stenoza spinalnog kanala slabinske kraljeŽnice – od

34

STENOZA SPINALNOG KANALA SLABINSKE KRALJEŽNICE – OD EPIDEMIOLOGIJE DO REHABILITACIJE

LUMBAR SPINAL STENOSIS – FROM EPIDEMIOLOGY TO REHABILITATION

SIMEON GRAZIO, VANJA BAŠIĆ KES, LOVORKA GRGUREVIĆ, BORIS BOŽIĆ, DARKO PEROVIĆ, DIJANA ZADRAVEC, FRANE GRUBIŠIĆ, DRAŽEN KVESIĆ,

IVAN MIKULA, TOMISLAV NEMČIĆ, IGOR BORIĆ, KARLO HOURA, MATEJ MUSTAPIĆ, TATJANA NIKOLIĆ, MARIJANA LISAK, IVO DUMIĆ-ČULE, RUDOLF VUKOJEVIĆ,

IVAN KOPREK, VEDRAN BRNIĆ, KREŠIMIR ROTIM*

Deskriptori: Spinalna stenoza – etiologija, dijagnoza, kirurgija, rehabilitacija; Slabinska kralješnica – anatomija, kirur-gija, patologija; Fizioterapijski postupci; Kirurška dekompresija – metode; Spinalna fuzija – metode; Minimalno inva-zivni kirurški zahvati – metode

Sažetak. Prevalencija stenoze spinalnog kanala slabinske regije u stalnom je porastu zbog starenja pučanstva. Naime, unatoč etiološkoj raznovrsnosti, ona najčešće nastaje kao posljedica degenerativnih promjena na kralježnici. Nema općeprihvaćene klasifi kacije stenoze spinalnog kanala slabinske regije. Za postavljanje dijagnoze potrebno je povezati nalaze iz anamneze, kliničkog statusa i slikovnih metoda zajedno s elektrofi ziološkim nalazima. Liječenje bolesnika sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije može biti konzervativno (farmakološko i nefarmakološko) i kirurško, s tim da se u potonjem u posljednje vrijeme preferiraju minimalno invazivne tehnike. U ovom radu dajemo sveobuhvatni suvremeni pogled na stenozu spinalnog kanala slabinske regije.

Descriptors: Spinal stenosis – diagnosis, etiology, rehabilitation, surgery; Lumbar vertebrae – anatomy and histology; Pathology, surgery; Physical therapy modalities; Decompression, surgical – methods; Spinal fusion – methods mini-mally invasive surgical procedures – methods

Summary. Lumbar spinal stenosis (LSS) is becoming an increasingly prevalent condition due to trends of aging popu-lation. That is because, although etiologically heterogenous, it is most often the consequence of degenerative changes

* Klinika za reumatologiju, fi zikalnu medicinu i rehabilitaciju, Me-dicinski fakultet u Zagrebu, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb (prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med.; prim. dr. sc. Frane Grubišić, dr. med.; prim. dr. sc. Tomislav Nemčić, dr. med.; prim. Tatjana Nikolić, dr. med.; Vedran Brnić, dr. med.), Klinika za neurologiju, KBC Sestre milosrd-nice, Zagreb (prof. dr. sc. Vanja Bašić Kes, dr. med.; dr. sc. Marijana Lisak, dr. med.), Zavod za anatomiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Centar za translacijska i klinička istraživanja (prof. dr. sc. Lovorka Grgurević, dr. med.; dr. sc. Ivo Dumić-Čule, dr. med.), Kli-nika za neurokirurgiju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb (prof. dr. sc. Krešimir Rotim, dr. med.; prof. dr. sc. Boris Božić, dr. med.; Ivan Koprek, dr. med.), Zavod za ortopediju, KB Dubrava, Zagreb (dr. sc. Darko Perović, dr. med.), Klinički zavod za dijagnostičku i interven-cijsku radiologiju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb (doc. dr. sc. Dija-

na Zadravec, dr. med.; dr. sc. Matej Mustapić, dr. med.; Rudolf Vuko-jević, dr. med.), Specijalna bolnica Arithera, Zagreb (mr. sc. Dražen Kvesić, dr. med.), Specijalna bolnica za ortopediju, kirurgiju, inter-nu medicinu, neurologiju, fi zikalnu medicinu i rehabilitaciju Sveta Katarina (prof. dr. sc. Igor Borić, dr. med.; prof. dr. sc. Ivan Mikula, dr. med.), Specijalna bolnica za neurokirurgiju i ortopediju Aksis (doc. dr. sc. Karlo Houra, dr. med.), Klinički zavod za dijagnostičku i inter-vencijsku radiologiju, KBC Zagreb, Zagreb (dr. sc. Ivo Dumić-Čule, dr. med.)Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. S. Grazio, Klinika za reumatologiju, fi zikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Sestre milosrdnice, Vinograd-ska 29, 10000 Zagreb, e-mail: [email protected] 30. kolovoza 2017., prihvaćeno 22. siječnja 2018.

https://doi.org/10.26800/LV-140-1-2-5

35

Liječ Vjesn 2018; godište 140 S. Grazio i sur. Stenoza spinalnog kanala slabinske kralježnice

of the spine. There is no generally accepted classifi cation of LSS. To make the diagnosis of LSS it is crucial to interre-late history, clinical examination and imaging alongside with neurophysiological fi ndings. The treatment of patients with LSS may be conservative (pharmacological and non-pharmacological) and surgical, and in this respect in the latter minimally invasive techniques are preferred lately. In this paper we comprehensively present a state-of-the-art view on LSS.

Liječ Vjesn 2018;140:34–49

Stenoza spinalnog kanala suženje je tog kanala s po-pratnim pritiskom na neurološke strukture, a najčešća je u području slabinske kralježnice.1 Uzroci stenoze spinalnog kanala mogu biti različiti, ali ipak su najčešći uzrok dege-nerativne promjene.2 Stoga će, s obzirom na starenje pu-čanstva, stenoza spinalnog kanala slabinske regije biti sve veći problem. Uz boli i druge simptome stenoza spinalnog kanala može dovesti do progresivnog i u konačnici vrlo znatnog smanjenja funkcionalne sposobnosti.3 Njezini se simptomi mogu zamijeniti s drugim stanjima, a stenoza se nerijetko razvija i bez izraženije križobolje.4 Zato je važno na vrijeme prepoznati te bolesnike i poduzeti mjere pre-vencije i odgovarajućeg liječenja, koje su u rasponu od edukacije i korekcije posture do kirurških zahvata i post-operativne rehabilitacije. U ovom radu iznosimo najvaž-nije činjenice o stenozi spinalnog kanala u području sla-binske regije kralježnice, i to od anatomije, epidemiolo-gije, etiopatogeneze i kliničke slike do mogućnosti suvre-mene dijagnostike, konzervativnog i kirurškog liječenja te rehabilitacije tih bolesnika. Tekst je nastao na temelju radova sa simpozija u organizaciji Hrvatskoga vertebro-loškog društva HLZ-a, a pod pokroviteljstvom Razreda za medicinske znanosti Hrvatske akademije znanosti i umjet-nosti, održanog 13. listopada 2016., u povodu Svjetskog dana kralježnice.

Osnovna funkcionalna i topografska anatomija lumbosakralnog dijela kralježnice

Kralješke slabinskog dijela karakterizira čvrsti ovalni trup, trokutasti i relativno velik otvor, foramen vertebrale, te postranično splošteni trnasti nastavak (processus spino-sus) koji je usmjeren prema straga i horizontalno, dok je od rebrenih nastavaka (processus costarius) posebno izra-žen onaj petog kralješka gdje ga izvlači iliolumbalna sveza. Između trnastih nastavaka ima relativno dosta pro-stora, što je važno kod lumbalne punkcije, a igla najlakše prolazi između četvrtog i petoga slabinskog kralješka.5 Položaj zglobnih nastavaka (processus articularis) sa zi-gapofi zealnim (ili fasetnim) zglobovima određuje kretnje u slabinskom dijelu kralježnice.6 Križna se kost sa zdjelič-nim kostima povezuje tako da je postavljena koso te s vo-doravnom ravninom zatvara kut od 45°, a njezina se baza dodiruje s intervertebralnom pločom posljednjega slabin-skog kralješka, kao najizbočenijeg dijela čitave kralježni-ce, koji strši najdublje u zdjelicu (promontorium). Kanal križne kosti (canalis sacralis) prema dolje završava širo-kim otvorom (hiatus sacralis), a kroza nj se ostvaruje pri-stup za sakralnu epiduralnu anesteziju.7 Lukovi kralježaka i površine trupova omeđuju intervertebralni otvor (fora-men vertebrale) koji ispunjava kralježnična moždina sa svojim ovojnicama. Na mjestu gdje se luk nastavlja u trup kralješka na gornjem je rubu plitak, a na donjem duboko urezan (incisura vertebralis superior i inferior) pa s gor-njim i donjim susjednim kralješcima formira interverte-bralne otvore (foramina intervertebralia). Lateralni zaton (recessus lateralis) postranično je položen kratki kanal

između incizura susjednih kralježaka kroz koji prolaze korjenovi spinalnih živaca. Straga je omeđen prednjim rubom gornje zglobne površine donjeg kralješka te ma-njim dijelom laminom i žutom svezom, ventralno straž-njim dijelom ruba korpusa, medijalno postoji komunika-cija sa spinalnim kanalom, dok lateralno i dolje završava intervertebralnim otvorom. Spinalni korijeni prolaze late-ralnim zatonom, da bi kroz foramen intervertebrale napu-stili kralježnicu. Navedeni zatoni i otvori od velikog su kliničkog značenja u dijagnostici stenoza i kompresivnih sindroma u području kralježnice.8 Fibroznohrskavične ploče između kralježaka, intervertebralne ploče (disci in-tervertebrales) najdeblje su u slabinskom dijelu kraljež-nice (15 – 20 mm), a kod probijanja želatinozne jezgre (nucleus pulposus) kroz periferni fi brozni prsten (anulus fi brosus) nastaju hernijacije diska, pri čemu može doći do kompresije korijena spinalnih živaca i leđne moždine.7

Inklinacija u slabinskom dijelu kralježnice zbiva se u svim vertebralnim segmentima, dok je reklinacija poseb-no izražena u području lumbosakralnog prijelaza. Latero-fl eksija iznosi 30 – 40°, dok su kretnje rotacije ograničene. U oko 5% populacije peti slabinski kralježak potpuno ili djelomično sraste s križnom kosti na jednoj ili obje strane ili sa zdjeličnom kosti pa tada govorimo o asimilaciji ili sakralizaciji, odnosno hemisakralizaciji kralješka, dok, s druge strane, prvi sakralni kralježak može biti odvojen od križne kosti, što se naziva lumbalizacijom SI, a oboje može imati kliničke posljedice.7

Epidemiologija stenoze spinalnog kanala slabinske regije

Spinalnu stenozu prvi je u literaturi opisao Antoine Por-tal 1803. godine, a Verbiest je 1954. godine prvi dao nje-zin klinički opis, uveo termin „spinalna stenoza“ i pove-zao ga sa suženjem spinalnog kanala kao njegovim po-tencijalnim uzrokom.9 1970-ih godina Kirkaldy-Willis opisao je razvoj degenerativnih promjena na slabinskoj kralježnici kao uzrok spinalne stenoze.10

Premda je spinalna stenoza u području slabinske kra-lježnice jedno od najčešće dijagnosticiranih i liječenih pa-toloških stanja kralježnice, malo se zna o njezinoj epide-miologiji u općoj populaciji. Velika teškoća u tome jest nedostatak općeprihvaćenih kriterija defi nicije spinalne stenoze, odnosno nisu točno defi nirane mjere koje ozna-čavaju klinički znatno suženje spinalnog kanala.11,12 Opće-nito, zbog starenja populacije i sve veće uporabe sofi stici-ranih tehnika oslikavanja očekuje se povišenje prevalen-cije dijagnosticirane stenoze spinalnog kanala slabinske regije.13

Prema starijim radovima, smatra se da je prevalencija stečene, tzv. degenerativne spinalne stenoze slabinske re-gije između 1,7 i 13,7%.14–16 Godišnja incidencija spinalne stenoze slabinske regije u Švedskoj je procijenjena na 45 do 59 bolesnika na milijun stanovnika, a u Švicarskoj do 11,5 bolesnika na 100.000 stanovnika.17,18 Poznati su i po-datci da je stenoza spinalnog kanala u osoba starijih od 65

36

S. Grazio i sur. Stenoza spinalnog kanala slabinske kralježnice Liječ Vjesn 2018; godište 140

godina najčešći razlog za kirurški zahvat na slabinskoj kralježnici.19 Tako je u 2007. godini u SAD-u učinjeno više od 37.000 laminektomija zbog spinalne stenoze, što je praćeno golemim troškovima.13 U njemačkim je pak bolnicama tijekom 2005. godine liječeno 28.000 bolesni-ka starijih od 65 godina s dijagnozom degenerativne ste-noze slabinske kralježnice, da bi se do 2011. godine taj broj udvostručio.20 Prema recentnim američkim podatci-ma, 13 – 14% bolesnika s križoboljom koji posjete speci-jalista i 3 – 4% njih koje pregleda liječnik obiteljske me-dicine imaju stenozu spinalnog kanala slabinske regije.21

Iako su nađene određene razlike u patologiji kraljež-nice prema spolu, što bi moglo utjecati na različitost u prevalenciji simptomatske spinalne stenoze slabinske re-gije, rezultati su nekonzistentni. Tako su neki autori izvi-jestili o većoj zastupljenosti simptomatske spinalne steno-ze u muškaraca, dok su drugi ustanovili podjednaku pre-valenciju bolesti u oba spola ili čak višu prevalenciju u žena.22–25

Degenerativne promjene slabinske kralježnice vidljive magnetskom rezonancijom (MR) uobičajene su u starijoj životnoj dobi i prisutne u gotovo svih osoba starijih od 60 godina, a prema nekim radiološkim kriterijima, nađeno je da 21% osoba te dobne skupine ima i spinalnu stenozu slabinske regije.26,27 Međutim, znatan postotak populacije koja ima anatomsku spinalnu stenozu bez kliničkih je simptoma. Tako je u jednome drugom populacijskom istraživanju (Wakayama) utvrđena puno viša prevalencija strukturne (anatomske) spinalne stenoze primjenom MR-a (76,5% ispitanika) u odnosu prema simptomatskoj (9,3%), stenoza je bila češća u starijoj dobi, a nije bilo statistički značajne razlike između muškaraca i žena.28 U Fra-minghamskoj populacijskoj studiji, a ovisno o primije-njenim kriterijima, 19 – 47% osoba starijih od 60 godina imalo je radiografski verifi ciranu spinalnu stenozu, s tim da je apsolutna stenoza defi nirana kao promjer spinalnog kanala od 10 mm ili manje, a vrijednost od 10 do 12 mm defi nirana je kao relativna stenoza spinalnog kanala. I u ovoj populacijski temeljenoj studiji prevalencija stečene lumbalne stenoze bila je znatno viša s višom dobi pa je u skupini ispitanika mlađih od 40 godina iznosila 20% za relativnu i 4% za apsolutnu stenozu, dok je u ispitanika dobne skupine od 60 do 69 godina iznosila 47,2% za rela-tivnu i 19,4% za apsolutnu stenozu. S obzirom na to da je u ispitanika s križoboljom, kojih je doduše bilo samo 19%, prevalencija za relativnu stenozu iznosila 29,7%, a za apsolutnu 18,9%, autori su zaključili da spinalna ste-noza slabinske regije trostruko povisuje rizik od nastanka križobolje.29

Zasad možda najvrjedniji podatci o epidemiologiji izo-lirane stenoze spinalnog kanala u slabinskoj regiji dolaze iz istraživanja Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT).30 Autori su izvijestili da je prosječna dob pre-zentacije bolesnika sa stenozom spinalnog kanala u sla-binskoj regiji kralježnice 64,6 godina, dijagnoza je bila nešto češća u muškaraca nego u žena (omjer muškarci : žene = 1,55 : 1,0), dok se prosječno radilo o osobama prekomjerne tjelesne težine (indeks tjelesne mase – engl. Body mass index – BMI: 29,5 kg/m2).

Etiopatogeneza stenoze spinalnog kanala slabinske regije

Stenoza spinalnog kanala može se razviti na tri osnovna mjesta: centralni kanal, subartikularni kanal ili lateralni

recesus i intervertebralni otvori ili korijen živca koji se nalazi ispod pedikula. Postoje i neke varijacije spinalne stenoze u slabinskoj regiji kao što su: unilateralna stenoza (npr., zbog kratkog pedikula), asimetrična stenoza (npr., zbog nejednake hipertrofi je dorzalno smještenih struktu-ra), diskontinuirana (engl. skipped level stenosis) itd.31 Simptomatska stenoza spinalnog kanala najčešća je u segmentu LIV – LV, a slijede vertebralni segmenti LIII – LIV, LII – LIII, tek zatim LV – SI.30,32 Ipak, u praksi bolest najčešće zahvaća više slabinskih segmenata, a u 10% bo-lesnika pojavljuje se tandemska cervikolumbalna stenoza, osobito u osoba starijih od 65 godina.33

Etiološki razlikujemo dvije osnovne skupine stenoza spinalnog kanala: kongenitalne i stečene. Stečena je ste-noza češća od kongenitalne pa je tako u Framinghamskoj studiji kongenitalna relativna stenoza nađena u 4,7%, a apsolutna stenoza u 2,6% ispitanika, dok je stečena rela-tivna stenoza utvrđena u 22,5%, a apsolutna u 7,3% ispi-tanika.29 Kongenitalne spinalne stenoze idiopatske su i ahondroplastične. Razvojna stenoza cijeloga spinalnog kanala karakteristično je obilježje ahondroplastične ne-razvijenosti. Kralješci osoba s ovim poremećajem imaju kratke pedikule i smanjenu interpedikularnu distanciju s posljedičnom i anteroposteriornom i lateralnom stenozom kanala.34 Iako je prirođena stenoza inicijalno uzrok radi-kulopatije u tek oko 2% bolesnika, važna je jer može biti predisponirajući čimbenik za nastanak radikulopatije po-slije tijekom života (u oko 30% bolesnika), što je posljedi-ca poslije nastalih degenerativnih promjena.31 Stoga ovi bolesnici u odrasloj dobi imaju predispoziciju za razvoj progredirajućih oblika spinalne stenoze ili čak sindroma kaude ekvine. U dosad najvećoj studiji u kojoj se poku-šalo karakterizirati kongenitalnu stenozu spinalnog kanala Kitab i sur. prospektivno su pratili 66 bolesnika mlađih od 50 godina s perzistentnim simptomima koji su upućivali na stenozu spinalnog kanala i s kongenitalnom stenozom na magnetskoj rezonanciji (MR) u usporedbi s nalazom u bolesnika koji su imali pojedinačnu epizodu križobolje (kontrola).35 Iako autori nisu našli razlike u incidenciji de-generativnih promjena i.v. diskova između dvije grupe, u glavnima promatranim ishodima (različite mjere za steno-zu spinalnog kanala) bolesnici s kongenitalnim promje-nama imali su teži stupanj stenoze i na više vertebralnih razina.35

Stečena stenoza spinalnog kanala slabinske regije naj-češće je degenerativne etiologije, npr., hernije i.v. diska, hipertrofi ja žutih ligamenata i/ili spondilolisteza. Prema učestalosti, slijede postoperativne i posttraumatske steno-ze, one koje su posljedica određenih metaboličkih ili en-dokrinih bolesti (npr., akromegalija, Pagetova bolest), u sklopu upalnih reumatskih bolesti (npr., ankilozantni spondilitis) te stenoze kao posljedica tumora.33

Hipertrorfi ja ligamenata i protruzija i.v. diska najčešće dovode do stenoze centralnog kanala, hipertrofi ja ligame-nata i/ili degenerativne promjene gornjih faseta uzrokuju stenozu u lateralnom recesusu, foraminalna stenoza nasta-je zbog formiranja osteofi ta ispod pars interarticularis (na mjestu gdje se hvataju žuti ligamenti), foraminalne pro-truzije i.v. diska ili angulacije zbog skolioze, a ekstrafora-minalni pritisak na korijen živca najčešće nastaje zbog „daleke“ lateralne hernije i.v. diska. Slijed promjena obič-no je takav da degenerativne promjene i.v. diska dovode do poremećaja u biomehanici kralježnice s posljedičnom

37


subperiostalnom osteogenezom na mjestima gdje se anu-lus fi brozus veže za trup kralješka, što rezultira formi-ranjem osteofi ta. Sniženje visine i.v. diska vodi suženju neuralnih foramena, a hernijirano tkivo diska može suža-vati centralni kanal, lateralne recesuse ili neuralne fora-mene. Također, povećava se opterećenje na intervertebral-ne (fasetne) zglobove i ligamente, što rezultira njihovom hipertrofi jom. Žuti ligamenti normalno mjere 2 – 5 mm, a hipertrofi čni mogu biti 5 – 10 mm te kao takvi mogu po-stati glavnim uzrokom stenoze spinalnog kanala.31,36

Promjene na staničnoj / biokemijskoj razini uvelike objašnjavaju patogenetske mehanizme. Naime, kontinui-rani mehanički spinalni stres i pojačano lučenje citokina iz hernijiranog i.v. diska pridonose degenerativnim pro-mjenama žutih ligamenata koji gube elastična vlakna, dok se pojačano stvara fi broza. Naime, mehanički stres poten-cira lučenje TGF-β1 (engl. transforming growth factor-beta 1), ključnog citokina koji je promotor fi broze u tki-vima, a njegova je ekspresija pojačana u degenerativno promijenjenima žutim ligamentima.37–39 Pojačana je i eks-presija CTGF-a (engl. connective tissue growth factor), profi brotičkog faktora uključenog u procese cijeljenja i proliferacije. Protein kinaza aktivirana mitogenom (MAPK) uključena je u regulaciju ekspresije CTGF-a.40 Interakcija TGF-β1 i CTGF-a ključna je za regulaciju pro-liferacije stanica i sintezu sastavnica ekstracelularnog ma-triksa.41 Međutim, ostaje nejasno regulira li ekspresiju CTGF-a TGF-β1 u stanicama žutih ligamenata i je li u taj proces uključena aktivacija MAPK. Odgovor bi moglo dati istraživanje Yan-Liu Cao i Yang Duan koje su doka-zale ovo: TGF-β1 pojačao je ekspresiju CTGF-a na razini mRNK i proteina, pojačao je mRNK-ekspresiju sastav-nica ekstracelularnog matriksa (kolagen tipa I i III). Ovaj je učinak dokinut prisutnošću neutralizirajućih CTGF-an-titijela, što pokazuje da TGF-β1 pridonosi hipertrofi ji žutih ligamenata u interakciji s CTGF-om. Povezanost između TGF-β1, CTGF-a i hipertrofi je žutog ligamenta posredovana je putem osi p38 MAPK.42 Histološka anali-za uzoraka žutih ligamenata dobivenih iz operativnog ma-terijala pokazala je promjene poput fragmentacije, dege-neracije i nestanka elastičnih vlakana (koja se nisu rege-nerirala nakon ozljede), a nađena je i pojačana vaskulari-zacija s posljedičnim odlaganjem kolagena. U svjetlu navedenoga zamjetna uloga u patogenezi promjena pripa-da i VEGF-u (engl. vascular endothelial growth factor), inače važnome u procesima cijeljenja. U prilog tomu go-vori i istraživanje Napaphat Jirathanathornnukul i sur. koje je pokazalo pojačanu ekspresiju VEGF-a, ali i nje-govu povišenu razinu u hipertrofi čnima žutim ligamenti-ma u usporedbi s kontrolom. Imunohistokemijski nađeno je pozitivno bojenje VEGF-om u stanicama endotela, fi -broblastima i upalnim stanicama upozoravajući na neova-skularizaciju u hipertrofi čnima žutim ligamentima.43

Spondilolisteza, odnosno iskliznuće jednog kralješka prema drugomu jedan je od uzroka stenoze spinalnog ka-nala slabinske regije, a najčešće je posljedica uznapredo-valih degenerativnih promjena fasetnih zglobova i njihova subluksacijskog položaja, a u manjem broju slučajeva po-sljedica spondilolize, odnosno rascjepa luka kralješka. Spondilolisteza bez spondilolize dovodi do suženja cen-tralnog kanala, lateralnih recesusa, a ako je snižena visina i.v. diska, katkad i suženja u području foramena. Spondi-lolisteza sa spondilolizom dovodi do suženja foramena i katkad lateralnih recesusa.31

Klinička slika stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

Za dijagnozu stenoze spinalnog kanala slabinske regije ključni su detaljna anamneza i klinički pregled, to više jer su abnormalni nalazi primjenom visokosofi sticiranih sli-kovnih metoda često koincidentni i ne mogu se povezati s odgovarajućom simptomatologijom. Klinički simptomi stenoze spinalnog kanala slabinske regije tipično se razvi-jaju polako, nekoliko mjeseci ili godina, a mogu biti izra-ženi jednostrano ili obostrano. U najvećem broju slučaje-va bolesnici s centralnom stenozom spinalnog kanala pre-zentiraju se neurogenim klaudikacijama, a oni sa steno-zom lateralnog recesusa i stenozom intervertebralnog foramena kliničkom slikom radikulopatije, s tim da je u potonjem slučaju bol obično izraženija u nozi nego u kri-žima.44,1 Neurogena klaudikacija ili pseudoklaudikacija specifi čan je simptom stenoze u slabinskoj regiji kraljež-nice, a vezana je uz kompresiju duralne vreće.45 Najčešće se radi o bolnom sindromu i parestezijama, kao i unilate-ralnoj ili bilateralnoj motoričkoj slabosti donjih ekstremi-teta ili, pak, samo o slabosti pojedinih mišićnih skupina, a rjeđi su noćno grčenje mišića nogu ili sindrom neuroge-nog mjehura. Iako su simptomi uglavnom bilateralni, nisu jasno raspoređeni po dermatomima i miotomima, a često je jedan od donjih ekstremiteta više zahvaćen. U pojedinih bolesnika patelarni refl eks ili refl eks Ahilove tetive bude asimetrično snižen, a katkad i ugašen.46 Većina bolesnika ima skraćenu hodnu prugu i skraćeno vrijeme stajanja, a duže hodanje može dovesti do slabosti dorzifl eksije stopa-la i učestalijih padova. Obilježje neurogenih klaudikacija jest povezanost položaja bolesnika i simptoma, pri čemu antefl eksija kralježnice i sjedenje dovode do olakšanja simptoma, dok ih retrofl eksija trupa pogoršava.9 Stoga bo-lesnici sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije kod ležanja najčešće zauzimaju položaj na boku koji u odnosu prema ležanju na leđima lakše omogućava fl eksiju slabin-skog dijela kralježnice. Pri hodanju oporavak, odnosno mogućnost nastavka hodanja veća je ako se bolesnici po-stave u položaj s antefl eksijom trupa (npr., ako sjednu). Radikularna bol, koja se segmentalno širi uzduž noge, javlja se kad je spinalni korijen direktno komprimiran u lateralnom recesusu ili u neuralnom foramenu.47 Kod uz-napredovalih promjena kralježnice može se naći kombi-nacija neurogenih klaudikacija i radikulopatije. Urinarna disfunkcija relativno je često prisutna u bolesnika sa ste-nozom spinalnog kanala slabinske regije, ali treba biti oprezan u povezivanju ovog simptoma s kliničkom sli-kom stenoze, jer se najčešće radi o populaciji treće život-ne dobi, koja inače često ima ovu simptomatologiju uzro-kovanu drugim bolestima.48

Sveukupno, anamnestički podatci imaju veću relativnu vrijednost od samoga kliničkog pregleda u postavljanju sumnje na dijagnozu spinalne stenoze slabinske regije.49 Ipak, uvijek se mora voditi računa o proturječnostima glede korelacije anamnestičkih podataka i nalaza klinič-kog pregleda, s jedne strane, i radiološki vidljive stenoze spinalnog kanala slabinske regije, s druge strane. Prema nekim autorima, mali poprečni presjek kaude ekvine sna-žan je navješćivač (prediktor) kraće hodne pruge, križo-bolje i boli u nogama te direktno utječe na kvalitetu života bolesnika s centralnom spinalnom stenozom,50 dok drugi autori nisu utvrdili povezanost stupnja spinalne stenoze i kliničkih simptoma.44,50–52 Osim toga i druge se bolesti i

38


stanja mogu prezentirati sličnim simptomima, npr., oklu-zivna bolest perifernih arterija nogu, druge zglobne bole-sti slabinske kralježnice i donjih ekstremiteta, multipla skleroza ili periferna polineuropatija. U razlikovanju neu-rogenih klaudikacija i periferne vaskularne bolesti Dyck i Doyle su 1977. uočili da se kod vožnje biciklom pri nagi-njanju trupa prema naprijed smanjuju simptomi neuroge-nih klaudikacija, ali ne i simptomi periferne vaskularne bolesti.53 U sustavnom pregledu literature nađeno je da ako ranije opisani neugodni osjetni fenomeni nisu prisutni u položaju sjedenja, vjerojatnost spinalne stenoze u sla-binskoj regiji iznosi oko 7,4 puta. Ostala obilježja koja povisuju vjerojatnost za tu dijagnozu jesu smanjenje simptoma kod savijanja trupa prema naprijed (6,4 puta), bol u obje natkoljenice i uzduž nogu (6,3 puta) i prisutnost tipičnih neurogenih klaudikacija (3,7 puta).54

Zaključno, simptomi i klinička slika raznoliki su, ali imaju važno mjesto u identifi ciranju bolesnika sa steno-zom spinalnog kanala slabinske regije, iako je u postavlja-nju te dijagnoze najčešće potrebna dodatna dijagnostička obrada pri kojoj ključno mjesto imaju slikovne metode.

Radiološka dijagnostika stenoze spinalnog kanala slabinske regije

Radiološka dijagnostika stenoze spinalnog kanala sla-binske regije, uz razjašnjenje etiologije stenoze, ključna je pri određivanju lokacije stenoze (npr., centralni kanal, la-teralni recesus, foraminalno i ekstraforaminalno) te ocjeni njezine težine, dakako, uvijek u korelaciji s kliničkom sli-kom i nalazima drugih pretraga.55 Ocjena međuodnosa radiološkog nalaza i kliničke slike može biti otežana či-njenicom da je stenoza spinalnog kanala slabinske regije nerijetko udružena sa skoliozom ili spondilolistezom.

Glede etiologije stenoze spinalnog kanala slabinske re-gije postoje određena radiološka obilježja različitih tipova stenoze. Naime, kod prirođene stenoze spinalnog kanala slabinske regije na radiološkoj slici vide se kratki i široki pedikuli, uz smanjenu interpedikularnu udaljenost. Dakle, pedikuli su kraći od 6,5 mm, interpedikularna udaljenost mjeri manje od 25 mm, dok je omjer anteroposteriornog (AP) promjera trupa kralješka i dužine pedikula manji od 2 : 1.31,56 Lamine su također skraćene i zadebljane uz sma-njen interlaminarni kut, a fasete malih zglobova povećane i medijalnije položene. Anteroposteriorni promjer spinal-nog kanala u visini trupa kralješka mjeri manje od 12 mm, iako se u literaturi mogu naći i granične vrijednosti od 13, 14 ili čak 15 mm.31,56 Na poprečnim presjecima centralni je kanal sploštena izgleda u usporedbi s normalnim, više okruglim izgledom.56 Stečena stenoza spinalnog kanala slabinske regije najčešće nastaje zbog degenerativnih pro-mjena te u tom slučaju nalazimo različite promjene kao što su hernija i.v. diska, osteofi ti trupova kralješka, hiper-trofi ja žutih ligamenata, degenerativne promjene gornjih faseta itd.31Radiološka dijagnostika stenoze spinalnog kanala lumbalne regije obuhvaća nativnu radiografi ju (RTG), kompjutoriziranu tomografi ju (CT) i magnetsku rezonanciju (MR).

Radiografi ja je zbog svoje dostupnosti najčešće prva metoda u obradi bolesnika sa sumnjom na stenozu spinal-nog kanala. Iako je vrlo ograničena u pružanju dijagno-stičkih informacija, daje brz uvid u stanje koštanih dije-lova slabinske kralježnice.31 Uobičajeno se rade nativne radiografske snimke u dvije projekcije. To omogućava

prikaz spondilodeformirajućih promjena u smislu osteo-fi ta te kalcifi kata u longitudinalnim i postraničnim inter-vertebralnim ligamentima, kao i degenerativnih promjena fasetnih zglobova u smislu hipertrofi je i osteofi toze. Na profi lnoj snimci može se ispratiti prednja i stražnja inter-korporalna linija koja daje uvid u položaj trupova kralje-žaka te eventualnu spondilolistezu, dok se na AP snimci najbolje prikazuju deformacije u smislu skolioze. Profi lne snimke omogućuju, iako ne sasvim precizno, mjerenje dužine pedikula i AP promjera trupa kralješka te djelomi-čan uvid u širinu spinalnog kanala.56 Indirektno, nativna radiografi ja može dati informacije o degenerativnim pro-mjenama i.v. diska, dok se mekotkivne strukture ovom metodom ne mogu prikazati. Destruktivne promjene kosti, zbog ekspanzivnog procesa kralježnice, ovisno o smještaju i opsegu, ne moraju uvijek biti jasno prikazane na nativnom radiogramu. Također, da bi upalne promjene, ponajprije one infektivnog spondilodiscitisa, bile očite na radiografskim snimkama, katkad treba proći i više tjeda-na, kada se prikazuju kao destruktivne promjene pokrov-nih ploha trupova kralježaka uz suženja i.v. prostora.57,58 Defi nitivna dijagnoza stenoze spinalnog kanala samo na osnovi nativnog radiograma najčešće nije moguća.31,59

Kompjutorizirana tomografi ja (CT) metoda je oslikava-nja koja prije svega prikazuje koštane strukture, ali puno detaljnije zbog mogućnosti multiplanarnog (MPR) prika-za i veće prostorne rezolucije.59 Zbog bolje kontrastne rezolucije CT može dati određeni uvid i u stanje meko-tkivnih struktura, ali detaljna procjena sadržaja spinalnog kanala primjenom ove metode nije potpuna. Karakteristi-ke stenoze spinalnog kanala slabinske regije na CT-slika-ma jesu širokobazna hernija diska, uzak koštani dio spi-nalnog kanala, hipertrofi ja faseta i zadebljanje žutih liga-menata (slika 1.). Obliteracija epiduralnoga masnog tkiva

Slika 1. Transverzalni CT-presjek kroz lumbalnu kralježnicu pokazuje stenozu spinalnog kanala nakon hernije diska, hipertrofi je fasetnih zglo-bova i žutih ligamenata, s komprimiranom duralnom vrećom i oblitera-

cijom epiduralnoga masnog tkivaFigure 1. Transversal CT view of lumbar spine showing spinal canal stenosis caused by disc herniation, hypertrophy of facet joints and liga-menta fl ava, with dural sac compression and obliteration of epidural fat

tissue

39


na transverzalnim presjecima kroz i.v. prostor dobar je pokazatelj stenoze.31 Nešto masnog tkiva može biti prisut-no u medijalnoj liniji ispod spinoznog nastavka čak i kod uznapredovale stenoze, dok oskudno epiduralno masno tkivo na transverzalnim presjecima u visini pedikula može biti normalan nalaz. Masno je tkivo obliterirano u suže-nima neuralnim foramenima kao posljedica utiskivanja tkiva i.v. diska, dorzalnih osteofi ta trupova kralježaka ili hipertrofi čnih faseta malih zglobova (slika 2.). Destruk-tivne promjene kosti zbog ekspanzivnog ili upalnog pro-cesa najbolje se prikazuju ovom metodom. Uz pomoć MPR-prikaza mogu se detaljno analizirati položaj i izgled koštanih struktura, opseg destrukcije kosti te prikaz košta-nih dijelova ili kalcifi kata u spinalnom kanalu. Na popreč-nim i sagitalnim presjecima kroz slabinsku kralježnicu CT omogućuje precizno mjerenje širine koštanog dijela cen-

tralnog kanala, lateralnih recesusa i neuralnih foramena, kao i izmjere pojedinih dijelova kralježaka (pedikuli, AP promjer trupa, interpedikularna udaljenost) koji upućuju na eventualnu stenozu.56,60

Magnetska rezonancija (MR) metoda je izbora u dija-gnostici stenoze spinalnog kanala slabinske regije, pri-marno ako je stenoza uzrokovana patološkim promjenama na mekotkivnim strukturama, kao što su hernija i.v. diska, zadebljanja ligamenata ili zbog drugih mekotkivnih sup-strata (npr., tumori, apscesi) (slike 3.a i 3.b). Razlog tomu je visoka kontrastna rezolucija u usporedbi s drugim me-todama oslikavanja. Također, MR je metoda izbora za prikaz epiduralne fi broze koja sužava i deformira duralnu vreću te postoperativno može biti uzrokom stenoze naj-češće lateralnog recesusa te asimetričnoga centralnog ka-nala (slike 4.a i 4.b). Uobičajeno se rabe TI i TII mjerene slike u sagitalnim i transverzalnim presjecima te sekven-cija STIR (engl. short time inversion recovery) u sagital-noj ravnini. Takav MR-pregled u većini slučajeva pruža dovoljno informacija prije svega o herniji i.v. diska, ali i o promjenama na trupovima kralježaka, fasetnim zglobovi-ma ili ligamentima.61 Prema potrebi mogu se učiniti koro-narni presjeci koji daju bolji uvid u skoliozu i deforma-cije. Postkontrastne slike važne su za prikaz tumorskih i upalnih procesa te postoperativne fi broze.57,62 Danas je mijelografi ja većinom zamijenjena MR-oslikavanjem kra-lježnice, a uz pomoć određenih MR-tehnika moguć je pri-kaz likvorskih prostora slično mijelografi ji, a bez invaziv-nog pristupa, odnosno primjene kontrastnog sredstva in-tratekalno63 (slike 5.a i 5.b). Neke novije MR-tehnike oslikavanja nalažu i dodatnu softversku potporu, kao što je DTI (engl. diffusion tensor imaging), kojom se prika-zuju neuralne strukture na temelju difuzije molekula vode, uz mogućnost razlikovanja i prikaza komprimiranih kor-jenova živaca.64 Zbog nemogućnosti MR-a da prikaže kal-cifi cirani koštani matriks, detaljna analiza koštanih pro-mjena ovom metodom ne zadovoljava. Zato nisu rijetki slučajevi da je uz MR potrebno kao komplementarnu metodu učiniti i CT, primjerice, kod spondilolize sa spon-

Slika 2. Sagitalni CT-presjek kroz lumbalnu kralježnicu pokazuje dor-zalnu osteofi tozu trupova kralježaka i hipertrofi ju fasetnih zglobova s

naknadno suženima neuralnim foramenimaFigure 2. Sagittal CT view of lumbar spine showing dorsal osteophytosis of the vertebral body and hypertrophy of facet joints causing stenosis of

neural foramen

Slike 3.a i 3.b. Transverzalni i sagitalni MR-presjeci kroz lumbalnu kralježnicu pokazuju stenozu spinalnog kanala na razini segmenta LIV – LV nakon koštano užega spinalnog kanala, hernije diska i zadebljanja žutih ligamenata

Figures 3a and 3b. Transversal and sagittal MR view of lumbar spine showing spinal canal stenosis at the level LIV-LV caused by narow spinal canal, herniated disc, and thickened ligamenta fl ava

40


dilolistezom, gdje se CT-pregledom detaljno prikazuju koštane promjene, odnosno rascjep luka kralješka, a MR služi za pogled u strukture spinalnog kanala.

I CT i MR omogućavaju u različitim ravninama mjere-nje pojedinih prostora unutar kralježnice, odnosno procje-nu kvantitativnih parametara. U sustavnom pregledu lite-rature Andreisek i sur. naveli su 14 parametara u defi niciji spinalne stenoze slabinske regije, s velikom varijabil-

nošću njihove defi nicije, dok su u drugom članku temelje-nom na pregledu literature i mišljenja stručnjaka identifi -cirali čak 27 mogućih radioloških kriterija.65,66 Verbiest je prvi predložio defi niciju apsolutne kongenitalne stenoze spinalnog kanala (sagitalni promjer koštanog kanala manji od 10 mm) i relativne stenoze (između 10 i 12 mm).22 Me-đutim, ovi kriteriji nisu postali općeprihvaćeni između ostaloga jer su se odnosili samo na centralnu koštanu ste-

Slike 5.a i 5.b. Sagitalni i koronarni presjeci MR-mijelografi je lumbalne kralježnice pokazuju suženje

desnoga lateralnog recesusa na razini segmenta LIII – LIVFigures 5a and 5b. Sagittal and coronal view of MR

myelography of the lumbar spine showing narrowing of the right lateral recess at the level LIII-LIV.

Slike 4.a i 4.b. Prekontrastni i postkontrastni transverzalni MR-presjeci kroz lumbalnu kralježnicu pokazuju difuzno izraženu postoperativnu fi brozu epiduralnoga masnog tkiva s deformitetom duralne vreće te zadebljanim korijenom živca u desnome lateralnom recesusu

Figures 4a and 4b. Precontrast and postcontrast transversal MR view of the lumbar spine showing diffuse postoperative fi brosis of the epidural fat tissue with deformity of the dural sac and thickened spinal root in the right lateral recess

41


nozu, a ne, primjerice, na bolesnike koji imaju tzv. tro-lisnu stenozu ili stenozu zbog promjena na ligamentima.67 Vjerojatno u kliničkoj praksi najčešće upotrebljavana kla-sifi kacija stenoze spinalnog kanala jest ona Lurieja i sur.68 Blaga stenoza defi nirana je kao smanjenje manje od 1/3 raspoloživog prostora za neuralne elemente, umjerena je stenoza smanjenje od 1/3 do 2/3, a teška je smanjenje veće od 2/3 tog prostora. Uz promjer duralne vreće (uzdužne, poprečne) predložene su i druge mogućnosti kvantifi ka-cije stenoze spinalnog kanala kao što je smanjena površi-na duralne vreće.60 U takvoj klasifi kaciji kad je površina manja od 100 mm2, stenoza se smatra umjerenom, dok se površina manja od 75 mm2, smatra teškom stenozom spi-nalnog kanala.55,69 Steuer i sur. su 2011. god. sustavnim pregledom literature našli ove parametre kao korisne u identifi ciranju bolesnika s necentralnom spinalnom ste-nozom: lateralni recesus visine ≤ 2 mm (defi nirano kao najmanja udaljenost između gornjih zglobnih faseta i stražnjeg ruba tijela kralješka), za lateralni recesus dubina ≤ 3 mm (defi nirano kao udaljenost između gornjih zglob-nih faseta i stražnjeg ruba tijela kralješka) i lateralni rub recesusa < 30° (defi niran kao kut između linija paralelnih s gornjim i donjim rubom lateralnog recesusa).70 Noviji pregledni rad daje ponešto jednostavnije granične para-metre za necentralnu spinalnu stenozu: širina lateralnog recesusa manja od 3 mm mjerena na transverzalnim sli-kama te anteroposteriorni promjer neuralnog foramena manji od 3 mm mjeren na sagitalnim slikama.60 Za spon-dilolistezu obično se rabe dvije klasifi kacijske metode: etiološka prema Wiltseu i ona prema stupnju pomaka gor-njeg kralješka u odnosu na donji prema Meyerdingu.71,72 Predložene su i druge jednostavnije ili kompleksnije kla-sifi kacije stenoze spinalnog kanala slabinske regije, ali rasprava o njima izvan je opsega ovog članka.73–75

Elektrofi ziološka dijagnostika kod stenoza spinalnog kanala

Elektrofi ziološka dijagnostika spada u funkcionalne metode dijagnostike i kao takva je komplementarna sli-kovnim pretragama. Radi se o praktički neinvazivnim pretragama, s vrlo malom traumom uboda igle, a ispitiva-njem se dobivaju kvantitativne ili semikvantitativne infor-macije koje se mogu direktno usporediti s drugim nalazi-ma.76 U okviru neurofi ziološke dijagnostike u bolesnika sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije najčešće se rabe elektromiografi ja (EMG) donjih ekstremiteta (u kombinaciji s mjerenjem perifernih brzina provođenja motornih i senzornih živaca – elektromioneurografi ja), s pomoću koje ispitujemo mišiće inervirane od slabinskih i križnih korjenova živaca, najčešće u okviru segmenata LIII – SI (kod specijalnih indikacija mogu se dodati gornji slabinski korjenovi i ThXII). Algoritam EMG-ispitivanja donjih ekstremiteta zamišljen je da budu zastupljeni miši-ći inervirani od svih korjenova u segmentu LIII – SI pa se uvijek ispituju po dva mišića inervirana od istih korjeno-va, ali od različitih živaca te se s velikom vjerojatnošću može utvrditi jesu li promjene radikulopatske, polineuro-patske ili mononeuropatske. Očekivani nalaz kod stenoza spinalnog kanala jesu primarno radikulopatske lezije (naj-češća LV), ali mogući su i nalaz neuronopatije (lezije mo-tornih stanica prednjeg roga) ili indirektni znakovi ošte-ćenja gornjega motornog neurona ako je prisutna i lezija spinalne medule. Ispitivanjem mišića dna zdjelice dobiva

se uvid u stanje kaudalnije smještenih, sakralnih korjeno-va, u segmentima SI – IV.77,78 Osim EMG-a, u okviru elek-trofi ziološke dijagnostike stenoza spinalnog kanala rabe se još i somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kore mozga, posebice n. tibialisa ili u slučaju sumnje na ošteće-nja kaudalnih sakralnih korjenova, n. pudendus. S obzirom na to da je senzorna neurografi ja integralni dio ispitivanja SSEP-om, a standardno se izvodi i u okviru EMG-obrade, evociranim potencijalima primarno se služimo radi utvr-đivanja funkcionalnog stanja kranijalnih dijelova senzor-nih putova, posebice dorzalnih kolumna. Ako postoji sumnja na izolirano oštećenje autonomnih živčanih struk-tura, u okviru elektrofi ziološke obrade obično se ispituje simpatički kožni odgovor na mehaničku ili električku sti-mulaciju. Posebnu vrijednost ispitivanja autonomnih struktura čini diferencijalna dijagnoza radikularnih ošte-ćenja prema proksimalnim oštećenjima ishijadičkog živ-ca, jer se autonomna vlakna priključuju perifernom živcu poslije, pa nisu zahvaćena kod radikularnih lezija, dok su kod oštećenja perifernog živca oštećena i autonomna vlakna. Raspon normalnih vrijednosti kod ove je pretrage širok, a devijacije velike te se kao glavno mjerilo uzima eventualna asimetrija između nalaza s lijeve i desne stra-ne. Razvojem kompjutorske analize bioelektričnih signala sve se češće u specijaliziranim laboratorijima za ispitiva-nje neuromišićnih bolesti pretrage iz okvira standardne neurofi ziološke obrade kombiniraju s nalazima neuro-mišićnog ultrazvuka i površinskom analizom signala visoke gustoće s pomoću plosnatih „blanket“ elektroda (HD-SEMG).79

Konzervativno liječenje stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

Pristup liječenju stenoze spinalnog kanala slabinske re-gije često nije jednostavan i nalaže pažljivo razmatranje omjera potencijalnih rizika i dobrobiti. Pri nepostojanju progresivnoga neurološkog defi cita ili sindroma kaude ekvine liječenje tih bolesnika trebalo bi započeti konzer-vativnim metodama. U nekirurške oblike liječenja ubraja-mo fi zikalnu terapiju, farmakoterapiju i epiduralne injek-cije. Trenutačno nedostaje znanstvenih dokaza koji bi utvrdili najučinkovitiji način liječenja ili slijed provođenja metoda liječenja u tih bolesnika.

Fizikalna terapija glavna je sastavnica konzervativnog liječenja, iako nedostaje čvrsta potpora u literaturi teme-ljenoj na dokazima. Najčešće upotrebljavani tretmani uključuju aerobne vježbe, vježbe snaženja i opsega pokre-ta, specifi čne vježbe za lumbalnu fl eksiju (vožnja bicik-lom), posturalne vježbe, trening ravnoteže i koordinacije, ortoze, modalitete fi zikalne terapije (toplina, hladnoća, električna stimulacija, ultrazvuk i dr.), masažu i manipu-lacijske tehnike. Jedno je istraživanje pokazalo da nefar-makološke neinvazivne metode najčešće rabe bolesnici sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije: masažu (27%), vježbe snaženja (23%), vježbe opsega pokreta (18%) i aplikaciju topline ili hladnoće (14%), dok fi ziote-rapeuti najviše zagovaraju vježbe opsega pokreta (87%), stabilizacijske vježbe (86%), vježbe snaženja (83%), apli-kaciju topline ili hladnoće (76%), akupunkturu (63%) te tehnike mobilizacije zglobova (62%).80

Ciljevi fi zičkog vježbanja u bolesnika sa stenozom spi-nalnog kanala slabinske regije ponajprije uključuju pove-ćanje mišićne stabilnosti i korekciju posture, tako da se

42


najčešće preporučuju vježbe istezanja, vježbe jačanja i aerobni trening, iako u tom smislu ne postoji standardiza-cija.81 Williamsove fl eksijske vježbe standardne su vježbe za bolesnike sa stenozom spinalnog kanala slabinske regi-je, a usmjerene su na smanjenje lumbalne lordoze, isteza-nje paravertebralne muskulature i mišića stražnje lože natkoljenice te jačanje abdominalnih mišića. One uklju-čuju manevre koljena na prsa, vježbe naginjanja zdjelice, vježbe lumbalne fl eksije uz naslanjanje na zid te izbjega-vanje lumbalne ekstenzije. Zanimljivo je da recentna ran-domizirana kontrolirana studija u tih bolesnika nije poka-zala znatnu razliku u smanjenju simptoma i poboljšanju funkcije primjenom kirurške dekompresije i fi zikalne te-rapije s naglaskom na vježbe, specifi čno na vježbe lum-balne fl eksije, vježbe usmjerene na defi cit snage ili fl eksi-bilnosti i vježbe općeg kondicioniranja. U obje skupine bolesnika napredak je zabilježen nakon 10 tjedana, a pozitivan je učinak održan i nakon dvije godine praćenja. Šezdeset i jedan posto bolesnika koji su bili kirurški lije-čeni i 52 posto onih koji su liječeni fi zikalnoterapijskim mjerama izvijestili su o poboljšanju fi zičkih funkcija mje-renih zdravstvenim upitnikom Short Form-36.82 Istražu-jući učinak manualne terapije, Julie Whitman i sur. poka-zali su da je za bolesnike s centralnom spinalnom steno-zom slabinske regije sveobuhvatan plan liječenja koji uk-ljučuje tehnike mobilizacije i manipulacije usmjerene na lumbopelvičnu regiju učinkovit u smislu poboljšanja opo-ravka, s tim da su se bolesnici koji su bili podvrgnuti ma-nualnoj terapiji bolje oporavljali nakon 6 tjedana i 1 godi-ne od skupine bolesnika koja je provodila fl eksijske vjež-be.83 Sustavni pregled literature iz 2013. godine pokazao je da se ne mogu izvući zaključci o tome koje su fi zikalno-terapijske metode najbolje za bolesnike sa stenozom spi-nalnog kanala slabinske regije.84 Sekundarna analiza ne-randomiziranog Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) utvrdila je da provođenje fi zikalne terapije nije dovelo do smanjenja boli, ali jest do određenoga funkcio-nalnog poboljšanja i smanjene vjerojatnosti operativnog liječenja u roku od jedne godine.85 Za pretile bolesnike smanjenje tjelesne težine važan je cilj radi smanjenja lum-balne lordoze i aksijalnog pritiska na kralježnicu. Ortoze za slabinsku kralježnicu mogu pomoći u smanjenju lordo-ze i povećati toleranciju za provođenje vježba. Međutim, njihova je upotreba prijeporna s obzirom na to da preko-mjerna primjena može dovesti do slabljenja trbušnih i leđ-nih mišića.

U liječenju bolesnika sa stenozom spinalnog kanala sla-binske regije primjenjuju se različiti lijekovi. Cilj farma-koterapije jest smanjenje boli, i to radi djelovanja na po-boljšanje funkcije. Ipak, u literaturi nema kvalitetnih dokaza koji bi pomogli u izboru optimalnog lijeka, pa posljedično nema ni općeprihvaćenih smjernica za farma-koterapiju u tih bolesnika, uključujući i novije smjernice Degenerative Spinal Stenosis Guidelines, publicirane od North American Spine Society (NASS).49 Stoga se odluke o farmakološkom liječenju u svakodnevnoj praksi često donose na temelju rezultata studija i preporuka za liječe-nje bolesnika s kroničnom križoboljom. Prva linija farma-koterapije za bolesnike s tom križoboljom donedavno je uključivala nesteroidne antireumatike (NSAR) i paraceta-mol. I dok su svi NSAR, selektivni i neselektivni, jednako učinkoviti u liječenju kronične križobolje, nekoliko re-centnih sustavnih pregleda i metaanaliza pokazalo je da je

paracetamol nedovoljno učinkovit u liječenju tih bolesni-ka.86,87 Za bolesnike sa stenozom spinalnog kanala slabin-ske regije često je potrebna kombinirana terapija kojom bi se kontrolirale nociceptivna i neuropatska komponenta boli, s tim da je potonja prema nekim autorima prisutna u oko trećine ovih bolesnika.88 Nema dokaza koji bi po-duprli upotrebu NSAR-a za liječenje neuropatske sastav-nice boli, a farmakoterapija često uključuje antidepresive i antikonvulzive.89 Premda metaanalize pokazuju kontra-diktorne podatke o učincima antidepresiva u kroničnoj križobolji, nekoliko je studija upozorilo na učinkovitost antidepresiva duloksetina u bolesnika s tim stanjem, radi bolje kontrole boli i poboljšanja funkcionalne sposobno-sti.90 Glede antikonvulziva nedavna je studija pokazala da pregabalin nije učinkovitiji od placeba u smanjenju boli ili funkcionalnih ograničenja u bolesnika sa stenozom spi-nalnog kanala.91 Nekoliko manjih studija pokazalo je, pak, umjeren učinak gabapentina na smanjenje intenziteta boli.92,93 Iako se miorelaksansi povremeno propisuju za kontrolu boli u kontroliranim studijama, nije dokazano da su učinkovitiji od NSAR-a.86

Postoje određeni dokazi vrlo niske do umjerene kvalite-te za kratkoročnu učinkovitost opioida u liječenju kronič-ne križobolje radi smanjenja boli i poboljšanja funkcije.94 Postojeći mali broj studija koje su uspoređivale učinak opioida ili antidepresiva nije pokazao razlike učinkovito-sti s obzirom na bol i funkciju. Uvođenje opioida u du-goročnu terapiju trebalo bi provoditi oprezno i nakon sve-obuhvatne procjene potencijalnih rizika. Ne postoje kon-trolirane studije randomizirane s placebom koje podupiru učinkovitost i sigurnost njihove dugoročne primjene za liječenje kronične nespecifi čne križobolje, pa tako ni ste-noze spinalnog kanala slabinske regije. Tapentadol, novi centralni analgetik s dvostrukim mehanizmom djelovanja, koji je agonist μ-opioidnih receptora i inhibitor ponovnog preuzimanja noradrenalina, pokazao je veću učinkovitost i smanjenje boli te bolji sigurnosni profi l, podnošljivost i suradljivost od oksikodona.95 Očekuju se istraživanja u djelovanju tog lijeka u indikaciji stenoze spinalnog kanala slabinske regije. Učinkovitost kalcitonina u liječenju bo-lesnika sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije evaluirana je u nekoliko manjih studija, no njihovi za-ključci, kao i rezultat nedavne metaanalize upućuju na to da taj lijek nije bolji u toj indikaciji od placeba ili para-cetamola.96,97 Proučavanje mehanizma djelovanja sugeri-ralo je da bi prostaglandin E1 mogao utjecati na smanjenje boli povezane s neuralnom ishemijom, i to mehanizmom poboljšanja cirkulacije u kaudi ekvini i korijenima živaca (vazodilatacija i antiagregacijski učinak na trombocite). Prema rezultatima nedavnoga sustavnog pregleda, prosta-glandin E1 ima određen povoljan učinak na kliničke mje-re ishoda, uključujući bol, složeni skor Japanese Ortho-paedic Association te obilježja hodne pruge, iako se radilo o kratkoročnom praćenju.98 Premda su glukokortikoidi često propisivani lijekovi za bolesnike sa stenozom spi-nalnog kanala slabinske regije, njihova učinkovitost nije dokazana, odnosno nedostaju dobro kontrolirane dovoljno velike prospektivne studije. Tako, na primjer, u recentnom istraživanju nije dokazana razlika poslije 12 tjedana pra-ćenja nakon primjene prednizona ili placeba, u praćenju od 3 tjedna u mjerama intenziteta boli, 6-minutnog testa hoda, Roland-Morrisova upitnika za funkcionalnu spo-sobnost u kroničnoj križobolji ili u bilo kojoj od domena generičkoga složenog upitnika SF-36.99

43


Intervencijski minimalno invazivni zahvati kod stenoze spinalnog kanala slabinske regije

U bolesnika koji ne odgovore zadovoljavajuće na mjere i postupke konzervativnog liječenja na raspolaganju su one invazivnog liječenja, odnosno kirurškoga. Podatci go-vore da će u razdoblju od deset godina samo 20 do 40% osoba koje imaju blagu do umjerenu stenozu spinalnog kanala slabinske regije završiti na kirurškom liječenju.100 Znatnija učinkovitost operativnog liječenja opažena je kod bolesnika s apsolutnom stenozom u odnosu prema onima s relativnom spinalnom stenozom. Od minimalno invazivnih intervencija u osoba koje imaju simptomatsku stenozu najučinkovitijima su se pokazale epiduralne ste-roidne injekcije (ESI). Njihovom se primjenom u epidu-ralni prostor aplicira lokalni anestetik s kratkodjelujućim ili dugodjelujućim glukokortikoidom. Primjena ESI-ja uvijek mora biti praćena rendgenskom kontrolom, a prije aplikacije lijeka potrebno je dati kontrastno sredstvo. ESI se može dati na 4 načina pa tako razlikujemo: interlami-narni medijalni, interlaminarni paramedijalni, transfora-minalni i kaudalni. Transforaminalne infi ltracije mogu se aplicirati supraneuralnim ili retroneuralnim pristupom. Transforaminalni i paramedijalni interlaminarni pristupi pokazali su se najučinkovitijima, dok se najmanje učinko-vitim pokazao kaudalni pristup.101 Medijalni interlaminar-ni ESI daje se bolesnicima koji imaju radikularnu bol jed-naku u obje noge, a interlaminarni paramedijalni onima što imaju unilateralne tegobe na dvije ili više razina. Pozi-tivan učinak jednokratne primjene ESI-ja varira od neko-liko tjedana pa do nekoliko mjeseci.100 Za višegodišnji učinak primjene ESI-ja u bolesnika sa stenozom spinal-nog kanala slabinske regije u medicinskoj literaturi po-stoje kontradiktorni podatci.102–105 Ipak, kod ponavljanih ESI-ja, koji su se davali bolesnicima nakon ponovne poja-ve simptoma, postoje dokazi da su bili učinkoviti i u raz-doblju od nekoliko godina.106

Kirurško liječenje stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

Tijekom 50-ih i 60-ih godina dvadesetog stoljeća nizo-zemski liječnik Henk Verbiest, koji je prvi upotrijebio naziv spinalna stenoza i povezao je s patognomoničnom kliničkom slikom, opisao je laminektomiju kao kiruršku metodu liječenja radikulopatskih simptoma.107 Svrha svake kirurške intervencije jesu uklanjanje kompresivnog čimbenika, usporavanje degenerativnoupalnog procesa, uspostava funkcioniranja funkcionalnog segmenta i resta-bilizacija patološki pokretljivog segmenta ne bi li se sma-njila bol, poboljšala funkcionalnost i spriječilo neurološko pogoršanje. Kao glavni kriterij postavljanja indikacije za operaciju kod simptomatske stenoze spinalnog kanala sla-binske regije preporučuje se načelo individualnog pri-stupa. Ako bolesnik nema poboljšanja nakon minimalno 6 mjeseci liječenja fi zikalnom terapijom, analgeticima, ortozama i ESI-jem, treba mu predložiti operativno lije-čenje, dakako, istaknuvši i moguće komplikacije takvog liječenja. Apsolutne indikacije za žurnu kiruršku interven-ciju jesu razvoj sindroma kaude ekvine i mišićne slabosti koja brzo progredira.45 Bol je osnovna tegoba za bolesnika sa spinalnom stenozom u slabinskoj regiji, ali je istodobno i potpuno individualna kategorija koju je teško objektivno kvantifi cirati. Relativna indikacija za operaciju jesu i jako izražena bol i drugi simptomi koji znatno mijenjaju način

i kakvoću života te ih radno onesposobljavaju. U takvih je bolesnika racionalno postaviti indikaciju za kirurško lije-čenje iako se u recentnoj literaturi može naći mnogo čla-naka s prijepornim zaključcima višegodišnjih istraživanja. Mora se imati na umu činjenica: što dulje kompresija traje, oporavak je nakon operacije sporiji i nepotpuniji.45

Iako u medicinskim bazama nalazimo i radove koji po-tvrđuju i one koji opovrgavaju prednost kirurških metoda, njihovom pažljivom analizom mogu se izvući određeni zaključci. Weinstein i sur. u randomiziranoj su studiji lije-čenja bolesnika sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije bez spondilolisteze našli bolji ishod bazične kirur-ške dekompresije – laminektomije u odnosu prema kon-zervativnom liječenju.31 Nasuprot tomu Dellito i sur. u randomiziranoj su studiji utvrdili da nema razlike u funk-cionalnoj sposobnosti između kirurškog i konzervativnog liječenja.82 Norveška autorica Kjersti Storheim i sur. upu-ćuju na dvije slabosti potonje studije: 65% bolesnika s težim simptomima stenoze spinalnog kanala, zbog straha da neće biti operirani, nisu ni željeli ući u proces randomi-zacije, dok se 57% bolesnika iz studije nakon neuspješna konzervativnog liječenja odlučilo za operaciju.108 Druga je grupa u metaanalizi uključila 12.966 radova i zaključili su da ne mogu dati nikakve preporuke je li kirurško liječe-nje bolje od konzervativnoga. Iz istog rada može se potvr-diti da, kratko popularna i brzo zaboravljena, minimalno invazivna lumbalna dekompresija (MILD) nije pokazala bolji ishod od epiduralnih steroidnih injekcija. Autori su posebno istaknuli činjenicu 10 – 24% komplikacija kod kirurškog liječenja.109 Giannadakis i sur. ističu da kirurška dekompresija u bolesnika starijih od 80 godina daje jedna-ko funkcionalno poboljšanje kao i u mlađih bolesnika i ne povećava komplikacije koje ugrožavaju život. Kao čim-benike rizika od lošijeg ishoda kirurške dekompresije identifi cirali su pušenje, adipozitet, komorbiditete i pret-hodne operacije slabinske kralježnice.110

Uvođenjem operativnog mikroskopa, magnetske rezo-nancije i visokookretne brusilice za kost (engl. high speed drill) došlo je do razvoja kirurški preciznijih, poštednijih procedura. Odabir najbolje kirurške metode liječenja mora se temeljiti na dobrome kliničkom probiru pacije-nata te pomnoj radiografskoj i elektrofi ziološkoj analizi. Za precizno predoperativno planiranje koje je bitno za dobar kirurški ishod važno je utvrditi mjesto i relativne omjere mekih tkiva i koštanih struktura, imajući na umu složene biomehaničke odnose koštano-ligamentarnih i mišićnih struktura. Načini kirurškog liječenja mogu se po-dijeliti na metode dekompresije i metode stabilizacije.

Mogućnosti dekompresije (s mikrodiskektomijom ili bez nje) navedene su u daljnjem tekstu. Unilateralna inter-laminektomija i foraminotomija danas je najrasprostranje-niji zahvat, prikladan za srednje tešku fokalnu unilateral-nu stenozu. Nakon stražnjeg pristupa na kralježnicu uklo-ne se žuti ligamenti i dijelovi gornjeg i donjega koštanog luka te se tako oslobođenim prolazom pristupa u verte-bralni kanal. Samim pristupom učini se dekompresija ne-uralnih struktura, a direktnom vizualizacijom identifi ci-raju se (ako postoje) i fragmenti pulpozne jezgre, odnosno subligamentarne protruzije intervertebralnog diska koje dodatno pridonose suženju vertebralnog kanala. Hemila-minektomija je alternativna procedura za fokalnu jedno-stranu stenozu. Druge su mogućnosti bilateralna interla-minektomija i foraminotomija te interarkuarna interlami-

44


nektomija. Potonja procedura sastoji se od obostranih in-terlaminektomija i uklanjanja interspinoznog ligamenta, kao i kaudalnog dijela gornjeg i kranijalnog dijela donjega spinoznog nastavka. Mikroendoskopska dekompresija minimalno je invazivna metoda koja ne narušava stabil-nost spinalnog segmenta prezervirajući okolne potporne strukture. Youngova laminoplastika još je jedna kirurška metoda pri kojoj se izvodi potpuna ipsilateralna dekom-presija te zatim usmjerava na kontralateralnu stranu i uklanjanjem dubinskog dijela interspinoznog ligamenta prikaže se stražnji dio kontralateralnoga žutog ligamenta. Slijedi uklanjanje kontralateralnoga žutog ligamenta sve dok se ne postigne dekompresija gornjeg i donjega spinal-nog korijena do njihova ulaska u intervertebralni foramen. Ekspanzivna laminoplastika jest metoda kojom se nakon laminektomije koštani presadci vraćaju na površinu operi-ranog nivoa, čime se osigurava stabilnost, dok se spinalni kanal dovoljno proširuje. Laminektomija (laminektomija „božićno drvce“, laminektomija Facet sparing) sastoji se od uklanjanja medijalnog dijela zigapofi zealnoga zgloba, što ne ne utječe na njegovu stabilnost ako se ukloni 50% površine zgloba.

Mogućnosti stabilizacije su ove: posterolateralna fuzija sastoji se od spajanja i ukočenja dvaju ili više susjednih kralježaka koštanim autopresatkom u razini transverzal-nih nastavaka kralježaka, s transpedikularnom fi ksacijom ili bez nje. Interkorporalna fuzija (engl. posterior lumbar interbody fusion – PLIF ili engl. transforaminal lumbar interbody fusion – TLIF) jest fuzija dvaju ili više trupova susjednih kralježaka pri čemu se rabe umjetni interkorpo-ralni implantat (cage) i koštano tkivo (autopresadak ili iz koštane banke) koje pospješuje osteoblastičke procese. Metode fuzije (engl. anterior lumbar interbody fusion – ALIF) dovode do indirektnog proširenja neuralnog fora-mena spinalnog kanala. Navodimo i metode dinamičkih interspinoznih stabilizacija (DIS) koje limitiraju ekstenzi-ju i smanjuju zakrivljenost (kurvaturu) lumbalne lordoze uporabom interspinoznih proširivača, spacera.

Pri donošenju odluke o primjeni metode dekompresije ili metode stabilizacije treba voditi računa o stabilnosti spinalne stenoze i različitome kirurškom ishodu. Za odlu-ku je korisno bolesnike sa stenozom spinalnog kanala sla-binske regije svrstati u jednu od tri grupe: 1. bolesnici bez instabiliteta; 2. bolesnici sa spondilolistezom; 3. bolesnici sa sagitalnim i/ili koronarnim deformitetom. Za prvu gru-pu, u kojoj obično klinički dominiraju neurogene klaudi-kacije nad križoboljom, treba primijeniti samo metodu dekompresije. Metoda stabilizacije u ovoj grupi bolesnika postaje nužna samo ako se odstrani više od 50% površine obaju zigapofi zealnih zglobova ili ako se učine kompletna unilateralna fasetektomija i diskektomija. U jednom radu kod centralne stenoze spinalnog kanala slabinske regije dokazano je jednako funkcionalno poboljšanje godinu dana nakon interlaminektomije kao i nakon laminektomije.111

U grupi bolesnika sa stenozom spinalnog kanala slabin-ske regije sa spondilolistezom također se preporučuje samo metoda kirurške dekompresije ako nema radiološki manifestnog instabiliteta. Kriteriji za primjenu metode stabilizacije u ovoj grupi jesu: a) radiološki instabilitet; b) intraoperativna promjena stupnja listeze; c) kifoza opera-tivnog segmenta; d) očuvana visina intervertebralnog diska u segmentu dekompresije; e) odstranjenje više od 50% površine obaju zigapofi zealnih zglobova; f) reopera-

cija. Ako u neuroradiološkom nalazu dominira foraminal-na stenoza sa spondilolistezom, preporučuje se metoda stabilizacije s interkorporalnom fuzijom (TLIF ili ALIF) kojom se znatno povećava visina i.v. foramena.112

Posebno je kompleksno liječenje bolesnika sa steno-zom spinalnog kanala slabinske regije koji imaju sagitalni i/ili koronarni deformitet. U ovoj grupi simptomi se inten-zivne mehaničke križobolje kombiniraju s poliradikular-nim simptomima i neurološkim defi citom. Potrebna je precizna preoperativna dijagnostika razina neuralne kom-presije i razina mehaničke križobolje, često uz dodatne dijagnostičke tehnike: MSCT, lateralne bending snimke, slot snimke kralježnice stojeći i vertebralne dijagnostičke intervencije, uz ocjenu gustoće kosti. Na temelju prikup-ljenih podataka radi se plan operacije, a bolesniku se paž-ljivo izlože mogući problemi i komplikacije liječenja kako bi njegova očekivanja bila realna. Princip kirurškog liječenja jesu ekstenzivna dekompresija, maksimalna sta-bilizacija i korekcija balansa kralježnice. Operativno lije-čenje ovih bolesnika češće je opterećeno komorbiditetom, dužom hospitalizacijom i višim troškovima liječenja.113,114

Kao i kod metoda dekompresija u literaturi postoje raz-like u ishodu dekompresije sa stabilizacijom i bez nje. Au-stevoll i sur. u opservacijskoj su studiji utvrdili postojanje male razlike u korist kirurških dekompresija sa stabiliza-cijom, no napominju da ta mala razlika upućuje na loš probir bolesnika.115 Försth i sur. u randomiziranoj su stu-diji pokazali da nema razlike u kirurškoj dekompresiji sa stabilizacijom i bez nje u bolesnika sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije sa spondilolistezom ili bez nje. Po-sebno su istaknuli da su kirurške dekompresije sa stabili-zacijom povezane s višim troškovima liječenja, dužom hospitalizacijom i češćim komplikacijama.116 Nedostatak rada izostanak je podatka o stupnju spondilolisteze, kao i procjene instabiliteta na funkcionalnim snimkama slabin-ske kralježnice. Osim toga, nisu bili prikazani rezultati u razdoblju do dvije godine, a nije bilo poznato jesu li bole-snici prethodno liječeni fi zikalnom terapijom. Među broj-nim radovima o rezultatima kirurškog liječenja bolesnika sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije klinički se najkorisnijim doimlje sistematski pregled Kovacsa i sur. koji je potvrdio da kirurško liječenje (različite tehnike kirurških dekompresija bez obzira na stabilizaciju ili bez nje) rezultira boljim ishodima od nastavka konzervativ-nog liječenja, prethodno neučinkovitog tijekom 3 do 6 mjeseci.117

Sve navedene metode dekompresije sa stabilizacijom mogu se provesti prema principu minimalno invazivnih stabilizacija (MIS) koje dokazano skraćuju trajanje i sma-njuju cijenu liječenja. Kod operacija na više od dvije razi-ne lumbalne kralježnice razlika je u korist MIS-a još veća. Princip MIS-a jest postizanje jednako čvrste stabilizacije perkutanim ili mini-open pristupom, čime se postiže manje oštećenje tkiva, a to smanjuje postoperativnu bol i ubrzava rehabilitaciju, bez povećanja učestalosti kompli-kacija. Tehnika minimalno invazivne tubularne dekom-presije (MITD) također pripada minimalno invazivnim operacijama, a kod stenoze spinalnog kanala slabinske regije sa spondilolistezom nižeg stupnja snižava rizik od ijatrogenog instabiliteta.118 Minimalno invazivna dinamič-ka interspinozna stabilizacija (DIS) bila je obećavajuća tehnika za bolesnike sa stenozom spinalnog kanala slabin-ske regije i komorbiditetom. Princip DIS-a jest indirektna

45


dekompresija spinalnog kanala i foramena interspinoz-nom distrakcijom. Nažalost, studije s praćenjem dužim od dvije godine pokazale su slabiji ishod, više komplikacija i reoperacija od standardne kirurške dekompresije.119

Zaključno, temelj uspješnoga kirurškog liječenja bole-snika sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije jest korelacija simptoma i ostalih pretraga, ponajprije slikov-nih metoda, te prema bolesniku individualno „skrojena“ vrsta operacije. Kirurška stabilizacija poboljšava učinak dekompresije kod stenoze spinalnog kanala slabinske re-gije s nestabilnom spondilolistezom i kod onih sa sagital-nim i/ili koronarnim deformitetom. Nažalost, kirurška stabilizacija povećava broj komplikacija, produžuje vrije-me hospitalizacije i povisuje troškove liječenja, dok MIS ima prednost u smanjenju broja komplikacija, većoj brzini oporavka i nižim troškovima ukupnog liječenja.

Rehabilitacija nakon kirurških zahvata učinjenih zbog stenoze spinalnog kanala slabinske regije

Nakon kirurških zahvata učinjenih zbog stenoze spinal-nog kanala slabinske regije rehabilitacija bi trebala biti integralni dio medicinskog tretmana radi bolesnikova naj-bržega mogućeg oporavka i postizanja optimalnih aktiv-nosti koje se provode na siguran način.120 Poznato je da bilo koje dugotrajno patološko stanje u području slabinske kralježnice dovodi do disfunkcije mišića, a kirurški zah-vat dodatno oštećuje mišiće te je u velike većine tih bole-snika potrebna rehabilitacija.121 Postoperativne upute na-kon kirurških zahvata variraju, kao i preporučeni rehabili-tacijski postupci i njihov intenzitet. Ti postupci mogu uključivati edukaciju, rehabilitaciju, provođenje vježba, bihevioralni pristup, neuromuskularni i stabilizirajući tre-ning. Nema dovoljno dokaza koji bi odredili koji je pri-stup u kliničkoj praksi najbolji iako se većina stručnjaka slaže da su određene vrste vježba ili rehabilitacijski po-stupci korisni.121

U preoperativnom razdoblju bolesnika educiramo i na-stojimo kondicijski što bolje pripremiti za kirurški zahvat. U ranome postoperativnom razdoblju započinje se vjež-bama disanja, izometričkim vježbama donjih i gornjih ekstremiteta te prevencijom duboke venske tromboze. Bolesnik se vertikalizira uz ortozu i prema potrebi hodali-cu ili štake. Edukacija uključuje pravilno ustajanje iz kre-veta i lijeganje u krevet (preko boka) te ispravno postav-ljanje ortoze. S prevencijom paraforaminalnih adhezija može se postupno započeti od četvrtoga postoperativnog dana. Iz položaja supinacije bolesnik odiže ekstendiranu nogu do 90 stupnjeva (ili eventualno niže u slučaju jačih boli). Ove vježbe ponavljaju se pet puta, naizmjenično za obje noge, svaka dva sata. Tijekom 6 – 8 tjedana trebalo bi biti moguće provoditi punu fl eksiju kukova.119 Tehnike neuromobilizacije provode se radi poboljšanja neurome-hanike, tj. mogućnosti živčanih korijena da se pokreću u odnosu prema anatomskim strukturama koje ih okružuju, a glavni im je cilj prevencija stvaranja adhezija dure mater.120

Izometričko snaženje m. transversusa abdominis u neu-tralnoj poziciji, kombinirano s aktivacijom dna zdjelice može se primjenjivati od trećega postoperativnog dana. U kasnijoj fazi rehabilitacije, nakon cijeljenja tkiva, odno-sno oko 6 tjedana nakon klasične operacije uvode se vjež-be istezanja te stabilizacije i snaženja, koje mogu uključi-vati stabilizacijske vježbe s pomagalima, tehnike proprio-

ceptivne neuromuskularne facilitacije, vježbe stabilizacije core muskulature ili pilates.120

Nakon klasičnih, odnosno opsežnijih kirurških zahvata uobičajeno se preporučuje upotreba lumbalne stabilizacij-ske ortoze tijekom 6 – 8 tjedana, što je razdoblje potrebno za cijeljenje tkiva, poboljšanje stabilnosti kralježnice i učenje kako ju održati u ispravnom položaju pri provođe-nju aktivnosti svakodnevnog života. Preporučene rekrea-cijske aktivnosti jesu: hodanje, vožnja stacionarnog bi-cikla, zatim vožnja biciklom po ravnom terenu i plivanje. Povratak uredskom poslu moguć je nakon 6 – 12 tjedana, lakšim fi zičkim poslovima nakon 8 tjedana, a težemu fi -zičkom poslu najranije 4 mjeseca poslije operacije.120

Preporuke za postoperativnu modifi kaciju aktivnosti uključuju upute za podizanje stvari savijanjem koljena, ali ne težih od 2,5 kg, i to do 3 puta u roku od jednog sata. Spustiti se u čučanj preporučuje se do 4 puta u jednom satu, stajati i hodati s 5-minutnom stankom može se sva-kih 20 minuta, sjediti s 5-minutnom stankom svakih pola sata, voziti automobil do 2 sata na dan.120 Modifi kacija radnih aktivnosti u fi zičkih radnika uključuje upute da ne dižu terete teže od 10 kg uz savijanje koljena do 15 puta u satu, da mogu raditi čučnjeve do 16 puta u satu, stajati i hodati uz 10-minutne stanke svaki 1 – 2 sata, sjediti s 10-minutnim stankama svaki 1 – 2 sata, maksimalno savi-jati kralježnicu jedanput ili dva puta u satu, maksimalno rotirati do 16 puta u satu, penjati se uz ljestve do 25 stuba 6 puta u satu, voziti osobni automobil ili manji kamion tijekom radnog vremena.120

Nezadovoljavajući funkcionalni rezultati nakon kirur-ških zahvata mogu biti povezani s intenziviranjem i perzi-stiranjem boli ili teškoćama u hodu. Ovi simptomi, prema nekim hipotezama, posljedica su ijatrogenog instabiliteta. U takvim slučajevima smatra se prikladnim uključiti vjež-be stabilizacije duboke muskulature, iako neki autori smatraju da je dovoljno samo poticati bolesnike da ostanu fi zički aktivni.120

Istraživanje Aleksandre Truszczyńske na populaciji od 58 bolesnika kojima je učinjen kirurški zahvat dekompre-sije zbog spinalne stenoze u slabinskoj regiji pokazalo je da provedena fi zikalna terapija ima pozitivan učinak na kvalitetu života, uz napomenu da je 53% bolesnika redo-vito provodilo medicinsku gimnastiku, a samo 25,9% bo-lesnika redovito se pridržavalo svih dobivenih uputa.120

Grupa švicarskih autora provela je randomizirano kon-trolirano istraživanje postoperativne rehabilitacije u 159 bolesnika nakon kirurške dekompresije u području sla-binske kralježnice. Uspoređivana su dva fi zioterapijska postoperativna pristupa, stabilizacijske vježbe i miješane tehnike kineziterapije sa samoliječenjem, odnosno nepro-vođenjem ciljane postoperativne rehabilitacije. Oba fi zio-terapijska programa uključivala su posjete 2 puta 30 min/tjedan tijekom 12 tjedana, uz provođenje vježba i u kući. Procjenjivani su intenzitet boli, posebno za križobolju i bol u nogama, te Roland-Morrisov funkcionalni upitnik, i to prije kirurškog zahvata, prije i nakon rehabilitacijske faze te nakon 12 i 24 mjeseca, postoperativno. Nakon ope-racije nađeno je znatno smanjenje boli u nogama i križi-ma. Poslije se domena boli tijekom 24 mjeseca praćenja nije bitnije mijenjala, dok se stupanj onesposobljenosti smanjivao za vrijeme „rehabilitacijske“ faze, da bi se za-tim stabilizirao, ali bez znatne razlike među ispitivanim skupinama. Autori su zaključili da je uputiti pacijente

46


Slika 6. Algoritam liječenja bolesnika sa spinalnom stenozom u slabinskoj regiji (prilagođeno prema referenciji 124; uz dopuštenje)Figure 6. Treatment algorithm of patients with lumbar spinal stenosis (modifi ed according to reference No 126; with permission)

47


neka ostanu aktivni i provode fi zičke aktivnosti koje im najviše odgovaraju jednako učinkovito kao i propisivanje rehabilitacijskih programa, a bez troškova za zdravstveni sustav.122 Ipak, moraju se zamijetiti ograničenja ovog istraživanja među kojima su najvažnija otežana provjera pridržavanja programa vježbanja kod kuće, dok je, s dru-ge strane, strukturirano vježbanje pod stručnim nadzorom za ove bolesnike bilo nedostatne učestalosti i intenziteta.

Najsveobuhvatniju sliku iz ovog područja daje sustavni Cochraneov pregled Alison McGregor i sur. On uključuje sistematsko pretraživanje baza podataka randomiziranih kontroliranih studija radi procjene učinka aktivne rehabi-litacije na funkcionalni ishod nakon kirurškog liječenja bolesnika sa spinalnom stenozom u području slabinske kralježnice u usporedbi s „uobičajenom postoperativnom njegom“. Od 1726 pregledanih članaka zbog poštovanja striktnih kriterija uključene su samo 3 studije s ukupno 373 bolesnika. Rezultati su pokazali da umjereni dokazi upućuju kako je aktivna rehabilitacija učinkovitija od uo-bičajenih postupaka u poboljšanju kratkoročnog i dugo-ročnoga funkcionalnog statusa tih bolesnika. Slični rezul-tati dobiveni su i u sekundarnim ciljevima, uključujući kratkoročno poboljšanje u domeni boli u križima i dugo-ročno poboljšanje u domeni križobolje i boli u nogama.121

Stoga se može zaključiti da je rehabilitacija u bolesnika operiranih zbog spinalne stenoze u području slabinske re-gije korisna i učinkovitija od uobičajene skrbi. U literaturi nema relevantnih radova koji ocjenjuju rehabilitacijske postupke nakon minimalnih kirurških zahvata u bolesnika sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije, a iako zbog manje traume tkiva valja pretpostaviti da su zahtjevi glede postoperativne rehabilitacije u tom slučaju manji, oni su u svakom slučaju korisni i pridonose bržem oporav-ku bolesnika. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se dobili odgovarajući znanstveni dokazi o tome koji su rehabilitacijski postupci i intervencije najprimjereniji u postoperativnom pristupu ovim bolesnicima, kao i koji su najbolji pristupi uzimajući u obzir troškove i učinke.

Algoritam liječenja bolesnika sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije

U medicinskoj literaturi za sada ne postoji unifi cirani algoritam liječenja bolesnika sa spinalnom stenozom, ali većina se autora slaže da su na prvome mjestu analgetici i različiti modaliteti fi zikalne terapije, zatim minimalno in-vazivne intervencije, a tek ako ništa od navedenoga nije dovelo do klinički znatnog poboljšanja ili ako bolesnik ima progresivni neurološki defi cit, indicirano je kirurško liječenje.123

Naša modifi kacija recentno predloženog, algoritma li-ječenja prikazana je na slici 6.124

Zaključno, u ovom smo radu dali pregled problematike stenoze spinalnog kanala slabinske regije. Dijagnosticira-nje i liječenje ove heterogene bolesti složeno je i nalaže multidisciplinaran pristup. U obzir se moraju uzeti uzroci, simptomi, lokacija i težina pritiska na neuralne strukture te brojni drugi čimbenici. Buduća, dobro dizajnirana, kon-trolirana, randomizirana, prospektivna istraživanja vjero-jatno će nam dati odgovore na pitanja kako najprimjere-nije pristupiti bolesniku sa stenozom spinalnog kanala slabinske regije da bi se u konačnici ostvario i najbolji mogući konačni rezultat, a to je obnova funkcionalne spo-sobnosti tih bolesnika.

L I T E R A T U R A 1. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin

Rheumatol 2010;24:253–65. 2. Johnsson KE, Rosén I, Udén A. The natural course of lumbar spinal

stenosis. Clin Orthop Relat Res 1992;279:82–6. 3. Englund J. Lumbar spinal stenosis. Curr Sports Med Rep 2007;6:

50–5. 4. Benoist M. Natural history of ageing spine. Eur Spine J 2003;12

Suppl 2:S86–9. 5. Krmpotić-Nemanić J. Anatomija čovjeka. Zagreb: Jugoslavenska

medicinska naklada; 1990. 6. Jalšovec D. Sustavna i topografska anatomija čovjeka. Zagreb:

Školska knjiga; 2005. 7. Vinter I (ur.). Waldeyerova anatomija čovjeka. 17. njemačko izdanje

prerađeno u cijelosti, 1. hrvatsko izdanje. Zagreb: Golden marketing – Tehnička knjiga; 2009.

8. Mahato NK. Complete sacralization of L5 vertebrae: traits, dimen-sions, and load bearing in the involved sacra. Spine J 2010;10:610–5.

9. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg Br 1954;36(2):230–7.

10. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K, Reilly J. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 1978;3(4):319–28.

11. Genevay S, Atlas SJ, Katz JN. Variation in eligibility criteria from studies of radiculopathy due to a herniated disc and of neurogenic claudication due to lumbar spinal stenosis: a structured literature review. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(7):803–11.

12. Arnoldi CC, Brodsky AE, Cauchoix J, Crock HV, Dommisse GF, Edgar MA i sur. Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes. Defi nition and classifi cation. Clin Orthop Relat Res 1976;(115):4–5.

13. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, Kreuter W, Goodman DC, Jarvik JG. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA 2010;303(13):1259–65.

14. De Villiers PD, Booysen EL. Fibrous spinal stenosis. A report on 850 myelograms with a water-soluble contrast medium. Clin Orthop Relat Res 1976;115:140–44.

15. Roberson GH, Llewellyn HJ, Taveras JM. The narrow lumbar spinal canal syndrome. Radiology 1973;107:89–97.

16. Fanuele JC, Birkmeyer NJ, Abdu WA, Tosteson TD, Weinstein JN. The impact of spinal problems on the health status of patients: have we underestimated the effect? Spine 2000;25:1509–14.

17. Johnsson KE. Lumbar spinal stenosis. A retrospective study of 163 cases in southern Sweden. Acta Orthop Scand 1995;66(5):403–5.

18. Berney J. Epidemiology of narrow spinal canal. Neurochirurgie 1994;40(3):174–8.

19. Deyo RA, Gray DT, Kreuter W, Mirza S, Martin BI. United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(12):1441–5.

20. Kalff R, Ewald C, Waschke A, Gobisch L, Hopf C. Degenerative lumbar spinal stenosis in older people: current treatment options. Dtsch Arztebl Int 2013;110(37):613–23.

21. Lurie J, Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ 2016;352:h6234.

22. Verbiest H. Pathomorphologic aspects of developmental lumbar ste-nosis. Orthop Clin North Am 1975;6:177–96.

23. Getty CJ. Lumbar spinal stenosis: the clinical spectrum and the re-sults of operation. J Bone Joint Surg Br 1980;62–B(4):481–5.

24. Jansson K-Å, Blomqvist P, Granath F, Németh G. Spinal stenosis surgery in Sweden 1987–1999. Eur Spine J 2003;12:535–41.

25. LaBan MM, Imas A. “Young” lumbar spinal stenotic: review of 268 patients younger than 51 years. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:69–71.

26. Cheung KM, Karppinen J, Chan D, Ho DW, Song YQ, Sham P i sur. Prevalence and pattern of lumbar magnetic resonance imaging changes in a population study of one thousand forty-three indivi-duals. Spine 2009;34:934–40.

27. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Mal-kasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994;331:69–73.

28. Ishimoto Y, Yoshimura N, Muraki S, Yamada H, Nagata K, Hashi-zume H i sur. Prevalence of symptomatic lumbar spinal stenosis and its association with physical performance in a population-based co-hort in Japan: the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis Cartilage 2012;20(10):1103–8.

48


29. Kalichman L, Cole R, Kim DH, Li L, Suri P, Guermazi A i sur. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framing-ham Study. Spine J 2009;9(7):545–50.

30. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Blood E, Hans-com B i sur. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;358(8):794–810.

31. Ciricillo SF, Weinstein PR. Lumbar spinal stenosis. West J Med 1993;158(2):171–7.

32. Hall S, Bartleson JD, Onofrio BM, Baker HL Jr, Okazaki H, O’Duffy JD. Lumbar spinal stenosis. Clinical features, diagnostic proce-dures, and results of surgical treatment in 68 patients. Ann Intern Med 1985;103(2):271–5.

33. Benzel EC. Spine Surgery. 3. izd. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012., str. 132–41.

34. Morgan DF, Young RF. Spinal neurological complication of achon-droplasia: results of surgical treatment. J Neurosurg 1980;52(4):463–72.

35. Kitab SA, Alsulaiman AM, Benzel EC. Anatomic radiological varia-tions in developmental lumbar spinal stenosis: a prospective, con-trol-matched comparative analysis. Spine J 2014;14(5):808–15.

36. Botwin KP, Gruber RD. Lumbar spinal stenosis: anatomy and patho-genesis. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003;14(1):1–15.

37. Löhr M, Hampl JA, Lee JY, Ernestus RI, Deckert M, Stenzel W. Hypertrophy of the lumbar ligamentum fl avum is associated with infl ammation-related TGF-β expression. Acta Neurochir (Wien) 2011;153(1):134–41.

38. Park JB, Chang H, Lee JK. Quantitative analysis of transforming growth factor-beta 1 in ligamentum fl avum of lumbar spinal stenosis and disc herniation. Spine 2001;26(21):E492–5.

39. Chen YT, Wei JD, Wang JP, Lee HH, Chiang ER, Lai HC i sur. Isola-tion of mesenchymal stem cells from human ligamentum fl avum: implicating etiology of ligamentum fl avum hypertrophy. Spine 2011;36(18):E1193–200.

40. Gu J, Liu X, Wang QX, Tan HW, Guo M, Jiang WF i sur. Angiotensin II increases CTGF expression via MAPKs/TGF-β1/TRAF6 path-way in atrial fi broblasts. Exp Cell Res 2012;318(16):2105–15.

41. Zhong ZM, Zha DS, Xiao WD, Wu SH, Wu Q, Zhang Y i sur. Hyper-trophy of ligamentum fl avum in lumbar spine stenosis associated with the increased expression of connective tissue growth factor. J Orthop Res 2011;29(10):1592–7.

42. Cao YL, Duan Y, Zhu LX, Zhan YN, Min SX, Jin AM. TGF-β1, in association with the increased expression of connective tissue growth factor, induce the hypertrophy of the ligamentum fl avum through the p38 MAPK pathway. Int J Mol Med 2016;38(2):391–8.

43. Jirathanathornnukul N, Limthongkul W, Yingsakmongkol W, Sing-hatanadgige W, Parkpian V, Honsawek S. Increased expression of vascular endothelial growth factor is associated with hypertrophic ligamentum fl avum in lumbar spinal canal stenosis. J Investig Med 2016;64(4):882–7.

44. Amundsen T, Weber H, Lilleas F, Nordal HJ, Abdelnoor M, Magnaes B. Lumbar spinal stenosis: clinical and radiologic features. Spine 1995;20(10):1178–86.

45. Winn HR. Youmans neurological surgery. 6. izd. Philadelphia: Saun-ders Elsevier; 2011., str. 2923–34.

46. Goh K, Khalifa J, Anslow P, Cadoux-Hudson T, Donaghy M. The clinical syndrome associated with lumbar spinal stenosis. Eur Neu-rol 2004;52(4):242–9.

47. Lin S-I, Lin R-M, Huang L-W. Disability in patients with degene-rative lumbar spinal stenosis. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:1250–6.

48. Kawaguchi Y, Kanamori M, Ishihara H, Ohmori K, Fujiuchi Y, Mat-sui H i sur. Clinical symptoms and surgical outcome in lumbar spi-nal stenosis patients with neuropathic bladder. J Spinal Disord 2001;14:404–10.

49. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF i sur. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). Spine J 2013;13(7):734–43.

50. Ogikubo O, Forsberg L, Hansson T. The relationship between the cross-sectional area of the cauda equina and the preoperative symp-toms in central lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(13):1423–8.

51. Lohman CM, Tallroth K, Kettunen JA, Lindgren KA. Comparison of radiologic signs and clinical symptoms of spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(16):1834–40.

52. Geisser ME, Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS, Quint DJ, Hoff JT i sur. Spinal canal size and clinical symptoms among persons diag-nosed with lumbar spinal stenosis. Clin J Pain 2007;23(9):780–5.

53. Dyck P, Doyle JB. „Bicycle test” of van Gelderen in diagnosis of intermittent cauda equina compression syndrome. Case report. J. Neurosurg 1977;46(5):667–70.

54. Suri P, Rainville J, Kalichman L, Katz JN. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA 2010;304:2628–36.

55. Schönström N, Lindahl S, Willén J, Hansson T. Dynamic changes in the dimensions of the lumbar spinal canal: An experimental study in vitro. J Orthop Res 1989;7(1):115–21.

56. Singh K, Samartzis D, Vaccaro AR, Nassr A, Andersson GB, Yoon ST i sur. Congenital lumbar spinal stenosis: a prospective, control-matched, cohort radiographic analysis. Spine J 2005;5(6):615–22.

57. Jevtic V. Vertebral infection. Eur Radiol 2004;14 Suppl 3:E43–52.58. Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, Boumphrey F, Weinstein MA,

Douchesneau PM i sur. Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiology 1985;157(1):157–66.

59. Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Hunter DJ. Computed tomography-evaluated features of spinal degeneration: prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain. Spine J 2010;10(3):200–8.

60. Waldt S, Gersing A, Brügel M. Measurements and classifi cations in spine imaging. Semin Musculoskelet Radiol 2014 Jul;18(3):219–27.

61. Soldatos T, Chalian M, Thawait S, Belzberg AJ, Eng J, Carrino JA i sur. Spectrum of magnetic resonance imaging fi ndings in congenital lumbar spinal stenosis. World J Clin Cases 2014;2(12):883–7.

62. Rankine JJ. The postoperative spine. Semin Musculoskelet Radiol 2014;18(3):300–8.

63. Ramsbacher J, Schilling AM, Wolf KJ, Brock M. Magnetic reso-nance myelography (MRM) as a spinal examination technique. Acta Neurochir (Wien) 1997;139(11):1080–4.

64. Hou ZJ, Huang Y, Fan ZW, Li XC, Cao BY. Changes in lumbosacral spinal nerve roots on diffusion tensor imaging in spinal stenosis. Neural Regen Res 2015;10(11):1860–4.

65. Andreisek G, Imhof M, Wertli M, Winklhofer S, Pfi rrmann CW, Hodler J i sur. Lumbar Spinal Stenosis Outcome Study Working Group Zurich: A systematic review of semiquantitative and qualita-tive radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis. AJR Am J Roentgenol 2013;201(5):W735–46.

66. Andreisek G, Deyo RA, Jarvik JG, Porchet F, Winklhofer SF, Steurer J; LSOS Working Group. Consensus conference on core radiological parameters to describe lumbar stenosis: An initiative for structured reporting. Eur Radiol 2014;24(12):3224–32.

67. Edgar M. Point of View. Spine 2007;32(13):1429.68. Lurie JD, Tosteson AN, Tosteson TD, Carragee E, Carrino JA, Kai-

ser J i sur. Reliability of readings of magnetic resonance imaging features of lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(14):1605–10.

69. Schizas C, Kulik G. Decision-making in lumbar spinal stenosis: A survey on the infl uence of the morphology of the dural sac. J Bone Joint Surg Br 2012;94(1):98–101.

70. Steurer J, Roner S, Gnannt R, Hodler J; LumbSten Research Col-laboration. Quantitative radiologic criteria for the diagnosis of lum-bar spinal stenosis: A systematic literature review. BMC Musculo-skelet Disord 2011;12:175.

71. Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Classifi cation of spondylolisis and spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res 1976;117:23–9.

72. Meyerding H. Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet 1932;54:371–7.

73. Schizas C, Theumann N, Burn A, Tansey R, Wardlaw D, Smith FW i sur. Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(21):1919–24.

74. Lee S, Lee JW, Yeom JS, Kim KJ, Kim HJ, Chung SK i sur. A practi-cal MRI grading system for lumbar foraminal stenosis. AJR Am J Roentgenol 2010;194(4):1095–8.

75. Lee GY, Lee JW, Choi HS, Oh KJ, Kang HS. A new grading system of lumbar central canal stenosis on MRI: An easy and reliable method. Skeletal Radiol 2011;40(8):1033–39.

76. Kelly J. EMG beats MRI for diagnosing low back pain, spinal steno-sis. Medscape; Dec 22, 2005.

77. Tamura H, Yan M, Sakurai K, Tanno K. EOG-sEMG human inter-face for communication. Comput Intell Neurosci 2016;2016:7354082.

78. Morningstar MW. Improvement of lower extremity electrodiagnos-tic fi ndings following a trial of spinal manipulation and motion-based therapy. Chiropr Osteopat 2006;14:20.

79. Zacharia I, Lopez E. Lumbar spinal stenosis. U: Frontera WR, Sil-ver JK, Rizzo TD Jr (ur.). Essentials of Physical Medicine and Re-habilitation. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014, str. 275–81.

80. Tomkins CC, Dimoff KH, Forman HS, Gordon ES, McPhail J, Wong JR i sur. Physical therapy treatment options for lumbar spinal steno-sis. J Back Musculoskelet Rehabil 2010;23:31–7.

49


81. Bodack MP, Monteiro M. Therapeutic exercise in the treatment of patients with lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res 2001;384:144–52.

82. Delitto A, Piva SR, Moore CG, Fritz JM, Wisniewski SR, Josbeno DA i sur. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2015;162:465–73.

83. Whitman JM, Flynn TW, Childs JD, Wainner RS, Gill HE, Ryder MG i sur. A comparison between two physical therapy treatment programs for patients with lumbar spinal stenosis: a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:2541–9.

84. Macedo LG, Hum A, Kuleba L, Mo J, Truong L, Yeung M i sur. Physical therapy interventions for degenerative lumbar spinal ste-nosis: a systematic review. Phys Ther 2013;93:1646–60.

85. Fritz JM, Lurie JD, Zhao W, Whitman JM, Delitto A, Brennan GP i sur. Associations between physical therapy and long-term out-comes for individuals with lumbar spinal stenosis in the SPORT study. Spine J 2014;14:1611–21.

86. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs for low back pain: an up-dated Cochrane review. Spine 2008;33:1766–74.

87. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Pinheiro MB, Lin CW, Day RO i sur. Effi cacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015;350:1225.

88. Park SY, An HS, Moon SH, Lee HM, Suh SW, Chen D i sur. Neuro-pathic pain components in patients with lumbar spinal stenosis. Yonsei Med J 2015;56(4):1044–50.

89. Moore RA, Chi CC, Wiffen PJ, Derry S, Rice AS. Oral nonsteroidal anti-infl ammatory drugs for neuropathic pain. Cochrane Library Syst Rev 2015;10:CD010902.

90. Skljarevski V, Desaiah D, Liu-Seifert H, Zhang Q, Chappell AS, Detke MJ i sur. Effi cacy and safety of duloxetine in patients with chronic low back pain. Spine 2010;35:E578–E585.

91. Markman JD, Frazer ME, Rast SA, McDermott MP, Gewandter JS, Chowdhry AK i sur. Double-blind, randomized, controlled, cross-over trial of pregabalin for neurogenic claudication. Neurology 2015;84(3):265–72.

92. Kaye AD, Beuno FR, Katalenich B, Stell C, Liu H, Rosinia FA i sur. The effects of gastroretentive gabapentin (Gralise®) on spinal ste-nosis patients with radicular pain. Pain Phys 2014;17(2):169–78.

93. Yaksi A, Ozgönenel L, Ozgönenel B. The effi ciency of gabapentin therapy in patients with lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(9):939.

94. Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk DC. Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2013;27;(8):CD004959.

95. Santos J, Alarcão J, Fareleira F, Vaz-Carneiro A, Costa J. Tapen-tadol for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Data-base Syst Rev 2015;27;(5):CD009923.

96. Coronado-Zarco R, Cruz-Medina E, Arellano-Hernández A, Cha-vez-Arias D, Leon-Hernandez SR. Effectiveness of calcitonin in intermittent claudication treatment of patients with lumbar spinal stenosis: a systematic review. Spine 2009;34:E818–22.

97. Peng K, Chen L, Peng J, Xing F, Xiang Z. Effects of calcitonin on lumbar spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2015;8:2536–44.

98. Yoshihara H. Prostaglandin E1 treatment for lumbar spinal canal stenosis: a review of the literature. Pain Pract 2016;16(2):245–56.

99. Rodrigues LCL, Natour J. A double-blind, randomized controlled, prospective trial assessing the effectiveness of oral corticoids in the treatment of symptomatic lumbar canal stenosis. J Negat Results Biomed 2014;13:13.

100. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL i sur; North American Spine Society. Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care. Diag-nosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis. (Re-vised 2011). Dostupno na: https://www.spine.org/Documents/Re-searchClinicalCare/Guidelines/LumbarStenosis.pdf. Pristup: 1. 7. 2017.

101. Hashemi M, Mofrad MK, Mohajerani SA, Kazemi SM, Radpey B, Zali A. Anatomical fl ow pattern of contrast in lumbar epidural space: a human study with a midline vs. parasagittal interlaminar approach under fl uoroscopy. Pain Phys 2015;18(4):317–24.

102. Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, Damron KS, Pampati V, Falco FJ. A randomized, double-blind controlled trial of lumbar

interlaminar epidural injections in central spinal stenosis: 2-year follow-up. Pain Phys 2015;18(1):79–92.

103. Manchikanti L, Hirsch JA. Comments on a systematic review and meta-analysis of steroids for epidural injections in spinal stenosis. Drug Des Devel Ther 2015;9:2721–4.

104. Fukusaki M, Kobayashi I, Hara T, Sumikawa K. Symptoms of spi-nal stenosis do not improve after epidural steroid injection. Clin J Pain 1998;14(2):148–51.

105. Liu K, Liu P, Liu R, Wu X, Cai M. Steroid for epidural injection in spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Des Devel Ther 2015;9:707–16.

106. Manchikanti L, Nampiaparampil DE, Manchikanti KN i sur. Com-parison of the effi cacy of saline, local anesthetics, and steroids in epidural and facet joint injections for the management of spinal pain: a systematic review of randomized controlled trials. Surg Neurol Int 2015;6:S194–235.

107. Dokkum TA. Henk Verbiest. Acta Neurochir 1982;61:3–12.108. Storheim K, Hellum C. No differences between physiotherapy and

decompression surgery for patients considered surgical candidates for lumbar spinal stenosis [commentary]. J Physiother 2016;62(1):49.

109. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Data-base Syst Rev 2016;(1):CD01026.

110. Giannadakis C, Solheim O, Jakola AS i sur. Surgery for Lumbar Spinal Stenosis in Individuals Aged 80 and Older. J Am Geriatr Soc 2016;64(10):2011–18.

111. Nerland US, Jakola AS, Solheim O i sur. Minimally invasive decompression versus open laminectomy for central stenosis of the lumbar spine: Pragmatic comparative effectiveness study. BMJ 2015;350:H1603.

112. Bassewitz H, Herkowitz HN. Lumbar stenosis with spondylolisthe-sis: current concept of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2001;384:54–60.

113. Hansraj KK, O’Leary PF, Cammisa FP, Hall JC, Fras CI, Cohen MS i sur. Decompression, fusion and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res 2001;384:18–25.

114. Herkowitz HN, Dvorak J, Bell GR, Nordin M, Grob D. The Lumbar Spine. 3. izd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

115. Austevoll IM, Gjestad R, Brox JI i sur. The effectiveness of decom-pression alone compared with additional fusion for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis: a pragmatic com-parative non-inferiority observational study from the Norwegian Registry for Spine Surgery. Eur Spine J 2017;26:404–13.

116. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T i sur. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2016;374(15):1413–23.

117. Kovacs FM, Urrútia G, Alarcón JD. Surgery versus conservative treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis. A systematic review of randomized controlled trials. Spine 2011;36(20):E1335–51.

118. Hofstetter CP, Hofer AS, Wang MY. Economic impact of minimally invasive lumbar surgery. World J Orthop 2015;6(2):190–201.

119. Moojen WA, Arts MP, Jacobs WC i sur. IPD without bony decom-pression versus conventional surgical decompression for lumbar spinal stenosis: 2-year results of a double-blind randomized con-trolled trial. Eur Spine J 2015;24(10):2295–305.

120. Truszczyńska A. Infl uence of physiotherapy on patients quality of life after decompressive surgery of lumbar spine stenosis. Ortop Traumatol Rehabil 2013;15(3):235–43.

121. McGregor AH, Probyn K, Cro S i sur. Rehabilitation following surgery for lumbar spinal stenosis. A Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976) 2014;39(13):1044–54.

122. Mannion AF, Denzler R, Dvorak J, Muntener M, Grob D. A randomised controlled trial of post-operative rehabilitation after surgical decompression of the lumbar spine. Eur Spine J 2007;16:1101–17.

123. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S i sur. An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations. Pain Physi-cian 2013;16:49–283.

124. Schroeder GD, Kurd MF, Vaccaro AR. Lumbar spinal stenosis: How is it classifi ed? J Am Acad Orthop Surg 2016;24(12):843–852.