Stenoza aortica

Anatomia valvei aortice

3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelul extremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalva corespondent o cavitate emisferica in diastola Inelul aortic este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiind dupa unii autori o structura distincta)

Stenoza aortica - definitie Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular, subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cu multiple consecinte anatomice si hemodinamice.

Stenoza aortica valvulara

Cauza cea mai frecventa de stenoz aortica

Epidemiologie Cea mai frecventa valvulopatie izolata, nativa, a cordului stang

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243

Etiologie

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243

SA calcifica

SA reumatismala

SA pe valva bicuspida

PatogenezaStenoza aortica calcifica Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-a lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate, rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat de modificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate in ateroscleroza scleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)

PatogenezaStenoza aortica reumatismala- adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor

- vascularizatia cuspelor- retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor - noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzei valvulare

Stenoza aortica congenitala-Bicuspidia aortica cauza cea mai frecventa de stenoza aortica congenitala la adult

-Valva aortica unicuspida se intalneste ca forma de stenoza aortica la copii sub 1 an- Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner), persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stang hipoplazic

FiziopatologieDeterminantii gradientului de presiune: Severitatea stenozei Fluxul transvalvular Forta de contractie a ventriculului stang Rezistenta valvulara

Rezistenta periferica

Ca rezultat al obstructiei la golire ventriculul stang se va contracta mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mai lunga 220-330mmHg Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cu presiune mare si aorta cu presiune mai mica

Fiziopatologie Remodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa la

cresterea

stresului parietal

dilatare tardiv

Ischemie miocardica Modificari structurale fibroza intersitiala

Disfunctie diastolica VS - precoce Umplere protodiastolica incetinita Accentuarea umplerii telediastolice produsa de contractia atriala Dilatare atriala stanga Fibrilatia atriala deteriorare hemodinamica rapida

Disfunctie sistolica VS - tardiv Afterload mismatch reversibil Scaderea contractilitatii miocardice intrinseci - ireversibila

Tablou clinicSimptome: Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxistica nocturna si ortopnee cresterea presiunii telediastolice in ventriculul stang si retrograd in venele pulmonare Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea si oferta de oxigen leziuni coronariene Sincopa la efort tulburari de ritm tranzitorii; vasodilatatie periferica excesiva; insuficienta ventriculara stanga tranzitorie Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aortica stransa in legatura cu efortul

100

Tablou clinic rolul prognostic al simptomelorStadiul asimptomatic Debutul simptomelor

75

50 Dispnee

Chirurgie

Tt. conservativ25 Sincopa

Angina

0

5

10

15 20 Timpul in ani

25

30

35

Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968

Tablou clinicExamenul fizic Inspectie:

Turgescenta jugulara insuficienta ventriculara dreapta (tardiv) Pulsatii ample ale arterelor carotide insuficienta aortica asociata Pulsul carotidian parvus et tardus in stenoza aortica stransa

AS

Tablou clinicExamenul regiunii precordiale

Inspectie, percutie - normalePalpare: Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic in prezenta regurgitarii aortice sau mitrale) Uneori impuls presistolic (contractie atriala viguroasa)

Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostal stang si la dreapta sternului in stenozele medii si stranse Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului

Tablou clinicExamenul regiunii precordiale Auscultatie: Zg 1 normal imediat dupa clicul sistolic de ejectie Clicul sistolic tonalitate inalta, se aude pe marginea stanga a sternului sp. II III, este fix si dispare daca valvele au mobilitate mult redusa

Zg 2 diminuat sau absent (ex la copii unde e normal sau intarit) Dedublat paradoxal in stenozele stranse Zg 3 stanga insuficienta ventriculara

Suflu sistolic de ejectie, crescendodescrescendo, la baza cu iradiere pe carotide. Intensitatea e de obicei de grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.

Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei

Tablou clinicSuflul din stenoza aortica Se accentueaza in: Clinostatism Scade in intensitate in: Ortostatism

Squatting dupa inhalare de nitrit de amil

Faza de strain a manevrei Valsalva

Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflul diminua in intensitate si poate chiar lipsi.

Evaluare paraclinica - ECG Hipertrofie ventriculara stanga de tip strain 85% din pacientii cu stenoza aortica stransa Anomalie atriala stanga 80% din pacientii cu SA stransa izolata Bloc de ramura stanga Bloc atrioventricular de diferite grade -5 % Fibrilatie atriala 10-15% din pacienti

Evaluare paraclinica radiografia toracica

ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit

ICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitare aortica/mitrala asociata Dilatarea poststenotica a aortei ascendente Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos

Evaluare paraclinica ecocardiografiaExaminarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarirea pacientilor cu stenoza aortica.1. Confirma prezenta stenozei aortice 2. Precizeaza localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara) si ofera informatii etiologice

3. Ofera date privind severitatea leziunii4. Permite evaluarea functiei ventriculare stangi 5. Deceleaza eventuale valvulopatii asociate

6. Permite evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente7. In cazul pacientilor cu bicuspidie aortica permite identificarea unor posibile leziuni asociate (coarctatie de aorta, persistenta de canal arterial, etc)

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Morfologia valvei Mobilitatea valvei Radacina aortei Aorta ascendenta Diametrul LVOT

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare) Hipetrofia ventriculara stanga concentrica

VTI LVOT = 94 cm VTI Ao = 8 cm LVOT D = 1,9 cmAVA = D2/4 *VTI LVOT VTI Ao

Aria valvei aortice = 0,24 cm (prin ecuaia de continuitate)

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Aria (cm2)

Vmax (m/s) 2-3

G mediu (mmHg) 0,3m/s/an 80% risc de deces sau inlocuire valvulara la 2 aniGuidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268

Predictori de prognostic nefavorabil dup nlocuirea valvular pentru stenoz aortic Vrsta avansat (>70 ani) Sexul feminin Chirurgia de urgen Boala coronarian ischemic Antecedentele de by-pass aorto-coronarian Hipertensiunea arterial Disfuncia ventricular stng (FE