kanama ve dİssemİne İntravaskÜler koagÜlasyon

KANAMA VE DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON

Prof. Dr. Tansu SİPAHİUfuk Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABDPediatrik Hematoloji BD

4. PEDİATRİK HEMATOLOJİ SEMPOZYUMU 30 Mayıs- 1 Haziran 2014

Eskişehir

02.05.2023

2

Sunum Planı•DİK tanımı•DİK sınıflaması•Normal hemostaz•DİK fizyopatolojisi•Etiyoloji•Klinik ve laboratuar bulguları•Tanı, Ayırıcı tanı

02.05.2023

3

Sunum Planı•DİK tanımı•DİK sınıflaması•Normal hemostaz•DİK fizyopatolojisi•Etiyoloji•Klinik ve laboratuar bulguları•Tanı, Ayırıcı tanı

02.05.2023

4

DİK / Tanım

•Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) lokal veya sistemik hücre hasarına cevaben normal hemostatik kontrolün kaybolmasıyla karakterize bir klinik tablodur.

02.05.2023

5

DİK / Tanım•DİK pek çok klinik bozukluğun komplikasyonu olarak

ortaya çıkabilmektedir ve koagülasyonun intravasküler aktivasyonunun artması ile karakterizedir.

•Prokoagülan, antikoagülan, profibrinolitik ve antifibrinolitik mekanizmaların arasındaki ince hassas dengenin bozulması farklı vasküler alanlarda eş zamanlı kanamalara ve mikrovasküler trombozlara neden olabilmektedir.

Koagülasyonun SistemikAktivasyonu

İntravasküler fibrindepolanması

Trombosit ve koagülasyonfaktörlerinin kullanılması

Küçük ve orta çaplı damarlarda trombozve organ yetmezliği

Kanama

02.05.2023

6

02.05.2023

7

•DİK tanımı•DİK sınıflaması•Normal hemostaz•DİK fizyopatolojisi•Etiyoloji•Klinik ve laboratuar bulguları•Tanı, Ayırıcı tanı

02.05.2023

8

DİK / Sınıflama-1

• ISTH tarafından DİK , 2 sınıfa ayrılmıştır;▫Belirgin olmayan DİK-Kompanze▫Belirgin olan DİK- Kompanze olmayan

Gando S, Saitoh D, Ishikura H. A randomized, controlled, multicenter trial of the effects of antithrombin on disseminated intravascular coagulation in patients with sepsis. Clinical Care. 2013

02.05.2023

9

DİK / Sınıflama-2•Wada ve ark. sınıflaması:▫Asemptomatik ▫Kanamanın belirgin olduğu▫Organ yetmezlikli

•Mann ve ark. DİK;▫Fibrinolitik (hemorajik): APL, Sıcak çarpması▫Antifibrinolitik (trombotik): Travma sonrası.

*Wada et al.Expert consensus for treatment of disseminated intravascular coagulation in Japan.Thrombosis Research.2010** Mann et al.Tissue factor controversies. Thrombosis Research.2012

02.05.2023

10


Normal Hemostaz

Normal bir hemostaz için damar duvarı bütünlüğünün devamı, plazma koagülasyon proteinlerinin kalite ve kantite olarak yeterli olması, trombositlerin sayı ve fonksiyon olarak normal olması gereklidir.

11

12

Normal Hemostaz

Trombin

Prokoagülan(Faktör

VIII,V,XI)

Antifibrinolitik(TAFI)

Antikoagülan(APC)

Profibrinolitik(tPA)

02.05.2023

Koagülasyon Kaskadı ( Geleneksel)geleneksel)ı (gelenekse

02.05.2023

14


02.05.2023

15

DİK / Fizyopatoloji-1•DİK’in fizyopatolojisinde önemli noktalar:

1. Trombin oluşumu2. Trombin oluşumunu artıran mekanizmalar3.Endoteliyal mikrovaskülarite4.Doğal immün sistem ve inflamatuar

sistemin eş zamanlı aktivasyonu

Trombin yapımı

Furie B. N Engl J Med 2008; 359: 938-49.

Trombin patlaması

Furie B. N Engl J Med 2008; 359: 938-49.

02.05.2023

18

DİK / Fizyopatoloji-Trombin oluşumu• Trombin oluşumunda temel rolü

doku faktörü yolu oynar.• Doku faktörü molekülünün

ekstraselüler domain transmembran domain ve sitoplazmik domain olmak üzere üç domaini tanımlanmıştır.

• Ekstraselüler domainde 3 potansiyel glikozilasyon alanı vardır: Asn11 ve Asn124 ve Asn137

• Asn124 membrana en yakındır ve faktör X’nün doku faktörüne bağlandığı uçta yer alır.

FVIIa ile etkileşen alanlar

FX ve doku faktörü bağlanma yeri

Mann KG, Krudysz-Amblo J, Butenas S. Tissue factor controversies. Thrombosis Research.2012

02.05.2023

19

DİK / Fizyopatoloji-Trombin oluşumu

02.05.2023

2020

21

DİK / Fizyopatoloji-Trombin oluşumu•Doku faktörü yolağından başka değişik etiyolojiler

de trombin oluşumunu değişik yollarla aktive edebilir.

•Örneğin sepsiste etken mikroorganizmalar monositlerden ve diğer inflamatuar hücrelerden doku faktörü salınımını tetikleyebilir.

•Travmada ise beyin gibi hasarlanmış dokulardan tromboplastin benzeri maddeler salınabilir.

02.05.2023

22

DİK / Fizyopatoloji-•Obstetrik komplikasyonlarda ise plasenta ve

amniyotik sıvının doku faktörü ve fosfolipidlerden zengin kaynaklar olması etkiliyken, malignensilerde hücreler doku faktörü benzeri etkileri olan ürünler salgılar.

•Doku faktörü yolağının trombin oluşumunda daha önemli olduğu düşünülmesine rağmen, eş zamanlı olarak faktör XII yolağı kallikrein-kinin sistemi üzerinden sürece katılır, vazodilatasyon, hipotansiyon ve fibrinolizin aktivasyonunda rol oynar.

Toh C ,Alhamdi Y, Current consideration and management of disseminated intravascular coagulation. American Society of Haem .2013

02.05.2023

02.05.2023

23

DİK / Fizyopatoloji- Trombin oluşumunun devamlılığı ve yaygınlaşmasında etkili mekanizmalar

•Negatif yüklü fosfolipid yüzeylere artmış maruziyet:▫Bu yüzeyler temelde fosfatidilserinden zengindir ve

hücre membranlarının iç kısmının aktivasyon ve apopitoza bağlı olarak dış kısma çıkmasıyla ortaya çıkar.

▫Hücre hasarı trombositlerden, monositlerden ve endotel hücrelerinden mikropartiküllerin salınmasına, bu mikropartiküller de dolaşımda koagülasyon reaksiyonlarının gerçekleşeceği yüzey alanının artmasına neden olur. Oluşan mikropartiküller trombin oluşumuna neden olur.

02.05.2023

24

02.05.2023

25

DİK / Fizyopatoloji- Trombin oluşumunun devamlılığı ve yaygınlaşmasında etkili mekanizmalar

•Dolaşımdaki monositlerdeki ve mikropartiküllerdeki doku faktörü varlığı

•Trombosit aktivasyonu•Nötrofil aktivasyonu

DİK / Fizyopatoloji- EH antikoagülan aktiviteleriEC’den TM, EPCR salınım (Pr C yolu)PS, FVa ve FVIIIa sentez ve sekresyonTFPI sentez ve sekresyonu (TF-FVIIa – FXa kompleksi inhibisyonu)AT- IXa,Xa,Xıa inhibisyonu

26

DİK / Fizyopatoloji- Endotel ve damar hasarı TF salınımıTF-FVIIa kompleksiFibrin jenerasyonuKollagen-vWFPlt adezyonu, akt.P-selektin Plt’lerin daha çok toplanmasıET-1 ® Plt agg. Vazokonstriksiyon PAI-1 salınımıTrombomodulin azalır

02.05.2023

28

Hemostaz ağı: Protein C yolu

ANTİKOAG.YOLEndotel hücre yüzeyinde T–TM

PC–EPCR

APC–PS kompleksi

FVa FVIIIa

FV FVIII

PAI1

PAI1

PAI1tPA-PAI-1kompleks

Fibrinojen Solublfibrin

Trombin FaktörVIII

İnsolublfibrinoluşumu

Cross-linkedfibrin

Fibrinyıkımürünleri

FaktörXIII

tPA

tPA

tPA

tPA

tPA, uPAProteinC

α2 antiplazmin

Plazminojen Plazmin

Fibrinpıhtısı

PAI1

Plazminojenaktivasyonu

Fibrinolizis Aktivasyon ve İnhibisyonu

30

Fibrinolitik Sistem

Prekal kalikrein Doku aktivatörleri (Ürokinaz)

a2 antiplazmin

Plazminojen Plazmin a2 makroglobulin

AT 3 (İnh.) Fibrin Fibrin yıkım ürünleri Fragman X

Frag D

Frag Y D E

XIIa

02.05.2023

32

DİK / Fizyopatolojiİnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi•Sepsis ve travmada ortaya çıkan reaktif oksijen

ürünleri nötrofillerin aktivasyonuna ve sonuçta lipid peroksidasyonuna neden olarak nükleer faktör (NF)-kB’yı stimule eder ve sitokin üreten genlerin transkripsiyonunu başlatır.

•Tümör nekrozis faktör (TNF), IL-1 ve high mobility group box protein (HMGB-1) gibi sitokinler ve proinflamatuar mediatörler koagülasyonun aktivatörlerini indükler.

hasar

TFgram-ve

gram+ve

mantar APC

PAI1

Eksojen- LPS- Lipotekoik asid- Peptidoglikon- Zymosan

Endojen-HSPLigandlar

(PAMP) SitokinlerIL-10IL-1IL-6TNF

Fibrin pıhtısı

TLR4

NODs CD14PRR

NFkB

Gen transkripsiyonu

MonositNO iCAM

Nötrofil

Trombin

APC

APC

TF

Fibrin

Dissemine İntravasküler Koagülasyon/ Fizyopatoloji- İnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi

Enfeksiyonlara cevapta konjenital immün sistem, inflamatuar sitokinler ve koagülasyon kaskadı birlikte çalışır

33

02.05.2023

34

DİK / Fizyopatoloji- İnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi

•Eş zamanlı olarak subendotelyal makrofajlar da aktive olur.

•Nötrofil aktivasyonu: Nötrofillerin ekstraselüler tuzak (NETS) oluşturması trombin oluşumunun sürdürülmesinde rol oynar.

•Sonuçta kontrollerin kaybolması inflamasyon ve koagülasyon arasında şiddetli bir döngü başlatır.

Toh C,Alhamdi Y, Current consideration and management of disseminated intravascular coagulation. American Society of Haemotology.2013

02.05.2023

35

Nötrofillerin aktivasyonla şekil değiştirmeleri- Elastaz veya myeloperoksidaz açığa çıkar.

NETS yumuşak fiberlerden ve globüler domainlerden oluşur. Globüler yapılar sayesinde kalın demetler oluştururlar.NETS membranlara bağlı değildir.

02.05.2023

36

Çeşitli bakterilerin NETS tuzağında hapsedilmesi

A: Nötrofil elastazın granüler boyanmasıB: DNAC: DNA’nın histon 2A ve 2B ile kompleks yapmış haliD: IL-8 ile aktive olmuş nötrofillerE: NETS yapısında nötrofil elastaz görünümü

Volker Brinkmann et al.Neutrophil Extracellular Traps Kill Bacteria Science 2004

02.05.2023

37

DİK / Fizyopatoloji- İnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi

•Kompleman sisteminin bu süreçte etkin rolü vardır. Trombin C5’i C5a’ya dönüştürebilir ve mannan bağlayan lektin yolağı protrombini trombine dönüştürerek koagülasyonu tetikler. Kompleman yolunun C4b bağlayan proteini ayrıca APC’nin kofaktörü olan serbest protein S’i bağlar ve sonuçta miktarını azaltır.


02.05.2023

38

J Clin Invest, 2008

02.05.2023

39

DİK / Fizyopatoloji İnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi

•Patojenler ve trombositler arasında etkileşim▫Bakteriden salınan ürünlerin trombositlerle

etkileşmesi▫Trombositlere reseptör oluşturmak üzere bir plazma

proteininin bakteriye bağlanması▫Bakterinin direkt bir trombosit reseptörüne

bağlanması

02.05.2023

40

DİK / Fizyopatolojiİnflamasyon ve koagülasyon ilişkisi

•Etkileşim süreci bakteriyel proteinler ve reseptörler arasında direkt iletişim şeklinde olabilir veya fibrinojen, von Willebrand faktör, kompleman sistemi ve IgG gibi serum mediatörleri aracılığıyla olabilir.

•Bakteriler trombosit adezyonunu artırabildiği gibi trombosit aktivasyonunu da tetikleyebilir, aktive etmeden de bağlanabilir.

Cox D, Kerrigan SW, Watson P. Platelets and innate immun system:mechanisms of bacterial-induced platelet activation, Journal of Thrombosis and Haemostasis.2011

02.05.2023

41

S.gordonii PadA S.aureus IsdB S.epidermidis SdrG

S.gordonii Hsa S.gordoniiGspB S.sangiunis SrpA LPS

E.coli S.Pneumoniae Lipopeptit

GPIIb-IIIa

FcRIIaTLR-4 TLR-2

GP Iba

Trombositlerin direkt aktivasyonu

Farklı cins bakteriler trombosit reseptörlerinde agonist etki oluşturan farklı mimetik motiflere sahiptir.


02.05.2023

42

S. aureus ClfA S. aureusFnbpA

H.Pylori S.aureusPA

S.Sanguinis S. aureus

Fibrinojen/fibronectin

IgG vWf C1q

GPIIbIIIaFcRIIa GPIba

gC1q-R

Trombosit aktivasyonu (indirekt)

Bakteriler ve trombositler arasındaki indirekt etkileşim: Değişik türdeki bakteriler değişik plazma proteinlerine bağlanarak trombosit reseptörlerine köprü görevi görürler.


DAMAR HASARI

DOKU FAKTÖRÜ

TFPI

vWF

SUBENDOTELİAL KOLLAJEN

TROMBOSİT ADHEZYONU

PGI2

NO

ADPaz

ADP

TXA2

Epi

TROMBOSİT AGREGATLARI

HEMOSTATİK PLAK

VIIa IXa

Xa

TROMBİN

FİBRİNOJEN

FİBRİN

PLAZMİNOJEN

PLAZMİN

FİBRİN YIKIM ÜRÜNLERİ

Va

VIIIa

Pro C ve S

AT III

PAI-1

tPA

Fosfolipid

Ca++

F XIIIa

Protrombinaz Kompleksi

43

TF + FVIIa

FIXa FXa(+FVIII) (+FV)

FIIa

Fibrinojen Fibrin

Sitokinler

AT III eksikPC azTFPI yetersiz

PlazminojenPlazminojenaktivatörleri PAI-1 Plazmin

Fibrin FDP

TF tarafından

trombin jenerasyonu

Antikoagülan

yolda bozukluk

PAI-1 tarafından

fibrinolizis baskılanması

Fibrin oluşumu Fibrinin ortadan

kaldırılamamasıKüçük ve orta damarlardaTROMBOZ

Bakteriemi Gr(-),Gr(+)Fungemi, Viremi, ParazitemiMultitravma, yanıklarOtoimmün hastalıklar

Travma, kanserObstetrik, yanıklarAnevrizma, vaskülitSıcak şoku

Sistemik İnflamatuarResponse Sendromu (SIRS)

TF dokudankana geçiş

TF koagülasyon yolu aktivasyonu

Trombin jenerasyonuKontrol mekan. yetersizliği Venomlar

FIX ve XI konsantreleriKanser prokoagülan

DİKAT III ve PC azalır Platelet tüketimi Kanama

Damar obstrüksiyonu İskemi

Mikroanjiyopatik

hemolitik anemi Kompansatuar

fibrinolisis

FV, VIIIFibrinojenDiğer F’ler

FDPD-dimer

İnhibisyon

-Tombin

-Plt. Agg.

-Fibrin pol.Damar açıklığı

1. TNF ve IL-1-> monositler ve endotelyal hücreleri-> TF

2. TM downregülasyonu3. PAI-1 ile fibrinolizin

inhibisyonu

02.05.2023

46

DİK’TE KOAGÜLASYON

Aşırı Trombin

Pıhtılaşma faktörleri ve

platelet tüketimi

Aşırı antifibrinoliz

Antikoagülan tüketimi

Hiperfibrinoliz

02.05.2023

47

•Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) tanımı•DİK sınıflaması•Normal hemostaz•DİK fizyopatolojisi•Etiyoloji•Klinik ve laboratuar bulguları•Tanı, Ayırıcı tanı

02.05.2023

48

DİK / Etyoloji-1Enfeksiyöz sebepler•Gram (-) enfeksiyonlar: Sepsislerin %30-50’si▫Meningokoksemi: Hemorajik nekroz, DİK,Şok▫P. Auroginosa, E. Coli, P. Vulgaris, Salmonella

• Gram (+) enfeksiyonlar▫S.aureus: Renal kortikal ve dermal nekroz

a toksin: platelet aktivasyonu, makrofaj IL-1 salınımı▫Str. Pnömonia: Waterh-Fred Sen., Akral gangren▫Klostridyum: Renal yetmezlik,şok, hemolitik anemi

• Diğer: İnfluenza, varisella, rubella, rubeola, hemorajik ateşler, fungal, milier tbc

DİK / Etyoloji-2 Solid tümörler

•Adenokarsinom: Müsin salınımı--> FX aktiv.•Karsinoma: TF salınımı --> DİK•Kanser: Sistein proteinaz --> FXa▫Kanserde DIC: Tetikleyen mekanizmalar

Septisemi İmmobilizasyon Kemoterapi ile trombosit sayısında azalma Karaciğerin metastatik tutulumu

49

DİK / Etyoloji-3 Lösemiler

▫APL; TF salınımı, IL-1β, TNF-α▫APL: Blastlar Annexin II --> Plazmin yapımı artar▫FX aktive edici proteinaz varlığı▫Yoğun IL-1 yapımı▫Protrombin FI, FII ve TAT komplexi artışı▫t-PA salınımı artışı▫PAI aktivitesinde azalma▫ATRA: TF salınımını azaltır, trombomodulin Solid tümor+DIC: Tromboz artar, kanama daha azLösemi+DIC: Tromboz azalır, kanama artar

50

02.05.2023

51

DİK / Etyoloji-4 Doku Zedelenmesi▫SSS travması (Beyin dokusu-->TF salınımı --> DIC)▫Çoklu kemik kırıkları (yağ embolisi)▫Ağır doku ezilmeleri (yoğun TF salınımı)▫Masif kan transfüzyonu-->PLT, FV ve FVIII azalır-->DIC▫Şok veya asfiksi▫Hipertermi: Vücut ısısı 42 oC üzeri --> TF salınımı▫Yanık --> TF salınımı, SIRS, MODS --> DIC

02.05.2023

52

DİK / Etyoloji-5 Yılan Sokması•Viperidae ailesi: Zehir çeşitli enzim veya peptidleri

içerir▫Trombin benzeri aktivite▫Protrombin aktivasyonu▫FV ve FX aktivasyonu (Russel viper venom)▫Fibrinojenolitik aktivite▫Platelet agregasyonu -->trombositopeni▫PC aktivasyonu ▫Endotel harabiyeti:kanama,doku iskemisi,ödem

DİK / Etyoloji-6 Karaciğer Hastalıkları•Koagülasyon faktörleri sentezi bozulur•PC, PS, AT III sentezi azalır•Fibrinolitik sistem-Plazminojen,TAFI •Aktif FIX, X, XI’in dolaşımdan temizlenmesi azalır•KC de TPO yapımı azalır --> trombositopeni•Hipersplenizm --> trombositopeni

53

DİK / Etyoloji-7 FIX, XI Konsantrelerinin infüzyonu

•FIXa, Xa, VIIa ihtiva edenler•Hepatik fonksiyonu bozuk olanlar inaktive

edemez•Ağır trombotik olaylar ve DİK bildirilmiş

54

DİK / Etyoloji-8 Hemanjioma

•Kasabach-Merritt: 1940 Dev hemanjiyom +kanama•Anormal endotel --> t-PA salınımı•Aterosklerotik plaklar --> Abondan TF salınımı•Dev hemanjiyom ▫Mikroanjiopatik hemolitik anemi▫DİK▫ Fibrinolizis

•DİK’le birlikte olan diğer vasküler lezyonlar▫ Geniş damar anevrizması: Ör. Aort▫Klippel-Trenaunay sendromu▫Hemanjioendotelyoma (karaciğer ve dalakta)▫Hemanjiyoendotelyosarkoma▫Herediter hemorajik telenjiektazi

55

02.05.2023

DİK / Etyoloji-9 Purpura Fulminens

•Herediter trombotik bozukluklar ▫Antitrombin III eksikliği▫Homozigot Protein C eksikliği

56

DİK / Etyoloji-10 Obstetrik hastalıklar•Abruptio plasenta: Yoğun TF kana geçer.•Amniyotik sıvı embolisi▫Amniyotik sıvıda TF, Plazmada PAI-1 fazla

•Preeklampsi, eklampsi (Risk %7)•Ölü fetus sendromu:Plasenta ve fetus -->TF▫5 hafta üzerinde kalırsa DİK riski %50 artar

•HELLP sendromu: Multipar, beyaz, 35 yaş üstü▫Hemoliz, KCFT artışı, platelet azlığı, preeklampsi▫Mortalite %1.1

57

58

DİK / Etyoloji-11 Yenidoğan dönemi

▫Maternal toksemi▫YD da asfiksi▫Bakteriyal veya viral sepsis▫Ağır RDS▫Nekrotizan enterokolit▫Eritroblastozis fetalis

59

DİK / Etyoloji-12 Diğer nedenler:

▫Ağır inflamatuar barsak hastalığı▫Reye sendromu▫Ağır graft rejeksiyonu▫Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu▫Ağır kollajen doku hastalığı▫Kawasaki hastalığı▫Heparin-induced trombosis

60

•Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) tanımı•DİK sınıflaması•Normal hemostaz•DİK fizyopatolojisi•Etiyoloji•Klinik ve laboratuar bulguları•Tanı, Ayırıcı tanı

61

DİK / Klinik-1•DİK ile ilişkili artmış koagülasyon klinik olarak

kanamadan tromboza kadar spektrumda herhangi bir noktada kendini gösterebilir.

DİK / Klinik-2•Kanama▫Akut DİK: Peteşi, ekimoz, mukozadan kanama, GİS,

akciğer, SSS’de kanama▫Kronik DİK: Minör cilt ve mukoza kanamaları

•Tromboz ve tromboembolizm▫Ciltte mikrovasküler tromboz, büllöz hemoraji,

uçlarda nekroz, gangren▫Kronik DİK: Nonbakteryel trombotik endokarditde

serebral emboli

DİK / Klinik-3•Şok•Renal fonksiyon bozukluğu (%25-67)▫Renal kortikal iskemi, akut tubüler nekroz

•Karaciğer fonksiyon bozukluğu (%22-57)•SSS bozukluğu•Pulmoner fonksiyon bozukluğu▫Transient hipoksemi --> ARDS

DİK / Laboratuvar-1•Trombosit sayısı < 100.000 / mm3

•PY: Fragmente eritrosit•PT, aPTT, TT uzun•Parsiyal tromboplastinin bifazik dalga formu•FYÜ, D-dimer•Fibrinojen düzeyi < 100 mg/dl▫Akut faz reaktanı :1 günde % 50’den fazla düşmesi

•Koagülasyon inh.de azalma: AT III, PC

64

65

DİK / Laboratuvar-2

• Periferik yaymada fragmente, burr veya başlık şeklinde eritrositler görülebilir

DİK / Laboratuvar-3•Koagülasyon aktivasyonu ve trombin

jenerasyonu göstergeleri▫Protrombin fragman 1-2▫Fibrinopeptid A▫TAT kompleksi

•Fibrinolitik sistemin aktivasyonu▫Plazminojen azalır▫alfa2-antiplazmin azalır▫Plazmin-antiplazmin kompleksi artar

66

67

DİK / Laboratuvar-4•Presepsin ve protein C: Sepsis ve DİK prediktörü LPS/LPS bağlayan protein kompleks reseptörü•Prokalsitonin, IL-6, IL-10, anaflatoksin C5a,

PAI-1 ve myeloperoksidaz seviyeleri artar•Trombomodülin, PAI-1 ve VWF propeptitindeki

yüksek değerler DİK’te sık, prognostik önemi yok

Ishıkura et al. New diagnostic strategy for sepsis induced disseminated intravascular coagulation: a prospective single-center observational study. Clinical Care. 2014

68

•DİK tanımı•DİK sınıflaması•Normal hemostaz•DİK fizyopatolojisi•Etiyoloji•Klinik ve laboratuar bulguları•Tanı, Ayırıcı Tanı

69

DİK / Tanı-1•DİK için günümüze kadar 3 tanı kriteri rehberi

yayınlanmıştır: ▫JMHW(Japonya Sağlık Bakanlığı), ▫ISTH( Uluslarası Tromboz ve Hemostaz Komitesi) , ▫JAAM (Japonya Acil Tıp Bilimi Komitesi)

02.05.2023

70

BCSH JSTH SISET ISTH/SCCDİK skorlaması Önerilir (gradeC) Önerilir Önerilir Önerilir

(gradeC)

DİK için tek test Önerilmez Önerilmez Önerilmez (grade D)

Önerilmez

Altta yatan hastalığın tedavisi

Önerilir (gradeC) Önerilir Önerilir Önerilir

(konsensus) (temel taşıdır)

Trombosit konsantrasyonu

Önerilir (gradeC) Önerilir Önerilir (gradeD) Önerilir

(konsensus)

FFP Önerilir (gradeC) Önerilir Önerilir (gradeD) Önerilir

(konsensus)

Fibrinojen/kriyopresipitat

Önerilir (gradeC) Bahsedilmiyor Önerilir (gradeD) Önerilir

Protrombin kompleks konsantresi

Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor

FVIIa Önerilmez Bahsedilmiyor Önerilmez ÖnerilmezWada et al.Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013,

DİK / Tanı-2

02.05.2023

71

Unfraksiyone heparin(tromboz tedavisinde)

Önerilir (gradeC) Önerilir (gradeC) Önerilmez (grade D) Önerilir

Unfraksiyone heparin(VTE önlenmesinde)

Önerilir (gradeA) Bahsedilmiyor Önerilir (gradeD) Önerilir

Düşük molekül ağırlıklı heparin(tromboz tedavisinde)

Önerilir (gradeC) Önerilir (gradeB2) Önerilir (gradeD) Önerilir (unfraksiyone heparine tercih edilir)

Düşük molekül ağırlıklı heparin(VTE önlenmesinde)

Önerilir (gradeA) Bahsedilmiyor Önerilir (gradeD) Önerilir

Heparin sülfat Bahsedilmiyor Önerilir (gradeC) Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor

Sentetik proteaz Bahsedilmiyor Önerilir (gradeB2) Önerilmez (grade D) Bahsedilmiyor

rhAPC Önerilir (gradeA-D) Bahsedilmiyor Önerilir (gradeD) Önerilebilir

Protein C konsantresi Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Önerilmez (grade D) Bahsedilmiyor

Antitrombin Önerilmez (grade A) Önerilir (gradeB1) Önerilmez (grade D) Önerilebilir

rhTM Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Önerilmez (gradeB) Önerilebilir

Antifibrinolitik ajanlar

Önerilir (gradeC) Önerilmez (grade D) Bahsedilmiyor Önerilir

Plazma değişimi Bahsedilmiyor Bahsedilmiyor Önerilmez (grade D) BahsedilmiyorWada et al.Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013,

DİK / Tanı-3

Hastanın DİK’e yol açabilecek altta yatan bir hastalığı var mı?

HAYIR EVET

Bu algoritmayı kullanmayın

Trombosit sayısı, protrombin zamanı, fibrinojen düzeyi, çözünebilir fibrin monomeri veya FDP gönderin

Skoru belirleyin:·Trombosit sayısı:>100000=0, <100000=1, <50000=2

·Fibrin marker: artış yok=0, az artış=1, çok artış=2

·Uzamış protrombin zamanı: 3 sn azsa=0, 3-6 sn= 1, >6sn=2

·Fibrinojen düzeyi:1 g/l ve fazlaysa=0, <1g/l=1

5 veya fazla: belirgin DİK

<5: belirgin olmayan DİK olabilir

02.05.2023

73

DİK/ ISTH tanı algoritması

Risk belirlemesiHastanın altta yatan DİK

ile ilişkili olabilecek hastalığı var mı?

Global koagülasyon testleri iste

(platelet sayısı, PT, fibrinojen, çözünebilir

fibrin monomerlerii veya FDP)

Koagülasyon test sonuçlarını skorla

Skoru hesapla

Skor 5 veya daha fazlaysa hasta DİK ile

uyumludur.Her gün skoru tekrar

hesapla

Wada et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013

73

02.05.2023

74

DİK / Ayırıcı TanıHastalık Benzerlikler FarklılıklarKaraciğer hastalıkları Kanama

PT ve APTT anomalileriPlatelet sayısı azFibrinojen az

D-dimer genelde normalFVIII seviyesi etkilenmez

Mikroanjiopatik hemolitik anemi (ör:HELLP,TTP)

Mikrotrombüs varPlatelet sayısı normal

Kanama genelde yokKoagülasyon testleri normal

Hiperfibrinoliz PT,APTT anormalFibrinojen düşük

Platelet sayısı normal

Antifosfolipid antikor sendromu

PT,APTT anormalPlatelet sayısı düşük

Fibrinojen düşük değilD-dimer normal

Masif transfüzyon PT,APTT anormalFibrinojen düşükPlatelet sayısı düşük

D-dimer normal


75

DİK’TE KOAGÜLASYON

Aşırı Trombin

Pıhtılaşma faktörleri ve

platelet tüketimi

Aşırı antifibrinoliz

Antikoagülan tüketimi

Hiperfibrinoliz

Tromboz TAFI ve PAİ düzeylerinde artış

Kanama PT ve APTT uzamasıTrombositopeni ve hipofibrinojenemi

FFP, platelet, kriyopresipitat veya fibrinojen konsantreleri

Kanama D-dimer artışıTrombin-antitrombin kompleks artışı

Tromboz Trombin-antitrombin komplekslerinde artışProtein C ve antitrombin düzeyinde azalma

Aktive Protein C

Antitrombin

Heparin

u02.05.2023

02.05.2023

76

DİK TANISI

Altta yatan hastalığı etkili şekilde tedavi et, hipotansiyonu, doku perfüzyonunu, asidozu ve hipoksiyi düzelt

DİK skoru 5’ten azsaDİK skoru 5 ve üzeri

Tedaviye cevabı bekle ancak bozulmaya karşı dikkatli ol

Hasta stabilse tedaviye cevabı izle

Sepsiste APC infüzyonunu düşün

Replasman tedavisini düşün ve/veya heparin infüzyonunu düşün:

Major tromboemboli, purpura fulminans,APL, Hemanjioma, Anevrizma(preop),amniyotik sıvı embolisi, septik abortus, ölü fetus

Sadece replasman tedavisini düşün:

Beyin silahlı yaralanması, acil cerrahi, abruptio placenta, ciddi kanama

Her 6-8 saatte bir klinik ve laboratuar bulgularını yeniden değerlendir

DİK/ Algoritma

02.05.2023

77

Her 6-8 saatte bir klinik ve laboratuar bulgularını yeniden değerlendir

Düzelme varsa iyileşene kadar aynı tedaviye devam et

Kanama halen öncelikli problemse:8 saatte bir replasman ver, düzelmezse devamlı heparin infüzyonu eklemeyi düşün, eş zamanlı fibrinojenoliz varsa heparinle birlikte antifibrinolitik ajan eklemeyi düşün

Tromboemboli öncelikli problemse devamlı heparin infüzyonunu düşün

DİK/ Algoritma

kanama ve dİssemİne İntravaskÜler koagÜlasyon

Health & Medicine