ĐỘT TỬ TIM DO TÁI CỰC SỚM

TS Phạm Hữu Văn

• 3 tháng năm 2015: 2 trường hợp được cho đã có rối

loạn nhịp thất nguy hiểm ở BN có “Hội chứng tái

cực sớm” (ER).

• Lần đầu tiên chúng tôi thông báo về đột tử do tái

cực sớm. Ngoại trừ BrS.

• Từ những ca LS, chúng tôi muốn khái quát về vấn

đề này.

Bệnh nhân P. T. V.

Sinh: 1957. TS bản thân, gia đình không có gì đặc biệt.

Sớm 15/1/2015 nằm trên giường lơ mơ → BV Q8 tp

HCM: t/d ĐQ giờ thứ 6 → BV Nhân Dân 115 lúc 8 h

30.

Tại Nhân Dân 115: lơ mơ không dấu hiệu TK khu trú.

Tim 70c/p, HA 130/90 mmHg, 37oC, thở 20c/p.

Xuất hiện 2 lần gồng cứng, monitoring có VF, khử rung

thành công với sốc 200J. VT TỰ HỒI PHỤC.

XN: pH: 7.22, PCO2: 67 mmHg, PO2: 43 mmHg, TCO2: 28.5

mmol/L, HCO3 mmol/L:, #SO2: 67.5%, Ure: 32,3 mg/dL,

Creatinine: 0.93 mg/dL. Na: 138 mEq/L, K: 3.5 mEq/L, Cl:

102 mEq/L. Troponin : 0.143 ng/ml.

Chẩn đoán ACS ST chênh lên, tiến hành chụp mạch vành và

can thiệp khẩn cấp

- Kết quả hệ mạch vành bình thường.

- Các kết quả SAT, XQ tim phổi đều trong giới hạn bình

thường.

ECG 12 CĐ BN PTV mới nhập cấp cứu. ECG cho thấy điểm J và ST chênh lên ở I, II, III, aVF và từ V2 đến V6. Các nhắt bóp thất sớm tiến sát đỉnh sóng T.

Cơn VT đa hình khi theo dõi tại cấp cứu.

Điên tâm đồ 12 chuyển đạo tiếp theo của BN PTV, khi các sóng đã trở về bình thường. Không còn hình ảnh tái cực sớm.

BN thứ hai:

- NTTT. Sinh 1990.TS không có gì đặc biệt.

→ BV Nhà Bè tp HCM lúc 4h30, 11/3/2015 trong tình trạng

hôn mê, M và HA không đo được.

- Tại đây phát hiện VF và sốc điện thành công, đặt nội khí

quản bóp bóp, ghi ECG → Nhân Dân 115 lúc 12h30 phút

cùng ngày trong tình trạng hôn mê.

→ HS Chống độc: hôn mê, da niêm mạc tím tái, M và HA

không đo được, đồng tử 2 mm, phản xạ ánh sáng (-).

• HA chưa đo được. SpO2 : 90%. pH:7.17, PCO2: 30.9 mmHg,

PO2: 460 mmHg, HCO3-: 11,3 mmol/L. Urể: 28.7mg/dL,

Creatine: 1.29 mg/dL, Na: 140 mmol/L, K: 4.5 mmol/L, Cl: 98

mmol/L. AST: 234 U/L, ALT: 111 U/L, TnI: 10.066 ng/ml, BNP:

26.6pg/ml. cortisol: 31.1 ng/ml.

• HSTC: thở máy, dopamine, noraderenalin, nhịp tim 130c/p.

• Điều chỉnh vận mạch, thở máy, Natri Bicarbonat. nhịp tim

90c/p, Huyết áp 110/80 mmHg. SpO2: 100%. Kết quả

CTscaner não, thận và SAT tại giường không thấy bất

thường. → HA giảm dần, nhịp tim rời rạc → 17h TỬ VONG

cùng ngày.

ECG 12 CĐ của BN NTTT sau sốc điện khử rung tại BV Nhà Bè. ECG cho thấy nhịp xoang, điểm J và ST chênh lên ở I, II, III, aVF, aVL và từ V3 đến V6.

Các chuyển đạo đơn cực chi của BN NTTT được phong to cho thấy điểm J và ST chênh lên rõ ở aVL và aVF.

Các CĐ trước tim của BN NTTT nhìn cận cảnh thấy rõ điểm J và ST chênh lên từ V2 đến V6.

ECG 12 CĐ BN NTTT tại bv Nhân Dân 115, không còn thấy điểm J và ST chênh lên rõ

ECG 12 CĐ BN NTTT cho thấy không còn nhịp xoang và QRS bắt đầu giãn rộng.

ECG của BN NTTT cho thấy nhịp xoang chậm và nhịp thất rời rạc và dẫn đến vô tâm thu.

Tái cực sớm, gọi là "sóng J" (J-waves) hoặc "điểm J chênh lên”, biến thể

QRS-T trên ECG.

Khi ECG có điểm J chênh lên ≥ 0.1 mV ở ≥ CĐ liên tiếp với hoặc líu díu

hoặc chẽ đôi.

Trước đây ER: dấu hiệu sức khỏe tốt: VĐV, người trẻ, nhịp tim chậm.

Nhiều báo cáo gần đây: có mối liên hệ giữa ER và ↑ nguy cơ tử vong do

loạn nhịp tim và VF tự phát.

Hai ca LS trên được cho là hậu quả của tái cực sớm, có thể nói là

những trường hợp đầu tiên có chứng minh bằng tư liệu.

Nam GB. Mode of onset of ventricular fibrillation on patern vs Brugad syndrome. Eur Heart J 2010. Haissaguerre M. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl. J Med 2008

• Sóng J hay sóng Osborn

Phân loại điện tâm đồ

● Type 1: ER ở các CĐ trước bên. thường gặp ở vận động viên nam

khỏe mạnh, phần lớn là lành tính.

● Type 2: ER ở các CĐ dưới hay bên dưới: kết hợp mức độ nguy cơ vừa

phải.

● Type 3: ER ở CĐ: dưới, bên và trước tim phải: liên quan nguy cơ

tương đối cao nhất, mặc dù nguy cơ tuyệt đối của đột tử vẫn còn

nhỏ. 2 ca trên có thể xếp vào type 3.

● Type 4: BrS.

ER ẩn dấu

- Không liên tục

- NC 542 có ER sau 5 năm, → 20%. không còn ER.

Trong 2 ca LS: ECG theo dõi cũng cho thấy có lúc có ER lúc

không.

- Sau sự cố rung thất ECG đều biểu hiện rõ ER.

- Khi không thấy tái cực sớm nữa NTT nguy hiểm cũng biến

mất.

Tikkanen JT. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009

Mẫu ER đối lại với hội chứng ER

● Mẫu ER chỉ ECG thích hợp nhưng không có

T/C RLNT.

● Hội chứng ER khi có cả ECG thích hợp và

RLNT.

Sugao M. Repolarization dynamics in patients with idiopathic ventricular fibrillation:

pharmacological therapy with bepridil and disopyramide. J Cardionvasc Pharmacol 2005

Tính phổ biến của tái cực sớm và tỷ lệ rung thất vô căn

Tính phổ biến: ước tính 5 đến 13% dân số

● NC 10.864 Phần Lan ER: 5,8% (3,5% CĐ dưới, 2,4% CĐ bên,

cả hai 0,1%).

● NC người gốc châu Âu (6213):13,1% (4,4% CĐ trước bên,

7,6% CĐ dưới, 1% ở cả hai).

● NC Cardia (5069): 18,6%)

Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography.

N Engl J Med 2009; 361:2529 Sinner MF. Association of early repolarization pattern on ECG with resk of cardiac and all-cause mortality: a population-

based prospective cohort stydy. Plos Med 2010 Walsh JA 3rd. Natural history of the early repolarization pattern in abiracial cohort: CARDIA (Coronary Artery Risk

Development in Young Adults) Study. J Am Coll 2013

Tính phổ biến của tái cực sớm và tỷ lệ rung thất vô căn

Tính phổ biến: ước tính 5 đến 13% dân số

● NC 10.864 Phần Lan ER: 5,8% (3,5% CĐ dưới, 2,4% CĐ bên,

cả hai 0,1%).

● NC người gốc châu Âu (6213):13,1% (4,4% CĐ trước bên,

7,6% CĐ dưới, 1% ở cả hai).

● NC Cardia (5069): 18,6%)

Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography.

N Engl J Med 2009; 361:2529 Sinner MF. Association of early repolarization pattern on ECG with resk of cardiac and all-cause mortality: a population-

based prospective cohort stydy. Plos Med 2010 Walsh JA 3rd. Natural history of the early repolarization pattern in abiracial cohort: CARDIA (Coronary Artery Risk

Development in Young Adults) Study. J Am Coll 2013

- Nguy cơ SCD đã được báo cáo ở những người có ER (5-13%)

so với tỷ lệ VF tự phát 10 / 100.000 dân số

- Nghĩa là mẫu ER sẽ gần như luôn luôn là một ECG ngẫu

nhiên trong việc tìm kiếm không có ý nghĩa LS.

- Tuy nhiên: VF tự phát do ER nghĩ đến khi VT, VF, SCD không

thấy NN ở BN có ER.

- 2 ca trên ngoài dấu hiệu tái cực sớm trên ECG, không tim

kiếm được NN khác.

Nguy cơ loạn nhịp tim

NC dân số thành lập một liên kết giữa sự có mặt của ER và ↑

nguy cơ tử vong và RLNT trong VF vô căn riêng biệt (VF).

● NC dân số lớn đã cho thấy sự có mặt của ER ở các chuyển

đạo dưới →↑ tử suất do tất cả các NN

● NC bệnh chứng so với 206 đối tượng VF tự phát với 412

người khỏe, ER phổ biến hơn ở những người có VF tự

phát (31 so với 5%) Tikkanen JT. Long – term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009.

Haruta D. Incidence and prgnostic value of early repolarization pattern in the 12-lead electrocardiogram. Circulation 2011.

Olson KA. Long – term outcome associated with J-point elevation in a large middle aged biracial cohort: the ARIC study. Eur Heart J 2011

Mặc dù ER phổ biến , VF tự phát là hiếm.

- Ở 45 tuổi là 3 / 100.000.

- Khi ER →↑ Nguy cơ → 11 / 100.000.

- Nguy cơ tương đối SCD ↑, nguy cơ tuyệt đối là rất thấp.

- Phân tích gộp, nguy cơ tương đối tử vong có ER 1,70 (95% CI 1,19-

2,42), nguy cơ tuyệt đối 70 / 100.000 người-năm.

Vì vậy việc xác định ngẫu nhiên của ER không nên được hiểu như là

một marker có nguy cơ cao tử vong do loạn nhịp tim

Wu SH. Early repolarization pattern and risk for arrhythmia death: a meta-analysis. J Am Call Cardiol 2013

Các vận động viên với tái cực sớm

Tỷ lệ ↑ ER và ↑ nguy cơ tử vong loạn nhịp tim gây tranh cãi.

● Tỷ lệ điểm J ↑ ở 121 vận động viên trẻ: 22%, cao hơn trong dân số

chung. Có báo cáo 44%.

● ER ↑ xác suất tử vong loạn nhịp 2/ triệu → 3,5 / triệu VĐV thi đấu.

● NC thuần tập 704 VĐV ưu tú ở Ý không có bệnh tim mạch rõ ràng,

ER có mặt ở 102 người (14%). Theo dõi trung bình 6 năm, không

có ER phát triển loạn nhịp thất hoặc SCD. Balady GJ. Electrocardiogram of the athlete: an analysis of 289 professional football players. Am J Cardiol 1984.

Cappato R. QRS slurring and ST elevation in athletes with cardiac arrest in the absence of heart disease: marker of risk or innocent bystander ? Circ. Arrhythm Electrphysiol 2010.

Tikkanen JT. Early repolarization electrocardiographic phenotypes associated with favorable oong-term outcome. Circulation 2011.

Serra Grima R. Long-term follow-up of early repolarization pattern in elite athletes. Am J Med 2015.

Tiên lượng của mẫu ER

- Cùng tồn tại với bệnh lý TM → ảnh hưởng khả năng tiên lượng / nguy

cơ RLNT: BCTTMCB).

- Phân tích gộp 9 NC 2013, 141.095 đối tượng với tập thể 3,6 triệu người

/ năm được theo dõi: ER có nguy cơ lớn hơn đáng kể về tử vong do

RLNT (nguy cơ tương đối 1,70, 95% CI 1,19-2,42) so với khôngmẫu ER

- Sự khác biệt không có ý nghĩa giữa nguy cơ của mọi NN hoặc tử

vong tim mạch. Olson KA. Long-term prognosis associated with J-point elevation in a large middle-aged biracial cohort: the ARIC study. Eur Heart J 2011.

Rollin A. Prevalence, prgnosis, and identification of the malignant form of early repolarization pattern in a population-based study. Am J Cardiol 2012.

Ilkahanoff L. Clinical characteristics and outcomes associated with the natural history of early young, biracial cohort followed to middle age: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014.

Wu SH. Early repolarization pattern and risk for arrhythmia death: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013.

Các biến tiên lượng:

● Phân bố và biên độ của ER

● Hình thái học của các đoạn ST

● Giới tính

● Bệnh sử gia đình

● Sự liú ríu (slurring) so với chẽ đôi (notching)

● Chủng tộc

● Kết hợp với các bệnh lý tim mạch khác. Aizawa Y. Dynamicity of the J-wave in indiopathic ventricular fibrillation with a special reference to pause-dependent

augmentation of the J-wave. J Am Coll Cardiol 2012.

Kamakura T. Significance of non-type 1 anterior early repolarization in patients with inferolateral early repolarization syndrome. J Am Coll Cardiol 2013.

Nunn LM, Bhar-Amato J, Lowe MD, et al. Prevalence of J-point elevation in sudden arrhythmic death syndrome families. J Am Coll Cardiol 2011.

Merchant FM, Noseworthy PA, Weiner RB, et al. Ability of terminal QRS notching to distinguish benign from malignant electrocardiographic forms of early repolarization. Am J Cardiol 2009.

ER thay đổi nguy cơ của bệnh lý tim mạch nền:

● Có mẫu ER, ↑ nguy cơ VF trong MI / TM cục bộ.

● Các mẫu ER CĐ dưới được chứng minh kết hợp ↑ nguy cơ RLNT nguy

hiểm trong BMV, sau khi điều chỉnh LVEF.

● Các mẫu ER ở các chuyển đạo dưới có liên quan ↑ nguy cơ SCD BN

suy tim sung huyết.

● Một tỷ lệ cao mẫu ER ở BN SQTS đã được báo cáo. Rosso R, Adler A, Halkin A, Viskin S. Risk of sudden death among young individuals with J waves and early

repolarization: putting the evidence into perspective. Heart Rhythm 2011.

Patel RB, Ilkhanoff L, Ng J, et al. Clinical characteristics and prevalence of early repolarization associated with ventricular arrhythmias following acute ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2012.

Wilde AA, Janse MJ. Electrophysiological effects of ATP sensitive potassium channel modulation: implications for arrhythmogenesis. Cardiovasc Res 1994.

Patel RB, Ng J, Reddy V, et al. Early repolarization associated with ventricular arrhythmias in patients with chronic coronary artery disease. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010.

Furukawa Y, Yamada T, Morita T, et al. Early repolarization pattern associated with sudden cardiac death: long-term follow-up in patients with chronic heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2013.

CƠ CHẾ CỦA ER VÀ RUNG THẤT TỰ PHÁT

● ER chứng tỏ về cơ chế tương tự BrS, SQTS. Mặc dù cơ chế

chính xác cho ER vẫn chưa rõ và các cơ chế chính xác cho VF

vô căn liên quan đến ER cũng không biết.

● NC 206 VF tự phát và mẫu ER, có ít trường hợp (11%) có điện

thế trễ, với một tỷ lệ tương tự với nhóm chứng không có mẫu

ER (13%), cho thấy ER không phải là một hiện tượng khử

cực.

● Kết luận ER có thể liên kết chặt chẽ hơn với các bất thường

về sự khử cực và điều biến tự trị hơn với sự tái cực. Abe A. Circadian variation of late potentials in idiopathic ventricular fibrillation associated with J waves: insights into alternative

pathophysiology and risk stratification. Heart Rhythm 2010. Haïssaguerre M. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 2008.

Việc chẩn đoán ERS ở nạn nhân SCD với ECG bằng chứng VF và tim cấu trúc

bình thường. Đánh giá có hệ thống gồm:

● Theo dõi tim

● Điện tim tín hiệu trung bình

● Test gắng sức

● Siêu âm tim

● Chụp cộng hưởng từ tim

● Đánh giá về động mạch vành, thường với chụp động mạch xâm lấn

● Adrenaline tĩnh mạch và thử nghiệm chẹn kênh natri

● Xét nghiệm gen mục tiêu cũng nên được xem xét khi một kiểu hình được đề

xuất bằng các đánh giá trên (ví dụ, hội chứng QT dài, hội chứng Brugada,

Chẩn đoán phân biệt

ER so với BrS - Cũng có ER (khoảng 12%) như biến thể của gen mã hóa kênh calci loại

L, kênh kali ATP-nhạy cảm và các kênh natri.

● Ngoài ra, ECG ER giống đặc tính ECG Brugada, bao gồm sóng J, khoảng ngưng tim và

nhịp tim chậm gia tặng phụ thuộc, bản chất động học trong những biểu hiện ECG,

nhịp nhanh thất đa hình / VF được tạo ra do ngoại tâm thu có khoảng ghép ngắn và

ức chế các đặc điểm ECG và rối loạn nhịp bằng isoproterenol và quinidine.

● Tuy nhiên, đặc tính ECG Brugada được KT bằng các thuốc chẹn kênh natri không

quan sát thấy trong ER: làm giảm điểm J

●ECG tín hiệu trung bình dương tính và bất thường cấu trúc trong đường ra thất phải

không được quan sát thấy thường xuyên và không được báo cáo ở các bệnh nhân

ER

ER so với viêm màng ngoài tim cấp tính

Biểu hiện T/C là khác nhau rõ rệt trong hai điều kiện.

• Không giống như ER, hầu hết BN bị viêm màng ngoài tim cấp có ST

cao một cách rườm ra trong hầu hết hoặc tất cả các chuyển đạo chi

và đạo trình trước tim.

• Ngoài ra, bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim cấp tính thường có độ

chênh của các đoạn PR, điều này không có trong ER.

ECG trong viêm màng ngoài tim và tái cực sớm.

ER so với tổn thương cơ tim cấp tính

- STEMI ban đầu có thể có điểm J chênh lên với lõm đoạn ST, đoạn ST

thường trở nên rõ rệt và lồi (làm tròn lên) nhiều hơn nếu như nhồi

máu cơ tim vẫn đang tiếp diễn.

- Dựa vào lâm sàng: đau ngực hoặc khó thở. Sự phân biệt giữa các kết

quả ECG của ER và MI cấp tính cần tham khảo thêm ECG trong nhồi

máu cơ tim.

Tuyên bố đồng thuận về chẩn đoán

1. Hội chứng ER được chẩn đoán khi có điểm J chênh lên ≥1 mm ở ≥2 CĐ

dưới liên tiếp và / hoặc các CĐ bên trên ECG 12 CĐ ở một BN được

cứu sống do VF / VT đa hình không giải thích được do các NN khác

2. Hội chứng ER có thể được chẩn đoán ở người SCD khi khám nghiệm

tử thiết âm tính và hồ sơ y tế chứng minh có điểm J ≥1 mm ở ≥2 CĐ

dưới liên tiếp và / hoặc các CĐ bên của ECG 12 CĐ chuẩn.

3. Mẫu ER có thể được chẩn đoán khi có điểm J chênh lên ≥1 mm ở ≥2

CĐ dưới và / hoặc CĐ bên liên tiếp trên ECG 12 CĐ chuẩn.

Tuyên bố đồng thuận của chuyên gia về can thiệp điều trị

CLASS I

1. Cấy ICD được khuyến cáo ở những BN với chẩn đoán hội chứng ER

sống sót sau ngừng tim.

CLASS IIa

2. Isoproterenol truyền tĩnh mạch có thể hữu ích trong việc ngăn cản

bão điện ở các BN với chẩn đoán hội chứng ER.3. Quinidine bổ

xung với BN đã cấy ICD là hữu ích để ngăn chặn VF thứ phát ở các

BN đã được chẩn đoán hội chứng ER.

CLASS IIb

4. Cấy ICD có thể được xem xét ở các thành viên của BN có hội chứng ER

gia đình có triệu chứng có bệnh sử ngất với biểu hiện đoạn ST chênh

lên >1 mm ở ≥2 CĐ dưới hoặc bên.

5. Cấy ICD có thể được xem xét ở các cá thể không có T/C chứng minh

có mẫu ECG ER nguy cơ cao (biên độ sóng J cao, đi ngang /đoạn ST đi

xuống) có sự hiện diện BS gia đình mạnh mẽ của đột tử trẻ tuổi

không giải thích được có hoặc không có đột biến bệnh lý.

CLASS III

6. Cấy ICD không khuyến cáo ở các BN ECG có

mẫu ER đơn thuần không triệu chứng.

Thuật toán định hướng cho điều chỉnh loạn nhịp thất kết hợp với rối loạn di truyền.

Brugada Sóng J/ERS QT ngắn

VF/PMVT

Lượng giá khoảng QT/đoạn ST

Điểm J/ST chênh lên QT dài với ST đẳng điện bình thường

- Thiếu máu cục bộ

- Xem xét chụp mạch vành

Tạo nhịp, Isoproterenol

Magiê Tái tuần hoàn

Lidocaine

Amiodarone

Xem xét ERS*

Isoproterenol

Quinidine

Kết luận

● Đột tử do VF ở bệnh có ER đặc biệt type 3 đã được xác định

tại bệnh viện Nhân Dân 115.

● Chẩn đoán khó dễ nhầm nếu chúng ta không nghĩ đến: trên

cơ sở ECG và loại trừ các nguyên nhân thực thể khác.

● ER là một phát hiện điện tâm đồ. Hai thuật ngữ: mẫu ER và

hội chứng ER

● Các mẫu ER mô tả các BN có ECG phù hợp trong trường

hợp không có triệu chứng RLNT.

● Hội chứng ER áp dụng cho các BN có cả ECG phù hợp và

loạn nhịp có triệu chứng.

● Về điều trị: trong cơn loạn nhịp cấp tính Isoproterenol là

thuốc điều trị phù hợp. Cấy ICD là chỉ định cho các ca đã

trải qua loạn nhịp nguy hiểm.

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM

CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !

XIN XEM TOÀN VĂN TRONG CHUYÊN ĐỀ TIM MẠCH HỌC