struČno informativno glasilo hrvatskog druŠtva … · kremaster i bulbokavernozni refleks. asia...

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

www.shock-onlineedition.hr

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

SHOCK - Stručno informativno glasilo

Hrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije

www.shock-onlineedition.hrSADRŽAJ BROJA

GODINA XII BROJ 3

UREĐIVAČKI KOLEGIJ

Glavna urednica Cecilija Rotim, mag. med. techn.

Nastavni zavod za javno zdravstvo dr. Andrija Štampar

Adriano Friganović, dipl. med. techn.KBC Zagreb

Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

Danijela Rac, dipl. med. techn.KBC Sestre milosrdnice

Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite

Ela Vujanić, bacc. med. techn. KBC Sestre milosrdnice

Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite

Sajma Ajhenberger, mag. med. techn.KBC Osijek

Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

Sandro Vidmanić, mag. med. techn.KBC Sestre milosrdnice

Zavod za anesteziologiju, intenzivnu medicinu i liječenje boli

E mail adresa uredništva: [email protected]

1. UVODNIKCecilija Rotim

2. SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD ZBRINJAVANJA BOLESNIKA S OZLJEDAMA KRALJEŠNICE I LEĐNE MOŽDINELuka Vidaković, Biljana Kurtović

3. SINKOPA, ULOGA MEDICINSKE SESTRE KOD PACIJENATA SA SINKOPOMEna Klarić, Mateja Prpić

4. KOMUNIKACIJSKI TROKUT: LIJEČNIK – MEDICINSKA SESTRA – PACIJENTLorena Manović, Tomislav Radoš

5. PERKUTANA ENDOSKOPSKA GASTROSTOMA (PEG) Martina Trnčević

6. METODE MJERENJA KVALITETE ŽIVOTA BOLESNIKA PRIJE OPERACIJSKOG ZAHVATA HERNIJE INTERVERTEBRALNOG DISKAMateja Ilinović, Antonella Dropulja

7. JE LI VITAMIN D OPRAVDANO POSTAO BROJ JEDAN SUVREMENE NUTRITIVNE TERAPIJE I LIJEČENJA?Ana Močić

8. PDPH I KRVNA ZAKRPAValentina Matić

9. VAŽNOST EDUKACIJE BOLESNIKA OBOLJELOG OD DIJABETESA MELLITUSA PRILIKOM OTPUSTA S KIRURŠKOG ODJELAKristian Civka

10. ZADOVOLJSTVO PACIJENATA PRUŽENOM EDUKACIJOM O ŠEĆERNOJ BOLESTI – PRESJEČNO OPSERVACIJSKO ISTRAŽIVANJESara Vladić, Željana Jurčević, Ana Marija Hošnjak

IMPR

ESSU

M3



UVODNIKCecilija Rotim

Dragi čitatelji,

Završava se još jedna kalendarska godina, u kojoj smo nastojali učiniti sve kako bi vama našim čitateljima prezentirali što veći broj stručnih radova iz područja sestrinstva, biomedicine i zdravstva. Uredništvo SHOCK online edition časopis nastojat će i dalje poboljšati publikaciju našeg časopisa sa što zanimljivijim i edukativnijim radovima.

Kraj godine uvijek je prigoda da se posebno zahvalimo svim našim autorima radova na predanoj suradnji. Bez vaših vrijednih priloga ne bismo uspjeli publicirati naš časopis u zakazanim rokovima.

Ovaj božićni SHOCK online edition predstavlja niz radova iz primarne, sekundare i tercijarne zdravstvene zaštite te se nadam da će Vam omogućiti dostupnost najnovija informacija o aktualnim sestrinskim pitanjima uz pomoću kojih ćete nadograditi već stečena znanja i oplemeniti svoje iskustvo.

Godina 2020. prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji je godina medicinskih sestra i primalja u čast 200. obljetnice rođenja Florence Nightingale. Hrvatsko društvo anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije zajedno s ostalim članicama Hrvatskog nacionalnog saveza sestrinstva planira tijekom cijele godine organizirati javnozdravstvene kampanje, edukacije, predavanja i radionice namijenjene medicinskim sestra i primaljama s ciljem razmjene iskustva, znanja i vještina, ali i podizanje svijesti o radu i doprinosu medicinskih sestra u sustavu zdravstva.

Za kraj želim Vam u ime cijelog Uredništva najsretniji snježni Božić i radosnu i uspješnu 2020. godinu – godinu medicinskih sestra i primalja.

S poštovanjem Glavna urednica

Cecilija Rotim, mag. med. techn.

NAKLADNIK I IZDAVAČ:

HRVATSKO DRUŠTVO MEDICINSKIH

SESTARA ANESTEZIJE, REANIMACIJE,

INETNZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

KLJUČNI NASLOV: SHOCK ONLINE

EDITION (ZAGREB)

SKRAĆENI KLJUČNI NASLOV:

SHOCK (ZAGREB)

GODINA POČETKA OBJAVLJIVANJA: 2007

UČESTALOST OBJAVLJIVANJA:

3 PUTA GODIŠNJE

ISSN 1846-7369

STRU

ČNI R

AD4



SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD ZBRINJAVANJA BOLESNIKA

S OZLJEDAMA KRALJEŠNICE I LEĐNE MOŽDINE

1 Luka Vidaković, bacc. med. techn.2 dr.sc. Biljana Kurtović, mag. med. techn.

1 Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, KBC Zagreb, Zagreb2 Zdravstveno veleučilište, Zagreb

SAŽETAKOzljede kralješnice i leđne moždine oduvijek su vezane za invaliditet ili visoki mortalitet. Prema podacima mnogobrojnih istraživanja, ozljede kralješnice i leđne moždine često su vrlo teške i imaju mnogostruki značaj. Utvrđeno je da su takve ozljede kompleksne te da ih je teško liječiti, a bolesnike teško rehabilitirati. Cilj skrbi za navedene bolesnike je istovremeno liječenje prijeloma i/ili multisistemskih disfunkcija te provedba pravovremenog rehabilitacijskog programa. Sestrinske intervencije za takve bolesnike moraju biti utemeljene na specifičnim znanjima i vještinama i usmjerene provođenju što kvalitetnije zdravstvene njege. Medicinska sestra treba biti podrška bolesniku i njegovoj obitelji koji se suočavaju s dijagnozom i njezinim posljedicama te olakšati povratak u zajednicu temeljem dobrih ishoda provedene sestrinske skrbi i rehabilitacije.

Ključne riječi: ozljede kralješnice, ozljede leđne moždine, sestrinske intervencije

UVODOzljede kralješnice i leđne moždine zahvaćaju od dvadeset do četrdeset osoba na milijun stanovnika godišnje. Budući da se radi o teškim ozljedama s ograničenim mogućnostima liječenja, nastala neurološka oštećenja s teškim stupnjem invalidnosti predstavljaju veliki zdravstveni i socijalno - ekonomski problem društva (1). Traumatske ozljede pri tome mogu biti zastrašujuće te mogu odvratiti pozornost medicinske sestre/ tehničara od stanja koji neposredno životno ugrožavaju ozljeđenika, a nisu uočljiva na prvi pogled. Zbog toga pristup ozlijeđenoj osobi mora biti brz i siguran (2). Ozljede kralješnice nastaju izravnim ili neizravnim djelovanjem sile na kralješnicu. Najčešće su uzrokovane padom s visine, izravnim udarcem stranog tijela u kralješnicu i pritiskom

STRU

ČNI R

AD5



na kralješnicu kada dolazi do nagnječenja ili istezanja kralješničnog koštano – ligamentarnog sustava. Oko 50% ovih ozljeda uzrokovano je prometnim nesrećama, 20% raznim padovima, a oko 15% ih nastaje kao posljedica bavljenja sportom (3). Ozljede kralješnice mogu biti: stabilne i nestabilne, otvorene i zatvorene, djelomične i potpune te istegnuća, nagnječenja i iščašenja. Stabilnost kralješnice definirana je normalnim anatomskim odnosima u sve tri kolumne kralješnice (prednja, srednja, stražnja). Ako su oštećene dvije od tri kolumne, ozljedu smatramo nestabilnom. Potpuna ozljeda kralješnice definirana je potpunim presjekom leđne moždine (4). Posljedice navedene ozljede za bolesnika, obitelj, te užu i širu zajednicu mogu imati katastrofalan ishod s medicinske, ali i društvene, emocionalne, psihološke i ekonomske strane, no brzom primarnom opskrbom bolesnika, uz što ranije provođenje specijaliziranog rehabilitacijskog programa po multidisciplinarnom pristupu, te nastavkom skrbi o bolesniku u zajednici, posljedice mogu biti ublažene (5).

OZLJEDE KRALJEŠNICEOtvorene ozljede kralješnice smatraju se ozljedama u kojima je uz samu ozljedu kralješnice oštećena i koža. Djelomična ozljeda kralješnice obilježena je nepotpunom ozljedom leđne moždine koja se klinički očituje sindromima leđne moždine (spinalni sindromi) ili avulzijom pojedinih spinalnih korijena. Potpuna ozljeda kralješnice nastaje potpunim presjekom leđne moždine. Istegnuće, lat. distorsio, djeluje na ligamentarni i mišićni sustav kralješnice. Nastaje prekomjernom fleksijom, ekstenzijom ili torzijom. Nagnječenje, lat. contusio, nastaje djelovanjem vanjske sile na mišićne i koštano – zglobne strukture kralješnice. Iščašenje, lat. luxatio, je ozljeda koja nastaje najčešće u donjem dijelu cervikalne kralješnice (3).

Brzina, kut udara, vrsta pretjeranog pokreta utječu na vrstu ozljede koja će nastati.

Osnovna klasifikacija uzroka ozljeda kralješnice, leđne moždine i mekog tkiva:

• hiperfleksijske ozljede glave i vrata uzrokovane iznenadnim usporavanjem (najčešće se pojavljuju u automobilskim nesrećama)

• lateralne fleksije (rotacijske ozljede) uzrokovane ekstremnom lateralnom fleksijom ili rotacijom glave i vrata

• kompresijske ozljede uzrokovane vertikalnim pritiskom (primjerice pad s visine gdje se unesrećeni dočeka na ruke ili stražnjicu)

• hiperekstenzijske ozljede uzrokovane hiperekstenzijom glave i vrata (najčešće se pojavljuju u automobilskim lančanim nesrećama)

• prostrijelne ozljede uzrokovane su penetracijom leđne moždine tupim objektom kao što je metak ili šrapnel

• ubodne ozljede uzrokovane su npr. nožem koji odsiječe dio ili cijelu leđnu moždinu čime nastaje ozbiljno, ireverzibilno oštećenje (6).

Akceleracijske ozljede koje uzrokuju hiperekstenziju glave, najčešće prilikom sudara automobila nazivaju se traumama mekog tkiva. Dolazi do istegnuća ligamenata i mišića vrata. Uobičajeni simptomi su: ukočen vrat, bol u vratu i ramenima, ograničeni pokreti i mišićni grčevi. Prvi simptomi se mogu pojaviti tek nakon 12 do 48 sati od nastanka ozljede. Ostali znakovi i simptomi uključuju glavobolju, parestezije, vrtoglavicu i tinitus. Dijagnoza se postavlja na temelju povijesti bolesti, odnosno ozljede i samoj jačini simptoma. Blage ozljede liječe se analgeticima, primjena toplih obloga i mirovanje, dok se teže ozljede liječe potpunim mirovanjem, cervikalnom trakcijom,

STRU

ČNI R

AD6



primjenom toplih obloga te analgeticima. Kod težih ozljeda koristi se vratni ovratnik te ga je potrebno nositi 24 sata na dan.

Ozljede kralješnice su frakture koje mogu biti uzrokovane izravnom ili neizravnom traumom, mogu nastati na bilo kojem dijelu kralješaka, primjerice na poprečnom, trnastom ili zglobnom nastavku. Ozljede kralješnice podijeljene su na jednostavne frakture, specijalne vratne frakture (Jeffersonova fraktura, atlanto-okcipitalna dislokacija, fraktura densa), dislokacije, subluksacije (7). Ozljede kralješnice ispod razine vrata tretiraju se stabilizacijom i dekompresijom temeljenom na vrsti i okolnostima ozljede.

OZLJEDE VRATNE KRALJEŠNICEOzljede vratne kralješnice pojavljuju se uglavnom u oko 2-5 % traumatiziranih bolesnika i u trećini ozljeda kralješnice ukupno.

• Trzajna ozljeda vratne kralješnice – engl. Whiplash injury

Trzajne ozljede vratne kralješnice danas su najčešće ozljede kralješnice, a nastaju ponajprije prilikom naglih trzaja glave i vrata te uzrokuju oštećenje mekih struktura vrata i kralješnice, odnosno mišićno – ligamentarnih struktura. Također su moguće ozljede žilno – živčanog, a i hrskavičnog te zglobno – koštanog sustava vrata (8). Bolesnici s trzajnom ozljedom vratne kralješnice najčešće su ozlijeđeni u prometnoj nesreći pri maloj brzini (23 km/h) u 90% slučajeva (9). Klinički i radiološki ne mogu se ustanoviti znakovi ozljeđivanja. Ozlijeđeni javlja vegetativne simptome kao što su vrtoglavica, glavobolja, nesanica, poremećaj ravnoteže, zatim se žali na bol u vratu, ograničene i bolne kretnje vrata. Metode liječenja uključuju strogo mirovanje, imobilizaciju vrata ovratnikom (Schanzov ovratnik) te po potrebi uzimanje analgetika.

• Ozljede prsne i slabinske kralješnice

Torakolumbalni prijelaz je zbog anatomskih karakteristika, odnosno slabo gibljive torakalne i dobro gibljive lumbalne kralješnice, najčešće mjesto nastanka ozljede. Prvi slabinski kralješak je upravo najčešće mjesto frakture. Svaki pomak koštanog fragmenta u spinalni kanal ugrožava kralješnicu izravno ili putem ometene cirkulacije krvi i likvora.

• Ozljede leđne moždine

Ozljeda leđne moždine je svako oštećenje moždine kod koje dolazi do smetnje ili prekida veze između mozga i dijelova tijela. Kod ozljeda leđne moždine gubi se osjet ispod razine ozljede, što znači da osjetne poruke ne mogu proći oštećenom moždinom da bi došle do mozga. Gubitak funkcija može biti privremen ili trajan, ovisno o vrsti ozljede.

U upotrebi postoji više skala za procjenu stanja ozlijeđenog. Cilj svake skale je da klinička procjena, nakon ozljeđivanja leđne moždine bude razumljiva i jednostavna za upotrebu. U osnovi se razlikuju dvije skupine skala. Skale prve skupine su orijentirane na procjenu neurološkog deficita u ranom stadiju, nastalog kao rezultat samog ozljeđivanja i one skoro uvijek procjenjuju motorički i senzorički deficit. Jedna od najstarijih skala je ona po Frankelu (1969.), gdje su neurološki ispadi razvrstani u pet skupina označeni početnim slovima abecede. 1984. g. u American Spinal Injury Association su proširili Frankel-ovu skalu, odnosno i dalje su je razvijali kao ASIA skalu. ASIA protokol daje važne informacije o visini i intenzitetu lezije moždine. Ispituje se i ocjenjuje funkcionalnost temeljem izvođenja po pet kretnji s rukama i po pet kretnji s nogama i to lijeva i desna strana, te ocjenjuju od 0 do 5, također se ispituje

STRU

ČNI R

AD7



osjet (lagani dodir i ubod) po tijelu, po određenim dermatomima, funkcija rektalnog sfinktera, kremaster i bulbokavernozni refleks.

ASIA SKALA• ASIA A: bez osjetne funkcije i bez pokretljivosti

• ASIA B: djelomično očuvan osjet, bez pokretljivosti

• ASIA C: djelomično očuvan osjet i pokretljivost - ispituje se funkcija točno određenih mišića ispod nivoa lezije, a više od polovice ispitanih mišića ima stupanj funkcionalnosti manje od 3 (0-5).

• ASIA D: djelomično očuvan osjet i pokretljivost - ispituje se funkcija točno određenih mišića ispod nivoa lezije, a više od polovice ispitanih mišića ima stupanj funkcionalnosti veći od 3 (0-5).

• ASIA E: normalna funkcija osjeta i pokretljivosti

Druga grupa skala više je orijentirana na procjenu funkcijskog statusa bolesnika, razinu oporavka te na radnje koje bolesnik može samostalno izvoditi. Poznatije skale su: Modified Barthel Indeks - MBI, koja se kod nas najviše primjenjuje, zatim Functional Independence Measure - FIM, najraširenija u svijetu, Quadriplegic index of Function - QIF, Spinal cord independence measure - SCIM, Walking Index for spinal cord injury - WISCI itd. (7).

TRENUTNI ODGOVOR NA AKUTNU OZLJEDU LEĐNE MOŽDINESpinalni šok je privremena supresija refleksa koje kontroliraju segmenti ispod nastale ozljede. Kontinuirano toničko slanje impulsa iz viših centara mozga utječe na aktivnost leđne moždine. Akutnom ozljedom dolazi do prekida slanja impulsa čime nastaje spinalni šok. Obzirom na vrijeme, od nekoliko sati pa sve do nekoliko mjeseci, spinalni neuroni postupno vraćaju svoju podražljivost. Spinalni šok može trajati od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Nakon oporavka mogu uslijediti razne komplikacije kao što su: seksualna disfunkcija, disfunkcija mokraćnog mjehura (10). Medicinska sestra, ovisno o razini i stupnju ozljede, prvo procjenjuje ukupno stanje funkcionalnog gubitka. Detaljnim pregledom bolesnika se prati i utvrđuje je li došlo do oštećenja, odnosno ne-oštećenja motornih, senzornih refleksnih funkcija. Cjeloviti neurološki pregled identificirati će potrebne podatke. Pregled podrazumijeva procjenu osjetljivosti na bol, temperaturu, lagani dodir, duboki pritisak, položaj i vibracije na temelju kojih se dobiva stupanj oštećenja leđne moždine. Pregled motorike također identificira razinu voljne motorne funkcije (6).

STRU

ČNI R

AD8



Slika 1. Prikaz gubitaka motornih i senzornih funkcija obzirom na razinu ozljede

Izvor: Kurtović B. i suradnici. Zdravstvena njega neurokirurških bolesnika. HKMS; 2013.g.

PRINCIPI LIJEČENJA OZLJEDA KRALJEŠNICE I LEĐNE MOŽDINELiječenje ozljeda kralješnice i leđne moždine je dugotrajan proces i zahtjeva timski rad koji će pravodobno utvrditi sve probleme bolesnika. Cilj liječenja je osigurati anatomsku strukturu kralješnice i uspostaviti funkciju oštećenih dijelova. Ovisno o razini i stupnju ozljede liječenje može biti konzervativno i operativno. Konzervativnim liječenjem, odnosno vanjskom imobilizacijom omogućuje se zauzimanje pravilnog međusobnog položaja koštanih fragmenata koji je što sličniji onome stanju prije nastanka frakture. Postoje i određeni rizici tijekom imobilizirane frakture, odnosno gipsane frakture, kao primjerice rizik od nastanka dekubitusa. Osim klasične imobilizacije, napretkom medicine danas na tržištu postoje i sintetički vodootporni materijali koji su znatno udobniji i prilagođeniji bolesniku. Funkcionalno liječenje obuhvaća ranu rehabilitaciju i fizikalno liječenje. Liječenje započinje razgibavanjem i vježbama jačanja mišića nakon što postepeno nestane bol. Kod ozljede vratne kralješnice prvenstveno je najvažnije postavljanje plastičnog ovratnika – vratna cervikalna ortoza. To je privremeno rješenje kojim se izvodi repozicija i retencija do operacije ili gipsanja (7). Ciljevi kirurškog liječenja su dekompresija živčanih struktura, medulle i korijena; kirurški zahvat na njima (uklanjanje hematoma, reparacija lacerirane dure i sl.); poravnavanje dislociranih koštano-ligamentarnih elemenata; stabiliziranje ozlijeđenog segmenta kralješnice.

STRU

ČNI R

AD9



SESTRINSKE INTERVENCIJE U skrbi za bolesnika s ozljedom leđne moždine nezaobilazni dio multidisciplinarnog tima je medicinska sestra. Sestrinske intervencije u zbrinjavanju bolesnika sastavni su dio cjelokupne skrbi i uključuju znanja i vještine usmjerene prevenciji, održavanju funkcija i oporavku.

PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJEPrehospitalno zbrinjavanje je od izuzetne važnosti za bolesnikov krajnji neurološki ishod. Postupci zbrinjavanja bolesnika na licu mjesta uključuju oslobađanje bolesnika iz automobila ili mjesta nesreće, brzu procjenu opsega ozljede kralješnice i leđne moždine, imobilizaciju i stabilizaciju glave i vrata u svrhu prevencije pogoršanja ozljede, stabilizaciju i kontrolu ostalih vitalnih ozljeda, transport u najbližu zdravstvenu ustanovu (11). Osoblje hitne pomoći mora biti vješto jer iz manje ozljede kralješnice nepravilnim rukovanjem može nastati ireverzibilna ozljeda leđne moždine (6).

Zbrinjavanje svjesnog bolesnika: u svjesnog bolesnika, bez pomicanja, mogu se brzo prikupiti slijedeći podaci: dostatne respiracije, prisutnost boli ili osjetljivosti u leđima i vratu, prisutnost neuroloških deficita na temelju odsutnosti ili smanjenosti senzornih ili motornih funkcija u rukama i nogama, prisutnost ozljede glave na temelju promijenjene razine svijesti, sadržaja verbalnih odgovora (6). Prvenstveno je bitno procijeniti stanje bolesnika, a zatim glavu i vrat treba imobilizirati u položaju u kojem se bolesnik nalazi. Nakon toga bolesniku se opet procjenjuje stanje i to dišni put, disanje i cirkulacija kako bi se uočili vitalno ugrožavajući parametri. Kod pojave respiratorne insuficijencije potrebno je započeti sa suportivnom terapijom, odnosno primjenom kisika putem maske ili endotrahealnog tubusa.

Zbrinjavanje nesvjesnog bolesnika: kod nesvjesnog bolesnika potrebno je oprezno i kvalitetno procijeniti stanje, isključivo respiratornu funkciju i ostale vitalne znakove. Visoke ozljede leđne moždine mogu uzrokovati ozljede n.phrenicusa ili interkostalnih mišića što prvenstveno dovodi do potrebe za potporom respiratorne funkcije. Svi bolesnici koji su u nesvijesti moraju se pomicati s najvećim oprezom, sve dok se dijagnostičkim postupcima ne utvrdi, odnosno isključi ozljeda kralješnice i leđne moždine (12).

ZBRINJAVANJE BOLESNIKA U HITNOJ SLUŽBIPrilikom prijema bolesnika u hitnu službu potrebno je prikupiti sve podatke o dosadašnjoj hospitalizaciji i povijest nastanka trenutne ozljede. Najbitnije je da bolesnik ostaje u imobiliziranom položaju sve dok se ne obave potrebni dijagnostički postupci i isključi ozljeda kralješnice i leđne moždine (6). Ozljeda leđne moždine je vrlo kompleksna ozljeda s visokim rizikom komplikacija koje je teško liječiti, a rehabilitacija osoba s ozljedom leđne moždine je dugotrajna i izuzetno zahtjevna. Tijekom hospitalizacije takvih bolesnika, respiratorna disfunkcija jedna je od najtežih komplikacija koje se mogu javiti nakon ozljede leđne moždine, posebno ozljede vratnog dijela, koja znatno može ugroziti život bolesnika. Pojava prvih komplikacija poput atelektaza, pneumonije i respiratotnog aresta nastupa u ranoj fazi ozljede. Također, u toj fazi često se prelazi na mehaničku ventilaciju pluća uz stalni nadzor bolesnika. Nakon uspostavljanja primarne ventilacije, procjenjuje se plućna funkcija putem razine plinova u krvi i drugih laboratorijskih pretraga. Ako je bolesnik na mehaničkom ventilatoru obavlja se provjera modusa disanja, volumena, protoka

STRU

ČNI R

AD10



i kisika. Kod bolesnika koji ne može kašljati i izbacivati sekret potrebno je osigurati fizikalnu terapiju jer nakupljanje sekreta dovodi do dodatnih komplikacija poput atelektaze, infekcije i zatajenja disanja. Najčešće respiratorne komplikacije s kojima se medicinska sestra susreće su: respiratorni arest, respiratorna insuficijencija, opstrukcija dušnika, pneumonija, atelektaza, plućni embolus te tenzijski pneumotoraks (ako je bolesnik na respiratoru). Program fizikalne terapije treba uključivati postupke intermitentnog disanja pozitivnim tlakom, vježbe disanja, pomoć pri kašljanju i tehnike drenaže sekreta.

Hospitalizacija bolesnika s ozljedama kralješnice i leđne moždine hospitalizacija je često dugotrajna te su često uvelike ovisni o pomoći drugih osoba, zdravstvenih djelatnika. Prisutan je visok rizik za nastanak dekubitusa. Vazodilatacijom dolazi do slijevanja tekućine u tkiva, čime se povećava podložnost nastanka ozljede zbog minimalnog pritiska. Upravo zbog takvih uvjeta dekubitus se može razviti u vrlo kratkom periodu. Kao dodatna komplikacija, odnosno problem kojeg se treba tretirati, dekubitus utječe i na cjelokupno trajanje rehabilitacije.

Nakon što se izliječi spinalni šok, nastupa spastičnost. Spastičnost mišića jedna je od glavnih komplikacija paraplegije ili kvadriplegije koje najviše onesposobljuju bolesnika. Grčevi fleksora i/ili ekstenzora ispod razine lezije ometaju rehabilitacijski proces. Spastičnost je stanje pojačanog tonusa u oslabljenom mišiću, početni pojačani otpor tijekom pasivnog rastezanja nakon kojeg slijedi iznenadna relaksacija. Većina bolesnika s ozljedom leđne moždine iskusi spastičnost u različitim stupnjevima tijekom svoje onesposobljenosti. Pojava spastičnosti može uslijediti nakon nekoliko tjedana (4 do 6) ili nekoliko mjeseci (7 do 8) od nastanka ozljede. Zbrinjavanje je posebno usmjereno prema prevenciji daljnjih komplikacija kao što su kontrakture, mišićna atrofija, infekcija urinarnog trakta, dekubitus itd. Tijekom prve pojave, spastičnost može pružiti lažnu nadu bolesniku jer takav „pokret“ često bolesnik shvati kao rezultat povratka normalne, voljne funkcije, a ne kao pojačani refleksni odgovor. Cjelokupno zbrinjavanje uključuje sestrinske intervencije i procedure usmjerene prema prevenciji, kontroli i smanjenju spastičnosti (6).

Uslijed spinalnog šoka, ispod razine ozljede dolazi do prestanka svih refleksnih, senzornih i motornih funkcija. Tako je primjerice tonus mokraćnog mjehura i kontrola iz viših centara mozga nepostojeća, pa nastaje atonični mjehur koji se zbog mogućih daljnjih komplikacija mora kateterizirati (13). Nakon vremenskog perioda od 4 do 6 tjedana dolazi do postepenog povrata refleksa funkcija jer istovremeno dolazi i do smanjenja spinalnog šoka. Osnovni dijagnostički postupak kojim se procjenjuje funkcija mokraćnog mjehura je cistometrija, čime se procjenjuje količina urina koju sadrži mokraćni mjehur prije pojave osjećaja punoće. Daljnja procjena uključuje prikupljanje podataka vezanih uz boju i miris urina, zatim o unosu i iznosu tekućine i obrazac eliminacije urina (količinu svakog ispuštanja i učestalost ispuštanja). Kako bi se što prije uspostavila adekvatna funkcija mokraćnog mjehura neizostavan je trening mokraćnog mjehura. Iako trening mjehura neće biti uspješan u svih bolesnika, potrebno je individualno pristupiti svakom bolesniku kako bi se procijenio njegov potencijal za uspjeh. U postakutnoj fazi bolesti se najčešće započinje s vježbama mokraćnog mjehura. Visoka kvaliteta skrbi za urinarni trakt bolesnika pridonosi većoj mogućnosti uspjeha treninga. Tijekom provođenja rehabilitacije, istovremeno se bolesnikova funkcija mokraćnog mjehura evaluira cistometrijskim pretragama (6).

STRU

ČNI R

AD11



Problemi evakuacije crijevnog sadržaja nastali neurološkom ozljedom su:

• gubitak osjeta punoće u silaznom dijelu crijeva

• gubitak svjesnosti o evakuaciji crijevnog sadržaja

• gubitak sposobnosti kontrole rektalnog sfinktera

• gubitak sposobnosti kontrakcije abdominalnih mišića i izbacivanja crijevnog sadržaja

Važno je da medicinska sestra pravovremeno prepozna probleme i osigura alternativne načine koji omogućuju eliminaciju sadržaja (6).

REHABILITACIJA BOLESNIKA S OZLJEDAMA KRALJEŠNICE I LEĐNE MOŽDINERehabilitaciju je potrebno započeti što prije, nakon operacije ili konzervativne stabilizacije kralješnice, s određenim postupcima već u jedinicama intenzivnog liječenja. Također, najbolje je omogućiti transfer u specijaliziranu jedinicu za rehabilitaciju osoba s tetra/paraplegijom što prije jer je dokazano da je rizik od komplikacija nizak, funkcijski oporavak bolji te vrijeme hospitalizacije kao i postotak rehospitalizacije manji. Kod paraplegije je važno započeti rehabilitaciju unutar 2 tjedna od ozljede, a kod tetraplegije unutar 4 tjedna. Glavni cilj rehabilitacije je osposobiti bolesnika do njegove najviše moguće razine, odnosno smanjivanje štetnih posljedica neurološkog oštećenja i unaprjeđenje funkcijskih sposobnosti. Osigurati povratak bolesnika u zajednicu s osjećajem korisnosti za sebe, obitelj i društvo te održavati fizičko i mentalno zdravlje bolesnika uz prevenciju komplikacija.

Rehabilitaciju provodi multidisciplinarni tim. Centar tima je bolesnik i njegova obitelj. Timski pristup temelji se na međusobnom uvažavanju i modificiranju profesionalnih mišljenja svih članova, uz razumijevanje simptoma i znakova te realnih potreba bolesnika, koji su cijelo vrijeme podložni promjenama. Tim vodi fizijatar (specijalist fizikalne i rehabilitacijske medicine), a članovi tima su fizioterapeuti, medicinske sestre, radni terapeuti, psiholozi te socijalni radnik. Edukacija, suradljivost, komunikacija i interakcija između bolesnika i obitelji sa svim ostalim članovima tima ključ je uspjeha rehabilitacije. Fizijatar evaluira sve organske sustave koji su zahvaćeni u bolesnika te određuje rehabilitacijski program u koji su uključeni svi članovi tima prema svojim kompetencijama. Posebno se prati stanje mišićno - koštanog i živčanog sustava, a zatim i stanje respiratornog, kardiovaskularnog, gastrointestinalnog i genitourinarnog sustava. Neizostavno je regulirati poremećaj spavanja, metabolizam kalcija i osteoporozu, te pratiti stanje kože uz sprječavanje nastanka dekubitusa, pojavu spazma i boli.

U ovom slučaju, medicinska sestra kod bolesnika posebno mora pratiti eliminaciju urina i stolice, promatrati stanje kože radi pravovremene prevencije dekubitusa te uočavati, procjenjivati i educirati bolesnika o zdravim prehrambenim navikama. Rehabilitacijski program uglavnom traje od 3 do 6 mjeseci, ovisno o stanju bolesnika, odnosno poboljšanju, kao i o prisutnom komorbiditetu i komplikacijama. U tom periodu omogućuje se da zahvaćeni organski sustavi dosegnu razinu što bližu normalnom funkcioniranju, uz minimaliziranje morbiditeta, mortaliteta i troškova hospitalizacije, dok se s druge strane maksimalizira zdravlje, kvaliteta života i produktivnost bolesnika s oštećenom leđnom moždinom (14).

STRU

ČNI R

AD12



ZAKLJUČAKOzljede kralješnice i leđne moždine su razvojem prometa, industrije i ekstremnih sportova postale jedan od vodećih uzroka invalidnosti. Liječenje i rehabilitacija takvih bolesnika vrlo kompleksni i zahtjevni. No, napretkom medicine, bolesnici koji su prije umirali zbog ozljeda i pratećih komplikacija, danas preživljavaju godinama. Prilikom ozljeda kralješnice i leđne moždine bolesnici se suočavaju s privremenim ili trajnim invaliditetom što im uskraćuje mogućnost brige za sebe. Također se kod takvih bolesnika javljaju strah, anksioznost i nemoć, intervencije medicinske sestre nisu usmjerene samo prema utjecanu na fizičke tegobe bolesnika, nego i na njegovu psihološku dobrobit.

LITERATURA1. Rotim K. Neurotraumatologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2006.2. Gvožđak M, Tomljanović B. Temeljni hitni medicinski postupci. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara, Hrvatski zavod

za hitnu medicinu; 2010.3. Rotim K, Sajko T. Neurokirurgija. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2010.4. Vrdoljak VD, Rotim K, Biočina, B. Kirurgija. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2017.5. Schnurrer-Luke-Vrbanić T, Moslavac S, Džidić I. Rehabilitacija bolesnika s ozljedom kralješnične moždine. Medicina Fluminensis.

2012;48(4):366-379. 6. Kurtović B. i suradnici. Zdravstvena njega neurokirurških bolesnika. Zagreb: HKMS; 2013.7. Korres D, Markatos K, Chytas D, Andreakos A, Mavrogenis A. Injuries of the spine and of the spinal cord in the Hippocratic

Corpus of medicine. Int Orthop. 2017;41(12):2627-2629.8. Matthews S, Shenvi CL. Airway obstruction and neurogenic shock due to severe cervical spine injury. Am J Emerg Med.

2017;35(1):196.9. Bannister G, Amirfeyz R, Kelley S, Gargan M. Whiplash injury. J Bone Joint Surg 2009;7(91-B):845-50.10. Hagen EM. Acute complications of spinal cord injuries. World J Orthop. 2015;6(1):17-23.11. Oosterwold JT, Sagel DC, van Grunsven PM, Holla M, de Man-van Ginkel J, Berben S. The characteristics and pre-hospital

management of blunt trauma patients with suspected spinal column injuries: a retrospective observational study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017;43(4):513-524.

12. Hood N, Considine J. Spinal immobilisaton in pre-hospital and emergency care: A systematic review of the literature. Australas Emerg Nurs J. 2015;18(3):118-37.

13. Zhang Y, Xia X, Zhuang X. Effect of quantitative assessment-based nursing intervention on the bowel function and life quality of patients with neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury. J Clin Nurs. 2018;27(5-6):1146-1151.

14. LaVela SL, Heinemann AW, Etingen B, Miskovic A, Locatelli SM, Chen D. Relational empathy and holistic care in persons with spinal cord injuries. J Spinal Cord Med. 2017;40(1):30-42.

STRU

ČNI R

AD13



SINKOPA, ULOGA MEDICINSKE SESTRE KOD PACIJENATA SA SINKOPOM

Ena Klarić1, bacc. med. techn.

Mateja Prpić2, bacc. med. techn.

1KBC Zagreb, Klinika za bolesti srca i krvnih žila, Kišptićeva 12 HR – 10000 ZagrebE – pošta: [email protected] Ivo Pedišić, odjel za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu, Ul. Josipa Jurja strossmayera 59, 44000, SisakE – pošta: [email protected]

SAŽETAK/SUMMARY:Sinks are defined as a sudden and short-term loss of consciousness caused by transient, global hypertrophy of the brain. It is characterized by its rapid start, short duration, and rapid and complete recovery of consciousness. The etiology of the syncope is numerous and varies from benign to life-threatening conditions. A large number of patients with syncope are asymptomatic at the time of screening, which is a challenge in the evaluation of patients. Initial processing consists of a 12-channel electrocardiogram, detailed anamnesis and physical examination. The method of treatment depends of the etiology of the syncope, and the goals of the treatment are the prevention of repeated episodes of syncope and physical injuries.

Ključne riječi: sinkopa, dijagnosticiranje, uloga medicinske sestre.

1. UVODSinkopa se definira kao iznenadni i kratkotrajni gubitak svijesti u trajanju manje od 20 sekundi koju karakterizira brz, spontani i potpuni oporavak svijesti. Uzrokovana je prolaznom globalnom hipoperfuzijom mozga (1). Cerebralni protok je manji od 20 mL/100g/min u trajanju 3-5 sekundi. Sinkopa se često pojavljuje bez upozorenja, no nekim oblicima predhode prodromalni simptomi poput svijetlucanja pred očima, mučnine, znojenja, slabosti i poremečaja vida. Moguča je pojava retrogradne amnezije, naročito kod starijih osoba. Kardiovaskularna bolest je glavni rizični čimbenik za nastanak sinkope. U rizične čimbenike također ubrajamo anamnestičku hipertenziju, moždani udar te tranzitornu ishemijsku ataku. Česta je pojava te se može reći da je odgovorna za od prilike 3% pregleda u hitnoj službi.

2. SINKOPA JEMedicinski naziv za gubitak svijesti naziva se sinkopa. Označava iznenadni i kratkotrajni gubitak svijesti nakon kojeg slijedi spontani oporavak. Sinkopa je relativno česta pojava i odgovorna je

STRU

ČNI R

AD14



za oko 3% pregleda u hitnoj službi. Precizna definicija kratkotrajnog gubitka svijesti uključuje preduvijet kratkotrajnosti i prolaznosti, točnije, nakon navedenog događaja slijedi potpuni oporavak svijesti (1).

3. ETIOLOGIJASinkopu možemo podijeliti na

• Kardiogenu

• Ortostatsku

• Neurogenu (refleksnu)

• Cerebralnu

• Idiopatsku

3.1. Refleksna sinkopa može biti vazovagalna, situacijska i sinkopa uzrokovana preosjetljivošću karotidnog sinusa. Ona nastaje kada kardiovaskularni refleksi, koji inače kontroliraju cirkulaciju, postanu neadekvatni, te nastaje vazodilatacija i bradikardija koje dovode do pada arterijskog tlaka i cerebralne hipoperfuzije. Ona čini 55-60% svih sinkopa. Karakterizira ju nizak rizik mortaliteta te visoki stupanj recidiviranja.

3.2. Ortostatska sinkopa je nešto rijeđa, pojavljuje se u 1-5% slučajeva. Definira ju pad sistoličkog krvnog tlaka za manje od 10 mmHg prilikom zauzimanja uspravnog položaja što može uzrokovati sinkopu.

3.3. Cerebralna sinkopa može biti rezultat vaskularne insuficijencije (bazilarna arterija), posebice u stražnjem krvotoku posljedično čemu nastaje moždana hipoperfuzija koja utječe na središnje moždane strukture te uzrokuje gubitak svijesti.

Etiologija same sinkope i prateće komorbiditetne bolesti utječu na prognozu sinkope. Kod svake sinkope postoji rizik od fizičke ozljede, bilo da je posljedica pada ukoliko sinkopa nastaje u uspravnom položaju ili tijekom upravljanja vozilom te posljedične prometne nesreče. Sinkopa svakako utječe na kvalitetu svakodnevnog života, te uzrokuje osječaj nelagodnosti.

4. DIJAGNOZA SINKOPEPrvi korak pri dijagnosticiranju sinkope je uzimanje detaljne anamneze. Diferencijacija između sinkope i ostalih stanja koja uzrokuju prolazni gubitak svijesti je od velike važnosti, budući da pogrešna dijagnoza rezultira neadekvatnom terapijom. Sinkopa je mnogo češća od epilepsije, ali mogu imati srodne simptome što zahtjeva veliku peciznost pri dijagnozi. Anamnezom je važno utvrditi okolnosti i položaj u kojem se dogodio gubitak svijesti, događaje koji su se dogodili neposredno prije, prisutnost prodromalnih simptoma ili simptoma nakon gubitka svijesti. Korisne informacije moguće je dobiti i od svjedoka, ukoliko ih je bilo. Od njih možemo dobiti podatke o duljini trajanja nesvjestice, prisutnosti abnormalnih pokreta, načinu disanja, te boji kože pacijenta. Za precizno postavljanje dijagnoze također je potrebno znati jeli gubitak svijesti bio potpun, kratkotrajan, s brzim početkom, spontanim oporavkom, bez posljedica, te jeli pacijent izgubio posturalni tonus. Ukoliko na sve navedeno dobijemo potvrdnu infomaciju velika je vjerojatnost da je osoba imala sinkopu. Utvrđivanje uzroka prolaznog gubitka svijesti

STRU

ČNI R

AD15



(sinkope) predstavlja izazov zbog nemogučnosti pacijenata da točno opišu događaj, manjka svijedoka, te zbog potpunog oporavka i normalizacije vitalnih paramatera do trenutka fizikalnog pregleda.

Ukoliko se sinkopa manifestira nakon ustajanja ili dugotrajnog stajanja, osobito u zagušljivom i toplom prostoru, te ukoliko je osoba pod vazodepresivnom terapijom koja izaziva hipotenziju, vjerojatno je riječ o ortostatskoj hipotenziji. Kada imamo recidivirajuče sinkope u anamnezi, odsutnost bolesti srca, sinkopu izazvanu dugotrajnim stajanjem u zagušljivom prostoru, prilikom okretanja glave, pritiska na karotidni sinus ili nakon napora tada možemo govoriti o neuralno posredovanoj sinkopi. Strukturna bolest srca te nerazjašnjena iznenadna smrt u obiteljskoj anamnezi, iznenadni početak palpitacije koja je praćena sinkopom, sinkopa nastala tijekom opterečenja ili ležanja, abnormalni ekg nalaz, govore u prilog kardiovaskularnoj etiologiji.

5. DIJAGNOSTIČKI TESTOVIDaljnja dijagnostička obrada treba biti individualizirana te temeljena na suspektnoj etiologiji sinkope, ukoliko je indicirana. Opsežna primjena dijagnostičkih testova ne garantira uspješno određivanje točnog uzroka sinkope. Unatoč dugotrajnoj i opsežnoj obradi dio sinkopa ostaje idiopatske etiologije.

Pod dijagnostičke testove podrazumijevamo:

• Aktivno stajanje

• Masažu karotidnog sinusa

• Tilt test

• Elektrokardiogravsko monitoriranje

• Ergometrija

• Ehokardiografija

• Neurološka obrada

• Psihijatrijska obrada

5.1. Aktivno stajanje

Aktivno stajanje je test koji se provodi u svrhu postavljanja dijagnoze ortostatske hipotenzije. Ona označava narušenu sposobnost održavanja arterijskog krvnog tlaka u stojećem položaju. Testom aktivnog stajanja mjeri se arterijski tlak nakon pet minuta ležanja i nakon tri minute u stoječem položaju (3). Test se smatra pozitivnim ukoliko postoji simptomatski pad sistoličkog krvnog tlaka u odnosu na bazalnu vrijednost za manje ili jednako 20 mmHg ili dijastoličkog tlaka za više ili jednako od 10 mmHg ili ako sistolički tlak padne ispod 90 mmHg.

5.2. Masaža karotidnog sinusa

Masažom karotidnog sinusa možemo utvrditi dali je sinkopa uzrokavana preosjetljivošću karotidnog sinusa. Pritisak na mjestu bifurkacije zajedničke karotidne arterije uzrokuje usporenje srćane frekvencije i pad krvnog tlaka. U pojedinih osoba masažom karotidnog sinusa možemo uzrokovati asistoliju dulju od 3 sekunde i/ili pad sistoličkog krvnog tlaka za više od 50 mmHg posljedično čemu nastaje sinkopa.

STRU

ČNI R

AD16



Masaža karotidnog sinusa izvodi se s obje strane u lažećem i uspravnom položaju uz kontinuirano mjerenje pulsa i povremeno mjerenje krvnog tlaka u trajanju od deset sekundi (4). Prstima se palpira pulzacija karotidne arterije te se masira nježnim pokretima prstiju. Najprije se masira na desnoj strani, a potom ako je nalaz uredan, lijevi karotidni sinus (3).

Rezultat ovog dijagnostičkog postupka može biti asistolija, hipotenzija ili kombinirani.

Kod pacijenata s tranzitornom ishemijskom atakom ili moždanim udarom u zadnja tri mjeseca ova pretraga je kontraindicirana (4). Opisana metoda je dobro podnošljiva i kod osoba starije životne dobi, starijih od 80 godina.

5.3. Tilt test

Tilt up table test (test na nagibnom stolu) je dijagnostički postupak koji provodi sestra u svrhu otkrivanja pacijenata s neurokardiogenom (vazovagalnom) sinkopom, odnosno pacijenata u kojih promjene autonomnog živčanog sustava dovode do pada arterijskog tlaka (hipotenzije) i/ili smanjenog broja otkucaja, a što može uvjetovati gubitak svijesti (sinkopu). Testiranje se izvodi na posebnom nagibnom stolu i sastoji se od tri faze:

• Prva faza je faza pripreme koja traje 20 minuta, u kojoj pacijent miruje u vodoravnom položaju pričvršćen pojasom za krevet tijekom 20 min. Prvo se pacijent spoji na ekg monitor pomoću elektroda koje se postavljaju na ekstremitete, izmjeri se krvni tlak, postavi periferni venski put, aplicira infuzija od 250 ml fiziološke otopine, te se svakih pet minuta mjeri tlak, frekvencija srca i snima Ekg.

• Druga faza stajanja koja traje 45 minuta. Pacijent je i dalje spojen na Ekg monitor, prate se spomenuti parametri: svakih pet minuta mjeri se krvni tlak, frekvencija srca i snima Ekg, a po potrebi i češće. Potrebno je informirati pacijenta o verbalizaciji subjektivnih tegoba (slabost, vrtoglavica, mučnina).

• Treća je faza oporavka koja traje ovisno o objetivnom i subjektivnom stanju pacijenta. Ukoliko je test negativan i spomenuti parametri su u granicama normale ta faza u prosjeku traje 10 – 15 minuta. Ako je test pozitivan (sinkopa), treća faza traje koliko je potrebno da se pacijent stabilizira, u suprotnom upućuje se u hitnu službu. Tijekom cijelog testiranja izmjerene vrijednosti kao i ispitanikova verbalizacija upisuju se u obrazac Tilt up table testa.

Glavna indikacija za Tilt test je suspektna refleksna sinkopa nakon inicijalne obrade. Ostale indikacije su recidivirajuće sinkope u odsutnosti srčane bolesti, razlikovanje refleksne sinkope od ortostatske sinkope, razlikovanje sinkope s naglim pokretima od epilepsije, evaluacija bolesnika s učestalim, nerazjašnjenim padovima te evaluacija bolesnika s učestalim sinkopama i psihijatrijskom bolešću.

Tilt test je kontraindiciran ukoliko pacijent ima ozbiljnu koronarnu ili cerebrovaskularnu bolest. Također, s pažnjom bi se trebao primjenjivati kod pacijenata s aritmijom. Tilt test je siguran te se može koristiti i kod pacijenata starijih od 80 godina (5). Fibrilacija atrija može nastati tijekom ili nakon pozitivnog tilt testa te je uglavnom samolimitirajuća.

STRU

ČNI R

AD17



Slika 1. Prikazuje TiltUP Time Table Test

5.4. Elektrokardiogravsko monitoriranje

Elektrokardiogravsko monitoriranje je metoda kojom se dijagnosticiraju intermitentni poremećaji srčanog ritma. Imamo nekoliko modaliteta, a to su:

• Holter (ambulantno monitoriranje)

• Monitoriranje u bolnici

• Vanjski i implantabilni „loop“rekorder

• Udaljeno, kućno monitoriranje

Standardni EKG omogućuje prikaz električne aktivnosti srca tijekom kratkog vremenskog perioda dok monitoriranjem dobijemo uvid u elektrokardiogravski zapis kroz duži vremenski period, tijekom 24, 48 sati ili 7 dana. Tim načinom se postiže praćenje tijekom svakodnevnih aktivnosti, psihičkog ili fizičkog opterečenja, čime je moguče otkriti poremečaje srčanog ritma koji su često privremeni i kratkotrajni. Glavni dijagnostički kriterij koji govori u prilog artimogenoj skupini je zabilježena korelacija simptoma i postojeće aritmije. U odsutnosti takve povezanosti, EKG monitoriranje je dijagnostički važno kada se utvrdi AV blok 2 stupnja tipa Mobitz 2, AV blok trećeg stupnja ili brze SVT ili VT. Ukoliko za vrijeme sinkope nije zabilježena aritmija može se isključiti aritmogena skupina. EKG monitoriranje je indicirano samo onda kada klinička ili EKG obilježja upućuju na aritmogenu skupinu. Monitoriranje holterom indicirano je u pacijenata koji imaju vrlo česte sinkope ili presinkope.

Monitoriranje u bolnici indicirano je kada postoje promjene u EKG-u ili klinička obilježja koje mogu rezultirati životno ugrožavajućim aritmijama.

• Vanjski i implantabilni „loop“ rekorder

STRU

ČNI R

AD18



Vanjski „loop“ rekorder je spojen na pacijenta preko kožnih elektroda i ima memoriju koja kontinuirano snima i briše EKG zapis. Pacijent može sam aktivirati uređaj prilikom pojave ili retrogradno nakon pojave simptoma. Monitoriranje vanjskim „loop“ rekorderom je indicirano u pacijentata koji između pojave simptoma imaju intervale manje od 4 tjedna. Ovim načinom moguče je utvrditi koleraciju između simptoma i EKG nalaza ukoliko se simptomi pojavljuju unutar 4 tjedna.

• Implantabilni „loop“ recorder (ILR)

Je uređaj koji se ugrađuje subkutano na lijevoj strani prsnog koša u lokalnoj anesteziji. Ova metoda je indicirana u pacijenata sa rekurentnim sinkopama idiopatske etiologije s velikom vjerojatnošću ponavljanja sinkope unutar 36 mjeseci. Vijek trajanja baterije je 36 mjeseci te se uređaj toliko može koristiti. Poremećaj srćanog ritma se može detektirati automatizirano ili na zahtjev pacijenta pomoću posebnog aktivatora pri pojavi simptoma. EKG zapis se pohranjuje u uređaj te se kasnije može pregledati. Na taj način se mogu pratiti aritmije kroz duži vremenski period, nekoliko mjeseci ili godina. ILR metoda monitoriranja ima najveću dijagnostičku korist u usporedbi s ostalim metodama, uređaj je konstantno spojen te osoba može neometano izvršavati svakodnevne aktivnosti. Primjena ove metoda omogučava odabir adekvatne terapije te poboljšava kvalitetu života.

• Mobilna telematrija (kućno monitoriranje)

Kućno monitoriranje (mobilna telemetrija) je uređaj koji ima mogučnost snimanja i prijenosa EKG zapisa u uređaj iz kojeg se potom vrši analiza materije. Indicirana je kod pacijenata kod kojih se simptomi pojavljuju na tjednoj ili mjesečnoj bazi. Istraživanja su pokazala da mobilna telemetrija ima veći dijagnostički značaj u usporedbi s vanjskim „loop“ rekorderom u pacijenata sa sinkopom. Monitoriranje holterom se primjenjuje kod onih pacijenata kod kojih se simptomi pojavljuju učestalo, dok se primjena ILR uređaja preporuča za simptomatske epizode koje se javljaju nekoliko puta godišnje (7).

5.5. Ergometrija

Ergometrija (test opterećenja) indiciran je kod pacijenata koji su doživjeli sinkopu tijekom ili neposredno nakon opterečenja. EKG i krvni tlak se monitorira tijekom izvođenja testa i u fazi odmora. Ukoliko se sinkopa javi tijekom izvođenja testa ili neposredno nakon uz prisutnost abnormalnih promjena u EKG-u ili teške hipotenzije, ili ako se tijekom opterečenja pojavi AV blok 2 ili trečeg stupnja čak i u odsutnosti sinkope.

Test opterečenja nema veliku dijagnostičku važnost u oni pacijenata čija sinkopa nije uzrokovana opterećenjem (7).

5.6. Ehokardiografija

Ehokardiografija omogučuje uvid u strukturno i funkcionalno stanje srca. Također ima važnu ulogu u određivanju rizika na osnovi ejekcijske frakcije lijevog ventrikula. Kod pacijenata sa suspektnom ili utvrđenom strukturnom bolesti srca potrebno je učiniti transtorakalni ehokardiogram (TEE). Ukoliko postoji strukturna bolest srca potrebno je primjeniti i druge dijagnostičke testove za utvrđivanje sinkope. Samo ehokardiografijom se može ustanoviti uzrok sinkope kod malog broja pacijenata u slučajevima kao što su teška aortna stenoza, tamponada srca, opstrukcija tumorom.

STRU

ČNI R

AD19



5.7. Neurološka obrada

Neurološka obrada može biti korisna u dijagnosticiranju određenih poremećaja koji predisponiraju sinkopi ili mogu uzrokovati kratkotrajni gubitak svijesti, a mogu se zamjeniti sinkopom. Cerebrovaskularne bolesti rijetko uzrokuju sinkopu, izuzetak je sindrom krađe krvi potključne arterije u kojem dolazi do njezine stenoze ili okluzije. Posljedica takvog krvotoka je smanjena perfuzija mozga koja se kod fizičke aktivnosti ruke može još više smanjiti i izazvati sinkopu. Najčešće se oćituje na lijevoj strani.

Sinkopu je moguće pogrešno dijagnosticirati kao epilepsiju, s obzirom na to da pacijenti s sinkopom mogu imati kratke konvulzivne epizode. Sinkopa se može razlikovati od epilepsije na temelju prodromalnih simptoma. Sinkopi mogu predhoditi simptomi poput mučnine i povračanja, toničko-kloničkih napada koji su kraći od 15 sekundi započinju nakon gubitka svijesti (6). Sinkopalni toničko-klonički napad se razlikuje od epileptičkog po duljini trajanja i vremenu nastanka. Duljeg su trajanja i nastaju istodobno kada i gubitak svijesti.

Neurološkom obradom koja podrazumijeva kompjuteriziranu tomografiju (CT), elektroencefalografiju (EEG), magnetsku rezonanciju (MR), doppler arterija vrata možemo zaključiti da uzrok prolaznog gubitka svijesti nije sinkopalni, nego epileptički.

5.8. Psihijatrijska obrada

Psihijatrijska evaluacija je indicirana u pacijenata u kojih se sumnja da je sinkopa prouzročena psihogenom pseudosinkopom. Ona se očituje više puta na dan ili tjedan, te traje dulje od sinkope (često više od 5 min). Pseudosinkopu je moguće dijagnosticirati ciljanom anamnezom, tilt testom i EEG nalazom. Ukoliko tijekom tilt testa dođe do gubitka svijesti, kontrole motorike, dok krvni tlak i frekvencija srca imaju normalne vrijednosti, dijagnoza sinkope se isključuje (2).

6. LIJEČENJE SINKOPEOsnovni ciljevi u liječenju bolesnika s sinkopom su produljiti život, ograničiti fizičke ozljede i spriječiti ponovne napadaje sinkope. Prioritet i važnost ovih ciljeva ovise o njezinoj etiologiji. U bolesnika s sinkopom čija je etiologija ventrikularna tahikardija prevladava veliki rizik od smrti, dok je kod bolesnika s refleksnom sinkopom cilj liječenja prevencija rekurentnih epizoda sinkope i/ili ograničavanje ozljeda. Ključnu ulogu u izboru liječenja ima dobro poznavanje uzroka sinkope.

• Liječenje refleksne sinkope:

Pacijenta treba educirati o čimbenicima koji mogu izazvati sinkopu (npr: produljeno stajanje, lijekovi koji uzrokuju hipotenziju), prodromalnim simptomima te postupcima koje je potrebno primjeniti u slučaju pojave sinkope. Ukoliko je moguće potrebno je zauzeti ležeći položaj s podignutim nogama (8)

• Liječenje ortostatske hipotenzije

Početno liječenje se sastoji se od savjetovanja i edukacije bolesnika o čimbenicima koji mogu izazvati hipotenziju kod zauzimanja uspravnog položaja. Preporuča se izbjegavati naglo ustajanje i dugotrajno stajanje. Isto tako je važno izbjegavati izlaganje visokim temperaturama (sauna), uzimanje obilnih obroka hrane ili alkoholnih pića, te izbjegavati teški fizički napor. Medikametozna antihipertenzivna terapija čini važan uzrok ortostatske hipotenzije. U takvim slučajevima lijekove treba isključiti ili smanjiti njihovu dozu do praga tolerancije.

STRU

ČNI R

AD20



• Liječenje srčanih aritmija

Srčane aritmije koje uzrokuju sinkopu mogu se podjeliti na bradiartmije i tahiaritmije. Na sinkopu osim srčane frekvencije utječe i funkcionalno stanje lijevog ventrikula, te funkcija vaskularnih kompenzatornih mehanizama. Sinkopa uzrokovana srčanom aritmijom liječi se ovisno o uzroku. Imamo različite metode: ugradnja implantabilnog kardioverter defibrilatora, elektrostumulacija srca, kateterska ablacija te terapija antiaritmicima (2).

7. ULOGA MEDICINSKE SESTRE KOD PACIJENATA SA SINKOPOMKod sinkope gubitak svijesti ne nastupa naglo, naglo se javljaju prodromalni simptomi. Pacijent pokazuje znakove zbunjenosti, pobljedi i obično sam kaže da mu nije dobro, čelo se orosi hladnim znojem. U takvoj situaciji treba postaviti pacijenta u ležeći, horizontalni položaj s lagano uzdignutim nogama (Trendeleburgov položaj). Za vrijeme sinkope pacijent može osjećati mučninu, biti dezorijentiran i zbunjen. Ukoliko je pacijent bez svijesti potrebno je dati 50% otopine glukoze intravenski ili glukagona intramuskularno. Kod pacijenta koji je pri svijesti može se dati slatki napitak kako bi se spriječila hipoglikemija.

Slika 2 prikazuje Trendeleburgov položaj

ZAKLJUČAKSinkopa se često susreče u svakodnevnoj praksi, procjenjuje se da ju je doživjela bar jednom trećina opće populacije. Etiologija sinkope je mnogobrojna, varira od benignih pa sve životno ugrožavajućih stanja. Iz tog razloga sinkopa predstavlja dijagnostički i terapijski izazov. Sinkopa nastaje zbog opće disfunkcije SŽS-a, obično zbog nedovoljne opskrbe mozga krvlju. Većina sinkopa je uzrokovana bezazlenim uzrokom, neki rijeđi uzroci su srčana aritmija ili opstrukcija protoka krvi, a ozbiljni su i mogu biti smrtonosni. Vazovagalna sinkopa obično ima očite simptome upozorenja i simptome nakon oporavka u trajanju od nekoliko minuta, te uzrok. Oporavak nakon konvulzija traje i nekoliko sati, dok je oporavak od sinkope uzrokovane srčanim aritmijama brz. Diferencijalno dijagnostički ju je potrebno razlikovati od ostalih uzroka prolaznog gubitka svijesti kao i od epilepsije.

STRU

ČNI R

AD21



LITERATURA1. MSD priručnik simptomi i bolesti 2014 Placebo d.o.o2. D. Petrač. Prof.dr.sc. Smjernice europskog kardiološkog društva za dijagnostiku i liječenje sinkope, Zagreb 2010.3. Radna skupina za aritmiju i elektrostimulaciju srca Hrvatskog kardiološkog društva. Smjernice europskog kardiološkog društva

za dijagnozu i liječenje sinkope, Prilagođeno hrvatsko izdanje, 2010. 10-4. OIshansky B. Carotid sinus hypersensitivity. U: UpToDate, Ganz i Leonard ur. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, 2015 12-5. Ungar A., Rivasi G., Rafanelli M., Toffanello G., Mussi C., Ceccofiglio A., et al. Safety and tolerability of Tilt Testing and Carotid

Sinus Massage in the octogenarians. Age Ageing. 2016. 13- 6. Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, van der velde EA, Roos RA. Transient loss of consciousness: the value of history

for distinguishing seizure from syncope. J Neurol 1991. 27-7. Benditt D. Syncope in adults: Clinical manifestations and diagnostic evaluation. U: UpToDate, Hockberger S Robert, Kowey

P ur. UpToDate. Waltham, MA: 2016.8. Benditt D. Reflex syncope in adults: treatment. U: UpToDate, Kowey P ur. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate;2017

STRU

ČNI R

AD22



KOMUNIKACIJSKI TROKUT: liječnik – medicinska sestra – pacijent

COMMUNICATION TRIANGLE: doctor – nurse – patient

Lorena Manović1, Tomislav Radoš2

1,2Klinika za neurokirurgiju, KBC Sestre milosrdnice, Vinogradska cesta 29, 10000 Zagreb

Department of neurosurgery, UHC Sestre milosrdnice, Vinogradska cesta 29, 10000 Zagreb1E – mail: [email protected]

KLJUČNE RIJEČI: komunikacija, liječnika, medicinska sestra, pacijent

KEY WORDS: communication, doctor, nurse, patient

SAŽETAKUVOD: Pod pojmom komunikacija podrazumijeva se proces slanja i primanja poruka, verbalnih ili neverbalnih između ljudi. Kako je ovo vrlo dinamičan proces, komunikacija utječe na odnos ljudima koji međusobno komuniciraju. Bez obzira na to što je razlog, komuniciranje omogućava prenošenje obavijesti o nama samima, o našim intelektima, emocionalnim i društvenim osobinama. Komuniciranje rezultira namjernim i nenamjernim učincima. Medicinsko osoblje uvijek mora biti u sukladnosti s najnovijim trendovima, odnosno s najnovijim stavkama u medicini, načinima liječenja, pristupima k pacijentima. Upravo stoga se može reći da je komunikacija jednog medicinskog tima iznimno bitna.

CILJ: Cilj ovog članka bio je istražiti suvremene načine komuniciranja između liječnika, medicinske sestre i pacijenta s ciljem pružanja kvalitetne zdravstvene skrbi pacijentu na odjelima pedijatrije do jedinice intenzivnog liječenja.

METODE: Retrospektivna metoda istraživanja; prije 5 godina. Korištena je PubMed baza podataka: komunikacija, liječnik, medicinska sestra, pacijent.

REZULTATI: Tijekom pretraživanja baze pronađeno je 16 članaka od kojih je, prema kriterijima uključenja (ključne riječi, datum publiciranja od 2014.godine do 2019.godine, članci na engleskom jeziku), za ovo istraživanje korišteno - 4.

Podaci iz literature koja je korištena, verificirali su važnost poznavanja suvremenih načina komuniciranja između liječnika, odnosno medicinske sestre sa samim pacijentom i njegovom obitelji te također između liječnika i medicinske sestre.

ZAKLJUČAK: U komunikaciji između medicinske sestre i liječnika, nužno je nadopunjavanje. Uvijek postoji netko tko nešto ne zna, a želi doznati kao i netko tko nešto zna i želi to podijeliti s drugima. Bez spremnosti na dopunjavanje, bez želje da se sazna nešto novo, bez prihvaćanja nepotpune osobne informiranosti i znanja, nema kvalitetne komunikacije. Komunikacija s

STRU

ČNI R

AD23



pacijentom je važna jer omogućuje i liječniku i medicinskoj sestri važne informacije koje su nužne za uspješno liječenje. Nadalje, davanje informacija pacijentu i njegovo poticanje na aktivno uključivanje u vlastito liječenje daje mu osjećaj kontrole situacije i vlastitog stanja koji je često narušen samom bolešću. Proces liječenja i zdravstvenu njegu ne treba svesti samo na odabir terapije nego i izgradnju odnosa s pacijentom pri čemu je ključna adekvatna komunikacija.

KLJUČNE RIJEČI: komunikacija, liječnik, medicinska sestra, pacijent

ABSTRACT

INTRODUCTION: The term “communication” implies the process of sending and receiving verbal and non-verbal messages between people. Communication is a very dynamic process which influences the relationship between parties in communication. No matter what the reason of communication is, it enables us to convey information; about ourselves, our intellect, emotional and social characteristics. Communication results in intentional and unintentional effects. Medical staff must keep pace with the latest medical trends, treatments, and ways of approaching patients. Because of that, we can say that good communication among members of a medical team is very important.

AIM: The main purpose of this article was to explore modern ways of communication between medical staff, which provide quality health care, and patients on pediatric and intensive care units.

METHODS: A retrospective method of research: 5 years ago. PubMed database was used: communication, doctor, nurse, patient.

RESULTS: 16 articles were found by searching the database, four of which were used for this research, according to the criterion of involvement (key words, dates of publication from 2014. to 2019. in English language).

Data collected from the literature verified the importance of using modern ways of communication between medical staff and patients and their families, but also between doctors and nurses.

CONCLUSION: In communication between nurses and doctors it is necessary to complement each other. There is always someone who does not know something and want to learn, and someone who knows something and want to teach. Without the desire to learn something new, without accepting lack of personal awareness and knowledge there is no quality communication. Communicating with the patient is important because it provides the doctor and nurse with important informations that are essential for successful treatment. Nevertheless, giving the informations to the patient and encouraging him to actively engage in his own treatment gives him a sense of control over his condition and situation which is often disrupted by the illness itself. The treatment and care process should not be reduced only to choice of therapy, but also to build a relationship with the patient, where good communication is the key.

KEY WORDS: communication, doctor, nurse, patient

UVOD/INTRODUCTIONJednostavnim riječima proces komuniciranja možemo opisati ovako: Tko..kaže..što... na koji način...kome...i s kakvim učinkom (1). Komunikacija je složen proces u kojemu vrlo lako može doći do poremećaja, pa je vrlo važno da poruka od komunikatora do primatelja stigne ne izmijenjena. Osnovna svrha svakog komuniciranja je razmjenjivanje znanja i dolaženje do

STRU

ČNI R

AD24



informacija pomoću kojih se lakše i djelotvornije odvijaju različiti procesi. „Komuniciranje je proces u kojem se informacija iz statusa per se pojavljuje u tzv. uporabnoj vrijednosti te kad postaje vrijednost i za druge ljude. Etimološki, komunicirati znači razgovarati, međusobno općiti, razmjenjivati informacije“ (2). Današnje sestrinstvo za razliku od prošlosti je profesionalno. Upravo iz toga razloga značaj medicinske sestre je sve veći. Dugotrajni proces koje su medicinske sestre prošle kako bi se priznala njihova autonomnost često je primjer u literaturi koji se koristi kao prikaz kompleksnosti puta i utjecanja vanjskih i unutarnjih faktora koji vode prema statusu autonomnosti profesije. Sukladno tome važno je istaknuti kako odnos između doktora i medicinske sestre je baš kao i samo sestrinstvo prošlo određenu fazu modernizacije. Samo strpljiva i komunikativna medicinska sestra prema načelima svoje struke planira intervencije i definiranje ciljeva. Cilj je postignut kada je prisutni strah i anksioznost kod pacijenta smanjen na najmanju moguću razinu. Komunikacija igra veliku ulogu, naročito neverbalna komunikacija. „Neverbalna komunikacija zapravo finalizira efekt verbalno izrečenih poruka koje mogu biti kongruentne ili nekongruentne verbalnoj komunikaciji. Nekongruentnost, tj. nepodudarnost verbalne i neverbalne komponente, implicira nevjerodostojnost komunikatora (izvora) (3). Neverbalna je komunikacija zapravo način kojim ljudi komuniciraju bez upotrebe riječi, neovisno da li je to namjerno ili nenamjerno. Samo neverbalno ponašanje se koristi za izražavanje emocija, osobina ličnosti te poticanje ili mijenjanje verbalne komunikacije. Medicinska sestra mora pripaziti na sve verbalne i neverbalne znakove komunikacije te tako ostvariti komunikaciju s bolesnikom. Samo kvalitetna komunikacija uklonit će strahove i nedoumice pacijenta te ga smiriti. Osmjeh i doza empatije su nužni. Neuspjesi u komunikaciji mogu imati ozbiljne i štetne posljedice za sigurnost pacijenata (4). Podaci koje je objavila Zajednička komisija u Sjedinjenim Američkim Državama dosljedno su naglašavali pogreške u komunikaciji kao najčešći uzrok štetnih događaja, pri čemu su greške u primopredaji uključene u čak 80% svih štetnih događaja (5-8). Kao takva, postoji potreba da zdravstveni sustavi odrede smjernice za poboljšanje komunikacijskih vještina s ciljem poboljšanja zdravstvene njege.

Tablica 1. Okvir emocionalnih kompetencija

USMJERENOST NA SEBEOSOBNE KOMPETENCIJE

USMJERENOST NA DRUGEDRUŠTVENE KOMPETENCIJE

PRIZNANJE SamosvijestEmocionalna samosvjesnostTočna samo-procjenaSamopouzdanje

Društvena spoznajaEmpatija (razumijevanje emocija drugih)Orijentacija prema uslužnostiOrganizacijska svjesnost

REGULACIJA SamoregulacijaSamokontrolaPouzdanostSavjesnostPrilagodljivostŽelja za postignućemInicijativa

Upravljanje odnosimaRazvijanje drugihUtjecajKomunikacijaUpravljanje konfliktimaVodstvoPoticanje promjenamaStvaranje vezaTimski rad i suradnja

Izvor: Goleman D. (2007.): „Emocionalna inteligencija“, Zagreb: Mozaik knjiga, str. 28 (9)

STRU

ČNI R

AD25



CILJ/AIMPrimarni cilj istraživanja bio je uvidom u različite studije istražiti suvremene načine komuniciranja liječnika i medicinske sestre te liječnika i medicinske sestre sa samim pacijentom. Sekundarni cilj bio je istražiti na koji se način komunikacija unutar interdisciplinarnog tima može odraziti na sigurnost pacijenta.

METODE/METHODSU svrhu istraživanja, korištena je sljedeća metodologija:

1. Učinjeno je pretraživanje biomedicinske baze podataka PubMed [engl. US National Livraryof Medicine; National Institutes of Health-dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.

2. Ključne riječi za pretraživanje bile su na engleskom jeziku: komunikacija, liječnik, medicinska sestra, pacijent.

3. Radovi koji su bili uključeni u konačnu analizu bili su selektirani kroz nekoliko kriterija. Uz ključne riječi, uključeni kriterij bio je godina objave (2014. – 2019.) i engleski jezik.

Na dijagramu, [dijagram 1], navedeni su uključeni i isključni kriteriji za uvrštavanje publiciranih članaka u rezultate.

REZULTATI/RESULTS

Dijagram 1. Prisma dijagram toka

STRU

ČNI R

AD26



MEĐUPROFESIONALNA KOMUNIKACIJA ZDRAVSTVENIH DJELATNIKA POMOĆU MOBILNE APLIKACIJE: Randomizirana križna probna uporaba simuliranih bolesnika.

Većina bolnica koristi „paging sustave“ kao glavna komunikacijska sredstva unatoč općem nezadovoljstvu krajnjih korisnika. U tu svrhu razvili su komunikacijski sustav temeljen na mobilnim aplikacijama (zvan Hark) kako bi olakšali i poboljšali kvalitetu međuljudske komunikacije u bolnicama. Ciljevi istraživanja bili su: procijeniti kvalitetu prijenosa informacija pomoću „paging“ i „Hark“ komunikacijskih sustava, kako bi se utvrdilo je li upotreba mobilnih aplikacija poboljšala skrb za pacijenta te odrediti kako krajnji korisnici vide mobilne aplikacije kao alternativu „paging sustavu“. Uzorak su činili 9 liječnika i 13 medicinskih sestara iz raznih specijalnosti koji su bili podijeljeni u dvije skupine. Jedna skupina je primala informacije putem „paging sustava“, a druga putem „Hark sustava“. Istraživači su zamolili medicinske sestre da predaju simulirane pacijente, dok su liječnike zamolili da primaju informacije o primopredaji pomoću tih uređaja. Zabilježena je kvaliteta prijenosa informacija, vrijeme potrebno za reagiranje na poruke i zadovoljstvo korisnika sa svakim uređajem. Svaki od sudionika koristio je oba uređaja tijekom 2 tjedna. Izradili su 6 scenarija od kojih su 2 pacijenta zahtijevala hitnu pozornost, 2 hitnu pozornost gdje nema opasnosti po život, a 2 rutinsku pozornost. Kvaliteta upućivanja medicinskih sestara bila je značajno bolja kada se koristio „Hark sustav“. Liječnici su brže reagirali na poruke koristeći „Hark sustav“ iako ta razlika nije bila statistički značajna. Sudionici su ocijenili „Hark sustav“ kao značajno bolji na 11 od 18 kriterija sustava za prijenos informacija. Oni su uključivali “poboljšanje međuprofesionalne učinkovitosti”, “rezultira manjim poremećajem”, “pouzdano obavljanje željenih funkcija” i “omogućuje mi jasnije prenijeti podatke“. „Hark sustav“ je poboljšao kvalitetu prijenosa informacija o simuliranim pacijentima i ocijenjen je od strane sudionika kao učinkovitiji i djelotvorniji, a manje zbunjujući nego „paging sustav“. Korištenje „Hark sustava“ nije dovelo do kašnjenja u skrbi za pacijenta. Kao jedna od važnih komponenti pružanja kvalitetne zdravstvene skrbi je poboljšanje međuprofesionalne komunikacije, a sustavi kao što je „Hark“ mogu poboljšati taj cilj.

SIGURNOST PACIJENATA NAKON PROVEDBE KOMUNIKACIJSKOG PROGRAMA KOJI SE TEMELJI NA KOPRODUKCIJI OBITELJI: multicentrični prije i nakon intervencijske studije.

Studija je provedena na odjelima pedijatrije u 7 sjevernoameričkih bolnica od prosinca 2014. do siječnja 2017. kako bi utvrdili hoće li se sigurnost pacijenta, obiteljsko iskustvo i komunikacijski procesi poboljšati nakon provedbe programa za standardizaciju komunikacije s obiteljima. Odjeli pedijatrije su imali prosječni dnevni broj od 10 do 30 pacijenata. Na svakom odjelu pedijatrije mjerili su procese skrbi i rezultate prije, potom je slijedila provedba intervencije od 9 mjeseci. Zatim su ponovno prikupili podatke 3 mjeseca nakon provedene intervencije. Intervencija se sastojala od strukturiranog komunikacijskog okvira I-PASS (uključujući korištenje jednostavnog jezika, npr. umjesto febrilne bilo je groznica), angažmana obitelji i dvosmjerne komunikacije, programa obuke i usavršavanja za članove interprofesionalnog tima, uvođenja nekoliko procesnih promjena kako bi se podržao timski rad i provedba programa. Cilj je bio utvrditi jesu li se medicinske pogreške, obiteljsko iskustvo i komunikacijski procesi poboljšali nakon provedbe intervencije kako bi se standardizirala struktura obiteljske komunikacije pružatelja zdravstvenih usluga. Njihov sekundarni cilj bio je utvrditi stopu medicinskih pogrešaka, uključujući štetne pogreške (koje su se mogle spriječiti) i neštetne pogreške (bez štete). Nakon provedenih intervencija, nakon svakog radnog dana (podaci za vikend prikupljeni su ponedjeljkom), istraživači su na terenu prikupljali podatke o sumnjivim medicinskim pogreškama

STRU

ČNI R

AD27



i štetnim događajima. Ukupna stopa medicinskih pogrešaka bila je nepromijenjena, ali štetne pogreške smanjile su se za 37,9% nakon intervencije. Intervencija za poboljšanje obiteljske komunikacije pružatelja zdravstvenih usluga povezana je sa smanjenjem štetnih medicinskih pogrešaka, smanjenjem štetnih događaja, poboljšanjem obiteljskog iskustva i poboljšanjima u komunikacijskim procesima, iako se ukupne pogreške nisu promijenile.

PERCEPCIJE ZDRAVSTVENIH DJELATNIKA O KORISNOSTI FACILITATORA KOMUNIKACIJE U JEDINICI INTENZIVNE NJEGE.

Više od 5000 jedinica intenzivne skrbi u SAD-u smješta najkritičnije pacijente, takvi pacijenti često nisu u mogućnosti donositi odluke za sebe te se od članova obitelji traži da djeluju. Komunikacija između zdravstvenih djelatnika i obitelji pacijenata u jedinici intenzivnog liječenja često ne zadovoljava potrebe obitelji te su potrebne intervencije za poboljšanje komunikacije. Korištenje komunikacijskog facilitatora (dodatnog člana osoblja) kako bi se poboljšala komunikacija između zdravstvenih djelatnika i obitelji pacijenata u središtu je ovog istraživanja. Od iznimne je važnosti da zdravstveni tim prihvati posrednika za komunikaciju kao integralni dio tima. Cilj istraživanja je bio istražiti percepciju zdravstvenih djelatnika o korisnosti facilitatora komunikacije u jedinici intenzivnog liječenja. Istraživanje su proveli putem četrnaest strukturiranih kvalitativnih intervjua za procjenu perspektive liječnika, medicinskih sestara i socijalnih radnika koji su imali iskustva s djelovanjem facilitatora komunikacije o intervenciji i ulozi facilitatora. Koristili su 2 facilitatora: medicinsku sestru za pružanje zdravstvene njege u jedinicama intenzivnog liječenja i socijalnog radnika. Imali su obuku u komunikacijskim vještinama kao i razumijevanje bolničkog okruženja na kojem su izgradili trening facilitatora. Obuka je uključivala i didaktičke vježbe i vježbe igranja uloga u dvodnevnoj radionici te poludnevne tečajeve za obnavljanje znanja. Obitelji pacijenata u jedinici intenzivnog liječenja su percipirali facilitatore kao olakšavanje komunikacije između njih samih i zdravstvenih djelatnika, pružanje praktične i emocionalne podrške njima te pružanje praktične i emocionalne podrške zdravstvenim djelatnicima. Zdravstveni djelatnici su bili oduševljeni facilitatorima komunikacije, ali su bili zabrinuti zbog preklapanja ili sukobljenih uloga. Vidjeli su intervenciju facilitatora kao poboljšanje komunikacije i potporu obiteljima pacijenata kao i samih zdravstvenih djelatnika. Također su utvrdili važnost facilitatora unutar interdisciplinarnog tima. Zaključili su da se negativne percepcije o korištenju facilitatora trebaju razriješiti prije provedbe intervencije kako bi se osigurala njegova učinkovitost.

RAZINA PESIMIZMA LIJEČNIKA I MEDICINSKIH SESTARA O SKRBI NA KRAJU ŽIVOTA TIJEKOM TRENINGA: Mijenja li se tijekom vremena?

Iako medicinski pripravnici smatraju da je učenje od palijativnih pacijenata vrijedno iskustvo, uključivanje u zdravstvenu skrb pri kraju života pacijenta im je zastrašujuće. Stajalište pripravnika o skrbi na kraju života može utjecati na njihovu komunikaciju, a negativni izgledi mogu utjecati na njihovu sposobnost rješavanje teških tema poput umiranja i smrti kod ozbiljno bolesnih pacijenata. Razumijevanje stavova o palijativnoj skrbi ključno je za razvoj obrazovnih intervencija kako bi se poboljšale komunikacijske vještine. Od iznimne je važnosti bolje razumjeti palijativnu skrb kako bi se poboljšala komunikacija zdravstvenih djelatnika o umiranju i smrti. Cilj ovo istraživanja je bio ispitati promjene u pesimizmu pripravnika o palijativnoj skrbi tijekom jedne akademske godine i istražiti prediktore pesimizma među stanovnicima, kolegama i medicinskim sestrama. Podaci za ovo istraživanje izvučeni su iz anketa provedenih prije i poslije intervencije. Same ankete su se odnosile na osjećaje polaznika o brizi za kraj života. U istraživanju je sudjelovalo

STRU

ČNI R

AD28



383 polaznika iz dva programa osposobljavanja. Došlo je do značajnog smanjenja pesimizma između početnih i naknadnih procjena. Dob je imala značajan učinak na pesimizam, pri čemu su stariji pripravnici bili manje pesimistični. Pesimizam polaznika o skrbi na kraju života pacijenta smanjuje se s vremenom. Pesimizam kod pripravnika može odražavati utjecaj kultura na stavove o komunikaciji s ozbiljno bolesnim pacijentima.

DISKUSIJA/DISSCUSIONKomunikacijske vještine u zdravstvu su gotovo jednako važne kao i kliničko prosuđivanje i samo znanje. Već od prvog susreta s pacijentom ispravnom se komunikacijom može zadobiti povjerenje pacijenta, koji će se u takvom odnosu osjećati sigurno i njegovo ukupno zadovoljstvo s liječenjem će biti veće te utječe na smanjenje grešaka i pritužbi. Ipak, brojna istraživanja pokazala su da je poznavanje komunikacijskih vještina među zdravstvenim djelatnicima vrlo oskudno. Stoga se u razvijenijim zemljama već dugi niz godina radi na poboljšavanju same komunikacije između liječnika i medicinske sestre te liječnika, medicinske sestre sa samim pacijentom. Uvode se novi sustavi za prijenos informacija između zdravstvenih djelatnika, npr. „Hark“ komunikacijski sustav. Iako postoje vidljive koristi od ovog sustava, također bi uvođenje „Hark“ sustava u Republiku Hrvatsku imalo brojna ograničenja. Prvo, mora postojati sigurna pokrivenost internetom ili mobilnim telefonom u cijeloj bolnici kako bi se korisnicima omogućilo slanje i primanje informacija bez obzira na njihovu lokaciju. To je osobito važno pri slanju informaciju o kritično oboljelom pacijentu jer su odgode provođenja skrbi povezane s nepovoljnim ishodom. Drugo, svi zdravstveni djelatnici moraju posjedovati „pametne mobilne uređaje“. Treće, aplikacija mora konstantno raditi na mobilnim uređajima što će dovesti do sljedećeg problema, trajanje baterije većine popularnih uređaja. Bolnice bi morale osigurati širok pristup uređaja za punjenje mobitela. Također su brojna istraživanja pokazala da su pogreške u komunikaciji vodeći uzrok štetnih događaja u zdravstvu. Na smanjenje štetnih događaja posredstvom komunikacije mogu utjecati intervencije zdravstvenih djelatnika pa tako i obitelji pacijenta od odjela pedijatrije pa do jedinice intenzivnog liječenja. U jedinici intenzivnog liječenja pacijenti se susreću sa sofisticiranom medicinskom opremom i užurbanim osobljem, a komunikacije se svodi samo na najneophodnije. Takvog ozračje pacijenta u jedinici intenzivnog liječenja čini još više prestrašenim pri čemu pacijent često reagira depresijom, povlačenjem, odbijanjem i te oskudne komunikacije ili pak neprekidnim traženjem pažnje. Pacijenti često nisu u mogućnosti komunicirati te je ovdje komunikacija zdravstvenih djelatnika sa samom obitelji pacijenta od velikog značaja. Uvođenje facilitatora komunikacije u jedinicama intenzivnog liječenja bi zasigurno poboljšalo komunikaciju zdravstvenih djelatnika s obiteljima pacijenata. Iznimno je važno da facilitator komunikacije bude prihvaćen od strane cijelog zdravstvenog tima. Kvaliteta tima u zdravstvu je vrlo bitna stavka za dobrobit pacijenta. Napominje se kako medicinska sestra sudjeluje kao ravnopravan član u timskom radu, a ne kao pasivni izvršitelj i njezin promatrač. Tim čine svi radnici koji rade na jednom odjeljenju. Svaki pojedini član tima mora biti zainteresiran za suradnju s obzirom na to da samo zalaganjem svih u timu razvija duh zajedništva te kolektivnosti. Njega za umiruće pacijente je ono što zdravstveni djelatnici nikako ne mogu izbjeći. Komunikacija s umirućim pacijentom jest veliko opterećenje pa je većina zdravstvenih djelatnika radije izbjegava. Za takvu komunikaciju treba naći vremena i saslušati bolesnika jer i samo slušanje može biti emocionalno olakšanje. Dobar zdravstveni djelatnik kako u palijativnoj skrbi, pa tako i u ostalim pristupima skrbi osim posjedovanja znanja i iskustva, mora posjedovati i dobre komunikacijske vještine te iste konstantno obnavljati.

STRU

ČNI R

AD29



ZAKLJUČAK/CONCLUSIONKvalitetna komunikacija zdravstvenih djelatnika s pacijentima temelj je uspješnog liječenja. Ona je važna, jer je izravnim kontaktom zdravstvenih djelatnika i pacijenata moguće postići zadovoljavajuću razinu suradljivosti bolesnika, razviti odnos povjerenja, provesti ga kroz sustav liječenja, liječiti te naposljetku i izliječiti. Također je bitno naglasiti i važnost komunikacije unutar zdravstvenog interdisciplinarnog tima te sa samom obitelji pacijenta, posebice na pedijatriji i u jedinici intenzivnog liječenja. Za uspješno ostvarenje nekog cilja, a to je u ovom slučaju izlječenje bolesnika, potrebna dobra suradnja među svim članovima zdravstvenog tima, od liječnika do medicinske sestre i tehničara te ostalih članova tima. Komunikacijske vještine značajan su čimbenik u kvalitetnom profesionalnom djelovanju stručnjaka u zdravstvu. Kvalitetna komunikacija ključna je za postizanje sljedećih rezultata: brže i kvalitetnije liječenje, veće zadovoljstvo pacijenta kroz jasniju spoznaju o bolesti, dijagnostičkim i terapijskim mogućnostima, smanjuje se broj pritužbi na zdravstvene djelatnike, reducira se intenzitet nekih od stresora s kojima se suočavaju zdravstveni djelatnici u svom profesionalnom djelovanju i poboljšava se kvaliteta međuljudskih odnosa unutar profesionalnog tima kao i kvaliteta rukovođenja timom. Dobra komunikacija u stručnom timu olakšava postizanje ciljeva rada, a smetnje u komunikaciji mogu biti uzrok sukoba koji ometaju timski rad i njegovu učinkovitost. Uspješan timski rad zahtjeva suradnju članova tima u rješavanju sukoba i ima izravne pozitivne učinke na kvalitetu rada, zadovoljstvo pacijenta kao i zadovoljstvo samih zdravstvenih djelatnika.

LITERATURA/REFERENCES1. Gojčeta, N., Komorčec, M., Šincek, M., Gačeša, D. (2004.): „Tehnika komuniciranja 2“, Zagreb: Biotehnika2. Skoko, B. (2004.): „Odnosi s javnošću kao doprinos demokratizaciji i profesionalizaciji procesa javnog komuniciranja“, Politička

misao, Vol.41, No.13. Usp. Siegfried Frey, Die macht des bildes, Der Einflus der nonverbalen Komunikation auf Kultur und Politik, Bern, 1999.4. Bion JF, Heffner JE. Challenges in the care of the acutely ill. Lancet. 2004. 5. Pucher P, Johnston M, Aggarwal R, Arora S, Darzi A. Effectiveness of interventions to improve patient handover in surgery:

a systematic review. Surgery. 2015.6. Solet DJ, Norvell JM, Rutan GH, Frankel RM. Lost in translation: challenges and opportunities in physician-to-physician

communication during patient handoffs. Acad Med. 2005.7. Greenberg CC, Regenbogen SE, Studdert DM, Lipsitz SR, Rogers SO, Zinner MJ, Gawande AA. Patterns of communication

breakdowns resulting in injury to surgical patients. 8. Joint Commission Sentinel Event Data Summary. 2015.9. Goleman D.: „Emocionalna inteligencija“, Zagreb: Mozaik knjiga, 2007.

STRU

ČNI R

AD30



PERKUTANA ENDOSKOPSKA GASTROSTOMA (PEG)

Martina Trnčević, dipl.med.techn.1

1Škola za medicinske sestre Vinogradska, Vinogradska cesta 29, 10000 Zagreb

SAŽETAKPerkutana endoskopska gastrostoma je postupak postavljanja sonde kroz trbušnu stijenku u lumen želuca pod kontrolom gastroskopa (1). Cilj je unošenje hrane preko otvora (stome) kroz koji se uvlači sonda u želudac ili tanko crijevo (2). Već više od dva desetljeća je najčešće korištena metoda dugotrajne enteralne prehrane. Cilj postavljanja perkutane endoskopske gastrostome (u daljnjem tekstu PEG) je poboljšanje posljedica pothranjenosti, sprečavanje daljnjeg gubitka na tjelesnoj masi, poboljšanje rasta i razvoja kod djece zaostale u razvoju i usporedno tome, unapređenje kvalitete života oboljelih. Najčešće se primjenjuje kod bolesnika s cerebrovaskularnim bolestima, orofaringealnim malignim bolestima i neurološkim bolestima motornog neurona (3). Sigurna je i efikasna metoda koja zamjenjuje kirurško postavljanje gastrostome, omogućuje bolesniku veći komoditet, smanjuje učestalost pojave komplikacija tijekom i nakon plasiranja sonde i pokazuje značajnije poboljšanje nutritivnog statusa bolesnika.

Ključne riječi: perkutana endoskopska gastrostoma (PEG), stoma, sonda, prehrana

UVODPerkutana endoskopska gastrostoma (u nastavku PEG) etablirana je endoskopska metoda kojom se osigurava postavljanje hranidbene sonde u želudac i gotovo je u potpunosti zamijenila kiruršku metodu (4). Tehniku su prvi opisali Gauderer i Ponsky još 1979.godine u pedijatrijskoj populaciji (5). Istaknuta je kao uspješna i tehnički relativno jednostavna metoda. Za postavljanje PEG-a potrebno je oko 20 minuta (raspon od 15 do 30 min) (4), ne zahtijeva opću anesteziju, već samo analgo-sedaciju, lokalnu anesteziju i endoskopiju gornjeg gastrointestinalnog sustava (1). Zahvaljujući svemu gore navedenim, danas je kao način enteralnog hranjenja u širokoj upotrebi.

INDIKACIJE ZA POSTAVLJANJE PEG-AIndikaciju za postavljanje PEG-a imaju svi bolesnici koji zahtijevaju nutritivnu potporu ≥ 28 dana (6). Postupak je minimalno invazivan i pruža veću komotnost bolesniku od nazogastrične sonde. Primarni cilj postavljanja PEG-a je izbjeći daljnji gubitak tjelesne težine, korigirati nutritivni deficit, rehidrirati bolesnika, poboljšati napredovanje u djece s razvojnim teškoćama i unaprijediti kvalitetu života ljudi s neadekvatnom oralnom prehranom (7). Najčešće bolesti i stanja kod kojih je indicirano postavljanje PEG-a su (6):

• Onkološke bolesti: stenozni tumori u uhu, nosu i grlu ili gornjem dijelu gastrointestinalnog sustava. PEG se postavlja palijativno kod inoperabilnih bolesnika ili privremeno prije

STRU

ČNI R

AD31



operacije, radioterapije ili kemoterapije i vadi se nakon oporavka, kada bolesnik može oralno uzimati hranu. U slučaju potrebe, ostaje kao trajna metoda prehrane bolesnika.

• Neurološke bolesti: disfagija nakon moždanog udara ili kraniocerebralne traume, tumori mozga, bulbarna paraliza, Parkinsonova bolest, amiotrofična lateralna skleroza (ALS)

• Ostala stanja: slabljenje organizma kod HIV-a, sindrom kratkog crijeva, rekonstruktivne operacije lica, komatozna stanja, politraume, Crohnova bolest, cistična fibroza, kronična renalna insuficijencija, kongenitalne abnormalnosti (traheo-ezofagealna fistula).

Prilikom odabira bolesnika treba voditi računa i o prognozi osnovne bolesti, očekivanom vremenu preživljavanja, komorbiditetu i trenutnom stanju bolesnika (8). PEG nije pogodan za bolesnike u terminalnoj fazi bolesti (očekivanim kratkim vremenom života, kao npr. demencije). Ne koristi se kao zamjena kvalitetnoj sestrinskoj skrbi bolesniku (6).

U literaturi je opisano uspješno postavljanje PEG-a u trudnoći, tako da trudnoća ne predstavlja kontraindikaciju za postavljanje PEG-a (9).

Kontraindikacije za postavljanje PEG-a (1,6,710): • Opstrukcija gastrointestinalnog trakta

• nemogućnost endoskopije gornjeg gastrointestinalnog trakta

• ekstremna debljina (otežava siguran pristup)

• ascites (opsežniji)

• poteškoće s disanjem (ako bolesnik ne može ležati ravno 20-30 min koliko traje postavljanje PEG-a)

• peritonitis, gastrektomija, želučani ulkus

• teška psihoza

• kratki očekivani životni vijek (terminalna faza bolesti, demencija)

• repozicionirani unutarnji organi (npr.jetra, crijevo)

• infiltrativna neoplastična bolest peritonealne šupljine

• teške koagulopatije :

• Trombociti ≤ 50 x 103

• INR ≥ 1.5

• Protrombinsko vrijeme ≥ 50s

Metode postavljanja PEG-a Danas se koriste 3 metode postavljanja PEG-a, a to su (6) :

• „pull“ ili potezna tehnika (Ponsky)

• „push“ ili „potisna“ tehnika (Seldinger)

• ubodna tehnika (Russel)

Bazična „pull“ tehnika je najjednostavnija i najsigurnija metoda, i danas se najviše primjenjuje (1, 6): Sonda je izrađena od poliuretana ili silikona, inertnog materijala koji ne izaziva lokalnu i/ili opću alergijsku reakciju bolesnika. Ne zahtjeva izmjenu godinu dana i duže, ovisno o proizvođaču (3). Postavljanje PEG-a sastoji se od nekoliko faza. Početna faza ujedno je i dijagnostička

STRU

ČNI R

AD32



ezofagogastroduodenoskopija standardnim gastroskopom. Njome se insuflira zrak u cilju distenzije želuca i podizanja želučane stjenke prema abdominalnom zidu. Transluminacija omogućava markiranje mjesta na koži gdje je prednja stijenka želuca najbliža trbušnom zidu, a između njih nema drugih struktura, pa je zato taj dio kože najintenzivnije osvijetljen. Nakon manje incizije, moguće je u lumen želuca uvesti kateter sa žičanom vodilicom koja, nakon što se gastroskopom provuče kroz usta bolesnika, posluži za pričvršćivanje sonde za hranjenje (poliuretanska ili silikonska, debljine 18F - 28F). Povlačenjem kroz usta, jednjak i želudac natrag prema trbušnom zidu, sonda se izvuče kroz prednji zid želuca, a nakon provjere položaja gastroskopom, učvrsti retencionim mehanizmom. U završnici postupka, postavljanjem vanjskog stopera i adaptera na sondu, omogućeno je hranjenje bolesnika (1)

.

Slika 1. Mjesto postavljanja PEG-a (24)

Intervencije medicinske sestre u bolesnika s PEG-om1. Priprema bolesnika za postavljanje PEG-a

2. Zbrinjavanje bolesnika nakon postavljanja PEG-a

3. Prehrana bolesnika s PEG-om

4. Njega stome u bolesnika s PEG-om

5. Oralna higijena bolesnika s PEG-om

6. Edukacija bolesnika s PEG-om

7. Trajno praćenje bolesnika nakon postavljanja PEG-a (10)

8. Primjena lijekova putem enteralne sonde

Komplikacije PEG-a:Nakon što je PEG 1980. godine prvi put opisan, u ranim studijama se pisalo kao o laganoj i sigurnoj tehnici kod pažljivo odabranih indikacija (11-12).

Ipak, PEG nije bez mogućih komplikacija. Već i sama gastroskopija nije bez rizika. Studije navode da su najčešće komplikacije vezane uz kardio-respiratorne poteškoće obzirom da se u većini slučajeva radi o bolesnicima starije životne dobi s brojnim komorbitetom (6, 13).

STRU

ČNI R

AD33



Tablica 1. Komplikacije prilikom postavljanja PEG-a (1, 6):

Lakše komplikacije Teže komplikacijeAkutne/rane (unutar 72 sata)

Kasne komplikacije (nakon 72 sata)

Lokalna infekcija rane, krvarenje oko stome, curenje uz stomu,

rani pneumoperitoneum, začepljenje i oštećenje sonde

zastupljene su od 5% do 17% ovisno o različitim studijama

Perforacija želuca, gastrokolokutana fistula, unutarnje curenje želučanog sadržaja, velika infekcija i dehicijencija rane, peritonitis, aspiracijska pneumonija, subkutani apsces („buried bumped syndrome“), proklizavanje cijevi i zapletaj crijeva

Perforacija želuca, ozbiljno abdominalno krvarenje i peritonitis

događaju se u ≤0,5% slučajeva

Začepljenje sonde, curenje iz sonde, popuštanje konektora, razvoj celulitisa, ekcema ili granulacijskog tkiva

Mortalitet uzrokovan ovom tehnikom je vrlo nizak, manje od 1%. Veći postotak najčešće ukazuje na spregu s osnovnim oboljenjem koje je i razlog za korištenje ove tehnike hranjenja (14).

Intervencije u prevenciji i liječenju komplikacija PEG-aU prvim danima nakon postavljanja PEG-a, bolesnici mogu osjećati bol u području abdomena, mogu imati povišenu tjelesnu temperaturu (može se kod nekih bolesnika javiti i tranzitorna leukocitoza). Povremeno curenje želučanog sadržaja iz ubodnog mjesta oko stome uobičajena je pojava prvih dana nakon postavljenog PEG-a. Važno je u takvim situacijama češće mijenjati zaštitne komprese. Moguće je zaštiti kožu oko stome koloidnim oblogama čija je uloga zaštiti tkivo od oštećenja.

Najčešća komplikacija je lokalna infekcija rane, prosječno se javlja u 15% slučajeva (6).

Upala je nespecifična lokalna reakcija organizma na oštećenje tkiva ili prodor bakterija, ali je i primarni dio procesa cijeljenja rane. Međutim, uzastopna mehanička trauma uzrokovana kretnjama ili pritiskom sonde (PEG-a) na stijenku abdomena, prolongira proces cijeljenja (10).

Crvenilo (≤5mm) oko stome također je najčešća komplikacija. Može se sanirati stavljanjem obloga s blagim antiseptikom na mjesto stome. Stoma se ispire sterilnom otopinom 0,9% NaCl ili sterilnom Aquom/vodom (15). Potrebno je mijenjati obloge dva puta na dan poštujući aseptičke uvijete rada i promatrati izgled kože oko PEG-a. Ne stavljati masti i kreme ako postoje crvenilo i znakovi upale (16). Antibiotici se uključuju u terapiju tek nakon uzetog brisa rane koji je potvrdio prisutnost infekcije.

Kad bolesnik osjeća iritaciju gastrostome u području abdomena, može se staviti pokrovnica (kompresa) u cilju smanjivanja nelagode. Svakodnevno promatrati mjesto oko stome za vrijeme toalete da se na vrijeme uoče promjene i spriječe komplikacije.

Pneumoperitoneum nije rijedak nalaz nakon postavljanja PEG-a. Može nastati zbog jake insuflacije zraka, duljeg vremena rada, višestrukih uboda iglom u želudac, dok je izuzetno rijetko znak povrede crijeva (17). U najvećem broju slučajeva dolazi do spontane regresije zraka i ne zahtijeva dodatne kirurške intervencije (18). U literaturi se pneumoperitoneum javlja

STRU

ČNI R

AD34



čak u ≥50% slučajeva. Ne navodi se kao komplikacija ukoliko nije evidentirana klinički štetna posljedica istog.

Većina ovih potencijalnih komplikacija prvenstveno ovisi o primjerenoj kvaliteti toalete stome, tako da se mogu izbjeći (6).

Stvaranje hipergranulacije (divlje meso) nastaje procesom vaskularizacije vezivnog tkiva tijekom proliferativne faze cijeljenja rane koje nastavlja bujati i nakon formiranja fistule oko stome (19). Granulacijsko tkivo je sklono eksudatu, lako krvari, bolno je na dodir, a naročito je opasno zbog podložnosti za razvoj i razmnožavanje bakterija. Može se prevenirati pravilnim postavljanjem vanjskog fiksatora kako bi se smanjilo pomicanje PEG-a. Sanira se stavljanjem specijalnih obloga, kao što su npr. pokrovnice srebrnog nitrata (10), a u slučajevima kad stvara dodatne poteškoće može se riješiti i kirurškom metodom, kauterizacijom.

Supkutani apsces je rijetka komplikacija koja nastaje urastanjem unutarnjeg fiksatora u mukoznu sluznicu želuca. Može se spriječiti kvalitetnom i redovitom njegom stome, kao i većina ostalih komplikacija.

UKLANJANJE PEG-AUklanjanje PEG-a može biti slučajno i namjerno. Slučajno ispadanje se događa vrlo rijetko. Ako se dogodi unutar tri tjedna od postavljanja sonde, teško će se na isto mjesto postaviti druga sonda, obzirom da fistula nije do kraja formirana. Ako se sonda izvadi nakon tri tjedna, moguće je postavljanje nove sonde na isti otvor. Važno je čim prije postaviti novu sondu, obzirom da se stoma fiziološki zatvara unutar 8 do 24 sata, a nakon tog vremena potrebno je postavljanje stome na drugo mjesto.

Ako ne postoji potreba za daljnjom primjenom PEG/J-a, sonde se izvade i na otvor stome se postavlja sterilna kompresa kako bi zaštitila stomu od moguće infekcije u iduća 24 sata

(10). Jejunalna sonda se izvlači kroz PEG nakon odvajanja konektora, a nakon toga se PEG odstranjuje pomoću ezofagogastroskopije.

ZAKLJUČAK Tijekom protekla tri desetljeća na području kliničke prehrane događale su se značajne promjene koje su dovele do uzleta i razvoja enteralne prehrane, kako nutritivnih pripravaka (otopina, formula) tako i svih pratećih sustava: sonde, crpke i ostala pomagala (20).

PEG je indiciran kod bolesnika kojima se zbog mehaničkih ili drugih razloga (deformacije, operativni zahvati u usnoj šupljini i na jednjaku, opstrukcije jednjaka i dr.) sonda ne može uvesti nazalno. Izvodi se pomoću endoskopa. Također je pogodna za bolesnike kod kojih je očekivano trajanje enteralne prehrane duže od 4 tjedna.

Mortalitet uzrokovan ovom tehnikom je vrlo nizak, manje od 1%. Veći postotak najčešće ukazuje na spregu s osnovnim oboljenjem koje je i razlog za korištenje ove tehnike hranjenja (14). Većina potencijalnih komplikacija prvenstveno ovisi o primjerenoj kvaliteti toalete stome, tako da se pravilnom njegom i edukacijom bolesnika mogu izbjeći.

Iz svega navedenog, može se zaključiti da je PEG sigurna i učinkovita metoda prehrane bolesnika koja je zamijenila kirurško postavljanje gastrostome omogućujući pri tome veću samostalnost

STRU

ČNI R

AD35



bolesniku, manji broj komplikacija tijekom postavljanja sonde, kao i značajnije poboljšanje nutritivnog statusa bolesnika. Bolje se podnosi u odnosu na nazogastričnu sondu zbog rjeđe pojave refluksa ili aspiraciju. PEG je funkcionalan godinu dana i duže (ovisno o proizvođaču) nakon čega je moguća zamjena sonde kroz isti otvor. U posljednjih 15-ak godina PEG/PEJ se primjenjuje i u terapijske svrhe oboljelima od Parkinsonove bolesti. U bolesnika koji imaju dobar terapijski odgovor na levodopu (prekusor dopamina), terapija se primjenjuje u tanko crijevo (Treizov ligament) putem PEG/J-a, čime se postiže stalna koncentracija lijeka u plazmi i smanjuju se motoričke komplikacije bolesti (21-23). Time se dodatno potvrđuje sigurna i široka primjena PEG-a.

LITERATURA1. Juretić M i sur. Mogućnosti enteralne prehrane kod bolesnika s tumorom usne šupljine. Med Jad 2013;43(3-4):51-9

http://51_59_juretic_i_sur_pdf (preuzeto 15.07.2014.)

2. Brunner LS, Suddarth DS. Textbook of Medical-Surgical Nursing. Sixth Edition. Lippincott Company Phyladelphia

3. Knežević A i sur. Perkutana endoskopska gastrostoma. Medicina danas, Novi Sad: 2010;9(4-6):130-3

4. Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition. Prag: ESPEN i Galen, 2000.

5. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy whitout laparotomy: a percoutaneous endoscopic technicque. Journal of Pediatric Surgery; 1980;15:872-5

6. Loser C, Aschi G, Hebuterne X etc. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition- PEG. Clinical Nutrition 2005;24,848-61

7. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Role of PEG/PEJ in enteral feeding. Gastrointestestinal Endoscopy 1998; 48:699-701

8. Kurtagić S. Perkutana endoskopska gastrostoma i enteralna prehrana. XIV ljetna pedijatrijska škola, Sarajevo. 2014;128-41

9. Shaheen NJ i sur. The use of percoutaneous endoscopic gastrostomy in pregnancy. Gastrointestinal Endoscopy 1997; 46:546-56

10. Brkić T. i sur. Perkutana endoskopska gastrostomija. Liječnički vjesnik, 2003;292-5

11. Finocchiaro C i sur. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a long-term follow-up. Nutrition. 1997;13:520-3.

12. Koulentaki M, Reynolds N, Steinke D, et al. Eight years experience of gastrostomy tube management. Endoscopy, 2002;34:941-5.

13. Schapiro GD, Edmundowicz SA. Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointestal Endoscopic Clinic. 1996;6:409-22.

14. Johnston SD, Tham TC, Mason M. Death after PEG: results of the National Confidential Enquiry into patient outcome and death. GastrointestInal Endoscopic Clinic 2008;68:223-7

15. Wells C, Power L. Skin and Wound Care Manual; 2008 Western Healt. Newfandler and Labrador

16. Sussman C, Batesensen BM. Wound Care: A Collaborative Practice Manual; Lippincott Company Philadelphia, 2007

17. Milanchi S, Allins A. Early pneumoperitoneum after percutaneous endoscopic gastrostomy in intensive care patients: sign of possible bowel injury. American Journal of Critical Care 2007;16:132-6.

18. Roberts PA, Wrenn K, Lundquist S. Pneumoperitoneum after percutaneous endoscopic gastrostomy: a case report and review. Journal of Emergency Medicine. 2005;28:45-8.

19. Best C. Nutrition: A Handbook for Nurses. Chichester, Wiley-Blackwell; United Kindgom 2008

20. Heimburger, DC; Weinsier, RL. Handbook of Clinical Nutrition, 3. izd. St. Louis: Mosby, 1997.

21. Kurth MC. i sur. Double-blind, placebo controlled, cross-over study of duodenal infusion of levodopa/carbidopa in Parkinsonˋs disease patients with ˋon-offˋ fluctuations. Neurology 1993;43(9):1698-703.

22. Nilsson D, Nyholm D, Aquilonius SM. Duodenal levodopa infusion in Parkinsonˋs disease-long-term experience. Acta Neurologica Scandinavia 2001;104(6):343-8

23. Nyholm D i sur. Optimizing levodopa pharmacokinetics: intestinal infusion versus oral sustained-relase tablets. Clinical Neuropharmacology 2003;26:156-63

24. Slika: Timar, K. Zdravstvena njega i prehrana bolesnika s perkutanom endoskopskom gastrostomom (PEG-om). Završni rad br. 824/SS/2016, Sveučilište Sjever. Dostupno na: https://zir.nsk.hr/islandora/object/unin:1032/preview (preuzeto 01.11.2019).

STRU

ČNI R

AD36



METODE MJERENJA KVALITETE ŽIVOTA BOLESNIKA PRIJE

OPERACIJSKOG ZAHVATA HERNIJE INTERVERTEBRALNOG DISKA

STUDENTICE: Mateja Ilinović1, Antonella Dropulja1

1 Zdravstveno veleučilište Zagreb, Mlinarska cesta 38, 10 000 Zagreb

SAŽETAKKvaliteta života je prema definiciji subjektivan doživljaj i osjećaj pojedinca koji obuhvaća stanja poput osjećaja radosti, životnog zadovoljstva, postojanja unutrašnjeg mira. Pri planiranju zdravstvene njege bolesnika prije operacijskog zahvata hernije intervertebralnog diska potrebno je usmjeriti se na holistički pristup, a ne samo na rješavanje trenutnih fizičkih tegoba bolesnika. Kako bi procjena kvalitete života prije zahvata bila temeljita, u tu svrhu se koriste različiti instrumenti, a najčešće korišteni su SF 36 upitnik, EQ-5D i WHODAS-II upitnik. Kada je riječ o operacijskom zahvatu hernije intervertebralnog diska, u prijeoperacijskoj pripremi je iznimno važno djelovanje multidisciplinarnog tima kojeg čine liječnici, medicinske sestre, anesteziolozi i fizioterapeuti. Kod bolesnika s indikacijom za operacijski zahvat hernije intervertebralnog diska, bol je vodeći simptom temeljem kojega se može pretpostaviti da se radi o herniji diska; prema lokaciji i načinu manifestacije boli moguće je odrediti razinu hernije, a konačna dijagnoza postavlja se određenim dijagnostičkim metodama, poput kompjuterizirane tomografije i magnetske rezonance.

Ključne riječi: kvaliteta života, bol, hernija intervertebralnog diska, lumbalna diskektomija

UVODBol u donjem dijelu leđa jedna je od najčešćih vrsta boli. Uzrok tome mogu biti učestala izloženost vibracijama, ali i loša postura tijela i sjedilački način života. Ukoliko je bol radikularna (bol koju uzrokuje poremećaj nekog živca u dijelu tijela kojeg isti inervira) te se dijagnostičkim pretragama utvrdi postojanje patologije intervertebralnog diska, tada najčešće govorimo o herniji intervertebralnog diska. Takav poremećaj predstavlja veliki problem za opću populaciju u svijetu jer najčešće pogađa radno sposobno stanovništvo (između 30. i 50. godine), a pojavnost je češća u osoba muškog spola (1).

STRU

ČNI R

AD37



Hernija intervertebralnog lumbalnog diska je degenerativna promjena intervertebralnog diska koja se događa uslijed prolapsa jezgre diska (2). Hernija se može liječiti konzervativnim i kirurškim metodama. Kirurški liječiti herniju je moguće samo ako je došlo do progresivnog neurološkog deficita. Kvalitetna prijeoperacijska priprema može doprinijeti bržem oporavku, provedenim istraživanjima u dostupnoj literaturi je dokazano da dobro pripremljeni bolesnici bolje podnose zahvate te ih se ranije otpušta kući.

Kvaliteta života je bitan pokazatelj uspješnosti nekog zahvata ili terapije koja se primjenjuje kod bolesnika ali je važno napomenuti da je kod ispitivanja kvalitete života bolesnika nakon operacije potrebno uzeti u obzir i koliko je bolesnik educiran i sposoban raditi na što bržem i boljem oporavku. Kada je riječ o zahvatu kao što je lumbalna diskektomija, kvaliteta života je poboljšana već u prvih mjesec dana nakon operacije. Kvaliteta života se u istraživačke svrhe najčešće mjeri različitim upitnicima. Upitnici su strukturirani tako da sagledavaju različite aspekte bolesnikova života na koje operacijski zahvat i zdravstvena njega u tome procesu utječe. Najčešće korišteni upitnici za mjerenje kvalitete života su SF 36 upitnik, EQ-5D i WHODAS-II upitnik.

Cilj ovoga rada je prikazati metode mjerenja kvalitete života prije operacijskog zahvata hernije intervertebralnog diska te važnost intervencija medicinske sestre. Prikazana su tri različita upitnika za mjerenje kvalitete života kako bi se ukazala važnost kvalitetne procjene stanja bolesnika.

PRIPREMA BOLESNIKA ZA OPERACIJSKI ZAHVAT HERNIJE INTERVERTEBRALNOG DISKAPri planiranju zdravstvene njege bolesnika s indikacijom za operacijski zahvat hernije lumbalnog intervertebralnog diska (lumbalnu diskektomiju) potrebno se usmjeriti, kao i kod svakog planiranja zdravstvene njege, na holistički pristup. Potrebno je utvrditi probleme bolesnika te kolika je njegova samostalnost pri samozbrinjavanju i mogućnosti zadovoljavanja osnovnih ljudskih potreba. Vrlo je bitno uključiti bolesnika u planiranje i provođenje zdravstvene njege sukladno njegovu stanju i sposobnostima. Bolesnici s indikacijom za lumbalnu diskektomiju imaju različite stupnjeve oštećenja diska te stoga i različiti stupanj poteškoća u samozbrinjavanju, ali bez obzira na stupanj oštećenja, kod svakog od tih bolesnika se mogu utvrditi sestrinske dijagnoze. S aspekta sestrinskih dijagnoza, najčešći problemi kod bolesnika s indikacijom za lumbalnu diskektomiju su: smanjena mogućnost brige o sebi, smanjena pokretljivost, bol, nesanica, anksioznost, opstipacija, proljev, inkontinencija urina/ stolice (3). Sukladno navedenim problemima, opći ciljevi zdravstvene njege koji se mogu postaviti su: bolesnik će zadovoljiti svoje potrebe u skladu s mogućnostima, bolesnik će se uspješno prilagoditi na novonastalu situaciju, bolesnik će prepoznati rizične čimbenike za zdravlje i znat će ublažiti njihovo djelovanje, bolesnik će očuvati samopouzdanje i samopoštovanje (3). Medicinska sestra će prilikom planiranja zdravstvene njege morati utvrditi intervencije koje će koristiti kako bi definirani ciljevi bili postignuti. Kada se govori o intervencijama, treba imati na umu da one moraju u potpunosti biti prilagođene bolesniku i njegovim mogućnostima za izvođenjem istih. Ponekad bolesnici s većim oštećenjem lakše izvode neke radnje za koje se misli da bi ih prije i lakše izvodili oni bolesnici s nižim stupnjem oštećenja. No, upravo kod takvih slučajeva je vidljivo kako je svaka osoba individua za sebe i ne treba generalizirati te je zbog toga potrebno bolesnika uključiti u planiranje zdravstvene njege u skladu sa njegovim mogućnostima, potrebama i željama. U takvim slučajevima nakon zahvata bolesnici najbolje vide koliko su napredovali i koliko je možda njihovo oštećenje bilo ograničavajuće za njih. Intervencije koje se mogu definirati obzirom na

STRU

ČNI R

AD38



navedene ciljeve su: uspostaviti odnos povjerenja, razgovarati s bolesnikom, omogućiti mu da postavlja pitanja, objasniti uzroke problema i načine kako se pomaže, motivirati bolesnika da obavlja aktivnosti samozbrinjavanja, pružiti pomoć pri samozbrinjavanju, osigurati dovoljno vremena za aktivnosti, aktivnosti obavljati polagano s razdobljima odmora, osigurati hranu koja olakšava eliminaciju stolice, osigurati unos tekućine 2000-2500 ml ukoliko nije kontraindicirano, primijeniti farmakološke i nefarmakološke postupke ublažavanja boli (3).

Kada se govori o sestrinskim dijagnozama, vidljiva je raznolikost problema koji se javljaju u bolesnika te se prepoznaje potreba za multidisciplinarnim pristupom svakom bolesniku i problemu kojega ima. Ipak, jedna dijagnoza se najviše ističe svojom pojavnošću, a to je bol.

Bol je od nedavno okarakterizirana kao peti vitalni znak i jedan je od najviše ograničavajućih problema s kojim se svaki čovjek susreće. Bol sama po sebi ponekad može biti veći problem, u odnosu na bolest ili ozljedu koja ju je izazvala. Osoba može biti potpuno zdrava, ali kada je prisutna bol, jaka i dugotrajna, javlja se razdražljivost te je čak i neke najlakše zadatke teško izvesti i potrebno je duže vremena kako bi se postigla koncentracija u obavljanju određene aktivnosti. Kada se govori o holističkom pristupu bolesniku, onda se podrazumijeva i ublažavanje ili potpuno uklanjanje boli. Bol je subjektivan osjećaj koji ne se ne smije umanjivati niti samostalno određivati od strane druge osobe. „Ulazak osjetnih informacija s periferije organizma nadziru, biraju i oblikuju čimbenici poput kulture, iskustva, straha, iščekivanja, tjeskobe i brojni drugi, što objašnjava činjenicu da ljudi mogu različito reagirati na isti bolni podražaj“ (4).

Kada je riječ o operacijskom zahvatu hernije diska, u prijeoperacijsku pripremu će biti uključen multidisciplinarni tim kojeg čine liječnici, medicinske sestre, anesteziolozi i fizioterapeuti. U prijeoperacijsku pripremi treba najprije klasificirati zahvat obzirom na hitnost, tj. utvrditi stupanj hitnosti. Ako zahvat nije hitan onda je u tim koji skrbi za bolesnika potrebno planirati edukaciju u skladu s potrebama i mogućnostima bolesnika te uključiti obitelj u rad s bolesnikom.

Medicinska sestra treba bolesnika pripremiti za operaciju. Priprema bolesnika za operaciju između ostaloga, podrazumijeva podršku i iskazivanje empatije prema bolesnikovim osjećajima (strah, nervoza, zabrinutost). Isto tako, već je otprije poznato da kvalitetna prijeoperacijska edukacija i briga za bolesnikovo psihičko stanje može pridonijeti manjoj pojavnosti poslijeoperacijskih poteškoća i komplikacija kao i kraćem poslijeoperacijskom oporavku bolesnika što dovodi do kraćeg boravka u bolnici. Edukacija bolesnika se provodi tijekom cijelog njegovog boravka u bolnici, od trenutka primitka do otpuštanja. Prije lumbalne diskektomije, medicinska sestra može ustanoviti neke dijagnoze koje su najčešće u prijeoperacijskom periodu, a koje se tiču psihičkog stanja bolesnika. Neke od njih su anksioznost u/s anestezijom i poslijeoperacijskom boli i ishodom operativnog zahvata; neupućenost u/s prijeoperacijskom pripremom, operacijskim protokolom i poslijeoperacijskim ishodom (3). Glavni cilj kod ovih dijagnoza je primarno smanjivanje intenziteta anksioznosti i povećanje znanja odnosno adekvatna edukacija o prijeoperacijskoj pripremi, operacijskom protokolu, ishodu operacijskog zahvata te mogućim komplikacijama i poteškoćama koje operacijski zahvat nosi sa sobom. Pri planiranju zdravstvene njege potrebno je odrediti sestrinske intervencije te na kraju provesti evaluaciju koja će dati uvid u uspješnost odabranih ciljeva koji su na početku postavljeni. Osim navedenog, u prijeoperacijskom periodu potrebno je utvrditi nutritivni status, respiratorni status, status kardiovaskularnog sustava, funkcije jetre i bubrega, funkcije endokrinih žlijezda, imunološke funkcije i sl (5). Tek nakon procjene statusa svih nabrojenih funkcija i utvrđivanjem da ne postoji nikakva kontraindikacija za operacijski zahvat, provodi se neposredna prijeoperacijska priprema poput pripreme probavnog trakta, pripreme operacijskog polja te primjene premedikacije (5).

STRU

ČNI R

AD39



METODE MJERENJA KVALITETE ŽIVOTA BOLESNIKA PRIJE OPERACIJSKOG ZAHVATAKvaliteta života je prema definiciji subjektivan doživljaj i osjećaj pojedinca koje obuhvaća stanja poput osjećaja radosti, životnoga zadovoljstva, postojanja unutrašnjeg mira (7).

Prema Svjetskoj Zdravstvenoj Organizaciji (SZO) kvaliteta življenja je osobno shvaćanje čovjekove pozicije u svakodnevnom životu primjerice sadržaj kulture, odrednice zakona i prava, posebno kada je riječ o mogućnosti realizacije svojih ciljeva i želja (SZO, 1993.). Obzirom da bol značajno utječe na kvalitetu života bolesnika, važno je naglasiti da je upravo uklještenje živca koje se javlja prilikom hernije zapravo i uzrok boli jer stalno vrši pritisak na živac, a koji bolesnik osjeća kao bolni podražaj u slabinskom dijelu kralješnice, ili kao bol koja se širi u nogu. Bol se kod takvih bolesnika može liječiti konzervativno ili operacijski. Operacijski zahvat je zadnji izbor zbog mogućih učinaka anestezije i ostalih čimbenika te komplikacija koje mogu nastati tijekom ili nakon operacijskih zahvata. Suvremena se načela liječenja boli, pa tako i kod bolesnika sa hernijom diska, temelje na biopsihosocijalnom pristupu boli. Biopsihosocijalni pristup je takav da jednaku važnost pridaje tjelesnim, psihološkim i socijalnim uzrocima boli. Zdravstveni psiholozi, koji se među ostalim bave biopsihosocijalnim pristupom smatraju da tradicionalne medicinske, farmakološke, fizioterapijske i kirurške postupke u liječenju kronične boli, koja se može pojaviti i kod bolesnika s hernijom diska ako se na vrijeme ne počne liječiti problem, potrebno nadopunjavati uvođenjem bihevioralno-kognitivnih i srodnih psiholoških terapijskih postupaka, uz poštivanje načela multidisciplinarnog pristupa te uvažavanja individualnih razlika među bolesnicima (6). Na akutnu bol se ipak prvenstveno utječe farmakološkim pristupom, jer akutna bol je trenutno stanje organizma, reakcija na neki bolni podražaj, u odnosu na kroničnu bol koja se u duljem vremenskom razdoblju javlja na istom mjestu bez prestanka sa neučinkovitim utjecajem farmakološke terapije. Za ublažavanje boli se koriste različiti analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi, miorelaksansi, antikonvulzivi, steroidi, narkotici itd (4).

U medicini je pojam kvalitete života vrlo raširen te ne postoji područje medicine koje ne spominje/ obrađuje kvalitetu života bolesnika prije ili nakon zahvata, intervencije ili terapije. U novije vrijeme, kvaliteta života je gotovo cijelo jedno novo područje istraživanja zbog modernizacije zahvata te samog pristupa bolesniku, u ovom slučaju pristupa bolesniku s indikacijom za lumbalnu diskektomiju. Današnji pristup zdravstvene skrbi je sve više usmjeren bolesniku, kojeg se uključuje u proces sveukupne skrbi i rehabilitacije s ciljem postizanja sve većeg zadovoljstva bolesnika čime se posljedično poboljšava i njegova kvaliteta života.

Kako bi se utvrdila kvaliteta života bolesnika, koriste se različiti instrumenti. Najčešće se za ispitivanje kvalitete života koriste upitnici, a kao najzastupljeniji i najčešće korišteni u istraživanjima su SF 36 upitnik, EQ-5D i WHODAS-II.

UPITNIK SF-36Short Form Survey (SF-36) je upitnik koji je ustanovio RAND kao dio studije o medicinskim ishodima. Ovim upitnikom se želi ispitati kvaliteta života bolesnika na temelju njihovih odgovora i samopercepcije o životu kojim žive. Pitanja su podijeljena u kategorije. Prvo se ispituje općenito stanje/zdravlje, nadalje jesu li limitirani u aktivnostima tj. imaju li kakvih ograničenja, problemi vezani uz fizičko zdravlje, emocionalni problemi, energija i emocije, socijalne aktivnosti (8).

STRU

ČNI R

AD40



EQ-5D EQ-5D je upitnik koji postoji u 3 verzije, a to su: EQ-5D-5L, EQ-5D-3L i EQ-5D-Y. Ovi upitnici su izrađeni kako bi se opisalo te evaluiralo zdravstveno stanje više različitih bolesti. EQ-5D se sastoji od jednog deskriptivnog dijela te od vizualne analogne skale (EQ VAS) koja ne zahtijeva veliki kognitivni napor i može se riješiti u svega par minuta. Ovaj upitnik, kao i ostali spomenuti, bolesnici samostalno ispunjavaju. Upitnici su dostupni u papirnatom i online obliku tako da svaka ustanova/ispitivač može izabrati onaj način korištenja koji on smatra boljim tijekom provođenja upitnika. EQ-5L upitnik dolazi sa uputama tako da nema mjesta mogućoj zbunjenosti ispitanika (9).

EQ-5D-3L je ustanovljen 1990. Deskriptivni dio se satoji od: Mobilnost, Samozbrinjavanje, Svakodnevne aktivnosti, Bol/Nelagoda te Anksioznost/Depresija. EQ-VAS dio uzima u obzir bolesnikovu samopercepciju zdravstvenog stanja te su krajevi skale označeni sa ‘’Najbolje zdravlje koje možete zamisliti’’ i ‘’Najgore zdravlje koje možete zamisliti’’. Ovaj upitnik se najviše koristi kako bi se ustanovilo zdravstveno stanje (9).

EQ-5D-5L se sastoji u deskriptivnom dijelu od istih ispitivanih kategorija kao i kod EQ-5D-3L: Mobilnost, Samozbrinjavanje, Svakodnevne aktivnosti, Bol/ Nelagoda te Anksioznost/ Depresija, ali svaki od njih ima mogućnost odabira između 5 odgovora, a to su: bez problema, mali problemi, umjereni problemi, ozbiljni problemi, ograničavajući/ ekstremni problemi. EQ VAS je isti kao i u EQ-5D-3L te pruža kvantitativna mjerenja bolesnikove percepcije njihovog općeg/ sveukupnog zdravlja (9).

EQ-5D-Y (Youth) je upitnik namijenjen djeci, to je zapravo dječja verzija EQ-5D-3L. Upitnik koji je namijenjen djeci i adolescentima u rasponu od 8-15 godina. Može se koristiti ako je potrebno i na adolescentima do 18 godina života. U tijeku su istraživanja obzirom da je ovo relativno nov upitnik o učinkovitosti odnosno vjerodostojnosti takvih upitnika tj. podataka dobivenih upitnikom kod djece (9).

WHODAS II WHODAS-II upitnik je strukturiran s ciljem utvrđivanja poteškoća uzrokovanih zdravstvenim stanjem. Pod zdravstvena stanja se misli na različite bolesti i stanja, ostale zdravstvene probleme koji traju kratko ili dugo, ozljede, mentalne ili emocionalne probleme te probleme ovisnosti - alkohol i droga. Područja ispitivanja su: Komunikacija i Razumijevanje, Pokretljivost, Samozbrinjavanje, Odnosi s ljudima/ Međuljudski odnosi, Aktivnosti, Uključenost u socijalni život (10).

Karakteristike ovog upitnika su: kratko, lako i brzo rješivo, nije kulturološki određen, može se lako koristiti u cijelom svijetu na odraslu populaciju, direktno je povezan s konceptom Institucionalne Klasifikacije Funkcionalnosti i Zdravlja (International Classification of Functioning, Disability, and Health - ICF) (11).

ZAKLJUČAKKvalitetna prijeoperacijska zdravstvena njega može doprinijeti bržem i boljem oporavku bolesnika nakon operacijskog zahvata. Bol je najveći i glavni simptom hernije diska, a intervencije medicinske sestre su usmjerene prepoznavanju, utvrđivanju i primjeni svih mogućih rješenja

STRU

ČNI R

AD41



kako bi se ista smanjila ili u potpunosti uklonila. U današnje vrijeme se puno govori o kvaliteti života bolesnika i nastoji ih se što više uključiti u izbor liječenja te cjelokupne skrbi kako bi im kvaliteta života bila na najvišoj mogućoj razini. S ciljem mjerenja kvalitete života i učinkovitosti provedenih mjera, intervencija i zahvata, razvijeni su mnogobrojni upitnici o kvaliteti života. Potrebno je osvijestiti važnost korištenja istih u prijeoperacijskoj pripremi bolesnika, kao i u poslijeoperacijskoj skrbi, s mogućnošću praćenja uspješnosti skrbi te implementacije novih postupaka s ciljem poboljšanja kvalitete života u tih bolesnika.

LITERATURA1. Mihić Z. Standardi sestrinske prakse kod operacije slabinske kralježnice minimalno invazivnim zahvatima. KBC Sestre

Milosrdnice; 2015. Dostupno na: sestrinstvo.kbcsm.hr Pristupljeno: 07.12.2019.

2. Kovačević V, Jovanović N, Miletić-Kovačević M, Nikolić R, Peulić M, Rotim K, Sajko T, Rasulić L. Standard lumbar discectomy versus microdiscectomy – differences in clinical outcome and reoperation rate; Acta Clin Croat. 2017;56(3):391-398. doi: 10.20471/acc.2017.56.03.05.

3. Čukljek S. Osnove zdravstvene njege. Zagreb: Zdravstveno Veleučilište; 2005.

4. Puljak L, Sapunar D. Fenomen boli – anatomija, fiziologija, podjela boli. Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak&id_clanak_jezik=180911 Pristupljeno: 08.12.2019.

5. Kalauz S. Zdravstvena njega kirurških bolesnika sa odabranim specijalnim poglavljima (nastavni tekstovi). Zagreb: Zdravstveno Veleučilište; 2000.

6. Havelka M, Havelka Meštrović A. Biopsihosocijalne odrednice zdravlja. Zagreb: Zdravstveno Veleučilište; 2013.

7. Halauk V. Kvaliteta života u zdravlju i bolesti Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak&id_clanak_jezik=166494 Pristupljeno: 08.12.2019.

8. Rand.org Dostupno na: https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html Pristupljeno: 08.12.2019.

9. Euroqol.org Dostupno na: https://euroqol.org/wp-content/uploads/2019/09/EQ-5D-5L-English-User-Guide_version-3.0-Sept-2019-secured.pdf Pristupljeno: 08.12.2019.

10. Who.int Dostupno na: https://www.who.int/classifications/icf/WHODAS2.0_36itemsSELF.pdf Pristupljeno: 08.12.2019.

11. Who.int Dostupno na: https://www.who.int/classifications/icf/whodasii/en/ Pristupljeno: 08.12.2019.

STRU

ČNI R

AD42



JE LI VITAMIN D OPRAVDANO POSTAO BROJ JEDAN SUVREMENE NUTRITIVNE

TERAPIJE I LIJEČENJA?Ana Močić1,2, mag. pharm.

1 Ljekarna Šibenik2 Adresa e – pošte: [email protected]

SAŽETAKInzulinska rezistencija je stanje, često neprepoznato, ali jako opasno koje nas može uvesti u preddijabetes, dijabetes tipa II ili dovesti do opasnih dijagnoza kao što su srčani ili moždani udar. Čak se povezuje I sa etiologijom nastanka karcinoma.

Dakle, u krvi imamo povišenu koncentraciju šećera, gušterača kao odgovor na to stanje luči inzulin, međutim njegov učinak je smanjen i ne uspijeva dovesti šećere do ciljanih tkiva.

Kao odgovor na to, gušterača nastoji izlučiti dodatnu količinu inzulina kako bi dovela organizam u ravnotežu i šećer na ciljano mjesto i onda odjednom u krvi imamo povišenu koncentraciju tog istog inzulina.

U ovom članku obrazložit ćemo osnovne pojmove vezane za inzulin, gušteraču I inzulinsku rezistenciju. Također obradit ćemo I načine na koje možemo prepoznati simptome kao i prevenirati daljnji razvoj bolesti.

ABSTRACT:Insulin resistance also known as a silent blood sugar problem is very spread condition which lead, if it’s not recognized, to other serious health problems including type 2 diabetes, heart attacks, strokes and cancer.

Insulin resistance is when cells in your muscles, body fat and liver start resisting or ignoring the signal that the hormone insulin is trying to send out- which is to grab glucose out of the bloodstream and put it into our cells.

In this article, we look at the current understanding of insulin resistance and explain its role as a risk factor for diabetes and other conditions. We also describe the signs and symptoms of insulin resistance and ways to avoid it.

UVODMožemo primijetiti kako svakih nekoliko godina imamo neke nove smjernice u liječenju određenih simptoma i dijagnoza.

Također, veliku ulogu u samom odabiru terapije dobili su neki dodaci prehrani koji su godinama

STRU

ČNI R

AD43



bili zanemareni ili se nije smatralo da su od većeg kliničkog značenja u samoj dijagnostici, preventivi i liječenju.

S obzirom na širok spektar bolesti i stanja javila su se i neka nova saznanja u liječenju.

Pravi primjer za navedene tvrdnje je upravo vitamin D.

Vitaminu D se nije pridavala velika važnost u široj dijagnostici i liječenju. Naravno, to isključuje koštano-mišićne, crijevne i sl. bolesti kod kojih znamo da je u deficitu i kod kojih se provodi liječenje istim.

Danas, vitamin D je postao nezaobilazan čimbenik dijagnostike brojnih stanja i kao takav sa sigurnošću možemo reći da je postao broj jedan u suvremenim terapeutskim odabirima, uz, naravno, primarnu kliničku terapiju.

ŠTO UOPĆE ZNAMO O VITAMINU D?Vitamin D je po strukturi zapravo hormon, topiv u mastima, čija je glavna uloga održavanje ravnoteže kalcija i fosfora te pregradnja kostiju.

STRU

ČNI R

AD44



Dva su izvora vitamina D:

1. Unos putem prehrane (masna riba-losos, tuna, mlijeko i mliječni proizvodi, jaja, gljive...).

2. Sinteza djelovanjem sunčevih UVB zraka koja započinje u koži iz endogenog kolesterola, nastavlja se u jetri a završava u bubregu gdje se aktivira aktivni oblik vitamina D (kalcitriol).

Takav aktiviran oblik vitamina D putuje do crijeva i utječe na apsorpciju kalcija.

Iz navedenog možemo primijetiti da se tu radi o nizu složenih kemijskih reakcija kako bi taj vitamin D uspio odraditi svoj zadatak.

Možda je malo jasnija činjenica zašto samo nije dovoljno biti izložen sunčevim zrakama, jer one služe samo poticanju sinteze samog aktivnog oblika, nakon koje se mora odigrati veliki niz reakcija kako bi vitamin D postao djelatan i mjerljiv u cirkulaciji.

PROCES SINTEZE AKTIVNOG OBLIKA VITAMINA DNakon pretvorbe u provitamin D u koži, u jetri se pretvara u kalcidiol ili 25-hidroksi vitamin D i nakon toga krvotokom putuje do bubrega gdje se pretvara u aktivni oblik kalcitriol ili 1,25-dihidroksi-vitamin D.

Kalcidiol je glavni cirkulirajući oblik vitamina D i pokazatelj statusa ovog vitamina u organizmu.

Međutim, biološki je neaktivan i stoga mora proći kroz reakcije hidroksilacije kako bi se pretvorio u biološki aktivan oblik kalcitriol.

Te se reakcije odvijaju u bubrezima pod djelovanjem enzima 1-alfa hidroksilaze.

Nakon procesa hidroksilacije, aktivni oblik vitamina D se transportira do crijeva, kosti i paratireoidne žlijezde.

STRU

ČNI R

AD45



Sama sinteza aktivnog oblika pod utjecajem je kalcija i paratireoidnog hormona (PTH).

Smanjena koncentracija kalcija u krvotoku, aktivira PTH koji onda utječe na hidroksilaciju i sintezu aktivnog oblika vitamina D. Takav vitamin D zatim dolazi do crijeva gdje potiče aposrpciju kalcija (mehanizam negativne povratne sprege).

KOJI SU TO DRUGI UČINCI VITAMINA D?Odnose se na funkcije:

• imunološkog,

• kardiovaskularnog,

• endokrinog,

• neurološkog sustava.

Vrlo često ga možemo vidjeti kao potpornu terapiju autoimunih bolesti (multipla skleroza, bolesti štitnjače), bolesti reproduktivnog sustava (nemogućnost začeća kod žena) kao i kod psihijatrijskih dijagnoza (anksioznost, depresija..).

KOJE SU OPTIMALNE KONCENTRACIJE VITAMINA D U KRVI

25-OH D (nmol/L)* Tumačenje

< 30 nmol/L Teški nedostatak vitamina D

< 50 nmol/L Nedostatak (deficit) vitamina D

< 75 nmol/L Manjak (insuficijencija) vitamina D

≥ 75 nmol/L Adekvatna razina vitamina D

PREPORUČENE DOZE VITAMINA D?

Trenutne američke preporuke (Institute of Medicine) za zdravu populaciju savjetuju unos od:

• 400 IJ vitamina D na dan za djecu do godinu dana

• 600 IJ vitamina D na dan za osobe dobi 1-70 godina

• 800 IJ vitamina D na dan za starije od 70 godina.

Osobe koje su u riziku za pojavu nedostatka vitamina D imaju za preporuku puno više preventivne doze:

• Za dojenčad do prve godine života s dokazanim nedostatkom vitamina D preporučuje se primjena 2.000 IJ tijekom 6 tjedana, a potom održavanje sa: 400-1.000.

• Za djecu i adolescente propisuje se primjena 2.000 IJ tijekom 6 tjedana, a potom održavanje sa: 600-1.000.

STRU

ČNI R

AD46



• Odraslima s nedostatkom vitamina D tijekom prvih 8 tjedana propisuje se 6.000 IJ i potom održavanje sa 1.500-2.000 IJ.

• Nakon provođenja terapije nadomjesnim vitaminom D preporučuje se ponovna provjera koncentracije 25-OH D u krvi nakon tri mjeseca.

MOŽE LI I KAD VITAMIN D BITI TOKSIČAN?

Na ovo pitanje za sad imamo saznanja da je jako slabog toksičnog potencijala I da bi trebalo unijeti jako velike količine samog vitamin (> 600000 IJ na dan u dužem periodu) kako bi došlo do nekakve intoksikacije.

Toksičnost samog vitamina D odnosi se prije svega na povišenje koncentracije kalcija i posljedično na:

• bubrege (stvaranje bubrežnih kamenaca),

• iniciranje ateroskleroze (nakupljanje kalcija u krvnim žilama).

POZITIVNI UČINCI PRIJE SVEGAGotovo da nema istraživanja koje nije ustanovilo pozitivan učinak vitamina D na zdravlje.

Mnogo je bolesti kao što su: dijabetes, multipla skleroza, depresija, osteoporoza, neplodnost i maligne bolesti povezano s nedostatkom ovog vitamina.

Bilo bi dobro provjeriti status (koncentraciju) vitamina D u serumu kako bi mogli preventivno djelovati na brojna stanja.

LITERATURA

3. Balvers MGJ, Brouwer-Brolsma EM, Endenburg S, de Groot LCPGM, Kok FJ, Klein Gunnewiek J (2015) Recommended intakes of vitamin D to optimise health, associated circulating 25-hydroxyvitamin D concentrations, and dosing regimens to treat deficiency: workshop report and overview of current literature. J Nutr Sci;4:e23:1-8. doi:10.1017/jns.2015.10

4. Fuleihan Gel-H, Bouillon R, Clarke B, Chakhtoura M, Cooper C, McClung M, Singh RJ (2015) Serum 25-hydroxyvitamin D levels: variability, knowledge gaps, and the concept of a desirable range. J Bone Miner Res;30(7):1119-33. doi: 10.1002/jbmr.2536.

5. Guyton AC, Hall JE. ur.Kukolja Taradi S, Andreis I. Medicinska fiziologija. 11. izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2006. Str.875

6. Zittermann, A. (2003) Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? Br. J. Nutr. 89, 552-572.

7. Webb, A.R., Kline, L., Holick, M.F. (1988) Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: Exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin

STRU

ČNI R

AD47



PDPH I KRVNA ZAKRPAValentina Matić, mag. med. techn.1

1Zavod za anesteziologiju, intenzivnu medicinu i liječenje boli, KBC Sestre Milosrdnice, Vinogradska cesta 29, 10 000 Zagreb

SADRŽAJPDPH (Post dural puncture headache) jest glavobolja koja se javlja tijekom bilo kojeg postupka u kojem igla probija vanjsku čvrstu vezivnu ovojnicu oko kralježnične moždine i nakon toga prouzroči curenje cerebrospinalne tekućine (CSF). Incidencija PDPH značajno varira i ovisi o veličini i vrsti korištene igle te o čimbenicima rizika. Prvi zabilježeni slučajevi PDPH (Post dural puncture headache) javljaju se još 1898. godine. Riječ je o glavobolji koja je u osnovici uvjetovana pozicijom tijela osobe, odnosno bol je intenzivnija kod uspravnog ili sjedećeg, a blaža kod ležećeg položaja. Obično se javlja 24 do 48 sata od duralne punkcije. Također, glavobolja je često praćena ukočenošću vrata, fotofobijom, mučninom ili subjektivnim slušnim simptomima. Pojavnost glavobolje nakon punkcije ovisi o više faktora. Najznačajniji od njih su oni vezani uz samog bolesnika, a to su dob, spol, indeks tjelesne mase, trudnoća i slično. Učestalost ove komplikacije jest veća kod žena u odnosu na muškarce, 3:1, a najčešća je u životnoj dobi između 18 i 30 godina. Postoje dva osnovna teorijska mehanizma za objašnjenje PDPH-a. Jedan je refleksna vazodilatacija meningealnih žila zbog sniženog tlaka cerebrospinalne tekućine. Drugi je trakcija na intrakranijalne strukture osjetljive na bol u uspravnom položaju (1). Liječenje glavobolje u osnovici ovisi o jačini simptoma pa se u početku provodi simptomatska terapija u vidu mirovanja, hidracije, primjene analgetika, antiemetika, kofeina, Cosyntropina i slično. Međunarodno društvo za glavobolju (International Headache Society) izdalo je kriterije za PDPH prema kojima se glavobolja mora razviti unutar 7 dana od uboda, pogoršava se unutar 15 minuta od zauzimanja uspravnog položaja, a ublažava u 30 minuta nakon postavljanja u ležeći položaj. Ako simptomatska terapija ne daje efikasne rezultate pristupa se invazivnom načinu uklanjanja glavobolje odnosno primjeni tzv.krvne zakrpe/AEBP (autologous epidural blood patch). Smatra se da primjena krvne zakrpe djeluje dvama mehanizmima, a to su u početku povećanjem subarahnoidnog pritiska CSF-a, a zatim stvaranje fibrinskog ugruška pomoću autologne krv, što onemogućava kontinuirano transduralno curenje CSF-a.

Ključne riječi: glavobolja, krvna zakrpa, epiduralni kateter, cerebrospinalna tekućina, punkcija

UVODGlavobolja nakon pokušaja postavljanja epiduralnog katetera ili nakon spinalne/lumbalne punkcije predstavlja sve češću komplikaciju s kojom se susreću anesteziološki tehničari u području svog rada.

Prvi zabilježeni slučajevi PDPH (Post dural puncture headache) javljaju se još 1898. godine. Točna etiologija glavobolje nakon duralne punkcije nije jasna, ali se povezuje s curenjem cerebrospinalne

STRU

ČNI R

AD48



tekućine kroz duralnu rupu stvorenu probijanjem punkcijske igle. Ako cerebrospinalna tekućina curi brzinom većom od brzine stvaranja iste, može doći do pada tlaka koji je jače osjetljiv u uspravnom položaju tijela. Dakle riječ je o glavobolji koja je u osnovici uvjetovana pozicijom tijela osobe, odnosno bol je intenzivnija kod uspravnog, a blaža kod ležećeg položaja. Također često je praćena ukočenošću vrata, fotofobijom, mučninom ili subjektivnim slušnim simptomima.

Brojna istraživanja provedena tijekom posljednjih 30 godina upućuju na to da uporaba igle manjeg promjera od tradicionalne Quincke igle značajno utječe na smanjene nastanka probijanja dure. Ukoliko dođe do probijanja dure potrebno je učiniti tzv. „epiduralnu zakrpu“ unutar 24 do 48 sati od probijanja iste, a optimalna zapremina krvi za zahvat je od 12-20 ml za odrasle pacijente.

PDPHGlavobolja nakon duralne punkcije (PDPH) česta je komplikacija moderne anestezije. Može se pojaviti tijekom bilo kojeg postupka u kojem igla probija vanjsku čvrstu vezivnu ovojnicu oko kralježnične moždine i nakon toga prouzroči curenje cerebrospinalne tekućine. Spomenuta komplikacija se javlja nakon lumbalne punkcije, spinalne anestezije ili češće tijekom pokušaja postavljanja epiduralnog katetera. Simptomi koji prate PDPH su ukočenost vrata, fotofobija, subjektivni slušni simptomi te mučnina. Glavobolja je obično uvjetovana pozicijom što znači da je jača kod stajanja, a ublažava se ležećim položajem. Samo 10% gubitka volumena cerebrospinalne tekućine može prouzrokovati ortostatsku glavobolju. Postoje dva osnovna teorijska mehanizma za objašnjenje PDPH-a. Jedan je refleksna vazodilatacija meningealnih žila zbog sniženog tlaka cerebrospinalne tekućine. Drugi je trakcija na intrakranijalne strukture osjetljive na bol u uspravnom položaju (1).

Prema Međunarodnom društvu za glavobolju, kriteriji za PDPH uključuju glavobolju koja se razvija unutar 7 dana nakon postupka punkcije, pojavljuje se ili pogoršava manje od 15 minuta nakon zauzimanja uspravnog položaja i poboljšava se nakon manje od 30 minuta u ležećem položaju. Glavobolja bi trebala nestati u roku od 14 dana nakon punkcije; a ako se nastavi, naziva se glavoboljom CSF fistule (2).

UČESTALOST I RIZIČNI FAKTORIPojavnost glavobolje nakon punkcije ovisi o više faktora. Najznačajniji od njih su oni vezani uz samog bolesnika, a to su dob, spol, indeks tjelesne mase, trudnoća i slično. Učestalost ove komplikacije jest veća kod žena u odnosu na muškarce, 3:1, a najčešća je u životnoj dobi između 18 i 30 godina.

Također, na pojavnost boli utječe i vrsta te veličina igle koja je korištena tijekom zahvata kao i kut pikanja odnosno prodiranja igle kroz tkivo. Ovakva vrsta glavobolje najčešće se javlja u opstetriciji pri čemu istraživanja pokazuju da probijanje dure nastaje u 1 do 6 % pokušaja postavljanja epiduralnog katetera. Učestalost prijavljivanja probijanja dure epiduralnom iglom (koja je u promjeru veća od spinalne igle) za porođajnu analgeziju iznosi između 81 i 88 % (3).

Incidencija PDPH nakon spinalne anestezije općenito je manja od 3 %, ali može se pojaviti u čak 9 % slučajeva, ovisno o vrsti i veličini igle koja se koristi (4). Glavobolja nakon punkcije javlja se u otprilike 11 % slučajeva kada se koristi standardna traumatična igla (5).

STRU

ČNI R

AD49



Brojna istraživanja potvrdila su da se glavobolja nakon probijanja dure najčešće javlja kod trudnica, a posebno nakon vaginalnog poroda. Pod povećanim rizikom smatraju se mlađe žene jer je elastičnost njihovih duralnih vlakana veća nego u žena starije životne dobi. Također žene s nižim indeksom tjelesne mase su pod povećanim rizikom, a incidencija kod pretilih žena jest manja zbog povećanja intra-abdominalnog tlaka koji može djelovati kao trbušno vezivo i pospješiti zatvaranje probijene dure.

Međunarodno društvo za glavobolju (International Headache Society) izdalo je kriterije za PDPH prema kojima se glavobolja mora razviti unutar 7 dana od uboda, pogoršava se unutar 15 minuta od zauzimanja uspravnog položaja, a ublažava u 30 minuta nakon postavljanja u ležeći položaj.

POVEZANOST ODABIRA IGLE I UČESTALOSTI PROBIJANJA DUREIncidencija glavobolje nakon probijanja dure izravno je povezana s promjerom igle koji probija tvrdu moždanu ovojnicu.

U uobičajenoj dijagnostičkoj ili terapijskoj svrsi kod punkcije se koristi igla promjera 22G kako bi se olakšao i ubrzao prolaz kroz tkivo te pospješio povrat cerebrospionalne tekućine. S iglama manjim od 22G, prikupljanje 2 ml cerebrospinalne tekućine može potrajati 6 minuta ili duže (1).

Iako ubodi igala manjeg promjera koje se koriste za subarahnoidni blok smanjuju rizik od PDPH-a, ove se igle tehnički teško koriste i povezane su s manjom stopom uspjeha u spinalnoj anesteziji (6) te dovode do višestrukih i ponovljenih pokušaja probijanja. Učestalost PDPH-a s Whitacre-ovom („non-cutting“) iglom od 25G manja je nego kod 27-inčne Quincke-ove („cutting“) igle što potvrđuje da se broj incidenata probijanja dure može znatno smanjiti odabirom igle odgovarajuće veličine kao i odabirom vrha igle koji stvara manju traumu.

PROBIJANJE DURE MATER I POPRATNI SIMPTOMIPerforacija tijekom pokušaja postavljanja epiduralnog katetera ili nakon spinalne punkcije rezultira curenjem cerebrospinalne tekućine čije istjecanje je potrebno zaustaviti. Posljedica neuspješnog zatvaranja duralne perforacije (izravno ili promjenom sintetičkog/biološkog materijala) može dovesti do adhezije, neprestanog curenja cerebrospinalne tekućine i rizika od nastanka infekcije. Brojne studije potvrdile su fibroblastična proliferacija iz okolnih tkiva ili krvnih ugrušaka uvelike ubrzava sam tijek zatvaranja oštećene dure (7).

PDPH se obično manifestira kao posturalna, frontalna, frontotemporalna ili okcipitalna glavobolja, pogoršana stajanjem i hodanjem te poboljšana promjenom položaja, a koja se dogodila u roku od 48 sati nakon duralne punkcije. Popratni simptomi su obično mučnina, povraćanje i ukočenost vrata. Mogu se pojaviti i drugi nespecifični simptomi, kao što su mučnina, povraćanje, očne tegobe poput fotofobije i diplopije, te slušne tegobe poput zujanja u ušima i hiperakuzije. Prvi slučaj diplopije nakon duralne punkcije zabilježio je Quincke prije više od 100 godina (8). Diplopija ili paraliza ekstraokularnog mišića (EOMP) nakon duralne punkcije povremeno se spominje, prvenstveno u literaturi o neurologiji i oftalmologiji. Budući da izgleda da postoji vremensko razdoblje prije nego što se diplopija očituje nakon duralne punkcije, pacijent i liječnik ne mogu uvijek vjerovati da je riječ o sekundarnom simptomu u odnosu na duralnu punkciju, posebno kad se pojavi nakon razrješenja PDPH-a. Diplopija se obično javlja 4–10 dana nakon duralne punkcije, ali može se očitovati već nakon 3 tjedna. Potpuni oporavak obično se može očekivati za 2 tjedna do 8 mjeseci, iako su trajni slučajevi rijetko prijavljeni (9).

STRU

ČNI R

AD50



Preuzeto: https://www.sciencephoto.com/media/596387/view/epidural-blood-patch

LIJEČENJEKako bi se post punkcijska glavobolja na vrijeme detektirana, a sukladno tome i adekvatno otklonila, potrebno je pravovremeno uočiti simptome te efikasno intervenirati. Pacijentima je potrebno pružiti podršku te sve potrebne informacije o trenutnom problemu. Dakako, najvažnije je provesti dobru edukaciju i prije samog postupka punkcije kako bi pacijenti bili upućeni u moguće komplikacije i ishode. Liječenje ovisi o jačini glavobolje te njezinu utjecaj na svakodnevno funkcioniranje pacijenta.

Blagi PDPH smatra se onaj u kojem pacijent može tolerirati uspravan položaj te obavljati uobičajene aktivnosti. Kod ovakvih pacijenata se uglavnom provodi ublažavanje simptoma u vidu dobre hidracije, mirovanja te primjene analgetika i antiemetika po potrebi. Ako pacijent nije u stanju uspravno stajati ili sjediti te obavljati neke svakodnevne aktivnosti (kod rodilja – briga o djetetu), potrebno je pristupiti invanzinoj metodi suzbijanja glavobolje odnosno primjeni krvne zakrpe.

U osnovici, PDPH-a se danas vrlo jednostavno uklanja no zabilježeni su slučajevi kada je došlo do progresije u cerebralnu vensku trombozu (CVT) pa valja biti izrazito oprezan s pacijentima u hiperkoagulabilnim stanjima jer primjena AEBP-a može dodatno povećati ICP.

NEINVANZIVNE METODE SIMPTOMATSKE TERAPIJEOdređene metaanalize zagovaraju važnost post punkcijskog odmora u krevetu. Nasuprot tome brojni stručnjaci se ne slažu s ovom činjenicom već potiču pacijente na mobilizaciju kao metodu smanjenja incidencije PDPH. Dokazano je da mirovanje u krevetu može biti povezano s većom učestalošću PDPH-a u pojedinim skupinama te da odmor u krevetu može odgoditi pojavu glavobolje, ali ne i spriječiti ju.

Neinvazivni tretmani u otklanjanju post punkcijske glavobolje uključuju i dobru hidraciju. Iako do danas nije dokazano da dobra hidracija utječe na povećano stvaranje cerebrospinalne tekućine te ne postoje snažni dokazi o efikasnosti ove metode, nikako ne bi trebalo dopustiti da pacijent dehidrira.

STRU

ČNI R

AD51



Osim mirovanja u krevetu i dobre hidracije, učinkovitom metodom ublažavanja blage glavobolje pokazala i oralna primjena analgetika (acetaminofen ili nesteroidni protuupalni lijekovi-NSAID) no za navedeno još uvijek ne postoje snažni klinički dokazi. Ipak, dugotrajno ležanje u krevetu se ne preporučuje jer povećava rizik od tromboemboličke komplikacije.

Kofein se često i efikasno primjenjuje kod pacijenata s blagim oblikom post punkcijske glavobolje u trenutnom uklanjanju tegoba no dugoročni učinci nisu zabilježeni jer se glavobolja vrati nakon određenog vremena. Djeluje na smanjenje intrakranijalne vazodilatacije koja je djelomično odgovorna za glavobolju. Korištenje ove metode ne smije biti duže od 24 sata niti u većim dozama od preporučenog dnevnog unosa. Na ovaj način se sa istim učinkom empirijski primjenjuje i Coca Cola.

Cosyntropin, sintetički oblik adrenokortikotropnog hormona, korišten je također u liječenju post punkcijske glavobolje. Smatra se da adrenokortikotropni hormon djeluje stimulirajući nadbubrežnu žlijezdu na povećanje proizvodnje CSF-a i izlaz ˋ-endorfina. Oprezan treba biti u primjeni kod bolesnika s dijabetesom.

Sumatriptan djeluje kao cerebralni vazokonstriktor te treba biti oprezan u primjeni kod pacijenata s bolestima koronarnih arterija. Iako je riječ o skupom lijeku čija uporaba nije još uvijek ispitana na kontrolirani način, on se i dalje primjenjuje kod pacijenta kod kojih je primjena krvne zakrpe kontraindicirana. KRVNA ZAKRPA (AEBP), tehnika primjene i komplikacijeSve slabiji rezultati konzervativnog liječenja iziskivali su nove i efikasnije metode uklanjanja glavobolje nakon probijanja dure. Upravo zbog toga, a sukladno razvoju medicine počinje se s uporabom tzv. krvne zakrpe tj. AEBP (autologous epidural blood patch). Primjena krvne zakrpe u svrhu uklanjanja PDPH-a opisana je prvi put 1960. godine. Sve gore spomenute metode liječenja poput hidracije, kofeina, oralnih lijekova itd, smatraju se neučinkovitim u odnosu na primjenu krvne zakrpe.

AEBP postaje zlatnim standardnom u liječenju PDPH-a, a osnovni preduvjet za primjenu iste je negativna povijest sepse i koaugulopatije. Ubrizgavanje krvi u epiduralni prostor nosi sa sobom rizik infekcije pa se nerijetko raspravlja o mogućnosti primjene nekih drugih vodenih sredstava poput fiziološke otopine (1 litra / 24 sata komprimirat će duralnu vrećicu). Ipak, za razliku od fiziološke otopine, dekstrana ili drugih tekućina, krv se ne uklanja brzo iz epiduralnog prostora te time potencijalno djeluje na tamponadu u dužem vremenskom periodu. Smatra se da primjena krvne zakrpe djeluje dvama mehanizmima, a to su u početku povećanjem subarahnoidnog pritiska CSF-a, a zatim stvaranje fibrinskog ugruška pomoću autologne krv, što onemogućava kontinuirano transduralno curenje CSF-a.

TEHNIKAPrije samog postupka važno je pažljivo pregledati anamnezu te isključiti sve rizične faktore za provođenje postupka kao i ostale moguće uzroke glavobolje. Prije početka samog postupka anesteziološki tehničar pacijenta monitorira te osigurava venski pristup u slučaju hitnosti. Potrebno je osigurati dva sterilna polja: jedno za uzimanje krvi, a drugo za primjenu krvne zakrpe. Područje ubrizgavanja izvodimo u istom spinalnom međuprostoru kao i početnu duralnu punkciju, ako je poznata. Ako mjesto punkcije nije poznato ili ih je bilo više, traži se najniži pogodni međuprostore jer se krv širi cefalno. Prethodno anesteziološki tehničar flebotomijom

STRU

ČNI R

AD52



odvaja najmanje 20 ml krvi. Kod djece je potrebno svega 0,2-0,3 ml/kg krvi. Važno je pozornost usmjeriti na aseptičnost rada te trajanje samog postupka kako bi se izbjeglo zgušavanje krvi. Liječnik anesteziolog sterilno primjenjuje krv kroz epiduralnu iglu. Postupak se zaustavlja ako se pacijent požali na jak pritisak i bolove u leđima, vratu ili radikularnu bol u nozi ili na pogoršanje glavobolje.

Standardno se, a ovisno o samoj odluci liječnika anesteziologa, ubrizgava 10 do 20 ml krvi no najučinkovitija doza pokazala se od 20ml. Primjena volumena krvi većeg od 20ml nije rezultirala boljim učinkom pa se zbog toga u praksi ni ne provodi. Trajno simptomatsko olakšanje glavobolje nakon primjene krvne zakrpe zabilježeno je u više od 95% pacijenata. Izvođenje postupka bilo bi idealno realizirati unutar 24 sata od probijanja dure. Pacijente je potrebno uputiti na mirovanje i izbjegavanje naprezanja idućih 2 do 3 dana kako bi se duralna rupa brža i lakše zacijelila. Adekvatno izvedena tehnika osigurava prestanak glavobolje vrlo brzo, kroz nekoliko minuta. Pacijente je potrebno uputiti da mogu osjetiti prolazan osjećaj „punoće“ u leđima. Po završetku zahvata, pacijenta je potrebno uputiti da leži ravno sat do dva uz minimalno kretanje.

Osim autologne krvi, kod epiduralnog zakrpavanja koriste se i druge tvari poput fiziološke otopine, injekcije dekstrana, koloid, fibrinsko ljepilo, morfij itd., no najveća efikasnost je dokazana primjenom krvne zakrpe.

Komplikacije nakon AEBP uključuju sljedeće: bolovi u leđima (35%), bolovi u vratu (0,9%) i privremena povišenja temperature (5%) koja traju 24–48 sati. Zabilježeno je krvarenje, infekcija, ponovljena duralna punkcija i arahnoiditis iz krvi ubrizgane u subarahnoidni prostor. Zabilježeno je nekoliko slučajeva paralize facijalnog živca nakon primjene krvne zakrpe, no oba su se spontano riješila. Također je zabilježen barem jedan slučaj neuništive vrtoglavice, vrtoglavice, zujanje u ušima i ataksija (10). Zabilježen je slučaj povezivanja ishemije 7. živca kao posljedice smanjene opskrbe krvlju nakon porasta intrakranijalog tlaka uslijed ubrizgavanja krvi u epiduralni prostor.

Primjena ove metode kontraindicirana je kod bolesnika s koagulopatijom ili na antikoagulaciji te u bolesnika sa sistemskom ili lokalnom infekcijom na mjestu punkcije.

U svom radu pojedni anesteziolozi primjenjuju tzv.profilaktičku krvnu zakrpu u kojoj se odmah nakon komplikacije duralne punkcije primjenjuje krvna zakrpa kao profilaktička mjera prije razvoja glavobolje. Potrebno je provesti veći broj istraživanja kako bi se ova teorija potkrijepila dokazima.

PROGNOZAPost punkcijska glavobolja predstavlja akutno i prolazno stanje koje u osnovici i kod većine pacijenata ne zahtjeva značajnije intervencije. Glavobolja u prosjeku nestaje kroz nekoliko dana, a terapija je u većini slučajeva simptomatska. Dakle konzervativne mjere uključuju što veću hidraciju, ležanje i mirovanje te izbjegavanje naprezanje bilo kakvog napora. U starijoj studiji 53% glavobolje riješi se za 4 dana, 72% u 7 dana, a 85% u roku od 6 tjedana. U mali broj slučajeva simptomi mogu trajati tjednima, mjesecima ili čak godinama. Rijetko, glavobolja može postati kronična s najduljom prijavljenom glavoboljom nakon lumbalne punkcije koja traje 5 godina. Kako se smanjuju poprati simptomi probijanja dure, smanjuje se i sama glavobolja što dovodi do povećane mobilnosti pacijenta i ponovnog vraćanja u svakodnevne aktivnosti. Nejasno je da li pacijenti s kroničnom glavoboljom ili poremećajima boli imaju jači i / ili produljeni PDPH.

STRU

ČNI R

AD53



ZAKLJUČAKPDPH ne predstavlja životno ugrožavajuće stanje no svakako dovodi do poteškoća u svakodnevnom funkcioniranju pacijenta pa se pozornost usmjerava na pravovremenu i adekvatnu intervenciju u suzbijanju iste. Najčešće primjenjivane metode suzbijanja post punkcijske glavobolje su smanjenje mobilnosti, hidracija, konzumacija kofeina, analgetika, sumatriptana i slično no kao najefikasnija metoda preporučuje se primjena krvne zakrpe koja predstavlja „zlatni standard“ anestezije današnjice. Zaključno je da krv, fibrinsko ljepilo i eventualno plazma bogata trombocitima učinkovitije održavaju tlak cerebrospinalne tekućine od fiziološke otopine te sličnih tekućina. Liječenje ovakvog oblika glavobolje u većini slučajeva ne zahtijeva značajnije intervencije jer se simptomi uglavnom povlače već unutar nekoliko dana. Zadnja opcija uklanjanja PDPH-a jest invanzivna metoda liječenja odnosno primjena krvne zakrpe.

LITERATURA1. Ghaleb A, Khorasani A, Mangar D. Post-dural puncture headache. Int J Gen Med. 2012; 5: 45–51.

2. Diaz JH. Epidemiology and outcome of postural headache management in spontaneous intracranial hypotension. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(6):582–587.

3. Sprigge JS, Harper SJ. Accidental dural puncture and post dural puncture headache in obstetric anaesthesia: presentation and management: a 23-year survey in a district general hospital. Anaesthesia 2008; 63:36.

4. DelPizzo K, Cheng J, Dong N, et al. Post-Dural Puncture Headache is Uncommon in Young Ambulatory Surgery Patients. HSS J 2017; 13:146.

5. Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH, et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018; 391:1197.

6. Horlocker TT. Complications of spinal and epidural anesthesia. Anesthesiol Clin North America. 2000;18(2):461–485.

7. Gormley JB. Treatment of post-spinal headache. Anesthesiology. 1960;21:565–566.

8. Lybecker H, Djernes M, Schmidt JF. Post-dural puncture headache PDPH: onset, duration, severity, and associated symptoms. An analysis of 75 consecutive patients with PDPH. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39(5):605–612.

9. Nishio I, Williams BA, Williams JP. Diplopia: a complication of dural puncture. Anesthesiology. 2004;100(1):158-164.

10. Ostheimer GW, Palahiuk RJ, Shnider SM. Epidural blood patch for postlumbar puncture headache. Anesthesiology. 1974;41(3):307–308.

STRU

ČNI R

AD54



VAŽNOST EDUKACIJE BOLESNIKA OBOLJELOG OD DIJABETESA

MELLITUSA PRILIKOM OTPUSTA S KIRURŠKOG ODJELA

Kristian Civka, bacc.med.techn.1

1 KBC Zagreb, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Jedinica intenzivnog liječenja kardiokirurških i vaskularnih bolesnika

SAŽETAKDijabetes mellitus nastaje kao posljedica poremećaja proizvodnje hormona inzulina u gušterači. Dijabetes mellitus jest peti vodeći uzrok smrti u svijetu a 3,2 milijuna ljudi godišnje umire od posljedica i komplikacija ove bolesti. Postoje dva tipa dijabetesa mellitusa: Tip 1 i Tip 2. Tip 1 je obilježen nemogućnošću gušterače da sama proizvede inzulin i izluči ga u krvotok i ovisan je o primjeni inzulina, a tip 2 je neovisan o primjeni inzulina i regulira se uglavnom pravilnom prehranom, povećanjem tjelesne aktivnosti i oralnim antidijabeticima. Jedna od glavnih intervencija medicinske sestre/ tehničara u zbrinjavanju oboljelih od dijabetes mellitusa je pravilna i pravovremena edukacija oboljelih. Osnovu edukacije čine znanja o bolesti i njihovim komplikacijama te načinu života. Iznimno je važno da medicinska sestra/ tehničar provede edukaciju oboljelog od dijabetesa prilikom otpusta s kirurškog odjela, čime utječe na veći dio ishoda stanja bolesnika. Nadalje, kroz edukaciju se prenose teorijska i tehnička znanja vezana uz primjenu inzulina, kontroli izgleda i procesa cijeljenja kirurške rane. Medicinska sestra educira oboljelog o mjerenju razine glukoze u krvi, nalazu ketona u urinu, vrstama inzulina, njihovom djelovanju, čuvanju te njihovoj aplikaciji.

Ključne riječi: dijabetes mellitus, kirurgija, edukacija oboljelih

UVODKroz moderan stil života ljudi su sve više okupirani karijerama i uspjehom dok sve manje ulažu u svoje zdravlje i kvalitetu vlastitog života. Iz toga razloga, pojavnost različitih bolesti u tom je pogledu pronašla prostora za vlastiti porast. Između brojnih kroničnih nezaraznih bolesti koje su posljedica nezdravog stila života na visokom mjestu nalazi se i diabetes mellitus. Pojavnost ove nezarazne metaboličke bolesti u današnjem svijetu je česta a razlikuju se dvije vrste dijabetesa mellitusa. Općenito, dijabetes mellitus nastaje kao posljedica poremećaja proizvodnje hormona inzulina u gušterači. Tip 1 naziva se i „ovisni o inzulinu“. Tip 1 dijabetesa je rjeđi u zastupljenosti kod svih oboljelih od dijabetesa. Većina studija upućuje na prisutan sekularni trend porasta incidencije šećerne bolesti tipa 1 u većini zemalja tijekom posljednjih desetljeća, s

STRU

ČNI R

AD55



procijenjenim prosječnim godišnjim porastom od 3% (1). Kod dijabetes mellitusa tip 2 oboljenje se liječi promjenom stila života. Problem naše populacije također je nezavidan. U Republici Hrvatskoj je, prema podacima CroDiab registra i Centralnog zdravstvenog informacijskog sustava (CEZIH), 2015. godine registrirano 260 092 punoljetnih osoba s dijagnozom šećerne bolesti (2). Važna je uloga medicinske sestre/ tehničara koji za jednu od glavnih intervencija imaju pravilnu i pravovremenu edukaciju oboljelih pogotovo prilikom otpusta s kirurških odjela. Pravilna, valjana i temeljito sprovedena, bolesniku se smanjuje mogućnost komplikacije određene bolesti, te povećava kvaliteta života. Medicinska sestra/ tehničar educira i obitelj oboljelog te pravovremeno provjerava razinu znanja, praktičnih vještina te rizike prisutne u određenog bolesnika a sve u korist poboljšanja kvalitete života i kontrole bolesti. Sestrinstvo je znanstveno utemeljena profesija koja pomaže ljudima da ostvare zdrav i produktivan život ili da se na najbolji mogući način nose s nedostatcima ili oštećenjima zdravlja, koristeći se pri tom na znanju utemeljenim vještinama (3).

EDUKACIJA BOLESNIKA OBOLJELOG OD DIJABETESA MELLITUSA PRILIKOM

OTPUSTA S KIRURŠKOG ODJELA U edukaciji oboljelih od dijabetesa koriste se razne brošure, letci, plakati i panoi koji su osmišljeni s ciljem „ponavljanja utvrđenog gradiva“. Edukacija jest proces stjecanja potrebnih znanja i vještina za pojedinca pomoću kojih isti mogu promijeniti ponašanja i oduprijeti se bolesti. Osobe koje obole od dijabetesa (uključujući oba tipa bolesti), najčešće iskuse trijas simptoma specifičan ovoj bolesti – polidipsija, polifagija te poliurija. Polidipsija je simptom pojačanog osjećaja žeđi u pojedinca, polifagija jest pojačana glad te kao zadnji klinički entitet poliurija, pojačano mokrenje. Nadalje, neki od vodećih simptoma uključuju gubitak na tjelesnoj težini, osjećaj manjka energije, nesanicu, epizode razdražljivosti, vrtoglavicu, poremećaje menstrualnih ciklusa u žena, svrbež spolovila, sporo cijeljenje rana te upale zubnog mesa (gingivitis). Upravo ovaj aspekt sporog cijeljenja rana bitan je u edukaciji prilikom otpusta bolesnika s kirurških odjela. Premda su kirurške rane po svojoj prirodi rane akutnog nastajanja, oboljeli od dijabetesa mellitusa imaju velik rizik od sekundarne infekcije istih i posljedičnih komplikacija operativnih rana u vidu dehiscijencije, eviscerativnih incidenata, revizija operativnih rezova, seroznih sadržaja rane, vlažnih cijeljenja, potreba za dreniranjem sadržaja iz rana i sl. Tako prezentirane rane najčešće prelaze u kronični tijek cijeljenja i imaju loše ishode. Također, prolongirane hospitalizacije nepovoljne su za psihološke aspekte bolesnika i bolnički sustav. Management razine glukoze u krvi prema novim smjernicama Društva torakalne kirurgije (SAD), govori o kontroli glukoze u krvi prije operativnog zahvata. Oralni hipoglikemici ne bi se trebali davati 24 sata prije operativnih zahvata (4). Također, oboljeli koji čekaju operativni zahvat reducirane su razine glukoze u krvi putem infuzija a jednom anesteziranim bolesnicima razina glukoze u krvi titrira se na satnoj bazi.

U tipu 2 diabetes mellitusa, gušterača ima sposobnost produkcije inzulina ali ne u dovoljnim i dostatnim količinama, stoga treba potporu peroralnom terapijom. Djelovanje oralnih hipoglikemika je na način da snižavaju razinu šećera u slobodnom krvotoku, stimuliraju gušteraču na povećanu proizvodnju inzulina. Liječnička preporuka najčešće je 15-30 minuta prije obroka, dok im je početak djelovanja nakon 30-60 minuta (5). Trnci, grčevi i osjećaj hladnoće u nogama su karakteristični, dok su noge blijede i hladne bez osjeta na dodir. U dugogodišnjih dijabetičara dolazi do skraćenja tetiva, deformiranja prstiju, suhoće kože zbog smanjenog znojenja a koža postaje zadebljana i ispucana. Zbog pritiska, na stopalima nastaju kurje oči. Otvorena

STRU

ČNI R

AD56



vrata infekciji također mogu nastati lošom higijenom, tijesnom obućom ili ozljedama na stopalima u vidu porezotina od škarica za nokte i dr. Moguć je nastanak gangrene, nekroze a posljedično se javlja sepsa, amputacija stopala ili nogu. Upravo govoreći o higijeni tijela, pa i same regije operativnih rana, medicinska sestra prilikom otpusta bolesnika napomenut će važnost redovite higijene, uporabu pH neutralnih losiona za tretiranje operativnog područja te uporabu dezinficijensa za kožu i sluznice kao i sterilno prekrivanje područja. Brzi nalaz glukoze u perifernoj krvi dobiva se pomoću aparata glukometra. Aparat je potrebno kalibrirati a nakon umetanja test trake aparat se automatski uključuje. Jagodicu prsta potrebno je dezinficirati I pustiti da se posuši alkohol. Nakon uboda na traku se istisne kap periferne krvi iz prsta te aparat iščita vrijednost glukoze u krvi. Glukometri su predviđeni za efikasnu samokontrolu a bolesnik koji je otpušten sa hospitalizacije nastavlja voditi evidenciju na način da upisuje u knjižicu individualnog praćenja razinu glukoze i vrijeme mjerenja kao i količinu inzulina koju si posljedično razini glukoze u krvi samostalno daje. Pri laboratorijskoj dijagnostici urina, čest nalaz je glikozurija a ponekad i ketonska tijela, što u zdravih osoba nije slučaj. Dokazivanje ovih dvaju poremećaja provodi se test-trakama koje se umetnu u uzorak mokraće, ocijede se uz rub posude uzorka te se pričeka nalaz za vizualno očitavanje. Naglasak u edukaciji treba staviti na tehniku dvostrukog mokrenja (mjehur je potrebno isprazniti 30 minuta prije uzimanja uzorka mokraće za testiranje).

Slika 1. Test trake za pretrage urina

Preuzeto sa http://sehhaty-4919.kxcdn.com/wp-content/uploads/2014/12/UTI.jpg

Inzulin je bjelančevina čija se terapijska učinkovitost dostiže parenteralnim unosom, najčešće supkutano ili intramuskularno, gdje tim putevima unosa dolazi u krvotok preko kapilarnih mreža. Kristalni inzulini karakterizirani su brzim početkom djelovanja ali kratkom dužinom djelovanja. Mutni inzulini su kasnijeg početka djelovanja no produženog djelovanja za razliku od kristalnih inzulina. U praksi se koriste stojedinične štrcaljke zbog stojediničnih inzulina ili pen-ovi. Pohrana inzulina jest u hladnjaku na +2 do +8°C. Mjesta aplikacije inzulina jesu vanjska strana nadlaktica i natkoljenica. Važno je napomenuti da trbuh kao mjesto aplikacije inzulina najbrže apsorbira, potom ga slijede nadlaktica a najsporija apsorpcija postiže se na natkoljenici. Govoreći o putevima i načinima unosa inzulina postoje inzulinski injektori, odnosno danas popularno pen-ovi. Ulošci koji se koriste za olovke jesu od 3ml ili 5 ml. Trajnost igle za supkutano apliciranje inzulina jest tri dana. Ukoliko govorimo o suspenzijama mutnog i kristalnog inzulina, prije aplikacije treba promiješati olovku u smjeru prema gore i potom prema dolje da kuglica unutar uloška promiješa sadržaj u njemu. Nakon aplikacije doze inzulina supkutano, treba iglu držati pod kožom do 10 sekundi da bi se postigla kompletna doza inzulina (količina

STRU

ČNI R

AD57



zaostala u igli također se računa u propisanu dozu). Preporuka jest nakon aplikacije inzulina skinuti lagenu sa olovke (injektora).

Neke od općih smjernica prehrane oboljelih od dijabetesa mellitusa vezane su uz izbjegavanje namirnica građenih od jednostavnih šećera (saharoza, glukoza), pridržavanje mediteranske prehrane (jela na „lešo“, kuhano na pari ili roštilj) unos ugljikohidrata ograničiti na 50%, u prehranu uključiti namirnice s puno vlakana, voće konzumirati u ograničenim količinama zbog povećanog udjela ugljikohidrata, ne preskakati ili odgađati obroke, ne zdravu hranu i gazirano piće izbaciti iz režima prehrane ili rigorozno smanjiti konzumaciju. Mliječne prerađevine jesu dopuštene u vidu obranog mlijeka, svježeg sira, kravljeg mlijeka (kiseloga) te jogurta. Od mesa poželjno je u prehranu uvrstiti ribu, piletinu bez kože, bjelanjak te teletinu. Kupus, kelj, blitva, cvjetača, tikvica, špinat, mahune, poriluk, crveni luk, rajčice, krastavci, mrkva, celer itd. poželjno je povrće. U dijetoterapiji važno je voće kao što su jabuke, naranče, višnje, grejp, mandarine, jagode, borovnice, limun. Crna kava ili čaj (bez slada, najviše dvije šalice dnevno), mineralna voda, voćni sokovi bez slada kao i marmelada za dijabetičare (u smanjenim količinama) mogu se i dalje naći u ishrani. Začini uobičajeno. Medicinska sestra/tehničar može izraditi plan prehrane oboljelima i njihovim obiteljima prema programu ADA preporuka. Ovaj način omogućava personalizirani plan prehrane ovisno o mogućnostima i dostupnosti određenih namirnica.

ZAKLJUČAKMedicinska sestra/ tehničar prilikom završetka hospitalizacije i otpusta s kirurškog odjela, educira bolesnika i obitelj o važnosti praćenja, kontrole i titriranja razine glukoze u krvi na svakodnevnoj bazi. Određene navike mijenjaju se iako je osoba do sada imala dostatnu razinu svijesti i kontrole nad ovim aspektom svojeg zdravstvenog stanja. Premda akutne, kirurške rane u ovom stadiju imaju tendenciju sporijeg cijeljenja zbog oštećenja živaca, slabije cirkulacije i periferije tkiva ili kompromitiranog imunološkog sustava bitno je da se bolesnik pridržava dobivenih uputa. Obzirom na mikroangiopatične i makroangiopatične komplikacije u oboljelih od dijabetesa, ponekad je teško osjetiti bol izazvanu infekcijom rana. Stoga pozornost treba obratiti na znakove infekcija poput topline tkiva, drenažnog sadržaja iz rane ili crvenila u okolini rane. Sepsa i ishemija također su stanja prijeteća ovom profilu bolesnika. Edukacija o primjeni inzulinske terapije predstavlja vrlo zahtjevno područje u kojem treba osim tehničkih vještina educirati pacijenta i obitelj o važnosti praćenja razine glukoze u krvi te temeljnog pridržavanja uputa o aplikaciji terapije. Pravilnom, pravovremenom i temeljitom edukacijom oboljelih od dijabetesa medicinska sestra/ tehničar ima iznimnu važnost u prevenciji nastanka kroničnih rana u ovoj ranjivoj populaciji.

LITERATURA1. Epidemiologija šećerne bolesti tip 1. Dostupno na: https://www.zdravobudi.hr/clanak/997/epidemiologija-secerne-bolesti-tip-1

HYPERLINK “https://www.zdravobudi.hr/clanak/997/epidemiologija-secerne-bolesti-tip-1%20pristupljeno%2011.07.2018”

2. Dijabetes - Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-prevencija-nezaraznih-bolesti/odjel-za-koordinaciju-i-provodenje-programa-i-projekata-za-prevenciju-kronicnih-nezaraznih-bolest/dijabetes/2/

3. Mojsović Ž i sur. Sestrinstvo u zajednici. Zagreb: Zdravstveno veleučilište Zagreb, 2005.

4. Dagogo-Jack S, Alberti GM. Management of Diabetes Mellitus in Surgical Patients. Diabetes Spectrum. 2002;15(1):44–48. Dostupno na: https://spectrum.diabetesjournals.org/content/15/1/44.

5. Broz Lj, Budisavljević M, Franković S. Zdravstvena njega 3 njega internističkih bolesnika V. izdanje. Zagreb: Školska knjiga Zagreb; 2007.

STRU

ČNI R

AD58



ZADOVOLJSTVO PACIJENATA PRUŽENOM EDUKACIJOM O

ŠEĆERNOJ BOLESTI – PRESJEČNO OPSERVACIJSKO ISTRAŽIVANJE

Sara Vladić*1, Željana Jurčević1, Ana Marija Hošnjak1

1 Zdravstveno veleučilište Zagreb, Mlinarska cesta 38, 10000 Zagreb*Autor za dopisivanje: [email protected]

SAŽETAKUvod: Šećerna bolest (diabetes mellitus) je kronični poremećaj metabolizma masti, ugljikohidrata, bjelančevina, minerala i tekućine zbog relativnog ili apsolutnog manjka inzulina, a karakterizirana je abnormalno visokom razinom glukoze u krvi (hiperglikemijom). Ova je bolest „tihi ubojica“ jer ne boli, a uočljivi zdravstveni problemi primijete se tek kod pojave komplikacija. Dijabetes se ne može izliječiti, ali se može kontrolirati lijekovima, samokontrolom GUK-a, tjelovježbom i fizičkom aktivnošću te oboljeli mogu voditi normalan život kao i zdrave osobe. Upravo iz tih razloga izuzetno je važna edukacija koju oboljele osobe prolaze po otkrivanju bolesti.

Cilj: Ispitati zadovoljstvo osoba oboljelih od šećerne bolesti pruženom edukacijom od strane medicinskih sestara, utvrditi kojim stavkama edukacije nisu zadovoljni te njihovi savjeti za poboljšanje iste.

Rezultati: U istraživanju je sudjelovalo 111 osoba oboljelih od šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj, svih dobnih skupina i različitih tipova šećerne bolesti. 53,2 % ispitanika je u potpunosti zadovoljno pruženom edukacijom o šećernoj bolesti, 30,6 % je djelomično zadovoljno, dok je 16,2 % ispitanika nezadovoljno.

Rasprava: Dobiveni rezultati ukazuju na potrebu za dodatnom edukacijom i to ponajviše iz područja pravilne prehrane i tjelesne aktivnosti. Također je utvrđeno kako ispitanici teže dodatnim radionicama vezanim na psihološki utjecaj bolesti na samu kvalitetu života. Navode potrebu za reedukacijom nakon određenog vremena.

Zaključak: Rezultati rada ukazuju na to da je većina ispitanika zadovoljna pruženom edukacijom. Rezultati, također, ukazuju i na potrebu edukacije obitelji te potrebu za ponavljanjem edukacije nakon određenog vremena. Rezultati su slični rezultatima drugih istraživanja koji su provedeni na ovu ili sličnu temu.

Ključne riječi: šećerna bolest, edukacija, zadovoljstvo edukacijom, medicinske sestre

STRU

ČNI R

AD59



UVODŠećerna bolest (diabetes mellitus-DM) je kronični poremećaj metabolizma ugljikohidrata, masti i proteina zbog apsolutnog ili relativnog nedostatka inzulina. Posljedica toga je hiperglikemija, odnosno povećana razina glukoze u krvi (1,2). Procjenjuje se kako u Republici Hrvatskoj od šećerne bolesti boluje više od 300 000 osoba, od čega 42% oboljelih toga nije ni svjesno (3).

Specifični trijas simptoma karakterističan za šećernu bolest je poliurija (pojačano mokrenje), polidipsija (pojačana žeđ) i polifagija (pojačana glad). Šećerna se bolest manifestira i umorom, svrbežom kože, infekcijama kože i sluznica te ukoliko bolest nije pravodobno liječena i gubitkom težine (4).

Važeća klasifikacija dijeli šećernu bolest na 4 tipa:

• tip I – inzulin ovisan,

• tip II – inzulin neovisan,

• gestacijski dijabetes –trudnička šećerna bolest,

• ostali tipovi (1).

Idealni cilj regulacije glikemije jest postizanje normoglikemije. Šećerna je bolest dobro regulirana kada glikemija natašte ne prelazi 7,0 mmol/L, poslije obroka 9,0 mmol/L, ako je pacijent bez hipoglikemija te s nalazom HbA1c manjim od 7% (idealno manjim od 6,5%) (1).

Edukacija oboljelih je trajan proces koji započinje po otkrivanju bolesti. Može se provoditi pojedinačno i u skupinama. Najučinkovitija edukacija se provodi u malim skupinama. Edukacija obitelji, prije svega roditelja, nužna je ukoliko se radi o djetetu s dijabetesom, ali je u edukaciju dobro uključiti i obitelj odraslih dijabetičara. Cilj edukacije je osamostaljivanje oboljele osobe u provođenju temeljnog, a po potrebi i dodatnog liječenja, te praćenje vlastitog zdravstvenog stanja (1).

Kako bi zdravstveno stanje oboljelih bilo u redu te njihov GUK dobro reguliran, potrebno je biti dobro upućen u vlastitu bolest. Što oboljeli više zna, bolje će ga regulirati. Edukacija je kontinuirani proces koji je potrebno pažljivo planirati, provoditi te pripremiti oboljele na njegovo provođenje. Ona uključuje upoznavanje s osnovama bolesti, uvježbavanje vještina potrebnih za kontrolu bolesti, upute o pravilnoj prehrani i sastavljanju jelovnika te provođenje planirane tjelesne aktivnosti. Edukacija također podrazumijeva stjecanje znanja o ponašanju u specifičnim situacijama (5).

Cilj ovog istraživanja bio je ispitati u kojoj su mjeri oboljeli zadovoljni edukacijom vezanom uz šećernu bolest koju su prošli od strane medicinskih sestara.

MATERIJALI I METODEUpitnik

Za potrebe ovog istraživanja formuliran je strukturirani upitnik koji se sastojao od tri dijela. Prvi dio činila su pitanja otvorenog tipa gdje se od ispitanika tražilo da odgovore na pitanja vezana za sam početak nastanka bolesti, mjesto prve hospitalizacije i edukaciju. Također su trebali odgovoriti na pitanje vezano uz zadnju vrijednost HbA1c, te jedno pitanje vezano uz komplikacije šećerne bolesti i da li su zbog istih bili hospitalizirani. Bitno nam je bilo i da

STRU

ČNI R

AD60



odgovore na pitanje da li se redovito kontroliraju, na godišnjoj razini. Drugi dio upitnika sastojao se od 19 već ponuđenih tvrdnji vezane uz informacije koje su dobili od strane medicinskih sestara i na koje su trebali odgovoriti zaokruživanjem odgovora „da“ ili „ne“. Treći, posljednji, dio upitnika činila je kratka provjera znanja o simptomima, liječenju, informacijama i stanjima bitnim za šećernu bolest.

Ispitanici

Ispitanici koji su sudjelovali u ovom istraživanju su osobe oboljele od DM u Republici Hrvatskoj, udruženi u grupu „Mlade osobe s dijabetesom u RH“, članovi obitelji i prijatelji koji boluju od DM. Sveukupno je anketu ispunilo 111 osoba.

Metode

Ispitivanje je provedeno online, putem Google ankete. Ispitanicima je prije samog ispunjavanja pismeno bila objašnjena svrha ispitivanja i informirani su o dobrovoljnosti sudjelovanja. Istraživanje je provedeno u periodu od studenog 2018. - siječnja 2019. godine. Ispunjavanje je bilo anonimno.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA

Graf 1. Dob ispitanika prilikom dijagnosticiranja

U Grafu 1. prikazana je dob ispitanika prilikom otkrivanja bolesti, gdje je vidljivo kako je većini bolest dijagnosticirana do 20. godine života. Prosječna dob svih ispitanika iznosi 34 godine.

Graf 2. Tip šećerne bolesti

STRU

ČNI R

AD61



Graf 2. prikazuje tip šećerne bolesti. Većina boluje od šećerne bolesti tipa I: 69,4% (N=77), od šećerne bolesti tipa II boluje 28,8% (N=32) ispitanika, dok od gestacijskog dijabetesa boluje 1,8% (N=2) ispitanika.

Graf 3. Ustanova prve hospitalizacije

Od 111 ispitanika, njih 17,1% (N= 19) nije hospitalizirano po otkrivanju šećerne bolesti. Od ispitanika koji su odmah po dijagnosticiranju bolesti bili hospitalizirani najviše ih je bilo sa KBC-a Sestre Milosrdnice: 13,5% (N= 15). Nakon toga slijedi KBC Zagreb, 9% (N= 10), Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac gdje je hospitalizirano 7,2% (N= 8) ispitanika, isto koliko i u KBC-u Split. Ostali su bili hospitalizirani u Općim bolnicama ovisno o mjestu stanovanja. U Grafu 3. osim zdravstvene ustanove prikazano je gdje su i prošli edukaciju. Njih 17 (15,3%) nije prošlo edukaciju o šećernoj bolesti, a 9 ispitanika koji nisu prošli edukaciju po hospitalizaciji u matičnoj kući, po otpustu su edukaciju prošli u Sveučilišnoj klinici Vuk Vrhovac, Zagreb ili u KBC Zagreb.

Graf 4. Podaci o ispitanicima vezano uz DM

Graf 4. prikazuje odgovore ispitanika na pitanja o njihovoj regulaciji bolesti, koja se odnose na terapiju koju koriste, zadnji nalaz HbA1c, redovitost godišnjih kontrola, ponovnu edukaciju te hospitalizaciju.

STRU

ČNI R

AD62



Pozitivan podatak očituje se u tome da 68,5% (N=76) ispitanika imaju zadnju vrijednost glikoliziranog hemoglobina do 7,5%, odnosno u zadovoljavajućim je granicama dok je kod 19,8% ispitanika (N=22) vrijednost iznad 7,5%. Poražavajuće je da 11,7% (N=13) ispitanika ne zna posljednju vrijednost HbA1c.

Ponovnu edukaciju nije prošlo čak 53,2% (N=59) ispitanika. 46,8% (N=52) ispitanika imalo je prilike ponovno proći edukaciju, s time da je 69,2% (N=36) ispitanika prošlo edukaciju više od 2 puta.

Graf 5. Pružena edukacija od strane medicinskih sestara

U grafu 5. prikazani su odgovori ispitanika vezano uz edukaciju. Vidljivo je kako je većina ispitanika dobila informacije o podjeli namirnica po skupinama prema ADA-i, količini ugljikohidrata u pojedinoj skupini namirnica, načinu i mjestima primjene inzulina pomoću pen- štrcaljki, važnosti promjene mjesta primjene inzulina te pravilnom skladištenju inzulina.

Negativan podatak uočava se kod tvrdnje „Medicinska sestra me uputila u način davanja terapije tijekom gripe (povećanje doze bazalnog inzulina)“ gdje se 48,6% (N=54) ispitanika izjasnilo kako tu informaciju nisu dobili.

Graf 6. Tvrdnje koje je pružila medicinska sestra prilikom edukacije

STRU

ČNI R

AD63



U grafu 6. prikazane su ostale tvrdnje koje je medicinska sestra pružila oboljelima (ispitanicima) prilikom edukacije o šećernoj bolesti. Iz istoga je vidljivo kako su ispitanici dobili informacije o normalnim parametrima GUK-a, važnosti uzimanja oralnih antidijabetika (razlika u usporedbi sa brojem potvrdnih odgovora kod drugih pitanja objašnjava se činjenicom kako većina ispitanika koristi inzulin te nisu na terapiji oralnim antidijabeticima), simptomima hipoglikemije i hiperglikemije te načinima zbrinjavanja istih. Većina ispitanika tvrdi da im je medicinska sestra prilikom edukacije jasno odgovorila na sva pitanja te im je po završetku edukacije dala pisanu brošuru sa informacijama o šećernoj bolesti, dok njih čak (58,6%; N= 65) nije upoznato sa dobrobitima članstva u dijabetičkoj udruzi/ društvu.

Graf 7. Tvrdnje vezane uz usvojenost znanja na edukaciji

Graf 7. prikazuje tvrdnje koje su ispitanici naučili tijekom edukacije. Iz njega se iščitava kako je većina ispitanika naučila važnost prilagodbe terapije i obroka te važnost samokontrole. Isto tako, većina je ispitanika upoznata sa akutnim i kroničnim komplikacijama šećerne bolesti. Negativni podaci se očitavaju kod pitanja vezanim uz inzulinsku osjetljivost i njezino računanje gdje 54,1% (N= 60) ne zna što označava pojam inzulinska osjetljivost niti ju zna izračunati. Nadalje, računanje koliko jedna jedinica inzulina „pokriva“ grama ugljikohidrata 43,2% (N=48) ispitanika nije savladalo.

Pozitivne podatke vezane uz samokontrolu potkrjepljuju i odgovori na tvrdnje vezane uz pravilnu prehranu i fizičku aktivnost. 86,5% (N=96) naučilo je važnost fizičke aktivnosti u kontroli šećerne bolesti, dok njih 89,2% (N=99) zna važnost pravilne prehrane.

Graf 8. Zadovoljstvo pruženom edukacijom

STRU

ČNI R

AD64



Većina ispitanika, njih 53,2% (N= 59) je u potpunosti zadovoljno pruženom edukacijom o šećernoj bolesti. Djelomično zadovoljnih ispitanika je 30,6% (N= 34), dok je nezadovoljnih ispitanika 16,2% (N= 18).

Na kraju upitnika imali su ponuđenu mogućnost da sami napišu savjete ukoliko ih imaju, a vezano uz poboljšanje edukacije o šećernoj bolesti.

Od 111 ispitanika samo 8,1% (N=9) nema savjete za poboljšanje edukcije, dok su se ostali izjasnili o sljedećem:

• ponavljanje edukacija kroz domove zdravlja ili dnevne bolnice svake godine (6,3%, N= 7)

• više pažnje posvetiti tjelesnoj aktivnosti i njezinom značenju za bolju regulaciju šećerne bolesti (4,5%, N= 5)

• edukacija bi trebala biti omogućena svim oboljelima od šećerne bolesti (7,2%, N=8)

• tijekom edukacije omogućiti razgovor sa psihologom i više se posvetiti psihološkom utjecaju bolesti na pojedinca te pomoć u samom prihvaćanju bolesti (4,5%, N= 5)

• više pažnje posvetiti prehrani, uvesti tečajeve pripreme hrane te razgovarati o prilagodbi prehrane zaposlenim osobama (4,5%, N= 5)

• edukacija o novim tehnologija u regulaciji šećerne bolesti (kontinuirani mjerači glukoze, inzulinske pumpe) (3,6%, N=4)

• uvođenju LCHF prehrane umjesto prehrane po ADA smjernicama (4,5%, N=5),

• edukacija obitelji (2,7%, N=3)

• pažnju posvetiti mjerenju ugljikohidrata u obrocima i prilagođavanju doze inzulina obrocima (2,7%, N=3)

• edukacija bi trebala biti individualna (1,8%, N=2)

• edukacija o prvoj pomoći u slučaju hipoglikemije i hiperglikemije (1,8%, N=2)

• 1,8% (N= 2) ispitanika smatra kako se previše vremena posvećuje dijabetesu tipa 2 te da bi se ipak više trebalo posvetiti tipu 1

• edukacija o pravima oboljelih (1,8%, N= 2)

• više pažnje posvetiti djelovanju inzulina (1,8%, N= 2)

• potrebno je educirati javnost, osobe od predškolske dobi do starije životne dobi (1,8%, N=2)

• uvesti on-line edukaciju (1,8%, N= 2)

• u edukaciju o komplikacijama šećerne bolesti bi trebalo uvesti slikovite prikaze samih komplikacija kako bi oboljeli dobili bolju sliku o samim komplikacijama (1,8%, N= 2)

• edukacija o mogućnostima transplantacije (0,9%, N= 1)

• u zdravstveni tim uključiti kardiologa (0,9%, N= 1)

• edukacija o trudnoći kod dijabetičarki (0,9%, N= 1)

• edukaciju bi trebalo voditi dobro regulirani dijabetičar, a ne medicinske sestre jer one znaju sve o bolesti u teoriji, ali ne i kako živjeti s tom dijagnozom (0,9%, N=1)

• edukacija bi trebala biti temeljitija (0,9%, N= 1)

• edukacija bi trebala biti jednostavnije objašnjena (0,9%, N= 1)

• potrebno je uvesti edukaciju o svim tipovima šećerne bolesti, uključujući MODY tip i LADA tip (0,9%, N=1)

STRU

ČNI R

AD65



• zdravstveno osoblje bi trebalo biti bolje educirano (0,9%, N=1)

• više pažnje posvetiti važnosti brige o oralnom zdravlju (0,9%, N= 1).

Graf 9. Informiranost i znanje o šećernoj bolesti (1/2)

Ispitanici su svojim odgovorima na pitanja prikazana u Grafu 9. pokazali svoje prethodno stečeno znanje o šećernoj bolesti. Većina ispitanika zna da se šećerna bolest može naslijediti, čime se liječi šećerna bolest tip 1 te da se svaka hiperglikemija ne treba tretirati inzulinom. Samo 57,7% (N= 64) zna što je HbA1c, dok njih 42,3% (N= 47) ne zna što je glikolizirani hemoglobin. Na pitanje „Čime se liječi šećerna bolest tip 2?“ većina je ispitanika dala točan, ali nepotpun odgovor. Poražavajući podatak je da samo 18,9% (N=21) ispitanika zna što je bubrežni prag, odnosno 81,1% (N=90) ispitanika ne zna što je to.

Graf 10. Informiranost i znanje o šećernoj bolesti (2/2)

STRU

ČNI R

AD66



Graf 10. prikazuje odgovore na pitanja o karakterističnim simptomima šećerne bolesti. Većina ispitanika odgovorila je nepotpuno, odnosno nisu nabrojali sva tri karakteristična simptoma (poliurija, polifagija, polidispija). Ostali simptomi koje ispitanici navode, a koji se također javljaju u šećernoj bolesti su umor, pospanost, gubitak na težini, želja za slatkim, svrbež kože te infekcije mokraćnog sustava. U Grafu 10 prikazani su i odgovori vezani uz učestalost mjerenje GUK-a tijekom 24 h, gdje prevladava odgovor da je to 3-4 puta.

Slika 1. Primjer ručka za oboljele od šećerne bolesti

Ispitanicima je bila prikazana slika 1 te ih se tražilo da izračunaju količinu UH. Samo 7,2% (N=8) ispitanika znalo je izračunati količinu ugljikohidrata u ovom obroku pomoću zadanog primjera ručka koji je sadržavao 55g ugljikohidrata, dok 92,8% (N=103) ispitanika dalo krivi odgovor ili se izjasnilo da ne zna.

RASPRAVARezultati ovoga istraživanja pokazuju kako je zadovoljstvo ispitanih osoba oboljelih od šećerne bolesti slično kao u prijašnjim istraživanjima na sličnu temu.

Velik dio ispitanika poznaje svoju bolest i zadovoljno je edukacijom, međutim iznenađuje činjenica kako većina ispitanika ne poznaje pojmove poput inzulinske osjetljivosti i računanja iste, bubrežnog praga te ne zna izračunati količinu ugljikohidrata u obroku.

Tikvić i suradnici su 2011./ 2012. godine u Zagrebu proveli istraživanje na temu Specifičnost rada s kroničnim bolesnicima oboljelih od šećerne bolesti te su došle do rezultata koji su u korelaciji s našim dobivenim rezultatima. Tim radom uočeno je kako niti jedan od sto ispitanika nije izrazio nezadovoljstvo edukacijom, dok su samo četiri ispitanika rekla kako je količina i kvaliteta informacija koje su dobili osrednja. (6).

67,6% ispitanika (N=75) smatra da je edukacija obitelji važna te su članovi njihove obitelji imali priliku pohađati edukaciju. Dok se 13,5% (N=15) ispitanika također izjasnilo da je važna edukacija obitelji osoba oboljelih od šećerne bolesti, ali njihova obitelj nije imala mogućnost proći edukaciju. Edukacija o šećernoj bolesti nije bitna za 18,9% (N=21) ispitanika. Slični podaci dobiveni su istraživanjem iz 2011./2012., gdje se uočava kako su 43 od sto ispitanika jako

STRU

ČNI R

AD67



zadovoljni edukacijom obitelji, 32 ispitanika njihovu edukaciju ocjenjuju vrlo dobrom ocjenom, 21 ispitanik dobrom ocjenom te samo 4 ispitanika izražavaju nezadovoljstvo. (6)

Ispitanici tvrde kako bi se edukacija trebala ponavljati svake godine, da treba biti pružena svim oboljelim osoba neovisno o dobi i tipu šećerne bolesti, više pažnje posvetiti tjelesnoj aktivnosti i pravilnoj prehrani te njihovim značenjima za bolju regulaciju šećerne bolesti, psihološkom aspektu koji bolest ostavlja na pojedinca, ali i cijelu obitelj. Primjerice, istraživanje koje je provedeno na Sveučilišnoj klinici „Vuk Vrhovac“ u Zagrebu 2011. godine, pokazuje kako tjelesna aktivnost oboljelima od dijabetesa smanjuje potrebe za propisanom terapijom, ali i pruža bolje opće osjećanje (7).

Rezultati ovoga istraživanja kao i ostalih istraživanja pokazuju kako je većina oboljelih zadovoljna sa edukacijom koju je prošla o šećernoj bolesti, ali i to kako mjesta za napredak i poboljšanje edukacije uvijek postoji (6,7).

ZAKLJUČAKRezultati dobiveni istraživanjem 111 ispitanika oboljelih od šećerne bolesti u skladu su sa očekivanjima. Istraživanje je pokazalo kako je većina ispitanika zadovoljna edukacijom o šećernoj bolesti koju su prošli te da su istu prošli odmah po dijagnosticiranju bolesti. Samo znanje o šećernoj bolesti može se procijeniti dobrim usprkos činjenici kako nisu svi ispitanici prošli edukaciju. Odgovori na pitanja poput inzulinske osjetljivosti, bubrežnog praga i izračunavanja količine ugljikohidrata u obroku, koja nisu zadovoljavajuća ostavljaju nam dobre smjernice za budućnost prilikom provođenja edukacija.

LITERATURA1. Ozimec, Š. Zdravstvena njega infektoloških bolesnika (nastavni tekstovi), Zagreb: Visoka zdravstvena škola, 2000.

2. Lambert, P., Bingley, P. J. “WhatisType 1 Diabetes?”. 2002; Medicine 30:1–5. doi:10.1383/medc.30.1.1.28264

3. Poljičanin, T., Šekerija, M., Metelko, Ž. CroDiab web i unaprjeđenje dijabetološke skrbi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, Acta Med Croatica, 64 (2010) 349-354

4. Mayo Clinic: Priručnik za samopomoć, Zagreb: Medicinska naklada, 2005.

5. Walker R., Rodgers, J. Dijabetes – Praktičan vodič za skrb o vašoj bolesti, Zagreb: Znanje d.d., 2005.

6. Tikvić, M., Kolarić, V., Gačina, S., Tenšek, D., Vrabec, B., Maglica Šoša, V. Specifičnosti rada s kroničnim bolesnicima oboljelih od šećerne bolesti - primjer dobre prakse, Hrvatski časopis za javno zdravstvo, ISSN 1845-3082

7. Radaš, J., Furjan-Mandić, G., Ružić, L. Razlike u tjelesnoj aktivnosti između muškaraca i žena oboljelih od diabetesmellitusa, Hrvat. Športskomed. Vjesn. 2012; 27: 24-2

STRU

ČNI R

AD68



struČno informativno glasilo hrvatskog druŠtva … · kremaster i bulbokavernozni refleks. asia...

Documents