curs stenoza aortica 2012

Download CURS Stenoza Aortica 2012

Post on 28-Oct-2015

223 views

Category:

Documents

7 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Stenoza aortica

  • Stenoza aortica

    EtiologieConsecinte hemodinamice Manifestari cliniceEvaluare paraclinicaIstorie naturala, prognosticAprecierea severitatiiTratamentul chirurgical/interventional
  • Stenoza aortica (SA)

    SA supravalvularaSA valvularaSA subvalvulara
  • I. Stenoza supravalvulara

    rara

    morfologicclepsidramembranahipoplazia aortei ascendenteleziuni asociate in 2/3 cazuriSindrom Williams
  • Sindromul Williams

    SA supravalvularafacies elfin (spiridus)hipercalcemiestenoza pulmonarahipoplazie de aortastenoze vascularerenale, celiace
  • II. Stenoza aortica subvalvulara

    15% din obstructiile congenitale in LVOTmembrana este sub sigmoidele aortei uneori atasata de VMAIM si IAasociata uneori cuhipoplazia inimii stgCMH obstructiva idiopatica
  • Stenoza aortica valvulara

    Etiologia

    65 ani stenoza aortica degenerativaTineri stenoza aortica congenitalaStenoza Ao post-reumatismala = rara
  • - valva unicuspa

    SA valvulara congenitala

    - valva bicuspa

    - valva tricuspa

    traumatism hemodinamic valvular

    - fibroza

    - calcificare

    Agravarea gradului SA la adult a SA

  • - disruptie formarea cuspelor Ao

    - deficit sinteza fibrillina-1

    Bicuspidia aortica

    1.unknown
  • cea mai frecventa forma de SA congenitalacea mai frecventa anomalie congenitala cardiaca (0,5-2%)3/1 raport incidenta B/Fnu este stenotica in prima copilarie evolutie cu fibroza valvulara si calcificaricalcificarile valvulare aortice apar precoce (~40ani) iar cele tricuspide la > 65 ani

    poate asocia

    6% coarctatie de aortahipoplazia de VS

    Bicuspidia aortica

  • Bicuspidia aortica asociaza

    - reducerea suportului structural al peretelui Ao

    - dilatatie crosa Ao >38mm (58% cazuri)

    risc de disectie Ao tip I (9 - 28% cazuri)

    2.unknown
  • Stenoza aortica- post reumatismala

    Sigmoide valvulare

    - ingrosate,

    fibrozate, comisuri fuzionate, depunere calciu
  • SA valvulara dobandita

    postreumatismalavalve ingrosate, retractate, comisuri fuzionate, depuneri de calciu pe suprafata valvularadepuneri de calciu pe tricuspidaSA stransa simptomatica la 20 30 ani degenerativa cu valva aortica bicuspavalve ingrosate, depuneri de calciu de la baza valvelor (limiteaza de la acest nivel miscarea valvulara), comisurilor nu fuzioneazaSA stransa simptomatica la ~ 50 anidegenerativa cu valva aortica tricuspafactori favorizanti (asociati)HTA, dislipidemia, daibetul, varstavalve ingrosate, depuneri de calciu pe suprafata valvelor si comisurilor nu fuzioneazaSA stransa simptomatica la 70 ani
  • SA calcifica

    SA congenitala

    SA reumatismala

    Depozit calciu

    Depozit calciu

  • Factori asociati cu progresia leziunilor degenerative

    - HTA - creste riscul cu 20%

    - varsta - dubleaza riscul cu decada

    - LDL crescut

    - Lp (a) crescut

    - diabetul

    - fumatul

  • SA evolutie epidemica

  • Modificarile hemodinamice in SA

    depind de: severitatea SAleziunile asociate valvulare si coronariene
  • Modificarile hemodinamice in SA

    HVS concentrica prin incarcare de presiune

    miocite hipertrofiate, proliferare fibroblastica si de colagendisfunctie distolicacresterea PTDVS in SA severa si scaderea PSAo, determina perfuzie coronara deficitara si ischemie miocardica cu coronare normaledisfunctie sistolicaSA stransa cu incarcare de postsarcina si HVS insuficienta pentru mentinerea FE determina scadere FE, ce se normalizeaza dupa protezarea aorticadisfunctia intrinseca miocitara cu FE < ce nu se normalizeaza dupa protezare aortica
  • Manifestari clinice prin SA

    Angina pectorala - efort Sincopa - efort

    - 2/3 pacientii cu SA critica

    - boala coronara asociata?

    malfunctie baroreceptoare Moarte subita vasodilatatie sistemica la efort

    debit cardiac nemodificat

  • I. Evaluarea corecta a simptomelor pacientului cu SA

    Dispneea Excluderea BPOC etcBNP pentru IVSSincopa Eliminarea altor cauze Angina Eliminarea bolii coronare
  • Istoria naturala a SA

    IC reduce speranta de viata la 2 aniSincopa reduce speranta de viata la 2 3 ani Angina reduce speranta de viata la 5 ani Rata de evenimente in SA severa asimptomatica de 1-2% pe an
  • Manifestari clinice prin complicatii

    IVS - dispnee - efort, paroxistica nocturna Embolii sistemice - microembolii calcare Endocardita infectioasa Sangerare gastrointestinala - angiodisplazia colon drept Disectia de aorta
  • Examen fizic

    Examenul cordului

    - zgomote:

    Zg1 normal

    Zg2

    - diminuat/absent cu exceptia SA congenitale

    - dedublat cand prezent semnifica mobilitatea sigmoidelor

    Click ejectie aortica (0,06s dupa Zg1) - valva flexibila

    - freamat sistolic aortic nu este indicator de SA severa

  • Suflu sistolic focar aortic

    - iradiere a.carotide, varf, intreaga arie precordiala

    - intensitate maxima - focar aortic, nu coreleaza cu severitatea SA

    - caracter de ejectie : incepe inainte Zg1, se termina inainte de Zg2, varf tardiv al suflului - SA severa

    - transmis la mitrala cu arie de liniste fenomen Gallavarden; se diferentiaza de suflul de IM deoarece nu creste dupa diastolele lungi (FA, postextrasistolic)

    - scade in intensitate - in IVS, chiar si in SA severa

    Examenul cordului
  • Caracteristici ale prinicpalelor sufluri

    Stenoza aorticaInsuf. mitralaProlaps mitral Insuf tricuspidaInsuf aorticaStenoza mitrala
  • Diferentierea suflului sistolic aortic

    Tinerisuflu functional (inocent)Grad I - IIfara alte zgomotenu se intensifica cu manevra Valsalvafara HVSbicuspidie aorticaVarsniciscleroza aorticastenoza aortica
  • Examen fizic

    puls periferic, TA

    - puls parvus ef tardus: incepe tarziu, platou niciodata bisferian

    - TA > 200mmHg exclude SA stransa

    - remodelarea arteriala la varstnici sterge aceste modificarile pulsului

  • ECG

    HVS - sistolic

    HAS - P- neg V1

    Fals IM ant-septal

  • Modificarile radiologice in SA

    depind de varsta pacientului severitatea SACopii: SA severa EPA/ICCAdultinima dimensiuni normaledilatatie aortica poststenoticavascularizatie pulmonara normala
  • Rx: aorta ascendenta cu dilatatie poststenotica

  • Rx: aorta ascendenta cu dilatatie poststenotica

  • Dilatatia poststenotica de aorta ascendenta

    Apare:

    de obicei in SA valvulare la orice varsta : determinata de tulburenta fluxului sanguin leziune de jet
  • - Dilatatie post stenotica

    - VS bombeaza usor

    Calcificari de buton aortic sigmoide (profil)

    - AS mare - asociere valvulopatie mitrala

    Rx grafia pulmonara

  • Calcificarile valvulare aortice

  • Criterii clinice ECG si Rx de SA stransa

    SemnCorelatie cu severitateaApex - deplasat, miscare sustinuta DaCardiomegalie (clinc, Rx, Eco)DaFreamatNuSuflu sistolic - intensitate Nuvarf tardiv in sistolaDaZg1 diminuatDaZg 3, 4 cu HVSDaDedublare paradoxala Zg2DaECG HAS, HVSDa
  • Ecocardiografia

    EtiologiaBicuspidia etc..Coarctatia asociataSeveritatea SAGradientul transvalvularAria valvulara AoHVSdisfunctia VSanomalii de contractie VSAS
  • Bicuspidie aortica

    ETT - 2D

  • - morfologia valvei (bicuspa, etc..)

    - evaluarea tractului de ejectie VS

    - masurarea suprafetei orificiului aortic

    - nu este necesara in SA simptomatica cu gradient transvalvular > 50mmHg

    Eco transesofagian

  • ETT - 2D

    - ingrosare valve, calcificari

    - reducerea deschiderii valvulare

    dimensiuni cavitati HVS disfunctie diastolica VS - functia sistolica VS
  • gradient mediu

    VS/Ao

    40mmHg = SA severa

    Doppler pulsat

    ( camera de ejectie VS)

  • Severitatea SA

    Aria valvulara normala 2,5-3,5cm2SA medie 1,5 - 2,5cm2SA moderata 1 1,5cm2SA severa < 1cm2SA critica
  • Complicatii SA

    - EPA

    - Endocardita infectioasa

    - Aritmii ventriculare moarte subita

    - Tulburari de conducere AV

    - AVC embolice

  • Tratament medical

    Mentinerea RS - conversia la RS a FA

    IVS - spironolactona - efecte antifibrotice in HVS

    - diuretice ansa cu atentie: risc hipoTa ortostatica

    - digoxin in FA cr

    Profilaxia endocarditei infectioase

    - nu mai este recomandata

    Atentie :

    - digoxina: aritmii ventriculare

    - deshidratarea, vasodilatatoare ( nitroglicerina) si BB pot determina hipo TA

  • Indicatii de tratament chirurgical - protezare valvulara

    SA severa simptomaticaSA severa la pac cu ind. De CABG, chir Ao, corectia altor valvulopatii, FE < 50%SA severa asimptomatica daca

    La TE devine simptomatica

    - se asoc cu hTA

    - se asoc cu TR ventriculare

    4. SA medie la pac cu ind. D