cho từng phương thức thất bại. Phương pháp này cho

phép tính toán được hệ số rủi ro của cả quy trình và cho phép xác định các bước quan trọng

trong quy trình cần được ưu tiên. Cuối cùng, phương pháp này sẽ giúp mỗi cơ sở giảm thiểu

rủi ro một cách toàn diện bằng cách thay đổi các yếu tố tiềm ẩn nguy cơ cao trong quy trình

(phương pháp này còn được gọi là đánh giá nguy cơ chủ động (proactive risk assessment)).

tạp chí ncdls_n4_Đái tháo đường

Health & Medicine