struČno informativno glasilo hrvatskog druŠtva …€¦ · zdravstvene njege, posebna pažnja se...

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

www.shock-onlineedition.hr

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

SHOCK - Stručno informativno glasilo

Hrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije

www.shock-onlineedition.hrSADRŽAJ BROJA

GODINA XIII BROJ 1

UREĐIVAČKI KOLEGIJ

Glavna urednica Cecilija Rotim, mag. med. techn.

Nastavni zavod za javno zdravstvo dr. Andrija Štampar

Adriano Friganović, dipl. med. techn.KBC Zagreb

Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

Danijela Rac, dipl. med. techn.KBC Sestre milosrdnice

Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite

Ela Vujanić, bacc. med. techn. KBC Sestre milosrdnice

Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite

Sajma Ajhenberger, mag. med. techn.KBC Osijek


Sandro Vidmanić, mag. med. techn.KBC Rijeka


E mail adresa uredništva: [email protected]

1. UVODNIKCecilija Rotim

2. MOŽDANA SMRT I SPECIFIČNOSTI KOD ODRŽAVANJA DONORA ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA Martina Bočkaj, Ivana Maligec

3. SVRHA CENTRALNOG VENSKOG KATETERA I NJEGOVE VRSTEEna Klarić, Ana Ljubas

4. SINDROM ZAKLJUČANOG ČOVJEKA/LOCKED-IN SINDROMIlijana Grgić, Željana Jurčević

5. ZBRINJAVANJE DIŠNOG PUTA KOD POLITRAUMATIZIRANIH PACIJENATA – SESTRINSKI OSVRTHelena Jelača, Adriano Friganović

6. EDUKACIJA BOLESNIKA O POSTUPCIMA SAMOZBRINJAVAJNA NAKON POSTAVLJANJA PEG-a Martina Trnčević

7. ZNAČAJ EDUKACIJE O VAŽNOSTI ORALNE HIGIJENE U MEHANIČKI VENTILIRANIH BOLESNIKASara Peh

8. SPECIFIČNOSTI INTERVENCIJA MEDICINSKE SESTRE KOD BOLESNIKA S OPEKLINAMA LICA I VRATAViktoria Kodžoman, Filip Kolenković, Katarina Kos

IMPR

ESSU

M3



UVODNIKCecilija Rotim

Poštovane čitateljice i čitatelji,

iako su vremenske i zdravstvene prilike još uvijek nepredvidive, ipak smo zakoračili u proljeće. Sve toplije proljetno sunce svojim će nas zrakama puniti pozitivnom energijom i voditi nas ka pozitivnim mislima te nam dati snagu da ćemo se što prije izvući iz novonastale situacije u zemlji i svijetu, a vezane za virus COVID-19 koji uvelike utječe na naš svakodnevni privatni i profesionalni život.

Velika većina naših kolegica i kolega je na prvoj crti borbe protiv ovog nepredvidljivog i golom oku nevidljivog protivnika. Takva predanost radu svakodnevno traži od njih veliku dozu požrtvovnosti, nesebičnosti i empatije u obavljanju svih aktivnosti i intervencija, više no ikada.

U ovom bogatom proljetnom izdanju SHOCK online edition-a našim čitateljima donosimo pregršt različitih stručnih radova iz područja sestrinstva kako bi se bar u mislima odmaknuli od cjelodnevnih i svakodnevnih informacija o COVID-19.

Ponosna sam što, između ostaloga, mogu najaviti radove studenata i njihovih mentora koji su značajno obogatili SHOCK online edition arhivu. Pozivanjem i uključivanjem budućih medicinskih sestara i tehničara u objavljivanje radova dajemo nadu budućnosti istraživanja, pisanja i objavljivanja sestrinskih tematika u Republici Hrvatskoj. Upravo poticanje studenata da istražuju i objavljuju radove ulijeva nadu da će sestrinstvo utemeljeno na dokazima na našim prostorima imati blistavu i uspješnu budućnost.

Vama svima želim puno snage, međusobnog razumijevanja i ustrajnosti u borbi protiv COVID-19 kako bi ovo vrijeme uspješno prevladali te se u što većoj mjeri vratili normalnoj svakodnevici. Čuvajte sebe, čuvajte svoje bližnje!

Do sljedećeg broja, ostajem s poštovanjem,Glavna urednica

Cecilija Rotim, magistra sestrinstva

NAKLADNIK I IZDAVAČ:

HRVATSKO DRUŠTVO MEDICINSKIH

SESTARA ANESTEZIJE, REANIMACIJE,

INETNZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

KLJUČNI NASLOV: SHOCK ONLINE

EDITION (ZAGREB)

SKRAĆENI KLJUČNI NASLOV:

SHOCK (ZAGREB)

GODINA POČETKA OBJAVLJIVANJA: 2007

UČESTALOST OBJAVLJIVANJA:

3 PUTA GODIŠNJE

ISSN 1846-7369

STRU

ČNI R

AD4



MOŽDANA SMRT I SPECIFIČNOSTI KOD ODRŽAVANJA DONORA ZA

TRANSPLANTACIJU BUBREGA - pregled literature1,2

Martina Bočkaj1, Ivana Maligec2*

1,2Zdravstveno veleučilište, Mlinarska cesta 38, 10 000 Zagreb*studenti

SAŽETAKMoždana smrt je ireverzibilni gubitak svih funkcija velikog i malog mozga te moždanog debla. Ovaj pojam podrazumijeva besvjesno stanje, gubitak spinalnih refleksa i refleksa moždanog debla te nemogućnost samostalnog disanja. Najčešći uzroci su moždani udar, trauma, akutna anoksija i druga stanja. Utvrđivanje moždane smrti je kompleksan postupak koji uključuje liječnički pregled te provođenje dijagnostičkih pretraga i instrumentalnih testova u nekoliko vremenskih perioda. Transplantacija organa učinkovit je postupak liječenja terminalnog zatajenja pojedinih organa. U današnje vrijeme uspješno se mogu transplantirati srce, pluća, jetra, gušterača, bubreg i rožnica. Uspješna transplantacija omogućava novi život, ali i bolju kvalitetu života te se mnoge osobe vrate normalnim životnim i radnim aktivnostima.

Ključne riječi: moždana smrt, transplantacija, organi, kvaliteta života

UVODMozak je osnovni pokretač svih životnih funkcija. Oštećenjem dijelova mozga može doći do gubitka raznih funkcija kao što su oduzetost dijelova tijela, poremećaji govora, hoda, disanja i misaonih funkcija. Uslijed velikih oštećenja mozga dolazi do moždane smrti. Moždana smrt nastaje kao posljedica moždanog udara, trauma mozga i produžene leđne moždine, tumora mozga i akutne anoksije organizma. Da bi se utvrdila moždanu smrt bolesnika najprije je potrebno prepoznati i identificirati uzrok stanja te razmotriti mogućnost pojave reverzibilnih smetnji (1).

Pojam moždana smrt označava besvjesno stanje, nemogućnost disanja, gubitak refleksa kako mozga tako i moždanog debla. Moždano deblo regulira disanje, otkucaje srca, podražaje kašljanja i gutanja kod opstrukcije dišnih puteva, funkciju zjenice te refleksno povlačenje na bolni podražaj. U današnje doba prihvaćeno je da je čovjek mrtav tek kada je njegov mozak mrtav što znači da se čovjeka može proglasiti mrtvim iako mu srce kuca, a disanje održavamo mehaničkom ventilacijom (2).

STRU

ČNI R

AD5



MOŽDANA SMRTMoždana smrt je prije 1950. godine označavala samo prekid plućne i srčane funkcije. Ipak, 70-ih godina prošlog stoljeća s napretkom medicine započinje se dijagnosticiranje smrti moždanog debla. Danas moždana smrt predstavlja nepovratan prekid funkcija velikog i malog mozga, odnosno smrt moždanog debla ili smrt cijelog mozga, praćen besvjesnim stanjem i nemogućnošću samostalnog disanja. Smrt mozga označuje se u terminima cerebralne smrti, smrti moždanog debla, kortikalne smrti, ireverzibilne smrti, prolongirane kome i slično pa iz mnogih termina i definicija slijede i različita shvaćanja smrti mozga, kao i dvojbe oko njezina utvrđivanja (3). Najčešći uzroci moždane smrti su: intrakranijalno krvarenje (45%), neurotrauma (45 %) i ishemija mozga (10%) (4).

Danas se najčešće transplantiraju organi donora s dijagnozom moždane smrti, a kako se moždana smrt povezuje s fiziološkom nestabilnošću organizma, tako se sve veća pažnja posvećuje upravo njezi i održavanju vitalnih funkcija na odjelima intenzivne skrbi što sekundarno povećava funkcionalnu kvalitetu organa donora (5). Briga za umiruću osobu jedan je od najvažnijih aspekata sestrinske skrbi. Moždana smrt karakterizirana je kao tip smrti i smatra se jednim od važnijih koncepata sestrinskih teorija. Kao rezultat, medicinsko osoblje, a posebno osoblje u jedinicama intenzivne skrbi imaju jako važnu ulogu u brizi za moždano mrtvu osobu. Prema statistici, 2-3% smrti je opservirano u kliničkim bolnicama i 12-14% u jedinicama intenzivne skrbi (5).

POSTUPAK UTVRĐIVANJA MOŽDANE SMRTIDijagnostika moždane smrti složena je i zakonski precizno regulirana kako bi se nizom postupaka mogla zasigurno utvrditi moždana smrt. Danas ju je moguće postaviti bez greške i s potpunom sigurnošću, a postala je i dijelom uobičajene dijagnostike mnogih medicinskih ustanova. Ona se odvija se u četiri faze, a to su: zadovoljavanje preduvjeta, isključivanje 15 određenih reverzibilnih stanja sličnih stanju moždane smrti, provođenjem testova dokazivanja moždane smrti i trajne apneje te instrumentalnim testovima. Također se tijekom provođenja ovih testova mogu javiti znakovi funkcioniranja moždanog debla koje je nužno uočiti i evidentirati. Dva uzastopna klinička pregleda tročlanog povjerenstvo utvrđuju smrt mozga koju potvrđuju jednom od zakonom predviđenih instrumentalnih pretraga. Najkraći vremenski razmak između dva pregleda mora biti tri sata za odrasle i djecu stariju od 12 godina. Također, uzimanje i presađivanje organa izvode liječnici koji nisu utvrdili smrt mozga (6).

Slika 1. Postupnik nakon dokazivanja moždane smrtiIzvor: Šoša T., Sutlić Ž.,Stanec Z., Tonković I. i sur. Kirurgija. Zagreb.2007. str.266.

STRU

ČNI R

AD6



ZDRAVSTVENA NJEGA I ODRŽAVANJE DONORA U JIL- UPrepoznavanje mogućih darivatelja vrši bolnički transplantacijski koordinator. Zadužen je za provođenje postupaka utvrđivanja smrti, pripremu i održavanje mogućih darivatelja te procjenu prihvatljivosti organa za presađivanje.

Kontraindikacije za darivanje organa su: HIV1 ili HIV2 pozitivna osoba, zloćudni tumor, ozbiljna sustavna infekcija koja nije tretirana i čiji uzročnik nije poznat te rizik od prijenosa prionske bolesti. Održavanje donora počinje utvrđivanjem moždane smrti i dobivanjem pristanka obitelji o doniranju organa (5).

Darivatelj organa, koji je smješten u jedinici intenzivnog liječenja, u potpunosti je ovisan o educiranosti zdravstvenog osoblja i kvaliteti pružene skrbi. Tijekom procjene i planiranja zdravstvene njege, posebna pažnja se posvećuje: disanju i održavanju prohodnosti dišnih puteva, nadoknadi tekućine i hrane, eliminaciji i održavanju higijene, kontroli termoregulacije, spinalnim refleksima, kontroli nastanka infekcija te održavanju integriteta rožnice (7).

Zbog složenosti i opsežnosti pacijentovog stanja medicinska sestra u procesu zdravstvene njege ima veliku odgovornosti. Pomna procjena, planiranje i provođenje intervencija potrebno je evaluirati i po potrebi mijenjati ili naknadno uvoditi. Krajnji cilj pružanja primjerene zdravstvene njege je najveća moguća kvaliteta skrbi, a primjena te strategije u transplantacijskoj medicini neminovna je kako bi se prevenirao nastanak mogućih komplikacija. Razvoj komplikacija, koje je najčešće moguće prevenirati, utječe na opće stanje donora organa, a posljedično i na transplantacijski i eksplantacijski proces.

Postupak održavanja vitalnih funkcija potencijalnog donora organa započinje monitoringom, slijedi ventiliranje, održavanje tekućine, održavanje kardiovaskularnog sustava i termoregulacije, kontrola infekcija, kontrola spinalnih refleksa te endokrinih poremećaja. Razvoj tehnologije omogućio je da se održava krvna cirkulacija i funkcija pojedinih organa (7).

Održavanje ventilacije. Zdravstvena njega donora zahtjeva stalnu mehaničku ventilaciju. Nadzorom ventilacije pomoću kapnografa i kapnometra omogućava se praćenje koncentracije ugljičnog dioksida. Saturaciju kisika je potrebno održavati iznad 95%. Medicinska sestra mora biti educirana o poželjnim parametrima ventilacije, prepoznavanju razvoja komplikacija, protocima i načinu provjere plinova u krvi te toalete dišnih puteva. Također, njena je uloga procijeniti izgled usne šupljine, pratiti respiratorni status, pokrete prsnog koša, zvukove tijekom disanja, prohodnost endotrahealnog tubusa. Po potrebi, potrebno je aspiracijom u aseptičnim uvjetima otkloniti nakupljeni sekret (7).

Održavanje termoregulacije. Hipotermija za sobom nosi niz negativnih učinaka na organizam između kojih se ističu depresija oslobađanja inzulina, poremećaj koagulacije, poremećaj funkcije bubrega. Uloga je medicinske sestre kontinuirano praćenje oscilacija tjelesne temperature i ostalih vitalnih funkcija te bilježenje istih. Podgrijavanjem infuzijske tekućine i krvi, zagrijavanjem i vlaženjem inspiratornog plina uz korištenje sistema za utopljavanje moguće je utjecati na nastanak poremećaja termoregulacije (7).

Hemodinamski monitoring. Tijekom nastupa moždane smrti dolazi do raznih hemodinamskih promjena koje uključuju srčane aritmije, perifernu vazokonstrikciju, hipertenziju, povećan plućni otpor i pritisak, tahikardiju, povećanu kontraktilnost i minutni volumen srca. Nakon nastupa moždane smrti najčešće slijede hipotenzija, vazodilatacija i smanjena kontraktilnost srca. Hemodinamskim monitoringom potrebno je sistolički tlak održavati iznad 90 mmHg, centralni venski tlak između 5 i 10 cmH2O, a plućni kapilarni tlak potrebno je održavati između 10 i 15 mmHg (7).

STRU

ČNI R

AD7



Kontrola nastanka infekcija. Prevencija infekcija je od velikog značaja jer isključuje mogući nastanak sepse. Provodi se prije svega općim postupcima sprječavanja infekcije poput pranja ruku, dezinfekcije i sterilizacije, primjenom zaštitne odjeće te protektivnom izolacijom. Pojava infekcija predstavlja hitno stanja pa je ponekad potrebna i profilaksa antibioticima. Ističe se važnost rad u aseptičnim uvjetima slijeđenjem propisanih protokola u svim postupcima oko pacijenta. Pacijenta donora potrebno je smjestiti u sobu za protektivnu izolaciju, a kod svakog ulaska u sobu potrebno je obući zaštitnu odjeću.

Održavanje tekućine i prehrane. Parenteralna nadoknada tekućine je iznimno važna kako bi se očuvala elektrolitska ravnoteža koja je često poremećena kod davaoca organa, a koja dovodi do aritmija. Nadoknada hranjivih tvari preporučuje se kada je god moguće enteralnim putem jer se na taj način može prevenirati translokacija gastrointestinalnih bakterija. Tijekom postavljanja nazogastrične sonde, medicinska sestra asistira i ujedno promatra pacijenta. Njena uloga je održavati higijenu i prohodnost sonde kao i njen pravilan položaj, a po odredbama liječnika primjenjuje hranjivi pripravak (7).

Održavanje rožnica. Preoperativna skrb za rožnice kao i za ostale organe je od iznimnog značaja i neophodna je za uspješnu transplantaciju. Optimalno održavanje rožnice provodi se kroz korektno zatvaranje očiju, gdje kapci moraju biti potpuno zatvoreni. Medicinska sestra stavlja led kako bi se prevenirale promjene kornealnog epitela, a po potrebi se provodi primjena antibiotskih kapi po odredbi liječnika (7).

Održavanje higijene i kontrola otpadnih tvari. Jasno je da održavanje higijene predstavlja jednu od osnovnih ljudskih potreba, a kako je ona kod ovih pacijenata neizvediva, uloga medicinskih je pacijente njegovati i držati čistima, isto onako kako bi to oni sami kada bi bili u mogućnosti. Osim što uvelike smanjujemo mogućnost pojave infekcije, preveniraju se i druge komplikacije te se poboljšava cirkulacija i integritet kože. Medicinska sestra je dužna redovito pregledavati i čistiti usnu šupljinu jer su intubirani pacijenti skloni nastanku infekcija usne šupljine i gornjih dišnih puteva. Između ostalog, njena je uloga svakodnevno provoditi higijenu cijelog tijela, brinuti o urednosti noktiju, brade, kose i kože. Praćenjem eliminacije otpadnih tvari moguće je na vrijeme uočiti promjene koje se javljaju u organizmu, a još se ne manifestiraju izvana. Upravo je zbog toga potrebno da medicinska sestra prati i evidentira izgled i svojstva izlučevina. Uzimanje uzoraka za analizu kao i uvođenje urinarnog katetera, potrebno je provoditi u aseptičnim uvjetima (7).

TRANSPLANTACIJA BUBREGAKada se od darovatelja uzimaju samo bubrezi, to je monoorganska eksplantacija, a kad se uz bubreg doniraju i drugi organi, radi se o multiorganskoj transplantaciji. Multiorganske transplantacije označuju istodobnu transplantaciju više organa. Indicirane su u prisutnosti nepovratnog gubitka funkcije dvaju ili više organa. Bubreg se najčešće presađuje u kombinaciji sa srcem, plućima, jetrom ili gušteračom. Rijetko se izvode tzv. multivisceralne transplantacije, u kojim se u raznim kombinacijama presađuju jetra, crijevo, želudac, bubreg i gušterača.

Raspodjela bubrega umrlog davatelja zasniva se na principu podudarnosti u krvnim grupama. Svaki sustav raspodjele organa ima svoja pravila, no u osnovi se raspodjela svodi na nekoliko osnovnih principa. Nakon određivanja krvne grupe darovatelja, određuje se i HLA tipizacija. Organi darovatelja nude se pojedinom primatelju na osnovi njegova mjesta na bodovnoj listi.

STRU

ČNI R

AD8



Lista se formira na temelju bodova koje bolesnik može dobiti bodovanjem vremena provedenog na dijalizi, imunološke podudarnosti i ravnoteže među zemljama ako je riječ o međunarodnim alokacijskim sustavima kao što je Eurotransplant. Većina alokacijskih sustava daje apsolutnu prednost transplantaciji bubrega s tzv. punom kućom (engl. full-house), kada postoji potpuna podudarnost između darovatelja i primatelja u HLA antigenima jer takve transplantacije imaju najbolji ishod. Principi su alokacije promjenljivi ovisno o eventualnim novim znanstvenim i stručnim spoznajama, a reguliraju ih posebna tijela u Eurotransplantu (8).

Principi darovateljske nefrektomije su isti kao i principi uzimanja drugih organa kod umrlog darovatelja. Prvo je potrebno odgovarajuće otvaranje preminulog, zatim slijedi kontrola krvnih žila iznad i ispod organa koji će se eksplantirati, nakon toga dobra perfuzija in situ, a onda odvajanje, vađenje, inspekcija i pohranjivanje organa te uzimanje uzoraka za tipizaciju tkiva i na kraju zatvaranje reza na pokojniku.

Kada je bubreg izvađen iz darovatelja, odnosno kada više ne dobiva krv, nastupa ishemija. Bubreg, s jedne strane, više ne dobiva kisik ni hranjive tvari, a s druge strane u njemu nastaju otpadni produkti njegovog vlastitog metabolizma, što oštećuje bubrežne stanice. Hipotermija znatno smanjuje metaboličku aktivnost stanica, odnosno potrebu za energijom, a samim time i oštećenje nastalo ishemijom. Hipotermija se postiže površinskim hlađenjem bubrega ledom pri eksplantaciji, uporabom leda prilikom skladištenja i transporta bubrega, kao i čuvanjem kontejnera s bubregom u hladnim prostorijama sve do transplantacije. Hipotermija se također postiže perfuzijom ohlađenom perfuzijskom otopinom (8).

I kod monoorganske i kod multiorganske transplantacije bubrezi se nakon vađenja pakiraju u specijalne vrećice i pripremaju za transport u posebnim kontejnerima namijenjenim za prijevoz organa. Prije toga potrebno je još napraviti inspekciju samih bubrega te ustanoviti eventualne anatomske i patološke promjene, ali i opisati krvne žile i uretere. Svi ovi podatci, kao i opći podatci o darovatelju, o eksplantacijskom centru, vremenu početka perfuzije te o vrsti i količini tekućine za perfuziju, kao i vremenu nefrektomije upisuju se u standardizirane obrasce i šalju zajedno s bubregom. Uz bubrege potrebno je još izvaditi krv darovatelja te uzeti dio slezene i nekoliko limfnih čvorova, što se sve zasebno pakira i sprema u kontejner za transport (8).

KIRURŠKE KOMPLIKACIJE NAKON TRANSPLANTACIJE BUBREGAKirurške su komplikacije važan uzrok smanjivanja i gubitka funkcije presatka, ali isto tako i važan uzrok pobolijevanja bolesnika s transplantiranim organom. Takve se komplikacije načelno mogu podijeliti na rane i kasne, odnosno na komplikacije vezane za vaskularne strukture, pojavnost – 1 – 15% bolesnika, i urološke komplikacije koje nastaju u 3 – 9% bolesnika (8).

U vaskularne komplikacije spadaju: hematom, krvarenje, tromboza bubrežne arterije i veze, stenoza bubrežne arterije, limfokela te arterijsko-venska fistula i pseudoaneurizma. Urološke komplikacije jesu: hidronefroza, odnosno opstrukcija presatka i curenje (engl.leak) mokraće. Najčešće se pojavljuju u ranome postoperativnome periodu (od nekoliko dana do nekoliko tjedana) nakon transplantacije bubrega, ali se isto tako mogu pojaviti i više mjeseci pa i duže nakon transplantacije. U dijagnostici kirurških komplikacija važnu ulogu imaju metode slikovnog prikaza – ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija. Pozorno praćenje bolesnika omogućuje rano otkrivanje kirurških komplikacija, a samim time povećava vjerojatnost njihovog uspješnog rješavanja (8).

STRU

ČNI R

AD9



NEDOSTATAK ORGANA ZA TRANSPLANTACIJUNedostatak organa za presadbu i činjenica da znatan broj potencijalnih primatelja bubrega nikada ne dočeka organ, nego umiru na listama čekanja nameće nam dodatne etičke norme. Organi su rijetki i trebaju biti dodijeljeni onima koji od njih mogu imati zdravstvenu korist. Primjer Republike Hrvatske pokazuje da dobra organizacija koordinatora i poticanje darovateljstva može riješiti problem nestašice organa. Danas bolesnici u Hrvatskoj na transplantaciju čekaju manje od godine, uglavnom zbog problema oko obrade za stavljanje na listu čekanja. Stanovnici većine ostalih zemalja nisu te sreće. Presadak čekaju 6 i više godina, a veliki ga dio njih nikada ne dočeka (8).

ETIČKI ASPEKTI DONIRANJA ORGANAUnatoč stalnom poboljšanju i napretku medicine, još uvijek postoji izvjesna stopa odbijanja. Od obitelji se zahtijeva odluka o darivanju organa u najtežem trenutku. Osjećaj nevjerice, tuge, bespomoćnosti i krivnje otežavaju odluku. Tada je potrebna podrška okoline i zdravstvenog osoblja. Dokazano je, međutim, da obitelj nalazi utjehu kada doniranjem organa može sačuvati život drugim ljudima. Obitelj u pravilu donosi odluku na osnovi toga da li je pokojnik želio pomoći drugim ljudima, kao i na osnovi njihovog uvjerenja da će doniranje donijeti nešto vrijedno i plemenito. Nasuprot tome, razlog zbog nepristajanja na doniranje jest uvjerenje da transplantacija nije uspješna, ili obitelj nema povjerenja u medicinsko osoblje, ili zato što postoji sumnja u sustav distribucije organa, ili zbog nepoznavanja religijske strane liječenja presađivanjem. Uzevši u obzir sve spomenuto, uputno je da se svaka osoba za života obavijesti o sustavu i svrsi doniranja organa i da o tome sama donese odluku u okviru svoje uže okoline, posebice u okviru svoje obitelji. Tako će obitelj, u potrebnom trenutku, donijeti odluku bez većeg opterećenja. Solidarnost je u ovom pitanju ključni oblik moralnog djelovanja. Razgovor s obitelji je vrlo odgovoran i zahtijevan proces jer je situacija u kojoj se nalazi obitelj preminulog specifična. Uglavnom je riječ o, do tada, potpuno zdravim ljudima mlađe životne dobi koji su se naglo razboljeli ili imali nesretan slučaj. Zbog toga je obitelji vrlo teško prihvatiti gubitak voljene osobe. Uz to, pred njih se odmah postavlja pitanje i odluka o darivanju organa. Razgovor treba voditi u što ugodnijem okruženju bez ikakvih ometanja. Preporučuje se da u razgovoru sudjeluju dva liječnika, jedan koji je liječio donora i transplantacijski koordinator. Često postoji dilema koliko članova obitelji treba pozvati na razgovor, naročito kad je riječ o brojnim obiteljima. U pravilu treba izbjegavati preveliki broj sugovornika jer je u takvom okruženju teško kontrolirati razgovor, ali nikako se ne smije pojedinim članovima zabranjivati da sudjeluju u razgovoru. Ako se obitelj protivi doniranju organa, ne treba ih osuđivati, niti iskazivati neslaganje s njihovom odlukom (9).

PODRŠKA OBITELJI POTENCIJALNOG DONORARazgovor s obitelji nezaobilazan je i danas opće prihvaćen pristup u zbrinjavanju pacijenata svekolikih dijagnoza. Predstavlja prioritet, posebice nakon smrt njihovog člana obitelji, prije svega zbog psihološke podrške no i zbog dobivanja pristanka za doniranje organa. Za ovo intimno područje zdravstvene skrbi potrebne su dobre komunikacijske vještine praćene altruizmom i empatičnošću jer je uočeno da se ovisno o pristupu zdravstvenih djelatnika, mnoge obitelji odluče na pristanak doniranja organa. Važno je imati na umu da se od obitelj traži pristanak u najgorim trenutcima te se emocije koje ih preplavljuju mogu imati odlučujući faktor u donošenju

STRU

ČNI R

AD10



odluke o darivanju organa. Upravo se tada očituje nužnost podrške okoline i cijelog zdravstvenog tima. U pravilu, obitelji je olakšana odluka prije svega ukoliko se preminuli još za život odlučio na doniranje ili ne, ali i spoznaja da doniranjem organa pružaju novu šansu za život drugih ljudi. Nerijetko, zdravstveni djelatnici nisu posve sigurni na koji način pristupiti obitelji kada je riječ o opciji doniranja organa. Iako ovaj razgovor predstavlja bolnu i osjetljivu komunikaciju, javlja se kao nužnost u svakom pogledu jer na kraju krajeva jedan razgovor može spasiti čak nekoliko života. S obitelji prije svega treba razgovarati liječnik koji mora priopćiti stanje moždane smrti, pružiti sve potrebne informacije, dati odgovor na sva pitanja obitelji potencijalnog donora. U razgovoru s obitelji treba biti u potpunosti iskren kako bi se otklonile sve moguće sumnje i nedoumice obitelji. Tijekom priopćavanja informacije vezane uz pacijenta i njegovu moždanu smrt, liječnik mora procijeniti stanje i susretljivost članova obitelji (9).

EUROTRANSPLANTEurotransplant (Eurotransplant International Foundation) je međunarodna neprofitna organizacija koja potiče i koordinira postupke presađivanja organa unutar zemalja članica. U taj međunarodni program uključene su sve transplantacijske bolnice, centri za tipizaciju tkiva i donorske bolnice pri čemu Eurotransplant pomaže koordinaciji rada navedenih ustanova u cilju što efikasnije alokacije i distribucije doniranih organa. Regija koju pokriva ima 118 milijuna stanovnika (5).

Republika Hrvatska je od 2007. godine punopravna članica Eurotransplanta, a sve postupke eksplantacije i transplantacije organa u Republici Hrvatskoj koordinira Ministarstvo zdravlja prema pojedinim ustanovama s transplantacijskim centrima u Zgrebu, Rijeci, eksplantacijskim centrima u Zagrebu, Rijeci, Splitu, Osijeku, Puli i Slavonskom Brodu te centrima za tipizaciju tkiva u Zagrebu, Splitu i Rijeci (5).

Slika 2. Organizacijski sustav u Republici HrvatskojIzvor: https://www.google.com/search?q=organizacijski+sustav+u+rh+za+organe

STRU

ČNI R

AD11



EUROPSKA STATISTIKA Na razini Europske unije, u 2016. godini transplantirano je ukupno 33.385 organa od 10.893 donora. Od toga više od 20 tisuća bubrega, više od 7 i pol tisuća jetara, više od 2200 srca, gotovo 2 tisuće pluća, 780 gušterača te 35 tankih crijeva (10).

HRVATSKA U SVJETSKOM VRHU Hrvatska je posljednjih godina u svjetskom vrhu po broju donora. Imamo 35 donora na milijun stanovnika i pri vrhu smo sa Španjolskom. Godine 2015. bilo ih je 40 na milijun stanovnika i te godine Hrvatska je bila na samom vrhu.

U prvom tjednu 2019. u tri hrvatska medicinska centra izveden je rekordan broj transplantacija pa je nove organe, a time i novi život, dobilo 19 bolesnika. U KBC-u Zagreb presađeno je osam bubrega i dva srca, u KB-u Merkur četiri jetre i tri bubrega, a u KB-u Dubrava dva srca. Zahvaljujući razmjeni organa između zemalja članica Eurotransplanta, međunarodne mreže za razmjenu organa čija je Hrvatska članica, četiri bubrega koja su presađena stigla su iz Njemačke, a jedan iz Belgije, dok ih je pet iz hrvatskih centara. Broj obavljenih transplantacija svrstava Hrvatsku u sam svjetski vrh (11).

Hrvatski centar je najjači unutar Eurotransplanta, među pet do 10 centara u Europi i svijetu po iskustvu, a i rezultati su jako dobri. Transplantacijski tim KB-a Merkur, predvođen primarijusom dr. Branislavom Kocmanom, transplantirao je od 1998. do 2019. godine više od 1300 jetri, što je popularnu bolnicu svrstalo u visokovolumni jetreni transplantacijski centar u svijetu i na sam vrh među centrima Eurotransplanta u kojem su i Njemačka, Belgija, Nizozemska, Mađarska, Slovenija, Austrija, i Luksemburg. U Merkuru se obavi više od 95 posto transplantacija jetri u Hrvatskoj, prosječno godišnje 120 (12).

ZAKLJUČAKMoždana smrt nastaje kao posljedica velikih oštećenja moždanih stanica. Bolesnici s dijagnosticiranom moždanom smrću nemaju mogućnost za oporavak, stoga se medicinske intervencije usmjeravaju ka održavanju i pripremi bolesnika za eksplantaciju. Uspješna eksplantacija ostvaruje se pravovremenom prepoznavanjem i adekvatnim održavanjem donora. Suradnja cijelog medicinskog tima, osobito suradnja medicinskih sestara i liječnika kod ovakvih bolesnika daje izvrsne rezultate od prepoznavanja donora do eksplantacije i kasnije transplantacije organa.

Značajna je i neizostavna uloga medicinske sestre na ovom području djelovanja, a očituje se prije svega u intervencijama poput monitoringa, ventiliranja, održavanja kardiovaskularnog sustava, održavanja tekućine i termoregulacije, kontroli infekcija, kontroli endokrinih poremećaja te spinalnih refleksa. Važno je napomenuti veliku plemenitost i humanost u doniranju organa koja je nemjerljiva. Poklanjanjem svojih organa nakon smrti, osoba izražava svoju solidarnost i dobročinstvo te omogućava nastavak nekog drugog života.

JESTE LI ZNALI?

JEDAN DONOR DARIVANJEM ORGANA MOŽE SPASITI 8 ŽIVOTA.

STRU

ČNI R

AD12



LITERATURA1. Kadović M., Abou Aldan D., Babić D., Kurtović B., Pišorjanac S., Vico M. Sestrinske dijagnoze 2. Zagreb;

Hrvatska komora medcinskih sestara; 2013.

2. Demarin i sur. Priručnik iz neurologije. Zagreb; Prosvjeta; 1998.

3. Pelčič G., Šegota I., Frković A., Tomašević L., Mršić Pelčić J., Gjuran Coha A. Presađivanje organa i shvaćanje smrti. Društvena istraživanja. 2007.

4. Moghaddam Y. H., Pouresmaeili A., Manzari S. Z. Analysis of the reasons for nurses confusion in relation to the concept of brain death from clinical and legal points of view. 2018. (6868-6876)

5. Vrdoljak V.D., Rotim K., Biočina B. Kirurgija. Zdravstveno veleučilište, Zagreb. 2017.

6. Bačić A. Određivanje nastanka smrti, transplantacija organa. Crkva u svijetu. 1998.

7. Šoša T., Sutlić Ž., Stanec Z., Tonković I. i sur. Kirurgija. Zagreb. 2007.

8. Jukić Bašić N., Kaštelan Ž. i sur. Transplantacija bubrega. Zagreb: Medicinska naklada; 2016.

9. Barbić J., Zibar L. Etička načela liječenja presađivanjem organa. 2010.

10. Bušić M., Grbac J., Krstulović B., Mitak Z., 1. tečaj za tranplantacijske koordinatore. 2003.

11. Eurostat. https://ec.europa.eu/eurostat/home pristupljeno 18. ožujka 2020.

12. Hrvatska u svjetskom vrhu. https://direktno.hr/zivot/doniranje-organa-spanjolska-rekorder-i-hrvatska-svjetskom-vrhu-83133/ pristupljeno 18. ožujka 2020.

STRU

ČNI R

AD13



SVRHA CENTRALNOG VENSKOG KATETERA I NJEGOVE VRSTEEna Klarić, bacc. med. techn. Ana Ljubas, mag. med. techn.1,2

1,2KBC Zagreb, klinika za bolesti srca i krvnih žila, Kišpatićeva 12 HR – 10000 Zagreb

Adresa e – pošte: [email protected]

SAŽETAK/SUMMARYCentral venous catheters are most commonly applied to the central veins, thoracic and cervical, and are used in patients requiring longer-term medica- mentous support. With it we can obtain the values of central venous pressure, indicators of the right heart. This venous approach also makes it easier to perform a number of other actions, both for the patient himself and for the medical staff.

Ključne riječi: centralni venski kateter, uloga sestre, svrha katetera, vrste katetera.

UVODUvođenje centralnog venskog katetera primarni je put liječenja kod pacijenata ćija osnovna, a ponekad i sekundarna i tercijarna priroda bolesti zahtjevuju intezivniju potporu medikamentima. Aplikacija perifernim putem učestalim punkcijama rezultira učestalim oštećenjima kože, a također i pojavom osjeta boli, što nije slučaj kod ovdje opisanog pristupa.

KRVOŽILNI SUSTAVČovjekov krvožilni sustav ima mnoštvo funkcija od kojih je najvažnija opskrba organizma kisikom i hranjivim tvarima. Ovaj sustav čine srce, krvne žile i krv. Mrežu krvnih žila čine arterije, vene i kapilare. U sve dijelove tijela krv bogatu kisikom prenose arterije, a velikim šupljim venama se tamnocrvena krv, osiromašena kisikom vrača u desno srčano predvorje, a odatle u desnu srčanu klijetku. Krv iz arterija prelazi u vene uz pomoć najtanjih i najbrojnih krvnih žilica, kapilara. (1) Budući da krv nikada ne izlazi iz krvnih žila i srca, krvožilni sustav čovjeka je zatvoren sustav. U medicinskoj praksi od velike je važnosti uspostaviti pristup krvožilnom sustavu, odnosno ostvariti venski put. Pristup se najčešće ostvaruje postavljanjem, u ovom slučaju, katetera u venu. Pomoću njega možemo uzimati uzorke krvi te aplicirati lijekove. Uobičajeni venski kateteri su jednostavne plastične cjevčice kojim ostvarujemo periferni ili centralni venski put. U fazi liječenja najčešće se primjenjuje periferni venski put kojeg dobivamo aplikacijom venske kanile u perifernu venu obično na ruci.

STRU

ČNI R

AD14



Slika 1. Krvožilni sustav

CENTRALNI VENSKI PRISTUPCentralni venski kateter vrlo je važan za pacijente kojima je potrebno dugotrajnije liječenje. Ovaj pristup za razliku od perifernog podrazumijeva aplikaciju katetera u veliku venu najčešće na vratu ili u prsištu. Ovakav krvožilni pristup omogućuje često uzimanje krvi u dijagnostičke svrhe, također omogućuje primjenu krvnih pripravaka, velikih količina tekućine, hranjivih tvari, antibiotika i drugih lijekova jer se sam vrh postavljenog katetera nalazi u desnom atriju. Postavljanje ove vrste katetera važno je i zbog nadražaja koje uzrokuju velike količine lijekova u perifernim venama. Dodatna razlika između perifernog i centralnog venskog pristupa je u samom postavljanju i načinu postavljanja. Centralni venski kateter postavlja liječnik u lokalnoj anesteziji.

VRSTE CENTRALNOG VENSKOG KATETERACentralnih venskih katetera ima nekoliko vrsta. Primarno se dijele na katetere za kratkotrajnu i dugotrajnu primjenu. Dugotrajni centralni venski kateteri se dijele na implantirane katetere koji se postavljaju putem centranih i perifernih vena (PICC eng. Peripherally inserted central catheter).(3) Centralno uvedeni centralni venski kateteri se najčešće uvode preko jugularne vene, subklavije te femoralne vene. Pristup putem potključne vene je relativno jednostavan zbog koštanih orijentira i bez primjene ultrazvuka, ali nosi sa sobom određene komplikacije kao što su tromboza, pneumotoraks, depozicija katetera. Periferno uvedeni centralni kateteri (PICC) se najčešće uvode preko bazilične ili nadlaktične vene te cefalične. Sama aplikacija je jednostavnija i sigurnija jer nema vjerojatnosti za pojavu hemotoraksa ili pneumotoraksa što je slučaj kod centralne aplikacije, također je jednostavnija i detekcija samih vena u odnosu na centralnu aplikaciju. (4)

Slika 2. Centralni venski kateter Subklavija i Jugularni

STRU

ČNI R

AD15



POSTAVLJANJE CENTRALNOG VENSKOG KATETERACentralni venski kateter postavlja liječnik, uz asistenciju sestre. Pacijent se postavlja u ležeći položaj. Prije izvođenja samog postupka liječnik i sestra koja će asistirati higijenski operu ruke i stave zaštitne maske. Mjesto insercije potrebno je dezinficirati, to može biti jugularna vena, subklavija te femoralna vena. Postupak dezinfekcije se provodi tako da se peanom uzimaju pojedinačni sterilni tupferi koji se natope dezinficijensom sljedećim redoslijedom: 3x dezinfekcija Plivaseptom, 3x 0.9% NaCl, 3x alkoholom. Liječnik i sestra koja asistira oblače sterilni ogrtač, stavljaju zaštitne kape i sterilne rukavice. Sterilnom kompresom se prekrije mjesto insercije. Potom slijedi aplikacija 2% Lidokaina, lokalnog anestetika sterilnom iglom i špricom na mjesto insercije. Potom se potreban pribor za postavljanje centralnog venskog katetera stavi na sterilnu kompresu. Liječnik uzima tri sterilne šprice od 10 ml koje se potom ispune sa sterilnom 0,9% NaCl kako bi proprao krakove. Postupak se izvodi pod kontrolom ultrazvuka stoga je na sondu potrebno staviti najprije gel, a potom preko sonde sterilnu vrećicu koja ju pokriva. Špricu iz seta za CVK-a ispunjenu malom količinom fiziološke otopine liječnik stavi na iglu iz seta i pod kontrolom ultrazvuka punktira odabranu venu. Nakon punkcije kroz iglu se uvodi žica vodilica. Kada je žica vodilica uvedena vadi se igla i po uvedenoj žici vodilici se uvodi dilatator. Pomoću skalpela se kroz kožu uz žicu napravi mali ubod prije samog prolaska dilatator, tako da on lakše prođe kroz kožu i potkožno tkivo do ispunktirane vene. Potom se dilatator kateter odstrani i preko žice se uvodi CVK-a. Vrh CVK-a se prevuče preko žice vodilice do od prilike 2cm od kože zatim se dalje ne uvodi već se izvlači žica vodilica dok se ne pojavi na distalnom kraku CVK-a. Tada se kateter uvodi kroz kožu pritom držeći žicu na izlazu iz distalnog kraka katetera dok se ne uvede do kraja te se potom u potpunosti izvadi žica vodilica. Po vađenju žice vodilice se ranije pripremljenom špricom u kojoj se nalazi 0,9% fiziološka otopina na distalnom kraku aspirira krv te spaja sistem za infuziju sa infuzijskom otopinom. Isti postupak se provodi i na proksimalnom kraku. Ukoliko se krakovi neće koristiti odmah nakon aplikacije, oni se properu sa 10 ml 0,9% NaCl i potom heparinizira s 1ml-trom standardnog heparina te se na vrh stavi Q-site. Nakon aplikacije CVK-a prema konstituciji bolesnika se odredi duljina insercije te se potom fiksira kirurškim koncem, sterilno previje i prekrije prozirnim nepromočivim flasterom. Po završetku cijelog postupka mjeri se centralni venski tlak (CVT) i dokumentira provedeni postupak. Centralni venski tlak je pokazatelj cirkulirajućeg volumena krvi punjenja desne klijetke. (2)

Slika 3. Postavljanje centralnog venskog katetera

STRU

ČNI R

AD16



MJERENJE CENTRALNOG VENSKOG TLAKACentralni venski tlak je srednji tlak u gornjoj šupljoj veni koji je odraz tlaka u desnoj klijetki na kraju dijastole. Indikator je sposobnosti desnog srca te važan pokazatelj protoka krvi i ukupnog cirkulirajućeg volumena. Normalne vrijednosti se kreću u rasponu od 2-7 mmHg (2-9 cm H2O). Za bolesnike kod kojih je vrijednost CVT-a manja od 3 pretpostavlja se da imaju veliki manjak volumena te im se sa relativnom sigurnošću može dati tekućina. Kada je centralni venski tlak unutar normalnih vrijednosti, značajan manjak volumena se ne može isključiti, stoga bi trebalo utvrditi reakciju organizma na bolus tekućine od 100-200 ml. Ukoliko imamo mali porast CVT-a kao odgovor na unesenu tekućinu može ukazivati na hipovolemiju. Porast CVT-a za više od 3-5 mmHg ukazuje na ograničenu srčanu reverziju, a kada vrijednosti porastu za više od 12-15 mmHg vjerojatnost isključuje hipovolemiju kao jedini uzrok hipoperfuzije te unosom tekućine izlažemo bolesnika opasnosti od preopterećenja tekućinom. (2)

Prilikom mjerenja CVT-a bolesnik se postavlja u horizontalni položaj, ključno je da prilikom mjerenja nula bude u visini srca, u srednjoj aksilarnoj liniji. Niske vrijednosti CVT-a pokazuju da je pacijent hipovolemičan. Povišen CVT može biti pokazatelj hipervolemije ili pak slabosti miokarda.

KOMPLIKACIJE CENTRALNOG VENSKOG KATETERAKomplikacije koje se odnose na centralni venski kateter mogu se pojaviti tijekom samog uvođenja katetera ili nakon toga. Komplikacije prilikom same aplikacije su vrlo rijetke, ali postoje uvijek određeni rizici kada govorimo o manjim zahvatima. Krvarenje je vrlo rijetko, dok je malo veća vjerojatnost ozljede pluća. I uz najbolju njegu infekcija se može dogoditi u bilo kojem trenutku, ona predstavlja najveći dugoročni problem kada se spominje u ovom kontekstu.(3) Znakovi infekcije su crvenilo, bol ili iscjedak oko mjesta punkcije, povišena temperatura, zimica, tresavica. Ukoliko se pojavi bilo koji od navedenih znakova potrebno je odmah obavijestiti osoblje. Infekcija se uspješno liječi antibioticima, ali je ponekad potrebno odstraniti sam kateter. Rizik za infekciju nešto je rjeđi kod Port- katetera nego Broviaca.

ODRŽAVANJE CVK-AOvakvi kateteri zahtijevaju često ispiranje (0,9% NaCl) u svrhu provjere prohodnosti, a samo mjesto uvođenja treba biti suho, ne smije se vlažiti. Za vrijeme hospitalizacije osoblje svakodnevno provodi njegu centralnog venskog katetera, a jednom tjedno se uzima bris s mjesta ulaza katetera. Previjanje se provodi pomoću:

• dezinfekcijskog sredstva (Octanisepta)

• sterilnih tupfera

• zaštitnog flastera (Tegaderma)

Prilikom svakog previjanja potrebno je obratiti pozornost na mjesto punkcije radi pravovremenog uočavanja prvih simptoma infekcije te djelovanja.

STRU

ČNI R

AD17



SESTRINSKE DIJAGNOZE I INTERVENCIJESestrinske dijagnoze i intervencije definiramo nakon procijene pacijentovog stanja, te utvrđivanja njegove potreba za zdravstvenom njegom. Sestrinske dijagnoze nam daju bazu za izbor intervencija čijim provođenjem postižemo zadani cilj. (6)

1. Visok rizik za infekciju u/s punktiranom venom.

Mogući ciljevi: Pacijent će znati prepoznati znakove i simptome infekcije,

Tijekom hospitalizacije neće biti simptoma niti znakove infekcije.

Intervencije:• Uzeti briseve s mjesta insercije katetera

• Mjeriti vitalne znakove

• Pratiti promjene u vrijednostima laboratorijskih nalaza

• Obući zaštitne rukavice prema standardu

• Aseptično previjanje mjesta punkcije (5)

2. Smanjeno podnošenje napora

Mogući ciljevi: Pacijent će bolje podnositi napor, povećati će dnevne aktivnosti, Pacijent će racionalno trošiti energiju tijekom provođenja svakodnevnih aktivnosti, Pacijent će očuvati mišićnu snagu i tonus muskulaturu

Intervencije:• Prepoznati znakove umora kod pacijenta

• Izbjegavati nepotreban napor

• Poticati pacijenta na aktivnost sukladno njegovim mogućnostima

• Primijeniti terapiju kisikom prema odredbi liječnika

• Prekinuti dnevnu aktivnost u slučaju pojave boli u prsima, dispneje, pada ili porasta krvnog tlaka.

• Osigurati neometani odmor i spavanje (5)

3. Anksioznost u/s postavljanjem CVK-a

Mogući cilj: Pacijent će za vrijeme hospitalizacije imati smanjenu razinu anksioznosti

Intervencije:• Stvoriti profesionalan empatijski odnos

• Informirati pacijenta o planiranom postupku

• Potaknuti pacijenta da izrazi svoje osjećaje

• Potaknuti pacijenta na postavljanje pitanja (5)

STRU

ČNI R

AD18



4. Visok rizik za okluziju centralnog venskog katetera

Mogući cilj: Tijekom hospitalizacije centralni venski kateter će biti uredne prohodnosti.

Intervencije:• Redovito propiranje 0,9% NaCl

• Redovito propiranje heparinom

ZAKLJUČAKCentralni venski kateteri najčešće se primjenjuju kod bolesnika kojima je potrebna dugotrajnija potpora medikamentima što je jedna od najvažnijih njihovih svrsi, a također istovremeno olakšavaju medicinskom osoblju skrb za bolesnike. Najčešće se apliciraju u jugularnu, subklaviju, te femoralnu venu. Komplikacije su najčešće mehaničke prirode, a također zahtijevaju redovito aseptično previjanje kako bi prevenirali razvoj infekcije.

Redovita provjera pozicije vrha katetera i pridržavanje aseptičnih postupaka tijekom uporabe CVK-a pridonijet će smanjenju razvoja komplikacija.

LITERATURA

1. Kerso P., Pećina M., Ivančić – Košuta M. Temelji anatomije čovjeka Zagreb 1999.

2. MSD pripručnik dijagnosti i terapije 2014 placebo d.o.o Split

3. Prof. Dr.sc. Roganović J., dr.med. Ković I., Centralni venski kateteri, Rijek rujan 2009.

4. Venous Chateters. Pieters, P. C., Tisnado, J., Mauro. M.A. (2003) New Yourk : Thieme

5. Šepec S. dipl.med.techn.; Kurtović B. bacc.med.techn.; Munko T., bacc.med.techn.; Vico M. bacc.med.techn.;

Abou Aldan D. bacc.med.techn; Babić D. bacc.med.techn. Turina A. Bacc.med.techn. Sestrinske dijagnoze,

Hrvatska komora medicinskih sestara, Zagreb, 2011

6. Fučkar G., Prosec zdravstvene njege, Medicinski fakultet sveučilišta u zagrebu, Školska knjiga, Zagreb 2008.

STRU

ČNI R

AD19



SINDROM ZAKLJUČANOG ČOVJEKA/LOCKED-IN SINDROM1,2

Ilijana Grgić1, Željana Jurčević2*

1,2Zdravstveno veleučilište Zagreb*studenti

Adresa e – pošte: [email protected], [email protected]

SAŽETAKSindrom “zaključanog čovjeka” (engl. locked-in syndrome) predstavlja ozbiljan i rijedak neurološki poremećaj kojeg karakterizira paraliza svih voljnih mišića, osim onih koji upravljaju pokretima očiju. Klinička slika obilježena je izostankom mimike, pokreta, verbalne komunikacije. Oboljela osoba ima visok rizik za razvoj mnogih komplikacija zbog nepokretljivosti i otežane komunikacije koja je od strane oboljelog moguća jedino pokretima očiju. Pravovremenim uočavanjem kliničkih značajki koje ukazuju na navedeno stanje, može se postaviti dijagnoza te krenuti s procesom liječenja i rehabilitacije.

U zbrinjavanju oboljelog od locked-in sindroma koristi se suportivna skrb kojom se nastoje zadovoljiti sve bolesnikove potrebe i osigurati što bolja kvalitete života. Intervencije medicinske sestre usmjerene su provođenju zdravstvene njege, sprječavanju komplikacija i pružanju podrške bolesniku i njegovoj obitelji jer je upravo ona ta koja tijekom hospitalizacije provodi najviše vremena uz bolesnika.

Ključne riječi: locked-in sindrom, paraliza voljnih mišića, zdravstvena skrb, komunikacija

UVODLocked-in sindrom najčešće se javlja kao posljedica oštećenja moždanog mosta (lat. pons) koji sadrži živčana vlakna odgovorna za prijenos informacija u druge dijelove mozga. Navedeno stanje u jednakom broju pogađa i mušku i žensku populaciju. Može zahvatiti sve dobne skupine, od djece i odraslih do osoba starije životne dobi. Veći rizik za locked-in sindrom imaju osobe s povećanim rizikom za moždani udar ili krvarenje. Obzirom da dijagnoza locked-in sindroma može ostati neprepoznata ili pogrešno dijagnosticirana ne može se sa sigurnošću utvrditi točan broj oboljelih u općoj populaciji (1).

Najvažnije karakteristike ovog stanja su paraliza te anartrija. Usprkos teškoj dijagnozi koja osobu ograničava u smislu fizičkih aktivnosti, kognitivne sposobnosti su očuvane. Poboljšanju kvalitete života uvelike doprinosi obiteljska potpora te kućna skrb za oboljelog (2). U današnje vrijeme povećana je svijest o navedenom stanju, a veliku ulogu u otkrivanju locked-in sindroma ima obitelj

STRU

ČNI R

AD20



koja najčešće prva prepoznaje svjesno stanje i komunikaciju uspostavljenu pokretima očiju. Veliki doprinos u rehabilitaciji oboljelih osigurava napredak u zdravstvenoj njezi i zbrinjavanju te komunikacijska tehnologija (3).

LOCKED-IN SINDROMSindrom “zaključanog čovjeka” predstavlja rijedak neurološki poremećaj kojeg karakterizira potpuna paraliza svih voljnih mišića, izuzev onih koji kontroliraju pokrete očiju. Osobe oboljele od ovog neurološkog poremećaja imaju očuvanu svijest te kognitivne funkcije, ali nemaju sposobnost stvaranja pokreta. Komunikacija je moguća jedino vertikalnim pokretima očiju (treptanjem). Postoje tri sinonima koja se vežu uz sindrom zaključanog čovjeka: cerebromedulospinalno odvajanje, deeferentno stanje, pseudokoma (1).

Navedeno stanje prvi put opisano je 1966. godine kao kvadriplegija, paraliza donjeg kranijalnog živca i mutizam s očuvanjem svijesti, vertikalnim pogledom i pokretom gornjeg kapka (2).

Američki kongres rehabilitacijske medicine 1995. godine definirao je locked-in sindrom kao prisutnost neprekidnog otvaranja očiju, očuvane osnovne kognitivne sposobnosti, prisutnosti jake hipofonije ili afonije, kvadriplegije ili kvadripareze te pokreta gornjih kapaka kao primarnog načina komunikacije (3).

Navedeno stanje razlikuje se od trajnog vegetativnog stanja. Kod trajnog vegetativnog stanja može se javiti budnost, ali bez svijesti dok se kod locked-in sindroma javlja budnost s očuvanom svijesti što dokazuju svjesni pokreti očiju. Iz tog razloga, važno je procijeniti prisustvo/ odsustvo voljnih pokreta očiju kod svih osoba kod kojih se dokaže motorička neaktivnost (3).

KLASIFIKACIJA LOCKED-IN SINDROMAOboljeli od locked-in sindroma mogu se svrstati u jednu od tri kategorije Bauerove klasifikacije (4):

BAUEROVA KLASIFIKACIJA LOCKED-IN SINDROMA

Klasični locked-in sindrom

prisustvo kvadriplegije i anartrije uz održanu komunikaciju vertikalnim pokretima očiju

Nepotpuni locked-in sindrom

minimalno prisustvo voljnih pokreta, osim pokreta očiju koji su očuvani

Potpuni locked-in sindrom

kompletna nepokretljivost uključujući i sve pokrete očiju, uz očuvanu svjesnost i budnost

Tablica 1: Bauerova klasifikacija locked-in sindroma

ETIOLOGIJALocked-in sindrom najčešće nastaje kao posljedica oštećenja ponsa u kojem se nalaze važni neuronski putevi koji su povezani s velikim mozgom, leđnom moždinom te malim mozgom. Najčešći uzrok oštećenja ponsa je okluzija/ tromboza vertebrobazilarne arterije. Oštećenje dovodi do prekida svih motoričkih vlakana koje polaze od sive tvari u mozgu preko leđne moždine do tjelesnih mišića, oštećujući i centre u mozgu neophodne za pokrete lica te govor (1).

STRU

ČNI R

AD21



Oštećenja ponsa nastaju zbog nedostatka protoka krvi (infarkta) ili krvarenja. Nedostatak protoka krvi može biti uzrokovan trombozom ili moždanim udarom. Infekcija određenih dijelova mozga, tumori, traume, gubitak mijelina, upale živaca te određeni poremećaji poput amiotrofične lateralne skleroze (ALS) također mogu dovesti do locked-in sindroma (1). Ostali uzroci locked-in sindroma su otrovanje lijekovima, reakcije lijekova, dugotrajna hipoglikemija, teški slučajevi periferne polineuropatije (5).

SIMPTOMI I ZNAKOVIBolesnici s akutnim lezijama mozga u većini slučajeva nalaze se u komatoznom stanju danima ili tjednima te skrb često zahtjeva i primjenu mehaničke ventilacije. Buđenjem iz kome bolesnici ostaju paralizirani i bez glasa što ukazuje na locked-in sindrom (3).

Bolesnici s klasičnim locked-in sindromom ne mogu samovoljno žvakati, gutati, disati, govoriti ili stvarati bilo kakve pokrete osim pokreta očiju. Pokreti očiju su vertikalni (gore-dolje) te služe kao komunikacija upotrebom treptanja ili namjernih kretnji očiju. Unatoč fizičkoj paralizi, kognitivne funkcije, kao i ciklusi budnosti-spavanja u većini slučajeva ostaju očuvani(1). Paraliza dovodi i do anartrije, disfagije te nedostatka izraza lica. Kod oboljelih se mogu javiti emocionalna labilnost te depresivna stanja zbog teške kliničke slike (3). Ostali simptomi i znakovi karakteristični za ovakvo stanje su nereagiranje na bolne podražaje, kvadriplegija, diplopija, izostanak horizontalnih pokreta očiju, nesanica, vrtoglavica (6).

DIJAGNOSTIKADijagnostika locked-in sindroma postavlja se klinički. Locked-in sindrom može se u početku teško dijagnosticirati jer bolesnici mogu biti neko vrijeme u komatoznom stranju, a zatim kroz određeni period razviti locked-in sindrom. Upravo zbog sličnosti kome, vegetativnog stanja i navedenog sindroma, postoji mogućnost propuštanja postavljanja adekvatne dijagnoze ako se ne učini procjena prisutnosti jednog od značajnog pokazatelja – procjena vertikalnih pokreta očiju i treptanje (6). Kako bi se isključile druge dijagnoze obavljaju se različite dijagnostičke metode i ispitivanja. Magnetna rezonanca (MR) pokazuje oštećenja moždanog mosta te lezije u mozgu. Smatra se najvažnijom metodom u dijagnostici locked-in sindroma. Angiografija omogućava vizualni pregled ekstrakranijalnih arterija te ukazuje na ishemiju ili infarkt. Elektroencefalogram (EEG) ne može identificirati locked-in sindrom zbog prisutnosti normalne moždane aktivnosti i ciklusa budnost-spavanje, ali pomaže u razlikovanju od drugih oblika kome (3). Elektromiografija bilježi električnu aktivnost skeletnih (voljnih) mišića te se koristi kako bi se isključila moguća oštećenja mišića i živaca (1).

LIJEČENJE I ZDRAVSTVENA NJEGA OBOLJELIH OD LOCKED-IN SINDROMATrenutno ne postoji lijek za locked-in sindrom. Liječenje je usmjereno na temeljni uzrok sindroma, liječenje akutnih stanja te pružanje zdravstvene skrbi kako bi se poboljšalo bolesnikovo fizičko i mentalno stanje. U slučaju tromboze bazilarne arterije primjenjuje se intraarterijska trombolitička terapija dok se kod tumora primjenjuju kemoterapija te zračenje (1).

Nakon zbrinjavanja akutnih stanja, liječenje treba usmjeriti na intenzivnu rehabilitaciju s naglaskom na govorno-jezičnu terapiju, fizioterapiju, radnu terapiju, pažljivo zbrinjavanje te tehničku pomoć kod komunikacijskih uređaja (3).

STRU

ČNI R

AD22



Zdravstvena njega oboljelih od locked-in sindroma vrlo je zahtjevna, a oboljela osoba je u potpunosti ovisna o drugoj osobi. Osim provođenja 24-satne zdravstvene njege, naglasak se stavlja na:

• Održavanje dišnih puteva

• Adekvatnu prehranu i hidraciju

• Sprječavanje komplikacija (infekcije pluća, stvaranje krvnih ugrušaka, komplikacije dugotrajnog mirovanja)

• Provođenje pasivnih vježbi

• Uspostavljanje komunikacije (6).

Zbog teškog oštećenja respiratornih i gastrointestinalnih mišića, većina oboljelih često ima traheostomu kako bi se olakšalo disanje te gastrostomu jer bi drugi načini hranjenja mogli dovesti do respiratorne infekcije u slučaju da hrana završi u respiratornom traktu (7). Jedna od uloga medicinske sestre je provođenje toalete treheostome i gastrostome. U slučaju nakupljanja sekreta, medicinska sestra provodi aspiraciju kako bi se olakšalo disanje te pročistili dišni putevi. Bolesnik često u terapiji ima propisan kisik, a medicinska sestra vodi brigu o primjeni ordiniranog kisika te oksigenaciji. Održavanje vitalnih funkcija prioritet je zdravstvene njege jer se optimalnim vitalnim vrijednostima postiže očuvanje funkcije respiratornog i kardiološkog sustava (8).

Zbog paralize cijelog tijela, bolesnik nije u mogućnosti izvoditi aktivne vježbe disanja pa se u proces zdravstvene skrbi uključuju fizioterapeuti koji provode pasivne vježbe disanja. Ponekad, kod težih slučajeva locked-in sindroma potrebna je intubacija te mehanička ventilacija koja zahtijeva stalni nadzor i kontinuirani monitoring (8). Prehrana je u tekućem obliku i treba zadovoljiti sve nutritivne potrebe bolesnika, a preporučuje se visokoproteinska hrana. Bolesnika je nužno učestalo obilaziti, hidrirati i mijenjati položaj tijela kako bi se spriječile komplikacije dugotrajnog mirovanja. Medicinska sestra je važna u procesu skrbi jer ona planira i provodi zdravstvenu njegu, sudjeluje u dijagnostičkim i terapijskim postupcima, pruža podršku bolesniku i njegovoj obitelji.

Komunikacija osobe sa locked-in sindromom je moguća, ali zahtijeva strpljenje i mnogo vremena te određene komunikacijske vještine. U proces liječenja važno je pravovremeno uključiti logopeda kako bi se mogla uspostaviti komunikacija pomoću treptanja ili pokreta očiju. U slučaju razvoja pogrešne tehnike treptanja/pokreta očiju moglo bi doći do zamora pa je zbog toga važno izbjegavati nagle pokrete, a osobi osigurati dovoljno vremena za odgovor. Danas je olakšana komunikacija zbog razvijene tehnologije koja osigurava pojedincu aktivno sudjelovanje u društvu. Budući da je moguće uspostaviti komunikaciju s oboljelim te da su kognitivne sposobnosti očuvane, oboljela osoba bi samostalno trebala donositi odluke vezane uz vlastito zdravstveno stanje. Usprkos teškom fizičkom stanju bolesnika, važno je imati na umu da oboljeli čuje i vidi te shodno tome obratiti pozornost na informiranje bolesnika prilikom provođenja zdravstvene njege, dijagnostičkih i terapijskih postupaka, vizite (7).

STRU

ČNI R

AD23



PROGNOZA I ISHODPrognoza ovisi o uzroku, dijagnostici, liječenju te rehabilitaciji, a varira od povoljne do nepovoljne. Ako se locked-in sindrom javlja kao posljedica prolazne ishemije ili malog moždanog udara, oboljela osoba se može potpuno oporaviti adekvatnim liječenjem i ranom rehabilitacijom. U slučaju da je uzrok reverzibilan, oporavak traje više mjeseci, ali rijetko je prisutno potpuno ozdravljenje. Rani oporavak bočnih pokreta očiju te evociranih potencijala dovode do povoljne prognoze (9).

Veliki postotak oboljelih umre u kratkom vremenu tijekom akutne faze, najčešće zbog respiratornih komplikacija kao što su: disfunkcija respiratornih mišića, aspiracijska pneumonija uzrokovana disfagijom, plućna embolija uzrokovana nepokretljivošću. Nakon pravovremene medicinske stabilizacije, životni vijek se povećava na nekoliko desetljeća. Istraživačke studije ukazuju na to da značajna manjina bolesnika može postići određeni funkcionalni/motorički oporavak uz ranu intervenciju rehabilitacije i suportivne skrbi (3).

Tablica 2: Klasifikacija oporavka motoričke funkcije (2)

Klasifikacija oporavka motoričke funkcije

Nema oporavka Nema povratka motoričkih funkcija, potpuna ovisnost

Minimalni oporavak Minimalni povrat motoričkih funkcija, potpuna ovisnost

Umjeren oporavak Umjereni povratak motoričkih funkcija, djelomična ovisnost

Potpuni oporavak Minimalni neurološki deficit, neovisnost u svim svakodnevnim aktivnostima

Nema neurološkog deficita Nema zaostalih deficita

KVALITETA ŽIVOTAIako locked-in sindrom predstavlja vrlo težak oblik motoričke invalidnosti, većina studija pokazala je da kvaliteta života nije tako loša kao što se smatra. Kronični bolesnici s locked-in sindromom u obiteljskom okruženju ostvaruju socijalnu interakciju koja djeluje pozitivno i ohrabrujuće na njih same. Tehnološki napredak osigurava mnoga pomagala koja uvelike olakšavaju komunikaciju s oboljelim. Važno je misliti i na obitelj oboljelog koja svakodnevno skrbi i brine, provodi zdravstvenu njegu kronično oboljelog člana obitelji te im pružiti potporu (2). Statistički podaci pokazuju da se pružanjem adekvatne zdravstvene njege te suportivne skrbi u kojima je uključen i razvoj komunikacije može omogućiti dugogodišnje preživljavanje oboljele osobe (6). Prema belgijskom istraživanju vezanom uz zadovoljstvo oboljelih od locked-in sindroma sa situacijom u zdravstvu, komunikacijom i kvalitetom života može se zaključiti da je većina ispitanih zadovoljna sa socijalnim odnosima te pruženom skrbi. U istraživanju je sudjelovalo osam osoba s locked-in sindromom. Polovina ispitanih nije zadovoljna ograničenjima koja se tiču transfera i komunikacije. Nekolicina ispitanih razmišljala je o samoubojstvu ili eutanaziji, a petero ispitanih ne želi biti reanimirano u slučaju potrebe. Oboljeli su nezadovoljni zbog manjka informacija vezanih uz zdravstveno stanje te komunikacijska pomagala kao i dugotrajnim procesom povrata sredstava za rehabilitaciju i njegu (10). Navedeno istraživanje jasno prikazuje s kojim problemima se osobe oboljele od locked-in sindroma susreću te važnost komunikacije i informiranja oboljelog.

STRU

ČNI R

AD24



ZAKLJUČAKIako se čini zastrašujućim biti “zaključan” u vlastitom tijelu i bez mogućnosti verbalne komunikacije, a imati razvijene kognitivne funkcije kao i zdrava osoba, kvaliteta života oboljelih od locked-in sindroma može biti zadovoljavajuća. Multidisciplinaran tim ima veliku ulogu u poboljšanju kvalitete života oboljele osobe. Uključivanjem raznih stručnjaka u skrb (liječnici, medicinske sestre, fizioterapeuti, socijalni radnici, radni terapeuti, logopedi) postiže se adekvatno zbrinjavanje koje uključuje zadovoljavanje bolesnikovih potreba. Važno je staviti veliki naglasak na uspostavljanje komunikacije kako bi i oboljela osoba sudjelovala u procesu liječenja. Bolesniku je potrebno pristupiti holistički, a obitelji pružiti najveću moguću edukaciju vezanu uz locked-in sindrom te načine kako pomoći svom članu obitelji.

LITERATURA

1. National Organization for Rare Disorders. Dostupno na: https://rarediseases.org/rare-diseases/locked-in-

syndrome/ Pristupljeno: 16. 03. 2020.

2. Smith, E. Delargy, M. (2005) Locked-in syndrome. doi: 10.1136/bmj.330.7488.406 Dostupno na: https://www.

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC549115/ Pristupljeno: 16. 03. 2020.

3. Khanna, K. Verma, A. Richard, B. (2011) “The locked-in syndrome”: Can it be unlocked? Journal of Clinical

Gerontology and Geriatrics, vol. 2, str. 96-99.

Dostupno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210833511000566 Pristupljeno 16. 03.

2020.

4. Kruc, A. (2017) Diferencijalna dijagnoza smrti mozga. Diplomski rad. Zagreb: Medicinski fakultet, str. 8 - 10.

5. Study.com. Dostupno na: https://study.com/academy/lesson/what-is-locked-in-syndrome-definition-causes.

html Pristupljeno: 16. 03. 2020.

6. Davis, C. P. (2018) Locked-in Syndrome. Dostupno na: https://www.medicinenet.com/locked-in_syndrome/

article.htm Pristupljeno: 17. 03. 2020.

7. Maiser, S. Kabir, A. Sabsevitz, D. Peltier, W. (2015) Locked-In Syndrome Dostupno na: https://www.

mypcnow.org/fast-fact/locked-in-syndrome/ Pristupljeno: 18. 03. 2020.

8. Dijanić, M. (2018) „Locked in sindrom – uloga sestre.“ Završni rad. Zagreb: Zdravstveno veleučilište, str. 16 – 18.

Dostupno na: https://zir.nsk.hr/islandora/object/zvu%3A2053 Pristupljeno: 18. 03. 2020.

9. Maiese, K. (2019) Locked-in Syndrome. Dostupno na:

https://www.msdmanuals.com/professional/neurologic-disorders/coma-and-impaired-consciousness/

locked-in-syndrome Pristupljeno: 17.03.2020.

10. Snoeys, L. Vanhoof, G. Manders, E. (2012) Living with locked-in syndrome: an explorative study on health

care situation, communication and quality of life. Disability and Rehabilitation, vol. 35, str. 713 – 718

Dostupno na: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/09638288.2012.705950?src=recsys Pristupljeno:

18. 03. 2020.

STRU

ČNI R

AD25



ZBRINJAVANJE DIŠNOG PUTA KOD POLITRAUMATIZIRANIH PACIJENATA –

SESTRINSKI OSVRTHelena Jelača, Adriano Friganović1,2

1KBC Zagreb, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje2Zdravstveno veleučilište u Zagrebu

SAŽETAK:Politrauma, značeći “mnogo ozljeda”, označava stanje s istovremenim ozljedama više organskih sustava ili anatomskih regija od kojih najmanje jedna predstavlja neposrednu životnu opasnost. Politrauma se navodi kao glavni uzrok smrti u dobi od 18 – 44 godine u većini zemalja diljem svijeta sa stopom smrtnosti od 25 – 35%. Zbrinjavanje politraumatiziranog pacijenta započinje na mjestu nesreće imajući na umu period “zlatnog sata” - razdoblju od 60 minuta nakon nastanka traumatske ozljede do dolaska na operacijski stol unutar kojeg su šanse za preživljavanje pacijenta najveće. Zbrinjavanje dišnog puta politraumatiziranog pacijenta predstavlja veliki izazov za zdravstveno osoblje. Medicinske Redoslijed zbrinjavanja politraumatiziranog pacijenta na odjelu hitne pomoći temelji se na specijaliziranim algoritmima i protokolima zbrinjavanja politraumatiziranih pacijenata. Odoblje odjela hitne medicinske pomoći teži daljnjoj stabilizaciji pacijenta koja će omogućiti dijagnostiku po „protokolu politraume“ i hitno kirurško zbrinjavanje pacijenta, pri tome poštujući načelo istovremene dijagnostike i liječenja. Kirurško zbrinjavanje pacijenta, temeljeno na kirurškoj kontroli štete, izvodi se u operacijskoj sali. Zbrinjavanje politraumatiziranog pacijenta zahtijeva zanje iskustvo medicinske sestre/ tehničara, a zbrinjavanje dišnog puta jedna je od ključnih intervencija.

Ključne riječi: politrauma, zbrinjavanje dišnog puta, traumatizirani dišni put

STRU

ČNI R

AD26



UVODZbrinjavanje dišnog puta predstavlja prioritet kod politraumatiziranih pacijenata. Ono je temeljna vještina koju moraju posjedovati medicinske sestre svih profila. Adekvatno zbrinjavanje dišnog puta započinje temeljitim poznavanjem anatomske strukture dišnog sustava te fizioloških procesa koji se u njemu odvijaju. Zbrinjavanje dišnog puta kod politraumatiziranih pacijenata ne podrazumijeva samo poznavanje osnovnih vještina otvaranja i održavanja dišnog puta, već i prilagođavanje pristupa na temelju specifičnih i cjelokupnih ozljeda (1). Neki od mehanizama ozljede predstavljaju kobnije posljedice po život pacijenata, zbog čega je poznavanje mehanizama ozljede neophodno za postizanje pozitivnog ishoda zbrinjavanja (2). Ozljede dišnog puta i nemogućnost njihovog osiguravanja jedan su od vodećih uzroka rane smrti politraumatiziranih pacijenata (3). Stanje politraumatiziranih pacijenata može se iznenadno pogoršati zbog čega uspostavljanje i osiguravanje dišnog puta mora biti učinjeno što je prije moguće (4). Razvoj i korištenje specifičnih standardiziranih algoritama, protokola, i ljestvica omogućuje kvalitetnije zbrinjavanje politraumatiziranih pacijenata (5). Zbrinjavanje politraumatiziranih pacijenata započinje na mjestu nesreće i nastavlja se prilikom transporta na odjel hitne medicine te završava primitkom pacijenta u jedinicu intenzivnog liječenja (6). Vrijeme je od ključne važnosti prilikom zbrinjavanja politraumatskih ozljeda te je usko povezano s postizanjem pozitivnog ishoda (7). Prilikom zbrinjavanja politraumatiziranog pacijenta važno je poštovati načelo istovremenog provođenja dijagnostike i liječenja zbog nepredvidivog stanja pacijenta koje se u danom trenutku može iznenadno pogoršati (5). U ovome će radu biti prikazan redoslijed i način zbrinjavanja politraumatiziranog pacijenta uz naglasak na tehnike uspostavljanja i održavanja dišnog puta.

POLITRAUMAPolitrauma, u doslovnom prijevodu „mnogo ozljeda“, najčešće se definira kao stanje s istovremenim ozljedama više organskih sustava ili anatomskih regija od kojih najmanje jedna predstavlja neposrednu životnu opasnost (5). Jedna od uvriježenih definicija politraume ju definira i kao sindrom teških višestrukih ozljeda gdje ISS (Injury Severity Score) iznosi više od 17 bodova, sa sistemskim traumatskim odgovorom koji može prouzročiti zakazivanje organa i vitalnih funkcija koje nisu inicijalno bili traumatizirani (7). U drugim se slučajevima ocjena ISS-a od 16 bodova uzima kao pokazatelj politraume (5).

Vodećom ozljedom smatra se ona ozljeda koja neposredno ugrožava život politraumatiziranog pacijenta ili ona koja se smatra najznačajnijom među svim prisutnim ozljedama, iako to ne isključuje pojavnost višestrukih „vodećih ozljeda“ kod pacijenta. Identifikacija „vodeće ozljede“ određuje prioritete zbrinjavanja. Težina stanja ne procjenjuje se samo na temelju „vodeće ozljede“ jer sve prisutne ozljede međusobno utječu na težinu stanja i mogu pridonijeti nastanku sekundarnih oštećenja organa (5).

Životno ugrožavajuće ozljede svrstavaju se u ozljede glave, prsišta, abdomena, i udova. Ozljede glave uključuju povišenje intrakranijalnog tlaka i konkvasacije mozga. Ozljede prsišta uključuju kontuzije pluća i srca, opstrukcije dišnih puteva, rupture velikih krvnih žila, i rupturu dijafragme. Ozljede abdomena uključuju rupturu slezene ili veće rupture jetre, rupture većih krvnih žila, i perforacije šupljih organa. Ozljede udova uključuju traumatske amputacije viših razina, ozljede magistralnih krvnih žila, prijelome zdjelice s pomakom, krvarenja iz otvorenih prijeloma, višestruke prijelome dugih kostiju, i teške „crush“ ozljede (5).

STRU

ČNI R

AD27



Kod politraume prijetnju za život pacijenta predstavlja i takozvani „maligni trijas“ koji uključuje hipotermiju, acidozu, i koagulopatiju. Hipotermija je iznimno opasna za ozlijeđenoga, uzimajući u obzir da tjelesna temperatura od 34 °C značajno pridonosi pogoršanju oštećenja homeostaze. Pad za 1 °C rezultira smanjenjem aktivnosti enzima koagulacije čime usporava stvaranje ugrušaka. Acidoza najčešće nastaje kao posljedica smanjene perfuzije tkiva te izravno usporava proces koagulacije. Koagulopatija je često posljedica krvarenja udruženog s pretjeranim infuzijama kristaloidnih otopina. Hipotermija i acidoza značajno pridonose nastanku i pogoršavanju koagulopatije koja je često posljedica hemodilucije. Nadalje, „maligni sekstet“ uz hipotermiju, acidozu, i koagulopatiju uključuje šok, upalu, i oštećenje tkiva (5). U ukupnom broju ozlijeđenih, politrauma je zastupljena u oko 3 – 8% slučajeva, a stopa smrtnosti kreće se od 25 – 35% (6). Politrauma se navodi kao glavni uzrok smrti u dobi od 18 – 44 godine u većini zemalja diljem svijeta (6). Prometne se nesreće navode kao vodeći uzrok politraume i čine približno tri četvrtine slučajeva politraume. Uzrok 80% smrti osoba mlađih od 34 godine je tupa ozljeda nastala nesretnim slučajem (6). U Hrvatskoj su češće prisutne tupe od otvorenih ozljeda (5). Statistički podaci iz Hrvatske pokazuju da su prometne nesreće najčešći uzroci politraume, čineći 67% slučajeva. Prosječna dob politraumatiziranog pacijenta u Hrvatskoj je 40 godina (6). U posljednjih je dvadesetak godina smrtnost politraumatiziranih pacijenata smanjena s 40% na oko 17 – 20%, što se pripisuje boljem definiranju politraume i organizacijskim naprecima prilikom zbrinjavanje politraume (5). Mortalitet vezan uz politraumu vremenski je podijeljen u tri perioda. Prvi je period smrt na mjestu nesreće uslijed zadobivenih letalnih ozljeda kao što su ruptura aorte, laceracije moždanog debla, ili dekapitacija. Drugi je period smrt unutar perioda „zlatnog sata“ zbog kompromitiranih dišnih puteva, pneumotoraksa, hemoragijskog šoka uslijed intratorakalnog ili intraabdominalnog krvarenja, ili traumatičnih ozljeda mozga s cerebralnim edemom ili intrakranijalnim hematomom. Treći je period kasni mortalitet koji nastupa danima ili tjednima nakon nesreće zbog septičnih komplikacija, višestrukog zatajenja organa, ili nekontroliranim intrakranijalnim tlakom kao rezultatom cerebralnog edema (4).

TIJEK ZBRINJAVANJA POLITRAUMATIZIRANOG PACIJENTAGlavni su ciljevi zbrinjavanja politraumatiziranih pacijenata sprječavanje smrtnog ishoda i sprječavanje nastanka komplikacija koje će značajno utjecati na kvalitetu života osobe nakon proživljene traume (5). Pojam „zlatnog sata“ od iznimne je važnosti prilikom prehospitalnog zbrinjavanja politraumatiziranog pacijenta. „Zlatni sat“ predstavlja razdoblje od 60 minuta nakon nastanka traumatske ozljede do dolaska na operacijski stol unutar kojeg su šanse za preživljavanje pacijenta najveće. Učinkovito i pravovremeno djelovanje na mjestu nesreće praćeno brzim transportom pacijenta u najbližu prikladnu bolničku ustanovu neophodne su za postizanje najboljeg mogućeg ishoda (7). Zbrinjavanje politraumatiziranog pacijenta na mjestu nesreće ne bi trebalo trajati duže od 10 minuta, te bi transport i dolazak do operacijskog stola trebao biti unutar 60 minuta od trenutka nesreće, poštujući pravilo „zlatnog sata“ (6). Mehanizmi ozlijede uključuju ispadanje iz vozila, smrtni slučaj u istoj kabini vozila, pad s visine veće od 4.5 metara, prevrtanje vozila, sudar automobila pri velikim brzinama, nalet vozila na pješaka, motociklističke nesreće, odsustvo reakcije ili poremećaj stanja svijesti, penetracijske ozljede, ozljede glave, prsa, trbuha kao što su ubodne rane ili rane uzrokovane vatrenim oružjem (1).

STRU

ČNI R

AD28



TEHNIKE OTVARANJA DIŠNOG PUTATehnike otvaranja dišnog puta – zabacivanje glave i podizanje donje čeljusti i potiskivanje donje čeljusti prema naprijed – primjenjuju se u svim stanjima koja ugrožavaju prohodnost dišnih puteva kao što su poremećaji svijesti, stanja bez svijesti, zastoj disanja, i srčani zastoj. Primjenjuju se kod pacijenata bez odgovora na podražaje, s različitim stupnjem poremećaja svijesti, pacijenti koji ne dišu ili pacijenti koji nemaju prisutne znakove života. Otvaranje i osiguravanje dišnih putova od iznimne je važnosti kod pacijenata koji ne mogu sami održavati njihovu prohodnost. Najčešći razlog za potpunu ili djelomičnu opstrukciju dišnih puteva je gubitak mišićnog tonusa, posljedično zapadanje jezika, i opuštanje donje čeljusti (1).

POMAGALA ZA ODRŽAVANJE PROHODNOSTI DIŠNOG PUTAPod osnovna pomagala za održavanje dišnog puta ubrajamo orofaringealni i nazofaringealni tubus. Orofaringealni tubus koristi se kod svih pacijenata kojima je potrebno umjetno disanje, a nemaju održan refleks povraćanja i kašlja, to jest, kod pacijenata koji ne dišu ili ne odgovaraju na podražaje i kod kojih nisu prisutni zaštitni refleksi dišnih putova (faringealni, laringealni i refleks kašljanja). Orofaringealni tubus može se postaviti i kod intubiranih pacijenata kako bi se omogućila bolja fiksacija endotrahealnog tubusa i spriječio zagriz tubusa tijekom buđenja. Nazofaringealni tubus smatra se osnovnim pomagalom za održavanje prohodnosti dišnog puta i može se postaviti svim pacijentima kojima je potrebno otvoriti i održati prohodnost dišnih putova, ili kojima je potrebna asistirana ventilacija. Manja je vjerojatnost da će nazofaringealni tubus uzrokovati nagon na povraćanje u usporedbi s orofaringealnimtubusom, te je njegova prednost u odnosu na orofaringealni tubus ta što se može postaviti pacijentima koji imaju očuvane zaštitne reflekse. Posebno je prikladan u slučaju trizmusa i ozljeda usne šupljine, a može se postavljati i kod pacijenata sa sumnjom na ozljedu vratne kralježnice (1).

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJAEndotrahealnu intubaciju izvršavaju liječnici uz pomoć medicinske sestre ili tehničara pri uvođenju i održavanju položaja endotrahealnog tubusa. Endotrahealni tubus omogućuje potpuni nadzor dišnih puteva i izravnu ventilaciju pluća. Najbolji je način osiguravanja dišnih puteva kod pacijenata kojima su dišni putovi ugroženi. Tubus se postavlja izravno u dušnik pomoću laringoskopa čije svjetlo omogućuje vizualizaciju glasnica. Špatulelaringoskopa dostupne su u različitim veličinama, te u ravnom i zakrivljenom obliku. Endotrahealni tubus lagano je zakrivljen, s balončićem na distalnom kraju. Napuhani distalni balončić zatvara dušnik i sprječava ulaz sadržaja u dišne puteve, smanjući rizik od aspiracije. Otvor distalno od balončića omogućuje ventilaciju. Vodilica je savitljiva plastificirana žica koja se uvodi u endotrahealni tubus i omogućuje njegovo oblikovanje. Vrh vodilice ne smije prijeći rub otvora tubusa zbog opasnosti od ozljede dušnika (1). Indikacije za postavljanje endotrahealnog tubusa uključuju uspostavljanje i održavanje dišnog puta, omogućavanje normalnog protoka kisika, zaštitu dišnih puteva, te kako bi se preduhitrilo predviđeno kliničko pogoršanje stanja pacijenta (8). Prije izvođenja intubacije, potrebno je pripremiti tri veličine endotrahealnog tubusa, laringoskop, primjerenu veličinu špatule, vodilicu, opremu za učvršćivanje tubusa, špricu od 10 cm³, i premaz topljiv u vodi. Tijekom pripreme za endotrahealnu intubaciju potrebna je asistirana ventilacija. Postavljanjem podmetača pod glavu pacijenta ona se namješta u takozvani „položaj njušenja“ u kojemu se bolje vide glasnice zbog naglašenijeg anteriorniog položaja dišnih puteva. Glava je položena

STRU

ČNI R

AD29



u neutralnom položaju ukoliko se sumnja na ozljedu vratne kralježnice. Pacijenta je potrebno ventilirati BVM uz visoki protok kisika najmanje 15 sekundi prije intubacije jer hiperoksigenacija smanjuje rizik od razvoja hipoksije tijekom postupka. Orofaringealni ili nazofaringealni tubus potrebno je izvaditi prije početka intubacije. Jedan pokušaj intubacije ne smije trajati duže od 30 sekundi. Osobi kojoj intubira mora se dodavati ispravna oprema u anatomski prilagođenom smjeru. Po potrebi se izvodi Sellickov hvat. Osoba koja je izvršila intubaciju auskultira epigastrij i prsište lijevo i desno u srednjoj aksilarnoj liniji radi provjere položaja tubusa. Položaj tubusa može se provjeriti i ezofagealnim detektorom ili detektorom za kolorimetrijsko mjerenje CO₂ u izdahnutom zraku. Ezofagealni detektor sastoji se od balončića koji se nakon otpuštanja napuni zrakom iz dišnih putova ukoliko je endotrahealni tubus pravilno postavljen u dišne puteve. Detektor za CO2 mjeri koncentraciju ugljičnog dioksida u izdahnutom zraku. Ako je položaj tubusa pravilan, napuhuje se balončić i tubus se pričvršćuje. Nakon postavljanja tubusa i napuhavanja distalnog balončića započinje ventilacija pacijenta BVM. U slučaju neuspješnog postavljanja endotrahealnog tubusa, distalni se balončić ispuše, tubus se vadi, te se pacijent ponovno ventilira BVM. Premještanje pacijenta može uzrokovati pomak tubusa, pa položaj endotrahealnog tubusa i ventilaciju nakon svakog premještanja treba temeljito provjeriti (1).

Obilježja koja ukazuju na potencijalno tešku intubaciju uključuju trenutnu opstrukciju dišnih puteva, upala, krvarenje, prijašnje teškoće prilikom intubacije, operacije čeljusti ili vrata, prijašnja traheostomija, povučena čeljust, ograničena mogućnost otvaranja usta, izraženi prednji zubi, nemogućnost ispružanja vrata, ozljeda cervikalne kralježnice, pretilost, i velike grudi (9).Intubacija u brzom slijedu (RapidSequenceIntubation – RSI) provodi se u hitnim situacijama i uključuje upotrebu paralitika u svrhu bržeg uvođenja tubusa uz minimalan rizik od aspiracije (10). Ona je najčešće korišteni pristup prilikom zbrinjavanja dišnog puta kod traumatiziranih bolesnika. Hemodinamska nestabilnost i hipoksemija moraju biti zbrinute prije izvođenja intubacije brzog slijeda kako bi se izbjegao cirkulatorni kolaps i kritična hipoksemija (11). U Sjedinjenim Američkim Državama postoji profil visokoobrazovanih medicinskih sestara, „advancedpracticenurses“, kojima je dozvoljeno samostalno provoditi endotrahealnu intubaciju i intubaciju u brzom slijedu bez nadzora liječnika (12).

LARINGEALNA MASKALaringealna maska je alternativno pomagalo za osiguranje dišnih putova u svim situacijama u kojima su dišni putovi ugroženi, a nije moguće izvesti postupak endotrahealne intubacije. Za razliku od endotrahealne intubacije, medicinska sestra ili tehničar smije samostalno postaviti laringealnu masku isključivo u slučaju kardiorespiratornog aresta. Laringealna maska se sastoji od proksimalnogtubusa nalik endotrahealnom koji je povezan s distalnim eliptičnim balonom oblikovanim koji, kada je napuhan, omogućuje zatvaranje laringealnog otvora. Na distalnom dijelu tubusa nalaze se dva okomita tračka unutar balona, dizajnirana da spriječe upadanje epiglotisa u otvor tubusa. Na vrhu tubusa nalazi se standardni adapter preko kojega se na masku pričvršćuje BVM. Ventilacija korištenjem laringealne maske je učinkovitija i lakša nego s BVM. Laringealna maska se proizvodi u nekoliko različitih veličina označenih brojevima od 1 – 5 od kojih su veličine 1 – 2 za djecu, a 3 – 5 za odrasle (1). Prije postavljanja laringealne maske, glava pacijenta namješta se u položaj sličan onom prilikom endotrahealne intubacije. Ukoliko se sumnja na ozljedu vratne kralježnice, glava je položena u neutralnom položaju. Priprema se laringealna maska odgovarajuće veličine i provjerava njezina ispravnost. U ovalni balon napuhuje se maksimalna količina zraka koja se zatim ispuhuje prije premazivanja stražnje

STRU

ČNI R

AD30



strane balona koja neće biti u doticaju s larinksom. Ako nakon 30 sekundi laringealna maska nije uspješno postavljena, pacijenta se ponovno ventilira BVM prije ponovnog pokušaja. Kada je maska uspješno postavljena, ovalni se balon napuhuje s propisanom količinom zraka za odabrani broj maske koji iznosi 20 mililitara za broj 3, 30 mililitara za broj 4, i 40 mililitara za masku broj 5. Napuhavanjem ovalnog balona maska sama zauzima potreban položaj i pritom se podiže za 1 – 2 centimetara iz usta. Položaj laringealne maske provjerava se obostranom auskultacijom stetoskopom te praćenjem pokreta prsnog koša i šuma istjecanja zraka. Pravilno postavljena maska učvršćuje se i gumenim klinom osigurava od ugriza (1).

ZBRINJAVANJE TRAUMATIZIRANOG DIŠNOG PUTAUzrok visoke stope smrtnosti u slučaju politraume su ozljede dišnih puteva i otežanost njihovog zbrinjavanja udružene s ozljedama drugih anatomskih struktura i organa. Traumatske ozljede dišnih puteva mogu se podijeliti u maksilofacijalne ozljede, ozljede vrata, i laringealne ozljede (3). Tupe ili penetrativne maksilofacijalne traume mogu rezultirati životno ugrožavajućim ozljedama dišnih puteva te disfunkcijom očnog, nosnog, i čeljusnog prostora uz obilno krvarenje koje komplicira zbrinjavanje dišnog puta. Gutanje krvi može izazvati distenziju želudca čime se povisuje rizik od povraćanja i aspiracije. Vensko krvarenje može se kontrolirati stabilizacijom fraktura, dok je arterijsko krvarenje potrebno riješiti kirurškim putem. U nekih pacijenata s frakturama lica maske za ventilaciju mogu pomaknuti fragmente kosti lica i pogoršati opstrukciju dišnog puta, dok u drugih pacijenata može stabilizirati frakture lica funkcionirajući kao udlaga i sprječavajući pomake koštanih fragmenata (3). Tupe ili penetrativne ozljede vrata mogu ugroziti respiratorne, vaskularne, probavne, endokrine, i neurološke organe. Smrti uslijed ozljede vrata pripisuju se gušenju zbog kompromitiranog dišnog puta i arterijskoj hipotenziji zbog hemoragijskog šoka. Dišni put može biti potisnut ili opstruiran edemom ili hematomom. Ozljede cervikalne kralježnice mogu potisnuti dišni put i otežati laringoskopiju (3). Ozljede povezane s laringealnom traumom uključuju ozljede baze lubanje, vrata, cervikalne kralježnice, jednjaka, i ždrijela. Trupa trauma grkljana najčešće uključuje traheju. Pacijenti s tupom ozljedom prednje strane vrata mogu razviti kompromitirani dišni put zbog razvoja edema ili hematoma. Na ozljedu traheje sumnja se ukoliko je prisutna oprstukcija dišnih puteva, stridor, trauma vrata, sternuma, ili klavikule. Laringealne se ozljede mogu pogoršati krikoidnim pritiskom, laringoskopijom, ili endotrahealnim tubusom (3). Prilikom zbrinjavanja pacijenta s traumama dišnog puta primjenjuje se kisik koncentracije 100%. Iz dišnih se puteva uklanja kruti i aspirira tekući sadržaj, zatim se primjenjuju tehnike otvaranja i održavanja dišnih puteva, postavljaju se jednostavna pomagala, i započinje ventilacija. Ukoliko postoji sumnja na ozljedu kralježnice, svi se postupci izvode oprezno. Nosni se putevi izbjegavaju ukoliko se sumnja na frakturu nosa ili ozljedu baze lubanje. Ukoliko je prisutna ozljeda velike krvne žile, pacijenta se namješta u supinacijski ili Trandelenburgov položaj kako bi se smanjio rizik zračne embolije. Indikacije za hitno osiguravanje dišnog puta uključuju ozbiljnu traumu, srčani ili respiratorni arest, šok, hipoksiju, izmijenjen mentalni status, i nemogućnost samostalnog održavanja prohodnosti dišnih puteva (GCS ≤ 8). Kirurško otvaranje dišnog puta indicirano je kod hipotenzivnih i hipoksičnih pacijenata koje nije moguće oralno intubirati (3).

STRU

ČNI R

AD31



ZAKLJUČAKRazvojem algoritama i protokola uvelike se poboljšavaju ishodi skrbi kod politraumatiziranih pacijenata. Zbrinjavanje politraumatiziranih pacijenata na unutar perioda „zlatnog sata“ ključno je za smanjenje stope mortaliteta i postizanje najboljeg mogućeg ishoda skrbi. Traumatske ozljede samog dišnog puta koje onemogućuju uspostavljanje i održavanje dišnih puteva uzrok su visoke smrtnosti politraumatiziranih pacijenata. Pristup dišnom putu u slučaju politraume od hitnog medicinskog osoblja zahtjeva poznavanje tehnika uspostavljanja i održavanja dišnih puteva i sposobnost prilagođavanja pristupa na temelju postojećih i mogućih ozljeda. Unatoč tome što endotrahealna intubacija predstavlja zlatni standard za održavanje dišnih puteva, medicinske sestre i tehničari u Hrvatskoj nisu obučeni niti osposobljeni za samostalno provođenje tog postupka. Profil medicinskih sestara i tehničara u Sjedinjenim Američkim Državama obučen i osposobljen za samostalno izvođenje endotrahealne intubacije i intubacije brzog tijeka u hitnim i kritičnim situacijama omogućuje pravovremeno zbrinjavanje dišnih puteva kod politraumatiziranih bolesnika, što uvelike pridonosi ranoj stabilizaciji, smanjenju komplikacija, i olakšavanju daljnjeg tijeka zbrinjavanja. Ukoliko dišni put nije pravovremeno i na pravi način osiguran u periodu „zlatnog sata“ on uvelike pridonosi stopi mortaliteta kod politraumatiziranih pacijenata. Medicinske sestre i tehničari hitne medicinske službe koji prvi stupaju u kontakt s pacijentom najpodobniji su za djelovanje unutar perioda spomenutog „zlatnog sata“ i pravovremeno osiguravanje dišnih puteva. Medicinske sestre i tehničari zaposleni na odjelima hitne medicine i u jedinicama intenzivnog liječenja također bi trebali posjedovati vještine samostalnog izvođenja endotrahealne intubacije i intubacije brzog slijeda zbog neposredne prisutnosti pacijentima u kritičnom stanju čije se stanje može nepredvidivo pogoršati i čije je dišne puteve u slučaju pogoršanja potrebno brzo osigurati. Kontinuiranom edukacijom osposobljava se stručno, uvježbano, i iskusno osoblje potrebno za potpuno zbrinjavanje politraumatiziranih pacijenata.

LITERATURA

1. Šimunec D, Grba – Bujević M, Bošan – Kilibarda I. Temeljni Hitni Medicinski Postupci. 1st ed. Zagreb: Hrvatska Komora Medicinskih Sestara; 2011.

2. Cole E. Trauma Care: InitialAssessmentand Management intheEmergency Department (EssentialClinicalSkills for Nurses). New Jersey: BlackwellPublishing; 2009.

3. Jain U,McCunn M, Smith CE, Pittet JF. Management of the Traumatized Airway. Anesthesiology. 2016;124:199-206.4. Stahel PF, Heyde CE, Ertel W. Current Concepts of Polytrauma Management. European Journal of Trauma.

2005; 3: 200-11.5. Bukvić N, Lovrić Z, Trninić Z. Traumatologija. Dostupno na: https://bib.irb.hr/datoteka/848253.Trauma_final-1.pdf6. Mijatović D, Friganović A. Zbrinjavanje politraumatiziranog pacijenta. Hrvatski časopis za javno zdravstvo.

2017;51(13):94-100.7. Mizdrak N, Friganović A. Zbrinjavanje politraumatiziranog bolesnika u okviru „zlatnog sata“. SHOCK. 2016;2:17-31.8. Kovacs G, Law JA. Airway Management in Emergencies. United States of America: McGraw – Hill; 2008.9. Beed M, Sherman R, Mahajan R. EmergenciesinCritical Care. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2013.10. Campbell JE. International Trauma Life Support for Prehospital Care Providers. 6th ed. New Jersey: Pearson

Education; 2008.11. Kovacs G, Sowers N. Airway Management in Trauma. Emergency Medicine Clinicsof North America. 2018;

1(36):61-84.12. Dalley CB, Tola DH, Kesten KS. Providing Safe Passage: Rapid Sequence Intubation for Advanced Practice

Nursing. AACN Advanced Critical Care. 2012;3(23):270-83.

STRU

ČNI R

AD32



EDUKACIJA BOLESNIKA O POSTUPCIMA SAMOZBRINJAVAJNA NAKON

POSTAVLJANJA PEG-a Martina Trnčević, dipl.med.techn.1

1Škola za medicinske sestre Vinogradska, Vinogradska cesta 29, 10000 Zagreb

SAŽETAK

Perkutana endoskopska gastrostoma je postupak postavljanja sonde kroz trbušnu stijenku u lumen želuca pod kontrolom gastroskopa (1). Cilj je unošenje hrane preko otvora (stome) kroz koji se uvlači sonda u želudac ili tanko crijevo (2). Već više od tri desetljeća je najčešće korištena metoda dugotrajne enteralne prehrane. Cilj postavljanja perkutane endoskopske gastrostome (u daljnjem tekstu PEG) je poboljšanje posljedica pothranjenosti, sprečavanje daljnjeg gubitka na tjelesnoj masi, poboljšanje rasta i razvoja kod djece zaostale u razvoju i usporedno tome, unapređenje kvalitete života oboljelih. Najčešće se primjenjuje kod bolesnika s cerebrovaskularnim bolestima, orofaringealnim malignim bolestima i neurološkim bolestima motornog neurona (3). Sigurna je i efikasna metoda koja zamjenjuje kirurško postavljanje gastrostome, omogućuje bolesniku veći komoditet, smanjuje učestalost pojave komplikacija tijekom i nakon plasiranja sonde i pokazuje značajnije poboljšanje nutritivnog statusa bolesnika.

Intervencije medicinske sestre su usmjerene na utvrđivanju bolesnikovog znanja o predstojećem zahvatu. Njena uloga je upoznati bolesnika s postupkom kako bi dobro razumio cilj i svrhu zahvata. U slučaju da je postavljanje PEG-a trajno, bolesnik mora biti upućen u tijek događanja, obzirom da je psihološki teško prihvatiti ugradnju PEG-a kao trajno rješenje problema. Bolesniku je prihvatljivije kada se PEG postavlja zbog ublažavanja tegoba, kao što su prolongirano povraćanje ili propadanje organizma zbog nemogućnosti adekvatne prehrane. Stoga je psihološka priprema najvažniji dio pripreme jer omogućuje suradnju bolesnika u postoperativnom tijeku što doprinosi bržem i boljem oporavku. Poželjno je uključiti i obitelj kao ravnopravne sudionike i potporu bolesniku (2). Medicinska sestra nakon postavljanja PEG-a prati stanje bolesnika i njegovu reakciju na tjelesne promjene vezane uz PEG. Pruža bolesniku podršku i pomaže mu oko prihvaćanja novonastale situacije (prisutnost PEG-a), te ga podučava mjerama samozbrinjavanja prilagođeno individualnim mogućnostima (2). U postoperativnom tijeku utvrđuje i provodi plan i unos nutritivnih potreba bolesnika sukladno njegovim potrebama (4).

Ključne riječi: perkutana endoskopska gastrostoma (PEG), PEJ, stoma, edukacija, medicinska sestra/tehničar

STRU

ČNI R

AD33



PREHRANA BOLESNIKA S PEG-omZadatak prehrane je zadovoljiti nutritivne potrebe bolesnika, stoga se s prehranom započinje četiri sata nakon postavljanja PEG-a (5). Na početku, prva 2 dana daje se samo tekuća hrana, 30-60 ml po obroku. Počinje se s vodom i 10% Glucosom. Drugi dan se daje 180-240 ml po obroku. Promatra se tolerancija na unesenu količinu obroka i da li postoji curenje tekućine oko PEG-a (2). Na početku je dijeta lagana da smanji lučenje želučane kiseline koja može dodatno nadražiti sluznicu i izazvati pojačano curenje kiseline oko stome, a može i dodatno opteretiti želudac. Miksana hrana se dodaje tekućoj dijeti polagano, sve dok se ne dosegne potreban kalorijski unos nutrijenata. Visoko proteinska hrana se također uvodi postepeno. Miksanje je najbolji izbor pripreme hrane jer omogućuje konzumiranje istih namirnica kao i prije postavljanja PEG-a, što je s psihološke strane gledano, puno prihvatljivije za bolesnika. Pozitivan učinak miksanja namirnica se odražava i na crijevnu floru jer je unos namirnica (hrana bogata vlaknima i hrana s ostacima) isti kao i kod standardne prehrane na usta (2).

Ponekad bolesnici žvaču hranu, pa ispljunu ili mirišu hranu tijekom hranjenja jer su istraživanja pokazala da takvi postupci djeluju povoljno na izlučivanje probavnih enzima i olakšavanje probave (5).

Važno je da medicinska sestra prikupi podatke o eventualnim alergijama na pojedine vrste namirnica. Tako npr. bolesnici s intolerancijom laktoze moraju izbjegavati uzimanje veće količine mlijeka.

NJEGA STOME U BOLESNIKA S PEG-om:Njega kože oko PEG-a zahtjeva posebnu njegu i skrb. Koža može biti iritirana uslijed sekrecije želučane kiseline koja curi oko PEG-a. Ukoliko se koža ne tretira pravilno, može postati macerirana, crvena, osjetljiva, vlažna i bolna. Kako bi se spriječila infekcija, potrebno je provoditi svakodnevnu njegu kože, a po potrebi koristiti i koloidne obloge koje će upiti višak sekrecije, tako da koža oko stome ostane suha i intaktna (2).

Inicijalna njega stome traje 7-10 dana, koliko traje cijeljenje rane u području abdomena (6). Prvi prevoj rane je jutro nakon postavljanja PEG-a (7), a u slučaju pojave jake boli ili krvarenja, ranije. Prva 24 sata medicinska sestra promatra znakove komplikacija. Ukoliko bolesnik osjeća bol u području PEG-a nije zabrinjavajuće (postoperativno), ali ako bolesnik osjeća bol u području cijelog abdomena na dodir, vjerojatno je uzrok peritonitis (4).

Kod previjanja rane potrebno je unaprijed pripremiti potreban materijal koji se otvara Nakon 10 dana, previjanje se vrši svaka 2-3 dana ako je rana čista i nema komplikacija. Stoma ne mora biti prekrivena ukoliko nema sekrecije oko PEG-a (iako bolesnici uglavnom preferiraju da je stoma zaštićena jer se osjećaju sigurnije).

Nakon 2 tjedna dozvoljeno je tuširanje bolesnika. Stoma se tretira blagim neutralnim sapunom (osim ako nije drugačije propisano). Važno je poslije pranja dobro posušiti kožu i po potrebi aplicirati blagu mast.

ORALNA HIGIJENA BOLESNIKA S PEG-om Važno je pravilno i redovito održavanje higijene usne šupljine, kao i kod ostalih ljudi koji ne mogu samostalno jesti i piti. Oralna higijena usta, jezika i zubi zahtijeva veliku pažnju jer bolesnik ne konzumira tekućinu i hranu na usta (8).

STRU

ČNI R

AD34



Njega usne šupljine uključuje sljedeće intervencije:

• Pranje zubi mekom četkicom

• Jezik i usne mogu se očistiti i osvježiti štapićem namočenim u limun i glicerin koji su topljivi i ne mogu naškoditi bolesniku

• Usne se mogu zaštiti od isušivanja i pucanja zaštitnom kremom

U slučaju kad osoba ne može sama obavljati njegu usne šupljine, provodi je zdravstveno osoblje ili članovi obitelji ako je osoba kod kuće.

• U slučaju kad to nije kontraidicirano, preporučuje se popiti malo vode

• Kod pojave suhih i oštećenih usta, tražiti savjet liječnika (koji može propisati ovlaživač usne šupljine)

• Važno je i dalje redovito posjećivati stomatologa. Potrebno je naglasiti da bolesnik ima zabranu konzumacije tekućine i hrane na usta! Korisno je potražiti savjet stomatologa za oralnu higijenu (9)

EDUKACIJA BOLESNIKA S PEG-OMTablica 1. Edukacija bolesnika za samostalno hranjenje nakon postavljanja PEG-a

CILJ EDUKACIJE OBRAZLOŽENJE

Pokazati bolesniku kako će provjeriti rezidualni ostatak u želucu prije svakog početka hranjenja

Eliminacija rezidalnog želučanog sadržaja sprečava distenziju želuca

Objasniti bolesniku važnost ispiranja sonde prije i poslije hranjenja

Ispiranjem sonde prije hranjenja provjerava se prohodnost iste.

Poslije hranjenja isprati sondu s 40ml vode kako bi se odstranili ostatci hrane koji mogu uzrokovati začepljenje lumena sonde.

Koristiti vodu sobne ili približno sobne temperature jer u suprotnom može doći do „želučane nelagode„

Poučiti bolesnika hranjenju u bolusu pomoću štrcaljke

Količina hrane po obroku obično iznosi 300-500ml, a proces hranjenja traje minimalno 10-15min po obroku. Ako bolesnik osjeti da mu je količina obroka preobilna, davati manju količinu, ali u češćim obrocima.

Lijevak (vanjski dio štrcaljke) držati iznad abdomena i nagnuti ga da izađe zrak dok tekućina ide u sondu. Brzina protoka hrane regulira se dizanjem i spuštanjem lijevka (gravitacijska sila), ali ne više od 45 cm iznad trbušnog zida.

Hranjenje provoditi u sjedećem ili povišenom položaju, ostati tako još 30 min nakon obroka jer povišeni položaj olakšava probavu (2)

U slučaju opstrukcije odmah zaustaviti hranjenje.

STRU

ČNI R

AD35



Ukazati bolesniku na prednosti intermitentne i/ili kontinuirane prehrane ukoliko postoji indikacija za takvim načinom prehrane bolesnika

Danas postoje pumpe za hranjenje koje alarmiraju ukoliko se isprazni vrećica, oslabe baterije ili je prisutna okluzija. U slučaju da postoji potreba za hranjenje putem pumpe, bolesniku pružiti potrebita znanja kako bi se odagnao strah od nepoznatog (svaki proizvođač ima svoje pumpe i setove za hranjenje)

Očekivani ishodi edukacije bolesnika (2):

1. Bolesnik će dosegnuti uravnotežen nutritivni statusPokazatelji:a) Dobro podnosi učestalost i količinu pripremljene hraneb) Rezidualni želučani sadržaj ne prelazi više od 50 ml prije svakog obrokac) Nema proljevd) Održava ili dobiva na težinie) Ima normalni elektrolitski status

2. Bolesnik neće dobiti infekciju ili oštećenje kožePokazatelji:a) Bolesnik je afebrilanb) Nema pojačanu sekreciju iz stomec) Koža oko rane je nježno ružičastad) Dva puta na dan radi provjeru stanja integriteta kože

3. Prihvaća promjene u svom tjelesnom izgleduPokazatelji:a) Otvoreno razgovara o nastalim promjenama i očekivanjimab) Verbalizira zabrinutost c) Želi razgovarati s osobama koje su imale slična/ista iskustva

4. Bolesnik je upoznat s načinom prehrane putem PEG-aPokazatelji:a) Sudjeluje u pripremi propisane dijete (formule) ili miksane hraneb) Sigurno rukuje priborom za hranjenjec) Samostalno provodi hranjenje ili pomaže/surađuje s osobom koja ga hranid) Demonstrira kako održava prohodnost sondee) Zna kako se sonda održava čistomf) Redovito bilježi unos hrane

TRAJNO PRAĆENJE BOLESNIKA NAKON POSTAVLJANJA PEG-a

1. Formiranje fistule obično traje 2-3 tjedna, ako nema poteškoća. Tijekom tog perioda, ne mijenjati položaj vanjskom fiksatoru (3-5 mm od stijenke trbušnog zida). Izuzetak su bolesnici koji su bili dehidrirani prije postavljanja PEG-a. Razlog tome su promjene u perfuziji tkiva nakon rehidracije, što se očituje povećanjem opsega trbuha. Ako se vanjski fiksator ne prilagodi promjenama, bolesnik može osjećati bol i nelagodu zbog pritiska fiksatora na stomu, a dodatna komplikacija su ulceracije oko stome.

STRU

ČNI R

AD36



2. Kupanje u kadi nije preporučljivo sve dok se ne formira fistula.

3. Stomu je potrebno pregledavati svakodnevno s ciljem pravovremenog uočavanja promjena (upala, maceracija, curenje sadržaja oko stome).

4. Provjeravanje položaja vanjskog fiksatora s ciljem sprečavanja migracije sonde (ako je sonda prelabavo položena) ili ulceracije na stomi oko sonde ukoliko je fikasator previše stisnut uz stomu.

5. Nakon formiranja fistule, toaleta stome obavlja se u sklopu svakodnevne osobne higijene. Dovoljno je koristiti neutralni sapun i vodu. Nema potrebe za uporabom antibakterijskih sapuna. Važnije je da osoba ne dijeli sapun s ostalim ukućanima. Također je preporučljivo da temperatura vode bude unutar preporučenih vrijednosti, između 35˚C i 37˚C, obzirom da je koža oko stome osjetljiva. Preporuka je odijevati komotnu i meku odjeću preko stome koja neće vršiti dodatni pritisak i izazvati neželjene komplikacije.

6. Tijekom kupanja ili tuširanja paziti da je otvor PEG-a zatvoren, a nakon obavljene osobne higijene područje oko stome potrebno je dobro posušiti nježnim pokretima (tapkati, bez pritiska na kožu). Područje oko stome brisati mekanim brisačem, nježnim pokretima.

7. Izbjegavati kreme i pudere oko stome. Kreme mogu uzrokovati ispadanje sonde, a puder povećava rizik za infekciju i oštećenje kože.

8. Nema potrebe za stavljanjem zaštite/komprese oko PEG-a, iznimno ako se cijedi sadržaj iz stome. U slučaju sekrecije iz stome, identificirati problem i riješiti ga.

9. Nakon formiranja fistule, sondu je potrebno rotirati barem jednom tjedno, kako bi se osigurao dobar položaj sonde unutar stome. Time se sprečava epitelizacija i urastanje unutarnjeg stopera za trbušnu stjenku i hipergranulacija tkiva oko PEG-a. Ukoliko bolesnik ima PEG/J, sonda se NE smije rotirati!

Uvlačanje i rotiranje PEG-a (5):

1. Otpustiti vanjski stoper2. Pravilno i temeljito očistiti i dezinficirati stomu i sondu po zadanim smjernicama3. Nježno uvući PEG u abdomen oko 1-2cm. Ne smije biti otpora tijekom uvlačenja sonde.

U slučaju da se ne može pogurnuti prema trbuhu ili se savija, obavijestiti liječnika specijalistu za postavljenja PEG-a ili kliniku koja je postavila PEG.

4. Nakon što je sonda uvučena u abdomen, rotirati ju lagano za 360º s ciljem sprječavanja urastanja unutarnjeg stopera u sluznicu želuca (subkutani apsces). Poželjno je rotirati sondu češće od jednom na tjedan!

5. Nakon rotiranja, nježno izvlačenje sonde van dok se ne osjeti otpor6. Vanjski stoper vratiti na mjesto

Njega gastrojejunostome, PEG/J

a) Njega je ista kao i njega PEG-a, osim što se jejunalna sonda NE smije rotirati prilikom uvlačenja u abdomen. Rotiranje sonde može izazvati diskonektiranje jejunalne sonde od PEG-a

b) U slučaju da bolesnik osjeća mučninu, povraćanje ili se žali na bolove i osjećaj nelagode u području abdomena, potrebno je provjeriti je li vrh sonde dobro pozicioniran (je li u jejunumu)

STRU

ČNI R

AD37



Prohodnost jejunalne sonde provjeriti ispiranjem sonde vodom. Time se ujedno prevenira i začepljenje iste obzirom da je uskog lumena (najčešće je CH 9)

c) Ne odvajati konektore jejunelne sonde i PEG-a prilikom obavljanja toalete jer to može dovesti do odvajanja i ispadanja jejunalne sonde

ZAKLJUČAK Edukacija bolesnika je prilagođena svakom bolesniku, ovisno o razini stečenog znanja, kao i individualnim mogućnostima razumijevanja novonastale situacije. Medicinska sestra educira bolesnika o načinu hranjenja, propisanoj dijeti, održavanju higijene kože oko stome i održavanju sonde za hranjenje. Potiče i hrabri bolesnika za sudjelovanje u aktivnostima procesa samozbrinjavanja sukladno njegovim mogućnostima. Poželjan ishod edukacije je preuzimanje odgovornosti za daljnje aktivnosti od strane bolesnika ili skrbnika. Time se doprinosi podizanju samopouzdanja i samopoštovanja, i povećava razinu kvalitete života oboljelog.

Važno je da bolesnik ima blisku osobu iz obitelji/skrbnika s ciljem pružanja podrške i pomoći, pogotovo u prvim danima nakon postavljanja PEG-a, kad se suočava s promjenama u tjelesnom izgledu. Ta će osoba ujedno biti i komunikacijska poveznica između bolesnika i medicinskog osoblja nakon otpusta iz bolnice (2).

Bolesniku pružiti informacije i pisanim putem, dati mu vremena da ih prouči i biti spreman odgovoriti na pitanja, nedoumice i nejasnoće kako bi se izbjegle neželjene poteškoće. Osigurati podršku i nakon otpusta iz bolnice (dati broj telefona na koji može dobiti potrebne informacije, uključiti ga u udrugu bolesnika sa sličnim poteškoćama).

LITERATURA:1. Juretić M i sur. Mogućnosti enteralne prehrane kod bolesnika s tumorom usne šupljine. Med Jad 2013;43(3-

4):51-9 http://51_59_juretic_i_sur_pdf (preuzeto 15.07.2014.)2. Brunner LS, Suddarth DS. Textbook of Medical-Surgical Nursing. Sixth Edition. Lippincott Company Phyladelphia3. Knežević A i sur. Perkutana endoskopska gastrostoma. Medicina danas, Novi Sad: 2010;9(4-6):130-34. Loser C, Aschi G, Hebuterne X etc. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition- PEG. Clinical Nutrition

2005;24,848-615. Best C. Nutrition: A Handbook for Nurses. Chichester, Wiley-Blackwell; United Kindgom 20086. Sussman C, Batesensen BM. Wound Care: A Collaborative Practice Manual; Lippincott Company Philadelphia,

20077. Brkić T. i sur. Perkutana endoskopska gastrostomija. Liječnički vjesnik, 2003;8. PEG PEJ Broushure reader; ASGE patient broshures; http://www.msgastrodocs.com/patient-information/

procedures/peg-pej (preuzeto 28.07.2014) 9. An introduction to PEG feeding-PINNT-Patients on http://pinnt.com/getattachment/Therapies/Enteral-Nutrition/

PEG_booklet-1-.pdf.aspx (preuzeto 21.01.2015)10. Wilson N, Best C. Administration of medicines via an enteral feeding tube. Nursing practice 2011;107:(41)17-20.

www.nursingtimes.net (preuzeto 2012.2014)11. Grupa autora: Sestrinske dijagnoze; 2011. Hrvatska komora medicinskihh sestara, Zagreb12. Daley BJ, Geibel J i sur. Wound Care Treatment&Managemet. Mar 27.2014. http://emedicine.medscape.com/

article/194018-treatment (preuzeto 12.12.2014)13. Nursing Care Plans. Nursing Diagnosis and Intervention; fifth Editions; Mosby 2003. Philadelphia, USA14. Atkinson L, Murray ME, Clinical Guide to Care Planning, McGraw-Hill 1995, Michigen,USA15. Scemons D, Elston D. Nurse to Nursse Wound Care. Expert interventions, McGraw Hill Medical 2009, USA16. Nursing Standard: Wound Care, Autumn 2010, RCN Publiching Company, UK17. Management of Constipation in PD: Conclusion of the Case Study http://www.medscape.com/viewarticle/810992-13

(preuzeto 03.08.2014.)

STRU

ČNI R

AD38



ZNAČAJ EDUKACIJE O VAŽNOSTI ORALNE HIGIJENE U MEHANIČKI

VENTILIRANIH BOLESNIKA1

1Sara Peh**studentica Zdravstveno veleučilište Zagreb


SAŽETAKOralna higijena je jedan od važnih čimbenika u provođenju zdravstvene njege te je ona pokazatelj rada medicinske sestre. Ona je iznimno važna kako bi se spriječilo nakupljanje patogenih mikroorganizama u orofaringealnoj sluznici te posljedično time prevenirale ventilacijski uzrokovane pneumonije. Ventilacijski uzrokovane pneumonije nastaju zbog zanemarivanja njege usne šupljine. Kako bi se osigurala redovita i ispravna njega usne šupljine vrlo je važna edukacija. Primarni je cilj imati kvalitetno educirano zdravstveno osoblje u skrbi za mehanički ventiliranog bolesnika. Neke od glavnih komponenata trajnog usavršavanja su strategije edukacije i pomagala korištena u edukaciji kao što su prezentacije, simulacijski modeli, video prezentacije itd. Broj provedenih edukacija svake godine sve više raste, čime se postiže napredak u osiguravanju visokokvalitetne skrbi.

Ključne riječi: oralna higijena, mehanička ventilacija, medicinska sestra

UVODOralna higijena je jedan od važnih čimbenika u provođenju zdravstvene njege te kao takva bi se trebala provoditi redovito i sustavno. Redovitom njegom usne šupljine se pridonosi očuvanju dobroga zdravlja. Dobrom oralnom njegom se sprječava nakupljanje bakterija koja pokrivaju cijelu sluznicu usne šupljine te prijelaz tih bakterija u donje dišne puteve.

Pravilnom oralnom higijenom se može spriječiti nastanak infekcije respiratornog sustava. To je osobito važno kod osoba koji su na mehaničkoj ventilaciji jer imaju povećan rizik od nastanka pneumonije. Ventilacijski uzrokovane pneumonije vrlo često nastaju upravo zbog zanemarivanja njege usne šupljine.

Kako bi se osigurala redovita i ispravna njega usne šupljine vrlo je važna edukacija. Edukacija o oralnoj higijeni se treba kontinuirano. Cjeloživotno učenje je temelj kvalitete zdravstvene njege odnosno rada medicinske sestre.

Adekvatnom edukacijom o važnosti oralne higijene u mehanički ventiliranih bolesnika želi se osvijestiti važnost održavanje njege usne šupljine, spriječiti nakupljanje velikog broja bakterija te njihov prijelaz u donje dišne puteve, spriječiti nastanak pneumonije te time automatski skratiti vrijeme hospitalizacije.

STRU

ČNI R

AD39



EDUKACIJA O VAŽNOSTI ORALNE HIGIJENE U MEHANIČKI VENTILIRANIH BOLESNIKAKada se govori o zdravstvenoj njezi često se umanjuje važnost oralne higijene. Njega usne šupljine je jedan od vrlo važnih postupaka za bolesnika koji provodi medicinska sestra.

Oralna higijena kod bolesnika koji nisu pri svijesti te su na mehaničkoj ventilaciji je odgovornost medicinske sestre. Oralna higijena je iznimno važna kako bi se spriječilo nakupljanje patogenih mikroorganizama u orofaringealnoj sluznici te posljedično time i u prevenciji ventilacijski uzrokovane pneumonije. Stoga je vrlo važna edukacija medicinskih sestara u održavanju njege usne šupljine kako bi spriječili nakupljanje patogenih bakterija te očuvali zdravlje bolesnika.

Prilikom primitka bolesnika u jedinicu intenzivnog liječenja uzima se anamneza te se utvrđuju potrebe bolesnika. Prilikom uzimanja anamneze procjenjuje se sluznica usne šupljine bolesnika te se utvrde potrebe za provođenjem njege usne šupljine.

Njega usne šupljine je važna kako bi spriječili stvaranje plaka, parodontalnih bolesti, mukoznih infekcija, naslaga, spriječili moguće krvarenje i dekubitusa koji može nastati posljedično pritiskom endotrahelanog tubusa. Sistemske komplikacije neadekvatne njege usne šupljine su: bakterijemija, infektivni endokarditis, sepsa, pneumonija te kronična opstruktivna plućna bolest (1). Kod osoba na mehaničkoj ventilaciji dobrom oralnom higijenom može se spriječiti nastajanje ventilacijski uzrokovane pneumonije kod velikog broja bolesnika. Prevencija ventilacijski uzrokovane pneumonije ili VAP-a je iznimno važna kako bi se spriječio velik broj morbiditeta i mortaliteta.

Kako bi se spriječile ove komplikacije bitno je educirati osoblje koliko često te kako se ispravno skrbiti o bolesnikovoj usnoj šupljini, prema zadnjim izdanim smjernicama. Educirati treba učenike srednjih škola i studente visokih škola tijekom nastave. Tijekom njihove praktične nastave bi mentori trebali također naglašavati o oralnoj higijeni te praktično im prikazati ispravnu njegu. Edukaciju je vrlo važno nastaviti tijekom cijele profesionalne karijere kako bi usvajala nova saznanja do kojih je došlo u njezi ustanovljenoj na znanstvenim dokazima.

Sluznica usne šupljine se čisti tvornički pripremljenim jednokratnim štapićima za njegu usne šupljine ili sa špatulama na koju je namotana natopljena vata, odnosno gaza. Kada se samostalno pripremaju štapiće za njegu usne šupljine potrebno je paziti da se koriste sterilne otopine. Prema zadnjim smjernicama od otopina se koristi fiziološka otopina. Važno je redovito vlažiti usnice te ih premazivati blagim zaštitnim kremama kako ne bi došlo do stvaranja ragada. Također treba redovito mijenjati stranu na kojoj je smješten endotrahealni tubus kako bi se spriječio nastanak dekubitusa (2).

Edukacija rezultira motiviranošću, ranim prepoznavanjem rizika i komplikacija te njihovo smanjenje ili uklanjanje. Kontinuirana edukacija odnosno cjeloživotno učenje, teorija i praktični rad su vrlo važni u unaprjeđenju zdravstvene njege kako bi se postigla što veća kvaliteta sestrinske skrbi i učinkovitost u radu s bolesnicima (3).

Kako dolazi do sve većeg manjka svih medicinskih djelatnika, pa tako i medicinskih sestara uz dodatno zapošljavanje, jedan od primarnih ciljeva je imati zaposleno dobro obučeno i kompetentno zdravstveno osoblje. U studiji koju je objavio Azad A. u veljači ove godine u BMJ Global Health istraživala se mogućnost kontinuiranog usavršavanja u zemljama sa smanjenim prihodima. Studija je pretraživala članke vezane uz kontinuiranu edukaciju medicinskih sestara u razdoblju od 2007 – 2017. godine. Članci su se koristili iz znanstvenih baza podataka kao što

STRU

ČNI R

AD40



je PubMed, Google Scholar, CINAHL, Embase i Web of Science. Od 6216 publikacija, koristilo se 98 članaka. Svrha članka je objediniti sve teme o obrazovanju medicinskih sestara te opisati najčešće korištene obrazovne metode i strategije. Glavne komponente trajnog usavršavanja medicinskih sestra/tehničara su: strategije edukacije (npr. treniraj trenera), pomagala korištena u edukaciji (npr. simulacije uživo), osnaživanje medicinskih sestara timski rad i evaluacija. U provedenoj studiji je uočeno da kratke, ali učestale ciljane edukacije koje su dobro vremenski raspoređene i pojačane sa novim saznanjima pokazuju uspješnost u većem savladavanju i lakše korištenje učenog materijala te njegovo uvođenje u svakodnevni rad. Pomagala koja se mogu koristiti u edukaciji su izuzetno korisna jer pomažu kod sudionika koji imaju različite stilove učenja. Pomagala koja se koriste u edukaciji se dijele audio – vizualni modeli, simulacijski modeli i pomagala na papiru. Dodaci na papiru se koriste ili kao osnovni oblik ili kao dodatak u kontinuiranom usavršavanju. Audio – vizualni modeli koji se najčešće koriste su PowerPoint prezentacije, video prezentacije, mrežni moduli i pametne aplikacije. Ovaj model je najučinkovitija alternativa koja se može koristiti u usvajanju novih i usavršavanju već postojećeg znanja. Korištenjem dodataka na papiru ili postera tijekom usavršavanja dolazi do boljeg usvajanja znanja i vještina. Simulacijski modeli omogućuju bolje usvajanje prakse, znanja i kliničko provođenje usvojenog. U mnogim studijama je utvrđeno kako uporaba ovog modela povećava razinu provedene edukacije. Kako bi se osigurao što bolji timski rad i najbolji ishod u liječenju bolesnika vrlo je bitno osnaživanje voditelja tima kroz kontinuirano usavršavanje. Voditelj tima ima vodeću ulogu u stjecanju novih vještina i znanja te motivacije za stjecanjem novih znanja članova tima u području zdravstvene njege. Timskim radom se postiže povećanje stručnosti, znanja i vještina. Institucionalno partnerstvo sa drugim bolnicama u zemlji u vidu edukacije osigurava poboljšanje kliničke prakse. Biofeedback ili evaluacija naučenog je iznimno važna komponenta koja dolazi na kraju svake provedene edukacije kako bi se procijenilo koliko je osoba naučila te dugoročan utjecaj i hoće li primijeniti naučene vještine. Trajno usavršavanje medicinskih sestara je iznimno važno kako bi postigao napredak u osiguravanju visokokvalitetne skrbi. U ovoj studiji je pokazano kako se broj edukacija svake godine povećava te korištenjem raznih pomagala u edukaciji dolazi do poboljšanja već stečenih znanja i vještina medicinskih sestara i uočeno je poboljšanje zdravstvenog ishoda bolesnika (4).

U radu objavljenom u Croatian Nursing Journalu u 2019.g. autorica Buković M. u sistematičnom pregledu literature utvrdila je kako oralna higijena ima veliki značaj u mehanički ventiliranih bolesnika. Dokazano je kako oralna higijena ima velik značaj u prevenciji ventilacijski uzrokovane pneumonije u jedinici intenzivnog liječenja kod bolesnika koji su mehanički ventilirani (5).

U 2007.g. je objavljen članak u American Journal of Critical Care gdje se ispitivala sva dostupna literatura za sestrinsku praksu o oralnoj higijeni koja je dostupna na PubMed-u, CINAHL, Cochrane Library, EMBASE i Joanna Briggs Institute. Studija govori o velikom broju članaka utemeljenih na znanstvenim dokazima koji govore o važnosti oralne higijene. Usprkos velikom broju objavljenih članaka koji bi trebali educirati medicinske sestre, one zapravo imaju oskudne informacije koji se mogu primijeniti u kliničkoj praksi (6).

The Journal of continuing education in nursing je 2013. godine objavio istraživanje u kojem se ispitivao učinak edukacije o oralnoj higijeni kod mehanički ventiliranih bolesnika. U istraživanju se provodila edukacija medicinskih sestara o oralnoj higijeni bolesnika. Edukacija se provodila putem organiziranih predavanja te online edukativnih modula različitim protokolima oralne higijene. Nakon provedene edukacije se pokazalo kako su medicinske sestre obratile više pažnje higijeni usne šupljine te se broj ventilacijski uzrokovane pneumonije uvelike smanjio korištenjem 0,12% klorheksidinove otopine (7).

STRU

ČNI R

AD41



ZAKLJUČAK Usprkos velikom napretku medicine, njega usne šupljine se često zapostavljaju. Oralna higijena je vrlo važan aspekt zdravstvene njege osobito u bolesnika koji su ugroženog zdravlja i mehanički ventilirani. Oralna njega je važna u sprečavanju mnogih komplikacija bolesti koje nastaju nakupljanjem bakterija u usnoj šupljini. To je osobito važno kod mehanički ventiliranih bolesnika kako bi spriječili najčešću i najopasniju komplikaciju odnosno VAP.

Očuvanje zdravlja i sprječavanje komplikacija se postiže dobrom edukacijom osoblja. Edukacijom medicinskih sestara postižemo veću kvalitetu zdravstvene njege pa tako i njege usne šupljine. Edukacijom o pravilnoj i kontinuiranoj njezi usne šupljine ćemo uvelike spriječiti ventilacijski uzrokovanu pneumoniju te očuvati zdravlje bolesnika i skratiti njegov boravak u bolnici.

REFERENCE

1. Par M, Badovinac A i Plančak D; Oral hygiene i san important factor for prevention of ventilator – associated

pneumonia; Acta Clinica Croatica; 2014; 53: 72 – 78

2. Kalauz S., Zdravstvena njega kirurških bolesnika sa odabranim specijalnim poglavljima – nastavni tekstovi;

Zagreb; 2000

3. Fumić N, Marinović M i Brajan D; Kontinuirana edukacija medicinskih sestra s ciljem unaprijeđenja kvalitete

zdravstvene njege; Acta Medica Croatica: 2014; 68 (Supl. 1): 13-16

4. Azad A, Min J.G, Syed S i Anderson S; Continued nursing education in low-income and middle-income countries:

a narrative synthesis; BMJ Global Health: 2020; 5 (2)

5. Buković E, Kurtović B, The importance of oral hygiene in reducing of ventilator – associated pneumonia – a

systemic review; Croatian Nursing Journal, 2019; 3(1): 103 – 111

6. Berry A.M, Davidson P.M, Masters J i Rolls K, Systematic literature review of oral hygiene practices for intensive

care patients receiving mechanical ventilation; American Journal of Critical Care: 2007; 16: 552-562

7. Zurmehly J, Oral care education in the prevention of ventilator-associated pneumonia: quality patient outcomes

in the intensive care unit; J Contin Educ Nurs; 2013; 44 (2): 67-75

STRU

ČNI R

AD42



SPECIFIČNOSTI INTERVENCIJA MEDICINSKE SESTRE KOD BOLESNIKA

S OPEKLINAMA LICA I VRATA1,2,3

1,2,3Viktoria Kodžoman, Filip Kolenković, Katarina Kos*

*studenti Zdravstveno veleučilište Zagreb


SAŽETAKZbog modernog i ubrzanog načina života svakodnevno smo izloženi riziku za ozljede, a samim time i nastanku opeklina. Ozljede nastale kao posljedica opekline su veoma složene te zahtijevaju stručnu i kompleksnu pomoć već od najranije faze. Opekline predstavljaju i životno ugroženo stanje, stoga je bitno pravovremeno i adekvatno intervenirati. Pravilnom procjenom stupnja opeklina može se odrediti i adekvatan način zbrinjavanja ozljede kako bi se što ranije započela rehabilitacija bolesnika. Glavni cilj zdravstvene skrbi za bolesnika mora biti usmjerena na: održavanje prohodnosti dišnih puteva, uspostavu hemodinamske stabilnosti, ublažavanje boli te preveniranju komplikacija. Također, cjelovitim pristupom bolesniku medicinska, sestra treba biti usmjerena i prema pružanju emocionalne potpore obitelji i bolesniku u svrhu što boljeg oporavka.

Ključne riječi: opekline, opekline lica i vrata, pravilo devetke, kirurško liječenje, sestrinske intervencije

UVODOpekline mogu uzrokovati opsežne i razarajuće ozljede glave i vrata. Prioritet uvijek treba biti prevencija ozljede, a kada dođe do ozljede ključan cilj je prevencija progresije oštećenja i spašavanje bolesnikovog života (1). Opeklina je vrsta ozljede kože ili potkožnih tkiva izazvana toplinom, električnom strujom, kemijskim tvarima, trenjem ili radijacijom. Trauma opeklinom smatra se jednom od najtežih psihičkih i fizičkih iskustava te pripada među vodeće uzroke nastanka invaliditeta i smrtnosti u svijetu (2,3). Opekline su kategorizirane kao akutne rane s visokim rizikom za nastanak infekcije (4). Kao posljedica ratnih događanja i unaprjeđenja medicine, unazad 50 godina došlo je do podizanja svijesti i novih spoznaja o skrbi bolesnika s opeklinama (3). U kućanstvu, najčešće opekline su izazvane vrućom vodom ili vrućom vodenom parom, vrućim predmetima, otvorenim plamenom, električnom energijom i nagrizajućim kemijskim tvarima. Težina ozljede ovisi o jačini izložene temperature, odnosno intenzitetu i trajanju

STRU

ČNI R

AD43



kontakta s uzročnim agensom (2). Tretman opeklina zahtjeva puno komponenti te opsežnu i cjelovitu skrb, počevši od inicijalnog pregleda ozlijeđenog, prve pomoći te usmjeravanje na specijalizirane jedinice intenzivnog liječenja za opekline. Neke od tih cjelovitih komponenti su kirurško liječenje (adekvatno zbrinjavanje udisajnih ozljeda i dišnog puta), obilna nadoknada tekućine i elektrolita, kontrola infekcije, nutritivni pristup, prevencija nastajanja stresnih ulceracija i ostale stavke liječenja te rehabilitacije (3).

1. OPEKLINE Pod definicijom opeklina smatramo traumu kože, potkožja, sluznica te dubokih struktura nastale djelovanjem većih količina topline, kemikalija, elektriciteta ili zračenja na površini tijela (2). S obzirom na djelovanje izvora i vremensku izloženost visokoj temperaturi razlikujemo opekline koje se dijele na površinske i posljedica su kratkotrajnog djelovanja, dok opekline uzrokovane dugotrajnim djelovanjem razaraju potkožno tkivo, a samim time su i dublje (5). Prioriteti pri zbrinjavanju teško opečenog bolesnika su: uspostava dišnog puta, adekvatnog venskog puta (CVK) te primjena analgezije (2).

1.1 Klasifikacija i pravilo „devetke“1.1.1 KLASIFIKACIJA

Prilikom procjene i klasifikacije opekline uključuje se: dubina oštećenja kože, površina kože koja je zahvaćena opeklinom, mehanizam nastanka ozljede i način zacjeljivanja.

Tablica 1. Klasifikacija opeklina (2)

KLASIFIKACIJA OPEKLINA

STUPNJEVI ZAHVAĆENO PODRUČJE

PRVI STUPANJ

Zahvaćen epidermis, javlja se manja upala, eritem i bol, blijede na dodir

DRUGI STUPANJ (A)

Zahvaća površinski dermis, prisutni su mjehuri, rana je vlažna i bolna

DRUGI STUPANJ (B)

Zahvaća duboki dermis, crvenkasto – smeđe boje, rana je bolna, ali može biti prisutan gubitak osjeta na površinskom sloju

TREĆI STUPANJ

Zahvaća epidermis, dermis, subkutano tkivo, mišić, rana je suha, sjajna, nema bola, dolazi do potpune nekroze kože uzrokovane staničnom smrću

ČETVRTI STUPANJ

Dolazi do pougljenjenja tkiva, potreban je hitan kirurški tretman.

1.1.2 PRAVILO „DEVETKE“

Kao jedan od standardnih postupaka u dijagnostičko – terapijskom procesu koristi se pravilo „devetke“ koje služi za određivanje nadoknade tekućine i kao prognostički indikator. (2)

STRU

ČNI R

AD44



Slika 1. Pravilo „ devetke“ kod djece i starijih (7)

Teškim opeklinama smatraju se opekline (bez obzira na zahvaćenu površinu) lice, šake, stopala, genitalije, perineum i velike zglobove, opekline trećeg stupnja na više od 5% svih dobnih skupina, sve električne opekline i udar groma, kemijske opekline, inhalacijske ozljede te sve cirkumferentne opekline prsnog koša i ekstremiteta (6, 8).

2. AKUTNO ZBRINAJVANJE OPEKLINA LICAGlavni i osnovni princip prve pomoći je otklanjanje izvora ozljede te započeti zbrinjavanje ozlijeđenog. Usmjerena je na procjenu dišnog puta, disanja i cirkulacije s obzirom na to da se opekline lica i vrata smatraju teškim ozljedama. Ukoliko u ranim fazama ozljede bolesnik može spontano i samostalno disati, to ne isključuje daljnju mogućnost kompromitiranog dišnog puta, koja se može javiti satima nakon ozljede. Uspostavljanje prohodnog dišnog puta jedno je od primarnih intervencija u akutnom zbrinjavanju opeklina lica. To je često otežano zbog anatomije i lokalizacije ozljede, a to se događa zbog vanjskog pritiska na dišne puteve, edema koji se razvija u predjelu glave i vrata ili zbog inhalacije vrućih plinova te konzumacije vrućih tekućina (1). Zbog navedenih komplikacija, ako je moguće, intubaciju treba izvršiti u što kraćem vremenu od nastanka ozljede. Ako okolišni čimbenici ne dozvoljavaju intubaciju, treba započeti s nadoknadom tekućine i elektrolita te staviti bolesnika u povišen položaj (2).

2.1 Liječenje opeklina

Liječenje samih opeklina podliježe terapijskom (konzervativnom) obliku liječenja te kirurškim i rekonstrukcijskim metodama. Prije same hospitalizacije liječenje je usmjereno na održavanje života, osiguravanju kisika i transportu do same bolnice (8). Nadoknada tekućine i elektrolita,

STRU

ČNI R

AD45



uz kliničku procjenu, važan je korak u sprječavanju šoka, osiguranju odgovarajuće diureze te posljedično izbjegavanje preopterećenja tekućinom i srčanu dekompenzaciju (7).

Antibiotici se ne primjenjuju profilaktički, već nakon čišćenja rane u sterilnim uvjetima. Opečena površina se prekriva lokalnom antibiotskom mašću i sterilnim zavojem. Najčešće primjenjivani lokalni antibiotik je 1%–tni srebrni sulfadiazin jer ima širok antibakterijski spektar. Međutim, bolesnici preosjetljivi na sulfate mogu imati alergijske reakcije, koje nakon nanošenja izazivaju bol ili lokalni osip (7).

2.2 Kirurško liječenje

Ljudsko lice je kompleksan spoj tekstura i kontura. Glavni doprinos konturama čine kosti glave te raspoređenost masnog tkiva, dok koža pruža teksturu i zaštitu (1). Kirurški zahvati provode se u slučajevima kada se za opeklinu ne očekuje zacjeljivanje unutar tri tjedna te po klasifikaciji obuhvaća drugi i treći stupanj (7,9). Kirurško liječenje opeklina obuhvaća ranu poštednu nekrektomiju te jednu od odabranih metoda presađivanja kože (2).

2.2.1 Kirurško liječenje i rekonstrukcija nosa

Nos je središnja značajka lica. Oko njega su raspoređene oči, uši i usta. Kao takav predstavlja vrhunsko estetsko svojstvo i ima veliku funkciju i svrhu u procesu disanja. Kod rekonstrukcije nosa moraju se u obzir uzeti sve njegove značajke, a bitan proces uključuje utvrđivanje što je izgubljeno ili što nedostaje te što je moguće rekonstruirati ili zamijeniti. Zbog toga je rekonstrukcija lica izloženo opeklinama često zahtjevnija i izazovnija od trauma ili postonkoloških resekcija radi ograničene dostupnosti lokalnog i /ili blizu lokalnog zdravog tkiva. Kao i kod rekonstrukcije drugih dijelova lica, postoji čitav spektar tehnika za sanaciju opeklina. Mogu se koristiti puni presadak tkiva ili sintetička koža. Problemi se često javljaju prilikom formiranja ožiljka koji ujedno mogu dovesti do deformiteta oblika nosa (1).

2.2.2 Kirurško liječenje i rekonstrukcija uha

Rekonstrukcija uha najveći fokus ima na rekonstrukciji vanjskog uha i osiguravanje prohodnosti vanjskog ušnog kanala. Cilj rekonstrukcije vanjskog uha je povratak funkcionalne i estetski prihvatljive uške. Estetska važnost kod prihvaćanja deformiteta se razlikuje kroz različite običaje i kulture, ali u većini slučajeva bolesnik će prije prihvatiti deformitet uške nego deformitet nosa, zbog lakoće skrivanja. Međutim, bolesnicima je i dalje važno zadržati prihvatljivi oblik uške (1).

2.2.3 Kirurško liječenje i rekonstrukcija očnih vjeđa

Očne vjeđe važan su faktor u samoj zaštiti oka te istovremeno moraju imati sposobnost pokretljivosti kako bi se omogućila fiziološka vizualna percepcija. Rekonstrukcija vjeđa je težak i opsežan zahvat, a posebno kod pacijenata s opeklinama. Najteži slučaj traume oka i očnih vjeđa događa se prilikom opeklina izazvanih kemijskim tvarima. U slučaju opeklina, najvažnije je sačuvati corneu oka, a ne vjeđe s obzirom na to da postoji mogućnost presađivanja kožnog grafta (1).

STRU

ČNI R

AD46



2.2.4 Kirurško Liječenje I Rekonstrukcija Vrata

Vrat zauzima veliku površinu kože te anatomski omogućava veliki broj svakodnevnih kretnji kojih bolesnik nije ni svjestan dok se ne susretne s ozljedama poput opeklina. Najčešća komplikacija nakon opekline vrata koja se javlja je fleksijska kontraktura. Njeno kirurško liječenje je dugotrajno i obuhvaća razne dijelove rekonstrukcijske kirurgije. Opekline se mogu prekriti s graftom kože ili kožnim slojem. Kožni sloj omogućava lakši oporavak i bržu rehabilitaciju te smanjuje potrebu za reoperacijama (1).

3. SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD BOLESNIKA S OPEKLINAMAKompetencije medicinskih sestara odnose se na komponente odgovornosti, etičku praksu, načela provođenja zdravstvene njege, promocije zdravlja, procjenu i planiranje zdravstvene njege, primjenu postupaka i edukaciju (10). Primarno liječenje bolesnika s opeklinama i životno ugroženih provodi liječnik, međutim medicinska sestra kao član koji djeluje samostalno ili u zdravstvenom timu, sudjeluje u provođenju svih terapijskih postupaka i zdravstvene njege. Rad medicinskih sestara temelji se na stečenim stručnim kompetencijama i zakonski je reguliran (11).

3.1 SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD BOLI

Bol je neugodan osjetilni i čuvstveni doživljaj koji proizlazi iz stvarnih ili mogućih oštećenja tkiva (12).

Intervencije medicinske sestre su sljedeće:

1. Prepoznati znakove boli

2. Izmjeriti vitalne funkcije

3. Ukloniti čimbenike koji mogu pojačati bol

4. Izbjegavati pritisak i napetost bolnog područja

5. Obavijestiti liječnika o bolesnikovoj boli

6. Provoditi ordiniranu terapiju

7. Razgovarati s bolesnikom

8. Odvraćati pažnju od boli ukoliko je moguće

9. Ponovo procjenjivati bol

10. Dokumentirati sve postupke i procjenu bolesnikove boli

3.2 SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD DEHIDRACIJE I POREMEĆAJA U BALANSU TEKUĆINE I ELEKTROLITA

Dehidracija je stanje u kojem je prisutan deficit intersticijalnog, intracelularnog i intravaskularnog volumena tekućine (13). Ključan razlog za nastanak ovog problema, uz ostale kritične čimbenik, je gubitak tekućine prilikom opekotine.


1. Objasniti važnost unosa propisane količine tekućine

2. Osigurati dostupnost vode ili napitka tijekom 24 sata

STRU

ČNI R

AD47



3. Pomoći bolesniku u uzimanju tekućine

4. Uputiti bolesnika na izbjegavanje napitka s diuretskim učinkom

5. Opažati znakove i simptome hipovolemije

6. Pratiti i dokumentirati unos i iznos tekućina

7. Pratiti diurezu

8. Mjeriti vitalne funkcije

9. Primjenjivati parenteralnu nadoknadu tekućine prema nalogu liječnika

10. Voditi evidenciju unosa i izlučivanja tekućine tijekom 24 sata

3.3 SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD SMANJENE PROHODNOSTI DIŠNIH PUTEVA

Smanjena prohodnost dišnih puteva se opisuje kao opstrukcija dišnog puta koja onemogućava adekvatnu ventilaciju (13). Neadekvatna ventilacija može nastati zbog mehaničkog oštećenja dišnog puta, ali i samog procesa nastanka opekline.


1. Nadziranje respiratornog statusa bolesnika tijekom 24 sata

2. Mjerenje i bilježenje vitalnih funkcija bolesnika

3. Poticanje promjene položaja i pozicioniranje bolesnika

4. Dogovoriti fizioterapiju prsnog koša

5. Primjena ordinirane terapije kisikom prema standardima i nalogu liječnika

6. Primjena inhalacija

7. Primjena propisanih lijekova, praćenje njihovog djelovanja i pojavu nuspojava

8. Praćenje prometa tekućina

9. Osiguranje vlažnosti zraka

10. Praćenje stanja svijesti

3.4 SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD RIZIKA ZA INFEKCIJU

Visok rizik za infekciju je stanje u kojem je bolesnik izložen riziku nastanka infekcije uzrokovane patogenim mikroorganizmima koji potječu iz endogenog ili egzogenog izvora (13). Za nastanak infekcije kod bolesnika s opeklinama može doći zbog raznih faktora kao što su intubacija, kirurško liječenje, urinarni kateter te zbog samog oštećenja tkiva uzrokovanog opeklinama.


1. Mjeriti i bilježiti vitalne funkcije

2. Pratiti izgled i količinu izlučevina

3. Održavanje higijene ruku

4. Educirati bolesnika i obitelj o higijeni ukoliko je moguće

5. Provoditi njegu usne šupljine i aspiraciju dišnog puta ako je moguće u određenom stanju

6. Redovito previjanje rane u aseptičnim uvjetima

7. Pratiti i dokumentirati moguće simptome i znakove infekcije

STRU

ČNI R

AD48



3.5 SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD HIPOTERMIJE

Hipotermija je stanje snižene tjelesne temperature ispod 35˚C za koju su bolest i trauma jedni od kritičnih čimbenika nastanka (13). Obilježja blage hipotermije koja se kategorizira temperaturom između 32-35˚C su tresavica, hladna i blijeda koža, izostanak znojenja, smetenost, ukočenost zglobova, tahikardija i aritmije, hipertenzija, ubrzano disanje, poremećaj elektrolita, ileus i drugi. Umjerenu hipotermiju s temperaturom 28-32˚C prate halucinacije i somnolencija, razdražljivost, hiporefleksija, blijeda i hladna koža, bradikardija i bradipneja, smanjena diureza. Teška hipotermija podrazumijeva temperaturu nižu od 28˚C uz nastanak kome, gubitak svih refleksa, bradikardiju, ventrikularne aritmije, respiracijsku acidozu, hipoventilaciju i plućni edem, oliguriju i anuriju, smanjenje funkcije jetre i ileus.


1. Uklanjanje faktora pothlađivanja

2. Održavanje temperature i zagrijavanje prostorije u kojoj boravi bolesnik

3. Vanjsko zagrijavanje bolesnika pokrivačima

4. Mjerenje i dokumentiranje tjelesne temperature

5. Unos tople tekućine prema odredbama liječnika

6. Uočavati simptome i znakove hipotermije

7. Mjeriti i pratiti diurezu

8. Pratiti pojavu znakova koagulopatija

9. Primjeniti ordiniranu ugrijanu intravensku nadoknadu tekućine

10. Primjeniti ugrijani i ovlaženi kisik

11. Primjena terapije i postupaka prema odredbama liječnika

3.6 SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD SMANJENE MOGUĆNOSTI BRIGE ZA SEBE – OSOBNA HIGIJENA

Smanjena mogućnost brige za sebe – osobna higijena je stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost samostalnog obavljanja osobne higijene (13).


1. Procijeniti stupanj samostalnosti bolesnika

2. Osigurati dostupnost pribora i pomagala

3. Osigurati optimalnu temperaturu prostorije

4. Pomoći bolesniku pri kupanju i ostalim aktivnostima kod obavljanja osobne higijene

5. Ukoliko je bolesnik samostalan sestra treba biti dostupna kada je bolesnik zatreba

6. Osigurati pH neutralne sapune

7. Izbjegavati korištenje grubih trljačica i ručnika na području zahvaćenom opeklinama

8. Promatrati promjene na koži

9. Dokumentirati sve postupke i eventualno uočene promjene na koži

STRU

ČNI R

AD49



3.7 SESTRINSKE INTERVENICIJE KOD SMANJENE MOGUĆNOSTI BRIGE O SEBI – HRANJENJE

Smanjena mogućnost brige o sebi definira se kao stanje u kojem osoba pokazuje smanjenju sposobnost ili potpunu nemogućnost samostalnog uzimanja hrane i tekućine (13). Ova sestrinska dijagnoza je specifična zbog lokalizacije ozljede (glava, lice, vrat) pa samim tim postoji mogućnost da bolesnik ne može uzimati hranu i tekućinu uobičajenim putem. Načina uzimanja hrane ovisi o zahvaćenom području. Bolesnik se može hraniti putem nazogastrične sonde, putem PEG-a te totalnom parenterealnom prehranom. Uloga medicinske sestre je da omogući i pomogne bolesniku uzimanje hrane i tekućine u navedenim mogućnostima.

3.8. SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD ANKSIOZNOSTI

Anksioznost se definira kao nejasan osjećaj neugode i/ili straha praćen psihomotornom napetošću, panikom, tjeskobom, najčešće uzrokovan prijetećom opasnosti, gubitkom kontrole i sigurnosti s kojom se pojedinac ne može suočiti (13).


1. Stvaranje profesionalnog empatijskog odnosa

2. Stvaranje osjećaja sigurnosti

3. Opažati neverbalne izraze anksioznosti

4. Stvaranje odnosa povjerenja

5. Bolesnika upoznati s okolinom, aktivnostima, osobljem i ostalim bolesnicima

6. Redovito informirati bolesnika o tretmanu i planiranim postupcima

7. Potaknuti bolesnika da potraži pomoć od sestre ili bližnjih kada osjeti anksioznost

8. Potaknuti bolesnika da izrazi svoje osjećaje

9. Pomoći i podučiti bolesnika vođenju postupaka smanjivanja anksioznosti

3.9. SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD NEPRIHVAĆANJA VLASTITOG TJELESNOG IZGLEDA

Zbog lokalizacije ozljede na vidljivom mjestu odnosno na dijelu tijela koji je najviše izložen javnosti bolesnik često ne žele prihvatiti promjenu o svom fizičkom izgledu.


1. Ohrabriti bolesnika da izrazi osjećaje povezane s percepcijom vlastitog tijela

2. Zajedno s bolesnikom odabrati načine prilagodbe novom izgledu

3. Omogućiti posjete članova i bliskih osoba

4. Omogućiti kontakt s osobama koje su bile u sličnoj situaciji

5. Ohrabrivati gledanje u promijenjeni dio tijela

6. Osigurati privatnost

7. Omogućiti razgovor s psihologom ukoliko bolesnik želi

8. Omogućiti kontakt s grupama i udrugama u zajednici (14)

STRU

ČNI R

AD50



4. ZAKLJUČAKKoža je naš najveći organ, stoga intervencije medicinske sestre trebaju biti utemeljene na specifičnim znanjima i vještinama u svrhu što boljeg oporavka te smanjenja i ublažavanja komplikacija. Za lice možemo reći da je gotovo kao naš identitet, stoga opekline lica i vrata predstavljaju poseban izazov u liječenju. Napretkom medicine, to jest kirurškim liječenjem opeklina i novim metodama može se efikasno unaprijediti kvaliteta života nakon izazvane traume. Velik broj intervencija medicinske sestre kod zdravstvene njege bolesnika s opeklinama dokazuje kako je briga za takvog bolesnika izrazito opsežna i kompleksa te je od najranije faze ozljede potrebno započeti terapijsko preventivne mjere. To podrazumijeva i uključivanje multidisciplinarnog tima, odnosno tim psihologa, fizioterapeuta, radnog terapeuta i ostale, u svrhu što boljeg konačnog ishoda liječenja.

LITERATURA1. Andrew Burd, M.D., F.R.C.S, Burns: Treatment and Outcomes, M.D. Christopher J. Salgado, M.D. Hung-Chi

Chen, M.D., F.A.C.S., 2012.

2. V. Štrbac, Zavod za opekline, Klinika za traumatologiju; Zbrinjavanje bolesnika s opeklinama, dostupno na :

http://sestrinstvo.kbcsm.hr/zbrinjavanje-bolesnika-s-opeklinama/?fbclid=IwAR3UTnhzmuDJ1vYWBFTtMqzv

FDoDoz7BBG_MoCHqNmXlFtrVLSD4plpmwuc, pristupljeno 17.03.2020.

3. K.C. Lee, K. Joory, N.S. Moiemen: History of burns: the past, present and the future. Burns and trauma, 2, 4,

2014.

4. S. Tunuković: Previjanje opeklina hidrofiber tehnologijom i modernim oblogama. U S. Majcen Dvorščak, D.

Šćepanović (Ur.); Stoma, rana inkontinenca, Zbornik radova, str. 195-204. Ankaran, 2011.

5. Z. Barčot, L. Barčot: Opeklinske ozljede djece: suvremeni trendovi i mogućnosti. Pediatria Croatica, 59, 1, 2015.

6. N. Glavan, A. Bosak, J. Jonjić: Opekline kod djece i njihovo liječenje, Medicina fluminensis, 51, 2, 2015.

7. MSD PRIRIUČNIK: Opekline. Dostupno na: http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/ozljede-i-

trovanja/opekline, pristupljeno 17.03.2020.

8. N. Bašagić, B. Dangubić, V. Sotošek Tokmadžić, A. Verbić: Višestruke opekline djevojčice u dobi od 22 mjeseca-

prikaz bolesnice, Acta Medica Croatica, 72, 2018., str. 75-80.

9. A. Pirjavec Mahić i sur. (ur.): Opekline, Libertin naklada, 2017.

10. S. Šepec, Kompetencije medicinskih sestara opće zdravstvene njege, Hrvatska komora medicinskih sestara,

Zagreb, 2011.

11. Zakon o sestrinstvu, Narodne Novine 121/03; 117/08; 57/11.

12. S. Šepec, B. Kurtović, T. Munko, M. Vico, D, Abou Aldan, D. Babić, A. Turina, Destrinske dijagnoze 2, Hrvatska

Komora Medicinskih Sestara. Zagreb, 2013.

13. S. Šepec, B. Kurtović, T. Munko, M. Vico, D. Abou Aldan, D. Babić, A. Turina: Sestrinske dijagnoze, Hrvatska

komora medicinskih sestara, Zagreb, 2011.

14. D. Abou Aldan, D. Babić, M. Kadović, B. Kurtović, S. Režić, C. Rotim, M. Vico, Sestrinske dijagnoze 3, Hrvatska

Komora Medicinskih Sestara. Zagreb, 2015.

STRU

ČNI R

AD51



struČno informativno glasilo hrvatskog druŠtva …€¦ · zdravstvene njege, posebna pažnja se...

Documents