struČno informativno glasilo hrvatskog druŠtva … · 2020. 12. 19. · iu 3 shock - struŽno...

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

www.shock-onlineedition.hr

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

SHOCK - Stručno informativno glasilo

Hrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije

www.shock-onlineedition.hrSADRŽAJ BROJA

GODINA XIII BROJ 3

UREĐIVAČKI KOLEGIJ

Glavna urednica Cecilija Rotim, mag. med. techn.

Nastavni zavod za javno zdravstvo dr. Andrija Štampar

Adriano Friganović, dipl. med. techn.KBC Zagreb

Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

Danijela Rac, dipl. med. techn.KBC Sestre milosrdnice

Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite

Ela Vujanić, mag. med. techn. KBC Sestre milosrdnice

Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite

Sajma Ajhenberger, mag. med. techn.KBC Osijek


Maida Redžić, mag. med. techn.KBC Zagreb


Kristian Civka, bacc. med. techn.KBC Zagreb


E mail adresa uredništva: [email protected]

1. UVODNIKCecilija Rotim

2. VAŽNOST SESTRINSKIH INTERVENCIJA U LIJEČENJU BOLESNIKA S ELEKTROLITSKIM DISBALANSOM Antonija Strojny, Valerija Maksimović, Katarina Salopek, Petra Tomić, Marija Brdarić

3. UTJECAJ ZDRAVSTVENE SKRBI NA SASTAV MIKROBIOMA KOD NOVOROĐENČADI U JEDINICAMA INTENZIVNOG LIJEČENJA Hana Cindrić, Tamara Bošnjak, Ana Budimir, Zrinka Bošnjak4. ZNAČENJE KARBAPENEM-REZISTENTNIH

ENTEROBAKTERIJA U BOLNIČKOJ SREDINI Martina Hostić, Ana Mutić, Tamara Bošnjak, Ana Budimir, Zrinka Bošnjak

5. MULTIDISCIPLINARNI PRISTUP KOD AKUTNO ETILIZIRANOG PACIJENTA S TRAUMOM GLAVE A MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO AN ACUTE ALCOHOL INTOXICATION PATIENT WITH HEAD TRAUMA Robert Ipša, Ivan Domitrović

6. SESTRINSKE INTERVENCIJE U BOLESNIKA SA TROLUMINALNOM NAZOGASTRIČNOM SONDOM Ivona Vever

7. MEDICINSKA SESTRA U EKSPLANTACIJSKOM PROGRAMU Ana Jerković, Adriano Friganović

8. KARAKTERISTIKE BOLESNIKA INFICIRANIH I KOLONIZIRANIH BAKTERIJOM MRSA U OPĆOJ BOLNICI ZABOK I BOLNICI HRVATSKIH VETERANA Domagoj Karažija, Valentina Horvat, Zrinka Bošnjak, Ana Budimir

9. NOVE MOGUĆNOSTI U ZDRAVSTVENOJ NJEZI BOLESNIKA S ILEOSTOMOM I KOLOSTOMOM Kristina Baričević

10. PREDNOSTI I NEDOSTACI ELEKTRONSKE SESTRINSKE LISTE Kristian Civka, Matej Legčević

11. EDUKACIJA MEDICINSKE SESTRE ZA TEMELJNE I NAPREDNE POSTUPKE OŽIVLJAVANJA Kristina Lozančić, Adriano Friganović

12. ZDRAVSTVENA NJEGA PACIJENTA S DIFUZNIM PERITONITISOM NAKON PERFORACIJE SLIJEPOG CRIJEVA Maida Redžić, Biljana Kurtović, Cecilija Rotim

13. VAŽNOST EDUKACIJE I UNAPREĐENJA SKRBI U PREVENCIJI I ZAŠTITI OD COVID-A 19 U REPUBLICI HRVATSKOJ Valentina Matić, Sabina Babić

14. UNAPREĐENJE SIGURNOSTI U BOLESNIKA KOD PRIMJENE INVAZIVNIH KARDIOLOŠKIH ZAHVATA Romana Palić, Zrinka Bošnjak, Ana Budimir

15. ARITMOLOŠKE KOMPLIKACIJE AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA Želimir Đurić, Valerija Dujmić

IMPR

ESSU

M3



UVODNIKCecilija Rotim

Ovu, 2020. godinu, Svjetska zdravstvena organizacija posvetila je medicinskim sestrama i primaljama, naglašavajući njihovu nezamjenjivu i neprocjenjivu ulogu u pružanju zdravstvene zaštite na svim razinama.

Zasigurno je našu profesiju ove godine posebno obilježila epidemija virusa COVID-19.Profesija smo koja je od početka na prvim linijama borbe protiv ovog opasnog, nepredvidljivog, potencijalno smrtonosnog i golim okom nevidljivog protivnika.Za razliku od drugih izvanrednih pa i ratnih uvjeta u kojima su se u našoj domovini medicinske sestre iskazale iznimnom hrabrošću i požrtvovnošću, u ovoj su pandemiji profesionalnost i visoka etička načela na kušnji jer svakim odlaskom kući, izlažu i svoje obitelji mogućoj ugrozi zaraze. No, hrvatsko je sestrinstvo i ovoga puta nesebično i predano „tvrda stijena“ i pouzdani oslonac našem narodu.

Pripremajući posljednje ovogodišnje izdanje časopisa, osvježeni smo novim članovima Uredništva. Iznimno sam radosna što smo u doba pandemije COVID-a 19 uspjeli pripremiti do sada najbogatije izdanje SHOCK-a. Novi članovi zasigurno su pridonijeli bogatstvu i šarolikosti ovog broja. Donosimo vam četrnaest stručnih i istraživačkih radova, čime smo vam željeli omogućiti da se, barem na kratko, mislima odmaknete od svakodnevnih briga i intervencija vezanih uz COVID-19 teme.

Svjesna sam da se često pitamo jesmo li same odabrale ovaj životni put, ali zapravo je on odabrao nas. Ovo je put kojim mogu kročiti samo oni koji su ispunjeni bezuvjetnom hrabrošću i ljubavlju za svakog čovjeka te snažnom i nesebičnom dušom koja uvijek teži pomoći drugima. I kada pomislimo da smo na izmaku snaga, znajte da je ona uvijek tu, skrivena u nama. Jer da je nema, ne bismo se ni odazvali tome pozivu!

Hvala vam svima na iznimnoj hrabrosti koju pokazujete svakodnevno. U ime cijelog Uredništva želim vam Sretan Božić te radosnu, uspješnu i zdravu Novu 2021. godinu!

Glavna urednica

Cecilija Rotim, magistra sestrinstva

NAKLADNIK I IZDAVAČ:

HRVATSKO DRUŠTVO MEDICINSKIH

SESTARA ANESTEZIJE, REANIMACIJE,

INETNZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

KLJUČNI NASLOV: SHOCK ONLINE

EDITION (ZAGREB)

SKRAĆENI KLJUČNI NASLOV:

SHOCK (ZAGREB)

GODINA POČETKA OBJAVLJIVANJA: 2007

UČESTALOST OBJAVLJIVANJA:

3 PUTA GODIŠNJE

ISSN 1846-7369

STRU

ČNI R

AD4



VAŽNOST SESTRINSKIH INTERVENCIJA U LIJEČENJU BOLESNIKA S

ELEKTROLITSKIM DISBALANSOMAntonija Strojny, bacc. med. techn.1,6

Valerija Maksimović, bacc. med. techn.2

Katarina Salopek, medicinska sestra3

Petra Tomić, medicinska sestra4

Marija Brdarić, bacc. med. techn.5

1KB Sveti Duh, Zavod za urologiju, Sveti duh 64, 10 000 Zagreb

²KBC Zagreb, Klinika za kirurgiju, Kišpatićeva ulica 12, 10 000 Zagreb

³KB Dubrava, Klinika za neurologiju, Avenija Gojka Šuška 6, 10 000 Zagreb4KBC Sestre milosrdnice, Klinika za neurokirurgiju, Vinogradska cesta 29, 10 000 Zagreb5KB Sveti Duh, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje,

Sveti duh 64, 10 000 Zagreb6Adresa e-pošte: [email protected]

SAŽETAKZa održavanje homeostaze u organizmu i regulaciji rada pojedinih organskih funkcija su zaduženi elektroliti. Postoje različiti mehanizmi regulacije ravnoteže elektrolita u organizmu. Poremećaji tih mehanizama rezultiraju elektrolitskim disbalansom koji može uzrokovati brojne komplikacije. U liječenju elektrolitskog disbalansa veliki značaj imaju sestrinske intervencije uključujući edukaciju, procjenu i kontinuirano praćenje stanja bolesnika.

SUMMARY Electrolytes are responsible for maintaining homeostasis in the body and regulating the work of certain organic functions. There are different mechanisms of regulation of electrolyte balance in the body. Disorders of these mechanisms result in an electrolyte imbalance that can cause a number of complications. In the treatment of electrolyte imbalance, nursing interventions are of great importance, including the education, assessment and continuous monitoring of the patient’s condition.

STRU

ČNI R

AD5



UVODElektroliti imaju važnu ulogu u održavanju homeostaze u organizmu. Važni su za održavanje stvaranja i provođenja akcijskih potencijala u živcima i mišićima, pomažu u reguliranju kardiološke i neurološke funkcije, te održavanju acidobazne ravnoteže. Unose se u organizam putem hrane i tekućine. Za zadržavanje i izlučivanje elektrolita i tekućine su odgovorni bubrezi. Međutim, u regulaciji balansa tekućine i elektrolita u organizmu važnu ulogu imaju i antidiuretski hormon (aldosteron) i paratireoidni hormon. Pretjerano znojenje, povraćanje i dijareja mogu prouzročiti značajan gubitak elektrolita, posebice natrija i klorida. Studije o elektrolitskom disbalansu često navode da su elektrolitski poremećaji česti kod starijih bolesnika i bolesnika koji se liječe u jedinici intenzivnog liječenja (1). Često nastaju tijekom progresije bolesti poput dijabetesa mellitusa, akutnog ili kroničnog zatajenja bubrega i infarkta miokarda. Elektrolitski disbalans narušava normalnu tjelesnu funkciju i dovodi do ozbiljnih komplikacija. U radu će se prikazati funkcija i poremećaj koncentracije elektrolita, te prikazati intervencije medicinske sestre kod bolesnika s elektrolitskim disbalansom.

NATRIJNatrij, osmotski aktivni anion, jedan je od najvažnijih elektrolita u ekstracelularnoj tekućini. Odgovoran je za održavanje volumena ekstracelularne tekućine i za regulaciju membranskog potencijala. Natrij i kalij se izmjenjuju kroz staničnu membranu kao dio aktivnog transporta. Regulacija natrija se odvija u bubrezima.

Tablica 1. Poremećaj koncentracije natrija

POREMEĆAJ KONCENTRACIJE

NATRIJAUZROCI SIMPTOMI

Hiponatrijemija(145 mmol/L)

Toplinski udar, opekline, pojačano znojenje, povraćanje, dijareja, dijabetes insipidus, bubrežna bolest, hipotalamička disfunkcija, određeni lijekovi, Cushingov sindrom

Tahipneja, umor, dehidracija, slabost, polidipsija, poliurija, mučnina, povraćanje

Brze korekcije natrija mogu dovesti do ozbiljnih posljedica poput moždanog edema i osmotskog demijelinizacijskog sindroma. Kod bolesnika s hiponatrijemijom je potrebno hitno liječenje. Promptna infuzija 3 % hipertonične otopine NaCl može spasiti život, no s obzirom na to da takvi pripravci otopina NaCl nisu komercijalno dostupni, bilo bi potrebno da svaka ustanova s bolničkom ljekarnom dogovori da se priprave i čuvaju zalihe 3 % NaCl otopine (2). Nadoknada vode je osnova liječenja hipernatrijemija. Provodi se peroralna hidracija ili intravenska nadoknada tekućine. Akutna hipernatrijemija se mora korigirati kroz 24 sata, a kronična kroz 48 sati.

STRU

ČNI R

AD6



KALIJKalij je unutarstanični ion. Njegova filtracija se odvija u glomerulu, a apsorpcija u tankom crijevu. Izlučuje se urinom, a manji dio stolicom. Izlučivanje kalija povećava aldosteron (3). Prehranom se dnevno unosi 2,4 do 4,4 g kalija što zadovoljava potrebe organizma (4). Kalij je važan za regulaciju rada srca.

Tablica 2. Poremećaj koncentracije kalija

POREMEĆAJ KONCENTRACIJE KALIJA

UZROCI SIMPTOMI

Hipokalijemija(5,5 mmol/L)

Smanjeno izlučivanje urina, transport kalija u ekstracelularni prostor, povećana konzumacija hrane bogate kalijem u bolesnika sa zatajenjem bubrega, stanična smrt, acidoza

Često asimptomatska: mučnina, povraćanje, dijareja; kod teške hiperkalijemije (>7 mmol/L) javljaju se grčevi u mišićima, odsutnost refleksa, paraliza

Cilj liječenja disbalansa kalija je prevencija poremećaja srčanog ritma i neuromuskularne disfunkcije. Kod hipokalijemije se primjenjuje kalij peroralno ili intravenski. Najbolji rezultati se postižu kombiniranjem peroralne i intravenske primjene. Kod intravenske primjene, standard je 20 – 40 mmol kalija u 1000 ml kristaloidne otopine. Ako je kod bolesnika prisutna blaga hiperkalijemija (< 6 mmol/L), primjenjuju se diuretici. Kod umjerene i teške hiperkalijemije (>6 mmol/L) primjenjuje se 10 ml Ca glukonata kroz 5 – 10 minuta. Primjenjuje se infuzija glukoze s inzulinom što smanjuje vrijednosti kalija.

KALCIJKalcij ima značajnu ulogu u tijelu. Odgovoran je za mineralizaciju kostiju, kontrakciju mišića, prijenos živčanih impulsa, zgrušavanje krvi i izlučivanje hormona. Prehrana je glavni izvor kalcija. Uglavnom je prisutan u ekstracelularnoj tekućini. Paratireoidni hormon regulira izlučivanje kalcija u distalnom tubulu bubrega (5).

Tablica 3. Poremećaj koncentracije kalcija

POREMEĆAJ KONCENTRACIJE

KALCIJAUZROCI SIMPTOMI

Hiperkalcijemia (>10,5 mmol)L

Maligna bolest, hiperparatireoidizam, h ipert i reoza, feokromocitom, produljena imobilizacija, dehidracija

Bol u abdomenu, opstipacija, bubrežni kamenci, polidipsija, poliurija, mučnina, povraćanjeKonfuzija, promijenjen mentalni status i koma kod razine kalcija > 14 mmol/L

STRU

ČNI R

AD7



Hipokalcijemija(< 2,12 mmol/L)

Hipoparatireoza, pseudohipoparatireoza, manjak D vitamina, bubrežne bolesti, septični šok, akutni pankreatitis

Neurološki i kardiovaskularni simptomi – grčevi mišića, trnci oko usta i prstiju, nedostatak daha, hipotenzija, aritmije

Izlučivanje kalcija iz organizma se potiče primjenom fiziološke otopine uz diuretik. Zbog prevencije hipokalijemije i hipomagnezijemije se svaka četiri sata moraju provjeravati vrijednosti kalija i magnezija. Kalcij u plazmi počinje opadati za 2 – 4 sata i dolazi na gotovo normalne vrijednosti unutar 24 sata (6). Kod teže hiperkalcijemije je ponekad potrebna hemodijaliza. Primjena fosfata intravenski je indicirana samo ako hiperkalcijemija ugrožava bolesnikov život i ako su druge metode liječenja neučinkovite.

MAGNEZIJMagnezij je intracelularni kation. Uključen je u ATP metabolizam, kontrakciju i relaksaciju mišića, pravilno neurološko funkcioniranje i oslobađanje neurotransmitera.

Tablica 4. Poremećaj koncentracije magnezija

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE MAGNEZIJA

UZROCI SIMPTOMI

Hipermagnezijemija(>1,05 mmol/L)

Oštećena bubrežna funkcija; primjena antacida ili laksativa koji sadrže magnezij

Mučnina, crvenilo, umorTeži simptomi: respiratorna insuficijencija, bradikardija

Hipomagnezijemija(

STRU

ČNI R

AD8



Tablica 5. Poremećaj koncentracije klorida

POREMEĆAJ RAVNOTEŽE KLORIDA

UZROCI SIMPTOMI

Hiperkloremija(>108 mmol/L)

Prekomjerni unos klorida, gubitak tekuć ine (d i ja re ja , zno jen je ) , metabolička acidoza

Često asimptomatski

Hipokloremija(

STRU

ČNI R

AD9



• praćenje dnevnog unosa i iznosa tekućine,

• primjena ordinirane terapije,

• edukacija bolesnika o izvorima elektrolita u prehrani.

Sestrinska skrb za bolesnika s elektrolitskim disbalansom započinje procjenom stanja hidracije organizma. Potrebno je svakodnevno praćenje i dokumentiranje unosa tekućine, diureze i specifične težine urina. U svrhu rane detekcije i liječenja elektrolitskog disbalansa je potrebno redovito praćenje vrijednosti elektrolita u serumu. Medicinska sestra mora poznavati referentne vrijednosti elektrolita u serumu.

Mjerenje tjelesne težine jedan je od početnih parametara kliničke procjene. Brze promjene u tjelesnoj težini mogu upućivati na probleme s ravnotežom elektrolita. Kod bolesnika s dijarejom ili povraćanjem je potrebno prikupiti podatke o njihovoj učestalosti.

Određeni lijekovi utječu na razvoj elektrolitskog disbalansa, stoga medicinska sestra mora saznati koje lijekove bolesnik uzima. Primjena diuretika može ometati homeostazu tekućine i elektrolita. Njihova primjena povećava gubitak kalija što često uzrokuje hipokalemiju. Tiazidni diuretici povećavaju reapsorpciju kalcija uzrokujući hiperkalcijemiju. Hipokalijemija se može povezati s produljenom primjenom kortikosteroida. Prekomjerna primjena antacida koji sadrže magnezij ima laksativni učinak koji može izazvati dijareju, a u bolesnika sa zatajenjem bubrega mogu uzrokovati hipermagnezijemiju, zbog smanjene sposobnosti bubrega da eliminira magnezij iz organizma.

Elektrolitski disbalans se odražava i na kardiovaskularni sustav, dehidracija uzrokuje hipovolemiju te hipotenziju, dok suvišak tekućine može dovesti do zatajenja srca. Obzirom da su bolesnici u riziku od nastanka dehidracije, potrebno je osigurati peroralni unos tekućine.

Nadoknada elektrolita se provodi parenteralnim putem. Liječnik je odgovoran za ordiniranje terapije, a medicinska sestra za primjenu iste. Tijekom nadoknade, medicinska sestra mora pratiti vitalne funkcije, respiratorni status, promjene u elektrokardiogramu, pojavu aritmija, neurološki status i serumske vrijednosti elektrolita koje moraju biti očitane prije terapijskog replasmana.

Elektrolitski disbalans se često može prepoznati na temelju promjena u elektrokardiogramu. Aritmije su najčešće povezane s disbalansom kalija, posebice hiperkalijemijom, a rjeđe s disbalansom kalcija i magnezija. Važno je kontinuirano promatranje te poznavanje promjena u elektrokardiogramu.

Slika 1. Promjene u EKG – u uzrokovane elektrolitskim disbalansom(Izvor: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-90557-0_6)

STRU

ČNI R

AD10



Povišena tjelesna temperatura dovodi do gubitka tekućine i elektrolita. Hipotenzija može ukazivati na moguću disritmiju zbog elektrolitskog disbalansa. Zbog toga je vrlo važno praćenje vitalnih funkcija.

Medicinska sestra mora educirati bolesnike o adekvatnoj prehrani jer se uravnoteženom prehranom može spriječiti elektrolitski disbalans. Kod povećane koncentracije elektrolita u krvi je potrebno izbjegavati namirnice koje sadrže veći udio određenog elektrolita, a kod smanjene koncentracije elektrolita u krvi povećati unos određenih namirnica. U daljnjem tekstu su prikazani izvori elektrolita u prehrani.

Kalij: tikva, avokado, batat, voće, mlijeko, špinat, leća, grožđice, tuna, losos, piletina

Magnezij: krumpir, mliječni proizvodi, orašasti plodovi, sjemenke, žitarice

Kalcij: zeleno lisnato povrće, mliječni proizvodi

Fosfor: krumpir, mliječni proizvodi, plodovi mora, riba,

Natrij: kiselo povrće, začini, konzervirano meso, grickalice, mlijeko, meso, jaja, povrće

ZAKLJUČAK Elektrolitski disbalans je ponekad teško dijagnosticirati i liječiti što može rezultirati ozbiljnim komplikacijama. Zbog toga je potrebno pravodobno prepoznavanje i praćenje stanja bolesnika. Prevencija elektrolitskog disbalansa zahtijeva proaktivnu edukaciju bolesnika kako bi se potaknuo odgovarajući unos tekućine i prehrane. Važan zadatak medicinskih sestara je prepoznati elektrolitski disbalans na temelju različitih znakova i simptoma te poznavati osnovne principe liječenja. Medicinska sestra provođenjem odgovarajućih intervencija doprinosi učinkovitijem liječenju bolesnika.

LITERATURA1. Kadri A, Koksal O, Kose A, Armagan E, Ozdemir F, Inal T, Oner N. General characteristics of patients with electrolyte imbalance

admitted to emergency department. World J Emerg Med. 2013; 4(2): 113–116.

2. Wensveen T, Zrnić I, Hauser G, Orlić Ž. Hiponatrijemija – dijagnostički i terapijski pristup. Medicina fluminensis 2014; 50 (4): 414 – 424.

3. Ellison H, Terker S, Gamba G. Potassium and Its Discontents: New Insight, New Treatments. J Am Soc Nephrol. 2016; 27 (4): 981 - 989.

4. Mihić R. Nt-pro BNP, elektroliti, ureja i kreatinin u serumu bolesnika s akutnim i akutiziranim kroničnim srčanim zatajenjem [Diplomski rad]. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu; 2016.

5. Veldurthy V, Wei R, Oz L, Dhawan P, Jeon YH, Christakos S. Vitamin D, calcium homeostasis and aging. Bone Res. 2016;4: 16 - 41.

6. MSD priručnici. Hiperkalcijemija. Dostupno na: http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/endokrinologija/metabolizam-tekucine-i-elektrolita/hiperkalcijemija. Pristupljeno: 13.11.2020.

7. MSD priručnici. Hipomagnezijemija. Dostupno na: http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/endokrinologija/metabolizam-tekucine-i-elektrolita/hipomagnezijemija. Pristupljeno: 13.11.2020.

STRU

ČNI R

AD11



UTJECAJ ZDRAVSTVENE SKRBI NA SASTAV MIKROBIOMA KOD

NOVOROĐENČADI U JEDINICAMA INTENZIVNOG LIJEČENJA

Hana Cindrić1, Tamara Bošnjak2, Ana Budimir3, Zrinka Bošnjak3

Hana Cindrić1,Tamara Bošnjak2, Ana Budimir3,4, Zrinka Bošnjak3,4

1Klinika za ženske bolesti i porodništvo, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb2Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Split3Kinički zavod za kliničku i molekularnu mikrobiologiju, KBC Zagreb4Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

E-mail: [email protected]

SAŽETAKNovorođenčad koja zahtijeva intenzivnu medicinsku skrb i poduzimanje postupaka usmjerenih ka spašavanju njihovih života, spada u životno ugroženu novorođenčad. Tu se ubraja prijevremeno rođena novorođenčad, novorođenčad s prirođenim anomalijama organa i organskih sustava s potrebom za kirurškim liječenjem, novorođenčad sa sepsom, meningitisom, metaboličkim bolestima, konvulzijama. Zdravstvena skrb za novorođenčad u neonatalnoj jedinici intenzivne njege (JILN) veoma je kompleksna. Noviji i manje poznati fiziološki aspekt je neonatalni mikrobiom, skup svih mikroorganizama, korisnih i štetnih, koji nastanjuju ljudski organizam. Na neonatalni mikrobiom utječe majčin mikrobiom, način poroda novorođenčadi i različiti aspekti skrbi u neonatalnim jedinicama intenzivne njege , kao što su vrsta prehrane, uporaba antibiotika, kontakt koža na kožu i mehanička ventilacija. Smatra se da sastav i raznolikost mikrobioma utječe na ključne zdravstvene ishode, uključujući razvoj nekrotizirajućeg enterokolitisa, kasne neonatalne sepse i loš neurokognitivni razvoj. Medicinske sestre u JILN-u imaju bitnu ulogu u zdravstvenoj skrbi novorođenčeta, koja može pozitivno utjecati na mikrobiom, utječući na promicanje optimalnijih zdravstvenih ishoda kod ove ranjive populacije, stoga je od trenutka prijema u JILN potrebno započeti razmatranje čimbenika koji utječu na razvoj mikrobioma.

Ključne riječi: Mikrobiom, novorođenče, JILN

UVODMikrobiotu čovjeka čine svi mikroorganizmi koji žive u simbiozi s ljudskim tijelom. Svi mikroorganizmi jedne zajednice, zajedno sa svojim genima i molekulama koje proizvode, čine kompleksni mikrobiom te zajednice (1). Mikrobiom se razvija u zdravom domaćinu od rođenja

STRU

ČNI R

AD12



do smrti, neprestano ga podešavajući kako bi održao homeostatsku ravnotežu s imunološkim sustavom domaćina (2).

Za sve mikrobe, koji su mikroorganizmi kao što su bakterije, virusi i gljivice, nekoć se mislilo da su štetni. Međutim, mikroorganizmi imaju razne pozitivne funkcije za domaćina kao što je reguliranje razvoja crijeva, preveniranje kolonizacije štetnih bakterija i sintetiziranje vitamina i neiskorištenih podloga (3).

Mikrobiom novorođenčeta igra bitnu ulogu u ljudskom zdravlju, a njegov sastav određen je izmjenama mikrobiote između majke i potomka (4). Nastaje prenatalno i nastavlja se ubrzani razvoj nakon poroda, za vrijeme izloženosti potomka majčinoj mikrobioti, odnosno putem amnionske tekućine, prolaskom kroz vaginalni kanal, unosom majčinog mlijeka, kao i kontaktom koža na kožu. Različiti faktori vrše utjecaj na razvoj mikrobioma zdravog novorođenčeta, uključujući carski rez, primjenu perinatalnih antibiotika i prehranu adaptiranim mlijekom, što povećava rizik za razvoj metaboličkih i imunoloških poremećaja.

Mikrobiom novorođenčeta ima simbiotsku vezu sa svojim domaćinom. Dok razni faktori domaćina potiču rast i raznolikost mikrobioma, mikrobiom je odgovoran za uloge poput sinteze vitamina i apsorpciju hranjivih tvari. Tijekom prve dvije godine života mikrobiom ima ključnu ulogu u razvoju imunološkog sustava i metaboličkih puteva (5).

Sastav i razvoj mikrobioma zdravog novorođenčeta

Neonatalni mikrobiom čini sve genome i genetske proizvode mikroorganizama koji žive unutar i na površini novorođenčeta. Smatra se “nevidljivim organom” s vlastitom genetikom, težinom, imunologijom i njegovom ulogom u održavanju homeostaze. Ovu veliku obitelj uglavnom čine bakterije, a gastrointestinalni (GI) sustav dom je većini njih. Uključuje članove phyla Actinobacteria, Proteobacteria, Bakteroidetes, Firmicutes i Tenericutes (6). Tradicionalno je uvriježeno mišljenje da fetus boravi u intrauterinom sterilnom okruženju. Ova teorija pretpostavlja da rođenjem novorođenče dobiva bakterije kroz vaginalni trakt majke i preko kožne flore, što dovodi do kolonizacije novorođenčeta (7). Međutim, istraživači su primijetili da mikrobna kolonizacija počinje in utero pod velikim utjecajem majčinog mikrobioma. Daljna kolonizacija javlja se tijekom procesa poroda, s različitim mikrobnim sastavom zabilježenim na raznim dijelovima novorođenčeta, temeljem načina poroda (5).

Mikrobna transmisija s majke na novorođenče

Predložena su dva različita načina prijenosa mikroba s majke na novorođenče: 1) horizontalni, gdje je novorođenčetovo prevladavajuće stjecanje mikroba iz vanjskog okruženja, i 2) vertikalno, gdje postoji majčinski prijenos vaginalnih mikroba tijekom porođaja. Međutim, novi dokazi sugeriraju da vertikalni prijenos prvenstveno predstavlja početnu kolonizaciju crijeva novorođenčadi, što može utjecati na sazrijevanje gastrointestinalnog trakta i osigurati pravilnu ekstrakciju energije i makromolekula neophodnih za normalan razvoj. Bakterije iz majčinog crijeva izolirane su u krvi iz pupčane vrpce, amnionskoj tekućini, mekonijumu i membrani posteljice novorođenčeta proizašlog iz nekomplicirane i inače zdrave trudnoće (8).

STRU

ČNI R

AD13



Razlike u načinu poroda

Iako novorođenčad može zadržati samo dio bakterija iz početne kolonizacije, rođenje može dugoročno utjecati na sastav mikrobioma (9). Sustavnim pregledom zaključeno je da su raznolikost i kolonizacijski obrazac mikrobiote crijeva značajno povezani s načinom poroda tijekom prva tri mjeseca života, što je kritično razdoblje života imunološkog programiranja (10). Ono što je također važno, pokazalo se da promjene u mikrobnom sastavu koje su unesene načinom porođaja traju i nakon novorođenačkog razdoblja, a neka ispitivanja otkrila su manje razlike u specifičnim vrstama bakterija čak i nakon navršenih 7 godina života (11).

Carski je rez prvi put izveden već u 1500. godini. Danas je porod carskim rezom jedna od najčešćih operacija koja se izvodi kod žena.

Glavni faktor koji pridonosi varijaciji mikrobioma novorođenčadi je način poroda. Novorođenčad rođena vaginalno ima mikrobiom crijeva vrlo sličan vaginalnoj i fekalnoj flori svoje majke. To se događa vertikalnim prijenosom vaginalno-perianalnih mikroba majke dok novorođenče prolazi kroz porođajni kanal. Kod vaginalno rođene novorođenčadi, Lactobacillus, Prevotella ili Sneathia spp. dominiraju u crijevima, ali u roku od nekoliko mjeseci dolazi do veće distribucije Bifidobacterium i Bacteroides. Pored ovih rodova mikroba, druge studije su također otkrile vrste Atopobium, Streptococcus, Enterococcus i Enterobacteriaceae u prvih šest tjedana razvoja u vaginalno rođene novorođenčadi. Suprotno tome, mikrobiom crijeva novorođenčeta rođenog carskim rezom uključuje bakterije horizontalno prenesene s površine kože majke, i drugih, u manjem opsegu, prema mjestu rođenja. To ima za posljedicu stvaranje novorođenačkog mikrobioma kojim dominiraju Staphylococcus, Corynebacteria i Propionibacterium spp. s nižim udjelima Bifidobacterium i Bacteroides spp. (12).

Kolonizacija komenzalnim bakterijama kod novorođenčadi rođene carskim rezom može se prolongirati i do 6 mjeseci starosti. Epidemiološki podaci upućuju na to da je novorođenčad rođena carskim rezom evidentno sklonija budućim dječjim bolestima kao što su celijakija, alergijski rinitis i astma.

Specifičnosti mikrobioma novorođenčeta u neonatalnoj jedinici intenzivnog liječenja

Mikrobiom novorođenčadi u JILN-u manje je raznolik i sadrži manji broj anaeroba, što doprinosi povećanom broju infekcija i upalnih procesa u ovoj populaciji. Te razlike u mikrobnom sastavu dijelom su posljedica potrebnih modifikacija u postupcima njege u JILN-u, poput načina prehrane, kontakta koža na kožu, antibiotika i mehaničke ventilacije (5).

Većina njih su nedonoščad (rođeni prije 37 tjedana trudnoće), niske su porodne mase (manje od 2500 grama) ili njihovo zdravstveno stanje zahtijeva posebnu skrb. U JILN se zaprima i terminska novorođenčad sa zdravstvenim stanjima poput komplikacija s disanjem, srčanim problemima, infekcijama ili kongenitalnim malformacijama.

Čimbenici rizika povezani s povećanim izgledima za prijem terminske novorođenčadi u JILN uključuju operativnu metodu rođenja, porod prije 39 tjedana gestacije bilo vaginalnim putem ili carskim rezom, dijabetes i hipertenziju majke, etničku pripadnost, dob i socioekonomski status (13).

STRU

ČNI R

AD14



Nedonošče i ugroženo novorođenče

Prema općeprihvaćenom dogovoru, normalno je trajanje nošenja 40 tjedana ili 280 dana (10 lunarnih mjeseci), s varijacijskom širinom od 5 tjedana. Kao rođeno na termin ili donošeno obilježava se svako novorođenče koje je nošeno od punih 37 tjedana (259 dana) do puna 42 tjedna (294 dana). Svako novorođenče rođeno prije tog roka je nedonošeno, a rođeno poslije tog roka je prenošeno (14).

Neonatalno razdoblje definira se kao razdoblje od rođenja do prvih 28 dana života i dalje se dijeli na vrlo rano (od rođenja do 24 sata), rano (od 24 sata do 7 dana) i kasno neonatalno razdoblje (7 dana do 28 dana). Razdoblje karakterizira tranzicija na ekstrauterini život i brzi rast i razvoj (15).

Životno ugrožena novorođenčad zbrinjava se u jedinici intenzivnog liječenja novorođenčadi, gdje se intenzivno prate sve vitalne funkcije i stanja, kako bi se pravovremeno reagiralo odgovarajućim terapijskim i dijagnostičkim postupcima u cilju stabiliziranja i liječenja. Svako novorođenče koje se zaprimi u JILN treba imati 24 satni nadzor koji zahtijeva stručnost, medicinsko znanje i tehničke vještine.

Prijevremeno rođena novorođenčad obično na svijet dolazi brzim vaginalnim rođenjem ili kirurškim putem. Oba ova načina poroda smanjuju izloženost majčinoj enteričnoj i vaginalnoj flori. Veća je vjerojatnost da će biti izloženi antibioticima in utero kao i u postnatalnom razdoblju, te da će ih se hraniti adaptiranim mlijekom i pojačivačima majčinog mlijeka. Svi ti prenatalni i postnatalni čimbenici mogu utjecati na razvoj mikrobioma crijeva nedonoščeta. Pored toga, prijevremeni porod povezan je s nekoliko upalnih čimbenika: prenatalnim komplikacijama trudnice, infekcijama, pušenjem i stresom. Nakon rođenja takva novorođenčad ima veći rizik za povećanu izloženost invazivnim postupcima, doticaj s florom jedinice za intenzivnu njegu novorođenčadi, primjenu lijekova koji mijenjaju pH vrijednosti crijeva i smanjenu izloženost majčinom i kućnom mikrobnom okruženju (16).

Vrsta prehrane

Prije 1900-ih, ljudsko mlijeko bilo je jedini izvor prehrane novorođenčadi. Smatra se da je to idealna hrana za većinu novorođenčadi, sa sastavom koji osigurava optimizaciju zdravlja novorođenčadi. Ljudsko mlijeko također sadrži skupinu bakterija zvanih mikrobiom ljudskog mlijeka. Mikrobiom ljudskog mlijeka je složen ekosustav s većom raznolikošću nego što se prije smatralo (17).

Mnoga istraživanja upućuju na to da mikrobiomom crijeva dojene novorođenčadi dominira Bifidobacterium, uz još neke anaerobe i mali broj fakultativnih anaerobnih bakterija. Pretpostavlja se da je kolonizacija s Bifidobacterium i Bacteroides potaknuta prisutnošću oligosaharida majčinog mlijeka (HMO), najbrojnijem sastojku ugljikohidrata u majčinom mlijeku.

U slučajevima kada majčino mlijeko možda nije dostupno, može se koristiti mlijeko donora ili adaptirano mlijeko. Manipulacija ljudskim mlijekom u JILN-u može također rezultirati promjenama mikrobioma crijeva. Ljudsko mlijeko se, bez obzira na izvor, rutinski zamrzava i otapa, a mijenja se dodatkom pojačivača mlijeka kako bi se povećao kalorijski unos i nutritivna vrijednost. Zamrzavanjem se smanjuju imunološke zaštitne komponente i bakterijski sastav ljudskog mlijeka. Pojačivači mogu utjecati na mikrobiom crijeva mijenjajući prehrambeni sastav ljudskog mlijeka. Ljudsko mlijeko i adaptirano mlijeko često se primjenjuju kod novorođenčadi u JILN-u preko orogastrične ili nazogastrične sonde. Te sonde nisu sterilne i mogu pridonijeti patogenim bakterijama u mikrobiomu crijeva (5).

STRU

ČNI R

AD15



Izloženost antibioticima

Antibiotici su lijekovi čije je glavno obilježje selektivna toksičnost: toksični su za bakterije, a netoksični (ili slabo toksični) za čovjekov organizam (18).

Izloženost antibiotskoj terapiji i njezini modulacijski učinci na ljudski mikrobiom mogu započeti in utero i nastaviti se za vrijeme faze kritičnog rasta i faze razvoja. Novorođenčad hospitalizirana u JILN-u posebno je osjetljiva na infekcije zbog nerazvijenog imunološkog sustava. Kako bi ih zaštitili od infekcije, neonatolozi im često propisuju antibiotike tijekom prvog tjedna života. Antibiotici su treći od šest najčešće primijenjenih lijekova u JILN-u.

Mikroorganizmi razvijaju mehanizme rezistencije na antibiotike i prenose ih na druge mikroorganizme. Geni koji daju rezistenciju na antibiotike prisutni su u mikroorganizmima koji naseljavaju crijeva nedonoščadi, o kojima se skrbi u okruženju JILN-a, kao i u zdrave terminske novorođenčadi. Patogeni mikroorganizmi otporni na antibiotike mogu uzrokovati ozbiljne i teške za liječenje, infekcije kod novorođenčadi (19). Nedonoščad koloniziraju organizmi ESKAPE (Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa i druge Enterobacteriaceae), koji su ujedno i najčešći uzrok bolničkih infekcija (20).

Upotreba prebiotika i probiotika

Znanje o disbiozi i poremećaju brojnosti specifičnih bakterijskih vrsta u određenoj bolesti otvara mogućnost ciljane primjene prebiotika. Najčešće korišteni probiotici su bakterijske vrste iz roda Lactobacillus i Bifidobacterium.

Probiotici imaju pozitivan utjecaj na interakcije između mikroorganizama kao i između domaćina i mikroorganizama, a također mogu i ograničiti rast patogena modulirajući interakcije kompetitivne crijevne mikrobiote i / ili proizvodnjom antimikrobnih spojeva. Probiotici imaju direktan utjecaj na sastav mikrobiote, crijevni metabolizam i imunološki odgovor. Umjesto egzogenog unosa kultura živih mikroorganizama, prebiotici teže ka selektivnoj stimulaciji proliferacije i/ili aktivnosti poželjnih bakterijskih populacija već prisutnih u probavnom traktu. Karakteristike koje dijele svi prebiotici su da oni u velikoj mjeri ostaju neprobavljeni tijekom prolaska kroz želudac i tanko crijevo te selektivno stimuliraju samo korisne populacije bakterija u debelom crijevu (21).

Prebiotički pristup ima za cilj povećati rezidualne bakterije za koje se smatra da su korisne za ljudsko zdravlje, npr. bifidobakterije i laktobacili, dok probiotici zagovaraju uporabu samih živih mikroorganizama u prehrani. Oba pristupa pronašla su svoj put u adaptiranom mlijeku za dojenčad i imaju za cilj pobliže simulirati sastav mikrobiota crijeva viđenih tijekom dojenja (22).

Kontakt koža na kožu Za vrijeme trudnoće, poroda i rođenja, novorođenčad je izložena raznim mikrobnim sustavima, uključujući majčin vaginalni i kožni mikrobiom, kao i mikrobiom bolničkih površina i kože osoblja. Skin to skin contact (SSC) služi za daljnju inokulaciju mikrobioma novorođenčeta koji će služiti kao kolonizirajuća mikroflora na različitim mjestima, uključujući kožu i crijeva.

Koža je u novorođenačkoj dobi podvrgnuta dinamičkim strukturalnim i funkcionalnim promjenama koje mogu utjecati na razvoj mikrobioma kože, uključujući promjene pH vrijednosti, sadržaj vode, gubitak transepidermalne vode i stvaranje sebuma. U nedonoščadi, mnoge invazivne infekcije uzrokovane su bakterijama za koje se zna da koloniziraju kožu, poput Staphylococcus epidermidis (23).

STRU

ČNI R

AD16



Kontakt koža na kožu (SSC) u smislu izravnog kontakta kožom na kožu nedonoščadi i roditelja uobičajena je sestrinska praksa u neonatalnim jedinicama intenzivne njege (JILN). Potiče fiziološku stabilnost i interakciju između roditelja i nedonoščadi, a smatra se da je to razvojna skrb koja može imati važan utjecaj na sazrijevanje mozga ako se primjenjuje u dužem razdoblju (24).

SSC značajno poboljšava proizvodnju mlijeka od strane majke i povezan je s dužim trajanjem dojenja. Povećano zadovoljstvo roditelja, bolja organizacija sna, duže trajanje mirnog sna i smanjena percepcija boli tijekom postupaka također su zabilježeni u povezanosti s SSC-om. Unatoč prividnoj fiziološkoj stabilnosti tijekom SSC-a, bitno je da novorođenčad u JILN-u ima kontinuirani monitoring kardiovaskularnog sustava, voditi računa o ispravnom položaju glave za prohodnost dišnih puteva, kao i o stabilnosti endotrahealne cijevi, arterijskih i venskih uređaja i druge opreme za održavanje života (25).

Novorođenčad na mehaničkoj ventilaciji

Poremećaji disanja novorođenčeta očituju se kao odstupanja od normalne frekvencije disanja: tahipneja (više od 50/min) ili bradipneja (manje od 30/min), kao apneja, kao poremećaji ritma disanja ili kao dispneja. Uzroci dispneje i drugih poremećaja disanja u novorođenačkoj dobi mogu biti centralni živčani (tj. cerebralni ili spinalni) ili periferni zbog oštećenja perifernih živaca, slabosti mišića, malformacija toraksa ili dijafragme, zatim zbog opstrukcije dišnih putova i zbog bolesti samih pluća te konačno zbog izvanplućnih patoloških procesa koji smanjuju rastegljivost toraksa i pluća kao što su npr. meteorizam, tumori abdomena, ascites, kardiomegalija, dijafragmalna hernija i drugi. Mehanička ventilacija (umjetna ventilacija, strojno prodisavanje) jest metoda liječenja bolesnika sa zatajenjem disanja kojom se pomoću mehaničke naprave- respiratora-omogućuje ili pomaže izmjena zraka između atmosfere i pluća (14).

Ventilator-associated pneumonia (VAP), definirana kao plućna infekcija dijagnosticirana kod mehanički ventiliranog pacijenta u trajanju > 48 h, drugi je najčešći oblik nosokomijalne infekcije i uobičajena komplikacija povezana s uređajem, koja se javlja s promjenjivom brzinom od 2,3 do 10,9 epizoda u 1000 dana ventilatora u razvijenim zemljama. Nekoliko faktora rizika povezano je s pojavom VAP-a. Najčešći uzročnici koji sudjeluju u VAP-u su gram-negativne bakterije (osobito vrste Pseudomonas aeruginosa, vrste Enterobacter i vrste Klebsiella), mada gram-pozitivne bakterije, naime, stafilokoki negativni na koagulaze i Staphylococcus aureus, također igraju ulogu. Trebalo bi uključivati prakse koje se odnose na položaj glave u ventiliranog novorođenčeta, upotrebu zatvorenih sukcijskih katetera, učestalost promjene sustava za sukciju, rutinsku promjenu cijevi za ventilaciju, procjenu spremnosti za ekstrubaciju i opreznu procjenu potrebe za reintubacijom, upotrebu lijekova koji ometaju želučanu kiselost, upotrebu antibiotske dekontaminacije crijeva i oralnu higijenu, te upotrebu zasebne opreme za sukciju usne šupljine i traheja (26).

Napredak koji se u neonatologiji dogodio zadnjih tridesetak godina usko je povezan s dostignućima u mehaničkoj ventilaciji novorođenčadi. Respiratorna je insuficijencija prije bila najčešćim uzrokom neonatalnog mortaliteta, a neadekvatna je mehanička ventilacija također uzrokovala komplikacije u liječenju novorođenčadi i njihov dugoročni morbiditet. Poremećaji disanja predstavljaju najčešća i najteža patološka stanja u novorođenačkoj dobi (27).

STRU

ČNI R

AD17



Prenatalni stresZnačajan broj trudnica pati od različitih oblika psiholoških poremećaja tijekom trudnoće, što uključuje i postporođajnu depresiju i anksioznost. Razne studije daju dokaze da djeca prenatalno stresnih majki pokazuju više impulzivnosti, problema s anksioznošću te lošiji kognitivni i psihološki razvoj, te imaju povećan rizik za neurorazvojne poremećaje poput hiperaktivnog poremećaja deficita pažnje i poremećaja autističnog spektra.

Žene su osjetljivije na stres tijekom trudnoće zbog opsežnih hormonskih i fizioloških promjena (28). Stresne promjene u sastavu i funkciji mikrobiote crijeva majke tijekom trudnoće mogu utjecati na raspoloživi mikrobni metabolizam i supstrate koji su potrebni za normalan prenatalni rast i razvoj. Drugo, prijenos stresom izmijenjene vaginalne mikrobiote može poremetiti interakciju novorođenčeta i mikroba neophodnih za normalno imunološko napredovanje, metabolizam i neurorazvoj (29). Os hipotalamus-hipofiza-adrenalna žlijezda (HHA) može biti posebno osjetljiva na poremećaj mikroba crijeva jer se njezin razvoj preklapa s početnom kolonizacijom crijeva novorođenčadi. Disregulacija osi HHA odavno je prepoznata kao zaštitni znak upalnih i psihijatrijskih poremećaja, gdje su zabilježeni i hiper- i hiporeaktivnost (8).

Utjecaj okolineNedonoščad je nezrela, te su zbog toga posebno osjetljiviji na bolničke infekcije. Gotovo svaki predmet koji se koristi u sklopu jedinice za intenzivno liječenje može poslužiti kao spremnik za mikrobnu kontaminaciju.

Nedonoščad male rodne mase i vrlo male rodne mase (ELBW) u jedinicama neonatalne intenzivne njege (JILN) u pravilu je imunokompromitirana i stoga osjetljiva na bolničke infekcije. Novorođenčad primljena u JILN, osobito ona koja su bila podvrgnuta operaciji ili imaju prirođene abnormalnosti, također su često u visokom riziku za razvoj bolničkih infekcija. Posebno su osjetljivi na oportunističke infekcije. Zaražena novorođenčad ima visoku stopu smrtnosti, a preživjeli često trpe doživotne neurološke poremećaje (30).

Novorođenčad porodne mase manje od 1500 g (VLBW) ima stopu infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi, tri puta veću od one s porodnom masom većom od 1500 g. Međutim, povećana osjetljivost na infekcije u novorođenčadi s vrlo malom tjelesnom masom je multifaktorijalna i povezana s nedostatkom u razvoju urođenog i adaptivnog imunološkog sustava i većom vjerojatnošću kritične bolesti koja zahtijeva invazivni monitoring i postupke (31).

Istraživanja su pokazala da je intenzivno čišćenje površina koje su u kontaktu s novorođenčadi smanjilo ukupni broj bakterija i postotak vrsta streptokoka i stafilokoka; to može imati kliničku važnost jer su stafilokoki i streptokoki najčešći uzroci bolničkih infekcija u JILN-u (32).

Smjernice za zdravstvenu skrb u jedinici za intenzivno liječenje novorođenčadi Dosadašnja literatura sugerira važne podatke koje bi perinatalni i pedijatrijski pružatelji zdravstvene skrbi trebali uzeti u obzir kako bi se provodio razvoj zdravog i raznolikog mikrobioma crijeva novorođenčadi. Smatra se da je vertikalni prijenos korisnih bakterija povezan s vaginalnim porodom, te je poželjniji od horizontalnog prijenosa potencijalno patogenih organizama, kojega se veže uz porod carskim rezom. Mikrobiom crijeva vaginalno rođene novorođenčadi povezan je s većom raznolikošću bakterija, što se smatra boljom zaštitom za zdravlje. Naravno, postoje situacije kada je porod carskim rezom opravdan. U tim slučajevima prioritet bi trebao biti držanje majke i djeteta u bliskom fizičkom kontaktu i podupiranje dojenja, čime se izbjegava prehrana adaptiranim mlijekom.

STRU

ČNI R

AD18



Antibiotike treba primjenjivati razumno tijekom cijelog životnog vijeka, ali posebno je bitno toga se pridržavati u razdoblju prvih 1000 dana. U slučajevima kada je potrebno liječenje antibioticima, liječnici bi trebali razmotriti primjenu probiotskih dodataka, jer postoje dokazi koji sugeriraju kako upravo njihova primjena može umanjiti štetan utjecaj antibiotika na mikrobiom crijeva novorođenčadi.

Iako je nejasno kako okoliš JILN-a posebno utječe na mikrobnu kolonizaciju u novorođenčadi, prisutnost patogenih bakterija ukazuje na potrebu za kontinuiranom marljivošću u praksi implementiranoj u smanjenje bolničkih infekcija. Jednostavne tehnike kao što su higijena ruku, nošenje rukavica i prakticiranje sterilne tehnike tijekom invazivnih postupaka mogu spriječiti infekcije i trebale bi uključivati ne samo zdravstvene djelatnike, već i roditelje. Rutinsko čišćenje površina otopinama dezinficijensa treba koristiti za smanjenje kolonizacije bakterija na okolišnim površinama, kao i za inkubatore. Minimiziranje kondenzacije u unutrašnjosti inkubatora, brisanje vlage čistom krpom, ne ostavljajući krpu unutar inkubatora za ponovnu upotrebu, također može spriječiti prekomjernu kolonizaciju. Konačno, može biti korisno mijenjati inkubatore najmanje jednom tjedno. Također treba provesti smjernice za njegu kože kako bi se zaštitila epidermalna barijera sve novorođenčadi, a posebno nedonoščadi.

Konačno, perinatalni i pedijatrijski pružatelji zdravstvene skrbi trebali bi podržati rano započinjanje dojenja za svu novorođenčad, jer dojena novorođenčad ima manju vjerojatnost da će biti kolonizirana potencijalno patogenim organizmima poput C. difficile. Promicanjem dojenja potiče se proliferacija korisnih mikroba, pružajući tako zaštitu od onih mikroba povezanih s atopijom ili nekrotizirajućim enterokolitisom (NEC) (16).

ZAKLJUČAKNeonatalni mikrobiom označava složeni spoj milijuna organizama koji se nalaze unutar i izvan tijela, i nosi ključnu ulogu u neonatalnoj fiziologiji i patologiji. Unatoč tome to je relativno manje raspravljana tema u svakodnevnoj praksi. Njegovo podrijetlo je iz maternice, ima vlastitu genetiku, težinu i bitan je faktor u održavanju homeostaze. Pod utjecajem je skrbi pružene u jedinici intenzivnog liječenja novorođenčadi. Medicinske sestre igraju ključnu ulogu u provođenju zdravstvene skrbi koja potiče razvoj zdravijeg mikrobioma. Zdraviji i raznolikiji mikrobiom preduvjet je za povoljnije zdravstvene ishode za ovu ranjivu populaciju.

LITERATURA 1. Antal I, Jelić M, Sila S, Kolaček S, Tambić Andrašević Ar. Human Microbiota and Microbiome. Acta Medica Croatica. 2019

Apr 4;73(1):3-11.

2. Gritz EC, Bhandari V. The human neonatal gut microbiome: a brief review. Frontiers in pediatrics. 2015 Mar 5;3:17.

3. Hartz LE, Bradshaw W, Brandon DH. Potential NICU environmental influences on the neonate’s microbiome: a systematic review. Advances in neonatal care: official journal of the National Association of Neonatal Nurses. 2015 Oct;15(5):324.

4. Mueller NT, Bakacs E, Combellick J, Grigoryan Z, Dominguez-Bello MG. The infant microbiome development: mom matters. Trends in molecular medicine. 2015 Feb 1;21(2):109-17.

5. Rodriguez J, Jordan S, Mutic A, Thul T. The neonatal microbiome: implications for neonatal intensive care unit nurses. MCN. The American journal of maternal child nursing. 2017 Nov;42(6):332.

6. Diggikar S. Neonatal microbiome: A complex, invisible organ and its evolving role in neonatal illness and beyond. Journal of Clinical Neonatology. 2019 Jan 1;8(1):5.

7. Valentine G, Prince A, Aagaard KM. The neonatal microbiome and Metagenomics: what do we know and what is the future?. Neoreviews. 2019 May 1;20(5):e258-71.

STRU

ČNI R

AD19



8. Jašarević E, Rodgers AB, Bale TL. A novel role for maternal stress and microbial transmission in early life programming and neurodevelopment. Neurobiology of stress. 2015 Jan 1;1:81-8.

9. Madan JC, Farzan SF, Hibberd PL, Karagas MR. Normal neonatal microbiome variation in relation to environmental factors, infection and allergy. Current opinion in pediatrics. 2012 Dec;24(6):753.

10. Mesa MD, Loureiro B, Iglesia I, Fernandez Gonzalez S, Llurba Olivé E, García Algar O, Solana MJ, Cabero Perez M, Sainz T, Martinez L, Escuder-Vieco D. The Evolving Microbiome from Pregnancy to Early Infancy: A Comprehensive Review. Nutrients. 2020 Jan;12(1):133.

11. Heijtz RD. Fetal, neonatal, and infant microbiome: Perturbations and subsequent effects on brain development and behavior. InSeminars in Fetal and Neonatal Medicine 2016 Dec 1 (Vol. 21, No. 6, pp. 410-417). WB Saunders.

12. Kim H, Sitarik AR, Woodcroft K, Johnson CC, Zoratti E. Birth mode, breastfeeding, pet exposure, and antibiotic use: associations with the gut microbiome and sensitization in children. Current allergy and asthma reports. 2019 Apr 1;19(4):22.

13. Al-Wassia H, Saber M. Admission of term infants to the neonatal intensive care unit in a Saudi tertiary teaching hospital: cumulative incidence and risk factors. Annals of Saudi medicine. 2017 Nov;37(6):420-4.

14. Mardešić D. i sur. Pedijatrija. Školska knjiga. Zagreb, 2016.

15. Bayana E, Gela D, Gebreyohannis T, Olani A. Pattern of disease & associated factors among neonates admitted to neonatal intensive care unit at jimma university medical center, jimma, Southwest Ethiopia.

16. Yang I, Corwin EJ, Brennan PA, Jordan S, Murphy JR, Dunlop A. The infant microbiome: implications for infant health and neurocognitive development. Nursing research. 2016 Jan;65(1):76.

17. Cacho N, Neu J. Manipulation of the intestinal microbiome in newborn infants. Advances in Nutrition. 2014 Jan;5(1):114-8.

18. Kalenić i sur. Medicinska mikrobiologija. Medicinska naklada. Zagreb,2019.

19. Cotten CM. Adverse consequences of neonatal antibiotic exposure. Current opinion in pediatrics. 2016 Apr;28(2):141.

20. Brooks B, Olm MR, Firek BA, Baker R, Geller-McGrath D, Reimer SR, Soenjoyo KR, Yip JS, Dahan D, Thomas BC, Morowitz MJ. The developing premature infant gut microbiome is a major factor shaping the microbiome of neonatal intensive care unit rooms. Microbiome. 2018 Dec;6(1):1-2.

21. Čadež T, Zubčić M. In vitro sustav za testiranje utjecaja probiotika i prebiotika na ravnotežu crijevne mikrobiote. Repozitorij Sveučilišta u Zagrebu, 2017.

22. Parracho H, McCartney AL, Gibson GR. Probiotics and prebiotics in infant nutrition. Proceedings of the Nutrition Society. 2007 Aug;66(3):405-11.

23. Younge NE, Araújo-Pérez F, Brandon D, Seed PC. Early-life skin microbiota in hospitalized preterm and full-term infants. Microbiome. 2018 Dec;6(1):1-1.

24. Kymre IG. NICU nurses’ ambivalent attitudes in skin-to-skin care practice. International journal of qualitative studies on health and well-being. 2014 Jan 1;9(1):23297.

25. Baley J. Skin-to-skin care for term and preterm infants in the neonatal ICU. Pediatrics. 2015 Sep 1;136(3):596-9.

26. Rocha G, Soares P, Goncalves A, Silva AI, Almeida D, Figueiredo S, Pissarra S, Costa S, Soares H, Flor-de-Lima F, Guimaraes H. Respiratory care for the ventilated neonate. Canadian respiratory journal. 2018 Jan 1;2018.

27. Juretić E. „Mehanička Ventilacija novorođenčadi “. Paediatr Croat. 2004;48(Supl 1):40-51.

28. Douros K, Moustaki M, Tsabouri S, Papadopoulou A, Papadopoulos M, Priftis KN. Prenatal maternal stress and the risk of asthma in children. Frontiers in pediatrics. 2017 Sep 20;5:202.

29. Jašarević E, Howard CD, Misic AM, Beiting DP, Bale TL. Stress during pregnancy alters temporal and spatial dynamics of the maternal and offspring microbiome in a sex-specific manner. Scientific Reports. 2017 Mar 7;7:44182.

30. Hewitt KM, Mannino FL, Gonzalez A, Chase JH, Caporaso JG, Knight R, Kelley ST. Bacterial diversity in two neonatal intensive care units (NICUs). PloS one. 2013 Jan 23;8(1):e54703.

31. Polin RA, Denson S, Brady MT, Committee on Infectious Diseases. Epidemiology and diagnosis of health care–associated infections in the NICU. Pediatrics. 2012 Apr 1;129(4):e1104-9.

32. Bokulich NA, Mills DA, Underwood MA. Surface microbes in the neonatal intensive care unit: changes with routine cleaning and over time. Journal of clinical microbiology. 2013 Aug 1;51(8):2617-24.

STRU

ČNI R

AD20



ZNAČENJE KARBAPENEM-REZISTENTNIH ENTEROBAKTERIJA U

BOLNIČKOJ SREDINIMartina Hostić1, Ana Mutić2, Tamara Bošnjak3, Ana Budimir4,5, Zrinka Bošnjak4,5

1Zavod za anesteziologiju, intenzivnu medicinu i liječenje boli, KBC Sestre milosrdnice2Škola za medicinske sestre Vinogradska, Zagreb3Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Split4Kinički zavod za kliničku i molekularnumikrobiologiju, KBC Zagreb5Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

SAŽETAKSve veći problem diljem svijeta stvaraju infekcije uzrokovane multirezistentnim bakterijama među koje ubrajamo enterobakterije otporne na karbapeneme. Stjecanje otpornosti enterobakterija na ovu grupu antibiotika najviše zabrinjava obzirom da su karbapenemi antibiotici koji se često koriste kao zadnja terapijska opcija za liječenje infekcija koje uzrokuju MDR gram-negativne bakterije. Otpornost na karbapeneme u gram-negativnih bakterija može nastati jednim ili kombinacijom nekoliko različitih mehanizama. Međutim, proizvodnja karbapenemaza je najvažniji mehanizam otpornosti na ß-laktamske antibiotike. Karbapenemaza producirajući izolati enterobakterija su otporni na većinu ß-laktama, a nerijetko se otpornost javlja i na druge skupine antibiotika. Stoga, liječenje infekcija uzrokovanih ovim izolatima predstavlja izazov koji tek treba nadići. Pojava i širenje karbapenemaza producirajućih enterobakterija značajno pridonosi povećanom pobolu i smrtnosti pacijenata te povećanim troškovima liječenja. Često uzrokuju manje ili veće epidemije u zdravstvenim ustanovama. Kako bi se spriječilo širenje infekcija karbapenem-rezistentnim enterobakterijama u zdravstvenim ustanovama, prijeko je potrebno poduzeti učinkovite mjere prevencije i kontrole. Praktična primjena programa upravljanja propisivanja antibiotika i provedba mjera kontrole infekcija dva su ključna područja u prevenciji i kontroli MDR gram-negativnih bakterija u zdravstvenim ustanovama.

Ključne riječi: enterobakterije, ß-laktamski antibiotici, antimikrobna rezistencija, bolnička infekcija

UVODNesumnjivo živimo u vrijeme uznemirujuće antimikrobne otpornosti. Naime, osim rastuće rezistencije bakterija na antibiotike, sve je češća i važnija rezistencija virusa, gljiva i parazita na lijekove u primjeni. Nadalje, uspješnost antimikrobne terapije je u drugoj polovici 20. st. postala upitna iz nekoliko razloga: epidemija imunokompromitiranih bolesnika kod kojih je uspješnost antimikrobne terapije nerijetko manje učinkovita, pojava novih etioloških uzročnika, ponovno javljanje ‘’starih’’ patogena te široka rasprostranjenost multirezistentnih (eng. multidrug-resistant, MDR) mikrobnih izolata.1,2

STRU

ČNI R

AD21



Premda je rezistencija bakterija na antibiotike važna evolucijska prednost za bakterije, blagodati koje je čovjek stekao uvođenjem antibiotika u kliničku praksu polako nestaju. Gotovo paralelno s otkrivanjem i razvijanjem novih antibiotika bakterije su razvijale otpornost na njih.3 Za današnju medicinu antibiotici su skupina lijekova od neporecive važnosti. Međutim, stručnjaci su već na početku antibiotske ere bili svjesni da će razvoj rezistencije ugroziti djelotvornost antibiotika. Optimizam da će ovaj problem biti nadvladan izumom novih antibiotika, zamijenila je zabrinutost zbog nestašice antibiotika koji bi nadjačali mehanizme otpornosti na postojeće antibiotike. To se posebno odnosi na gram-negativne bakterije.4

Posljednja dva desetljeća 20. st. pozornost stručnjaka bila je usmjerena na problem širenja rezistentnih gram-pozitivnih bakterija (MRSA, VRE). Međutim, početkom 21. st. pažnja se vraća na gram-negativne bakterije, a sve veću zabrinutost izaziva pojava enterobakterija otpornih na karbapeneme.5 Stjecanje otpornosti enterobakterija na ovu grupu antibiotika najviše zabrinjava s obzirom da su karbapenemi često posljednja terapijska opcija za liječenje infekcija uzrokovanih MDR gram-negativnim bakterijama. Otpornost na karbapeneme u gram-negativnih bakterija može nastati jednim ili kombinacijom nekoliko različitih mehanizama. Međutim, proizvodnja enzima ß-laktamaza je najvažniji mehanizam otpornosti na ß-laktamske antibiotike.6 Pojava ß-laktamaza koje mogu djelotvorno hidrolizirati karbapeneme ugrozila je kliničku korisnost ove skupine antibiotika i približila izazovu višestruke rezistencije na lijekove u gram-negativnih štapića.7 Razni genetski mehanizmi su odgovorni za rezistenciju na karbapeneme. Jedan od njih posredovan je plazmidima, karakteristikom koja karbapenem-rezistentne enterobakterije (eng. Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, CRE) čini naročito virulentnima. Plazmidi posjeduju gene koji kodiraju karbapenemaze te se horizontalnim širenjem rezistencija može prenijeti s jedne bakterijske vrste na drugu. Nadalje, horizontalno širenje rezistencije s jedne bakterijske vrste na drugu, ali i s pacijenta na pacijenta, povećava rizik od pojave bolničkih epidemija. Pravilna i brza identifikacija CRE važna je kako bi se spriječilo širenje takvih izolata unutar bolnica te kako bi se izbjegao terapijski neuspjeh.8

I dok u nekih gram-pozitivnih bakterija još uvijek nije utvrđena rezistencija na penicilin, enterobakterije su najočitiji primjer razvoja MDR izolata kao izravne posljedice uporabe antibiotika širokog spektra, posebice cefalosporina.9 Mjere nadzora i kontrole infekcija najvažnije su u sprječavanju širenja infekcija uzrokovanih s CRE. Strogo poštivanje mjera predostrožnosti najbolja je obrana od infekcija posebice kada su mogućnosti liječenja ograničene.8

OPORTUNISTIČKO PATOGENE ENTEROBAKTERIJE

Naziv Enterobacteriaceae obuhvaća najveću heterogenu porodicu medicinski značajnih gram-negativnih štapića. Danas je opisano više od 50 rodova te nekoliko stotina vrsta i podvrsta. Međutim, zbog neosporne kompleksnosti, taksonomija enterobakterija još uvijek se razvija.Ipak, 1/4 do 1/3 svih bakterijemija, više od 70% infekcija mokraćnog sustava te mnoge crijevne infekcije uzrokovane su ovom porodicom bakterija.10 Riječ je o sveprisutnim organizmima koji se mogu pronaći rašireni u prirodi (tlo, voda, biljke) ili su dio normalne crijevne flore ljudi i životinja. Bakterije iz porodice enterobakterija, poput Escherichia coli (E. coli) i Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), dio su normalne crijevne flore čovjeka, ali su i česti uzrok bolničkih i izvanbolničkih infekcija.11 Infekcije uzrokovane ovim bakterijama mogu biti egzogenog ili endogenog tipa. Dijelimo ih na primarno patogene enterobakterije (Salmonella, Shigella, Yersinia, određeni patotipovi E. coli, određene vrste i podvrste u rodu Klebsiella) te oportunističke enterobakterije (komenzalni tipovi E. coli, određene vrste i podvrste u rodu Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia,

STRU

ČNI R

AD22



Proteus, Providencia, Morganella).Iako se infekcije enterobakterijama relativno jednostavno dijagnosticiraju, liječenje istih zahtijeva izradu testova osjetljivosti jer je većina enterobakterija razvila otpornost na neki od antimikrobnih lijekova. Oportunističke enterobakterije najčešće uzrokuju infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi. Osobito je značajna njihova visoka otpornost prema antimikrobnim lijekovima u bolničkim uvjetima.12

MEHANIZAM DJELOVANJA KARBAPENEMA

Osnovni mehanizam baktericidnog učinka ß-laktamskih antibiotika (penicilini, cefalosporini, karbapenemi, monobaktam) je inhibicija sinteze bakterijskog staničnog zida. Zbog niske toksičnosti, a visoke baktericidnosti i širokog spektra djelovanja, ß-laktamski antibiotici terapijski su izrazito važni i klinički najčešće korišteni antibiotici u liječenju bakterijskih infekcija.5 Sastavni dio kemijske strukture ove skupine antibiotika je ß-laktamski prsten. Predstavlja temelj njihova djelovanja, ali je istovremeno i temelj za nastanak otpornosti na njih. Peptidoglikanski dio stanične stijenke bakterija, najvažnije njezine komponente, čine jedinice linearno povezane u lanac na koji su potom poprečno vezane molekule aminokiselina. Regulatorni enzimi koji sudjeluju u poprečnom umnožavanju navedenih molekula nazivaju se “proteinima koji vežu penicilin” ili PBP molekulama (eng. “penicillin binding protein”) te predstavljaju ciljno mjesto djelovanja ß-laktamskih antibiotika. Naime, baktericidan učinak postižu nakon vezanja za PBP molekule čime ih inaktiviraju i sprječavaju sintezu peptidoglikana te posljedično dovodeći do smrti bakterijske stanice. Karbapenemi su tradicionalno smatrani prvom linijom obrane protiv najtežih infekcija uzrokovanih otpornim sojevima gram-negativnih bakterija.13 Osim gram-negativnih bakterija, spektar djelovanja obuhvaća gram-pozitivne i anaerobne bakterije. Zahvaljujući svojoj strukturi i veličini, jednostavno iskazuju antibakterijska svojstva. Za razliku od ostalih ß-laktamskih antibiotika, karbapenemi su stabilni prema većini ß-laktamaza gram-negativnih bakterija. Stabilnost im osigurava prostorna organizacija postraničnog lanca. Međutim, usprkos sporoj hidrolizi njihova stabilnost nije potpuna. Karbapenemazama nazivamo ß-laktamaze kojedjelotvorno hidroliziraju karbapeneme. Uz prisutnost drugih mehanizama rezistencije, izolati koji proizvode karbapenemaze pokazuju širok raspon rezistentnih fenotipova.14

MEHANIZAM REZISTENCIJE ENTEROBAKTERIJA NA KARBAPENEME

Rezistencija na karbapeneme u enterobakterija nastaje različitim mehanizmima, ali najčešće zbog produkcije stečenih karbapenemaza iz grupe A, B i D. Pojačana aktivnost efluksnih pumpa i gubitak porina vanjske membrane također mogu pridonijeti rezistenciji. U enterobakterija se može razviti smanjena osjetljivost na karbapeneme i zbog gubitka porina vanjske membrane u kombinaciji s produkcijom ß-laktamaza proširenog spektra (eng. extended spectrum beta-lactamase, ESBL) ili plazmidnih AmpC ß-laktamaza.9 Geni koji kodiraju ESBL šire se konjugativnim prijenosom plazmida između bakterija istih ili različitih vrsta. Posljedično, mogu se javiti epidemije bolničkih infekcija. Također, izolati koji proizvode ESBL su uglavnom MDR i predstavljaju veliki izazov u liječenju bolničkih infekcija.15 Karbapenemi su antibiotici prvog izbora u liječenju teških infekcija uzrokovanih izolatima koji proizvode ESBL, ali rizik od razvoja rezistencije na njih uvijek treba imati na umu.16 Plazmidne AmpC ß-laktamaze su nastale prijenosom kromosomskog gena bakterija iz roda Enterobacter, Citrobacter, Serratia i Morganella na plazmid čime je omogućen daljni prijenos tog gena između bakterija istih ili različitih vrsta.

STRU

ČNI R

AD23



Karbapenemaze molekularnog razreda A, B i D su od najveće kliničke važnosti među bolničkim patogenima.7 Prisutnost karbapenemaza u enterobakterija prepoznata je nedugo nakon što su karbapenemi ušli u uporabu. Riječ je o složenoj skupini različitih ß-laktamaza koje povezuje nekoliko zabrinjavajućih osobina. Nalazimo ih u izolatima enterobakterija i nefermentativnih bakterija. Pripadaju im prirođene kromosomske ß-laktamaze nekih vrsta gram-negativnih bakterija te stečene karbapenemaze.KPC (eng. Klebsiella pneumoniae carbapenemase) su klinički i epidemiološki najznačajnije karbapenemaze molekularnog razreda A jer uzrokuju visoki stupanj rezistencije na karbapeneme. Nadalje, ove karbapenemaze su kodirane plazmidno pa imaju potencijal epidemijskog širenja.Identificirano je nekoliko različitih varijanti KPC enzima.7

Plazmidi koji kodiraju KPC ß-laktamaze ujedno sadrže gene rezistencije na ostale razrede antibiotike te su terapijske opcije prilično ograničene.Karbapenamaze razreda B, poznate još pod imenom metalo-ß-laktamaze (eng. metallo-ß-lactamase, MBL), klinički su najvažnije karbapenemaze jer izazivaju najviši stupanj rezistencije na karbapeneme.14 Karbapenemaze ovog molekularnog razreda uključuju kromosomske enzime koje proizvode bakterije iz okoliša i oportunistički patogeni te stečene MBL. Geni koji kodiraju ove ß-laktamaze smješteni su na prenosivim genetskim elementima poput integrona. Integroni istodobno posjeduju gene rezistencije na ostale skupine antibiotika, a prilikom udruživanja s plazmidima ili transposonima omogućen je prijenos tih gena između bakterija i zbog toga mogu nastati bolničke epidemije koje je teško suzbiti.15 Oksacilinaze (eng. oxacillinase, OXA) čine karbapenemaze molekularnog razreda D. Rezistenciju na karbapeneme uzrokuju tek u kombinaciji s drugim mehanizmima rezistencije poput gubitka porina vanjske membrane ili efluksa. Kodirane su na plazmidima i prenosive su s jedne bakterijske stanice na drugu. OXA-48 ß-laktamaza jest karbapenamaza grupe D koja se najčešće opisuje u enterobakterija.14

MJERE ZA PREVENCIJU I KONTROLU CRE Zbog sve veće upotrebe antibiotika širokog spektra, došlo je do porasta infekcija i kolonizacije ß-laktamazama proširenog spektra. S obzirom da se ESBL infekcije uglavnom liječe karbapenemima, njihova povećana uporaba dovela je do povećanja pojave mikroorganizama rezistentnih na karbapeneme, osobito CRE te karbapenem rezistentnih Acinetobacter baumannii i Pseudomonas aeruginosa.17 Širenje CRE danas predstavlja globalnu prijetnju s obzirom da su u većini zemalja široko rasprostranjene. Kako bi se njihovo širenje spriječilo, prijeko je potrebno poduzeti učinkovite mjere prevencije i kontrole infekcija na lokalnoj, nacionalnoj i međunarodnoj razini.

Djelotvorna implementacija programa upravljanja propisivanja antibiotika i implementacija mjera kontrole infekcija dva su ključna područja u prevenciji i kontroli MDR gram-negativnih bakterija u zdravstvenim ustanovama.

UPRAVLJANJE PROPISIVANJEM ANTIBIOTIKA

Propisivanje antibiotika i rezistencija na antibiotike usko su povezani. Naime, područja s visokim razinama propisivanja antibiotika ujedno imaju visoke razine rezistencije na antibiotike. Nadalje, neprikladna i nekritična uporaba antibiotika dovodi do pojave MDR gram-negativnih bakterija.17

Shodno tome, smanjenje neprimjerene uporabe antibiotika glavna je svrha programa upravljanja propisivanja antibiotika u zdravstvenim ustanovama. Implementacija programa upravljanja propisivanja antibiotika nužna je u svim zdravstvenim ustanovama tj. akutnim, izvanbolničkim

STRU

ČNI R

AD24



i ustanovama za dugotrajno liječenje. Lokalne smjernice za kontrolu i promociju racionalne uporabe antibiotika moraju se redovito revidirati, a suradljivost sa smjernicama nadzirati i provjeravati. Među različitim postupcima za promicanje primjerene uporabe antimikrobnih lijekova, naglašava se primjena antibiotika uskog spektra gdje je to moguće te ograničena neprimjerena uporaba antibiotika širokog spektra, posebice cefalosporina treće generacije, karbapenema i kinolona.

MJERE PREVENCIJE I KONTROLE INFEKCIJA

Stroge mjere kontrole infekcija od najveće su važnosti u prevenciji nekontroliranog širenja ovih patogena.8 Njihova primjena u zdravstvenim ustanovama zahtijeva pouzdanu identifikaciju CRE u mikrobiološkom laboratoriju. Smjernice i načela za prevenciju i kontrolu infekcija (eng. Infection Prevention and Control, IPC) temeljene na dokazima moraju biti lako pristupačne, redovito ažurirane i prilagođene lokalnim potrebama.Uvođenje smjernica nužno je upotpuniti edukacijom i praktičnom obukom relevantnih zdravstvenih djelatnika o preporukama iz smjernica te nadzirati pridržavanje preporuka iz smjernica kako bi se postigla njihova uspješna primjena.

Mjere sprječavanja i kontrole infekcija MDR gram-negativnim bakterijama obuhvaćaju standardne i kontaktne mjere predostrožnosti. Naime, standardne mjere moraju se primjenjivati prema svim bolesnicima bez obzira na njihovu dijagnozu, dok se dodatne mjere primjenjuju s obzirom na način prijenosa mikroorganizama. MDR gram-negativne bakterije se u bolničkoj sredini šire direktnim kontaktom putem kontaminiranih ruku i rukavica te indirektnim kontaktom, tj. preko kontaminiranih predmeta, opreme i/ili okoline. Higijena ruku i skidanje kontaminiranih rukavica nakon kliničkih aktivnosti te dezinfekcija ruku nakon skidanja rukavica jedan su od najdjelotvornijih načina prevencije širenja bakterija direktnim kontaktom.Također, djelotvorna dekontaminacija predmeta i medicinske opreme te čišćenje i dezinfekcija površina u okolini bolesnika imaju značajnu ulogu u prevenciji prijenosa bakterija indirektnim kontaktom.17

Primjena standardnih mjera zaštite u skrbi za bolesnika uključuje higijenu ruku, primjenu osobnih zaštitnih sredstava (rukavice, pregače, maske, naočale) pri kontaktu s tjelesnim tekućinama, sekretima, ekskretima te oštećenom kožom i sluznicama, sigurno postupanje s infektivnim otpadom, sigurni transport rublja, oprezno rukovanje oštrim predmetima te higijenu bolničke okoline. Mjere kontaktne izolacije primjenjuju se kod svih bolesnika za koje se zna ili se sumnja da su inficirani/kolonizirani epidemiološki značajnim mikroorganizmima. Bolesnika kod kojega se sumnja ili ima potvrđenu prenosivu infekciju i MDR bakteriju potrebno je izolirati u jednokrevetnoj sobi s mjerama kontaktne izolacije. Ukoliko nisu dostupne izolacijske sobe, bolesnike treba procijeniti s obzirom na rizik i mogu se kohortirati s bolesnicima koji imaju istu MDR bakteriju ili ih se može smjestiti izvan glavne struje bolesnika. Bolesnik u izolacijskoj sobi mora imati posebno namjenjene predmete ograničene na upotrebu samo u toj sobi. Broj osoba koje imaju kontakt s bolesnikom u izolacijskoj sobi ili prostoru/odjelu za kohortiranje se treba držati na apsolutno minimumu, ali mora biti ispravno educirano i praktično uvježbano u IPC kako bi se spriječio prijenos infekcija na druge bolesnike. Ukoliko se postavljanje invazivnog sredstva kod pacijenta smatra nužnim, potrebno je pridržavati se načela i postupaka za uvođenje i održavanje istih. Također, nužno je poduzeti potrebene mjere kako bi se preveniralo širenje MDR bakterija unutar ili među zdravstvenim ustanovama. Kako bi se pri slijedećem prijemu olakšala identifikacija otprije poznatih bolesnika inficiranih ili koloniziranih MDR bakterijom, preporuča se razvijanje sustava označavanja njihovih povijesti bolesti. Uporabom formulara za trijažu na odjelima hitnog prijema i poliklinika mora se uzeti valjana klinička anamneza za

STRU

ČNI R

AD25



procjenu rizika bolesnika prije prijema na otvoreni odjel. Nadalje, uzima se odgovarajući bris za probir visokorizičnih bolesnika te se šalje u mikrobiološki laboratorij na pretragu.

Naposljetku, uspostava sustava praćenja MDR gram-negativnih bakterija mora biti sastavni dio programa prevencije infekcija. Uspostava sustava praćenja je važna u procjeni lokalnog opterećenja koji ove bakterije nose, ali i pomaže pri nadzoru nad incidencijom i epidemiološkim trendovima različitih tijekom vremena te djelotvornosti intervencija IPC. Shodno tomu, prijavljivanje ovih izolata mora biti obavezno.

Također, djelovanje tima za prevenciju i kontrolu infekcija je neizbježno kako bi se osigurala primjena djelotvornih programa za IPC multirezistentnim bakterijama te kako bi se njihov učinak nadzirao i ocijenio.

RASPRAVARezistencija na antibiotike u gram-negativnih bakterija poznata je od otkrića penicilinaza u izolatima E. coli. Vremenom su se javljali novi mehanizmi rezistencije koji su neprestano ugrožavali uspjeh antimikrobne terapije rezultiravši u konačnici izolatima gram-negativnih bakterija rezistentnih na sve raspoložive antibiotike tzv. “pan drug resistant” izolati.5 Stoga ne čudi da je jedan od najvažnijih izazova našeg vremena, liječenje infekcija uzrokovanih karbapenem- rezistentnim enterobakterijama među kojima vodeću ulogu ima K. pneumoniae.18 S obzirom da raste broj infekcija uzrokovanih ovim mikroorganizmima, Američki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti okarakterizirali su ih gorućom prijetnjom u rezistenciji na antibiotike s visokim posljedicama. Osim u enterobakterija, rezistencija na karbapeneme utvrđena je i u nefermentirajućih gram-negativnih bakterija. Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa i K. pneumoniae okarakterizirani su kao najproblematičniji patogeni često višestruko ili potpuno rezistentni na raspoložive antibiotike.16

Zabrinjava činjenica da pojava i širenje CRE značajno pridonosi povećanom pobolu i smrtnosti pacijenata.13 Tijekom godina brojne studije su prezentirale podatke o kliničkim ishodima infekcija uzrokovanih CRE. Visoke stope smrtnosti, u rasponu od 30% do 75%, su zabilježene kod pacijenata s ozbiljnim CRE infekcijama. Smrtnost iznad 50% zabilježena je kod pacijenata s CRE septikemijom, a druga studija pokazuje 27% veću smrtnost od očekivane kod bolesnika s pneumonijom ili septikemijom uzrokovanih karbapenem-rezistentnom K. pneumoniae.11 Meta-analiza iz 2012. godine usporedila je broj umrlih osoba inficiranih karbapenem-rezistentnom enterobakterijom u odnosu na broj umrlih osoba inficiranih enterobakterijom osjetljivom na karbapeneme. Ishodi ove meta-analize pokazali su značajno veći broj zabilježenih smrtnih slučajeva bolesnika s CRE. Također, dvostruko više ljudi je umrlo u ovoj skupini ukoliko se izolirano gledaju bakterijemije. Smrtnost je, ujedno, bila veća među izolatima koji proizvode ESBL te među MDR sojevima enterobakterija.19

Otpornost bakterija na antibiotike jedna je od najvećih prijetnji na ljudsko zdravlje u 21. stoljeću.2 Karbapenem-rezistentni izolati enterobakterija veliki su terapijski problem zbog suženih terapijskih mogućnosti. Naime, poznavajući da se geni za karbapenemaze često nalaze na plazmidima i integronima zajedno s genima koji su odgovorni za rezistenciju na ostale razrede antibiotika ne čudi da se smanjuje izbor antibiotika dostupnih za liječenje. Djelotvorna terapija nije utvrđena jer se studije temelje na relativno malom broju bolesnika, shodno tomu, nemaju dovoljnu snagu dokaza da bi se mogle stvoriti preporuke.14 Postojeće preporuke za liječenje, u nedostatku randomiziranih kontroliranih studija o ishodima liječenja infekcija uzrokovanih CRE,

STRU

ČNI R

AD26



temelje se na analizama dokaza iz pojedinih znanstvenih članaka tj. iskustvu kliničara.13Vrlo sužen izbor djelotvornih antibiotika i manjak kliničkih podataka o djelotvornosti pojednih antibiotika čine kliničarima liječenje ovih infekcija noćnom morom.18 Nadalje, zbog ograničenih terapijskih opcija liječenja, javila se potreba za kliničkom primjenom kolistina. Poznato je kako kolistin ima odličnu baktericidnu aktivnost na gram-negativne bakterije, a zadržao je korisnost budući da mu je, zbog neurotoksičnih i nefrotoksičnih nuspojava, uporaba tijekom godina bila ograničena. Premda studije pokazuju da je nefrotoksičnost kolistina rjeđa nego li se to ranije mislilo, savjetuje se nadzor bubrežne funkcije u bolesnika na početku i tijekom terapije. Također, u novijim studijama neurotoksičnost se rijetko spominje.20 Prisutnost prenosivih gena rezistencije na kolistin posredovanih plazmidima, otkrivenih 2015. godine, dodatno povećava rizik od širenja rezistencije na kolistin među bakterijama.11 Nažalost, rezistencija na kolistin opisana je i u karbapenem-rezistentnim izolatima enterobakterija.

Antibiotici koji in vitro pokazuju aktivnost protiv CRE jesu kolistin, tigeciklin i fosfomicin, ali postoji doza zabrinutosti zbog njihove učinkovitosti, ograničenog kliničkog iskustva s njihovom primjenom, čestih nuspojava, brzog razvoja rezistencije tijekom liječenja i povećanja globalne rezistencije.11 Navedeni antibiotici mogu se upotrebljavati samostalno (monoterapija) ili u obliku kombinirane terapije dva ili tri antibiotika. Ipak, analizom trenutnih istraživanja pokazalo se da je kombinirana primjena djelotvornih antibiotika učinkovitija od monoterapije.18 Prema podacima iz literature, kombinacija dvaju ili više djelotvornih antibiotika ima prednost u liječenju infekcija uzrokovanih CRE i u smislu prevencije razvoja rezistencije i u smislu utjecaja na preživljavanje.14

Također, novi inhibitori ß-laktamaza nalaze se u različitim fazama istraživanja. Zbog suženih terapijskih mogućnosti, prijeko potrebno je pronalaženje antibiotika koji bi imali novi mehanizam djelovanja te bili djelotvorni protiv višestruko otpornih izolata. Razvoj antibiotika je dugotrajan proces, a do pronalaska novih djelotvornih antimikrobnih lijekova ključno je sačuvati djelotvornost antibiotika koji su u kliničkoj praksi. Nažalost, pojava novih antimikrobnih lijekova tek dijelom umanjuje problem infekcija rezistentnim bakterijama. U lipnju 2016. godine Europska komisija je za područje Europske unije odobrila upotrebu ceftazidim-avibaktama, novog antibiotika s djelotvornom aktivnošću protiv CRE infekcija (izuzev infekcija uzrokovanih MBL producirajućim izolatima enterobakterija). Upotreba navedenog antibiotika odobrena je za liječenje kompliciranih intraabdominalnih infekcija, kompliciranih infekcija mokraćnog sustava, pneumonija povezanih s respiratorom, ali i kod infekcija uzrokovanih aerobnim gram-negativnim bakterijama kod kojih su terapijske mogućnosti ograničene. Nedavno je, pod istim uvjetima, odobren i meropenem-varobaktam.11

Prva karbapenem-rezistentna enterobakterija u Hrvatskoj izolirana je 2008. godine u KBC Zagreb. Riječ je bila o izolatu K. pneumoniae pozitivan na NDM-1 ß-laktamazu (eng. New Delhi metallo-ß-lactamase). Nakon toga su se počeli pojavljivati izolati rezistentni na jedan ili više karbapenema diljem Hrvatske. Prva karbapenemaza iz grupe A bila je KPC-2 ß-laktamaza identificirana 2011. godine u izolatu K. pneumoniae iz KBC-a Zagreb. Navedena zapažanja prethodila su prvoj multicentričnoj studiji u Hrvatskoj sprovedenoj tijekom 2012. godine. Tijekom jedne godine sakupljeno je 57 izolata različitih vrsta enterobakterija iz različitih centara u Hrvatskoj potpuno otpornih na barem jedan karbapenem, dok ih je ukupno 154 bilo smanjene osjetljivosti na barem jedan karbapenem. Ovom studijom potvrđena je pojava i širenje karbapenem-rezistentnih enterobakterija u različitim centrima u Hrvatskoj.21

STRU

ČNI R

AD27



Tijekom 2018. godine u Republici Hrvatskoj prikupljeno je 1263 izolata E. coli i 350 izolata K. pneumoniae. Stopa rezistencije E. coli na treću generaciju cefalosporina iznosi 14%, a pretežno je uzrokovana proizvodnjom ß-laktamaza proširenog spektra (ESBL). Udio K. pneumoniae izolata rezistentnih ili osjetljivih uz povećanu izloženost na karbapeneme (meropenem i/ili imipenem) raste i u 2018. godini iznosi 7%. Rezistencija na karbapeneme u enterobaktera, citrobaktera i seracija koja je postala vidljiva 2013. godine (1%), ostala je podjednaka (1% rezistentnih i 1% intermedijalnih izolata za imipenem i meropenem) i u 2018. godini. Proteus mirabilis još uvijek izaziva pretežno izvanbolničke infekcije i prirodno bi trebao biti bakterijska vrsta dobro osjetljiva na sve ß-laktamske antibiotike usmjerene na gram-negativne bakterije. Nažalost, rezistencija na ß-laktamske antibiotike je već dosegnula visoke stope. Zbog svoje urođene otpornosti na kolistin, tigeciklin te niže osjetljivosti na imipenem, Proteus mirabilis i drugi Proteus spp. bi u budućnosti mogli predstavljati sve veći problem, naročito kod uroloških bolesnika i infekcija povezanih s bolničkom skrbi.1

U nedostatku novih inhibitora ß-laktamaza racionalna primjena antibiotika, pravovremena dijagnostika, primjena novih kombinacija postojećih antibiotika i dosljedno provođenje mjera za sprječavanje bolničkih infekcija od najveće su važnosti u borbi protiv infekcija uzrokovanih ovim izolatima.Rano otkrivanje i identifikacija producirajućih izolata ključno je u prevenciji bolničkih infekcija jer omogućava pravovremeni izbor i primjenu odgovarajuće antimikrobne terapije te epidemiološki nadzor nad širenjem sojeva.13,14 Neprepoznata kolonizacija izvor je latentnog prijenosa CRE na druge bolesnike. Neki od faktora rizika za stjecanje kliconoštva na karbapenemaza producirajuće enterobakterije su prethodna antimikrobna terapija, posebice karbapenemima i cefalosporinima, smještaj u jedinici intenzivnog liječenja, dužina hospitalizacije, mehanička ventilacija, imunosupresija, transplantacija organa ili matičnih stanica te invazivni postupci liječenja.8 Primjera radi, u jednoj case-control studiji uporaba cefalosporina u posljednja tri mjeseca zabilježena je u 86% izoliranih enterobakterija koje produciraju KPC ß-laktamazu, 69% izolata koje produciraju ß-laktamazu proširenog spektra i u 27% potpuno osjetljivih izolata enterobakterija.Uzimanjem uzoraka za probir na kliconoštvo (stolica, bris rektuma) dokazana je smanjena incidencija infekcija CRE.11 Pritom, potrebno je naglasiti da bakterije koje produciraju karbapenemaze nerijetko koloniziraju bolesnike, ali ih ne inficiraju i takve bolesnike ne smijemo liječiti već zahtjevaju primjenu mjera sprječavanja širenja uzročnika na druge bolesnike.

Svake godine u Europi otprilike 33 000 ljudi umire od infekcija uzrokovanih MDR bakterijama. Otprilike ¾ takvih infekcija je povezano sa zdravstvenom skrbi i činjenica je da bi mnoge od njih mogle biti spriječene provođenjem mjera kontrole bolničkih infekcija.1

Rana identifikacija uz sprječavanje širenja infekcija kroz pravovremeno poduzimanje mjera kontrole infekcija je bolja opcija od liječenja infekcija karbapenamaza producirajućih izolata.

ZAKLJUČAKParalelno s uvođenjem prvog antibiotika u kliničku praksu najavljen je problem razvoja otpornosti bakterija na antibiotike u upotrebi. Danas, niti stotinu godina od uvođenja penicilina, otpornost bakterija na antibiotike predstavlja jedan od vodećih problema moderne medicine. Čak štoviše, sve veći problem diljem svijeta stvaraju infekcije uzrokovane multirezistentnim bakterijama među koje ubrajamo enterobakterije otporne na karbapeneme. Visoki postotak smanjene osjetljivosti ili rezistencije enterobakterija na ovu izrazito važnu skupinu antibiotika jest zabrinjavajući te predstavlja ozbiljnu prijetnju sigurnosti pacijenata.

STRU

ČNI R

AD28



Iako se otpornost bakterija na antibiotike može definirati kao spororastuća progresivna javno zdravstvena nepogoda, epidemiološke studije u slučaju infekcija uzrokovanih karbapenem-rezistentnim izolatima upozoravaju na gubljenje bitke. Povećanje pobola, smrtnosti i posljedičnih komplikacija unutar zdravstvene skrbi uvjetovani su terapijskim neuspjehom.

Multirezistentne enterobakterije su veliki izazov kliničarima zbog vrlo limitiranih opcija, a brzina dolaska lijeka na tržište je kamen spoticaja unutar pronalaska rješenja otpornosti enterobakterija na sve više razreda antibiotika.

Pri upravljanju infekcijama karbapenem-rezistentnim enterobakterijama, strategije usmjerene prevenciji infekcija te promišljena potrošnja antibiotika su temelj djelotvornim intervencijama.

LITERATURA1. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2018.

godini. Zagreb: AMZH; 2019. Dostupno na: http://www.amzh.hr/wp-content/uploads/2020/01/Knjiga-2018-za-WEB.pdf

2. Kosalec I. Dobrodošli u nadolazeće treće doba antimikrobne terapije. Croatian Journal of Infection. 2015; 35(4): 105-116

3. Pal S. Samoliječenje antibioticima- edukacijom do prevencije. Croatian Journal of Infection. 2015; 35(4): 129-134

4. Andrašević S, Vranić-Ladavac M, Tambić-Andrašević. Osjetljivost enterobakterija na antibiotike. Croatian Journal of Infection. 2009; 29(4): 171-176

5. Tambić Andrašević A, Jelić M, Gužvinec M, Butić I, Bukovski S. Rezistentne enterobakterije u Hrvatskoj- uloga praćenja rezistencije na antibiotike na nacionalnoj razini. Croatian Journal of Infection.2012; 32(2):45-52

6. Bedenić B, Zujić-Atalić V, Bogdan M, Beader N, Godič-Torkar K, Ižaković S. Prvi opis karbapenemaze u Os

struČno informativno glasilo hrvatskog druŠtva … · 2020. 12. 19. · iu 3 shock - struŽno...

Documents