22. stenoza aortica

Download 22. Stenoza Aortica

Post on 05-Feb-2016

87 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

stenoza aortica

TRANSCRIPT

  • Stenoza aortica

    Bogdan Alexandru Popescu

  • Anatomia valvei aortice

    3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelul extremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalva corespondent o cavitate emisferica in diastola

    Inelul aortic este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiind dupa unii autori o structura distincta)

  • Stenoza aortica - definitie

    Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular, subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cu multiple consecinte anatomice si hemodinamice.

  • Stenoza aortica valvulara

    Cauza cea mai frecventa de stenoz aortica

  • Morfologia valvei aortice

  • Epidemiologie

    Cea mai frecventa valvulopatie izolata, nativa, a cordului stang

    Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243

  • Etiologie

    Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243

    SA calcifica SA reumatismala SA pe valva bicuspida

  • Patogeneza

    Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-a lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate, rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala

    Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat de modificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate in ateroscleroza scleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)

    Stenoza aortica calcifica

  • Patogeneza

    Stenoza aortica reumatismala - adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor

    - vascularizatia cuspelor - retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor - noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzei valvulare

    Stenoza aortica congenitala -Bicuspidia aortica cauza cea mai frecventa de stenoza aortica congenitala la adult

    -Valva aortica unicuspida se intalneste ca forma de stenoza aortica la copii sub 1 an

    - Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner), persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stang hipoplazic

  • Fiziopatologie

    Ca rezultat al obstructiei la golire, ventriculul stang se va contracta mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mai lunga 220-330mmHg

    Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cu presiune mare si aorta cu presiune mai mica

    Determinantii gradientului de presiune:

    Severitatea stenozei Fluxul transvalvular Forta de contractie a ventriculului stang Rezistenta valvulara Rezistenta periferica

  • Remodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa la cresterea stresului parietal dilatare tardiv

    Ischemie miocardica Modificari structurale fibroza intersitiala

    Fiziopatologie

    Disfunctie diastolica VS - precoce Disfunctie sistolica VS - tardiv

    Umplere protodiastolica incetinita Accentuarea umplerii telediastolice produsa de contractia atriala

    Dilatare atriala stanga Fibrilatia atriala deteriorare hemodinamica rapida

    Afterload mismatch - reversibil

    Scaderea contractilitatii miocardice intrinseci - ireversibila

  • Tablou clinic Simptome:

    Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxistica nocturna si ortopnee cresterea presiunii telediastolice in ventriculul stang si retrograd in AS si venele pulmonare

    Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea si oferta de oxigen leziuni coronariene

    Sincopa la efort tulburari de ritm tranzitorii; vasodilatatie periferica excesiva; insuficienta ventriculara stanga tranzitorie

    Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aortica stransa in legatura cu efortul

  • 0 5 10 15 20 25 30 35

    100

    75

    50

    25

    Stadiul asimptomatic

    Debutul simptomelor

    Dispnee Sincopa

    Angina

    Chirurgie

    Tt. conservativ

    Timpul in ani

    Supr

    avie

    tuir

    ea e

    xpri

    mat

    a in

    pro

    cent

    e

    Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968

    Tablou clinic rolul prognostic al simptomelor

  • Tablou clinic Examenul fizic

    Inspectie:

    Turgescenta jugulara insuficienta ventriculara dreapta (tardiv)

    Pulsatii ample ale arterelor carotide insuficienta aortica asociata

    Pulsul carotidian parvus et tardus in stenoza aortica stransa

    AS

  • Tablou clinic

    Examenul regiunii precordiale

    Inspectie, percutie - normale

    Palpare:

    Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic in prezenta regurgitarii aortice sau mitrale)

    Uneori impuls presistolic (contractie atriala viguroasa)

    Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostal stang si la dreapta sternului in stenozele medii si stranse

    Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului

  • Tablou clinic Examenul regiunii precordiale

    Auscultatie: Zg 1 normal imediat dupa clicul sistolic de ejectie

    Clicul sistolic tonalitate inalta, se aude pe marginea stanga a sternului sp. II III, este fix si dispare daca valvele au mobilitate mult redusa

    Zg 2 diminuat sau absent (ex la copii unde e normal sau intarit) Dedublat paradoxal in stenozele stranse

    Zg 3 insuficienta ventriculara stanga

    Suflu sistolic de ejectie, crescendo-descrescendo, la baza cu iradiere pe carotide. Intensitatea e de obicei de grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.

    Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei

  • Tablou clinic

    Suflul din stenoza aortica

    Se accentueaza in: Clinostatism Squatting dupa inhalare de nitrit de amil

    Scade in intensitate in:

    Ortostatism Faza de strain a manevrei Valsalva

    Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflul diminua in intensitate si poate chiar lipsi.

  • Evaluare paraclinica - ECG

    Hipertrofie ventriculara stanga de tip strain 85% din pacientii cu stenoza aortica stransa

    Anomalie atriala stanga 80% din pacientii cu SA stransa izolata

    Bloc de ramura stanga Bloc atrioventricular de diferite grade -5 %

    Fibrilatie atriala 10-15% din pacienti

  • Evaluare paraclinica radiografia toracica

    ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit ICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitare aortica/mitrala asociata

    Dilatarea poststenotica a aortei ascendente Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos

  • Evaluare paraclinica ecocardiografia

    Examinarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarirea pacientilor cu stenoza aortica.

    Confirma prezenta stenozei aortice localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara) informatii privind etiologia severitatea leziunii evaluarea functiei ventriculare stangi valvulopatii asociate evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente identificarea unor posibile leziuni asociate (coarctatie de aorta,

    persistenta de canal arterial, etc) la cei cu bicuspidie

  • Evaluare paraclinica ecocardiografia

    Morfologia valvei Mobilitatea valvei Radacina aortei Aorta ascendenta Diametrul LVOT

  • Evaluare paraclinica ecocardiografia

    Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare) Hipetrofia ventriculara stanga concentrica

  • Aria valvei aortice = 0,24 cm (prin ecuaia de continuitate)

    VTI LVOT = 94 cm VTI Ao = 8 cm

    LVOT D = 1,9 cm AVA = D2/4 *VTI LVOT VTI Ao

  • Stenoza aortica aria planimetric

  • Calcificari valvulare

  • Evaluare paraclinica ecocardiografia

    Aria (cm2) Vmax (m/s)

    G mediu (mmHg)

    SA usoara

    1,5-2,5 0,9-1,5cm/m2

    2-3

  • Un gradient mediu peste 40 mmHg chirurgie indiferent cat este FE

    Gradient mediu < 40 mmHg

    Stenoza aortica stransa cu gradient mic si debit normal (normal flow, low gradient)

    Stenoza aortica cu debit scazut si gradient scazut (low flow, low gradient)

  • Evaluare paraclinica ecocardiografia

    Un gradient transvalvular scazut in prezenta unei functii ventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corecta a severitatii leziunii valvulare

    Se determina AVA

    Se face raportul VTI Ao/VTI LVOT

  • Ecocardiografia cu dobutamina

    Se determina AVA, FEVS la baseline si dupa dobutamina

    Se determina rezerva contractila

    SA necritica cu disfunctie sistolica severa VS

    SA stransa cu disfunctie severa de VS cu/fara rezerva contractila

  • Evaluare paraclinica Testul ECG de efort

    Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza aortica stransa

    Se urmaresc:

    Aparitia simptomelor Raspunsul tensional la efort Aritmiile ventriculare

    Modificarile de segment ST si unda T nu au valoare prognostica dovedita in aceasta populatie

    Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransa simptomatica!

  • Evaluare paraclinica Cateterismul cardiac

    Nu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii