Huyết khối và tăng đông ở bệnh nhân ung thư hệ tạo máu

TS. Trần Thị Kiều My

Khoa Huyết học truyền máu BV Bạch mai

Bộ môn Huyết học- ĐHY HN

Định nghĩa

Huyết khối là tình trạng bệnh lý do sự phát động và lan rộng bất hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ thể, dẫn đến hình thành cục máu đông trong lòng mạch (tắc mạch hoàn toàn, bán tắc hay nghẽn mạch).

Phân loại

Kiểu dáng và thành phần tế bào

• Huyết khối đỏ

• Huyết khối trắng

• Huyết khối hỗn hợp

Vị trí hình thành huyết khối

• Huyết khối động mạch

• Huyết khối tĩnh mạch

• Huyết khối vi quản

Phân loại

TP & ĐKHT

Loại

HK

ĐKHT Thành phần

Huyết khối đỏ dòng máu

chảy chậm

Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu được bao bọc

trong mạng lưới tơ huyết, màu đỏ tím

Huyết khối trắng tế bào nội

mạc bị tổn

thương

Thành phần chủ yếu là TC, sợi tơ huyết, ít BC

Hk hỗn hợp Thường gặp Gồm 3 phần:

+ Phần đầu là TC dính vào vách mạch

+ Phần thân: mảng TC xen với sợi tơ huyết

+ Phần đuôi: cục máu đông dễ bong theo

huyết lưu

Phân loại Đặc điểm

Loại

HK

Căn nguyên chính Yếu tố nguy cơ

Huyết khối động

mạch

+Tổn thương thành mạch

+Tăng hoạt hóa TC

ĐTĐ, xơ vữa mạch, THA,

tăng lipid máu,….

Huyết khối tĩnh

mạch

+ Dòng chảy chậm,

+ Tình trạng tăng đông

+ Tổn thương thành mạch

Sau phẫu thuật, sau đẻ, bất

động kéo dài,…( các tình

trạng gây ứ trệ máu và tăng

đông)

Huyết khối vi

quản

+Tình trạng tăng đông có sự

phối hợp đa yếu tố: TC,

thành mạch, tăng hoạt hóa

các YT đông máu

+ Bệnh nguyên

Bệnh cảnh gây RLĐM: shock

NK nặng, LXM thể M3,…

Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch

Cơ chế bệnh sinh huyết khối động mạch

Tổn thương nội mạc

Tăng hoạt hóa tiểu cầu

Huyết khối động

mạch

NHÓM CÁC BỆNH MÁU ÁC TÍNH

LIÊN QUAN HUYẾT KHỐI

1. Nhóm tăng độ quánh máu và huyết tương: Đa u tủy xương (Kahler), Đa hồng cầu, U lympho B

2. Nhóm tăng mật độ tế bào: lơ xê mi cấp, hội chứng tăng sinh tủy ác tính (lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, tăng tiểu cầu tiên phát, lách to sinh tủy)

( SLBC>100G/l), (SLTC>1000g/L)

3. Nhóm các bệnh có rối loạn đông máu ( cơ chế do ung thư): tăng đông và DIC

Pearson TC 2002 USA: 20-50% các BN PV và ET có tắc mạch lớn và vi mạch

CƠ CHẾ TĂNG ĐÔNG-HÌNH THÀNH HUYẾT

KHỐI Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ

Các tình trạng cần cấp cứu huyết học

Tên bệnh Nguy cơ huyết khối Xử trí cấp

Kahler Protein máu>100g/l. Globulin

máu>60g/l

Trao đổi huyết tương

Corticoid

U lympho Số lượng, vị trí hạch, protein và

globulin máu

Trao đổi huyết tương

Corticoid

Đa hồng cầu Hb>160 g/l

Hematocrit>0.5l/l

Rút máu, truyền dịch, phối

hợp hóa chất, aspirin

Các tình trạng cần cấp cứu huyết học

Tên bệnh Nguy cơ huyết khối cao Xử trí cấp

Lơ xê mi cấp, lơ xê mi kinh

dòng bạch cầu hạt, lơ xê mi

kinh dòng bạch cầu lympho

Lách to sinh tủy

(Hội chứng tăng sinh tủy ác

tính)

SLBC>100G/l

SLTC>1000G/l

Tăng đông

Gạn bạch cầu phối hợp hóa

chất

Gạn tiểu cầu phối hợp hóa

chất, chống ngưng tập tiểu cầu

Chống đông

Tăng tiểu cầu tiên phát SLTC>1000G/l

Hoặc phối hợp

SLBC>15G/l

Gạn tiểu cầu phối hợp hóa

chất, chống ngưng tập tiểu cầu

Tuy nhiên lưu ý nguy cơ chảy

máu

XỬ TRÍ

- Cấp cứu: tùy từng bệnh lý

+ rút máu

+ trao đổi huyết tương

+ gạn tách tế bào máu

- Phối hợp: + thuốc chống đông, chống ngưng tập TC

+ phối hợp chuyên khoa tim mạch, ngoại, thần kinh ( can thiệp)

+ thuốc tiêu sợi huyết (ít dùng do có các rối loạn đông máu khác phối hợp)

3 giai đoạn: tăng đông, giảm đông và tiêu sợi huyết

DIC VÀ BỆNH MÁU ÁC TÍNH

• Hay gặp nhất trong lơ xê mi cấp, đặc biệt thể tiền tủy bào ( lơ xê mi cấp thể M3>80%)

• Sau khi điều trị hóa chất gây hủy tế bào nhiều

• Các tình trạng phối hợp ( nhiễm trùng, phẫu thuật..)

CƠ CHẾ DIC TRONG LƠ XÊ MI CẤP TIỀN TỦY BÀO (THỂ M3)

• Đặc điểm bệnh:

- Rất cấp tính, phần lớn tử vong do xuất huyết não

- Chuyển đoạn nhiễm sắc thể t(15;17) và gen PML/RAR alpha đặc trưng

- DIC

- Dễ bỏ sót do xét nghiệm giai đoạn phát hiện bệnh nhiều trường hợp có CTM bình thường

20

TiÒn tuû bµo ¸c tÝnh

TiÕt yÕu tè tiÒn ®«ng ho¹t ®éng (gièng yÕu tè tæ chøc)

Cïng tÕ bµo néi m¹c tiÕt PA-plasminogen Activator (t-PA, u-PA)

TiÕt protease (Elastase)

§MNMRR

Tiªu sîi huyÕt

Tiªu Protein

Gi¶m Fibrinogen, T¨ng FDP

Gi¶m chøc n¨ng TC

§IÒu trÞ ho¸ chÊt

Gi¶m sè lưîng TC

TiÒn tuû bµo ¸c tÝnh

ph¸t triÓn

Ch¶y m¸u

Gi¶m YTĐM

英国血液学会 （BCSH) によるＤＩＣ 診断・治療 ガイドライン

Ủy ban anh về tiêu chuẩn trong

huyết học

(BCSH)

Hiệp hội huyết khối và tắc

mạch Ý

(SISET)

Hiệp hội huyết khối và tắc

mạch Nhật bản

(JSTH)

3 hướng dẫn cho DIC 2009 2010 2012

CHẨN ĐOÁN THEO ISTH 2009

>5: DIC rõ ràng, theo dõi bilan như trên hàng ngày <5: DIC không rõ ràng, cần theo dõi tiếp 1-2 ngày nữa.

ISTH 2009 : lâm sàng và tính động học

Điểm 0 1 2

SLTC >100G/l <100G/l <50G/l

PT kéo dài <3 giây

hoặc >70%

>3giây, <6

giây hoặc

≥40%

và≤70%

>6 giây

hoặc <40%

Fibrinogen >1g/l <1g/l

D-dimer so với giới

hạn cao bình thường

<2 lần 2-5 lần >5 lần

Chẩn đoán DIC • Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán DIC và

không có xét nghiệm có khả năng chẩn đoán chính xác DIC.

• Sử dụng một hệ thống tính điểm được đề xuất (chất lượng trung bình).

• Hệ thống chấm điểm cho các tiêu chuẩn DIC được biết là có tương quan với các quan sát lâm sàng quan trọng và kết quả (chất lượng trung bình).

• Điều quan trọng là phải lặp lại các xét nghiệm để theo dõi những thay đổi dựa trên kết quả phòng thí nghiệm và quan sát lâm sàng (chất lượng trung bình).

DIC

Xuất huyết

Bất thường cầm máu

Lơ-xê-mi DIC

Dạng xuất huyết của DIC

Xử trí DIC trong LXMC

• Tùy theo giai đoạn bệnh (tăng, giảm đông, TSH)

• Điều trị căn nguyên

• Chống đông bằng heparin ( ưu tiên LMWH)

• Máu và các chế phẩm ( khối tiểu cầu máy, HTTĐL, cryo)

• Cân nhắc sử dụng tranexamic acid

• Theo dõi sát hàng ngày

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!