Subaraknoid Kanama Subaraknoid Kanama ve Kanamış ve Kanamış

Anevrizmaların Anevrizmaların TedavisiTedavisi

Prof. Dr. Nihat Egemen

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD.

http://www.nihategemen.com

http://www.nihategemen.com/anevrizmalar/

TanımTanım

• Subaraknoid mesafe içerisinde meydana gelen genellikle arteryel nadiren de venöz kaynaklı kanamalar

SAK NedenleriSAK Nedenleri

• Travma • Anevrizma• Hipertansiyon• Vasküler

malformasyonlar• Tümörler• Kanama bozuklukları• Antikoagülan tedavi

komplikasyonları• Sebebi bilinmeyenler

Kanayan Anevrizma Nasıl Kanayan Anevrizma Nasıl DururDurur

Ishıkawa T. How does spontaneous hemostasis occur in ruptured cerebral aneurysms? Preliminary investigation on 247 clipping surgeries Surg Neurol. 2006 Sep;66(3):269-75.

AneAnevvrrizizmal SAmal SAK İnsidansıK İnsidansı

• Anevrizmal SAK insidansı her 100.000 nüfusta 10-11’dir

• Rüptür hayatın ilk yıllarında oldukça nadirdir

• İnsidans her bir on yılda artar ve altıncı on yılda pik yapar

Cinsiyet ve Anevrizmal SAK Cinsiyet ve Anevrizmal SAK

• Belirgin bir bayan üstünlüğü vardır

• Karşılaştırılmalı çalışmalarda bu oran 1.6:1 olarak bulunmuştur

• Özellikle 40 yaşından sonra bu oran belirgin olarak artar

Klinik BulgularKlinik Bulgular

• Ani ve şiddetli baş ağrısı

• Kusma • Baş dönmesi• Konfüzyon• Ense sertliği• Hipertansiyon• Fokal nörolojik

defisitler

TanıTanı

• Bilgisayarlı tomografi • Lomber ponksiyon • Dijital subtraksiyon anjiyografi • 3DCTA

Bilgisayarlı TomografiBilgisayarlı Tomografi

• SAK şüphesi olan bir hastada ilk tanı yöntemidir• Anevrizmaların kalsifiye duvarları• Ventriküllerin büyüklüğü• Hematom, enfarkt, sisterna ve fissürlerdeki kan

miktarı• Çoğul anevrizmalı olgularda hangi anevrizmanın

kanadığı hakkında bilgi verir

Lomber PonksiyonLomber Ponksiyon

• SAK şüphesi olan olgularda kesin tanı konulmasını sağlar

• Bakteriyel menenjit gibi enfeksiyöz durumlardan ayırıcı tanıda yardımcı olur

• Muhtemel bir intrakranial kitle lezyonu nedeni ile intrakranial görüntüleme yapmadan LP yapılmamalıdır

Dijital Subtraksiyon AnjiyografiDijital Subtraksiyon Anjiyografi

• Anevrizma görüntülenmesinde altın standarttır

3DCTA3DCTA

• Anevrizma görüntülemesinde kullanımı her geçen gün artmaktadır

• Bazı merkezlerde ilk görüntüleme metodu olarak tercih edilmektedir

• Akım dinamiğinin olmaması en önemli dezavantajlarındandır

3DCTA’nun Avantajları3DCTA’nun Avantajları

Kanamış Anevrizma Kanamış Anevrizma Komplikasyonları ve TedavileriKomplikasyonları ve Tedavileri

• Tekrar kanama• Vazospazm• Parankimal hematom• İntraventriküler hemoraji• Hidrosefali• Artmış intrakranial basınç• Medikal komplikasyonlar

Tekrar KanamaTekrar Kanama

• Tekrar kanama ihtimalinin en yüksek olduğu zaman dilimi ilk 24 saattir

• İlk 24 saatte tekrar kanama oranı %4’tür, 1.günden sonra bu oran günde %1,5 oranına düşer ve ilk 2 haftadaki kümülatif tekrar kanama oranı %14’tür

Tekrar KanamaTekrar Kanama

• Yüksek klinik grade• Büyük anevrizma boyutu• Yüksek tansiyon• İleri yaş • Bayan cinsiyet tekrar kanama ihtimalini

arttırır

• Tekrar kanamanın önüne geçmek için yapılması gereken

Erken Cerrahi

Erken Cerrahinin Erken Cerrahinin Dezavantajları Dezavantajları

AneAnevrizmal vrizmal SASAK’da Prognostik K’da Prognostik FaktörlerFaktörler

1. Anevrizmanın tedavi edilmesi

Anevrizma obliterasyonu yapılan hastalarda morbidite ve mortalite oranları klipe edilmeyen hastalara oranla oldukça düşüktür

2. Müracaat anındaki nörolojik grade

a) Hunt and Hess: Mortalite oranları nörolojik grade ile yükselir

Grade III %23 mortalite

Grade IV %44 mortalite

Grade V %91 mortalite

b) GCS

GCS 11-14, %29 mortalite

GCS 7-10, %42 mortalite

GCS 3-6, %70 mortalite

3. Yaş:

Genç hastalarda prognoz daha iyi

Mortalite oranları daha düşük

İyi prognoz için ortalama yaş 46

4. Başlangıç sistolik tansiyon değeri:

Tansiyon aralıkları (<141, 141-180, >180)

Yüksek tansiyon değerleri kötü prognoz ile birliktedir

5. Anevrizma boyutu

Anevrizma çapı >21 mm kötü prognoz %72

Anevrizma çapı 4-6 mm kötü prognoz %56

(L Disney, B Weir, M Grace et al. Factors Influencing the Outcome of Aneurysm Rupture in Poor Grade Patients: A Prospective Series. Neurosurgery 23: 1-9 1988)

62 Y K SAK +

DSADSA

Kontrol BTKontrol BT

Postop BTPostop BT

VazospazmVazospazm

• Vazospazm SAK sonrası morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerindendir

• Klinik;– Baş ağrısında artış– Meningismus– Ateş– Taşikardi

VazospazmVazospazm

• Sıklıkla anevrizmal SAK ile ilişkilidir

• Anjiografik vazospazm: insidans %40-70

• Klinik vazospazm: insidans %20-30

• Kanama sonrası 4 – 11 günler

• Sonuç: İskemi ve enfarkt

TedaviTedavi

SemptomatikVazospazm

Tekrar kanama

I I I I I I I I I I I I0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Subaraknoid kanama sonrası geçen gün sayısı

Olm

a İh

timal

i

Parankimal HematomParankimal Hematom

• Anevrizma kanaması sonrasında parankimal hematom gelişme oranı %34’dür

• Hipertansif kanamalardan her zaman kolaylıkla ayrılamayabilirler

• Klinik olarak şüphelenildiği durumlarda mutlaka DSA yaptırılmalıdır

• Sıklıkla DACA, MCA ve ACoA anevrizma kanamalarından sonra görülmektedir

TedaviTedavi

Büyük boyutlu hematomu olan ve şuuru bozulan hastalarda acil şartlarda hematomu boşaltıp, aynı seansta anevrizmayı klipe etmek gerekmektedir

İntraventriküler Hematomİntraventriküler Hematom

• Anevrizma kanamalarından sonra %13-28 oranında görülür

• Özellikle ACoA ve baziller arter anevrizmaları büyük boyutlu hemorajilere neden olabilirler

TedaviTedavi

Ventriküler drenaj

Anevrizma klipajı

Ventriküle doku plazminojen aktivatörü (t-PA)

HidrosefaliHidrosefali

• Subaraknoid kanama sonrası akut hidrosefali gelişiminde en önemli faktörler subaraknoid ve intraventriküler mesafedeki kanın miktarıdır

• Oluşumunda BOS’nın intraventriküler veya subaraknoid mesafedeki dolaşımının engellenmesi sorumludur

TedaviTedavi

• Ventriküler eksternal drenaj

• 5 günden fazla kalması gerektiği durumlarda enfeksiyonun önüne geçmek için kateter değiştirilmeli

Artmış İntrakranial BasınçArtmış İntrakranial Basınç

• SAK sonrası intraventriküler kanama, parankimal hematom ve iskemik beyin ödemi gibi nedenlere bağlı olarak IKB artar.

TedaviTedavi

• Hematom boşaltılması• Ventriküler kateter yerleştirilmesi• Sedasyon• Farmakolojik tedavi (mannitol, furosemid

vb.) • Ventilasyonun ayarlanması

Anevrizma TedavisiAnevrizma Tedavisi

• Klipping – Erken cerrahi– Geç cerrahi

• Wrapping• Remodeling• Trapping• Ligasyon (Kommon

karotid)• Endovasküler tedavi

Geç cerrahi tamamen olumsuz değil, ?

Erken cerrahi tamamen olumlu değil. ?

ANEVRİZMA CERRAHİSİNDE ZAMANLAMAANEVRİZMA CERRAHİSİNDE ZAMANLAMA

Serebral anevrizmalar kanamadan tedavi edilmelidirler.

Anevrizma Cerrahisinde ZamanlamaAnevrizma Cerrahisinde Zamanlama

Erken CerrahiErken Cerrahi

• Kanamadan sonraki 72 saat

• Tekrar kanama ihtimalini azaltır

• Vazospazma yönelik etkin tedavi yapmaya olanak sağlar

• Medikal komplikasyon ihtimalini azaltır(DVT, pnömoni…)

Anevrizma Cerrahisinde ZamanlamaAnevrizma Cerrahisinde Zamanlama

64 Y E SAK –

34 Y E SAK+ , ICH + Gr 3

45 Y K SAK +, ICH +

RemodellingRemodelling

Remodeling Remodeling

Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi

• Anevrizma lümenine metalik koiller yerleştirilir

• Kese içerisinde elektrotromboliz meydana gelir

Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi

• Uygulamanın riski düşüktür

• Uzun dönem etkinliği ile ilgili yeterli bilgi yok

Endovasküler Tedavi Endovasküler Tedavi EndikasyonlarıEndikasyonları

• Yaşlı hasta• İleri derecede sistemik hastalık varlığı

SonuçSonuç

1. Anevrizmalar mümkünse kanamadan tedavi edilmelidir

2. Düşük grade’li anevrizmalar erken tedavi edilebilir

3. Yüksek grade’li hastalarda her olgu kendi şartlarında değerlendirilmelidir

4. SAK’ın yarattığı sorunlarla etkin bir şekilde mücadele edilmelidir